AXA손해보험주식회사

적용일자 : 2013.07.12



다이렉트 해외여행보험


AXA손해보험주식회사

목 차



가입자 유의사항 주요내용 요약서 보험용어 해설


제1절 보통약관 제2절 특별약관

1. 여행중질병사망 특별약관

2. 여행중실손의료비 특별약관

3. 여행중배상책임 특별약관

4. 여행중휴대품손해 특별약관

5. 중대사고구조송환비용 특별약관

6. 여행중항공기납치 특별약관

7. ( )보험금만의지급 특별약관


제3절 제도성 특별약관

1. 지정대리청구서비스 특별약관


【별표1】장해분류표

【별표2】해외여행통지

가입자 유의사항


1. 보험계약 관련 특히 유의할 사항


○ 보험계약 전 알릴의무 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하 여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.


2. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항


○ 상해 관련 담보

질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않습니 다.


○ 실손의료비 관련 담보

실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하 시기 바랍니다. 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합 계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.


○ 배상책임 관련 담보 등 다수계약의 비례보상에 관한 사항

이 계약에서 담보하는 위험과 같은 위험을 담보하는 다른 계약(공제계약 포함) 이 있을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출 한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한 보상책임 액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.

※ 여행중휴대품손해 특별약관, 중대사고구조송환비용 특별약관, 여행중항공기 납치 특별약관의 경우 다른 보험계약이 있을 시에는 중복으로 보장이 안 될 수 있으니 세부약관을 참조하시기 바랍니다.

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사 항은 해당약관 (보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

주요내용 요약서


1. 자필서명

보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버 몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.


2. 청약철회

계약자는 계약을 청약한 날로부터 15일 이내에 그 계약의 청약을 철회할 수 있 습니다. 이 경우 납입한 첫 회 보험료를 돌려드립니다. 다만 보험기간이 1년 미 만인 계약의 경우 그러하지 아니합니다.


3. 계약취소

계약체결 시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때에 는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회 사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.


4. 계약의 무효(신체관련)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면동의를 얻지 아니한 경우

- 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우

- 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초 과되었을 경우


5. 계약의 소멸(신체 관련)

이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.


6. 계약 전 ․ 후 알릴의무


1) 계약 전 알릴의무 : 보험계약자, 피보험자(보험대상자)는 보험에 가입하실 때

청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합 니다.(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니 다.)


2) 계약 후 알릴의무 : 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험계약을 맺 은 후 아래와 같은 경우 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운 전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직 접 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우


3) 알릴의무 위반 시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거 나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.


※ 보험계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리 셔야 합니다.


7. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대 한 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경 우 구체적인 사유와 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험 금을 받는 자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 이 경우 피보험자(보험대상자) 또 는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.

만약 지급기일 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급 기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.



이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사 항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

보험용어 해설


○ 보험약관 : 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것


○ 보험증권(보험가입증서) : 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회 사가 보험계약자에게 교부하는 증서


○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람


○ 피보험자(보험대상자) : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람


○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람


○ 보험료

1) 보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료

2) 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

※ 상품에 따라 구성되는 보험료가 다릅니다.


○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액


○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간


○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날


○ 보험계약일 : 계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일


○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보 험료를 산출하지 아니하고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수 준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨


○ 책임준비금 : 장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입 한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액


○ 해지환급금 : 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액

제 1 절 보 통 약 관

제1장 계약의 성립과 유지


제1조(계약의 성립)

①보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다.(이하 “보 험계약”은 “계약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”라 합 니다)

②회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하 거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

③회사는 계약의 청약을 받고 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강 진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이 라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④회사가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지 와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보 험개발원이 공시하는 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 신용카드 로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.


제2조(청약의 철회)

①계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철 회할 수 없으며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날 부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

②계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내 에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료 를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

③청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.


제3조(약관교부 및 설명의무 등)

①회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.

1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청 약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으 로 봅니다.

2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업 장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니 다.

3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용 을 설명한 것으로 봅니다.

②회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또 는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명[날인(도장을 찍음) 또는 전자서 명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다] 을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습 니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소 할 수 있습니다.

③제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항 제3호에 의한 음성녹음 내용 을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본) 를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계 약의 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이 율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.


제4조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회 사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지

않은 경우에는 각각의 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하 여 회사는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보 험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 다만, 단체가 규 약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 그러하지 아니합니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우

3. 계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초 과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니하나 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

【심신상실자(心身喪失者) 또는 심신박약자(心身薄弱者)】

「심신상실자(心身喪失者) 또는 심신박약자(心身薄弱者)」라 함은 정신병, 정 신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결 정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 단, 정신병, 정신박약, 심한 의식장 애 등의 심신장애라 하더라도 상법 제732조 상의 심신박약자로 단정하는 것 은 아니며, 상법상의 유효한 서면동의를 할 수 있는지 여부 등을 기준으로 하

여 판단합니다


제5조(계약내용의 변경 등)

①계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙 을 서면 등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자(보험대상자)

5. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

②계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하 는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권 리로써 회사에 대항하지 못합니다.

③회사는 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지 난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게

지급합니다.

⑤계약자가 제2항의 규정에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.

⑥회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드 립니다.


제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회)

①계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

②제4조(계약의 무효)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의 한 동의를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든 지 서면동의를 장래에 한하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이 를 계약자에게 지급합니다.

③보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액 되지 아니하는 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제7조(계약의 소멸)

①피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유 가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니 다. 이 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

②장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되어 보험금을 지급하였다 하더라도 이 약 관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 계약은 소멸되 지 않습니다.


제8조(보험나이 등)

①이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다 만, 제4조(계약의 무효)의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 기준으 로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에 는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2009년 4월 13일

⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세


제2장 보험료의 납입 등


제9조(보험료 및 회사의 보장개시)

①회사는 계약의 청약을 승낙하고 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 때(자동 이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요 한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가 능한 경우에는 보험료 전액 또는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부 터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 보험료 전액 또는 제1회 보험 료를 받은 때(이 약관에서 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시 일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약 관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

②회사가 청약시에 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 때부 터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.

1. 제15조(계약 전 알릴의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상 자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제17조(알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있 는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우

④계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보 장이 종료하는 때부터 적용합니다.

⑤제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자(보험대상자)가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니 다.

⑥피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통수단이 보험 기간 마지막날 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착 이 지연되었을 경우에는 회사의 보장의 종기는 24시간을 한도로 자동적으로 연장 됩니다.

⑦제6항의 경우 중 피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에

의한 불법적인 지배를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그 때부터 피보험자(보험대상자)가 정상적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시 간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연 장됩니다.


제10조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

①타인을 위한 계약의 경우 제26조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5 조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자 (보험금을 받는 자)에게 통지하여야 합니다.

②회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약 을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니 다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다 만, 회사의 통지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우 에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지 된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절 차를 이행할 수 있습니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 아니하는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권 자가 채무를 이행하지 아니하는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다. 법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급 하게 됩니다.

․ 추심명령 : 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원 의 결정

․ 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신채무자 에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정


【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세 법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을

하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수

있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.


제3장 보험금의 지급


제11조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합 니다.

1. 보험증권(보험가입증서)에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행도중에 상해(여행도중에 발생한 급 격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구 는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경 우는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)의 직접결 과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 여행중 상해 사망 보험금

2. 보험증권(보험가입증서)에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행도중에 상해의 직접결과로써 장해 분류표(<별표1> 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 여행중 상해 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지 급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)


제12조(보험금 지급에 관한 세부 규정)

①제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아 니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제 27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으 로 정부기관이 인정하여 관광서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우 에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.

②제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니 다.

③제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 상해 발생일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다 만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경 우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기 간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우

에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판 정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

④장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하 여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도 에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.

⑤같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에 는 그 기준에 따릅니다.

⑥제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발 생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보 험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표 의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑧이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상 자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였 을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급 받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.

1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해 로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

⑨피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의 에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하 고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정 에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사 가 전액 부담합니다.

⑩회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한 도로 합니다.

【실종선고】

「실종선고」라 함은 어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계 가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정을 말합니다.


※ 민법 제27조(실종의 선고) 제2항

: 선박 침몰, 항공기의 추락 등 기타 사망의 원인이 될 사고를 당한 자의 생사가 사고 종료 후 1년간 분명하지 아니한 때에도 실종선고 하여야 한다.


제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)

①회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금 을 지급하여 드립니다.

2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립 니다.

5. 피보험자(보험대상자)의 질병

6. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

②회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특 수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안


제14조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시 효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지

급사유가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

제4장 계약 전 알릴의무 등


제15조(계약 전 알릴의무)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말 합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려 야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상“고지의무”와 같습니다) 합니다. 다 만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

【계약 전 알릴의무】

상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서 면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.


※ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약 해지)

: 계약당시 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고

지하지 아니하거나 부실 고지한 때에는 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험회사가 계약당시 에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 계약을 해지할 수 없 다.

※ 의료법 제3조(의료기관)내지 제3조의 2의 규정에 의한 병원 : 30개 이상의 병상(또는 요양병상)을 갖춘 병원, 치과병원, 한방병원(또는 요양병원)


제16조(상해보험계약 후 알릴의무)

①계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하 는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으 로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

②회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약 자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지 를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습 니다.

③제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율 (이하“변경전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하“변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서 는 그러하지 아니합니다.

④계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경 사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에

는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자) 에게 제3항에 의해 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제17조(알릴의무 위반의 효과)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실 로 제15조(계약 전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험계약 후 알릴의무)제1항에서 정한 계약후 알릴의무를 이행하지 아니하였을 때

②제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계 약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있 는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의 로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여 하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지 하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위 가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.

③제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인 하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

④제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제 기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제26조(보 험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에

는 그 손해를 제16조(상해보험계약 후 알릴의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금 을 지급하여 드립니다.

⑥제1항에도 불구하고 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받 는 자)가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.

⑦회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.


제18조(중대사유로 인한 해지)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해 지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증 거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

②회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하 고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제19조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등, 사기에 의하여 계약이 성립 되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기사실을 안 날로 부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제5장 보험금 지급의 절차 등


제20조(주소변경통지)

①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 보험계약에 해당합니다) 는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합 니다.

②제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최 종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일 반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

제21조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)

계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 제11조(보험 금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 하며, 동조 제2호의 경우는 피보험자(보험대상자)로 합니다.


제22조(대표자의 지정)

①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자 (보험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.

②제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거 나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보 험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험 금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.

③계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.


제23조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제11조(보 험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제24조(보험금 등 청구시 구비서류)

①보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제26조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방 전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

②병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.


제25조(보험금의 지급)

①회사는 제24조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접

수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드 립니다.

【 영업일 】

“토요일”,“일요일”,“관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및“근로자의 날”을 제외 한 날을 의미합니다.

②회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백 히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대 하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고 는 제24조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인 이 지연되는 경우

6. 제12조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 의하여 장해지급률에 대한 제 3자의 의견에 따르기로 한 경우

③제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.

④회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제 2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부 터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대 상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에 는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

⑤계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제17조(알 릴의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의 하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.


제26조(보험료의 환급)

①이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠 한 경우에도 당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1년

간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당일로부터 1년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 없 는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해 지의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있 는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년 미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 (보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 중대한 과실 로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생 긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.


제27조(보험금 받는 방법의 변경)

①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하 거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.

②회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대 하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급하며, 나누어 지급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원 이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.


제28조(계약내용의 교환)

회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호 의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업 무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제16조(수집·조사 및 처리 의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의) 및 제33조(개인신 용정보의 이용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 개 인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조 (동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처 리제한)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보


【신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률】

․ 제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항 : 회사가 개인의 질병에 관한 정보를 수집하

거나 타인에게 제공하는 경우 개인의 동의를 받아야 하며, 대통령령이 정하는 목적으로만 그 정보를 이용해야 한다.

․ 제32조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의) : 회사가 개인신용정보를 타인에게 제공 하려는 경우 다음 각 호 중 하나의 방식으로 미리 동의를 얻어야 함

1. 서면

2. 전자서명법에 따른 공인전자서명이 있는 전자문서

3. 유무선통신으로 개인비밀번호를 입력하는 방식

4. 유무선통신으로 동의 내용을 알리고 동의를 받는 방법

5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 방식


【개인정보보호법】

․ 제17조(개인정보의 제공) : 회사는 계약자 등의 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항 을 계약자 등에게 알려야 하며, 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이 를 알리고 동의를 받아야 한다.

1. 개인정보를 제공받는 자

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

3. 제공하는 개인정보의 항목

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용


제6장 분쟁조정 등


제29조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.


제30조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제31조(약관의 해석)

①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.

②회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.


제32조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유 하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계 약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제33조(회사의 손해배상책임)

①회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하 여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손 해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

②회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에 도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금 을 받는 자)에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또 는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니 다.


제34조(회사의 파산선고와 해지)

①회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

②제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에 는 그 효력을 잃습니다.

③제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력 을 잃는 경우에 회사는 제26조(보험료의 환급) 상 환급금을 계약자에게 지급합니 다.


제35조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.


제36조(준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

제 2 절 특 별 약 관


1. 여행중질병사망 특별약관



제1조(보험금의 종류 및 지급사유)

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 여행 도중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험가입금액 전액을 지급합니다.

1. 보험기간 중 질병으로 인하여 사망한 경우 : 여행중 질병사망 보험금(여행중 질병사망 특약의 보험가입금액)

2. 보험기간 중 질병으로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하 나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함 합니다)의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합 니다)되어 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 : 여행중 질병후유장해보험금 (여행중질병사망 특약의 보험가입금액)

②제1항에도 불구하고 여행 도중에 발생한 질병을 직접원인으로 하여 보험기간 마 지막날로부터 30일 이내에 사망하거나 또는 80% 이상 후유장해가 남았을 경우에 도 동일하게 보상하여 드립니다.


제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

①제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 제1항 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

②제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 제1항 제2호에서 후유장해지급률이 그 질 병의 진단 확정일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 질병의 진단 확정일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 (계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단 확 정일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단 확정일 로부터 1년) 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으 로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우 에는 그에 따릅니다.

③장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하 여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.

④같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더 하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따릅니다.

⑤제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발 생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보 험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표 의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상 자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였 을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급 받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.

1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해 로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 위 1. 이외에 이 계약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

⑧피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의 에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하 고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정 에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사 가 전액 부담합니다.

⑨회사가 지급하여야 할 하나의 진단 확정된 질병으로 인한 후유장해보험금은 보험 가입금액을 한도로 합니다.


제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)는 준용하지 아니합 니다.


2. 여행중실손의료비 특별약관


해외여행 실손의료보험은 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다

제1장 일반사항


제1조(담보종목)

회사는 해외여행 실손의료보험상품을 상해의료비, 질병의료비 등 2가지 이내의 담 보종목으로 구성합니다. 또한, 세부구성항목의 해외 및 국내치료비도 선택하여 가입 할 수 있습니다.


담보

종목

세부 구성

항목

보상하는 사항


상해 의료비

해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해 외의료기관(주)에서 의료비 발생시 보상


국내

상해 입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병 원에서 입원의료비 발생시 보상

상해

통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병

원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상


질병 의료비

해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의 료기관(주)에서 의료비 발생시 보상


국내

질병 입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에 서 입원의료비 발생시 보상

질병

통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에

통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

(주)해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다.


제2조(용어정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같으며, 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시합니다.


제2장 회사가 보상하는 사항


제3조(담보종목별 보장내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 보상하는 내용은 다음과 같습니다.


담보 종목

세부 구성

항목


보상하는 사항


(1)

상해 의료 비


해외

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외 여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국 가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받 은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.



②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술


담보 종목

세부 구성

항목


보상하는 사항



(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병 원 및 의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하 나의 상해에 대하여 US $1,000.00 한도로 보상하여 드립니다.


③제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증 상은 이에 포함되지 아니합니다.


④해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까지 (보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.


국내

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외 여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받 은 때에는 <붙임2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경 우에는 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 보험기간 종료일로부터 90일(통원 은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만(보험기간 종료일

은 제외합니다) 보상하여 드립니다.


(2)

질병 의료비


해외


해외


①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외 여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법 에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에 는 보험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여 드립니다.


②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병 원 및 의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하 나의 질병에 대하여 US $1,000.00 한도로 보상하여 드립니다.


③제1항의 질병은 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’ 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기 간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.


④해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 90일까 지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.

국내

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여


담보 종목

세부 구성

항목


보상하는 사항


(2)

질병 의료비


행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때 에는 <붙임3>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에 는 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.) 을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 90일(통원은 90일 동안 외래는 45회, 처방조제는 45건)까지만 (치료를 받기 시작한 날을 포함합니다) 보상합니다.


제3장 회사가 보상하지 않는 사항


제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.


담보 종목

세부

구성 항목


보상하지 않는 사항


(1)


① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실 이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사 의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대 하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동 호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여


담보 종목

세부 구성

항목


보상하지 않는 사항


상해 의료비


(1)

상해 의료비


해외


해외

는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리 거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하 는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사 람이 직무상 선박에 탑승


③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수 정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상 해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지 방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

5. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상

적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비


국내


① <붙임4>에 따라 적용합니다.



① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을

받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는


담보 종목

세부 구성

항목


보상하지 않는 사항



그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지



보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.



2. 계약자의 고의



3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결



정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상



하여 드립니다.



4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사



의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대



하여는 보상하여 드리지 아니합니다.




② 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여



는 보상하여 드리지 아니합니다.

(2)


1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

질병

해외

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관

의료비


련 합병증(N96～N98)



3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로



치료한 경우(O00～O99)



4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)



5. 비만(E66)



6. 비뇨기계 장애(N39, R32)



7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는



부분(I84, K60～K62)




③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.



1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비.



2. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경



우에는 보상하여 드립니다.



3. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한



진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수



정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질



병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.



4. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비

(2)


가. 단순한 피로 또는 권태

질병


나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드

의료비

해외

름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환



다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis)



라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술



5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm



Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등


담보 종목

세부 구성

항목


보상하지 않는 사항



신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

6. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지 방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상 적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한

의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록 을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)


국내


① <붙임5>에 따라 적용합니다.


제4장 계약의 성립과 유지


제5조(계약의 성립)

①보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다.(이하 “보 험계약”은 “계약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”라 합 니다)

②회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하 거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

③회사는 계약의 청약을 받고 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강 진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이 라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④회사가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지 와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보 험개발원이 공시하는 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하

여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 신용카드 로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.


제6조(청약의 철회)

①계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철 회할 수 없으며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 경우(보험기간이 1년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날 부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

②계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내 에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료 를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

③청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.


제7조(계약내용의 변경 등)

①계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙 을 서면 등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 담보종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

②계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하 는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경 후 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권 리로써 회사에 대항하지 못합니다.

③회사는 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지 난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤계약자가 제2항의 규정에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.

⑥회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드 립니다.


제8조(보험나이 등)

①이 특별약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제9조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 기준으 로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에 는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2009년 4월 13일

⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세


제9조(계약의 무효)

계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었 을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회 사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아 니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회 사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.


제10조(계약의 소멸)

①피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유 가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니 다. 이 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

②장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되어 보험금을 지급하였다 하더라도 이 약 관에서 규정하는 보험금 지급사유가 추가로 발생할 수 있는 경우 이 계약은 소멸되 지 않습니다.


제11조(계약자의 임의해지)

①계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따라 이를

계약자에게 지급합니다.

②보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액 되지 아니하는 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제5장 보험료의 납입 등


제12조(보험료 및 회사의 보장개시)

①회사는 계약의 청약을 승낙하고 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 때(자동 이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요 한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가 능한 경우에는 보험료 전액 또는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부 터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 보험료 전액 또는 제1회 보험 료를 받은 때(이 약관에서 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시 일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약 관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

②회사가 청약시에 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 때부 터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.

1. 제16조(계약 전 알릴의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상 자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제18조(알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있 는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우

③제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자(보험대상자)가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니 다.

④피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통수단이 보험 기간 마지막날 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착 이 지연되었을 경우에는 회사의 보장의 종기는 24시간을 한도로 자동적으로 연장 됩니다.

⑤제4항의 경우 중 피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적인 지배를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그 때부터 피보험자(보험대상자)가 정상적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시 간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연

장됩니다.


제13조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

①타인을 위한 계약의 경우 제26조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제7 조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자 (보험금을 받는 자)에게 통지하여야 합니다.

②회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약 을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니 다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다 만, 회사의 통지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우 에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지 된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절 차를 이행할 수 있습니다.


제6장 다수보험의 처리 등


제14조(다수보험의 처리)

①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액을 보상최고한도로 합니다.

③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산 합니다.

각 계약별 비례분담액 =


계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×


각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액의 합계액

제15조(연대책임)

①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일 한 다수보험의 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 전부 또는 일부의 지 급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회 사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.

②제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액 이 보험수익자(보험금을 받는 자)가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에 서 그 권리를 취득합니다.


제7장 계약 전 알릴의무 등


제16조(계약 전 알릴의무)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말 합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려 야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상“고지의무”와 같습니다) 합니다. 다 만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

【계약 전 알릴의무】

상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험 회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보 험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.


제17조(상해보험계약 후 알릴의무)

①계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하 는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으 로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

②회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약 자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지 를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습 니다.

③제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율 (이하“변경전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하“변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여

지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서 는 그러하지 아니합니다.

④계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경 사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에 는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자) 에게 제3항에 의해 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제18조(알릴의무 위반의 효과)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실 로 제16조(계약 전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하 는 경우.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제17조(상해보험계약 후 알릴의무)제1항에서 정한 계약후 알릴의무를 이행하지 아니하였을 때

②제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계 약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 보험료 전액 또는 제1 회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계 약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있 는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또 는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부 여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하 는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고 지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.

③제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인 하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급)에 따 라 이를 계약자에게 지급합니다.

④제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제 기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이

경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조 (보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제17조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

⑤제1항에도 불구하고 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받 는 자)가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.

⑥회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.


제19조(중대사유로 인한 해지)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지 할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거 를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

②회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하 고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제26조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제20조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등, 사기에 의하여 계약이 성립 되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기사실을 안 날로 부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제8장 보험금 지급의 절차 등


제21조(주소변경통지)

①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 보험계약에 해당합니다) 는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합 니다.

②제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최 종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일

반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.


제22조(대표자의 지정)

①계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자 (보험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.

②제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거 나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보 험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험 금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.

③계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.


제23조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험금 지급 사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제24조(보험금 등 청구시 구비서류)

①보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제26조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처 방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류

②병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.


제25조(보험금의 지급)

①회사는 제24조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드 립니다.

【 영업일 】

“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.

②회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백

히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유 및 지급예정일에 대하여 피보험자(보험대 상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급 예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제24조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또 는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인 이 지연되는 경우

③회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 (제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복 리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상 자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

④계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제18조(알 릴의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의 하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.


제26조(보험료의 환급)

①이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년 미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 (보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 중대한 과실 로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생 긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.


제27조(보험금 받는 방법의 변경)

①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하

거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.

②회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대 하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급하며, 나누어 지급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원 이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.


제28조(계약내용의 교환)

회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호 의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업 무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제16조(수집·조사 및 처리 의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의) 및 제33조(개인신 용정보의 이용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 개 인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조 (동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처 리제한)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보


제9장 분쟁조정 등


제29조(약관교부 및 설명의무 등)

①회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.

1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이 를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것 으로 봅니다.

2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업 장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅 니다.

3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방

법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

②회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또 는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명[날인(도장을 찍음) 또는 전자서 명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다] 을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습 니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문 서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전 달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이 율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계 약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 설명하여 드립니다.


제30조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시 효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지

급사유가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못 할 수 있습니다.



제31조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.


제32조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다.

다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제33조(약관의 해석)

①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.

②회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.


제34조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유 하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계 약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제35조(회사의 손해배상책임)

①회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하 여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손 해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

②회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에 도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금 을 받는 자)에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공 정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.


제36조(회사의 파산선고와 해지)

①회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

②제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에 는 그 효력을 잃습니다.

③제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력 을 잃는 경우에 회사는 제26조(보험료의 환급) 상 환급금을 계약자에게 지급합니 다.


제37조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.


제38조(준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

<붙임 1>용어의 정의



용 어

정 의

계약

보험계약

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람

피 보 험 자 ( 보 험 대 상

자)


보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람

보험수익자 ( 보 험 금 을

받는 자)


보험금을 수령하는 사람

보험기간

계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간

회사

보험회사


해 외 여 행 중


피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간

상해

보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고

상해보험계 약

상해를 보장하는 계약


의사

의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사 람


약사


약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람


의료기관

의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨

(해외의료기관은 제외)


약국


약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외


병원

국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원

은 제외)


입원


의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것

입원의 정의 중 이와 동 등 하 다 고 인정되는 의

료기관


보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음

기준병실

병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실


용 어

정 의




입원실료


입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함


입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학 요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료

비 등을 말함

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨


통원

의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것


처방조제


의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필 요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약 국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의 한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직 접조제 포함)


외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학 요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료

비 등을 말함

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함


처방조제비

병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제

비를 말함

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨


요양급여

국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함

1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예방․

재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송


의료급여

의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함

1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예방․

재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치


국민건강보 험법상 본인부담금 상한제


국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시행 령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하 고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름

의료급여법

의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비용


용 어

정 의

상 본인부

담금 보상

제 및 본 인 부 담 금

상한제


의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등 에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급 기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름

보상대상의료

비


실제 부담액 - 보상제외금액

보상책임액

(실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율


다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ᆞ질병ᆞ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ᆞ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포 함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험 사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말

함

구분

보상금액


표 준 형


입원실료,

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한

의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의

입원제비용

합계액(본인이 실제로 부담한 금액 )의 80% 해당액(다만, 20% 해

입원수술비

당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초

과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)


입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를

상급병실료

공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1

차액

일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원


일수로 나누어 산출합니다)


선 택 형


‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한

입원실료,

의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의

입원제비용

합계액(본인이 실제로 부담한 금액 )의 90% 해당액(다만, 10% 해

입원수술비

당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초


과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)


입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를

상급병실료

공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1

차액

일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원


일수로 나누어 산출합니다)

<붙임 2>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비


구분

보상하는 사항


① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경


우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최


고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.


상해 입원




주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상



② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또


는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과


상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아


니합니다.



③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경


우에는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복


지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부


담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도


로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.



④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의


상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일


을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일로부터


365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이


지나야 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.


구분

보상하는 사항


상해 입원


<보상기간 예시>


보상대상기간 보상제외 보상대상기간

(365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 (2014.2.28) (2014.5.29) (2015.5.29)

(2013.1.1) (2013.3.1) 2014.3.1.부터 2014.5.30.부터 2015.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외


⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일 은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. 다만, 동일회 사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하 여 제4항을 적용합니다.


⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.


상해 통원


① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위 로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상 하여 드립니다.


주1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상

주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하 는 금액으로 합니다.


＜표1 항목별 공제금액＞






구분

보 상 한 도


외래

방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)


처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서

처방 조제비

정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담

한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가 입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한


도)

구 분

항 목

공제금액


표 준 형

외래 (외래 제비용

및

의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의 원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건 의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등

1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰


구분

보상하는 사항


상해 통원


② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는

방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 동일 회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주 하여 제1항을 적용합니다.


<보상기간 예시>


보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상

(1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2013.1.1) (2014.1.1) (2015.1.1) (2015.12.31) (2016.6.28.)


③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치

구 분

항 목

공제금액



외래 수술 비 합계)

보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소

금액


의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액


국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원

2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액


처방 조제 비

국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액


선 택 형


외래

(외래 제비용

의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의 원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건 의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등

보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소


1만원

및 외래 수술 비 합계)

의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원


1만

5천원

국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관

또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원

2만원

처방 조제 비

국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서

약사의 직접조제 1건당)


8천원


구분

보상하는 사항


료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외 래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.


④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아 니합니다.


⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경 우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부 담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산 합니다.

구분

보상금액


표 준 형


입원실료,

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의

료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계

입원제비용

액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해당액이

입원수술비

계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경

우 그 초과금액은 보상합니다)


입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를

상급병실

공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1

료차액

일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원


일수로 나누어 산출합니다)


선 택 형


입원실료,

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계

입원제비용

액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액(다만, 10% 해당액이

입원수술비

계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다)


입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를

상급병실

공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1

료차액

일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원


일수로 나누어 산출합니다)

<붙임 3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비


구분

보상하는 사항


① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은


경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을


최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.


질병 입원




주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상


② 제1항의 질병에서 청약서 상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해


당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)


에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.


③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경


우에는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복


지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부


담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도


로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.


④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는


질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경


우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부


터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질


병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시


와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아

구분

보상하는 사항


질병 입원

다시 보상하여 드립니다.


<보상기간 예시>


보상대상기간 보상제외 보상대상기간

(365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 (2014.2.28) (2014.5.29) (2015.5.29)

(2013.1.1) (2013.3.1) 2014.3.1.부터 2014.5.30.부터 2015.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일 은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. 다만, 동일회 사의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제 4항을 적용합니다.


⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.


⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질 병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상 태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.


⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경 우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.


질병 통원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단 위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보 상하여 드립니다.






구분

보 상 한 도


외래

방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’ 부분의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입 금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)


처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서

처방

정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’ 부분의 합계액(본인이 실제

조제비

로 부담한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의


보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180

구분

보상하는 사항


질병 통원

건 한도)

주1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정

하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞


② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.


② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그



구 분

항 목

공제금액


표 준 형


의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원,


1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액


한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원,


지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에


의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소,


농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한

외래 (외래제 비용 및 외래수술 비 합계)

보건진료소


의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액



국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원

2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액


처방 조제비

국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰

금액


선 택 형


의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원,



한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원,



외래 (외래제 비용 및 외래수술 비 합계)

지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한

보건진료소

1만원

의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원,

치과병원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원


국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관

2만원


또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원


국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법


처방 조제비

제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의

처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서

8천원


약사의 직접조제 1건당)


구분

보상하는 사항


질병 통원

계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 동일회 사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하 여 제1항을 적용합니다.


<보상기간 예시>


보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상

(1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2013.1.1) (2014.1.1) (2015.1.1) (2015.12.31) (2016.6.28.)


③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.


④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당 하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다) 에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.


⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경 우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부 담한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.


⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산 합니다.


⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질 병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우,

청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

<붙임4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비


구분

보상하지 않는 사항


상해 입원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니 합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자) 가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자 (보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험 수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우 에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직 무상 선박에 탑승


③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로


구분

보상하지 않는 사항


상해 입원

하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비


상해 통원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니 합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자) 가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자 (보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험 수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경 우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다.


구분

보상하지 않는 사항


1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직 무상 선박에 탑승


상해 통원

③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비

<붙임5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비


구분

보상하지 않는 사항


① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니


합니다.


1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)


가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자


(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험


수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.


2. 계약자의 고의


3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할


수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.


4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지


아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지


아니합니다.



② 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보


상하여 드리지 아니합니다.

질병 입원

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병


증(N96～N98)


3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한


경우(O00～O99)


4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)


5. 비만(E66)


6. 비뇨기계 장애(N39, R32)


7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84,


K60～K62)



③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않


는 비급여 의료비


2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에


의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부


담금 상한제)


3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의


료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상


본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)


4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로


하는 경우에는 보상하여 드립니다.


5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임


검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다),


구분

보상하지 않는 사항


질병 입원

성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보 험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장 내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적 으로 확인되는 경우는 제외합니다)

12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비


질병 통원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니 합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자) 가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자 (보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험 수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지

아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지


구분

보상하지 않는 사항


아니합니다.



② 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보


상하여 드리지 아니합니다.


1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)


2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병


증(N96～N98)


3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한


경우(O00～O99)


4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)


5. 비만(E66)


6. 비뇨기계 장애(N39, R32)


7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84,


K60～K62)



③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않


는 비급여 의료비


2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에


의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부


담금 상한제)


3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의


료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상


본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)


4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로


질병 통원

하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다),


성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료


를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.


6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비


가. 단순한 피로 또는 권태


나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화


현상으로 인한 탈모 등 피부질환


다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보


험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한


업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환


7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조


기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그


기능을 대신할 경우는 제외합니다)


구분

보상하지 않는 사항


질병 통원

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장 내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진 료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)

12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비


3. 여행중배상책임 특별약관



제1조(보상하는 손해)

회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 여행도중에 생긴 우연한 사고(이하「사고」라 합니다)로 타인(피해자)의 신체의 장 해(이 특별약관에 있어서는 상해, 질병, 사망, 후유장해를 말합니다) 또는 재물의 손해(재물의 없어짐, 손상 및 망가짐을 포함합니다)에 대한 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 아래의 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

①피보험자(보험대상자)가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금

②계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 지출한 아래의 비용

1. 피보험자(보험대상자)가 제6조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또 는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

2. 피보험자(보험대상자)가 제6조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

3. 피보험자(보험대상자)가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정 에 관한 비용

4. 보험증권(보험가입증서)상의 보상한도액 내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 아니합니다.

5. 피보험자(보험대상자)가 제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및

제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용


제2조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 인한 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자, 법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기관) 또는 이들의 법정대리인의 고의로 생긴 손해에 대한 배상책임

2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생 긴 손해에 대한 배상책임

3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배 상책임

4. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물 질에 의하여 오염된 물질(원자핵 분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발 성 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고로 생긴 손해에 대한 배상책임

5. 위 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해

6. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임

7. 전자파, 자기장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임

8. 벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임

②회사는 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)의 직무수행을 직접적인 원인으로 하는 배상책임

2. 피보험자(보험대상자)의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리 로 인한 배상책임

3. 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임

4. 피보험자(보험대상자)의 근로자가 피보험자(보험대상자)의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자(보험대상자)의 가사사용인 에 대하여는 이와 같지 아니합니다.

5. 피보험자(보험대상자)와 타인 간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약 정에 의하여 가중된 배상책임

6. 피보험자(보험대상자)와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조규정의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임

7. 피보험자(보험대상자)가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경 우에 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이 와 같지 아니합니다.

8. 피보험자(보험대상자)의 심신상실로 인한 배상책임

9. 피보험자(보험대상자) 또는 피보험자(보험대상자)의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임

10. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임

11. 폭력행위로 인한 배상책임


【민법 제777조(친족의 범위)】

친족관계로 인한 법률상 효력은 이 법 또는 다른 법률에 특별한 규정이 없는 한 다음 각호에 해당하는 자에 미친다.

1. 8촌 이내의 혈족

2. 4촌 이내의 인척

3. 배우자



제3조(보험금 등의 지급한도)

①회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보험가입금액 (보상한도액)과 자기부담금은 각각 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 말합 니다.

1. 제1조(보상하는 손해) 제1항의 손해배상금 : 보험가입금액(보상한도액)을 한 도로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분 만 보상합니다.

2. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제1호, 제2호 또는 제5호의 비용 : 비용의 전액 을 보상합니다.

3. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제3호 또는 제4호의 비용 : 이 비용과 제1조 (보상하는 손해) 제1항의 손해배상금에 의한 보상액의 합계액을 보험가입금 액(보상한도액)의 한도내에서 보상합니다.

②보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권(보험가입금증서) 에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.


제4조(타인을 위한 계약)

①계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반 드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.

②타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고 의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하 는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.


제5조(손해의 발생과 통지)

①계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없 이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.

1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고 상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명

2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우

3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우

②계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제1항 제1호 및 제2호의 통지를 게을리하 여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 제1 항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 아 니합니다.


제6조(손해방지의무)

①보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 아래의 사항을 이 행하여야 합니다.

1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급 호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)

2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사 하기 위한 필요한 조치를 취하는 일

3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거 나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일

②계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 제1조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액

2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액

3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변 호사비용과 회사의 동의를 받지 아니한 행위에 의하여 증가된 손해


제7조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)

①피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자(보험대상자)에게 지급책임을 지는 금액한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자(보험대상자)가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.

②회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자(보험대상자)에게 통지 하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 피보험자(보험대상자) 및 계약자는 필요한 서 류증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.

③피보험자(보험대상자)가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자(보험대상자)를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우에 회사의 요구가 있으면 계약자 또는 피보험자(보험 대상자)는 이에 협력하여야 합니다.

④계약자 및 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 제2항 및 제3항의 요구에 협조하지 아니할 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하지 아니합니다.

제8조(보험금의 지급)

①피보험자(보험대상자)가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여 야 합니다.

1. 보험금 청구서

2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류

4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류

②회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 지급할 보 험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

③회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 아 니하였을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1년만기 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 지급합니다. 그러나 피보험자(보험대 상자)의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 아니합니다.


제9조(보험금의 분담)

①이 계약에서 담보하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공 제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계 약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에 는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합 계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보 험인 경우에도 같습니다.

②이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피보험자(보험대상자)가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.

③피보험자(보험대상자)가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회 사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.


제10조(의무보험과의 관계)

① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초 과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제9조 (보험금의 분담)를 따릅니다.

② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으 로서 공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.

③ 피보험자가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”

으로 봅니다.


제11조(대위권)

①회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험 자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침 해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 가집니다.

1. 피보험자(보험대상자)가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권

2. 피보험자(보험대상자)가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우 에는 그 대위권

②계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사 하거나 지키는 것에 관하여 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서 류를 제출하여야 합니다.

③회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자 에 대한 대위권을 포기합니다.


제12조(합의∙절충∙중재∙소송의 협조∙대행 등)

① 회사는 피보험자(보험대상자)의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자 (보험대상자)가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다) 에 대하여 협조하거나, 피보험자(보험대상자)를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습 니다.

② 회사는 피보험자(보험대상자)에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 이 하 같습니다) 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.

③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자(보험대상자)는 회사 의 요청에 따라 협력해야 하며, 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력하지 아 니하는 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 아니합니다.

④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권(보험가입증서)에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때

2. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 때

⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자(보험대상자)에 대하여 보상책 임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여 지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자(보험대상자)는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회 수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.

제13조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제11조(보험금의 종류 및 지급사유), 제12조(보험금 지급에 관 한 세부 규정), 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)는 준용하지 아니합니다.


4. 여행중휴대품손해 특별약관



제1조(보험목적의 범위)

①이 보험의 목적은 피보험자(보험대상자)가 여행도중에 휴대하는 피보험자(보험대 상자) 소유∙사용∙관리의 휴대품에 한합니다.

②아래의 물건은 보험의 목적에 포함되지 아니합니다.

1. 통화, 유가증권, 인지, 우표, 신용카드, 쿠폰, 항공권, 여권 등 이와 비슷한 것

2. 원고, 설계서, 도안, 물건의 원본, 모형, 증서, 장부, 금형(쇠틀), 목형(나무 틀), 소프트웨어 및 이와 비슷한 것

3. 선박 또는 자동차(자동3륜차, 자동2륜차 포함)

4. 산악 등반이나 탐험등에 필요한 용구

5. 동물, 식물

6. 의치, 의수족, 콘택트렌즈

7. 기타(보험증권[보험가입증서]에 특별히 기재된 것)


제2조(보상하는 손해)

회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 여행도중에 생긴 우연한 사고에 의하여 보험의 목적에 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상해 드립니다.


제3조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 보통약관 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항 제6호 및 아래 의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중대한 과실

2. 피보험자(보험대상자)에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자(보험 대상자)와 여행을 같이 하는 친족 또는 고용인이 고의로 일으킨 손해

3. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에 필요한 처리로 된 경우를 제외합니다.

4. 보험의 목적의 흠으로 생긴 손해. 그러나 보험계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들을 대신하여 보험의 목적을 관리하는 자가 상당한 주의를 하였음에 도 불구하고 발견하지 못한 흠으로 인한 손해는 보상하여 드립니다.

5. 보험의 목적의 자연소모, 녹, 곰팡이, 변질, 변색등과 쥐나 벌레로 인한 손해

6. 단순한 외관상의 손해로 기능에는 지장이 없는 손해

7. 보험의 목적인 액체의 유출. 단, 그 결과로 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상하여 드립니다.

8. 보험의 목적의 방치 또는 분실


제4조(손해방지의무)

①보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 손해의 방지와 경 감에 힘써야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 이를 게을리한 때에는 방지 또 는 경감할 수 있었을 것으로 밝혀진 부분을 손해액에서 뺍니다.

②회사는 제1항의 손해방지 또는 경감에 소요된 필요 또는 유익한 비용(이하「손해 방지비용」이라 합니다) 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금 계산 방법에 준하 여 이를 보상하여 드립니다.

③회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금에 제2항의 손해방지비용을 합한 금액이 보험가입금액을 초과하더라도 이를 지급합니다.


제5조(손해액의 조사결정)

회사가 보상할 손해액은 그 손해가 생긴 때와 곳에서의 보험의 목적의 가액(이하

「보험가액」이라 합니다)에 따라 계산합니다.


제6조(지급보험금의 계산)

①회사가 지급할 보험금은 손해액에서 1회의 사고에 대하여 보험증권(보험가입증 서)에 기재된 자기부담금을 공제한 금액으로 합니다.

②보험의 목적의 손상을 수선할 경우에는 보험의 목적을 손해발생 직전의 상태로 복원하는데 필요한 비용을 제1항의 손해액으로 합니다.

③보험의 목적이 1조 또는 1쌍으로 된 경우에 있어, 그 일부에 손해가 생겼을 때 그 손해가 당해 보험목적 전체의 가치에 미치는 영향을 고려하여 손해액을 결정합 니다. 이 경우에 당해 부분의 수선비가 보험가액을 초과하는 경우를 제외하고는 어 떠한 경우에도 전부 손해로 볼 수 없습니다.

④보험의 목적의 1개 또는 1조, 1쌍에 대한 제1항의 지급할 보험금은 200,000원 을 한도로 합니다.

⑤보험의 목적에 대하여 이 계약에서 보상하는 위험과 같은 위험을 보상하는 다른 계약이 있을 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액 의 전기합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.


제7조(잔존물 및 도난품의 귀속)

①회사가 보험금을 지급하였을 때는 보험의 목적의 잔존물은 회사가 그것을 취득할 의사를 표시하지 않은 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)에게 귀속되는 것으로

합니다.

②도난당한 보험의 목적이 발견된 때에는 아래에 따라 처리합니다.

1. 회사가 손해보상을 하기 전에 보험의 목적을 회수하였을 때에는 그 회수물에 대해 도난손해가 발생하지 않았던 것으로 합니다.

2. 회사가 손해배상을 한 후에 보험의 목적이 회수된 경우에 그 소유권이 회사 에 귀속되는 것으로 합니다. 이 경우 회사는 이를 타당한 값으로 매각하고, 그 대금이 보험의 목적에 대하여 보상한 금액과 회수 또는 매각에 소요된 필 요비용을 합한 금액을 넘을 때에는 그 초과액을 피보험자(보험대상자)에게 돌려 드립니다. 그러나 피보험자(보험대상자)는 보험의 목적의 매각전에 지급 받은 보험금을 회사에 반환하고 그 물건을 찾아갈 수 있습니다.

③제2항과 관련하여 보험의 목적에 도난, 강탈 이외의 원인으로 생긴 손해 및 계약 자나 피보험자(보험대상자)가 보험의 목적을 회수하는데 소요된 비용이 있는 경우 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 계산방법에 따라 산출한 금액을 보상하여 드립 니다.


제8조(대위권)

①회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다) 회사는 지급한 보험 금 한도내에서 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제3자에 대하여 가지는 손해배 상 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위내 에서 그 권리를 취득합니다.

②계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사 하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다. 이에 필요한 비용은 회사가 드립니다.

③회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.


제9조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제11조(보험금의 종류 및 지급사유), 제12조(보험금 지급에 관 한 세부 규정), 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)는 준용하지 아니합니다.


5. 중대사고구조송환비용 특별약관



제1조(보상하는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 피보험자(보험대상 자)의 법정상속인이 부담하는 비용을 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

1. 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 여행도중(이하「여행도중」 이라 합니다)에 피보험자(보험대상자)가 탑승한 항공기 또는 선박이 행방불 명 또는 조난된 경우 또는 산악등반 중에 조난된 경우

2. 여행도중에 급격하고도 우연한 외래의 사고에 따라 긴급수색구조 등이 필요 한 상태로 된 것이 경찰등의 공공기관에 의하여 확인된 경우

3. 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해를 직접 원인으로 하여 사고일로부터 1년이내에 사망한 경우 또는 14일이상 계속 입원한 경우(다른 의료기관으로 이전한 경우에는 이전에 소요된 기간을 입원중으로 봅니다. 다 만, 그 이전에 대하여는 치료를 위하여 의사가 필요하다고 인정한 경우에 한 합니다. 이하 같습니다.)

4. 질병을 직접 원인으로 하여 여행도중에 사망한 경우 또는 질병을 직접 원인 으로 하여 14일이상 계속 입원한 경우. 다만, 입원에 대하여는 여행도중에 의 사가 치료를 개시한 질병으로 인한 입원에 한합니다.

②제1항 제1호의 산악등반 중 피보험자(보험대상자)의 조난이 확실치 않은 경우에 는 피보험자(보험대상자)의 하산 예정일이후 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 법정상속인이나 이들을 대신한 사람이 경찰서 등의 공공기관, 조난구조대, 해난구조 회사 또는 항공회사에 수색을 의뢰한 것을 조난이 발생한 것으로 봅니다.


제2조(비용의 범위)

①회사가 보상하는 비용의 범위는 아래와 같습니다.

1. 수색구조비용 : 조난당한 피보험자(보험대상자)를 수색, 구조 또는 이송(이하

「수색」이라 합니다)하는 활동에 필요한 비용중 이들의 활동에 종사한 사람 으로부터의 청구에 의하여 지급한 비용을 말합니다.

2. 항공운임 등 교통비 : 피보험자(보험대상자)의 수색, 간호 또는 사고처리를 위하여 사고발생지 또는 피보험자(보험대상자)의 법정상속인(그 대리인을 포 함합니다. 이하「구원자」라 합니다)의 현지 왕복교통비를 말하며 2명분을 한 도로 합니다.

3. 숙박비 : 현지에서의 구원자의 숙박비를 말하며 구원자 2명분을 한도로 하여 1명당 14일분을 한도로 합니다.

4. 이송비용 : 피보험자(보험대상자)가 사망한 경우 그 유해를 현지로부터 보험 증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)의 주소지에 이송하는데 필요한 비용 및 치료를 계속중인 피보험자(보험대상자)를 보험증권(보험가입 증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)의 주소지에 이송하는데 드는 비용으로 서 통상액을 넘는 피보험자(보험대상자)의 운임 및 수행하는 의사, 간호사의 호송비를 말합니다.

5. 제잡비 : 구원자의 출입국 절차에 필요한 비용(여권인지대, 사증료, 예방접종 료 등) 및 구원자 또는 피보험자(보험대상자)가 현지에서 지출한 교통비, 통 신비, 피보험자(보험대상자) 유해처리비 등을 말하고 10만원을 한도로 합니

다.


제3조(보상하지 아니하는 손해)

회사는 보통약관 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제1항 제1호 내지 제3 호 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.


제4조(보험금의 지급)

회사는 제2조(비용의 범위)의 비용 중 정당하다고 인정된 부분에 대해서만 보상하 여 드리며, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 타 인으로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 금액을 지급하지 아니합니다.


제5조(보험금의 분담)

제1조(보상하는 손해)의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책 임액의 합계액이 그 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.


제6조(보상한도액)

회사가 이 특별약관에 관하여 지급할 보험금은 보험기간을 통하여 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 합니다.


제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제11조(보험금의 종류 및 지급사유), 제12조(보험금 지급에 관 한 세부 규정), 제13조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)는 준용하지 아니합니다.


6. 여행중항공기납치 특별약관



제1조(보상하는 손해)

①회사는 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 여행도중에 피보험자(보험대상자)가 승객으로서 탑승한 항공기가 납치(이하 “사 고”라 합니다)됨에 따라 예정목적지에 도착할 수 없게 된 동안에 대하여 매일 70,000원씩 지급하여 드립니다.

②제1항의 항공기의 납치라 함은, 부당한 의도를 가진 폭력, 폭행 또는 폭력이나 폭행의 위협으로서 항공기를 탈취하거나 지배권을 행사하는 것을 말합니다.


제2조(보상하는 손해의 범위)

①회사는 당해 항공기의 목적지 도착예정시간에서 12시간이 지난 이후부터 시작되 는 24시간을 1일로 보아 20일을 한도로 제1조(보상하는 손해)에 정한 보험금을 지급하여 드립니다.

②또한 항공기가 최초의 명백한 사고가 있기 이전에 비행장에서 출발이 지연되었을 경우에는 제1항의 12시간에 그러한 지연시간을 합한 시간 이후부터의 24시간을 1 일로 봅니다.


제3조(다른 보험과의 관계)

이 특별약관과 유사한 다수의 계약이 동시에 효력을 가질 경우에는 피보험자(보험 대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자) 혹은 그의 법정상속인이 선정하는 하나의 계약에서만 보상하며, 회사는

그 계약 이외의 다른 계약에 대하여는 이미 납입된 해당보험료를 돌려 드립니다.


제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)는 준용하지 아니합니다.


7. ( )보험금만의지급 특별약관



제1조(보상하는 손해)

회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다.


제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.

제 3 절 제 도 성 특 별 약 관


1. 지정대리청구서비스 특별약관


제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.


제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

①이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

②제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지 지 아니하게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.


제3조(지정대리청구인의 지정)

①계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별 한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다) 으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하 고 있는 피보험자(보험대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우 자

2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하 고 있는 피보험자(보험대상자)의 3촌 이내의 친족

②제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수 익자(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격 은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.


제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기 재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권(보험가입증서)

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

①지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조 (적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별 한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상) 의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구 하고 수령할 수 있습니다.

②회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받 더라도 회사는 이를 지급하지 아니합니다.


제6조(보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청 구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증)

4. 피보험자(보험대상자)의 인감증명서

5. 피보험자(보험대상자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류


제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

【별표1】


장해분류표



총 칙


1. 장해의 정의


1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대 한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또 는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하 여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해지급률로 정합 니다.


2. 신체부위


“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어 먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척 추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨 생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.


3. 기타


1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않 는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해 진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.

장해분류별 판정기준


1. 눈의 장해


가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 두눈이 멀었을 때

100

2) 한눈이 멀었을 때

50

3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때

35

4) 한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때

25

5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때

15

6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때

5

7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

10

8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

5

9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10

10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

5


나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교 정한 시력을 말한다.

3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”)

겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.

5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때 를 말한다.

6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우 를 말한다.

8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.

9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의 안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.

11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포 함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안

면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.


2. 귀의 장해


가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

80

2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

45

3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

25

4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

15

5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

5

6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

10


나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB

이상인 경우를 말한다.

3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우 에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경 우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말 한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는“언어 청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향 방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.


다. 귓바퀴의 결손

1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.


3. 코의 장해

가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때

15

나. 장해판정기준

1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후 각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.


4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류



장해의 분류


지급률(%)

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

100

2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

80

3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

40

4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

10

6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때

20

8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때

10

9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때

5


나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연 하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭 취하지 못하는 경우를 말한다.

3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음 식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음(ㅇ, ㅎ)

6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9)“치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우 를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인 레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사 고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.

13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.


5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

15

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

5


나. 장해판정기준

1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추 한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.


다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)


라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)


마. 손바닥 크기

“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝ (1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.


6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

40

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

30

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

10

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

50

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

30

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

15

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

20

8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

15

9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

10


나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.

2) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

3) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유 합 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때

4) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

5) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로

휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때

6) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때

7) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후 만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변 형이 있을 때

8) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간 판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대 소변의 장해가 있는 경우

9) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

10) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되 고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

11) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.


7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

15

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

10


나. 장해판정기준

1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일 부위로 한다.

2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분 리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형 이 남은 상태

② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방 사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었 을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하 여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해 로 취급한다.


8. 팔의 장해

가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)


1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때


100

2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때

60

3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때

30

4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

20

5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

10

6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

10

9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때

5


나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에 는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.

3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상 각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해 각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“0등급 (Zero)”인 경 우

나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급 (Trace)"인 경우

다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절 이 남은 경우를 말한다.

9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.


다. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경 우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.


9. 다리의 장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)


1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때


100

2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때

60

3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때

30

4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

20

5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

10

6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

10

9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때

5

10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때

30

11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때

15

12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때

5


나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에 는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.

3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.

4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단 된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무

등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장 해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에 는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급 (Zero)"인 경우

나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“1등급 (Trace)"인 경우

다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우

라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우

7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.

9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리 의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한 다.


다. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.


10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)


1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때


55

2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때

15

3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)

10

4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장

30

해를 남긴 때


5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해

10

를 남긴 때


6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또

5

는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)



나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지 관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지 관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있 는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.

5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가 능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의 해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신 운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.


11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

40

2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때

30

3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때

10

4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)

5

5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한

20

장해를 남긴 때


6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장

8

해를 남긴 때


7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때

3

또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)



나. 장해판정기준

1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었 을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가 락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가 능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관 절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.


12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)

1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때

75

2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

50

3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

20


나. 장해의 판정기준

1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생

토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발 생하는 경우는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.


13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률(%)


1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때


10～100

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금

100

상태에서 생활해야 할 때


3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나

70

자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때


4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기

40

등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태


5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점

100

6) 심한 치매 : CDR 척도 4점

80

7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점

60

8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점

40

9) 심한 간질발작이 남았을 때

70

10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때

40

11)약간의 간질발작이 남았을 때

10

나. 장해판정기준

1) 신경계

① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상 의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이

10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등) 는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하 게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월 의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.


2) 정신행동

① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하 지 아니한다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한 다.

④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정 혹은 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)

- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가 보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정 서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애 는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거 나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.


3) 치매

① “치매”라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입 은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.


4) 간질

① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의 식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증 발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하 지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표


유형

제한정도

지급률(%)


이동동작


- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움 이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태

- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계 단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상 을 걷지 못하는 상태


40


30

20

10


음식물 섭취


- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있 어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거 나 음식물을 자르지는 못하는 상태


20


15


10


5


배변 배뇨


- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태

- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필 요한 상태

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람 의 도움이 필요한 상태

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작 업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태


20


15


10


5


목욕


- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태


10

5

3


옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용 할 수 있는 상태

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태

10

5


3

【별표2】


해외여행통지


피보 험자 (보험 대상 자)


주민등 록번호


여행지


여행 목적

보험 기간


현재의 건강상태


과거의 상 병


휴대품


보 험 수익자


다른보험 계약유무


보험가 입조건


피보험자 (보험 대상자) 날 인

출 발 일

도 착 일















다른 보험 계약 사항

성 명

보험종목

회사명

만기일





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Filed: July 10th, 2013