Contract
보 통 약 관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조(보험계약의 성립) ① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다. (이하 “보험계약”은 “계약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받은 계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험가입증서(보험증권)를 교부합니다. 그 러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자 에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합 니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드 로 납입한 후 승낙을 거절한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 철회) ① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날로부터 15일 이내 에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 그 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 그 보 험료를 계약자에게 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날로부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 후 청약을 철회한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조(약관교부 및 설명의무 등) ① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 계약자의 요청이 있을 경우에는 전자 거래기본법 제2조제5호에서 정한 전자문서(이하 “전자문서”라 합니다.)를 이용하여 약관을 교 부할수 있습니다.
② 제1항에도 불구하고 전자거래기본법 제2조 제5호에 의해 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결한 때에는 청약서 부본을 드리지 아니할 수 있습니다.또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동 의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
③ 회사가 제1항 또는 제2항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니 하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인 증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약 을 취소할 수 있습니다.
④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각호의 사항을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 전달한 것으로 봅니다.
1. 보험계약자, 피보험자 및, 보험수익자가 동일한 보험계약의 경우
2. 보험계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 경우
⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지 급합니다.
제4조(계약의 무효) 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 계약자에 게 돌려드립니다. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약 을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제5조(계약내용의 변경) ① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드 립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감 액된 부분은 해약된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에 는 제23조(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1항제5호중 사망보험금수익자를 변경하고자 할 때에는 보험금의 지급사유가 발 생하기 전에 피보험자의 동의를 얻어야 합니다.
⑤ 계약자가 제1항제5호중 피보험자를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.
1. 피보험자가 이 보험에서 담보하지 아니하는 사유로 사망하거나 파산, 이민, 또는 이혼 등 불가피한 사유로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 경우
2. 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자를 해고 또는 교체한 경우
<용어의 정의>
고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고, 고용인은 그에 대한 보수를 지급하기로 약정한 관계를 말합니다.
제6조(개별계약으로의 전환) ① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 단체계약에서 탈퇴하는 경 우(이하 "탈퇴자"라 합니다) 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자는 피보험자의 동의 및 회사의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있습니다.
② 위 제1항의 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 되며, 보험료 납입 중인 때에는 보험료를 계속 납입하여야 합니다. 다만, 단체에서 보험료의 일부를 부담한 경우에는 단체에서 부담한 보험료 부분까지도 납입하여야 합니다.
<용어의 정의>
단체계약이란 구성원이 명확하고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체의 구성원을 주피보험자로 하여 단체 또는 단 체의 대표자가 가입하는 보험을 말하며, 다음 각호의 조건을 충족하여야 합니다.
1. 대상 단체는 다음 각목과 같습니다.
가. 동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체(다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다)
나. 비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회 등 동업자단체로서 5인이상의 구성원이 있는 단체
다. 그 밖에 단체의 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이 상의 구성원이 있는 단체
2. 제1호의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 주피보험자로 피보험단체를 구성하여야 합니다.
3. 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위험의 동질성이 유지되고 다음 각목의 1의 조건을 충족하여야 합니다.
가. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의해 운영되어야 합니다. 다만, 노사합의는 단체의 대표자와 피 보험자를 대표할 수 있는 노동조합 또는 노사협의회의 장 등과 협의가 있어야 하며, 보험료의 일부를 단체 또 는 단체의 대표자가 부담하여야 합니다.
나. 제1호 나목 및 다목의 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정을 체결하여야 합니다.
제7조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체) ① 단체 또는 단체의 대표자가 보험료를 전액 부담하는 경우에 한하여, 피보험자가 퇴직 등의 사유로 피보험단체를 탈퇴하는 경우에는 보험계약자는 피보험자를 변경할 수 있습니다.
② 단체계약을 맺은 후 피보험자를 증가, 감소 또는 교체하고자 하는 경우에는 보험계약자나 피보험자 또는 제33조(대표자의 지정)에서 정한 대표자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.
③ 회사의 책임은 회사가 승인한 이후부터 시작되며 회사가 승인을 거절할 사유가 없는 한 위 의 서면이 회사에 접수된 때를 승인한 때로 봅니다.
1. 피보험자단체계약은 보험기간 중 피보험자 감소시에 당해 피보험자의 계약을 해지된 것으 로 하며, 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으 로 합니다.
2. 계약자단체계약은 보험기간 중 피보험자수의 감소시에 당해 피보험자의 계약을 개별계약 으로 전환하여 드립니다. 이 경우 개별계약 전환에 관하여는 제1조(보험계약의 성립), 제1 0조(회사의보장의 시기 및 종기), 제27조(계약전 알릴 의무) 및 제29조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니다.
④ 위 제2항을 위반하였을 경우에는 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피보험자에 대하 여는 보상하여 드리지 아니합니다.
제8조(계약자의 임의해지) 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제9조(손해보상후의 계약) ① 한 번의 사고에 대해서 회사가 제19조(후유장해보험금)의 일반후유 장해보험금을 지급한 때에는 남은 보험기간에 대한 이 계약의 보험가입금액은 감액되지 아니하 며, 제18조(사망보험금)의 사망보험금 또는 제19조(후유장해보험금)의 고도후유장해보험금을 지 급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 계약은 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 계약이 소멸되는 경우에 회사는 해약환급금을 지급하지 아니하며,「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 그때까지 적립한 적립부분 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
③ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 수익자 또는 계약자의 고의로 인한 사망의 경우에는 제17조(보상하지 아니하는 손해) 제2항의 규정을 따릅니다.
④ 이 계약에서 보상하지 아니하는 손해로 인하여 피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 소멸 되며, 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 사망 당시의 책임준비금을 지급하여 드립니 다. 단, 피보험자를 변경하는 경우에는 그러하지 아니합니다.
⑤ 계약자 또는 피보험자가 보험기간 중에 퇴직 등을 사유로 단체를 탈퇴(사망으로 인한 탈퇴 는 제외합니다)할 경우에는 이 계약의 해당 피보험자에 대한 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제23조(해약환급금)에 따라 이를 지급 하여 드립니다.
⑥ 위 제5항의 규정에도 불구하고 개별계약으로의 전환시에는 제6조(개별계약으로의 전환)를 따릅니다.
제10조(회사의 보장의 시기 및 종기) ① 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마 지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅 니다.
② 회사는 보험기간중 추가가입자에 대하여는 최초의 보험료를 받은 때로부터 계약단체의 계약 상의 잔존기간에 대하여 보장을 합니다.
③ 보험기간중 탈퇴자에 대한 회사의 책임은 탈퇴전 최종 납입한 보험료의 효력이 종료되는 최 종일까지로 합니다.
④ 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 다른 약정이 없으면 제1회 보험료를 받기 전에 생긴 손 해에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
⑤ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
⑥ 제4항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니 합니다.
1. 제1항에서 정한 보장이 개시되지 아니한 경우
2. 제27조(계약전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또 는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
3. 제29조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
⑦ 제2항의 보험료는 제16조(보상하는 손해)의 손해를 보상하는데 필요한 보험료(이하 “보장보 험료”라 합니다)와 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료(이하 “적립보험료”라 합니 다)로 구성됩니다.【이하 “보장보험료”와 “적립보험료”를 합하여 “보험료”라 합니다.】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제11조(보험료의 납입) ① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 이 경 우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융기관(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납입 한 경우에는 그 금융기관 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 예정이율로 할인하여 드립니다. 이 경우 계약이 보험기간중에 소멸 또는 변경되거나 보 험료납입이 면제되었을 경우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 예정이 율로 계산한 금액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려드립니다.
제12조(보험료의 자동대출납입) ① 제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 규정된 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 계약자가 보험료의 자동대출을 서면신 청한 경우에는 제40조(보험계약대출)에 의한 보험계약대출로 보험료가 자동적으로 대출되어 계 약이 유효하게 지속됩니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용 하여 계산)를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지 급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 보험계약대출로 자동납입되는 보험료는 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 계약자의 서면에 의한 재신청이 있어야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입 최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해약을 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납 입이 없었던 것으로 하여 그 청구에 따라 처리합니다.
제13조(보험료의 일괄납입) ① 계약자가 보험료의 일괄납입을 신청한 경우에는 단체 또는 단체의 대표자와 우리 회사가 정한 날에 일괄하여 납입하여야 합니다. 다만, 급여이체 및 자동이체로 보험료를 납입하는 경우에는 일괄납입으로 봅니다.
② 회사는 납입보험료에 대한 영수증을 대표자에게 교부합니다. 다만, 단체 또는 단체의 대표 자의 요구가 있을 경우이거나 보험계약자단체인 경우에는 피보험자별로 납입증명서를 발행하여 드립니다.
③ 단체 또는 단체의 대표자가 보험료를 전액 부담하는 경우에는 단체별 위험률을 기준으로 보 험료를 산출 적용하거나 단체의 평균연령 또는 평균급수를 기준으로 적용할 수 있습니다.
제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라 최고하고 납입최 고(독촉)기간안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약 을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합 니다.
② 보험료 수금방법이 회사의 방문수금 또는 계약자의 은행 수납방법으로 약정되어 있는 경우 에 회사의 방문수금 불이행 또는 은행 납입통지서의 미교부로 인하여 계약자가 보험료를 납입 하지 못한 경우에는 납입기일부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하여 제1항 을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 수금하기로 하거나 은행 납입통지서를 다시 교부하기로 한 경우에는 그 수금 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 보험료납입이 연체중인 경우에 회 사는 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)에게 납입최고(독촉)기간안에 연체 보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지된다는 내용(이 경우 보 험계약대출원리금이 해약환급금을 초과되는 때에는 해약환급금과 보험계약대출원리금이 상계될 수 있다는 내용을 포함)을 납입최고(독촉)기간이 끝나는 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹 음)로 알려드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제15조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① 제14조(보험료의 납입연체시 납 입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 아니한 경우 계약 자는 해지된 날로부터 2년 이내에는 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청구할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체보험료와 이에 대한 연체된 이자(보장보험료에 대해서는 보장부분 예정이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 이자)를 더하여 납입하여야 합니다.
② 계약의 부활(효력회복)에 관하여는 제1조(보험계약의 성립), 제10조(회사의 보장의 시기 및 종기), 제27조(계약전 알릴 의무) 및 제29조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니다.
제3관 보험금 등의 지급(회사의 주된 의무)
제16조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중, 업무중(출퇴근을 포함합니다.)에 급격 하고도 우연한 외래의 사고(이하 “업무중 사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신 체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 “손해”라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
제17조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당 하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방 위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치. 그러
나, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 사형
9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요 기타 이들과 유사한 사태
11. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특 성에 의한 사고
12. 위 제11호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지 급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차, 항공기, 자전거, 동물 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위 한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 양식업자, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직 무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제18조(사망보험금) ① 피보험자가 제16조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망하였을 때에는 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 수 익자에게 지급합니다.
② 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하 지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사 망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수합니다.
제19조(후유장해보험금) ① 고도후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제16조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표(【별 표1】참조. 이하 같습니다.)에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해(이하 “고도후유 장해”라 합니다)가 남았을 경우에는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험가입금액 전액을 고 도후유장해 보험금으로 수익자에게 지급합니다.
② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제16조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또
는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해(이하 “일반후유장해”라 합니다)가 남았을 경우에는 보험가입증서(보 험증권)에 기재된 보험가입금액에 장해분류표에서 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후 유장해 보험금으로 수익자에게 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타 나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급율의 20%를 후유장해 지급률로 하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 후유장해보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지 나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고 정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지 급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장 해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해 보험금을 지급하지 아니합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합 니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우 에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제20조(다른 신체상해 또는 질병의 영향) ① 피보험자가 제16조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제16조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제16 조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.
② 정당한 이유없이 피보험자가 치료를 게을리하거나 또는 계약자나 수익자가 치료를 하여 주 지 않음으로 인하여 제16조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에도 제1항과 같은 방법으로 합니다.
제21조(보험금의 지급한도) ① 회사가 지급하여야 할 하나의 사고에 대한 후유장해보험금은 고도 후유장해 보험금을 한도로 합니다.
② 회사는 하나의 사고로 사망보험금과 일반후유장해 보험금을 지급하여야 할 경우 이를 각각 지급합니다. 그러나 고도후유장해 보험금 지급사유가 발생한 이후에는 사망보험금을 지급하지 아니합니다.
제22조(만기환급금의 지급) 회사가 계약자가 보험료를 완납하고 보험기간이 끝난 때에는 적립부 분 순보험료(적립보험료에서 사업비를 공제한 보험료를 말합니다. 이하 같습니다)에 대하여 보 험료 납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 보험료 납입경과기간에 따라 제23조(해약환급
금)의 제1항에 준하여 그 때까지 회사가 적립한 금액을 만기환급금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.
제23조(해약환급금) ① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. 이때 적립부분 순보험료에 대하여는 회사는 제1회 보험료를 받은 날로부터 보험료 납입경과기간에 따라 아래의 이율을 적용합니다. 다만, 보험기 간중에 보험계약대출이율이 변경되는 경우에는 변경된 시점 이후에는 변경된 이율을 적용합니 다.
경과기간 | 1년미만 | 2년미만 | 2년이상 |
적용이율 | 보험계약대출이율 - 4% | 보험계약대출이율 - 3% | 보험계약대출이율 - 2% |
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
③ 이 계약의 최저보증이율은 1%입니다.
제24조(배당금의 지급) 회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다. 제25조(소멸시효) 보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소
멸시효가 완성됩니다.
제26조(보험금 청구권의 상실) 계약자, 피보험자 또는 수익자가 손해의 통지 또는 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우에는 피보험자 또는 수익자는 손해에 대한 보험금 청구권을 상실합니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제27조(계약전 알릴 의무) 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우 에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제28조(계약후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 그 직업 또는 직무를 변경 (자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 된 경우에는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험가입증서(보험증권)에 확인을 받아야 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있 습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게 을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경전 요율”이
라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 “변경후 요율”이라 합 니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계 없는 사고로 발생한 손해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경 후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제29조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제27조(계약전 알릴 의 무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제28조(계약후 알릴 의무)제1항에서 정한 계약후 알릴 의무 를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유 가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내 용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경 우는 제외)
③ 제1항에 의한 계약의 해지가 손해발생 전에 이루어진 경우에는 해약환급금을 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상 하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반 사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요 한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함 께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험 료 중 많은 금액을 지급합니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제28조(계 약후 알릴 의무)제3항 또는 제4항에 따라 보상하여 드립니다.
⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.
제30조(계약취소권의 행사제한) 회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2 년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기, 강박에 의 한 의사표시)중 사기에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날부
터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제31조(주소변경통지) ① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용 을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것 으로 봅니다.
제32조(보험수익자의 지정) 계약자는 수익자를 지정할 수 있으며 수익자를 지정하지 아니한 때에 는 제22조(만기환급금의 지급)의 경우는 계약자로 하고, 제18조(사망보험금)의 경우는 피보험자 의 상속인으로, 제19조(후유장해보험금)의 경우는 피보험자로 합니다.
제33조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여 야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우에 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제34조(손해의 통지) ① 계약자, 피보험자 또는 수익자는 사고가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
② 계약자, 피보험자 또는 수익자가 제1항의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제35조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 주민등록증, 여권 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증(본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류(사망보험금 지급시 피보험자 의 법정 상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료 법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제36조(보험금의 지급) ① 회사는 제35조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수
한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 대한 보험금은 10영업일, 재산손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되 는 경우에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자 또는 수익자에게 서면통지하여 드립니다.
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날 로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금 에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제29조(알릴 의무 위반의 효과)와 관련하여 의료기관 또는 국민건강저축공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 시실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금지급 지연에 따른 이 자를 지급하지 아니합니다.
제37조(환급금의 지급) ① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청 구일로부터 3영업일 이내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지 의 기간은 예정이율+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급기일까지의 기간은 보험계약대출이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
② 회사는 만기환급금의 지급시기가 도래할 때에는 도래일 7일 이전에 그 사유와 지급금액을 알리지 않은 경우에는 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간은 예정이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 회사가 제2항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자에게 알린 경우의 만기환급금과 해약환급 금은 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간중 1년 이내의 기간은 예정이 율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 적용하여 연단위 복리로 계산한 금액을 환급금에 더 하여 지급합니다.
제38조(보험금을 받는 방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사 업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법 으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 예정 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.
제39조(계약내용의 교환) 회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기위하 여 다음 각호의 사항을 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사(보험관련 업무를 위 탁받은 자를 포함) 및 보험관련단체 등에게 제공할 수 있으며 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제 23조(개인신용정보의 제공 활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조 (개인신용정보의 제공 활용에 대한 동의등)의 규정에 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자의 상해 및 질병에 관한 정보
제40조(보험계약대출) ① 계약자는 이 계약의 해약환급금의 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따 라 대출을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대 출이 제한될수 있습니다.
② 계약자는 제1항의 규정에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상 환하지 아니한 때 회사는 보험금 지급사유가 발생되어 보험금을 지급하는 날 또는 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계할 수 있 습니다.
제6관 분쟁조정 등
제41조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사 는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제42조(관할법원) 이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제43조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약 자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
제44조(회사가 제작한 보험안내장의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅 니다.
제45조(회사의 손해배상책임) 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제46조(예금보험기금에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경 우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제47조(준거법) 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
특 별 약 관
1. 일반상해담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해(이하 “손해” 라 합니다)를 이 특벽약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항에서 정한 사고로 입은 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물중독과 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관” 이라 합니다.)의 제17조(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 사항에 의해 발생한 손해에 대해서 는 보상하여 드리지 아니합니다.
제3조(사망보험금) ① 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결 과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망하였을 때에는 보험가입금액 전액을 사망보험금으로 수익 자에게 지급합니다.
② 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하 지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사 망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수합니다.
제4조(후유장해보험금) ① 고도후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정 한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표(【별 표1】참조. 이하 같습니다.)에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해(이하 “고도후유 장해”라 합니다)가 남았을 경우에는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험가입금액 전액을 고 도후유장해 보험금으로 수익자에게 지급합니다.
② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입 고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또 는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해(이하 “일반후유장해”라 합니다)가 남았을 경우에는 보험가입증서(보 험증권)에 기재된 보험가입금액에 장해분류표에서 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후 유장해 보험금으로 수익자에게 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타 나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급율의 20%를 후유장해 지급률로 하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 후유장해보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일로부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여
고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장 해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해 보험금을 지급하지 아니합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합 니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우 에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제5조(손해보상후의 계약) ① 한 번의 사고에 대해서 회사가 제4조(후유장해보험금) 제2항의 일반 후유장해보험금을 지급한 경우에는 남은 보험기간에 대한 이 특별약관의 일반후유장해 보험가 입금액은 감액되지 아니하며, 제3조(사망보험금)의 사망보험금 또는 제4조(후유장해보험금) 제1 항의 고도후유장해보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리 지 아니합니다.
③ 이 특별약관에서 보상하지 아니하는 손해로 인하여 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하 여 드립니다.
④ 제1항 내지 제3항 규정에도 불구하고 피보험자, 수익자 또는 계약자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제17조(보상하지 아니하는 손해) 제2항의 조항을 따릅니다.
제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
2. 업무중상해 소득보상자금담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제16조(보 상하는 손해)에서 정한 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조 장구는 제외합니다.)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 “손해”라 합니 다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제17조(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 사항 에 의해 발생한 손해에 대해서는 보상하여 드리지 아니합니다.
제3조(소득보상자금) ① 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니 다.)에서 정한 지급률이 80%이상 100%미만 또는 100%에 해당되는 후유장해가 남았을 경우 아래와 같이 소득보상자금을 수익자에게 확정 지급합니다.
구 분 | 업무중상해 소득보상자금 |
업무중상해 80%이상 100%미만 | 보험가입금액을 20년간 매년 확정지급 (총20회) |
업무중상해 100% 후유장해 | 보험가입금액의 2배를 20년간 매년 확정지급 (총20회) |
② 제1항의 업무중상해 소득보상자금을 매년 사고발생 해당일에 지급하여 드리며 피보험자가 일시금으로 지급받고자 요청한 때에는 회사는 예정이율로 할인하여 계산한 금액을 지급하여 드 립니다.
③ 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해 이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급율의 20%를 후유장해 지급률로 하여 제1항을 적용합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 소득보상자금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지나 도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정 될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지 급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합 니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑦ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에 는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기 준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제4조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
3. 업무중상해 임시생활비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제16조(보 상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 1일 이상 계속 입원하 여 치료를 받은 경우에는 1일째 입원일로부터 보험가입증서(보험증권)에 기재된 일당액을 임시 생활비로 이 특별약관에 따라 지급하여 드립니다. 단, 사고일부터 180일 이내의 입원에 한합 니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 임시생활비를 계속 보상합니다.
③ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 임시 생활비의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 보험기간중에 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 계속 입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 다만, 최종 퇴원일로부터 180일이 경 과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 간주하여 보상하지 아니합니다.
⑤ 제1항에서 정한 일반사고로 입은 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물중독과 상 습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제17조(보상하지 아니하는 손해) 및 피보험자가 도로교통법 제40조, 제41조에 정한 음주 무면허상태에서 운전하던중 사고를 일으켜 발생한 손 해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
제3조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
4. 일반상해 임시생활비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 생활기능 또는 업무능력 에 지장을 가져와 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 1일째 입원일로부터 보험가입 증서(보험증권)에 기재된 일당액을 임시생활비로 이 특별약관에 따라 지급하여 드립니다. 단, 사고일부터 180일 이내의 입원에 한합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 임시생활비를 계속 보상합니다.
③ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 임시 생활비의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 보험기간중에 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 계속 입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 다만, 최종 퇴원일로부터 180일이 경 과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 간주하여 보상하지 아니합니다.
⑤ 제1항에서 정한 일반사고로 입은 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물중독과 상 습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하“보통약관” 이라 합니다.) 제17조(보상하지 아니하는 손해) 및 피보험자가 도로교통법 제40조, 제41조에 정한 음주 무면허상태에서 운전하던중 사고를 일으켜 발생한 손해에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다.
제3조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
5. 업무중상해의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제16조(보 상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 의료비가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급하여드립니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부 터 180일을 한도로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재 해보상 사고등을 포함합니다)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 의료비가입금 액을 한도로 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.
1. 한약재등의 보신용 투약비용.
2. 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준 병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라함)에 입원하여야 한다고 판단하여 상 급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위내에서 예외로 합니다.
3. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였 을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
⑤ 제1항 또는 제2항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항 또 는 제2항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율 에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.
<용어의 정의>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해 질병 간병보험 및 손해보험의 종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로 합니다.
제2조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
6. 일반상해의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외합니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때 에는 1사고당 의료비가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급하여드립 니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일을 한도로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재 해보상 사고 등을 포함합니다.)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 의료비가입 금액을 한도로 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 아래의 각호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.
1. 한약재등의 보신용 투약비용.
2. 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액). 다만, 의사가 치료상 부득이 기준 병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라함)에 입원하여야 한다고 판단하여 상 급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위내에서 예외로 합니다.
3. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용.
④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였 을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
⑤ 제1항 또는 제2항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항 또 는 제2항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율 에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.
<용어의 정의>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해 질병 간병보험 및 손해보험의 종합 장기손해 개인연금 퇴직보험으로 합니다.
제2조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
7. 식중독입원비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중 음식 물의 섭취로 인해 중독(이하 “식중독”이라 합니다)이 발생하고, 그 직접적인 결과로 병원 및 의 원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받는 경우 입원기간에 따라 아래와 같이 지급하여 드립니다.
(보험가입금액 10만원 기준)
입원기간 | 2일~3일 | 4일~9일 | 10일~19일 | 20일이상 |
입 원 비 | 10만원 | 30만원 | 50만원 | 100만원 |
② 식중독이라 함은 음식물을 먹고 생기는 구토, 설사, 복통을 주요 증세로 하는 급성질환으로 써【별표9】“식중독 분류표”에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 제1항에서 식중독입원비는 동일한 질병으로 발생한 입원을 말하며, 입원비는 입원기간별로 중복지급하지 않습니다.
제2조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
8. 질병사망담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 질병으로 인하여 이 특별약관 의 보험기간 중에 사망하거나 또는 그 질병이 치유된 후 직접결과로써 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다.)의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장 해”라 합니다.)되어 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다.)에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 보험가입금액을 질병사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 질병이라 함은 이 보험계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감 염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
③ 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해 이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급율의 20%를 후유장해 지급률로 하여 제1항을 적용합니다.
④ 제1항 및 제2항의 질병사망보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 그 질병의 진단일(이하 “사고일”이라고 합니다.)로부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 1 80일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다.)에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑥ 동일한 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지 급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에 는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기 준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조(계약의 무효) 회사는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제4조(계약의 무효)외에 보험계약 체결시 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우에도 이 특별약관의 계약은 무효로 합니다.
제3조 (보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 단, 제2조(계약의 무효)의 경우에는 실제 만나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고
보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망확인서 등)
3. 주민등록증, 여권 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증(본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료 법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제5조(손해보상후의 계약) 제1조(보상하는 손해)에서 정한 “질병사망보험금”이 지급된 경우 이 특 별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 아니합니다.
제6조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제7조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
9. 과로사관련 특정질병사망담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 “과로사관련특정질병”(【별표 8】참조. 이하 같습니다.)으로 인하여 이 특별약관의 보험기간 중에 사망하거나 또는 그 질병이 치유된 후 직접결과로써 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다.)의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다.)되어 장해분류표(【별표1】참조. 이하 같습니다.)에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우 보험가입금 액을 “과로사관련 특정질병 사망보험금”으로 수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 질병이라 함은 이 보험계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감 염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
③ 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해 이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해지급율의 20%를 후유장해 지급률로 하여 제1항을 적용합니다.
④ 제1항 및 제2항의 “과로사관련 특정질병 사망보험금” 지급을 위한 후유장해지급률이 그 질 병의 진단일(이하 “사고일”이라고 합니다.)로부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에 는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후 유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표
(【별표1】참조. 이하 같습니다.)에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑥ 동일한 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지 급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에 는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기 준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조(계약의 무효) 회사는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제4조(계약의 무효)외에 보험계약 체결시 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우에도 이 특별약관의 계약은 무효로 합니다.
제3조 (보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 단, 제2조(계약의 무효)의 경우에는 실제 만나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망확인서 등)
3. 주민등록증, 여권 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증(본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료 법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제5조(손해보상후의 계약) 제1조(보상하는 손해)에서 정한 “과로사관련 특정질병 사망보험금”이 지급된 경우 이 특별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 아니합니다.
제6조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제7조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
10. 질병입원비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 질병으로 인하 여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함)에 입원하여 1일 이상 치료를 받은 때에는 최 고 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 일당액을 질병입원비 로 수익자(수익자의 지정이 없을때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입 원한 경우에는 계속입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 질병입원비를 지급합니다. 다만, 최 종퇴원일로부터 180일이 경과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 봅니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항에 따라 질병입원비를 계속 보 상하여 드립니다.
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병 입원비의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
⑤ 제1항의 질병이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때로부터 피보험자에게 감염 되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사 실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
제2조(입원의 정의와 장소) 이 특별약관에서 「입원」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자 격을 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다 고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제3조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방 위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
2. 피보험자의 기질성치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함합니다), 유산, 외과적 수술 또는. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 성병
5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
6. 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해
7. 피보험자의 사형
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특 성 또는 이들의 특성에 의한 사고
11. 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
제4조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제5조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
11. 암치료비담보 특별약관
제1조(계약의 무효) 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제2조(회사의 보장의 시기 및 종 기)에서 정한 보장개시일의 전일 이전에 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암 또는 특정 암으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.
제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마지막 날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅니다. 그러나 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암, 특정암(기타피부암, 상피내암, 경계성종양 제외)에 대한 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날(이하「보장개시일」이라 합니다)에 시작하며 마지막 날에 끝납니다.
제3조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(해지계약의 부활(효력회복)) 보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특 약의 보장개시는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력 회복)일을 계약일로 하여 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)의 보장개시일을 적용합니다.
제5조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”, “상피내암”, “기타피부암”, “경계성종 양” 및 “특정암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병 을 말합니다.
1. “암”이라 함은 악성신생물로 분류되는 질병(【별표2】“악성신생물 분류표” 참조)을 말합 니다. 다만, 기타피부암(C44) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with mali gnant potential)는 제외합니다.
2. “상피내암”이라 함은 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표3】“상피내의 신생물 분류 표” 참조)을 말합니다.
3. “기타피부암”이라 함은 【별표2】 “악성신생물 분류표”에서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
4. “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표4】 “행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.
5. “특정암”이라 함은 해당 피보험자가 남성인 경우에는 “남성3대암”, 여성인 경우에는 “여 성특정암”을 말하며(이하 “남성3대암” 및 “여성특정암”을 “특정암”이라 합니다) 다음에 정한 질병을 말합니다.
1) “남성3대암”이라함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 “남성3대암”으로 분류되는 질병(【별표5】“남성3대암 분류표” 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant co ndition or condition with malignant potential)는 상기 분류에서 제외합니다.
2) “여성특정암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 “여성특정암”으로 분류되 는 질병(【별표6】“여성특정암 분류표” 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 상기 분류에서 제외합니다.
② “암”, “상피내암”, “기타피부암”, “경계성종양” 및 “특정암”의 진단확정은 해부병리 또는 임 상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검 사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미 경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”에 대한 임상학적 진단이 “암”, “상피내암”, “기타피 부암” 및 “경계성종양”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “암”, “상피내암”, “기타 피부암” 및 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제6조(보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기 간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장개시일 이후에 암관련질병 중 하나로 진단이 확정되었을 때(이하 “사고발생시”라 합니다.)에는 각각 최초 1회에 한하여 이 특별약관 에 따라 보상하여 드립니다.
제7조(암진단자금) ① 회사는 피보험자가 제6조(보상하는 손해)에서 정한 사고 발생시 보험가입금 액 1,000만원 기준으로 아래에 기재된 금액을 암진단자금으로 수익자에게 지급하여 드립니다.
(보험가입금액 1,000만원 기준)
구 분 | 일반암 | 특정암 | 기타피부암 및 상피내암 | 경계성종양 |
금 액 | 1,000만원 | 2,000만원 | 200만원 | 300만원 |
② 제1항의 일반암이라 함은 특정암을 제외한 암을 말합니다.
③ 일반암 진단 후 특정암, 기타피부암, 상피내암 및 경계성종양 진단시 또는 특정암 진단후 일반암, 기타피부암, 상피내암 및 경계성종양 진단시 추가적인 암진단자금은 보상하여 드리지 아니합니다.
제8조(손해보상후의 계약) 제7조(암진단자금)에서 정한 암 또는 특정암에 대한 진단자금을 지급한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 책임준 비금을 지급하지 아니합니다. 다만, 상피내암, 기타피부암 및 경계성종양에 대한 진단자금을 지 급한 경우에는 이 특별약관은 소멸되지 아니합니다.
제9조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제10조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
12. 암입원비담보 특별약관
제1조(계약의 무효) 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제2조(회사의 보장의 시기 및 종 기)에서 정한 보장개시일의 전일 이전에 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌 려드립니다.
제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마지막 날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅니다. 그러나 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암(기타피부암, 상피내암, 경계성종양 제외)에 대한 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그 날을 포함하 여 90일이 되는 날의 다음 날(이하「보장개시일」이라 합니다)에 시작하며 마지막 날에 끝납니 다.
제3조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(해지계약의 부활(효력회복)) 보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특 약의 보장개시는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력 회복)일을 계약일로 하여 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)의 보장개시일을 적용합니다.
제5조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성 종양”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합니 다.
1. “암”이라 함은 악성신생물로 분류되는 질병(【별표2】“악성신생물 분류표” 참조)을 말합 니다. 다만, 기타피부암(C44) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with mali gnant potential)는 제외합니다.
2. “상피내암”이라 함은 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표3】“상피내의 신생물 분류 표” 참조)을 말합니다.
3. “기타피부암”이라 함은 【별표2】 “악성신생물 분류표”에서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
4. “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표4】 “행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.
② “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을
기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암”, “상피내 암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”에 대한 임상학적 진단이 “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “암”, “상피내암”, “기타피부 암” 및 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 가 있어야 합니다.
제6조(입원의 정의와 장소) ① 이 특별약관에서 입원 이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자 (이하“의사“라 합니다)에 의하여 암관련질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우 로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에서 “계속입원”이라 함은 입원치료의 목적으로 진단되었던 동일한 암관련질병 으로 계속하여 입원하는 것을 뜻하며, 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에도 계속입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 그러나 동일한 암관련질병에 대한 입원이라도 입원비가 지급 된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 봅니다.
제7조(보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기 간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장개시일 이후에 암관련질병으로 진단확 정되고 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원(“병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우 에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 입원한 것으로 봅니다” 이하 같습니다)한 경우 이 특 별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제8조(암입원비) ① 회사는 피보험자가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 암관련질병으로 입원하여 치료를 받은 경우 3일초과 1일당 아래에 정한 금액을 암입원비로 수익자에게 지급하여 드립니 다.
(보험가입금액 1,000만원 기준)
구분 | 암 | 기타피부암 또는 상피내암 | 경계성종양 |
암입원비 | 10만원 | 2만원 | 3만원 |
② 제1항의 입원비의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 동일한 암관련질병의 치료를 직접목적으로 보험기간 중에 2회 이 상 입원한 경우에는 계속 입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다. 그러나 동일한 암관련질병 에 대한 입원이라도 입원비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 입원한 경우 에는 새로운 입원으로 봅니다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 암관련질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보 험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 입원기간에 대하여는 제2항의 규정에 따라 입 원비는 계속 보장하여 드립니다.
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입원 비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
제9조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제10조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
13. 암수술비담보 특별약관
제1조(계약의 무효) 피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 제2조(회사의 보장의 시기 및 종 기)에서 정한 보장개시일의 전일 이전에 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌 려드립니다.
제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마지막 날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅니다. 그러나 제5조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암(기타피부암, 상피내암, 경계성종양 제외)에 대한 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그 날을 포함하 여 90일이 되는 날의 다음 날(이하「보장개시일」이라 합니다)에 시작하며 마지막 날에 끝납니 다.
제3조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(해지계약의 부활(효력회복)) 보험료의 미납으로 계약이 해지된 경우 부활(효력회복)되는 특 약의 보장개시는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따릅니다. 다만, 이 경우 부활(효력 회복)일을 계약일로 하여 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)의 보장개시일을 적용합니다.
제5조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성 종양”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합니 다.
1. “암”이라 함은 악성신생물로 분류되는 질병(【별표2】“악성신생물 분류표” 참조)을 말합 니다. 다만, 기타피부암(C44) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with mali gnant potential)는 제외합니다.
2. “상피내암”이라 함은 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표3】“상피내의 신생물 분류 표” 참조)을 말합니다.
3. “기타피부암”이라 함은 【별표2】 “악성신생물 분류표”에서 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
4. “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표4】 “행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.
② “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침 흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을
기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암”, “상피내 암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”에 대한 임상학적 진단이 “암”, “상피내암”, “기타피부암” 및 “경계성종양”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “암”, “상피내암”, “기타피부 암” 및 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 가 있어야 합니다.
제6조(수술의 정의와 장소) 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 의사에 의하여 암관련질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등 하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 암관련질병의 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하 며 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.
제7조(보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기 간 중 제2조(회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장개시일 이후에 암관련질병으로 진단확 정되고 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제8조(암수술비) 회사는 피보험자가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 암관련질병으로 수술을 받은 경우 아래에 정한 금액을 암수술비로 수익자에게 지급하여 드립니다.
(보험가입금액 1,000만원 기준)
구분 | 암 | 기타피부암 또는 상피내암 | 경계성종양 |
암수술비 | 100만원 | 20만원 | 30만원 |
제9조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제10조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제17조(보상하지 아니하는 손해), 제18조(사망보험금), 제19조(후유 장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
14. 질병입원의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보 험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 치료를 받는 경우에는 이 특별약관에 따라 아래의 질병의료비를 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)에게 지급합니다.
1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다) 사용료, 환자관리료, 식대
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
② 제1항의 질병이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되 거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병된 사실 을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
③ 회사는 제1항의 질병의료비에 대하여 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의 80% 해당액을 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 부득이한 사정으로 국민건강보험을 적용 받지 못한 경우에는 제1항 제1호 내지 제3호의 질병의료비는 각각 발생의료비 총액의 30% 해 당액을 제4항에 정한 각 항목별 보상한도내에서 보상하여 드립니다.
④ 제1항 및 제3항에도 불구하고 동일질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간 주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)로 인한 회사의 질병의료비 보상한도는 발병일로부터 180일을 한도로 아래의 정한 금액으로 합니다. 다 만, 동일질병에 의한 입원이라도 질병의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과 하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 봅니다.
구 분 | 보 상 한 도 액 | ||
입원실료 | 입원 제비용 | 수술비 | |
A 형(500만원) | 100만원 | 200만원 | 200만원 |
B 형(800만원) | 200만원 | 400만원 | 200만원 |
⑤ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 보 험계약(이하 “계약”이라 합니다)에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용(발생의료비를 말합니다)을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책 임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급합니다.
<용어의 정의>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해 질병 간병보험 및 손해보험의 종합 장기손해 개 인연금 퇴직보험으로 합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방
위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
2. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해
3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치.그 러나, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 성병
5. 피보험자의 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해.
6. 피보험자의 사형
7. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
9. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특 성에 의한 사고
10. 제9호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
11. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽을 오르거나 특수한 기술과 경험을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이 와 비슷한 위험한 운동
2. 모타보트, 자동차, 항공기, 자전거, 동물 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위 한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 양식업자, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직 무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 아래의 질병의료비 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용.
2. 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개 수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술 또는 사고 전 상태대로의 성형수술비
6. 정상분만, 치과질환
7. 병실차액, 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고 단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사 비용
8. 제4차 한국표준질병사인분류 중【별표7】에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환
9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 보상하여 드립니다.
④ 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
⑤ 회사는 제4항 제1호, 제2호, 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 각 각 아래와 같이 처리할 수 있습니다.
1. 제4항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제4항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지 급하여 드립니다.
3. 제4항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.
제3조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제4조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
15. 입원의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 발 생된 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에 입 원하여 치료를 받은 경우 아래의 입원의료비(이하 “입원의료비”라 합니다)를 보상하여 드립니 다.
1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험환자에게 적용하는 기 준병실을 말합니다) 사용료, 환자관리대, 식대
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
4. 병실료차액 : 실제사용병실(단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준 으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액
② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항의 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용중 50% 해당액을 3천만원 한도로 보상하여 드립니다. 다만 피보험자가 국민건강보험을 적 용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에 는 제1항의 발생 입원의료비 총액의 40%해당액을 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다.
③ 제1항, 제2항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 사고(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병이나 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사 고로 봅니다)를 목적으로 2회 이상 입원할 경우 이를 계속입원으로 보아 입원일수를 합산하며, 입원의료비 보상한도는 사고일 또는 발병일로부터 180일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원 은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
④ 제1항의 경우 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때로부터 상해 또는 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 입원기간에 대하여 제2항에서 정 한 입원의료비 한도 내에서 계속하여 보장하여 드립니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방 위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상해 드립니다)
5. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해
6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 유산 또는 외과적 수술., 그밖의 의료처 치. 그러나 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상
7. 피보험자의 사형
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특 성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
12. 성병
13. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 제1항제1호, 제2호, 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 각 각 아래와 같이 처리할 수 있습니다.
1. 제1항제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지 급하여 드립니다.
3. 제1항제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.
③ 회사는 아래의 사유로 생긴 의료비 손해를 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 붙임시술, 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
6. 정상분만, 치과질환. 단 상해로 인한 치과치료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
8. 제4차 한국표준질병사인분류 중 “【별표7】비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환”에 서 정한 비뇨기계 장애, 직장 또는 항문관련질환
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 단 본인부담 의료비 는 제1조(보상하는 손해)에 따라서 보상하여 드립니다.
④ 회사는 다른 약정이 없으면, 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안
제3조(중복보험의 처리) 제1조(보상하는 손해) 제1항의 입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다 수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1조(보상하는 손해) 제1항의 의료비를 초과했을 때, 회사는
이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
<용어의 정의>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해 질병 간병보험 및 손해보험의 종합 장기손해 개 인연금 퇴직보험으로 합니다.
제4조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제5조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
16. 통원의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 상 해나 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원, 치과의원을 제외합니다) 등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 통원의료비(이하 “통원의료비”라 합니다)를 보상 하여 드립니다.
1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
② 제1항의 통원의료비는 의약분업에 따라 피보험자가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.
1. 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비
2. 제1호에 대한 약사조제료
③ 제1항에도 불구하고 상해로 인한 치과진료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
④ 회사는 통원1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 내지 제3항의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)에 대하여 5 천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 최고 10만원을 한도로 보상하여 드립니다. 다만 피보험 자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 제1항의 발생 입원의료비 총액의 40%해당액을 최고 10만원을 한도로 보상하여 드립니다.
⑤ 제1항 내지 제4항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 사고(의학상 중요한 관련이 있는 질 병은 동일질병으로 간주하며 동일질병이나 사해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 통원의료비 보상한도는 사고일 또는 발병일부터 365일을 한도로 통산통원일수 30일까지로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 통원이라도 통원의료비가 지급된 최 종통원일로부터 180일이 경과하여 개시한 통원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니 다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방 위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상해 드립니다)
5. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해
6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 유산 또는 외과적 수술., 그밖의 의료처 치. 그러나 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상
7. 피보험자의 사형
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특 성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
12. 성병
13. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 제1항제1호, 제2호, 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 각 각 아래와 같이 처리할 수 있습니다.
1. 제1항제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지 급하여 드립니다.
3. 제1항제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.
③ 회사는 아래의 사유로 생긴 의료비 손해를 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 붙임시술, 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
6. 정상분만, 치과질환
7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
8. 제4차 한국표준질병사인분류 중 “【별표7】비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환”에 서 정한 비뇨기계 장애, 직장 또는 항문관련질환
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 단 본인부담 의료비 는 제1조(보상하는 손해)에 따라서 보상하여 드립니다.
④ 회사는 다른 약정이 없으면, 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안
제3조(중복보험의 처리) 제1조(보상하는 손해) 제1항의 통원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다 수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1조(보상하는 손해) 제1항의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
<용어의 정의>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해 질병 간병보험 및 손해보험의 종합 장기손해 개 인연금 퇴직보험으로 합니다.
제4조(보험나이의 계산) ① 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가한 것으로 합니다.
제5조(보통약관과의 관계) ① 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니 다.) 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되 며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
17. 일상생활중 배상책임담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자 또는 그와 동거하는 배 우자(이하 “피보험자라 합니다.)가 아래에 열거한 사고로 타인의 신체의 장해 또는 재물의 손해 에 대한 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해(이하 “배상책임손해”이라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 주거용으로 사용하는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 주택(부지내의 동산 및 부동산을 포함합니다)의 소유, 사용, 관리에 기인한 우연한 사고
2. 피보험자의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 사용 및 관리를 제외합니다)에 기인하는 우연한 사고
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상드리지 아니합니다.
1. 계약자 또는 피보험자(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기 관)의 고의
2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 핵연료물질(사용된 연료를 포함) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성 물 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
② 회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 다음에 열거된 배상책임을 부담하게 됨으로 써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 직무수행에 직접 기인한 배상책임
2. 보험가입증서(보험증권)에 기재된 주택을 제외하고 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산에 기인하는 배상책임
3. 피보험자의 피용인이 피보험자의 업무에 종사중에 입은 신체의 장해(신체의 상해, 질병, 그로 인한 사망을 말합니다)에 기인하는 배상책임
4. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
5. 피보험자와 세대를 같이하는 친족에 대한 배상책임
6. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 손해에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권 리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실 내의 동산에 끼치는 손 해에 대하여는 보상하여 드립니다.
7. 피보험자의 심신상실에 기인한 배상책임
8. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타에 기인하는 배상책임
9. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총을 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리에 기인하는 배상책임
10. 주택의 수리, 개조, 신축 또는 철거공사로 생긴 손해에 대한 배상책임. 그러나 통상적인 유지, 보수작업으로 생긴 손해에 대한 배상책임은 보상하여 드립니다.
11. 폭력행위에 기인하는 배상책임
제3조(손해의 통지 및 조사) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체 없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고발생의 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사 항의 증인이 있을 경우에는 그 주소와 성명
2. 제3자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항 제1조 및 제2조의 통지를 게을리 함으로 인하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니하며, 제1항 제3 조의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분은 보 상하지 아니합니다.
제4조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하 여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위한 일체의 방법을 조사하여 구하는 일
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기위한 필 요한 절차를 취할 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부를 승인하고자 할 때에는 미리 회사의 동의를 받을 일. 그 러나 피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치는 그러하지 아니합니다.
4. 손해배상책임에 관하여 피보험자가 소송을 제기하려고 할 때에는 미리 회사의 동의를 받을 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 그 손해액을 아래와 같이 결정합니다.
1. 제1항의 제1호 및 제2호의 경우에는 손해를 방지 또는 경감할 수 있었다고 인정되는 부 분을 뺍니다.
2. 제1항의 제3호의 경우에는 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분을 뺍니다.
3. 제1항의 제4호의 경우에는 그 소송비용 및 변호사비용과 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분은 보상하지 아니합니다.
제5조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액 한도 내에 서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사 고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체 없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요 구가 있으면 피보험자 및 계약자는 필요한 서류 증거의 제출, 증언 또는 증인출석에 협조하여 야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에 는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있 으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 제2항 및 제3항의 요구에 협조하지 아니한 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제6조(지급보험금) ① 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급한 손해배상금(손해배상금을 지급함으로써 대위 취득할 것이 있을 때에는 그 가액을 뺍니다)
2. 피보험자가 손해방지의 방법을 조사하여 구하기 위하여 지급한 필요 또는 유익하였던 비 용, 그러나 피보험자가 손해방지의 방법을 조사하여 구한 후에 배상책임이 없음이 판명된 때에는 그 방법을 조사하여 구함에 따른 비용중 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조 치를 위하여 지급한 비용과 지급에 관하여 미리 회사의 승인을 받은 비용만 보상합니다.
3. 피보험자가 권리를 지키거나 행사하기 위하여 절차를 밟는데 지급한 필요 또는 유익하였 던 비용
4. 피보험자가 회사의 승인을 받아 지급한 소송비용, 변호사 보수, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
5. 피보험자를 대신하여 회사가 손해배상처리를 할 경우, 피보험자가 회사의 요구에 따르기 위하여 지급한 비용
② 제1항의 손해에 대한 회사의 보상한도는 매회의 사고마다 2만원을 초과하는 경우에 그 초 과하는 금액으로 하되 아래와 같습니다.
1. 제1항 제1호의 손해배상금 : 1억원 한도
2. 제1항 제2호 내지 제5호의 비용 : 피보험자가 지급한 비용의 전액. 그러나 제1항 제1호의 손해배상금이 보상한도액을 넘는 경우에는 제1항 제4호의 비용은 보상한도액의 제1항 제 1호의 손해배상금에 대한 비율에 따라 산출한 금액
제7조(보험금의 지급) ① 회사는 손해발생 통지 및 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.) 제35조(보험금 등 청구시 구비서류)의 보험금 청구서류를 접수한 때에 는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 20일 이내에 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자 또는 보험수익자에게 서면통지하여 드립니다.
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50%상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일이내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음 날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율로 계산한 이자를 보험금에 더하여 드 립니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해 당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
제8조(보험금의 분담) ① 회사는 이 특별약관에서 담보하는 위험과 같은 위험을 담보하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하 여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.
② 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급 보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제9조(보험금 청구권의 상실) 보통약관 제26조(보험금 청구권의 상실) 또는 아래와 같은 경우에는 피보험자는 손해에 대한 보험금청구권을 잃게 됩니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 상당한 이유 없이 손해의 조사를 방해 또는 회피 할 때에는 그 해당 손해
제10조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내에서 계약자 또 는 피보험자가 제 3자에 대하여 가지는 손해배상 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내 에서 그 권리를 취득합니다.
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 지키거나 행사하기 위하여 필요한 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거나 서류를 제출하여야 합니다. 이에 필 요한 비용은 회사가 드립니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 회사는 계약자에 대한 대 위권을 포기합니다.
제11조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸 한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드리지 아니합니다.
② 보통약관 제9조(손해보상후의 계약) 제4항에 따라 보통약관이 소멸한 때에는 이 특별약관도 소멸되며, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제12조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관 에서는 보통약관에서 정한 제18조(사망보험금), 제19조(후유장해보험금), 제22조(만기환급금의 지급)은 적용하지 아니합니다.
18. 보험료 자동납입 특별약관
제1조(보험료의 납입) 보험계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 보험계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입합니다.
제2조(보험료의 영수) 자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구 하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.
제3조(계약후 알릴의무) 보험계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 그 사실 을 즉시 회사에 알려야 합니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
19. 신용카드이용 보험료 납입 특별약관
제1조(적용범위) ① 회사는 이 특별약관에 따라 신용카드회사(이하 “카드회사”라 합니다)의 카드 회원을 보험계약자로하여 초회보험료를 납입하는 경우나 카드회사의 카드회원인 보험계약자가 회사와 보험대리점 계약을 체결한 신용카드 법인대리점을 통하여 보험료를 자동납입하는 경우 에 적용합니다.
② 제1항의 초회보험료에는 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관”이라 합 니다.) 제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 해지기간에 해당하 는 보험료와 이에 대한 연체된 이자를 포함합니다.
제2조(보험료의 영수) 회사는 이 특별약관에 따라 보험계약자가 정해진 신용카드로써 보험료를 결재하기 위하여 매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다. (다만, 계약자의 귀책사유로 카드승인이 불가능한 경우에는 실제 카드회사의 승인을 받은 날을 보험료 의 영수시점으로 봅니다.)
제3조(사고카드 계약) ① 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 보장 개시일로부터 그 효력을 상실합니다.
② 제1항의 사고카드라 함은 유효기간이 경과된 통보를 받은 카드, 위조 변조된 카드, 무효 또 는 거래정지 통보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 다른 카드를 말합니 다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
20. 이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관
제1조(계약의 체결 및 효력) ① 이 특별약관은 0604 무배당 파워단체상해보험 보통약관(다른 특 별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 “보통약관“이라 합니다.)을 체결할 때 보험계약자(이하 “계약자“라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 보통약관에 부가하여 이루 어 집니다.
② 보통약관이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니 하는 손해) ① 회사는 보통약관의 내용에도 불구하고 보험가입증서(보험증 권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(“탑승”을 포함합니다. 이하 같습니 다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보통약관에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 이륜자동차【1인 또는 2 인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 2륜의 자동차(2륜인 자동차에 1륜의 측차를 붙인 것 과 배기량이 125cc이하로서 3륜이상인 자동차를 포함합니다)】와 배기량이 50씨씨미만(전기로 동력을 발생하는 구조인 경우에는 정격 출력이 0.59킬로와트미만)인 이륜자동차를 말합니다.
③ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할경찰서에서 발생한 사고처리확인원 등으로 결정합니다.
제3조(해지된 특약의 부활(효력회복)) 회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관의 부활(효력회복)규정에 따라 보 통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
【별표1】
장 해 분 류 표
【 총 칙 】
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해지급율의 20%를 한시장해 지급률로 정합니다
2. 신체부위
"신체부위"라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉 복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계 정신행 동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌 우의 눈, 귀, 팔, 다리 는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체 부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높 은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관 계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계 정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
【 장해분류별 판정기준 】
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) "교정시력"이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) "한 눈이 멀었을 때"라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”), 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) "안구의 뚜렷한 운동장해"라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) "안구의 뚜렷한 조절기능장해"라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) "시야가 좁아진 때"라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) "눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때“라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각 막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모 습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마 저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상 태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하 여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청 력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이 상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우 에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한 다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청 력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사 검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하 며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기 능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하 (삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식 물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우 를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레 인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모 습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결 손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모 습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
①손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
②길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③직경 5cm 이상의 조직함몰
④코의 1/2이상 결손
2) 머리
①손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
②머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
①손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
②길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이 상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6 11세의 경우는 6×8㎝(1/ 2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기 는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상 태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상 태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척 추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판 이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변 의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추
신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기 형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부 위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측 정한 각 변형이 20°이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치 유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아 니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관 절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정 상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요 골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치 유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아 니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평 가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해 부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경 골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합 된 각 변형이 15°이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다 리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(b ony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 sca nogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경 우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 10 |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 5 |
장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는
것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측 정한다. 첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영 역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 20 |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 8 |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 | 3 |
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때 를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락 에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
12. 흉 복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하 는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “【붙임】일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대 상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계 정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10˜100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 | 100 |
또는 감금상태에서 생활해야 할 때 | |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 | 70 |
자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 | 40 |
기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “【붙 임】일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동 작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적 으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동 작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해 를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇 지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니 한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기 초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장 애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보 상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지 속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한 번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장 해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작 이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발 작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
【붙 임】
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음 식 물 섭 취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으 로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자 르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계 속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지 로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등) 를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
【별표2】
악성신생물 분류표
약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 | |
악성신생 물(암) | 1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00~C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15~C26 | |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30~C39 | |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40~C41 | |
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물 | C43~C44 | |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45~C49 | |
7. 유방의 악성신생물 | C50 | |
8. 여성생식기관의 악성신생물 | C51~C58 | |
9. 남성생식기관의 악성신생물 | C60~C63 | |
10. 요로의 악성신생물 | C64~C68 | |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물 | C69~C72 | |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생뮬 | C73~C75 | |
13. 불명확한, 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물 | C76~C80 | |
14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물 | C81~C96 | |
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 | |
제5차 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표3】
상피내의 신생물 분류표
약관에 규정하는 상피내암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종 | D01 |
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종 | D02 |
4. 상피내의 흑색종 | D03 |
5. 피부의 상피내 암종 | D04 |
6. 유방의 상피내 암종 | D05 |
7. 자궁목의 상피내 암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종 | D09 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다
【별표4】
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D38 |
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 |
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 |
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 |
9. 진성 적혈구 증다증 | D45 |
10. 골수 형성이상 증후군 | D46 |
11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물 | D47 |
12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표5】
남 성 3 대 암 분 류 표
약관에 규정하는 남성3대암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
위의 악성신생물 | C16 |
간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물 | C22 |
쓸개의 악성신생물 | C23 |
기타 및 상세불명 담도 부위의 악성신생물 | C24 |
기관의 악성신생물 | C33 |
기관지 및 폐의 악성신생물 | C34 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표6】
여 성 특 정 암 분 류 표
약관에 규정하는 여성특정암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
유방의 악성신생물 | C50 |
외음의 악성신생물 | C51 |
질의 악성신생물 | C52 |
자궁목의 악성신생물 | C53 |
자궁체의 악성신생물 | C54 |
상세불명 자궁부위의 악성신생물 | C55 |
난소의 악성신생물 | C56 |
기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성신생물 | C57 |
태반의 악성신생물 | C58 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표7】
비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환
약관에 규정하는 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
1. 비뇨기계의 기타장애 | N39 |
2. 치핵 | I84 |
3. 항문 및 직장부의 열구 및 누공 | K60 |
4. 항문 및 직장부의 농양 | K61 |
5. 항문 및 직장의 기타질환 | K62 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표8】
과로사 관련 특정질병 분류표
약관에 규정하는 과로사관련 특정질병으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
1. 바이러스 간염 | B15 ~ B19 |
2. 고혈압성 심장질환 | I11 |
3. 고혈압성 심장 및 신장 질환 | I13 |
4. 급성심근경색증 | I21 |
5. 협심증 | I20 |
6. 거미막하 출혈 | I60 |
7. 뇌내출혈 | I61 |
8. 기타 비외상성 두개내 출혈 | I62 |
9. 뇌경색증 | I63 |
10. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 | I65 |
11. 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착 | I66 |
12. 고혈압성 뇌병증 | I67.4 |
13. 간의 질환 | K70 ~ K77 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표9】
식 중 독 분 류 표
약관에 규정하는 식중독으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시 행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 이 되 는 질 병 | 분류번호 |
1. 기타 살모넬라 감염 | A02 |
2. 시겔라증 | A03 |
3. 기타 세균성 장관 감염 | A04 |
4. 기타 세균성 식중독 | A05 |
5. 아메바증 | A06 |
6. 기타 원충성 장관 질환 | A07 |
7. 바이러스 및 기타 명시된 장관 감염 | A08 |
8. 해산물 속의 유해물질의 중독작용 | T61 |
9. 식품으로 섭취한 기타 유해물질의 중독작용 | T62 |
제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.