무배당 NH임업인안전보험
무배당 NHxx인안전보험
x x
농협생명보험주식회사
■ 가입자유의사항 ·2
■ 주요xx 요약서 ·3
■ 보험용어 xx ·5
■ 보험xx
● 무배당 NHxx인안전보험 주계약 xx ·6
x x 코 드 | |
무배당 NHxx인안전보험 주계약 xx ·3007751 | |
◆ 보험계약 xx 특히 유의할 사항
1. 보험계약xx 유의사항
⚫ 보험계약전 알릴xx 위반
- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
- 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사에게 말로써 알린 xx는 보험회사에 xx 지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행하여
🅓 하므로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.
2. xx환급금 xx 유의사항
보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있 습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비를 차감x x xx⬝적립되고, xx시에는 적립금에서 xx xx한 사업비해당액을 차감하는 xx 가 있기 때문입니다.
◆ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
⚫ 특정질병보장
- 특정질병을 보장하는 보험은 xxxx 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
⚫ xx·상해보장
ㅇ 질병xx 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 xxxx 보험금이 지급되지 않습니 다.
☞ xx 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
주 요 x x 요 약 서
1. xxxx
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대 체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 xx
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 x x하고 xxxx을 하셔🅓 합니다. 특히, 보험설계사에게 구두로 알린 사항은 효력 이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 xx에는 서면을 통한 질문절차 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴 xx를 이행하여🅓 하므로 답변에 xx하셔🅓 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 xx
다음 x x 가지에 해당되는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회 사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
① 타인의 사망을 보장하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자(보험대상자)의 서 면 xx를 얻지 아니한 xx
② 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
③ 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과 되었을 xx
4. 청약xx
보험계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 통신판매 계약의 xx 청약을 한 날부터 30일 이내에 청약을 xx할 수 있습니다. 이 xx 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 돌 려 드립니다. 다만, 진단계약 또는 단체(취급)계약의 xx에는 청약xx가 제한됩 니다.
5. 계약취소
보험계약자가 청약시 xx과 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 전달받지 못하 였거나, xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx(전자x x포함)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에(다만, 단체(취 급) 계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월이내) 계약을 취소할 수 있으며, x x 우 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 xx 의 xx를 더하여 지급합니다.
6. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
보험용어 xx
1. 보험xx
생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것
2. 보험xx(보험가입증서) 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약에게 교부하는 증서
3. 보험계약자
보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람
4. 피보험자(보험대상자)
보험사고 발생의 xx이 되는 사람
5. 보험수익자(보험금을 받는 자)
보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
6. 보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
7. 보험금
피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
8. 보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
9. 보장개시일
보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날
10. 보험가입금액
보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액
※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험계약자가 보험료를 xx하는 보험에서는 보험 료 xx에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
11. 책xxx금
xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 x x 정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
12. xx환급금
계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당
NHxx인안전보험
x x
무배당 NHxx인안전보험 6
목 차
제1관 보험계약의 xx과 유지 · 9
제1조【보험계약의 xx】 제2조【청약의 xx】
제3조【xx교부 및 설xxx 등】 제4조【계약의 xx】
제5조【계약xx의 xx 등】
제6조【계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx 철회권】 제7조【계약의 소멸】
제8조【피보험자(보험대상자)의 범위 및 보험나이】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx) · 14
제9조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】
제10조【xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx) · 16
제11조【“입원”의 xx와 장소】
제12조【“특정감염병”의 xx 및 진단확정】 제13조【“xx”의 xx】
제14조【보험금의 종류 및 지급사유】 제15조【보험금 지급에 관한 세부xx】
제16조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제17조【xx환급금】
제18조【배당금의 지급】 제19조【소멸xx】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 xx 등 · 21
제20조【계약전 알릴 xx】
제21조【계약전 알릴 xx 위반의 효과】
제22조【중대사유로 인한 xx】 제23조【사기에 의한 계약】
제5관 보험금 지급 등의 절차 · 23
제24조【주소xx 통지】
제25조【보험수익자(보험금을 받는 자)의 xx】 제26조【대표자의 xx】
제27조【보험금 지급사유의 발생통지】 제28조【보험금 등 xx시 구비서류】 제29조【보험금 등의 지급】
제30조【보험금 받는 방법의 xx】 제31조【계약xx의 xx】
제32조【보험계약xx】
제6관 분쟁xx 등 · 27
제33조【분쟁의 xx】 제34조【관할법원】 제35조【xx의 xx】
제36조【회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력】 제37조【회사의 xxx상책임】
제38조【회사의 파산선고와 xx】 제39조【준거법】
제40조【xx보험에 의한 지급보장】
[별표 1] 보험금 지급기준표 | · 29 |
[별표 2] 임작업의 범위(전업xxxx) | · 32 |
[별표 3] xx분류표 | · 34 |
[별표 4] xxx류표 | · 35 |
[별표 5] 일(열)사병 분류표 | · 52 |
[별표 6] 누적외상성질환 분류표 | · 52 |
[별표 7] 특정감염병 분류표 | · 53 |
[별표 8] 보험금 지급시의 적립이율 xx | · 54 |
무배당 NHxx인안전보험 주계약 xx
제 1 관 보험계약의 xx과 유지
제1조【보험계약의 xx】
① 보험계약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 xx(承諾)으로 이루어지며 (이하 보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자라 합니다) 계약자는 일반1 형, 일반2형 또는 일반3x x xx를 xx하여🅓 합니다.
[ 생명보험 계약의 xx ]
⚫ 보험계약자는 보험계약을 청약하고 보험료납입의 xx를 지는 사람입니다.
⚫ 피보험자(보험대상자)는 보험사고 발생의 xx이 되는 사람입니다.
⚫ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 보험사고 발생시 보험금 청구권을 xx 사람입니다.
⚫ 보험자는 보험금 지급xx를 지닌 보험회사를 말합니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거 나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계 약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하며, xx한 때에는 보험xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이율+1%를 연단위 xx 로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx 카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx 를 더하여 지급하지 아니합니다.
[ xx용어 xx ]
⚫ 보험료 : 보험계약자가 보험계약에 따라 보험회사의 위험부담에 xx 대가 로서 보험회사에 납입하는 금액
⚫ 보험xx : 보험계약을 맺을 때 계약의 체결사실을 xx하기 위해 보험회사 가 작성 후 xxx여 보험계약자에게 주는 증거xx
⚫ xx이율 : 생명보험의 보험료 산출에 xx되는 요소 중 하나로, 보험회사 가 보험료를 납입받는 시점과 보험금을 지급할 때의 시차 xx 적립되는 보험료의 기대수익를 감안해 보험료를 할인해 줄 때 적용하는 할인율
제2조【청약의 xx】
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx(撤回)할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화ㆍ우편ㆍ컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계 약”이라 합니다)의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있 습니다.
② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 x x 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx이율(이하 “보험계약xx이율”이라 합니다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약 의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지 급하지 아니합니다.
③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지 급사유의 발생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
제3조【xx교부 및 설xxx 등】
① 회사는 계약자가 청약한 xx 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부 본)를 드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 통신판매 계약x x xx가 xx하는 xx xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본) 등을 광xx매체 및 xxx편 등 전자적 방법으로 송부하고 계약자 또는 그 대리인이 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본) 등을 xx하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 보며, xx의 중요xx에 대하여 계약자가 사이버몰(컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장)에서 확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것 으로 봅니다. 또한, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에 회사는 계약자의 xx
를 얻어 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴xx, xx의 중요한 xx 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 청약시 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 xxxx[날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다]을 하지 아니 한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단 체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음 각 호의 1을 충족 하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 위 제1항의 xx에 의한 음성녹음 xx 을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용청약서(청약서 부본)를 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약 의 xx
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약 자의 법정상속인인 계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌 려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약xx이율x x단위 복 리로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
[ xx용어 xx ]
⚫ xx의 중요 xx에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때 : 계약자가 회사가 게시한 xx의 열람확인xx을 누른 때, 혹은 위와 같은 명시적 행 위를 하지 않았더라도 로그 분석상 그 행위가 xx될 때
⚫ 보험기간 : 보험계약에 의거하여 보험회사의 보장이 시작되어 끝날 때까지 회사가 피보험자(보험대상자)의 위험부담에 대해 보장을 하는 기간
⚫ 계약전 알릴xx : 보험계약 전에 보험회사가 그 xx을 알았더라면 계약을 체결하지 않았거나, 적어도 같은 조건으로는 계약을 체결하지 않았을 것이 라고 객관적으로 xx되는 사실을 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자) 가 보험회사에 xx 알려🅓 할 xx
⚫ 전자서명법 : 디지털적인 수단으로 전자문서에 xx한 것을 도장을 찍은 종 이 등 기존 서류에 대해 한 xxx나 xx인감과 똑같은 법적 효력을 갖도 록 xx한 법률
⚫ 보험계약xx : 보험계약자가 자신이 가입한 보험을 담보로 하여 받는 xx
제4조【계약의 xx】
다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험 계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자(보험 대상자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx. 다만, 단체가 규약에 따라 xx 원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 xx에는 이를 적용하지 아니합니다.
2. 만15세 미만자, xxx실자(心神喪失者) 또는 xxx약자(心神薄弱者)를 피보험 자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
3. 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되 었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니xx 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것 은 아닙니다.
[ xx용어 xx ]
⚫ xx : 당사자가 행한 의사표시가 법률상 아무런 효력이 발생하지 않는 것
⚫ xxx실자(心神喪失者) : xx은 있으나 심xxx의 xx가 심해 자신의 행위 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못한 사람
⚫ xxx약자(心神薄弱者) : xxxx xx의 xx로 인해 사물변별능력 또는 의사결정능력이 없거나 부족한 사람. 민법에서는 한xxx자가 될 수 있음
제5조【계약xx의 xx 등】
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 계약자를 변경할 수 있으며 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사x x 낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통지하지 아니하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로 써 회사에 xx하지 못합니다.
③ 계약자가 제2항에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는
보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있 어🅓 합니다.
제6조【계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx 철회권】
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제17조(xx환급금)에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx를 향하여 xx할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회 사가 지급하여🅓 할 xx환급금이 있을 때에는 제17조(xx환급금)에 의한 xx환 급금을 계약자에게 지급합니다.
xx
xx 유지되고 있는 계약xx 또는 효력이 상실된 계약을 xx에 향하여 소멸 시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약xx를 xx하는 것
제7조【계약의 소멸】
① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망한 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항의 xx 이 계약에서 보장하지 아니하는 xx으로 피보험자(보험대상자)가 사 망한 때에는 보험료 및 책xxx금 산출방법서에서 정하는 바에 따라 xx한 사망 당시의 책xxx금을 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
③ 제1항에서 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선 고(失踪宣告)를 받은 xx 사망한 것으로 봅니다. 다만, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 xx분류표([별표 3] 참조)에서 정하는 xx(이하 “xx”라 합니다)로 인하여 사망한 것으로 xxx관 이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 가족xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.
실종선고
어떤 사람의 생사불명의 xx가 xx기간 이상 계속 될 때 xxx계가 있는 사람의 xx에 의해 사망한 것으로 xx하고 xxxx xx에 관한 모든 법적 xx를 확정시키는 법원의 결정
민법 제27조(실종의 선고)
① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 xxx계인xx 검사의 xx에 의하여 실종선고를 하여🅓 한다.
② 전지에 임한 자, 침몰한 xx 중에 있던 자, xx한 항공기 중에 있던 자, 기타 사망의 xxx 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁 종지 후 또는 xx 의 침몰, 항공기의 xx, 기타 위난이 종료x x 1년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.
제8조【피보험자(보험대상자)의 범위 및 보험나이】
① 이 계약의 피보험자(보험대상자)는 xx인으로 합니다.
② 이 xx에서 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제 4조(계약의 xx) 제2호의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.
③ 제2항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매 년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
④ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
보험나이
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 출생일부터 보험계약일 까지의 기간을 따진 나이로 보험료 xx의 xx이 됨
< 예시 >
생년월일 : 1988년 10월 2일
예1) 2009년 4월 13일에 가입할 xx 예2) 2009년 11월 13일에 가입할 xx 2009년 4월 13일 2009년 11월 13일
- 1988년 10월 2일 - 1988년 10월 2x
x 20년 6개월 11x x 21년 1개월 11일
⟹ 보험나이 21세 ⟹ 보험나이 21x
x2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제9조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드 납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드 xxxx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 xx이 불가능한 xx에는 그러하지 아 니합니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나, 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx 이 xx 바에 따라 보장을 합니다(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보장개시일을 “보험계약일”로 봅니다).
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발 생하였을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지의 xx에 해당되는 xx에는 보장을 하 지 아니합니다.
1. 제21조(계약전 알릴xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제20조(계약전 알릴xx)에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회 사가 xx하는 xx
[ xx용어 xx ]
⚫ 제1회보험료 : 보험계약의 xx에 따라 처음 내는 보험료
⚫ 보장개시일 : 보험회사가 보험금 지급을 보장하게 되는 시작일
제10조【xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx)】
① 회사는 계약자의 xx환급금 청구권에 xx xxx행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 xx된 xx xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사가 xxx에게 지급한 금액을 회사에 게 지급하고 제5조(계약xx의 xx 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 xx를 보험수 xx(보험금을 받는 자)로 xxx여 계약의 특별부활(효력xx)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx) 청약을 xx합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여🅓 합니다.
다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 xx에는 제1항 의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 xx된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 xx에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제11조【“입원”의 xx와 장소】
이 계약에 있어서 "입원"이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 xx 자(이하 "의사"라 합니다)가 피보험자(보험대상자)의 임작업중 xx([별표2] "임작업의 범위(전 업xxxx)"에서 정하는 xx를 말하며, 이하 "임작업중 xx"라 합니다) 및 누적외상 성질환([별표6] "누적외상성질환분류표"에서 xx 질병을 말하며, 이하 "누적외상성질 환"이라 합니다)으로 인한 치료를 직접 목적으로 필요하다고 인정한 xx로서 xx 등 에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관(이하 "xx"이라 합니다)에 입실하여 의사 의 xx 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제12조【“특정감염병”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서특정감염병이라 함은[별표7]의 "특정감xxx류표"에 해당하 는 질병으로 분류되는 xx를 말합니다.
② "특정감염병"의 진단확정은 감염병의 병원체가 인체에 침입하여 xx을 나타내는 자 가, 감염병의 예방 및 xx에 관한 법률 제11조 제5항의 진단 xx에 따른 의사의 진단xx xx복지부령으로 정하는 xx의 실험실 검사를 통하여 확인되는 것을 말 합니다.
제13조【“xx”의 xx】 이 계약에 있어서 "xx"이라 함은 의사가 피보험자(보험대상자)의 누적외상성질환으로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 xx로서 xx에서 의사의 xx하에 일 xx 행위 [xx를 xx하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제 (切除, 특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작(操作)을 가하는 것(xx복지부 산하 신의
료xx평가위원회 또는 이에 준하는 xx으로부터 안전성과 치료효과를 xx받은 최신 xx기법도 포함됩니다)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), xx(穿刺, xx 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 및 x x(神經) BLOCK(xx의 차단)은 제외]를 하는 것을 말합니다.
신의료xx평가위원회
의료법 제54조(신의료xx평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료xx에 관한 최고 의 xxx구
제14조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 xx에 해 당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xx한 보험금([별표 1] "보험금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.
1. xx 또는 일(열)사병으로 사망하였을 때 : 유족위로보험금
2. 동일한 xx로 인하여 xxx류표상의 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 80% xxx xxx태가 되었을 때 : 노동력xxxxx험금
3. xx로 인하여 xxx류표에서 xx xxx급률 중 3%이상 80% 미만에 해당하는 xxx태가 되었을 때 : xx장해급여금
4. 임작업중 xx 또는 누적외상성질환으로 4일 이상 입원하였을 때 : 입원급여금
5. 특정감염병으로 진단 확정되었을 때 : 진단급여금
6. 임작업중 xx로 치료를 받았을 때 : 치료급여금
7. 누적외상성질환으로 xx을 받았을 때 : xx급여금
제15조【보험금 지급에 관한 세부xx】
① 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제3호에서 xxx태가 되었을 때에는 다음과 같이 합니다.
1. xx로 인하여 xxx태가 되고 xxx급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되 지 아니하는 xx에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 고 정될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에서 장해판정 xx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
2. 제1호에 의하여 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 (계약의 효력이 없어진 xx에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 재해일 또는 진 단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진 단확정일부터 1년 이내) 중에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태
(사망포함)를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.
3. xx의 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 경 우에는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합니다.
4. xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장 해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해의 xxx급률로 정합니다.
5. 동일한 xx로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 xxx급률 을 더하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판 xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
6. 제5호에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상x x 가지 이상의 장해가 발생한 xx에는 더하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, 장해 분류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니 다.
② xxx류표에 해당되지 아니하는 장해는 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구 분에 준하여 지급액을 결정합니다.
③ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 xxx급률에 대해 합의에 xx하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 xx하는 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의 한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 장해판정에 소요되는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
④ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 서로 다른 xx로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxx급률을 결정합니다. 그러 나 그 장해가 xx xx장해급여금을 지급받은 xx부위에 xx된 때에는 xx 장해 xx에 해당하는 xx장해급여금에서 xx 지급받은 xx장해급여금을 뺀 금액을 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑤ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 그 xx 전에 xx 다음 x x 가지 의 xx에 해당되는 장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 xx 부위 에 또다시 제4항에 xx하는 xxx태가 발생하였을 xx에는 다음 x x 가지x x 우에 해당되는 장해에 xx xx장해급xxx 지급된 것으로 보고 xx xxx태에 해당하는 xx장해급여금에서 xx 지급받은 것으로 간주한 xx장해급여금을 빼고 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시일 전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 xx
장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 제1호 이외에 이 계약의 xx에 의하여 xx장해급여금의 지급사유가 되지 않았 던 장해 또는 xx장해급xxx 지급되지 않았던 장해
⑥ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호에서 임작업중 xx 또는 누적외상성질환 으로 입원하였을 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 xx을 이전하여 입원한 xx에도 동일한 xx 또는 질 병으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 입원한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
3. 피보험자(보험대상자)가 동일한 임작업중 xx(이와 의학상 중요한 xx가 있다 고 회사가 인정한 사고를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 누적외상성질환의 치 료를 목적으로 입원을 2회 이상 한 xx에는 1회의 입원으로 xx 각 입xxx를 더하고 제1호의 xx을 xx합니다.
4. 제1호에도 불구하고 동일한 xx 또는 질병으로 인한 입원이라도 입원급xxx 지급된 xx 입원의 퇴원일부터 180일을 지나서 다시 한 입원은 새로운 입원으 로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입원급xxx 지급된 xx 입원일부터 180일x x 과xxx 퇴원없이 계속 입원중인 xx에는 입원급xxx 지급된 xx입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
xx입원일
xx재개
입원급xxx 지급된 최종입원일
퇴원없이 계속 입원
…
보상 (120일) | 보상제외 (180일) | 보상 (120일) | … |
5. 피보험자(보험대상자)가 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 경우에도 그 계속 중 인 입원기간에 대하여는 제1호에 따라 계속 입원급여금을 지급하여 드립니다.
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아 니한 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
⑦ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호의 경우 사고일부터 180일 이내에 발생한 의료비로 병원에서 청구한 치료비중 실제로 본인이 부담한 금액에서 10만원을 뺀 금액을 최고 150만원까지 지급합니다.
⑧ 제7항의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험을 적용받지 아니 한 경우(자동차사고, 산업재해 보상사고 등)에는 발생한 의료비 총액에서 10만원을
뺀 금액의 50%에 해당하는 금액을 최고 150만원까지 지급합니다.
⑨ 위 제7항 및 제8항의 규정에도 불구하고 아래 각 호에 해당하는 비용은 보험금을 지 급하지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 병실료차액(실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액).
다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 "상급병실" 이라 함)에 입원하여🅓 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우에는 예외로 하 며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원하였을 때에는 7일의 범위 내에서 예외로 합니다.
3. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단 위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
⑩ 위 제7항 또는 제8항의 의료비에 대하여 급여금을 지급할 다수의 보험 또는 공제계 약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제7항 또는 제8항에 의한 급여금을 초과했을 때는 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 따른 비율에 따라 치료급여금 을 지급하여 드립니다.
비례분담액 계산 예시
각 계약별 비례분담액 =
계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액
각 계약별 보상책임액의 합계액
⑪동일한 재해란 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
제16조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금지급사유가 발생한 때에는 보험금 을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 임작업중 재해 이외의 재해를 원인으로 하는 유족위로금(재해 이외의 원인으로 인한 사망보험 금이 없는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따 라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급)을 지급합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금 을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
제17조【해지환급금】
이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 계산합니다.
[ 약관용어 설명 ]
⚫ 해지환급금 : 보험회사와 보험계약자 사이에 맺어진 계약이 파기되었을 때 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
⚫ 책임준비금 : 장래에 발생할 보험금, 환급금, 배당금 등의 보험금지급 청구 에 대비해서 보험회사가 수입보험료의 일부를 유보하여 적립하는 것
제18조【배당금의 지급】
이 보험은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제19조【소멸시효】
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효 가 완성됩니다.
소멸시효
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고 발생 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제20조【계약전 알릴 의무】 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약에서 의료
법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건 강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
계약전 알릴 의무
상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약 해지)에서 정하고 있는 의무. 보험 계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중 요한 사항에 대해 사실대로 알려🅓 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험 금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
제21조【계약전 알릴 의무 위반의 효과】
① 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제20조(계약전 알릴의무)에도 불구하 고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회 사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그 러나 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지 났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기 초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명 기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때[계약자 또는 피보험자 (보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외]
4. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하 지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하 더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하 거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조 건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계
약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제17조(해지환급금)에 의한 해지환급금 을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니 다.
⑤ 제20조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발 생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에 불구하고 계약의 해 지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하거 나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
계약전 알릴의무 위반 사례
보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이🅓기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 아니 할 경우에는 보험설계 사에게 고혈압 병력을 이🅓기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금은 지급하지 않을 수 있습니다.
제22조【중대사유로 인한 해지】
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약 을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보 험금 지급사유를 발생시킨 사유
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청 구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제 17조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제23조【사기에 의한 계약】
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과 하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하
는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제24조【주소변경 통지】
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종 의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계 약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제25조【보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정】 이 계약에서 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수 익자(보험금을 받는 자)를 피보험자(보험대상자)로 하며, 피보험자(보험대상자)의 사망 시는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 합니다.
제26조【대표자의 지정】
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금 을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대 하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대(連帶)로 합니다.
제27조【보험금 지급사유의 발생통지】
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제14조(보험금 의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회 사에 알려🅓 합니다.
제28조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임 준비금 또는 해지환급금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본 인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관) 제2항의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의 료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제29조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제28조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증 을 드리고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해지 환급금을 지급하여 드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금의 지급의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금 또는 책임준비금을 지급하여 드립니다.
영업일
"토요일", "일요일", "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일" 및 "근로자의 날"을 제외한 날을 의미합니다
② 회사는 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대 한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산”([별표8] 참조)과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제21조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하 여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝 날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금 을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험 금 가지급제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)
에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당 하는 경우를 제외하고는 제28조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수 한 날로부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제3항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대 상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
6. 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항에 의하여 장해지급률에 대한 제3 자의 의견에 따르기로 한 경우
⑤ 제4항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지 급이 지연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정 하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
⑥ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보험 자(보험대상자)의 동의를 얻어 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
보험금 가지급제도
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금 의 일부를 먼저 지급하는 제도. 이는 피보험자(보험대상자)가 당장 필요로 하 는 비용을 보전해주기 위해 회사가 먼저 지급해주는 임시 급부금임
제30조【보험금 받는 방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업 방법서에서 정한 바에 따라 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제3호 에 의한 사망보험금, 장해보험금 또는 장해급여금의 전부 또는 일부에 대하여 나누 어 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시에 지급하는 금액을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지 급 금액에 대하여 이 계약의 「예정이율」을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제31조【계약내용의 교환】
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단 체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제 16조(수집ㆍ조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공ㆍ활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공ㆍ활용 에 대한 동의), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제 공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정 보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 질병에 관한 정보
제32조【보험계약대출】
이 계약은 보험계약대출(보험약관대출)을 받을 수 없습니다.
제6관 분쟁조정 등
제33조【분쟁의 조정】 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독 원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제34조【관할법원】
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다 만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제35조【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다 르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담 을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제36조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유 하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에 게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제37조【회사의 손해배상 책임】
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계법률 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정 을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제38조【회사의 파산선고와 해지】
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3개월을 경과한 때에 는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제17조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니 다.
제39조【준거법】
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제40조【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정 하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
[별표 1]
보험금 지급기준표
(1구좌 기준)
1) 유족위로보험금
지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 임작업중 재해로 사망하였을 때 | 5,000만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 임작업중 재해 이외의 재해로 사망하였을 때 | 500만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 일(열)사병 으로 사망하였을 때 | 1,000만원 |
주) “일(열)사병”은 별표5(일(열)사병 분류표)에서 정한 질병을 말합니다
2) 노동력상실장해보험금
지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 동일한 임 작업중 재해로 인하여 장해분류표 상의 여러 신체 부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상 태가 되었을 때 | 5,000만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 동일한 임 작업중 재해 이외의 재해로 인하여 장해분류표 상 의 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 되었을 때 | 500만원 |
3) 재해장해급여금
지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 임작업중 재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만 장해상태가 되었을 때 | 5,000만원 × 장해지급율 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 임작업중 재해 이외의 재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80% 미만 장해상태가 되 었을 때 | 500만원 × 장해지급율 |
4) 입원급여금
지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 임작업중 재해로 4일 이상 입원하였을 때(120일 한도) | 입원초일부터 1일당 2만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 누적외상 성질환으로 4일 이상 입원하였을 때(120일 한도) | 입원초일부터 1일당 2만원 |
5) 진단급여금
지 급 사 유 지 급 금 액 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 특정감염 병으로 진단 확정되었을 때 | (진단 1회당) 30만원 |
6) 치료급여금
지 급 사 유 지 급 금 액 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 에 임작업중 재해로 치료를 받았을 때 | 사고일부터 180일 이내에 발생한 의료비용 중 본인이 실제로 부담 한 치료비용에서 10만원을 차감 한 후 최대 150만원까지 지급 |
7) 수술급여금
지 급 사 유 지 급 금 액 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 누적외상 성질환으로 수술을 받았을 때 | (수술 1회당) 30만원 |
8) 기타 세부사항
가) 임작업중 재해라 함은 [별표2] "임작업의 범위(전업임업인용)"에서 정한 임작업중 발생한 재해를 말합니다.
나) 위 1) 내지 7)에서 정한 보험금은 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 발생한 보험사고에 대하여 보상합니다.
[별표 2]
임작업의 범위(전업임업인용)
1. 이 계약에서 임작업이라 함은 임업을 목적으로 하는 작업으로서 다음 사항 중 어느 한가지에 해당하는 경우를 말한다.
가. 자연발생의 버섯, 수실, 산채, 약용식물, 수액을 채취하는 일에 따르는 작업 나. 유실수, 버섯, 산채, 약용식물을 재배하는 일에 따르는 작업
다. 조경수, 분재, 🅓생화를 재배하는 일에 따르는 작업
라. 육림업, 양묘업, 휴양림 경영업을 행하는 일에 따르는 작업
2. 위 제1호에도 불구하고 이 계약에서 다음 사항은 임작업에 해당하지 아니함. 가. 🅓생조수 사육을 하는 일과 그에 따르는 작업
나. 위 제1호의 나. 내지 라. 목에서 정한 재배지역 또는 경영지역을 벗어난 산림지 역 내에서 벌목, 간벌, 제벌을 하는 일과 그에 따르는 작업
다. 원목(용재)또는 연료를 생산하기 위해 조성된 산림지역 내에서 벌목, 간벌, 제벌 을 하는 일과 그에 따르는 작업
3. 제1호 각목에 의하여 자가 생산된 임산물을 주원료로 하여 상용노동자를 사용하지 아니하고 제조 또는 가공하는 작업은 임작업으로 하되 타인이 생산한 임작물을 주원 료로 구입하여 제조 또는 가공하는 작업은 임작업에 포함하지 않음
4. 제1호의 "따르는 작업"에는 직접적인 작업이외에 다음 사항 중 어느 한가지에 해당 하는 경우를 말한다.
가. 주거와 임작업장과의 임업용기계 직접 운반작업
나. 주거와 임작업장과 출하처간의 임산물 직접 운반작업 다. 임산물을 출하하기 위한 가공ㆍ선별ㆍ건조ㆍ포장작업 라. 주거와 임작업장간의 임업용자재 직접운반작업
마. 피보험자 본인 소유의 임업용기계를 본인이 수리하는 작업 (단, 수리를 위해 이동중에 발생한 사고는 제외함)
5. 제4호 각 목중 "임업용기계", "직접 운반작업", "임업용자재"의 구체적인 범위는 다음 과 같다.
가. "임업용기계"라 함은 경운기, 트랙터 등 피보험자의 임작업장에서 직접 사용하
는 농기계와 임업용동력천공기, 약재주입기, 목재파쇄기, 밤수집기 등 임작업장 에서 피보험자의 임작업을 위해 사용되는 내구성있는 기계를 말한다.
나. "직접운반작업"이라 함은 손수레, 달구지, 경운기, 트랙터, 화물자동차 등을 이 용한 실제 운반 작업을 말하며, 운반(출하)을 위한 이동, 운반(출하) 후의 이동 은 제외한다.
다. "임업용자재"라 함은 비료, 농약 등 임산물을 채취 또는 재배하는 데 직접적으로 필요한 자재를 말한다.
재 해 분 류 표
1. 보장 대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병⬝사인분류 상의 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병, 파상풍, 유행 성출혈열, 렙토스피라증 및 쯔쯔가무시병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아 니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또 는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과 실이 없는 사고 [다만, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응 이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장]
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74)”, “기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84)”, “눈 또는인체의개구부를 통하여 들어온 이물(W 4)” 중질병에의한 호흡장해및삼킴장해
⑥ 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( )안은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011. 1. 1 시행) 상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
장 해 분 류 표
Ⅰ. 총 칙
1. 장해의 정의
1) "장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) "영구적"이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) "치유된 후"라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
2. 신체부위
"신체부위"라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉ㆍ복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계ㆍ정신 행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌ㆍ우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신 체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치 에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과 관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다 만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적 으로 기재하여🅓 한다.
Ⅱ. 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능 장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) "교정시력"이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) "한 눈이 멀었을 때"라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나("광각무") 겨 우 가릴 수 있는 경우("광각")를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) "안구의 뚜렷한 운동장해"라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) "안구의 뚜렷한 조절기능장해"라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) "시🅓가 좁아진 때" 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) "눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) "눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때"라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또 는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 "뚜렷한 추상(추한 모습)"으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이
면 "약간의 추상(추한 모습)"으로 지급률을 가산한다.
11) "눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하 여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용 한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청 력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) "한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이 상인 경우를 말한다.
3) "심한 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) "약간의 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 "언어청 력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방 사검사" 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) "귓바퀴의 대부분이 결손된 때"라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하 며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 지급률(%) | |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능 을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하 (삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) "씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하 지 못하는 경우를 말한다.
3) "씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물 (죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) "씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취 할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) "말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) "말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음 을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) "말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) "치아의 결손"이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인 만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관 계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) "외모"란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) "추상(추한 모습)장해"라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모 습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) "추상(추한 모습)을 남긴 때"라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결 손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모 습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
"손바닥 크기"라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상 의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유 합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈 : 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또 는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형 1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척 추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판 이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변 의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추 신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의 학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기 형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) "체간골"이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부 위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형"이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) "빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때"라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측 정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치 유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아 니한다.
3) "팔"이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) "팔의 3대관절"이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) "한 팔의 손목 이상을 잃었을 때"라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관 절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평가지침"의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급(Zero)"인 경우 나) "심한 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급(Trace)"인 경우 다) "뚜렷한 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) "약간의 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골 과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치 유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아 니한다.
3) "다리"라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) "다리의 3대 관절"이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) "한 다리의 발목 이상을 잃었을 때"라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단 된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평 가지침"의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부 위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급(Zero)"인 경우 나) "심한 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직
이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급(Trace)"인 경우 다) "뚜렷한 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
라) "약간의 장해"라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골 과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다 리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적 (bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경 우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 30 |
를 남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락마다) |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) "손가락을 잃었을 때"라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽 에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손 가락을 잃었을 때를 말한다.
4) "손가락뼈 일부를 잃었을 때"라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) "손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측 정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역 을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 20 |
를 남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 8 |
남긴 때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 3 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
나. 장해판정기준
1) "발가락을 잃었을 때"라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때 를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) "발가락뼈 일부를 잃었을 때"라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말 하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) "발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉ㆍ복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) "흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때" 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) "흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) "흉․복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하 는 경우는 제외)
4) 흉․복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 "<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높 은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대 상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계ㆍ정신행동 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상 태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자 해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등 의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10~100 |
100 | |
70 | |
40 | |
100 | |
80 | |
60 | |
40 | |
70 | |
40 | |
10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① "신경계에 장해를 남긴 때"라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 "<붙 임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동 작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 "<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"상 지급률이 10% 미 만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으 로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기 능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범 위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 "<붙임>일상생활 기본동 작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해 를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지
않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장 애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보 상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지 속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① "치매"라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도 (한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① "간질"이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② "심한 간질 발작"이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ "뚜렷한 간질 발작"이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작 이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ "약간의 간질 발작"이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ "중증발작"이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ "경증발작"이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 | 제 한 정 도 에 따 른 지 급 률 |
이동 동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르 고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적 인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적 으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계 속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장 지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움 이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용 할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리 고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
일(열)사병 분류표
이 약관에서 정의하는 일(열)사병으로 분류 되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인 분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 과다한 자연열에 노출 | X30 |
2. 일광에 노출 | X32 |
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병⬝사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번 호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
[별표 6]
이 약관에서 정의하는 누적외상성질환으로 분류 되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분 류 대 상 질 병 명 번 호 | 분 류 대 상 질 병 명 번 호 | ||
1. 근육 장애 2. 윤활막 및 힘줄 장애 3. 결합조직의 기타 전신 침범 4. 기타 연조직 장애 5. 기타 관절연골 장애 | M60-M63 M65-M68 M35 M70-M79 M24.1 | 6. 인대장애 7. 관절통 8. 달리 분류되지 않은 관절의 경직 9. 경추상완증후군 10. 팔의 단일 신경병증 | M24.2 M25.5 M25.6 M53.1 G56 |
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병⬝사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번 호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
특정감염병 분류표
이 약관에서 정의하는 특정감염병으로 분류 되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인 분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
콜레라 | A00 |
장티푸스 | A01.0 |
파라티푸스 | A01.1 - A01.4 |
상세불명의 시겔라증 | A03.9 |
장 출혈성 대장균 감염 | A04.3 |
급성 A형간염 | B15 |
파상풍 | A33 - A35 |
디프테리아 | A36 |
백일해 | A37 |
급성 회색질척수염 | A80 |
일본뇌염 | A83.0 |
홍역 | B05 |
볼거리 | B26 |
탄저병 | A22 |
브루셀라병 | A23 |
렙토스피라병 | A27 |
성홍열 | A38 |
수막구균수막염 | A39.0 |
기타 그람음성균에 의한 패혈증 | A41.5 |
재향군인병 | A48.1 |
비폐렴성 재향군인병[폰티액열] | A48.2 |
발진티푸스 | A75 |
리켓차 티피에 의한 발진티푸스 | A75.2 |
리켓차 쯔쯔가무시에 의한 발진티푸스 | A75.3 |
신장증후군을 동반한 출혈열 | A98.5 |
말라리아 | B50 - B54 |
주) 제7차 개정 이후 한국표준질병⬝사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번 호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
보험금 지급시의 적립이율 계산
구 분 | 적 립 기 간 | 지 급 이 자 |
사고 보 험금 및 책임준비금 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
해지환급금 | 해지환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해 지환급금 청구일까지의 기간 | 1% (1년이내는 예정이율의 50%) |
해지환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율+1% | |
지급기일의 다음날부터 해지환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제19조)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이 자는 지급되지 아니할 수 있습니다.