휴대품손해 특별약관 스포츠단체 상해위험 특별약관 운동위험 특별약관(I) 운동위험 특별약관(II) 전자서명 특별약관
안 내 말 씀
우리 회사 「국내여행보험」에 가입하신 계약자님께 감사드립니다.
계약자님께서는 보험증권의 기재사항을 확인하시고 약관 내용을 확인하시기 바랍니다.
• 주의 •
특별약관은 보험증권에 명기된 가입특약에 한하여만 적용되며,
그 담보내용 또한 보험증권상의 금액 및 비율에 따릅니다.
목 차
·7 목
·7
·8
·14
·18
차
·23 주오
요인
·28 분하
·30 쟁기
사쉬 례운
·33
·33
보
·33 통
·36 약
·46 관
·50
·51
·52 특
·52 별 약
·54
·54
·55
·57
·59 별
·60 표
·61
·63
관
보 통 약 관
제1관 목적 및 용어의 정의 제2관 보험금의 지급
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제4관 보험계약의 성립과 유지
제5관 보험료의 납입
제6관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등 제7관 분쟁의 조정 등
특 별 약 관
( )보험금만의 지급 추가특별약관 질병사망 및 80%이상고도후유장해 특별약관 배상책임 특별약관
휴대품손해 특별약관 스포츠단체 상해위험 특별약관 운동위험 특별약관(I) 운동위험 특별약관(II) 전자서명 특별약관
부부계약 특별약관 가족계약 특별약관 단체계약 특별약관 보험료정산 추가특별약관 포괄계약 추가특별약관
상품다수구매자 보험계약 특별약관 상품다수구매자 보험계약 보험료정산 추가특별약관
상품다수구매자 보험계약 보험료정산 추가특별약관(Ⅱ)
국민건강보험 미가입자 추가특별약관 ·64
지정대리청구서비스 특별약관 ·65
실손의료비 특별약관 ·68
오인하기 쉬운 주요 분쟁사례
<사례 : 실손의료비 보장의 면·부책에 관한 사항> 목
교통사고 이후 허리와 무릎 통증을 호소하던 A씨는 한 한방병원에서 차
자기공명영상(MRI) 촬영을 통해 정밀 검사를 받았다.
실손의료비 보장에 가입돼 있던 터라 보험사에 MRI 비용을 청구했던
A씨는 병원비를 돌려받지 못했다. 주오
요인 분하
1. Q&A 쟁기
사쉬
Q. 왜 병원비를 돌려 받지 못하나요? 례운
A. 비급여항목인 MRI 촬영에 대한 보상은 일반병원에서만 가능합니다.
(치과치료·한방치료에서 발생한, 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하여 드리지 않습니다)
보
통 약 관
특 별 약 관
별 표
2. 퀴즈로 풀어보는 보험용어
◼ 보험자는 보험계약에 의거해서, 보험사고가 발생하였을 경우에 보험 금 지급의무를 지고 있지만 특정의 사유가 생겼을 때에는 예외로 그 의무를 면하게 되어 있다. 이것을 무엇이라고 하나요?
◼ 정답 : 면책사유
<사례 : 보장기간 제한>
◈ A씨는 실손의료비 보장에서 보험사가 일방적으로 설정해 놓은 보 장기간 한도(365일 한도, 180일 면책기간) 적용으로 보험금을 지 급하지 않는 것은 부당하다며 이의를 제기하였다.
⇒ 민원인은 보험사가 일방적으로 설정해 놓은 한도 적용은 부당하다 고 주장하나, 금융감독원의 분쟁조정에서도 '보험사가 의료비 및 입 원비 지급과 관련하여 일정한 기간제한을 두는 것 자체가 부당하다 고 하기는 어렵다'라고 결정한 사례가 있습니다.
또한 실손의료비는 장기간 입원시 보험금 면책 기간을 두고 있는데, 이는 불필요한 의료비 사용 제한 등 가입자의 도덕적 해이를 최소 화하고자 하는 장치입니다. 이와 같은 면책기간이 없을 경우 일부 가입자의 악용으로 인해 선량한 가입자의 보험료가 인상되는 경우 가 발생할 수 있기 때문입니다.
실손의료비 보장 뿐 아니라 암진단비 보장 등 특정기간에는 보험금 지급을 제한하도록 설계된 보장이 여럿 있습니다. 반드시 해당 내 용을 확인하시고 상품에 가입하시길 바랍니다.
보 통 약 관
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약 관
특
별 약
관
별
표
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조(목적)
이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’ 라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상 해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조(용어의 정의)
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자 : 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지 는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금 을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험증권 : 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단계약 : 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받 아🅓 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 상해 : 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고 로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 장해 : 【별표 1】 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태 를 말합니다.
다. 중요한 사항 : 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제 한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부 로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합 니다.
3. 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리 : 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마 지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일 : 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하 며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일 과 근로자의 날을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제3조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 국내여행 (이하「여행」이라 합니다)도중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유 가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금 을 지급합니다.
1. 여행중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 여행중 상해로 장해분류표(【별표 1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해 보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산 출한 금액)
② 제1항의 국내여행중이라 함은 아래의 경우를 말합니다.
1. 국내거주자가 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때 까지
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약 관
특
별 약
관
별
표
2. 국외거주자가 여행을 목적으로 국내의 공항이나 부두에 도착하여 여행을 마치고 출국을 위해 항공기나 선박에 탑승하기 직전까지
제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다 음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
② 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 장해지급률이 상해 발생
일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태 를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해 지급률을 결정합니다.
④ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신 분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분 류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후 유장해보험금을 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정 하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지 급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후 유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때 에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신 체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보 장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생 하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지 급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에 서 이를 차감하여 지급합니다.
⑨ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가 입금액을 한도로 합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보 험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경 우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자 가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사 가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활 동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유) 의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급
목
하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내 차 리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합 니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 주
요인
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 분하
쟁기
위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운 사쉬
례운
전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하
는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 보 통 약
제6조(보험금 지급사유의 통지) 관
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다. 특
별
약
제7조(보험금의 청구) 관
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인 별
서, 의사처방전(처방조제비) 등) 표
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제8조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하 며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항 의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통 지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사 와 확인이 지연되는 경우
6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항에 따라 보험금 지급사 유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련 하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁 으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익 자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보 험금으로 지급합니다.
⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았 을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니 다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ’보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험
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사쉬 례운
보
통 약 관
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별 약
관
별
표
금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자 는 더하여 지급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효 과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국 민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등 을 명시하고 설명합니다.
제9조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방 법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에 는 나중에 지급할 금액에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지 급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제10조(주소변경통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다) 는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회 사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회 사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약 자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제11조(보험수익자의 지정)
보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급 사유) 제1호의 경우는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제2호의 경우는 피보험자로 합니다.
제12조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지 정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제13조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지 의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료 기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건 강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.
< 계약 전 알릴 의무 >
상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험 대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려🅓 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
목 차
제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 주
요인
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직 분하
쟁기
무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경 사쉬
례운
하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치
자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다. 보
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 통
약
드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 관
증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 특
계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경 별
약
되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 직 관
업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합
니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급
별
사유에 관해서는 원래대로 지급합니다
④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 표 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제15조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지 할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자, 피보험자 또는 이들 의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에 는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하 였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보 험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계 약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있 는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단 서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하 였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지 할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거 나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없 었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습 니다.
목
차
주 요인
분하
쟁기
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보
통 약 관
특
별 약
관
별
표
③ 제1항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제 32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루 어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당 되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다” 라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에 는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루 어진 경우에는 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4 항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발 생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급 합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제16조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통 과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바 이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사 기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부 터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있 습니다.
제 4 관 보험계약의 성립과 유지
제17조(보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거 나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단 을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함 께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대 하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’를 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자 가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니 다.
제18조(청약의 철회)
① 계약자는 청약한 날부터 15일(통신판매계약의 경우는 30일) 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또 는 보험기간이 1년 미만인 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
< 통신판매계약 >
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합 니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부 터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦 어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’
을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자
목
가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우
에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않 차
습니다.
③ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가
그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회 주
요인
의 효력은 발생하지 않습니다. 분하
쟁기
사쉬 례운
제19조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설 명하여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서 보 를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 통
약
청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 관
송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 특
별
한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
약
관
< 통신판매계약 >
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합 니다.
별 표
1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드 리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약 할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인 (도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동 법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때 에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으 며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약 자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인 인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발 원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제20조(계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험 료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험 계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단 체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계
약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이때 단체보험
목
의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌자로 지정할 때
에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용 차
합니다.
2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여
사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 주
요인
체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 분하
쟁기
때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다. 사쉬 례운
< 심신상실자 및 심신박약자 >
심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정 xx, xxxx, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변 별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
보 통 약 관
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 특
초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이 별
약
미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 관
만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
제21조(계약내용의 변경 등)
별
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다.
이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 표
드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자 중 일부
5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙 이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통 지하여🅓 합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효 한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방 법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급 하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험 금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니 다.
⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보 험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제22조(보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다 만, 제20조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합 니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으 로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니 다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에 는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니 다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2014년 4월 13일
⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세
목
제23조(계약의 소멸) 차
피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
기
주 요인 분하
사쉬
제 5 관 보험료의 납입 쟁 례운
제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약
보
관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1 통
회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 약
관
보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는
자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이 특 체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것 별 으로 봅니다. 약
관
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보
험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하 는 바에 따라 보장을 합니다.
< 보장개시일 >
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또 한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
별 표
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사 에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제15조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보 험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.
④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 내지 제3항에 의한 보장은 기존 계 약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다.
⑥ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적인 지 배를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그때 부터 피보험자가 정상적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시 간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간을 한도로 하여 회사의 보 장의 종기는 연장됩니다.
제25조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사 는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우 에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
< 납입기일 >
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험 료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경 우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간
목
의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날
까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 차
전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전 에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니 주
요인
다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다 분하
쟁기
는 내용 사쉬
례운
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경
우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다
는 내용 보
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 통
약
할 경우에는 계약자에게 서면으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 관
전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회
사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정 특
별
한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드
약
립니다. 관
③ 제1항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약
자에게 지급합니다.
별
표
제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제26조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해 지)에 따라 계약이 해지되었으나 제32조(보험료의 환급)에 따른 환 급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회 사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청
약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정 기예금이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴의무), 제15조(알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보 험자가 최초계약 청약시 제13조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에 는 제15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 제32조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지 급한 금액을 회사에게 지급하고 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별 부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합 xx.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효 력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회 복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다 만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통 지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합 니다. 다만, 회사의 통지가 7일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자 가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회 복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별 부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우 에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항 의 절차를 이행할 수 있습니다.
목
< 강제집행 >
차
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 아니하는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무의 이행하는 것을 말
합니다.
기
주 요인 분하
사쉬
< 담보권실행 > 쟁
례운
담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 아니하
는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
보
< 국세 및 지방세 체납처분 절차 > 통
국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 약
관
국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금
징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자 특 의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명 별
약
령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다. 또
관
한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자
의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.
별
표
제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등
제29조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험 료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에 서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철 회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입 금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
제30조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에 는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자 에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에 는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제31조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습 니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지 난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약
이 효력을 잃는 경우에 회사는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험
목
x를 계약자에게 지급합니다.
차
제32조(보험료의 환급)
① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다. 다만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보 주
요인
험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠한 경우에도 분하
쟁기
당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1 사쉬
례운
년간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당
일로부터 1년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경 보
우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 통
약
해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단 관
위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경
우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용 특
별
되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자
약
또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보 관
험료를 돌려드리지 아니합니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경 우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이
별
속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보
표
험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여
🅓 할 보험료가 있을 때에는 계약자는 환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개 발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다
제 7 관 분쟁의 조정 등
제33조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제34조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원 으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제35조(소멸시효)
보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으 면 소멸시효가 완성됩니다.
제36조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불 리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
제37조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약 의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으 로 봅니다.
제38조(회사의 손해배상책임)
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약 관
특
별 약
관
별
표
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에 게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃 은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따 라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제39조(개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 관계 법령에 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조 회 또는 제공하지 않습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제40조(준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않 은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제41조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금 자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
특 별 약 관
( )보험금만의 지급 추가특별약관
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
제1조(보상하는 손해)
회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다.
제2조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.
질병사망 및 80%이상고도후유장해 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 국내여행(이하「여행」이라 합 니다)도중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 이 특별약관의 사망보험가입금액 전액을 피보험자 사 망시 질병사망보험금으로 보험수익자(보험금을 받은자)에게 지급하 며, 80% 이상 후유장해가 남았을 경우 후유장해보험금으로 피보험자 에게 지급합니다. 다만, 여행도중에 발생한 질병을 직접원인으로 하 여 보험기간 마지막날로부터 30일 이내에 사망하거나 또는 80% 이상 후유장해가 남았을 경우에도 동일하게 보상하여 드립니다.
1. 보험기간 중 질병으로 인하여 사망한 경우 : 사망보험금
2. 보험기간 중 질병으로 장해분류표(【별표 1】 참조. 이하 같습니 다)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었 을 때 : 고도후유장해보험금
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단확정 일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 질병의 진단확정일 부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】참 조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 질병의 진단확정일부터 1년 이 내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강검 진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후 에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.
⑤ 제4항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제 26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해 지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑥ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회 복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제4항의 청약 일로 하여 적용합니다.
⑦ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신 분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분 류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후 유장해보험금을 지급하지 않습니다.
⑧ 피보험자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기
관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유
목
판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑨ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 차 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 주
요인
때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유 분하
쟁기
장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에 사쉬
례운
는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후
유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 보
⑪ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보 통
약
장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 관
포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또다시 제10항에 규정하는 후유장해상태가 발생
하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지 특
별
급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에
약
서 이를 차감하여 지급합니다. 관
⑫ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 진단확정된 질병으로 인한 후유장해보 험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
별
제3조(준용규정)
표
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
배상책임 특별약관
제1조(목적)
이 계약은 계약자와 회사 사이에 피보험자가 법률상의 배상책임을 부담 함으로써 입은 손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조(보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 여행도중에 생긴 우연한 사고(이하「사고」라 합니다)로 타인의 신체의 장해(이 특 별약관에 있어서는 상해, 질병, 그로 인한 사망, 후유장해를 말합니다) 또는 재물의 손해(재물의 없어짐, 손상 및 망가짐을 포함합니다)에 대 한 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제10조(손해방지의무)제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자가 제10조(손해방지의무)제1항 제2호의 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 그 권리를 지키거나 행사하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권상의 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그 러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 않습니다.
마. 피보험자가 제11조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용
제3조(보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제 3호, 제5호 및 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 직무수행에 직접 기인하는 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리 에 기인하는 배상책임
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산에 기인하는 배상책
목
임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사중에 입은 신체의 차 장해에 기인하는 배상책임. 다만, 피보험자의 가사사용인에 대하 여는 보상하여 드립니다.
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약 주
요인
정에 따라 가중된 배상책임 분하
쟁기
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조 규정의 범위와 사쉬
례운
같습니다)(【별표 3】관련 법규 참조) 및 여행과정을 같이하는
친족에 대한 배상책임
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경 보
우에 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 통
약
손해에 대한 배상책임. 다만, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 관
끼치는 손해에 대하여는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 심신상실에 기인하는 배상책임
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타에 기인하 특
별
는 배상책임
약
10. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것은 제외합니다), 관 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리에 기인하는 배상책임
별
제4조(손해의 발생과 통지)
표
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없
이 그 내용을 서면으로 회사에 알려🅓 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소 와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증 가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제1 항제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상 하여 드리지 않습니다. 다만, 계약자 또는 피보험자가 상법 제657조 제1항에 의해 보험사고의 발생을 회사에 알린 경우에는 제2조(보상 하는 손해) 제1호 및 제2호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용에 대하 여 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
제5조(보험금의 청구)
피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서(회사양식)
2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
제6조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제5조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 또한, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회 사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
② 회사는 제1항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 공 시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지 급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
제7조(보험금 등의 지급한도)
① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니 다.
목
1. 제2조(보상하는 손해) 제1호의 손해배상금 : 보상한도액을 한도
로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초 차
과한 부분만 보상합니다.
2. 제2조(보상하는 손해) 제2호 ‘가’목, ‘나’목 또는 ‘마’목 의 비용 : 비용의 전액을 보상합니다. 주
요인
3. 제2조(보상하는 손해) 제2호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용 : 분하
쟁기
이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보상한도액내에서 보 사쉬
례운
상합니다.
② 보험기간중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기 재된 총 보상한도액을 한도로 합니다. 보
통 약
제8조(의무보험과의 관계) 관
① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여🅓 하는 금액이 의무보험에서 보 상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다
만, 의무보험이 다수인 경우에는 제9조(보험금의 분담)를 따릅니다. 특
별
② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여
약
🅓 하는 보험으로서 공제계약을 포함합니다. 관
③ 피보험자가 의무보험에 가입하여🅓 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.
별
표
제9조(보험금의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제 계약을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없 는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과 할 때에는 아래에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
손해액 ×
이 계약의 보상책임액
다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보상책임액의 합계액
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하 여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회 사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제10조(손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이 행하여🅓 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응 급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지 키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제2조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액 을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있 었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제11조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피 해자는 이 약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금 액 한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습
목
니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로
써 피해자에게 대항할 수 있습니다. 차
② 회사가 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지 하여🅓 하며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류증거의 제출, 증언 또는 증인출석에 협조하여🅓 합니다. 주
요인
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 분하
쟁기
필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이 사쉬
례운
를 해결할 수 있습니다. 이 경우에 회사의 요구가 있으면 계약자 또
는 피보험자는 이에 협력하여🅓 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 제2항, 제3항의 요구에 협 보
조하지 않았을 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하지 통
약
않습니다. 관
제12조(합의․절충․중재․소송의 협조․대행 등)
① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험 특
별
자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함
약
합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자를 위하여 이러한 절차를 대 관
행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서 제1항의 절 차에 협조하거나 대행합니다.
별
< 보상책임을 지는 한도 >
동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우 에는 그 금액을 공제한 액수를 말합니다.
표
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협력해🅓 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협 력하지 않을 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하 지 않습니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 않습니다.
1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액 이 보험증권에 기재된 보상한도액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않을 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상 책임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하 며, 피보험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여🅓 합니다.
제13조(대위권)
① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회 사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피 보험자의 권리를 침해하지 않는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우 에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사 하거나 지키는 것에 관하여 조치를 하여🅓 하며, 또한 회사가 요구 하는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에 는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
④ 회사는 제1항에 따른 권리가 계약자 또는 피보험자와 생계를 같이 하는 가족에 대한 것인 경우에는 그 권리를 취득하지 못합니다. 다 만, 손해가 그 가족의 고의로 인하여 발생한 경우에는 그 권리를 취 득합니다.
제14조(계약전 알릴 의무)
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약할 때 청약서(질문서를 포 함합니다)에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대 로 알려🅓 합니다.
제15조(계약후 알릴 의무)
① 계약을 맺은 후 보험의 목적에 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 계약자나 피보험자는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아🅓 합니다.
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알 았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다 른 보험자와 체결하고자 할 때 또는 이와 같은 계약이 있음을 알 았을 때
3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 계약자 또는 피보험자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려🅓 합니다. 다만, 계약자 또는 피보험자가 알 리지 않은 경우 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락처로 등기 우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에는 계약자 또는 피보험 자에게 도달한 것으로 봅니다.
제16조(양도)
보험의 목적의 양도는 회사의 서면동의 없이는 회사에 대하여 효력이 없으며, 회사가 서면 동의한 경우 계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 합니다. 다만, 의무보험인 경우에는 회사의 서면동 의가 없는 경우에도 청약서에 기재된 사업을 양도하였을 때 계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 봅니다.
제17조(사기에 의한 계약)
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 사기에 의하여 계약이 성립되 었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제18조(계약의 무효)
계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 이 계약은 무효로 합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사 가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지 의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제19조(조사)
① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자의 시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경 우에는 그의 개선을 피보험자에게 요청할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위 내에서는 보험기간 중 또 는 회사에서 정한 보험금 청구서류를 접수한 날부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제20조(타인을 위한 계약)
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없 는 때에는 반드시 이를 회사에 알려🅓 하며, 이를 알리지 않았을 때 에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인 에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청 구할 수 있습니다.
제21조(계약의 해지)
① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있습니 다. 다만 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻 거나 보험증권을 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
② 회사는 계약자 또는 피보험자의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약 을 해지할 수 있습니다.
③ 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계 없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습 니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 제14조(계약전 알릴 의 무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하 여 사실과 다르게 알린 때
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 제15조(계약후 알릴 의 무)에서 정한 계약후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때
④ 제3항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못 하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보 험료 등을 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험 자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계 약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알 렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 없습니다.
⑤ 제3항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 않습니다. 그러나 손해가 제3항 제1호 및 제2호의 사실로 생긴 것이 아님을 계약자 또는 피보험자가 증명한 경우에는 보상하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전․후 알릴 의무 위반을 이유 로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제22조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴대품손해 특별약관
제1조(보험 목적의 범위)
① 이 보험의 목적은 피보험자가 여행도중에 휴대하는 피보험자 소유· 사용·관리의 휴대품에 한합니다.
② 아래의 물건은 보험의 목적에 포함되지 아니합니다.
1. 통화, 유가증권, 인지, 우표, 신용카드, 쿠폰, 항공권, 여권 등 이와 비슷한 것
2. 원고, 설계서, 도안, 장부, 기타 이들에 준하는 것
3. 선박 또는 자동차(자동3륜차, 자동2륜차 포함)
4. 산악등반이나 탐험 등에 필요한 용구
5. 동물, 식물
6. 의치, 의수족, 콘택트렌즈
7. 기타(보험증권(보험가입증서)에 특별히 기재된 것)
제2조(보상하는 손해)
회사는 피보험자가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)의 여행도중에 목 생긴 우연한 사고에 의하여 보험의 목적에 입은 손해를 이 특별약관에 차 따라 보상하여 드립니다.
제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 주 요인
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제5 분하
쟁기
호 및 아래의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 사쉬
례운
1. 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실
2. 피보험자에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자와 여행
을 같이 하는 친족 또는 고용인 고의로 일으킨 손해 보
3. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 통
화재, 소방, 피난에 필요한 처리로 된 경우를 제외합니다. 약
관
4. 보험의 목적의 흠으로 생긴 손해. 그러나 계약자, 피보험자 또는 이
들을 대신하여 보험의 목적을 관리하는 자가 상당한 주의를 하였음에
도 불구하고 발견하지 못한 흠으로 인한 손해는 보상하여 드립니다. 특
5. 보험의 목적의 자연소모, 녹, 곰팡이, 변질, 변색 등과 쥐나 벌레 별
로 인한 손해 약
관
6. 단순한 외관상의 손해로 기능에는 지장이 없는 손해
7. 보험의 목적인 액체의 유출. 단, 그 결과로 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상하여 드립니다.
8. 보험의 목적의 방치 또는 분실 별
표
제4조(손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 손해의 방지와 경 감에 힘써🅓 합니다. 만약, 고의 또는 중대한 과실로 이를 게을리한 때에는 방지 또는 경감할 수 있었을 것으로 밝혀진 부분을 손해액에 서 뺍니다.
② 회사는 제1항의 손해방지 또는 경감에 소요된 필요 또는 유익한 비 용(이하「손해방지비용」이라 합니다)은 제6조(지급보험금의 계산) 의 계산방법에 준하여 이를 보상하여 드립니다.
③ 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 지급보험금에 제2항의 손해방지 비용을 합한 금액이 보험가입금액을 초과하더라도 이를 지급합니다.
제5조(손해액의 조사결정)
회사가 보상할 손해액은 그 손해가 생긴 때와 곳에서의 보험의 목적의 가액(이하「보험가액」이라 합니다)에 따라 계산합니다.
제6조(지급보험금의 계산)
① 회사가 지급할 보험금은 손해액에서 1회의 사고에 대하여 보험증권 (보험가입증서)에 기재된 자기부담금을 공제한 금액으로 합니다.
② 보험의 목적의 손상을 수선할 경우에는 보험의 목적을 손해발생 직전 의 상태로 복원하는데 필요한 비용을 제1항의 손해액으로 합니다.
③ 보험의 목적이 1조 또는 1쌍으로 된 경우에 있어, 그 일부에 손해가 생겼을 때 그 손해가 당해 보험목적 전체의 가치에 미치는 영향을 고려하여 손해액을 결정합니다. 이 경우에 당해 부분의 수선비가 보 험가액을 초과하는 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 전부손해로 볼 수 없습니다.
④ 보험의 목적의 1개 또는 1조, 1쌍에 대한 제1항의 지급할 보험금은 200,000원을 한도로 합니다.
⑤ 보험의 목적에 대하여 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보 장하는 다른 계약이 있을 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약 이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과 했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.
제7조(잔존물 및 도난품의 귀속)
① 회사가 보험금을 지급하였을 때에는 보험의 목적의 잔존물은 회사가 그것을 취득할 의사를 표시하지 않는 경우에 한하여 피보험자에게 귀속되는 것으로 합니다.
목
② 도난당한 보험의 목적이 발견된 때에는 아래에 따라 처리합니다.
1. 회사가 손해배상을 하기 전에 보험의 목적을 회수하였을 때에는 차
그 회수물에 대한 도난 손해가 발생하지 않았던 것으로 합니다.
2. 회사가 손해배상을 한 후에 보험의 목적이 회수된 경우에는 그 소
유권이 회사에 귀속되는 것으로 합니다. 이 경우 회사는 이를 타 주
요인
당한 값으로 매각하고, 그 대금이 보험의 목적에 대하여 보상한 분하
쟁기
금액과 회수 또는 매각에 소요된 필요비용을 합한 금액을 넘을 때 사쉬
례운
에는 그 초과액을 피보험자에게 돌려드립니다. 그러나 피보험자는
보험의 목적의 매각 전에 지급 받은 보험금은 회사에 반환하고 그 물건을 찾아갈 수 있습니다. 보
③ 제2항과 관련하여 보험의 목적에 도난, 강탈 이외의 원인으로 생긴 통
약
손해 및 계약자나 피보험자가 보험의 목적을 회수하는데 소요된 비 관
용이 있는 경우 회사는 제6조(지급보험금의 계산)의 계산방법에 따 라 산출한 금액을 보상하여 드립니다.
특
별
제8조(대위권)
약
① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내에서 관 계약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의
일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서
별
그 권리를 취득합니다.
표
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리의 행사
및 보전에 관하여 필요한 조치를 하여🅓 하며, 또한 회사가 요구하 는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다. 이에 필요한 비용은 회사가 드립니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에 는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제9조(현물보상)
회사는 손해의 일부 또는 전부에 대하여 수리 또는 현물의 보상으로서 보험금의 지급에 대신할 수 있습니다.
제10조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 보통약관 제2관 보 험금의 지급은 제외합니다)를 따릅니다.
스포츠단체 상해위험 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 단체의 관리하에 행하는 운동경 기(연습 및 운동경기를 하기 위해 교통수단에 탑승중을 포함합니다. 이 하 같습니다)중에 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상 하여 드립니다.
제2조(운동경기의 종목)
제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 운동경기의 종목은 아래와 같습니다.
1. 위험이 큰 운동경기종목 : 레슬링, 권투, 씨름, 태권도, 미식축구 및 유사한 운동경기
2. 위험이 다소 큰 운동경기종목 : 등산, 스키, 하키, 마술, 럭비, 축 구, 경식🅓구, 유도, 핸드볼, 농구, 체조 및 이와 유사한 운동경기
3. 위험이 작은 운동경기종목 : 검도, 펜싱, 사이클, 스케이트, 탁구, 정구, 수구, 연식🅓구, 사격, 배구, 보트, 요트, 육상경기, 역도, 배드민턴, 골프, 궁도 및 이와 유사한 운동경기
제3조(피보험자의 증가, 감소 및 교체)
① 보험기간중에 피보험자의 증감이 있을 때에는 계약자는 서면으로 이 에 대한 성명, 연령, 성별 및 운동경기 종목 등을 알리고 회사의 승 인을 받아🅓 합니다.
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
② 회사는 보험기간중에 피보험자가 증감된 경우 증감자에 대하여 일단 위로 보험료를 계산하여 계약을 체결할 때에 납입한 보험료와 비교 하여 그 차액을 받거나 돌려드립니다. 그러나 감소후의 피보험자 수 가 20명 미만인 경우 이 계약은 해지되는 것으로 합니다.
제4조(운동경기 종목의 변경)
보험기간중에 피보험자가 운동경기 종목을 변경하고자 하는 경우 보통 약관 제14조(상해보험 계약후 알릴의무)의 규정을 준용합니다.
제5조(적용상의 특칙)
회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 드립니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
운동위험 특별약관(I)
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항의 제1호에 도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경 험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이 다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩을 하는 동 안에 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
운동위험 특별약관(II)
제1조(보상하는 손해)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제2항의 제2호에 도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 모터보트, 자동차, 항공기, 자전거, 동물 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위 한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하 는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니다)을 하 는 동안에 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드 립니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
전자서명 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관은 전자서명을 포함한 전자문서 작성 및 제공에 대한 사전 동의(사전동의서를 통한 동의)를 받은 보험계약에 적용됩니다.
제2조(특별약관의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보통약관(다른 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약 관도 포함합니다. 이하 「보통약관」이라 합니다)을 체결할 때 계약 자의 청약과 회사의 승낙으로 보통약관에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특별약관을 통하여 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또 는 제2조 제3호에 따른 공인전자서명(이하「전자서명」이라 합니다) 으로 계약을 청약할 수 있으며, 이 경우 보통약관 제19조(약관교부 및 설명의무 등) 제2항에도 불구하고 전자서명은 자필서명과 동일한 효력을 갖는 것으로 합니다.
제3조(약관교부의 특례)
목
차
주 요인
분하
쟁기
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보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
① 계약자가 동의하는 경우 상품설명서, 보험약관 및 계약자 보관용 청 약서(청약서 부본) 등(보험증권은 제외하며, 이하 「보험계약 안내 자료」라 합니다)을 광기록매체 및 전자우편 등 전자적 방법으로 교 부하고, 계약자 또는 그 대리인이 보험계약 안내자료를 수신하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 봅니다.
② 계약자가 보험계약 안내자료에 대하여 전자적 방법의 수신을 원하지 않는 경우에는 청약한 날로부터 5영업일 이내에 보험계약 안내자료 를 우편 등의 방법으로 계약자에게 드립니다.
제4조(보험계약자의 알릴의무)
① 계약자가 제3조(약관교부의 특례) 제1항에 정한 방법으로 보험계약 안내자료를 수신하고자 하는 경우 계약을 청약할 때 보험계약 안내 자료를 수신할 전자우편(이메일) 주소를 지정하여 회사에 알려🅓 합 니다.
② 제1항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소가 변경되거나 사용 정지된 경우에는 그 사실을 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
③ 제1항 또는 제2항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르 게 알리거나 알리지 아니한 경우에는 회사가 알고 있는 최근의 전자 우편(이메일) 주소로 보험계약 안내자료를 교부함으로써 회사의 보 험계약 안내자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 아니하여 발생하는 불이익은 계약자가 부담합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
부부계약 특별약관
제1조(피보험자의 범위)
회사는 특별약관에 의해 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자 본인 및 배우자를 보통약관 및 이에 첨부된 당해 특별약관에 정한 피보험자로 합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 이에 첨부된 해당 특 별약관을 따릅니다.
가족계약 특별약관
제1조(피보험자의 범위)
① 회사는 이 특별약관에 의하여 피보험자 본인(이하「본인」이라 합니 다) 및 본인의 가족을 보통약관 제9조(보험금의 종류 및 지급사유) 의 피보험자로 합니다.
② 제1항의 가족이라 함은 아래의 사람을 말합니다.
1. 본인의 배우자
2. 본인과 생계를 같이하는 본인 및 배우자의 부모
3. 본인과 생계를 같이하는 미혼자녀
③ 제1항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계 를 말합니다.
제2조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
단체계약 특별약관
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
제1조(계약의 적용 범위)
① 피보험자가 다음중 한가지의 단체에 소속되어🅓 하며, 단체를 대표 하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사 할 수 있어🅓 합니다.
1. 제1종 단체
동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자 를 고용하고 있는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있 는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.
2. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
3. 제3종 단체
그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
② 제1항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 피보험자로 피보험단체를 구성하여🅓 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건을 모두 충족하여
🅓 합니다.
1. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여🅓 합니다.
2. 제1항 제2호 및 제3호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대 표자와 보험회사가 협정에 의해 체결하여🅓 합니다.
제2조(상법 제735조3의 적용)
① 제1조의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계약을 체결하는 경우 피보험자의 서면에 의 한 동의를 얻지 않아도 되며, 계약자에게만 보험증권을 드릴 수 있 습니다.
② 제1항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어
🅓 하며, 동의 또는 협의를 통하여 피보험자들의 의사가 규약에 반 영될 수 있어🅓 합니다. 다만, 보험수익자를 계약자 등 피보험자의 이해에 반하는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되 어🅓 하며, 반영되지 않은 경우에는 별도 피보험자의 동의를 받아🅓 합니다.
③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해🅓 하며, 계약자는 이에 협조하여🅓 합니다.
제3조(단체요율의 적용)
① 제1조의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제3종 단체 는 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어🅓 합니다.
② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위 험과 피보험단체의 위험의 동질성이 유지되어🅓 합니다.
제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체)
① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우 에는 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약 은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보 험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체 되는 해당 보험의 목적에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
④ 제1항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보 험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험의 목적 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제5조(개별계약으로의 전환)
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사의 승낙을 얻어 개별계약 으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩니다.
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자의 보험기간 은 이 계약의 남은 기간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제6조(보험증권(보험가입증서)의 발급)
① 회사는 보험계약자에게 보험증권(보험가입증서)을 드려🅓 하고, 그 약관의 주요한 내용을 알려드립니다.
② 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자(보험대상자)에게는 가입증명서를 발급하여 드립니다.
제7조(적용상의 특칙)
계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경 우에는 그 소속원이 계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산)
① 회사는 단체계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(보 험의 목적의 증가, 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가특 별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제2조(보험의 목적의 증가, 감소 또는 교체) 제3항 에도 불구하고 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다.
제2조(피보험자의 명부)
계약자는 항상 피보험자 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에 는 이에 따라🅓 합니다.
제3조(예치보험료)
예치보험료는 보험가입 시점의 피보험자의 명부에 따라 산출합니다. 단, 보험가입 시점의 피보험자 명부를 확정할 수 없을 경우 계약체결일 이전 1월 동안 1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.
제4조(보험료 정산기간)
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기간 (이하「정산기간」이라 합니다)이라 합니다.
1. 계약 기간중
- 매월 □, - 매3개월 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
2. 보험기간 종료후 □
제5조(보험료의 정산방법)
보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 ( )일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경 우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요 한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
2. 회사는 보험기간 중이나 보험기간 만료후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 매 보험료 정산기간 종료와 동시에 위에 의한 피보험자수 에 따라 산출된 확정보험료와 계약체결시 산출한 예치보험료를 비 교하여 그 차액을 정산합니다.
제6조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅 니다.
포괄계약 추가특별약관
목 차
제1조(적용범위)
주
이 추가특별약관은 특정기간을 계약기간으로 하여 동기간에 계약자가 통 요인
분하
지한 피보험자(보험대상자)의 해외여행을 회사가 제3조(해외여행자의 통 쟁기
사쉬
지)의 통지조건에 따라 포괄적으로 보장하는 계약에 대하여 적용합니다. 례운
계약자 :
① 관광진흥법 및 동법 시행령에 따라 등록된 일반여행업자 및 국외여
보
행업자 통
② 단체특별약관 제1조(적용범위) 제1호에 정한 1,2,3종 단체의 대표 약
피보험자(보험대상자) : 관
① 여행업자가 알선, 주최한 해외여행자
② 1, 2, 3종 단체 소속의 해외여행자
특
별
제2조(보험료) 약
관
① 계약을 체결할 때까지 계약자는 보험계약기간 중에 예상 해외여행자
수 및 보험가입조건을 회사에 제출하여🅓 하며 동 조건 등에 따라 산출된 추정보험료를 납입하여🅓 합니다.
② 회사는 제3조(해외여행자의 통지)에 의해 통지된 내용에 따라 실제 별
보험료를 산출한 후 보험기간 종료 후 7일 이내에 제1항의 추정보험 표
료의 차액을 받거나 돌려 드립니다.
제3조(해외여행자의 통지)
① 계약자 또는 이들의 대리인은 피보험자(보험대상자)의 「별표 2」의 해당사항을 서면통지(팩시밀리를 포함합니다)하여🅓 합니다. 회사의 보장은 「별표 2」의 통지가 회사에 접수되는 시점에 시작되며, 다 만 우편통지시 그 통지가 지연된 경우에는 우체국소인이 찍힌 날로 부터 3일이 지나면회사에 접수된 것으로 봅니다.
② 제1항에도 불구하고, 계약자와의 협의에 의하여 통지시기를 다음 중 하나로 정할 수 있습니다.
- 매주 □, 매월 □, 기타 □( )
이 경우 회사는 통지이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자 (보험대상자)에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다.
제4조(적용특칙)
회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 교부하여 드립니다.
제5조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅 니다.
상품다수구매자 보험계약 특별약관
제1조(적용범위)
① 이 특별약관은 상품판매자가 자기의 관리하에 운영, 유지되는 상품 구 매자 다수를 피보험자로 하여 계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
② 제1항의 총 피보험자수는 100인 이상이어🅓 합니다.
③ 제1항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
제2조(보험계약자)
이 특별약관의 보험계약자는 제1조(적용범위)의 상품구매자 다수를 대 표하여 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
제3조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체)
① 보험계약을 맺은 후 피보험자를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경 우에는 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사 에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
목
② 이 계약기간 중 피보험자 감소의 경우는 당해 피보험자의 계약은 해
지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간 차 은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려드립니다.
③ 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우 회사는 새로이 증가 또는 교체되 주
요인
는 해당 피보험자에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 분하
쟁기
④ 제1항에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약 사쉬
례운
과 동일한 보장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험
자 교체시점부터 잔여 보험기간(피보험자 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다. 보
통 약
제4조(보험료의 환급) 관
계약자의 책임있는 사유로 계약을 해지하는 경우에는 보통약관 제29조 (보험료의 환급)의 규정에도 불구하고 이미 경과한 기간에 대하여 단기
요율로 계산한 보험료를 뺀 잔액을 돌려드립니다. 특 별
약
제5조(준용규정) 관
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
상품다수구매자 보험계약 보험료정산 추가특별약관
별 표
제1조(보험료의 정산)
① 회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하 “특별계약”이라 합니다) 제3조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하 고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제3조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체) 제3항에 도 불구하고 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교 체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다.
제2조(예치보험료)
예치보험료는 보험가입 시점의 피보험자의 명부에 따라 산출합니다. 단, 보험가입 시점의 피보험자 명부를 확정할 수 없을 경우 계약자는 보험계약기간 중의 예상피보험자수를 회사에 제출하여🅓 하며, 제출된 인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.
제3조(보험료 정산기간)
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기간 (이하「정산기간」이라 합니다)이라 합니다.
1. 계약 기간중
- 매월 □, - 매3개월 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
2. 보험기간 종료후 □
제4조(보험료의 정산방법)
① 계약자는 매월 ( )일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경 우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요 한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
② 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
③ 회사는 매 보험료 정산기간 종료와 동시에 위에 의한 피보험자수에 따라 산출된 확정보험료와 계약체결시 산출한 예치보험료를 비교하 여 그 차액을 정산합니다.
제5조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅 니다.
상품다수구매자 보험계약 보험료정산 추가특별약관(Ⅱ)
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
제1조(보험료의 정산)
① 회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제3조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하 고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제3조(피보험자의 증가, 감소 또는 교체) 제3항에 도 불구하고 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교 체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다.
제2조(예치보험료)
예치보험료는 보험가입 시점의 피보험자의 명부에 따라 산출합니다. 단, 보험가입 시점의 피보험자 명부를 확정할 수 없을 경우 계약자는 보험계약기간 중의 예상피보험자수를 회사에 제출하여🅓 하며, 제출된 인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.
제3조(보험료 정산기간)
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기간 (이하「정산기간」이라 합니다)이라 합니다.
1. 계약 기간중
- 매월 □, - 매3개월 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
2. 보험기간 종료후 □
제4조(보험료의 정산방법)
① 계약자는 매월 ( )일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류 를 회사에 제출하여🅓 합니다. 그러나 계약자는 계약이 효력상실 또 는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출해🅓 합 니다.
② 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
③ 회사는 계약자로부터 정산기간 동안의 피보험자 수를 통지받아 매 정산기간 종료 후 실제보험료를 아래와 같이 산출한 후 위 제2조의 예치보험료와의 차액을 받거나 돌려 드립니다. 다만, 실제보험료는 예치보험료의 2/3을 밑돌 수 없습니다.
(정산기간 시작시 피보험자수 +
정산기간 만료시 피보험자수) × 1인당보험료 = 실제보험료 2
제5조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅 니다.
국민건강보험 미가입자 추가특별약관
제1조(적용대상)
이 추가특별약관의 피보험자(보험대상자)는 실손의료비 특별약관에 가 입한 피보험자(보험대상자) 중 국민건강보험법의 적용을 받지 아니하는 자로 합니다.
제2조(계약후 알릴의무)
① 보험기간중에 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법에 정한 자격 을 취득하였을 때 계약자는 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험 가입증서)에 확인을 받아🅓 합니다.
② 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득한 경우 그 사실이 발생된 날로부터 이 추가특별약관은 해지되며 회사는 경 과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 정해진 보험료를 환 급하여 드립니다.
제3조(보장내용)
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
실손의료비 특별약관의 제3조 및 제4조에도 불구하고 이 추가특별약관 의 피보험자(보험대상자)에 대해서는 국민건강보험 가입자와 동일하게 실손의료비 특별약관을 적용합니다. 다만, 자동차보험(공제를 포함합니 다) 또는 산재보험에서 보상받지 못한 피보험자(보험대상자)의 본인부 담의료비는 이 추가특별약관에도 불구하고 실손의료비 특별약관 제3조 및 제4조에 따라 보상하여 드립니다.
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에서 정하지 아니한 사항은 실손의료비 특별약관을 따 릅니다.
지정대리청구서비스 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험 수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용 됩니다.
제2조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회 사”라 합니다)
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제3조(지정대리청구인의 지정)
① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구 할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이루 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대 리청구인(이하 “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제 4조에 의함 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험 금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여🅓 합니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계 를 같이 하고 있는 피보험자(보험대상자)의 가족관계등록부상 또 는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계 를 같이 하고 있는 피보험자(보험대상자)의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대 상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정 된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.
제4조(지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있 습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험 가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권(보험가입증서)
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
제5조(보험금 지급등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청 구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리 인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험 금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 아니합니다.
제6조(보험금 등 청구시 구비서류)
1. 청구서(회사양식) 목
2. 사고증명서 차
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자의 인감증명서 주
요인
5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 분하
쟁기
및 주민등록등본 사쉬
례운
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조(준용규정) 보
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약 통
약
관의 규정을 따릅니다. 관
특 별 약 관
별 표
실손의료비 특별약관
제1관 일반사항 및 용어의 정의
제1조(담보종목)
① 회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질 병입원형 및 질병통원형의 총 4개 이내의 담보종목으로 구성되어 있 습니다.
담보 종목 | 세부 구성항목 | 보상하는 내용 |
상해 | 입원 | 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치 료를 받은 경우에 보상 |
질병 | 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치 료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
질병 | 입원 | 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 |
② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손 의료비’ 문구를 포함하여 사용 합니다.
제2조(용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같습니다.
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조(담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 보상하는 내용은 다음과 같습니다.
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해 입원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입 금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다) 을 한도로 보상합니다. |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
구 분 | 보상금액 | |
표 준 형 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 | |
의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 | ||
금’과 ‘비급여주)’의 합계액(본인이 실제 | ||
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해 당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 | |
연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액 | ||
은 보상합니다) | ||
주) 상급병실료 차액 제외 | ||
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실 | ||
료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, | ||
상급병실료 차액 | 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 | |
평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 | ||
전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | ||
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해 입원 | 위 표에서 ‘비급여’라 함은 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정 한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급 여법에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시 에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다. ③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하 는 경우에는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항 목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 |
구 분 | 보상금액 | |
선 택 형 Ⅱ | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의 료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금 액)’의 80% 해당액의 합계액(다만, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여주)의 20% 해당액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계 약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다.) 주) 상급병실료 차액 제외 |
상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금 액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해 입원 | 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우 에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입 원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 하나의 상해로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입 원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지 났거나, 하나의 상해로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최 종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 동일한 사유로 재입원 한 경우는 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2014.3.1.부터5 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 (보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용 하지 않습니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니 다. ⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비 를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비 를 계산합니다. |
(2) 상해 통원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일 로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수 술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해 통원 | 주1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정 한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여 법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액) 에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보 험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또 는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액) 에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비 의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일 로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제 금액 | |
표 준 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의 원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 | 1만원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액 |
한 보건진료소 | |||
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해 통원 |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
표 준 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원 | 1만 5천원과 보상대상 의 료비의 20% 중 큰 금액 |
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 | 2만원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액 | |
선 택 형 Ⅱ | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의 | 1만원과 공 제기준금액 (보상대상의 료비의 급여 10% 해당액 과 비급여 20% 해당액 의 합산액) 중 큰 금액 | |
원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 | |||
제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 | |||
법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 | |||
제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 | |||
제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 | |||
외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | ||
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합 | 1만5천원과 공제기준금 액(보상대상 의료비의 급 | ||
병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 | 여 10% 해당 | ||
병원 | 액과 비급여 | ||
20% 해당액 | |||
의 합산액) | |||
중 큰 금액 |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해 통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보 상합니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. < 보상기간 예시 > 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처 방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. |
선 택 형 Ⅱ | 2만원과 공 | ||
외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 | 제기준금액 (보상대상의 료비의 급여 10% 해당액 과 비급여 20% 해당액 의 합산액) | |
중 큰 금액 | |||
8천원과 공 | |||
제기준금액 | |||
국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 | (보상대상의 | ||
처방 조제비 | 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 | 료비의 급여 10% 해당액 과 비급여 | |
예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 20% 해당액 | ||
의 합산액) | |||
중 큰 금액 |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해 통원 | ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시 에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다. ⑤ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하 는 경우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목 에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공 제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보 험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최 고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납 부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. |
(3) 질병 입원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가 입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니 다)을 한도로 보상합니다. |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
구 분 | 보상금액 | |
표 준 형 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 | |
의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 | ||
금’과 ‘비급여주)’의 합계액(본인이 실제 | ||
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 로 부담한 금액)의 80% 해당액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부 터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과 | |
금액은 보상합니다) | ||
주) 상급병실료 차액 제외 | ||
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실 | ||
상급병실료 차액 | 료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 | |
전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | ||
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병 입원 | 위 표에서 ‘비급여’라 함은 국민건강보험 또는 의료급여법에 |
따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강보험법에서 정 | |
한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 | |
만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급 | |
여법에 따른 비급여항목 포함) | |
② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항 | |
에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 | |
질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 | |
우에는 제외합니다. | |
③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하 | |
는 경우에는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 | |
규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항 | |
목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 | |
하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 | |
정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. |
구 분 | 보상금액 | |
선 택 형 Ⅱ | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의 | |
료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 | ||
금’(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 | ||
액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금 | ||
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 액)’의 80% 해당액의 합계액(다만, 급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여주)의 20% 해당액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계 | |
약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경 | ||
우 그 초과금액은 보상합니다.) | ||
주) 상급병실료 차액 제외 | ||
입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 | ||
상급병실료 차액 | 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금 액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 | |
총 입원일수로 나누어 산출합니다) | ||
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병 입원 | ④ 회사는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치 료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입 원의료비는 최초 입원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다) 까지 보상합니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로 부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간 의 보상제외기간이 지났거나, 하나의 질병으로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하 여 재입원한 경우는 새로운 질병으로 보아 다시 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2015.3.1.부터 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 (보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용 하지 않습니다. 다만, 동일회사의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니다. ⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비 를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비 를 계산합니다. ⑦ 하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관 련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생 된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때 에는 하나의 질병으로 간주합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더 라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단 |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병 입원 | (단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 이 약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활 (효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 8항의 청약일로 하여 적용합니다. |
① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 | |
받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당 | |
일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래 | |
수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. | |
(4) 질병 통원 | |
주1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정 | |
한 비급여대상(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여 | |
법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 | |
경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함) | |
주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한 | |
도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. |
구 분 | 보상금액 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담 한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해 당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 | |
또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 | |
처방 | 금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담 |
조제비 | 한 금액)에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 |
처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 | |
계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병 통원 | <표1 항목별 공제금액 > |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
구 분 | 항 목 | 공제 금액 | |
표 준 형 | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의 | ||
원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 | |||
제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 | 1만원과 보 | ||
법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 | 상대상 의료 | ||
제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 | 비의 20%중 | ||
외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | 큰 금액 | |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원 | 1만 5천원과 보상대상 의 료비의 20% 중 큰 금액 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4에 의한 상급종합병원 | 2만원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액 | |
선 택 형 Ⅱ | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의 원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건 법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | 1만원과 공제 기준금액(보 상대상의료비 의 급여 10% 해당액과 비 급여 20% 해 당액의 합산 액)중 큰 금 액 |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병 통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보 상합니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. |
선 택 형 Ⅱ | 1만5천원과 | ||
공제기준금액 | |||
(보상대상의 | |||
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합 | 료비의 급여 | ||
병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 | 10% 해당액과 | ||
병원 | 비급여 20% | ||
외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 해당액의 합 산액)중 큰 금액 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 | 2만원과 공제 기준금액(보 상대상의료비 의 급여 10% | ||
종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 | 해당액과 비 | ||
4에 의한 상급종합병원 | 급여 20% 해 | ||
당액의 합산 | |||
액)중 큰 금 | |||
액 | |||
8천원과 공제 | |||
기준금액(보 | |||
국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 | 상대상의료비 | ||
처방 조제비 | 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 | 의 급여 10% 해당액과 비 급여 20% 해 | |
예외지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 당액의 합산 | ||
액)중 큰 금 | |||
액 |
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병 통원 | <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29) ③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관 에 2회 이상 통원치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상 의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주 하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항 에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경 우에는 제외합니다. ⑤ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하 는 경우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목 에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공 제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보 험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최 고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납 부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. ⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나 는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다. ⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약 관 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계 약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합 니다. |
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
담보 종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병 통원 | ⑨ 이 약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활 (효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 7항의 청약일로 하여 적용합니다. |
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
목
차
주 요인
분하
쟁기
사쉬 례운
보
통 약
관
특
별 약
관
별
표
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상 하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합 니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하 지 않습니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호 회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하 여는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오 르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라 이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이 를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 |
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 입원 | ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보 험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능 한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하 는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 |
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 입원 | 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기 관에서 발생한 의료비 |
(2) 상해 통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상 하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통 원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합 니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하 지 않습니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호 회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하 여는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오 르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라 이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이 를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무 로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 |
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(2) 상해 통원 | ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보 험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하 는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 |
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 상해 통원 | 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기 관에서 발생한 의료비 |
(3) 질병 입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상 하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하 지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인 공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 에 해당하지 않는 비급여 의료비 |
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(3) 질병 입원 | 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보 험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제 1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없 는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축 소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 |
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병 입원 | 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하 는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3 조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료 법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기 관에서 발생한 의료비 |
(4) 질병 통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상 하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해 친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수 익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하 지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인 공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통 원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) |
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5. 비만(E66) | |
6. 비뇨기계 장애(N39, R32) | |
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 | |
않는 부분(I84, K60～K62) | |
③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. | |
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 | |
에 해당하지 않는 비급여 의료비 | |
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보 | |
험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 | |
환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) | |
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 | |
법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 | |
능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 | |
제) | |
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 | |
(4) 질병 통원 | 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 |
내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 | |
소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 | |
경우에는 보상합니다. | |
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 | |
가. 단순한 피로 또는 권태 | |
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사 | |
마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 | |
다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경 | |
(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제 | |
1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없 | |
는 검열반 등 안과질환 | |
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 | |
(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공 | |
장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) |
담보 종목 | 보상하지 않는 사항 |
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 | |
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소 | |
술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 | |
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 | |
목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 | |
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 | |
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 | |
마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당 | |
(4) 질병 통원 | 하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사 의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비 |
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3 | |
조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. | |
11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료 | |
법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 | |
해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) | |
12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기 | |
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제4관 보험금의 지급
제5조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(담보종목별 보장내용)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제6조(보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조(보험금의 지급절차)
① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하 며, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니 다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정 하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익 자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사 와 확인이 지연되는 경우
6. 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익
자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보
목
험금으로 지급합니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았 차 을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니 다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원
이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 주
요인
더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 분하
쟁기
임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더 사쉬
례운
하여 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효 과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건 보 강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청 통
약
에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 관
경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등 특
별
을 명시하고 설명합니다.
약
⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 관 에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정 하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조
(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
별
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
표
제8조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방 법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에 는 나중에 지급할 금액에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제9조(주소변경통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다) 는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회 사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회 사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약 자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제10조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지 정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
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제11조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려🅓(이하 계약 전 알릴 의무라 하며, 상법상고지 의무와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료 기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건 강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.
제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무 를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구 하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경 되기 전에 적용된 보험료율(이하변경전 요율이라 합니다)의 직 업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하변경후 요
율이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니 다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 삭감하여 지급하지 않습니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경 사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험 자에게 제3항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제13조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지 할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알 릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고 의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
② 제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하 였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단 계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있 는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단 서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하 였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지 할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거 나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없 었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습 니다.
③ 제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제31조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루 어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 목
위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당 차 되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이
경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우 주
요인
에는 제31조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다. 분하
쟁기
또한, 제1항제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 사쉬
례운
이루어진 경우에는 그 손해를 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)
제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발 보 생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 통 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다. 약
관
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로
계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
특
제14조(사기에 의한 계약) 별
약
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통 관
과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바 이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사
기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부
별
터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수
있습니다. 표
제6관 보험계약의 성립과 유지
제15조(보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거 나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재 진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여
🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함 께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험 개발원이 공시하는 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신 용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출 을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
제16조(청약의 철회)
① 계약자는 청약한 날부터 15일(통신판매 계약의 경우는 30일) 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또 는 보험기간이 1년 미만인 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
< 통신판매계약 >
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합 니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부 터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금
이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만,
목
계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하
는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급 차
하지 않습니다.
③ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가
그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회 주
요인
의 효력은 발생하지 않습니다. 분하
쟁기
사쉬 례운
제17조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설 명하여🅓 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서 보 를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 통
약
청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 관
송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 특
별
한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
약
관
< 통신판매계약 >
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합 니다.
별 표
1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드 리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.