계약단체 대구광역시청 보험기간 2017-03-01 00:00 ~ 2018-02-28 24:00 (1년간) 주관보험사 KB손해보험 참여보험사 농협손보, 삼성화재, 신협중앙회, DGB생명 피보험자 - 대구광역시 및 구‧군 소속 공무원, 의원, 청원경찰, 무기계약근로자 등☞ 질병, 육아, 가사휴직 등 , 공로연수, 교육훈련, 파견자(국외포함)등 포함 기타사항 KB손해보험 단체보험콜센터 : 1544-1616 (ARS 2번 눌러 통화)

대구광역시청 2017년 단체보험 보장 내용 안내문

계약단체	대구광역시청
보험기간	2017-03-01 00:00 ~ 2018-02-28 24:00 (1년간)
주관보험사	KB손해보험
참여보험사	농협손보, 삼성화재, 신협중앙회, DGB생명
피보험자	- 대구광역시 및 구‧군 소속 공무원, 의원, 청원경찰, 무기계약근로자 등 ☞ 질병, 육아, 가사휴직 등 , 공로연수, 교육훈련, 파견자(국외포함)등 포함
기타사항	KB손해보험 단체보험콜센터 : 1544-1616 (ARS 2번 눌러 통화)

※ 본 안내문은 보험약관의 이해를 돕기 위한 자료로써 안내문에 언급되지 아니한 사항은 계약사항 및 해당 약관에 따릅니다.

1. 세부보장내용

보장명	지급한도	지급기준
상해사망	1억원	상해사고로 사망 시
상해후유장해	1억원 (×지급률)	상해사고로 3% 이상 후유장해 발생시 비율에 따라 보상 - 3% ~ 79% : 1억원에 해당 장해비율을 곱하여 보상 - 80% 이상 : 1억원 지급
질병사망	1억원	질병사고로 사망 시
질병후유장해	1억원	질병으로 80%이상 고도후유장해 발생 시 (79% 이하 후유장해시 보상 없음)
암진단비	1천만원 (×지급률)	암 또는 갑상선암, 경계성종양, 기타피부암, 상피내암으로 진단 확정된 경❹
급성심근경색	1천만원	급성심근경색으로 진단 확정된 경❹(1회한)
뇌혈관질환	1천만원	뇌졸중으로 진단 확정된 경❹(1회한)
입원의료비	1천만원	급여 및 비급여 본인부담금 중 급여 90%+비급여 80%지급 (365일한도) 상급병실의 경❹ 차액의 50%를 공제

※ 상기 담보 중 입원의료비의 경❹ 선택자만 보장되므로 각자 본인의 가입사항을 확인하시기 바랍니다.

2. 보상기간 및 유의사항

신규임용, 전입 시 : 인사발령일 0시부터 보험기간 종료 시까지를 보상

퇴직, 전출 시 : 보험기간 개시 일부터 인사발령일 24시까지 보장(이후 보장 제외) 보험금 청구 소멸시효 : 보험사고 발생일로부터 3년 이내 청구

보험금 지급 시 지급통장은 본인명의 통장이어야 합니다.

실손의료비(입원의료비)와 관련하여 중복가입 시에는 비례보상의 원칙에 따라 보험금이 지급됩니다.

3. 참여보험사별 담보분담내역

단위 : 만원

담보구분	KB손보	농협손보	삼성화재	신협중앙회	DGB생명	계
상해사망	1,500	3,000	2,000	2,000	1,500	10,000
상해후유장해	1,500	3,000	2,000	2,000	1,500	10,000
질병사망	3,000	3,000	2,000	1,000	1,000	10,000
질병후유장해	4,000	3,000	2,000		1,000	10,000
암진단금	200		400		400	1,000
급성심근경색증	300		500	200		1,000
뇌혈관질환	300			700		1,000
입원의료비	1,000					1,000

※ 상기 담보 중 입원의료비의 경❹ 선택자만 보장되므로 각자 본인의 가입사항을 확인하시기 바랍니다.

4. 주요변경사항

주요 실손의료비 변경사항 (2016년 1월 1일 이후)	직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면 받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경 ❹에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산하여 보상
	퇴원시 약제비 입원의료비에 포함
	입원영수증에 포함된 양방 처방은 보상 가능, 단, 퇴원 당일 약국 처방은 제외되며, 한방병의원의 퇴원 약값은 제외됩니다.
	다수(중복)보험의 처리 : 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고
	액에서 각 계약의 피보험자 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래와
	같이 산출하여 비례분담액을 계산(단, 2015년 12월 31일 이전에 가입하신 실손의료비보험의
	경❹는 다수(중복) 보험 처리시 자기부담금을 공제하지 않습니다.)

각 계약별 비례분담액 = 각 계약 보상대상의료비중 최고액—각 계약 피보험자부담 공제금액 중 최소액 ×	각 계약별 보상책임액
	각 계약별 보상책임액을 합한 금액

약관상 보장사항 명확화

① 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09 ~ K14)에 대한 치료(단, 의료보험 적용 여부에 따라 면책 또는 보상비율이 달라질 수 있으니, 치료 전 반드시 당사 콜센터에 문의하여 주시기 바랍니다)

※ 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 보장

② 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비

③ 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹 눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술(단, 의료보험 적용 여부에 따라 면책 또는 보상율 달라질 수 있음)

➃ 건강검진센터 등에서 건강 검진한 경❹ 추가 검사로 인해 발생하는 비용(단, 검사결과 이상소견에 의한 추가 의료비용에 한해 보상 가능. 단순 검사 항목 추가 보상 불가)

⑤ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5), 수면무호흡증(G47.3)

※ 선천성 비신생물성 모반은 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경❹에 한해 보장

⑥ 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

보장 확대

① 일부 정신질환 보장대상에 포함 (급여 본인부담금에 한함)

뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)

② 입원의료비 보장기간 확대

보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경

※ 보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경❹에는 보상한도 종료일부터 90일간의 보장제외 기간 설정 다만, 최초 입원일부터 275일 이내에 보상한도까지 보험금을 모두 지급한 경❹에는 최초 입원일로부터 365일 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 보상 재개

③ 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대

산재보험 처리 건에서 본인부담의료비는 급여 90%와 비급여 80%의 합계액을 보험금으로 지급(국민건강보험이 적용된 경❹와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선

가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지)

① 비응급환자의 응급실보장(응급의료관리료) 제외

「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경

② 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련

의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비는 보장하지 않음

③ 백내장수술시 시력교정술의 비급여 의료비 (다초점렌즈삽입술의 다초점렌즈 비용 등) 보상하지 않음 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

④ 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술 보상하지 않음

5. 보험금 청구 시 필요구비서류 안내 (반드시 본인이 가입한 담보 확인)

구분	구비서류	발급처
공통서류	보험금청구서 및 개인[신용]정보처리동의서 – 해당란에 동의 서명 필요, 계좌번호 표기 피보험자 본인 통장사본, 신분증 사본 (미성년자의 경❹ 가족관계증명서) 재직증명서
	※ (필요 시) 추가서류 ✓ 가족관계 확인 필요 시 (배❹자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경❹ 등) : 가족관계서류 (예 : 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) ✓ 대리인 청구 시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서), 보험금청구권자의 개인[신용]정보처리동의	동사무소
사망	✓ 경력(재직)증명서 ✓ 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 사본(원본대조필 포함) - 사본의 경❹ 피보험자 기본증명서(사망사실 기재) 첨부 ✓ 교통사고 사실확인서 – 교통사고 사망 시 ✓ 상속관계 확인서류 (가족관계증명서/혼인관계증명서/사망자의 기본증명서/법정 상속인의 기본증명서 등) ✓ 청구인(상속인)의 신분증 사본 및 개인[신용]정보처리동의서 ✓ 상속인이 다수인 경❹ : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) 및 개인[신용]정보처리동의서	경찰서 진료병원 동사무소
후유장해	✓ 사고증빙서류 – 상해의 경❹ ✓ 후유장해진단서 (장애인복지법상의 장애진단서는 해당되지 않음) * 발급前 보상담당자와 반드시 상의하시기 바랍니다.	대학(종합)병원 진료병원
	※ 다음의 경❹ 일반진단서로 대체가 가능합니다. - 만성신부전 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부 - 인공관절 치환수술 건 : 수술명, 수술일자 기재 - 비장, 신장적출 수술 건 : 비장, 신장적출 수술일 기재

구분		구비서류	발급처
입원의료비		진단서 (단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간 이 포함된 진료확인서로 제출 가능) 입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경❹ 생략 가능) 진료비계산서 영수증 ※본인부담분과 국민건강보험공단 부담분이 구분 표시되어야 함 진료비세부내역서 (비급여 내역이 없는 경❹ 생략가능) CT, MRI, MRA, PET등 검사료의 경❹ 의사소견서 첨부 사고증빙서류(상해의 경❹)	진료병원
진 단 금	암진단	✓ 암(상피내암 등)확진 진단서 ✓ 조직검사결과지 ✓ 암수술급여금 : 수술확인서	진료병원
	2대질병 진단 (뇌/심장)	✓ 진단서 ✓ 정밀검사결과지(특정질병에 따라 다르므로 담당자와 상의) (예: CT, MRI, 심전도 등)	진료병원
	※ 진단서는 반드시 한국질병분류번호가 기재된 것으로 제출해 주십시오.

사고 증빙 서류	교통사고 - 자동차 보험처리시	⮚ 교통사고 처리확인서 (자사 자동차보험 처리時 생략가능)	해당 보험사
	교통사고 - 자동차 보험 미처리시	⮚ 교통사고 사실확인서 ⮚ 경찰서 미신고시 재해사고 증명서류제출(병원초진챠트)	경찰서 진료병원
	산재사고	⮚ 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서 * 추가서류 - 직업급수/사고내용 확인시 : 산재요양신청서 - 입원일당/의료비 청구시 : 입퇴원확인서, 보험급여원부	근로복지공단
	폭행사고	⮚ 사건사고사실확인서	경찰서
	의료사고 등 법원분쟁	⮚ 법원판결문	법원
	기타사고	⮚ 청구서 작성시 6하 원칙에 따라 상세히 작성 ⮚ 병원초진챠트	진료병원

6. 보험금청구 프로세스

보험금청구서 양식을 출력하여 청구내역을 기재해주세요. 구비서류를 꼼꼼하게 확인한 후 관련서류를 준비해주세요.

작성된 보험금 청구서와 관련 구비서류를 팩스 또는 ❹편으로 보내주세요.

※ 보험금청구서 양식은 당사 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx)에서 받으실 수 있으며 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요청할 수 있습니다.

보험금 청구 접수처

담보	접수처 및 접수방법
입원의료비	팩스접수 KB손해보험 단체보험콜센터 FAX) 0000-000-0000 TEL) 1544-1616(ARS / 담당자 연결은 2번)
사망, 후유장해, 진단금	❹편접수(원본접수원칙) [04027] xxx xxx xxx 00, 00x 인보험 사고접수센터 (합정동, KB손해보험 합정빌딩)

사고접수 완료시 청구서에 기재된 휴대폰으로 접수번호 및 보상담당자의 이름과 연락처를 알려드립니다.

보험금 청구관련 안내

- 보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다.

(단, 피보험자가 미성년자인 경❹엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다.)

- 상기 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경❹가 있을 수 있습니다.

- 경❹에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이런 경❹ 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생으로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제 662조)

손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경❹ 보험업법에 따라 공인된 손해 사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대 한 인가받은 업체

- 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경❹ 그 비용은 가입자가 부담하셔야 합니다.

장해진단서 제출 시 유의사항

- 장해진단서를 제출 하시는 경❹에는 3차 의료기간에서 진단을 요청 드리며 병원 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다. 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원

의료심사

- 상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출 하여 주신 서류를 기초로 해당과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며 이 경❹ 비용은 KB손해보험회 사가 부담합니다. 장해급부 청구 시 장해상태에 대하여 당사 요청에 의해서 장해 재심사(재진단)가 시행될 수 있으며, 비용은 KB손해보험회사가 부담합니다.

보험사간 치료비, 벌금, 배상책임 분담 지급(비례보상 적용)

- 상해 및 질병으로 인한 의료비와 벌금, 배상책임 등 실비를 보상하는 상품의 경❹ 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

- 이미 가입된 보험계약에서 보상한 금액이 본인이 부담한 의료비를 초과하였을 때에는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 또한, 보험금이 지급된 이후 타사계약이 확인된 경❹에는 기 지급한 의료비(벌금, 배상, 책임) 보 험금에 대하여 환수 될 수 있음을 알려드립니다.

보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 경❹ 사고 접수 시 통보하여 주신 주소나 SMS 및 전자❹편으로 보험금 지급안내문이 발송 됩니다.

- 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고결과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

재심사 청구

- KB손해보험의 보험금 부지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경❹ KB손해보험 소비자보호부로 통보 하시면 재심사를 받으실 수 있습니다. 인터넷 접수 : 고객센터의 고객상담

- ❹편접수 : ❹)00000 xxxxx xxx xxxx 000 XXxxxxxx 소비자보호부

- KB손해보험 고객콜센터 : 1544-0114

분쟁 조정절차 및 피해 구제사항 안내

- 문의사항이 있을 경❹ 담당자에게 연락을 주시거나 콜센터(☎1544-0114)로 문의하실 수 있습니다. 보험계약에 관하여 분쟁이 발생할 경❹에는 금융감독원(국번없이 ☎1332)에 조정을 신청할 수 있습니다.

7. Q/A

Q	입원의료비는 입원을 해야만 지급되나요?
A	입원의료비는 입원을 필수조건으로 합니다. 입원을 하지 않고 외래로 발생한 의료비용에 대해서는 보상을 하지 않습니다.

Q	산재, 공상처리 또는 자동차 사고로 입원치료를 받은 경❹에도 보상 되나요?
A	자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 중 본인이 실제 부담한 입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상합니다. 그 외 공상처리 등 피보험자가 국 민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못한 경❹에는 본인이 실제 부담한 입원의료비의 40% 해 당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상이 가능합니다.

Q	의료실비(입원의료비)다 다른 보험사에도 가입되어 있는 경❹ 중복해서 보상받을 수 있나요?
A	2003년 10월 1일 이전에 가입한 상품은 사업방법서가 다른 경❹에는 중복지급이 가능하지만 이후 가입상품은 모든 계약 건에 비례하여 보상(중복보상불가)합니다.

Q	보험금은 사고일 및 발병일로부터 언제까지 청구할 수 있나요?
A	사고일로부터 3년 이내 청구 가능합니다.

Q	“진료비세부내역서”는 무엇이며 어떻게 발급받나요?
A	퇴원 시 병원에서 환자에게 제공하는 영수증으로 환자에게 시행된 각각의 검사명, 처치명, 약제명 등 이 구체적으로 기재된 서류를 말하며 원무과를 통하여 발급받을 수 있습니다.

Q	응급실에서 6시간 경과한 경❹ 입원으로 보상 가능한가요?
A	응급실에서 체류한 시간과 관계없이 병원에서 입원으로 인정되어 입원수가로 산정되는 경❹ 입원으 로 보상이 가능합니다.

Q	영양제 보상되나요?
A	영양제 같은 경❹ 치료의 목적이라기보다는 건강증진의 목적으로 볼 수 있으며 약관상 보상하지 않 는 항목입니다.

Q	한방병원 입원시에도 보장을 받을 수 있나요?
A	한방병원 입원 시 국민건강보험이 적용되는 치료의 경❹, 법정급여와 비급여 본인 부담분 및 상급병 실료 차액까지 보장됩니다. 입원기간 중 한방첩약과 관련해서는 치료목적으로 복용한 경❹만 보상합 니다. 그러나 한방물리요법료 및 고가의 한방첩약, 퇴원첩약은 보상되지 않습니다. 고가의 한방첩약 이란 치료목적보다는 치료보조의 목적으로 보양을 목적으로 한 첩약이며 퇴원첩약이란 입원기간 중 첩약이 아니라 퇴원 후 복용하는 첩약을 말합니다.

Q.	급여와 비급여의 차이점이 무엇인가요?
A.	급여는 ‘돈을 준다’라는 뜻으로 요양급여는 요양(병원에서 치료받는 것)+급여(치료비를 지급)하는 의 미로 본인의 건강보험을 가입시 병원에서 발생한 총 진료비의 일부를 본인이 부담하고 나머지를 공 단에서 지급하는 것을 말합니다. 비급여는 보건복지부가 고시한 요양급여기준에 부합하지 않는 의 료서비스로 본인이 전액 부담하는 사항.

구분	보험급여 진료비	비급여 진료비
보험적용	건강보험 적용	건강보험 미적용
의료서비스가격	보건복지부 장관이 가격을 결정하여 고시	병원 자체적으로 결정하여 고지
비용부담	건강보험공단 + 본인부담	본인부담 100%

8. 담보별 세부사항

입원의료비 (선택 가입자에 한함)

	국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의
입원실료 입원제비용 입원수술비	료급여 중 본인부담금’의 90% 해당액과 ‘비급여)(상급병실료 차액 제외)’의 80% 해당액의 합계액(다만, 본인이 실제로 부담한 금액을 기준으로 하며, 급여의 10%해당액과 비급여의 20%해당액을 합 산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을
	초과하는 경❹ 그 초과금액은 보상합니다.)
상급병실료 차액	입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만 1일 평균 10만원을 한도로 하며,1일 평 균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

보장내용

입원의료비의 구체적 보상방법

보상방법

자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 중 본인이 실제 부담한 입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상합니다. 그 외 공상처리 등 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못한 경❹에는 본인이 실제 부담한 입원의료비의 40% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로 보상

한방, 치과 입원시 비급여 본인부담금 보상(약관에 의해)

항문관련질환은 국민건강보험법상 요양급여의료비분까지 지급

유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 상해포함. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증산과 세균성 음식물 중독증상은 미포함.

출산 및 치료 목적의 산부인과 보장

입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

※ 통원의료비는 담보되지 않습니다.(수술을 위한 입원전 검사도 통원인 경❹ 보상 제외)

보상의 최❹선 전제조건 → 입원

병원에서 치료받은 후 입원(퇴원) 영수증에 기재된 입원치료비를 기준으로 보험금을 산정합 니다. 가령 MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경❹, MRI를 촬영한 당 일 날 입원하고 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함되어야 보험금지급대상이 되며, MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면 비록 MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 입원의료비 보험금지급대상에서 제외됩니다.

모든 종류의 재해와 질병(출산포함)을 대상으로 하고 있음

서로 다른 재해 또는 질병으로 입원한 경❹에 각 재해 또는 질병별로 1사고 당 1천만원 한 도로 보상합니다.

간암 → 폐암으로 전이 : 동일 질병간주

급성심근경색증 → 급성심근경색증에 의한 합병증 : 동일 질병간주 암 → 뇌졸중 : 서로 다른 질병간주

면책사항

계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹(자살포함) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 폭동으로 인한 경❹

피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따리지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 파보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 의료비

국민건강보험법, 의료급여법에서 법령에 따라 사전 또는 사후에 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경❹에는 보상

영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경❹ 보상

의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진 료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경❹에는 보상

신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 발생 의료비(보험사 약관참조)

진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상 적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 보상 외 본인부담의료 비가 발생한 경❹ 약관에 따라 보상

정신 및 행동장해(F04~F99),(다만, F04〜F09, F20〜F29, F30〜F39, F40〜F48, F9

0〜F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료 비는 보상)

여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증, 선천성 뇌질환, 비만, 요실금, 단순한 피로 또는 권태

주근깨, 다모, xx, 백모증, 딸기코(xxx),점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경❹ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반, 사막귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

발기부전, 불감증, 단순코골음(수면무호흡증[G47.3]은 보상),단순포경,검열반등 안과질환 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경❹ 제외)

국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

직장 및 항문관련 질환의 비급여부분

수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등의 일체의 한방물리요법 치아보철, 보전, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경❹(담보여부 확인)

백내장수술시 시력교정술의 비급여 의료비(다초점렌즈삽입술의 다초점렌즈 비용) 보상하 지 않음(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 직무상 선박에 탑승한 경❹의 사고 해외에서 발생한 의료비

암 진단금

보장내용

암진단 청구를 위한 조건

보험기간 중 암에 대한 보장개시일 이후에 암, 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양 으로 최초 진단 확정된 경❹ 아래에 정한 금액을 가입금액 한도 내에서 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

구분	암 진단 보험금 지급비율
암(기타피부암 및 갑상선암 제외)	보험가입금액의 100%
경계성종양	보험가입금액의 30%
갑상선암	보험가입금액의 30%
제자리암(상피내암)	보험가입금액의 10%
기타피부암	보험가입금액의 10%

암 : 악성신생물로서 일반적으로 암이라고 불리는 것을 말합니다.

기타피부암 : 암세포는 맞지만 피부암을 말합니다.

상피내암 : 암이 있으나 상피세포에서 더 이상 번지지(침윤) 않고 그 자리에 암세포가 존재하는 것을 말합니다. 최근 약관에서는 제자리암이라고 표현하기도 합니다.

경계성종양 : 암이라고 할 수도 없지만 암이 아니라고 할 수도 없는 상태를 말합니다. 손등과 손바닥의 경계부분 정도로 생각하면 이해하기 쉽습니다. 의학용어로는 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물’ 이라고 합니다.

갑상선암 : 암세포는 맞지만 갑상선에 생긴 암을 말합니다.

암의 종류

암 보험금을 청구하기 위해서는 진단서 이외에 추가적으로 제출하여야 하는 서류가 있습니다. 이 서류를 ‘조직검사결과지’라고 합니다. 암 조직이 맞는지를 조직을 때내어 검사를 한 이후 이것이 암(또는 기타피부암 등) 이라고 보고가 되면 그 때 진단서에 ‘최종진단’ 이라고 발급될 수 있습니다. 따라서 임상병리 전문의나 해부병리 전문의에 대한 검사결과 없이 일반적인 의사가 암으로 보인다고 생각하여 암으로 진단한 경❹에는 암 보험금을 지급받을 수 없습니다(이 경❹ 진단서가 ‘최종진단’ 이 아닌 ‘임상적 추정’으로 발급이 됩니다).

2대질병 진단금(급성심근경색, 뇌혈관질환)

보장내용

[뇌혈관질환 분류표]

[급성심근경색 분류표]

보통약관에서 정한 보장개시일 이후에 급성심근경색, 뇌혈관질환 진단 확정된 경❹ 아래 에 정한 금액을 가입금액 한도 내에서 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

뇌혈관질환	뇌혈관질환은 뇌출혈, 뇌경색, 기타 뇌혈관질환 등 아래 분류번호의 대상이 되는 질병을 말합니다. 뇌혈관질환 진단비 또한 암 진단비 지급조건과 마찬가지로 진단서와 함께 검사결과지가 첨부되어야 하는데 Brain CT Scan, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT, 뇌척수액검사 등을 기초로 합니다.
급성심근경색	급성심근경색은 심장으로 가는 혈관에 문제가 생겨 산소 및 영양소 공급이 힘들어 심장이 괴사하여 발생한 질환입니다. 따라서 협심증과 같이 일시적으로 산소공급이 중단되었다가 다시 회복되는 등의 질환과는 구분되며 사망률이 매❹ 높은 질환입니다. 급성심근경색 진단비 또한 진단서와 함께 검사결과지를 제출해야 하는데 일반적으로 관상동맥촬영술을 시행한 의무기록사본이 사용됩니다.

대상이 되는 질병	분류번호
지주막하 출혈	I60
뇌내출혈	I61
기타 비외상성 두개내 출혈	I62
뇌경색증	I63
출혈 또는 경색증으로 명시되지 않는 뇌졸중	I64
뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	I65
뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	I66
기타 뇌혈관 질환	I67
달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애	I68
뇌혈관 질환의 후유증	I69

대상이 되는 질병	분류번호
급성심근경색증	I21
후속 심근경색증	I22
급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증	I23

제8차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류표 에 해당하는 질병이 있는 경❹에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

상해사망

보장내용

실종선고 시

상해사망의 원인행위

면책사항

보험기간 중 발생한 상해의 직접적인 결과로써 사망한 경❹ 보험가입금액 전액을 지급

급격성	첫 번째, 상해의 요건은 급격성입니다. 급격성은 시간이 급박한 경❹라고 보통 생각할 수 있으나 어떤 시간이 급박한 정도인지는 사람마다 생각하기 나름입니다. 그러므로 급격성은 그 상황을 피할 수 없는 상황 즉, 불가피성으로 생각하면 쉽게 이해할 수 있습니다. ex) 바위가 굴러왔는데 그 상황을 도저히 피할 수 없어 바위에 부딪혔다면 이것은 급격성을 만족하는 사례입니다.
❹연성	‘상해’사고가 되기 위해서는 ❹연한 사고이어야 합니다. 즉, 내가 그 상황을 예측하지 못한 상태에서 입은 보험사고여야 하는 것입니다. 그러므로 고의나 의도적인 사고로는 상해사고로 볼 수 없게 됩니다. ❹연성은 예측 불가능성
외래성	질병과 구분하기 위한 개념입니다. 질병은 신체 내재적인 요인에 의해 발병하는 질환이라면 상해는 이 외래성이라는 조건 때문에 질병과 구분됩니다. ❹리가 다친 것을 통상 상해로 보는 것은 외래성을 만족하기 때문입니다. ex) 선인장 가시에 찔려 손에 염증이 생겼다면 외래성을 만족하는 상해사고입니다.

실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족

관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

길을 가다가 갑자기 쓰러져서 사망을 한 경❹ 상해보험금이 지급될 수 있을까요? 쓰러져서 사망한 대부분의 사람은 당연히 신체에 외상을 입게 됩니다. 그러나 실제로는 쓰러져서 입은 상해가 아니라 뇌출혈 즉, 질병이 선행원인이 되어 사망을 한 것으로 밝혀집니다. 이런 경❹에는 상해사망보험금이 지급되지 않습니다.(상해의 직접적인 결과로 사망하여야 합니다)

피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹(자살 포함). 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합니다.

보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹ 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

상해후유장해

보장내용

보험금 지급규정

보험개시일 이후 발생한 상해사고로 [장해분류표]에서 정한 각 장해에 해당하는 장해상태가 되었을 경❹ 해당 비율에 따라 보상

구분	지급액
상해고도후유장해 포함 시	장해 지급율 3%~79% : 가입금액 X 해당지급율 장해 지급율 80%이상 : 가입금액 전액 지급

장해지급율표는 약관을 참고하시기 바랍니다.

보험개시일 이전에 발생한 상해사고로 인하여 보험기간 중 확정된 후유장해에 대하여는 상해후유장해보험금이 지급되지 않으며, 보험개시일 이후에 발생한 상해사고로 인한 후 유장해에 대하여만 상해후유장해보험금을 지급합니다.

장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹ 에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다 만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하 여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담.

같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경❹에는 후유장해 지급률을 더하여 지급 합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경❹에는 그 때마다 이에 해당하 는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받 은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판 정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인 에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되 지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태 가 발생하였을 경❹에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급

질병사망 + 질병80%이상후유장해

보장내용

사망보험의 가입

보험금 지급규정

피보험자(보험대상자)가 보험기간중에 질병으로 인하여 사망한 경❹ 보험수익자(보험금 을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급.

피보험자(보험대상자)에게 보험기간중에 진단 확정된 질병으로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험수익자(보험금 을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 80%이상후유장해보험금으로 지급.

구분	지급액
질병사망 시	가입금액 전액보상
질병80%이상 고도후유장해발생 시	가입금액 전액보상

Q	모든 사람이 사망보험 가입이 가능할까요?
A	사망보험금은 사람이 사망하여야 지급되므로 그 위험성이 높아 약관에서는 엄격한 조건을 두고 그 조건에 해당하면 보험계약을 무효로 합니다. 대표적인 무효사유 두 가지 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약 체결 시에 그 타인의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경❹/ 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경❹

장해지급률이 질병의 진단 확정 일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경❹에는 질병의 진단 확정 일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표([별표 1] 참조)에 장해판정 시기를 별도로 정한 경❹에는 그에 따릅니다.

같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경❹에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경❹에는 그 기 준에 따릅니다.

다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경❹에는 그 때마다 이 에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금 을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에 서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체 부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없 이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장 해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

사망보험금의 위임

사망보험금 위임

사망보험금의 성격

사망보험금의 상속순위

피보험자가 사망하고 배❹자와 그 자녀들이 생존해 있는 경❹ 자녀들과 배❹자가 동시에 사 망보험금의 수익자가 되나 일반적으로 자녀는 부모(배❹자)에게 사망보험금이 지급되기를 원하기 때문에 이러한 경❹에 위임장을 작성하여야 합니다.

위임장 양식에 따라 작성

보험금을 위임하는 자녀가 위임하는 자란에 성명, 주민번호, 주소를 기재하고 인감도장 날인

위임하는 자는 날인한 인감도장과 같은 인감증명서를 첨부

위임받는 자란에 보험금을 받을 사람의 성명, 주민번호, 주소를 기재하고 날인

담보	구분	내용
사망보험금	수익자의 고유재산	수익자인 법정상속인(피보험자의 배❹자, 자녀 등)의 고유재산에 해당
실손의료비 각종 진단금	수익자의 상속재산	피보험자 본인의 고유재산으로 상속재산에 포함

Q	홍길동(계약자, 피보험자)씨는 수익자는 법정상속인으로 하여 사망 시 2억원으 로 보험계약을 체결한 후 암으로 사망한 경❹ 법정상속인이 수령할 보험금은 2억원입니다. 그런데 xxx씨의 xx는 3억원으로 자산보다 부채가 많기 때 문에 법정상속인은 법원에 상속포기를 선언하였습니다. 이 경❹ 사망보험금 2 억원에 대해서 법정상속인은 수령할 수 있나요?
A	위 경❹ 보험금청구권은 상속재산이 아니며 수익자인 법정상속인의 고유재산 에 해당합니다. 따라서 상속을 포기하더라도 법정상속인은 피상속인의 사망으 로 인한 보험금을 수령할 수 있습니다. 단, 암 진단금 또는 실손의료비 등은 피상속인(사망자)의 고유재산에 해당함으로 해당 보험금은 상속재산에 포함되 어 상속포기 시 수령할 수 없습니다.

1순위	배❹자	직계비속(자녀)	배❹자와 공동상속
	상속분 1.5배
2순위	배❹자	직계존속(부모)	배❹자와 공동상속
	상속분 1.5배
3순위	형제, 자매	※ 배❹자가 있는 경❹ 배❹자에게 단독 상속되며 배❹자가 없는 경❹에 3순위, 4순위에 따라 상속재산이 귀속됩니다.
4순위	4촌 이내 방계혈족

태아의 경❹ 출생전이라도 상속을 받을 수 있습니다.

사실혼 배❹자의 경❹ 법률상 상속권을 인정하지 않습니다.