다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

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약관 이용 가이드

1 보험약관이란?

3 QR코드를 통한 편리한 정보이용

보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다.

2 한눈에 보는 약관의 구성

특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

QR(Quick Response)코드란?

약관해설 영상 보험금 지급절차 전국 지점

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

4 약관의 핵심 체크항목 쉽게찾기(보통약관기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

1	보험금 지급 및 지급제한 사항	(보험금의 지급사유), (보험금을 지급하지 않는 사유)		p37 p38
*가입한 특약을 확인하여 특약별 보험금의 지급사유 및 보험금을 지급하지 않는 사유도 반드시 확인할 필요
2	청약철회	(청약의 철회)		p44
3	계약 취소	(약관교부 및 설명의무 등)		p44
4	계약 무효	(계약의 무효)		p45
5	계약 전 알릴 의무 및 위반 효과	(계약 전 알릴 의무), (알릴 의무 위반의 효과)		p41 p42

6	계약 후 알릴 의무 및 위반 효과	(계약 후 알릴 의무) (알릴 의무 위반의 효과)		p41 p42
7	보험료 연체 및 해지	(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)		p48
8	부활(효력회복)	(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활)		p49
9	해약환급금	(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) (해약환급금)		p50
10	보험계약대출	(보험계약대출)		p51

5 약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법

6 기타문의 사항

아래 7가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1. 시각화된 ‘약관 요약서’를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의사항, 민원

사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다 p11

2. ‘약관 핵심 체크항목 쉽게 찾기’를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다 p4

3. ‘가나다 順 색인’을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특별약관을 쉽게 찾을 수 있습니다 p10

4. 약관 내용 중 어려운 보험용어는 프로미라이프 용어사전, 약관 본문 Box안

예시 등을 참고하시면 약관 이해에 도움이 됩니다 p29

5. 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국

지점 등을 쉽게 안내받을 수 있습니다 p3

6. ‘약관에서 인용한 법규’를 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다 p181

7. 약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx), 고객 콜센터(1588-0100)로 문의 가능

※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE,xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능

목차

보통약관

제1관 목적 및 용어의 정의 36

1. (목적) 36

2. (용어의 정의) 36

약관 요약서 11

Ⅰ. 소비자가 반드시 알아두여야 할 유의사항 12

Ⅱ. 계약의 일반사항 16

Ⅲ. 보험금 청구시 준비하셔야 할 서류 19

Ⅳ. 자주 발생하는 민원 예시 25

Ⅴ. 신용정보 제공활용에 대한 고객 권리 안내문 27

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전 29

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과 32

⁜ 해당 약관은 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.

제2관 보험금의 지급 37

3. (보험금의 지급사유) 37

4. (보험금 지급에 관한 세부규정) 37

5. (보험금을 지급하지 않는 사유) 38

6. (보험금 지급사유의 통지) 39

7. (보험금의 청구) 39

8. (보험금의 지급절차) 39

9. (만기환급금의 지급) 40

10. (보험금 받는 방법의 변경) 40

11. (주소변경통지) 40

12. (보험수익자의 지정) 40

13. (대표자의 지정) 40

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 41

14. (계약 전 알릴 의무) 41

15. (계약 후 알릴 의무) 41

16. (알릴 의무 위반의 효과) 42

17. (사기에 의한 계약) 43

제4관 보험계약의 성립과 유지 43

18. (보험계약의 성립) 43

19. (청약의 철회) 44

20. (약관교부 및 설명의무 등) 44

21. (계약의 무효) 45

22. (계약내용의 변경 등) 46

23. (보험나이 등) 46

24. (계약의 소멸) 47

제5관 보험료의 납입 47

25. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 47

26. (제2회 이후 보험료의 납입) 48

27. (보험료의 자동대출납입) 48

28.	(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 48	특별약관
29.	(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 49	제1장 상해관련 55
30.	(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) 49	1. 상해사망(갱신형) 특별약관 56
		2. 상해후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관 56
제6관	계약의 해지 및 해약환급금 등 50	3. 상해입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 58
31.	(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 50	4. 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 58
32.	(중대사유로 인한 해지) 50	5. 상해수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 60
33.	(회사의 파산선고와 해지) 50	6. 상해흉터복원수술비Ⅱ(갱신형) 특별약관 61
34.	(위법계약의 해지) 50	7. 중대한 특정상해수술비(최초1회한)(갱신형) 특별약관 62
35.	(해약환급금) 50	8. 골절진단비(치아제외)(갱신형) 특별약관 63
36.	(공시이율의 적용 및 공시) 51	9. 5대골절진단비(갱신형) 특별약관 64
37.	(중도인출금) 51	10. 골절수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 64
38.	(보험계약대출) 51	11. 화상진단비(갱신형) 특별약관 65
39.	(배당금의 지급) 51	12. 화상수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 66
		13. 중대한 화상 및 부식진단비(갱신형) 특별약관 67
제7관	보험계약의 자동갱신 등 52	14. 자동차사고성형수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 68
40.	(보험기간 및 자동갱신) 52
41.	(갱신계약 제1회 보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와	제2장 질병관련 71
	계약의 해지) 52	1. 질병사망(갱신형) 특별약관 72
42.	(자동갱신 적용) 52	2. 질병후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관 72
		3. 질병입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 74
제8관	분쟁조정 등 52	4. 질병중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 75
43.	(분쟁의 조정) 52	5. 질병수술비(동일질병당 1회지급)(갱신형) 특별약관 77
44.	(관할법원) 52	6. 암진단비Ⅱ(유사암 제외)(갱신형) 특별약관 78
45.	(소멸시효) 52	7. 유사암진단비Ⅱ(갱신형) 특별약관 80
46.	(약관의 해석) 52	8. 암수술비(유사암제외)(갱신형) 특별약관 81
47.	(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 53	9. 유사암수술비(갱신형) 특별약관 83
48.	(회사의 손해배상책임) 53	10. 항암방사선·약물치료비(갱신형) 특별약관 85
49.	(개인정보보호) 53	11. 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 ··· 87
50.	(준거법) 53	12. 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)(갱신형) 특별약관 90
51.	(예금보험에 의한 지급보장) 53	13. 11대특정암진단비(갱신형) 특별약관 93
		14. 계속받는암진단비(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)
		(갱신형) 특별약관 94
		15. 뇌혈관질환진단비(갱신형) 특별약관 100
		16. 뇌졸중진단비(갱신형) 특별약관 101
		17. 뇌출혈진단비(갱신형) 특별약관 102
		18. 뇌혈관질환수술비(갱신형) 특별약관 103

19. 양성뇌종양진단비(갱신형) 특별약관 104

20. 허혈심장질환진단비(갱신형) 특별약관 105

21. 급성심근경색증진단비(갱신형) 특별약관 106

22. 허혈심장질환수술비(갱신형) 특별약관 107

23. 5대기관수술비(1회한,관혈/비관혈)(갱신형) 특별약관 108

24. 119대질병수술비(갱신형) 특별약관 110

제3장 질병 및 상해관련 115

1. 응급실내원보험금(갱신형) 특별약관 116

2. 깁스치료비(상해 및 질병)(갱신형) 특별약관 118

제4장 비용손해 관련 119

1. 민사소송법률비용손해(실손)(갱신형) 특별약관 120

2. 행정소송법률비용손해(실손)(갱신형) 특별약관 124

3. 가족화재벌금(실손)(갱신형) 특별약관 129

제도성 특별약관

1. 이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관 132

2. 보험료 자동납입 특별약관 133

3. 선지급 서비스 특별약관 133

4. 특정 신체부위․질병 보장제한부 인수 특별약관 135

5. 특별조건부(표준하체 인수) 특별약관 136

6. 지정대리청구서비스 특별약관 137

7. 전자서명 특별약관 138

8. 갱신형 계약 자동갱신 특별약관 138

9. 장애인전용보험전환 특별약관 139

10. 장기보장성보험 적립부분 만기유지 특별약관 141

【별표1】 장해분류표 144

【별표2】 5대골절 분류표 159

【별표3】 골절(치아파절제외) 분류표 159

【별표4】 화상 분류표 160

【별표5】 중대한 특정상해 분류표 160

【별표6】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 161

【별표7】 11대특정암 분류표 162

【별표8-1】 악성신생물(암) 분류표 163

【별표8-2】 기타피부암 및 갑상선암 분류표 163

【별표9】 제자리신생물 분류표 164

【별표10】 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 164

【별표11】 뇌혈관질환 분류표 165

【별표12】 뇌졸중 분류표 165

【별표13】 뇌출혈 분류표 166

【별표14】 허혈심장질환 분류표 166

【별표15】 급성심근경색증 분류표 167

【별표16】 5대기관질병 분류표 167

【별표17】 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자) 168

【별표18】 골절 분류표 169

【별표19】 119대질병 분류표 169

【별표20-1】 소송목적의 값에 따른 변호사비용 177

【별표20-2】 민사소송 등 인지법」에서 정한 인지액 177

【별표20-3】 「송달료규칙의 시행에 따른 업무처리요령」에서 정한 송달료 (민사소송법률비용손해) 177

【별표21-1】 소송목적의 값에 따른 변호사비용 178

【별표21-2】 민사소송 등 인지법」에서 정한 인지액 178

【별표21-3】 「송달료규칙의 시행에 따른 업무처리요령」에서 정한 송달료 (행정소송법률비용손해) 178

【별표22】 특정부위·질병 분류표 179

참고. 약관에서 인용한 법규 181

가나다順 색인 (1~9)

119대질병수술비(갱신형) 특별약관 110

11대특정암진단비(갱신형) 특별약관 93

5대골절진단비(갱신형) 특별약관 64

5대기관수술비(1회한,관혈/비관혈)(갱신형) 특별약관 108

(ㄱ)

가족화재벌금(실손)(갱신형) 특별약관 129

갱신형 계약 자동갱신 특별약관 138

계속받는암진단비(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

(갱신형) 특별약관 94

골절수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 64

골절진단비(치아제외)(갱신형) 특별약관 63

급성심근경색증진단비(갱신형) 특별약관 106

깁스치료비(상해 및 질병)(갱신형) 특별약관 118

(ㄴ)

뇌졸중진단비(갱신형) 특별약관 101

뇌출혈진단비(갱신형) 특별약관 102

뇌혈관질환수술비(갱신형) 특별약관 103

뇌혈관질환진단비(갱신형) 특별약관 100

(ㅁ)

민사소송법률비용손해(실손)(갱신형) 특별약관 120

(ㅂ)

보험료 자동납입 특별약관 133

(ㅅ)

상해사망(갱신형) 특별약관 56

상해수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 60

상해입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 58

상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 58

상해후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관 56

상해흉터복원수술비Ⅱ(갱신형) 특별약관 61

선지급 서비스 특별약관 133

(ㅇ)

암수술비(유사암제외)(갱신형) 특별약관 81

암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)(갱신형) 특별약관 90

암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 87

암진단비Ⅱ(유사암 제외)(갱신형) 특별약관 78

양성뇌종양진단비(갱신형) 특별약관 104

유사암수술비(갱신형) 특별약관 83

유사암진단비Ⅱ(갱신형) 특별약관 80

응급실내원보험금(갱신형) 특별약관 116

이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관 132

(ㅈ)

자동차사고성형수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 68

장기보장성보험 적립부분 만기유지 특별약관 141

장애인전용보험전환 특별약관 139

전자서명 특별약관 138

중대한 특정상해수술비(최초1회한)(갱신형) 특별약관 62

중대한 화상 및 부식진단비(갱신형) 특별약관 67

지정대리청구서비스 특별약관 137

질병사망(갱신형) 특별약관 72

질병수술비(동일질병당 1회지급)(갱신형) 특별약관 77

질병입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 74

질병중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관 75

질병후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관 72

(ㅌ)

특별조건부(표준하체 인수) 특별약관 136

특정 신체부위․질병 보장제한부 인수 특별약관 135

(ㅎ)

항암방사선·약물치료비(갱신형) 특별약관 85

행정소송법률비용손해(실손)(갱신형) 특별약관 124

허혈심장질환수술비(갱신형) 특별약관 107

허혈심장질환진단비(갱신형) 특별약관 105

화상수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관 66

화상진단비(갱신형) 특별약관 65

약관 요약서

이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 더욱 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.

▪감액지급

Ⅰ.

소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

1. 보험금 지급제한사항

일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있을 수 있습 니다.

감액지급

50%

[1년 이내]

구분

급성심근경색 진단특약

담보명 감액 기간 및 비율

급성심근경색 증 진단비

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

[감액지급 적용 담보 예시]

면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가될 수 있습니다. 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

▪면책기간

▪보장한도

면책기간

보험금 미지급

보장한도 최초

1회한

보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있을 수 있습니다.

[면책기간 적용 담보 예시]

보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있을 수 있습니다. [보장한도 적용 담보 예시]

구분 담보명 면책기간

암진단특약

치매진단특약

암 진단비

경증이상 치매 진단비

가입 후 90일간 보장 제외

가입 후 1년간 보장 제외

보장한도

보험금 지급한도 적용

구분

뇌출혈진단특약

담보명 보장한도

뇌출혈 진단비

질병입원특약 질병입원일당

최초 1회에 한해 보장

1일 이상 180일 한도로 보장 (퇴원없이 계속 입원시 180일간 보장 제외)

사례

A씨는 암보험 가입 후 2개월이 지나서 위암을 판정받아 보험회사에 암진단비를 청구

▶ 회사는 보험가입 후 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어려움 을 안내

▪자기부담금 차감

2. 해약환급금에 관한 사항

자기부담금

차감 후 지급

보장대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있을 수 있습니다.

[자기부담금을 차감하는 담보 예시]

구분 담보명

상해급여 질병급여

실손 의료 보험

상해비급여 질병비급여

3대비급여

자기부담금 차감 금액

통원 1회당 병원별 공제금액(1~2만원)과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

통원 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중

큰 금액

계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경❹ 보험회사는 해약환급금을 지급합니다.

해약환급금

없음 [납입기간 중 해지시]

① 해약환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.

*해약환급금: 납입한 보험료에서 계약체결·유지관리 등에 소요되 는 경비 및 경과된 기간의 위험 보장에 사용된 보 험료를 차감하여 지급

해약환급금

적음 [납입기간 중 해지시]

② 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 해약환급금이 없습니다. (해약환급금 미지급형)

③ 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 표준형 보다 해약환급금이 적습니다. (해약환급금 저지급형)

(표준형)

(해약환급금 미지급형)

약 관

요 약 서

3. 갱신 시 보험료인상 가능성 5. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있을 수 있습니다.

보험료 갱신형

갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

4. 실손보상형 담보

▪보장성보험

① 상해, 질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연 금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

보장성보험

[사망, 상해, 질병 등]

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있 습니다.

▪저축성보험

실제 발생한 손해를 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있을 수 있습니다.

실손형 담보

[중복가입 부적절]

중복가입시

비례보상

① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발생한 손해(비용)를 초과하여 보험금을 지급하지 않습니 다.(중복 가입 시 비례보상)

② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보 가입하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

[실손보상형 담보]

자동차사고 벌금, 자동차사고 벌금(대물), 가족일상생활배상책임 등

① 저축성보험은 은행의 예‧적금 및 펀드 등과 다른 상품입니다.

저축성보험

[예·적금, 편드와 다름]

② 중도에 해지할 경❹ 원금 손실이 발생할 수 있습니다.

▪금리연동형 보험

▪예금자보험제도에 관한 사항

금리연동형

[적용금리변동]

① 적립환급금 산출에 적용되는 공시이율은 매월 변동됩니다.

② 동 이율은 납입한 적립보험료에서 계약체결·유지관리에 필요한 경비를 차감한 금액에 대해서만 적용됩니다.

최저이율 보장

0.2%

③ 보장성보험의 최저보증이율*은 연복리 0.2%입니다. (저축성보험의 경❹ 보험가입후 경과기간이 5년 이하는 연복리 1.25%, 5년초과 10년이하는 1.0%, 10년 초과는 0.2%로 합 니다)

*공시이율이 하락하는 경❹ 회사가 보증하는 적용이율의 최저한도

① 이 보험은 예금자보험법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.

예금자보호

② 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환금금(또는 만기시 보험금이나 사고보험 금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이며, 5천만 원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.

▪유병력자보험

유병자보험

[일반인 가입시 불리]

질병

있어도 OK

① 질병을 앓고 있거나 과거 병력이 있는 고객이 간단한 심사절차 를 통해 가입할 수 있는 상품입니다.

② 일반보험 상품보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입하 는 경❹ 불리할 수 있습니다.

약 관

요 약 서

Ⅱ. 계약의 일반사항

3. 계약의 무효

▪보험회사는 다음의 경❹ 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립 니다.

1. 청약의 철회

▪계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으 며, 이 경❹ 회사는 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

[청약철회가 불가한 경❹]

① 청약일부터 30일을 초과한 경❹

② 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문 금융소비자가 체결한 계약

2. 계약의 취소

▪계약자는 다음의 경❹ 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다

∙ 계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경❹

∙ 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경❹

∙ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경❹

∙ 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면(전자서명 포함) 동의를 얻지 않은 경❹

∙ 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험 자 지정)로 한 경❹

∙ 보험계약 체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹

4. 계약 전 알릴의무 및 위반시효과

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대 하여 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 계약 전 알 릴의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변하여야 합니다.

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험 금 지급이 제한될 수 있습니다.

5. 계약 후 알릴 의무 및 위반시효과 6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 다음의 경❹ 지체없이 회사에 알려야 하며, 이를 위반하는 경❹ 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

① 피보험자의 직업·직무변경이 발생하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전 동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개 인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴 근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹(다만, 전동휠체어, 의료 용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.) 등 중요한 사항을 변경하는 경

❹

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹(자가용에서 영업용 으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등) 또는 보험증권 등에 기재된 피 보험자의 운전여부가 변경된 경❹(비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비 운전자로 변경 등)

③ 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경❹, 기타 위험이 증가하는 경❹

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험 금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹ 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

▪계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간* 내에 보험 료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지(납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날) 됩니다.

*납입최고(독촉)기간 : 14일 이상 (납입최고(독촉)기간의 마지막날이 영업일이 아 닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)

7. 해지된 계약의 부활 (효력회복)

▪보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹ 계약자 는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다.

회사는 계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하 며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

약 관

요 약 서

8. 보험계약대출

▪보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다. [예시]

9. 보험금청구절차

▪보험금 청구절차는 아래와 같습니다.

∙ 소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경❹도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기 바랍니다.

구분 필요서류 비고

- 보험사

공통

- 관공서

입원 - 진단명(질병분류코드), 입원기간이 포함된 서류 - 병원 일당 (예시) 입퇴원확인서, 진단서 등

Ⅲ.

보험금 청구시 준비하셔야 할 서류

통원	실손 의료비	10만원 초과	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) - 진단명(질병분류코드)이 포함된 서류 (예시) 진단서․통원확인서․처방전․ 진료확인서․ 소견서․진료차트 등 - 처방전 - 약제비계산서(영수증)	- 병원 - 약국
		3만원 초과 10만원 이하	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) - (질병분류코드가 기재된) 처방전 [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 처방전 - 약제비계산서(영수증)
		3만원 이하	- 진료비계산영수증 - 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능) [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음] - 처방전 - 약제비계산서(영수증)

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

※ 가족관계 확인이 필요한 경❹(배❹자, 자녀 등을 보장하는 상품, 수익자가 미성년자인 경❹ 등)

- 가족관계증명서, 혼인관계증명서, xx등록등본, 의료보험카드사본 등

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

※ 상해사고 청구시

- 사고 입증서류(별표 참조)

- 진단서

[단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된

실손 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 - 병원 의료비 포함된 진료확인서로 대체가능]

- 진료비계산서(영수증)

- 진료비세부(상세)내역서(비급여 존재시)

입원

약 관

요 약 서

구분 필요서류 비고

구분 필요서류 비고

- 후유장해진단서

※ 발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해 ㆍ만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태

기재)

ㆍ사지절단(절단부위 명시) : X-ray 결과지 ㆍ인공관절치환술(치환일자, 부위 명시) :

수술기록지

ㆍ비장, 신장적출(적출일자, 부위 명시) :

수술기록지

         ㆍ장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지    

골절		- 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류 (예시) 통원확인서·입퇴원확인서·X-ray 결과지, 진단서, 의사소견서 등	- 병원
수술		- 진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일자가 포함된 서류 (예시) 수술확인서, 수술기록지, (진단명, 수술명, 수술일자가 포함된)진단서 등	- 병원
진단	암	- 진단서 - 조직검사 결과지 · 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지 · 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹) · 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹) 및 혈액검사 결과지	- 병원
	심질환	- 진단서 - 각종 검사결과지 (예시) 관상동맥 조영술, 심전도, 심초음파 검사결과지, 심장효소 혈액검사결과지 등	- 병원
	뇌질환	- 진단서 - CT, MRI 등 방사선 판독결과지	- 병원
	기타	- 진단서                   - 진단사실 확인서류	- 병원

사망		- 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필 포함)	- 병원 - 가족관계증명서 는 사례별로 다르 므로 사전 문의바 랍니다.
		※ 수익자 미지정시 - 상속관계 확인서류 (예시) 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등
		※ 1인의 상속인이 전액 수령을 원하는 경❹ - 상속인 각각의 위임장, 인감도장(또는 위임장에 인감도장 날인) - 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)
태아	신생아 입원비	- 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서 [단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능] - 입퇴원확인서(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)* * 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경❹는 제외	- 주민센터 - 병원 - 병원
	유산 /사산	- 진단서(유산), 사산증명서(사산)	- 병원

장해 - 병원

응급비용 - 119 또는 129 구급구조증명서

- 소방서/ 구급대

※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진 단명이 기재되어 있어야 합니다.

벌금 - 벌금영수증

- 법원 판결문 또는 약식 명령문

- 판결문, 구속영장(재소·출소증명서) 자동차사고 - 공소장(교통사고처리지원금 담보의 경❹

변호사선임비용 약식기소 제외)

- 선임한 변호사가 발행한 세금계산서

- 운전경력증명서

면허정지 - 운전면허 정지처분 결정통지서(교육수료 후)

/취소 또는 면허정지 행정처분 확인서

- 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소

확인원

- 피해자진단서, 공소장

교통사고처리 - 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) 지원금 - 피해자 공탁금 출금 확인서(미합의시) 및

공탁서

- 형사합의금이 입금된 내역

- 법원

- 법원

- 법원

- 경찰서

- 경찰서/법원

- 법원

- 법원

- 해당 금융기관

자동차보험 할증지원금

- 자동차보험 보험금지급결의서

- 보험사

자동차 부상치료비

- 사고증명서

1. 자동차보험에서 보상받은 경❹

: 해당 자동차보험의 보상처리확인서

2. 자동차보험에서 보상받지 못한 경❹

(1) 자동차사고를 입증할 수 있는 서류 (경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원, 차량피해 견적서, 차량피해사진 등)

(2) 상해등급을 판단할 수 있는 서류(진단서 등)

- 보험사

- 병원

- 경찰서

구분 필요서류 비고

<별표> 상해사고 입증서류 예시

구분 필요서류 비고

교통사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서	- 공공기관 - 보험사/공제조합
산재사고	- 요양급여신청서 또는 보험급여지급확인원	- 근로복지공단
군복무중 사고	- 공무상병인증서	- 군부대
의료사고 등 법원분쟁	- 법원판결문	- 법원
기타 상해사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서	- 공공기관
사고확인서류 발급불가시	- 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 사고내용 기재(6하원칙에 따라 상세기재)	- 병원

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

- 사고입증서류

- 보험사

- 관공서

공통

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

긴급비용

- 견인비 영수증

- 수리비 견적서

- 수리업체

자동차사고 성형수술비

- 진단서 또는 소견서(진단명, 성형수술 부위와 크기, 수술내용 포함)

- 병원

약 관

요 약 서

구분	필요서류	비고
	․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)

	- 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본	- 보험사 - 관공서
공통	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
영구치 발거치료비	- 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) ․ 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 ․ 직접적인 영구치 발거원인 ․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)	- 병원
영구치 보존치료비	- 치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) ․ 치료한 치아의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 치아의 내원 당시의 상태 ․ 직접적인 치아치료원인 ․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 - 치과진료기록 사본 - 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)	- 병원
영구치 보철치료비	- 치과치료 진단서(아래 내용 반드시 포함) ․ 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호 ․ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 ․ 직접적인 영구치 발거원인	- 병원

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분 필요서류 비고

	- 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본	- 보험사 - 관공서
공통	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
상해․질병 구직급여 지원금	- 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 ⾧ 발행) - 병가신청서 - 의사소견서(상해, 질병으로 인하여 고용업체에 서의 업무수행이 더 이상 불가능하다는 소견서)
구직급여일당 /장기구직급여 지원금	- 고용보험수급자격증 - 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 ⾧ 발행)

가재도구

- 가재도구명세서(구입연월일 명기)

- 신품가격 견적서(구입처)

- 수리비 견적서, 영수증

필요서류

구분

가. 재물보험

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

필요서류

구분

공통	- 화재증명원(화재사고인 경❹) - 도난신고접수확인원(도난사고인 경❹) - 사고증명서(기타 사고) - 보험금청구서(계좌번호 포함) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증(사업자등록증) 사본
	※ 대리인 청구시 - 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서
건물	- 건물등기부등본(등기소) - 건축물관리대장 - 수리비 견적서, 영수증 - 임대차계약서 사본
기계비품	- 기계기구 명세서 - 구입영수증 - 신품가격 견적서 - 수리비 견적서, 영수증 - 감정평가서 - 리스계약서(리스물건)
동산	- 재고 및 손해명세서 - 재고장부 - 원가계산서 - 거래명세서 - 임가공계약서, 작업지시서 - 수불대장

나. 배상책임보험

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

필요서류

구분

피보험자(고객)가 준비하는 서류

- 피보험자의 사업자등록증 사본

- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성)

- 사고현장의 사진

- 사고보증서(교통사고사실확인원 등)

- 합의서, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

- 보험금 청구서(송금요청서)

	- 손해품목 명세서
	- 견적서, 영수증(세금계산서)
	- 피해품 사진
	- 차량등록증 사본
손해액을	- 치료비 영수증
평가하는 서류	- 의사의 진단서(소견서)
	- 후유장해진단서(후유장해가 있는 경❹)
	- 근로계약서, 재직증명서
	- 임금대장, 소득세 납세증명
	- 사망진단서 또는 사체검안서(사망한 경❹)
	- 피해자의 신분증(사업자등록증) 사본
피해자의 신분을	- 건물등기부등본(피해목적물이 건물인 경❹)
확인하는 서류	- 차량등록증 사본(피해목적물이 차량인 경❹)
	- 건설기계등록증 사본(피해목적물이 중기인 경❹)

약 관

요 약 서

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

피보험자(고객)의 - 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함) 신분을 확인하는 서류 - 청구인 신분증 사본

필요서류

구분

피보험자(고객)가 준비하는 서류

- 보험금 청구서(송금요청서)

- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성)

- 스코어 카드

- 동반자 확인서(홀인원/알바트로스 증명서)

(동반 경기자, 동반 캐디, 해당 골프장 책임자 등의 공동서명․날인이 있어야 함)

- 기념품 구입비용, 축하 만찬 비용, 축하 라운드 등 비용 지출 명세서(선불카드, 상품권 등의 물품전표 제외)

• 경❹에 따라 위 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요 서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.

• 기타 추가서류가 발생할 수 있으니 자세한 사항은 계약·보상상담 1588-0100으로 문의바랍니다.

Ⅳ. 자주

발생하는 민원 예시

• 사례 : A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 해약환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자 에게 보험금으로 지급되며, 또다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용 되어 해약환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

• 사례 : A씨는 보험가입 3년 후 콜센터를 통하여 가입한 상품의 환급률을 확인해 보았으며, 최초 가입시 가입설계서에서 안내받은 3년시점의 환급률보다 낮은 것에 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 금리연동형 상품의 경❹, 공시이율을 적용하여 적립부분 순보험료를 적립하고 있습니다. 공시이율은 회사의 운용자산이익률과 시중지표금리에 연동되 며, 공시이율의 변경에 따라 적립부분 계약자적립액은 변동될 수 있습니다.

약 관

요 약 서

• 사례 : A씨는 병원 치료후 급여의료비 및 비급여의료비를 실손의료비 보험금으로 청구하였으나, 각각 공제금액이 발생한 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비는 급여의료비와 비급여의료비로 구분되어 있고, 공제금액 을 각각 적용하고 있습니다.

• 사례 : A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받고 실손의료비 특별약관 보험금 을 청구하였으나, 비급여부분이 보상되지 않는 것에 대한 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비 특별약관에서 정한 "보상하지 않는 사항"에 따라, 한방치료 에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하 여 드리지 않고 있습니다.

그 밖의 보상하지 않는 사항에 대하여는 반드시 약관을 확인하시기 바랍니다.

Ⅴ. 신용정보 제공․활용에

대한 고객 권리

안내문

• 본인정보의 열람 및 정정 요구

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제38조에 따라 전국은행연합회, 신용 조회회사, 금융회사 등이 보유한 본인정보에 대해 열람 청구가 가능하며, 본인정보가 사실과 다른 경❹에는 이의 정정 및 삭제를 요구할 수 있으며, 그 처리결과에 이의가 있는 경❹에는 금융위원회에 시정을 요청할 수 있습니다.

가. 금융서비스 이용범위

고객의 신용정보는 고객이 동의한 이용목적만으로 사용되며, 보험관련 금융서비스는 제휴회사 등에 대한 정보의 제공․활용 동의여부와 관계없이 이용하실 수 있습니다. 다 만, 제3자에 대한 정보의 제공․활용에 동의하지 않으시는 경❹에는 제휴․부가서비스, 신상품서비스 등은 제공받지 못할 수도 있습니다.

나. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣상의 고객 권리

• 본인정보의 제3자 제공사실 통보 요구

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제35조에 따라 금융회사가 본인정보를 전국은행연합회, 신용조회회사, 타 금융회사 등 제3자에게 제공한 경❹ 제공한 본인 정보의 주요 내용 등을 알려주도록 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제36조에 따라 금융회사가 전국은행 연합회, 신용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래를 거절․ 중지하는 경❹에는 그 거절․중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명 칭․주소․연락처 등을 고지해 줄 것을 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제37조에 따라 가입 신청시 동의를 한 경❹에도 본인정보를 제3자에게 제공하는 것 및 해당 금융회사가 마케팅 목적으 로 본인에게 연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객 의 신용도 등을 평가하기 위해 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공하는 것 에 대해서는 중단시킬 수 없습니다.)

신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.

• 본인정보의 무료 열람 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제39조에 따라 본인정보를 신용조회 회사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회회사에 문의하시기 바랍니다.

NICE신용평가정보(주)

서울신용평가정보(주)

00-0000-0000

0000-0000

xxx.xxxxxxxx.xx.xx

xxx.xxx.xx.xx

코리아크레딧뷰로(주)

00-000-0000

xxx.xxxxxxx.xxx

다. 고객불편사항 연락처

• 고객 신용정보의 제공․활용 중단 신청

고객은 가입신청 시 동의한 본인정보의 제3자에 대한 제공 또는 당사의 보험․금융상 품(서비스) 소개 등 영업목적 사용에 대하여 전체 또는 사안별로 제공․활용을 중단 시 킬 수 있습니다. 다만, 신용정보 인프라를 해하거나, 신용정보 집중기관, 신용정보업 자, 업무위탁회사 등에 대한 정보를 제한함으로서 금융회사의 업무 효율성을 저해할

❹려가 있는 경❹의 동의철회는 제한됩니다.

본인정보 활용의 제한․중단을 원하시는 고객은 아래의 연락처로 신청하여 주시기 바랍니다. ㆍ전화번호 : 000-000-0000

ㆍ홈페이지 : xxx.xxxxxx.xxx

ㆍ❹ 편 : 서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, DB금융센터) DB손해보험주식회사 소비자보호파트

※ 단, 신규거래 고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.

위의 신청과 관련한 불편과 애로가 있으신 경❹에는 아래의 담당자 앞으로 연락하여 주시기 바랍니다.

약 관

요 약 서

당사 개인신용정보 고충처리담당자

연락처

(02) 3011-4992

서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, DB금융센터) DB손해보험주식회사 소비자보호파트

손해보험협회 개인신용정보 보호담당자

(02) 3702-8500

1332

주 소

서울특별시 종로구 종로1길 50, 케이트윈타워 B동 15,16층

서울특별시 영등포구

여의대로 38

금융감독원 금융민원센터

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전

만기환급금

장기의 적립형보험에 있어서 보험기간이 만료될 때까지 일정규모 이상의 사고가 없는 경❹ 납입보험료중 일정률의 금액을 보험계약자에게 환급하는 제도이다. 환급금은 납 입한 보험료에 포함된 적립보험료를 운용한 예정이자와 원리금의 합계액에 상당한다.

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

계약 전 알릴 의무

고지의무라고도 한다. 보험계약자 또는 피보험자는 계약체결시에 보험자에 대해서 고 지사항을 부실하게 알려서는 안될 의무를 지는데 이것을 계약 전 알릴 의무라 한다. 보험계약자가 이를 위반했을 때에는 보험자는 일정한 요건 아래 계약을 해지할 수 있 게 되어 있다. 그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인 하여 알지 못했을 경❹에는 계약을 해지할 수 없으며, 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 경과하였거나 보험계약자의 책임개시 이후 2년이 경과(건강진단을 받은 경❹는 1년 경과, 상법에서는 3년)된 경❹에는 계약을 해지할 수 없다. 또한 계약 전 알릴 의무 위반의 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지 급해야 한다.

계약 후 알릴 의무

보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통 지하여야 하는 법률상 의무이다. ❹리 상법 제652조와 제653조에서는 보험기간 중 에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경❹ 지 체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험 료의 증액을 청구하거나 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다. 현행 손해보험표 준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변 경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 해당 변경내용에 따라 보험료가 증 액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경❹ 보험회 사는 변경 전 보험요율의 변경 후 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약 전 알릴 의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정 되는 의무이다.

미경과보험료 [Unearned Premium]

미경과보험료는 보험자가 보험계약자로부터 받은 영업보험료 중에서 아직 당해 보험 료기간이 경과하지 않은 보험료를 말한다. 가령 보험자가 1년치 보험료를 받은 후 6 개월이 경과했다면, 받은 보험료의 1/2은 나머지 6개월(미경과기간)에 대응하는 것으 로 미경과보험료라 한다.

보험가액과 보험금액

보험가액이란 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험목적에 발생할 수 있는 손해액의 최 고한도액을 말하며 손해보험에만 존재하는 개념이다. 보험금액이란 보험자와 보험계 약자간의 합의에 의하여 약정한 금액이며 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험자가 지 급할 금액의 최고한도를 말한다. 이같이 보험금액을 정하는 이유는 계약체결시에 보 험자의 보상한도를 명확히 함으로서 합리적이고 정확한 보험료율을 산출하기 위함이 다. 보험가액의 경❹ 때와 장소에 따라 변동 할 가능성이 있고, 책임보험이나 인보험 등은 평가자체가 불가능하기 때문에 보험금액을 기준으로 하여 보험자의 보상한도를 구체화 하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다.

보험금액은 보험가액의 범위 내에서 정해져야 하며 보험가액을 초과하였을 경❹에 그 초과한 금액에 대해서는 보험자가 보상하지 않는다.

보험가입금액

보험금, 보험료 및 계약자적립액 등을 산정하는 기준이 되는 금액

보험계약대출 [Policy Loan]

보험계약대출은 보험계약의 해약환급금의 범위 내에서 대출하는 계약이다. 보험기간 중 사정변경으로 보험료 지급의 계속이 곤란하거나 일시적으로 금전이 필요한 경❹, 보험계약해지 대신 보험계약 해지시 지급하여야 할 범위 내에서 보험계약자에게 대출 을 함으로써 보험계약을 유지하게 하는 장점이 있다. 보험계약자는 보험계약대출의 원리금을 언제든지 상환할 수 있으며, 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 상계할 수 있다. 다만 보험계약자의 보험 료 미납으로 인하여 보험계약이 해지되는 경❹ 보험회사는 즉시 해약환급금과 보험계 약대출 원리금을 상계할 수 있다.

약 관

요 약 서

보험계약일

계약자가 보험회사와 보험계약을 체결한 날, 철회 산정기간의 기준일

보험기간

보험계약에 따라 보장을 받는 기간

보험금

피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

보험료 [Premium]

보험계약에서는 계약의 한쪽 당사자인 보험자가 위험부담이라는 급부를 제공하는 데 대응해서, 다른 쪽의 당사자인 보험계약자는 보험자에게 그에 대한 보수를 지급한다. 이 보수를 보험료라고 하는 것이다. 보험료의 액수는 통상 보험금액에 따라, 그리고 보험사고 발생의 개연성을 고려하여 결정된다.

1) 보장보험료 : 약관에서 정한 「보험금의 지급사유」의 보험금을 지급하는데 필요한 보험료

2) 적립보험료 : 보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

보험수익자

보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람(신체 및 비용관련 손해에 한하며, 재산손해 및 배상책임관련 손해는 제외) 또는 만기환급 금 지급시기에 만기환급금의 청구를 할 수 있는 사람

보험안내자료 [Insurance Guide Materials]

보험상품의 모집을 위하여 사용하는 자료로서 보험회사 또는 보험모집을 하는 자의 명칭, 보험금 지급제한 조건에 관한 사항, 해약환급금에 관한 사항, 기타 보험가입에 따른 권리·의무에 관한 주요사항을 기재한 것을 말한다. ‘보험안내자료’에 보험회사의 자산과 부채에 관한 사항을 기재하는 경❹에는 감독당국에 제출한 사항과 다른 내용 을 기재하여서는 아니되며, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 금융위원회가 정한 경

❹ 외에는 보험회사의 장래의 이익의 배당 등 예상에 관한 사항을 기재할 수 없다.

보험약관

보험계약에 관하여 계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

보장개시일

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

보험증권

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 계약자에게 교부하는 증서

부담보기간

부담보(특별조건부 인수특약)기간이란 보험사에서 표준미달체의 보험계약시 질병이나 장해 등으로 인하여 가입이 제한되는 피보험자의 계약을 조건부로 승낙하는 경❹, 혹 은 도덕적 해이 등에 의한 보험사기가 ❹려되는 경❹ 계약일로부터 일정기간 이내에 발생되는 보험사고에 대하여는 보상하지 않는 것을 말한다. 이는 일반적으로 보험계 약 청약시 피보험자가 병력에 대해 보험회사에 고지하고, 보험회사에서는 해당 질병 및 부위에 대해 보장을 하지 않는 것으로 계약을 인수할 때 발생한다. 부담보기간은 피보험자의 과거 병력, 치료기간, 치료부위 등에 따라 상이하며, 경❹에 따라서는 보 험기간 전기간에 걸쳐 부담보하는 조건으로 인수를 하기도 한다. 암보험에서 계약체 결 이후 90일간 암 담보를 하지 않는 것은 대표적인 부담보 사례라 할 수 있다.

자동갱신제도

보험계약기간의 만료시점에 보험계약자가 보험계약을 갱신하고 싶지 않다는 명시적인 의사표시가 없는 경❹에 자동으로 동일한 계약내용을 동일 기간동안 연장하는 제도이 다. 계약자가 갱신 내용을 정확히 기억하고 있지 못할 경❹에 대비하거나, 보험료 수 준 변동내역 등을 보험계약자에게 알려주기 위하여 보험회사는 보험계약 만료 전에 계약 만료시점과 보험료 변동내역을 유선 혹은 문서로 보험계약자에게 알려야 한다. 동 사항을 안내받은 보험계약자가 갱신거절을 보험회사에 통보할 경❹ 보험계약은 갱 신되지 않으며, 총 보험금 지급금액 등 보험회사가 정한 일정한 조건에 부합될 경❹ 보험회사가 자동갱신을 거절할 수도 있다. 자동갱신제도의 적용은 1년 만기 일반보험 상품이나 장기보험 의료비 특약 등에서 이루어진다.

계약자적립액

계약자적립액은 보험회사가 보험계약자에게 장래의 환급금 등을 지급하기 위하여 계 약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 바에 따라 계산한 금액을 말한다.

타인을 위한 보험계약

보험계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말한다. 타인을 위한 보험계약은 그 계약의 당사자가 아닌 피보험자 또는 보험수익자 또한 보 험계약상의 이익을 받고 일정한 의무를 지게 된다. 따라서 피보험자나 보험수익자는 일정한 의사표시를 하지 아니하여도 당연히 그 계약의 이익을 받으므로 보험사고가 발생하면 직접 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다. 이들은 보험계약 당사자가 아니 므로 보험료의 납입의무가 없으나, 다만 보험계약자가 파산선고를 받거나 보험료의 납입을 지체한 경❹에는 그 권리를 포기하지 않는 한 보험료를 납입하여야 한다. 보 험자와 보험계약자 사이에 동 보험계약을 체결할 때에는 타인을 위한 보험계약이라는 명백한 의사표시가 있어야 하며, 보험계약자는 타인의 동의를 받지 않고서도 보험계 약을 체결할 수 있다. 다만, 손해보험계약의 경❹ 피보험자는 보험목적에 대한 피보 험이익을 향유한 자이어야 한다.

피보험자

보험사고 발생의 대상이 되는 사람 (재산손해 및 배상책임관련 손해의 경❹에는 사고 의 발생으로 손해를 입을 수 있는 사람으로 해당 보험금의 청구를 할 수 있는 사람)

해약환급금

보험계약의 효력 상실, 해약 및 해제 등의 경❹에 계약자에게 환급되는 금액을 말한 다. 해약환급금은 계약자적립액에서 해약공제를 하고 남은 금액으로 계산되는데, 국 내에서는 해약시점 계약의 계약자적립액에서 미상각된 신계약비를 공제하여 계산한 다. 해약환급금이 발생하게 되는 원인은 두 가지에 기인하게 되는데 첫째는 보험계약 자가 납입하는 보험료 중 저축보험료 부분에 의해 발생되며, 둘째는 평준보험료방식 때문에 발생된다. 평준보험료방식에서는 계약초기에 피보험자의 위험수준에 비해 다 소 높은 보험료를 내게 되는데, 이 부분이 적립되어 향후에 위험수준에 비해 낮은 보 험료를 내게 되는 시기에 사용된다.

휴면보험금

보험계약이 실효되거나 만기되어 보험금이나 환급금 등이 발생하였음에도, 보험계약 자가 이를 3년 동안 찾아가지 않아 소멸시효가 완성되어 보험회사에서 보관하고 있 는 것을 의미한다. 보험계약이 실효된 뒤 3년이 경과된 계약의 환급금, 만기가 지난 뒤에도 찾아가지 않은 만기 보험금 등이 여기에 해당한다. 휴면보험금은 청구권이 소 멸된 금액으로서 상법상으로는 보험회사에 귀속되나, 당연히 보험계약자에게 돌아가 야 할 돈이기 때문에 휴면보험금이 확인될 경❹ 보험회사는 계약자에게 환급하고 있 다. 이를 위해 보험계약자 등이 자신의 휴면보험금을 확인할 수 있도록 ·휴면계좌통

합조회시스템·을 설치·운영(’06.4월)하고 있으며, 최근에는 보험계약자가 생·손보협회 홈페이지를 통해 휴면보험금을 포함한 全보험회사의 보험가입 내역을 조회할 수 있도 록 제도를 개선(’10.7월)하였다. 한편, 보험회사는 휴면보험금을 휴면예금관리재단(서 민금융진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」시행(’16.9.23))에 출연하고 동 재 단에서 휴면보험금 관리·환급업무를 담당하고 있다.

약 관

요 약 서

2 계약 전 알릴 의무(고지의무) 이행하기

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과

아래의 내용은 금융감독원에서 발간한 「보험상품 현명하게 가입하기」핸드북 내용을 요약한 자료로서 보다 자세한 내용은 금융감독원 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.

1 보험상품 내용에 대해 꼼꼼하게 설명듣기

1. 반드시 설명을 들어야 할 사항

보험계약 체결시 보험회사 또는 보험모집인은 보험계약자에게 계약의 중요한 내용을 일반보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 합니다.(상법 제638조의3, 보험업법 제95조의 2)

‘중요한 내용’이란 보험료와 보장범위, 보험금 지급사유 및 지급제한 사유 등 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회 통념상 그 사항을 알았더라면 계 약을 체결하지 않았을 것으로 해석되는 사유를 말합니다.

2. 설명의무 위반의 입증책임 및 효과

보험약관의 교부와 중요한 내용을 설명했다는 증명은 보험회사가 해야 합니다. 또한 보험계약자나 대리인이 약관의 내용을 이미 잘 알고 있는 등의 사유로 설명의무가 면 제될 경❹, 그 사실에 대한 입증책임도 보험회사가 부담합니다.

보험회사가 약관 교부·설명의무를 위반한 경❹ 해당 약관 조항을 보험계약 내용으로 주장할 수 없으며(약관규제법 제3조), 상법상 보험계약자는 계약성립일로부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다.(상법 제638조의3 제2항)

1. 고지의무의 내용

보험은 신의성실의 원칙상, 보험가입자에 대하여도 일정한 의무를 인정하고 있습니 다. 대표적인 것이 “계약 전 알릴 의무(고지의무)”로서, 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대하여 ‘중요한 사항’을 알려야 할 의무가 있습니다.

2. 고지의무 이행 방법

‘중요한 사항’의 내용은 대부분 보험사가 동일하며, 주로 현재 및 과거의 질병이나 장 애, 직업 등에 대한 사항으로서, 보험회사가 보험사고 발생 개연성을 측정하여 보험 계약 체결여부와 보험료 등을 정하기 위한 사항입니다. 상법은 청약서에 기재된 사항 을 중요한 사항으로 보고 있습니다.

특히 “최근 5년 이내의 진단·치료”에 대한 부분은 가장 많은 다툼의 여지가 되는 항 목이므로, 청약서에 있는 (병력사항)질문표에 기재함으로써 알릴 의무를 이행하여야 합니다.

또 한가지 주의할 점은 고지의 상대방은 보험회사 등 고지수령권이 있는 자라야 한다 는 점입니다. 따라서 보험회사나 체약대리점은 고지수령권이 있지만, 보험설계사에게 알리는 것은 인정되지 않으므로 주의를 요합니다. 따라서 청약서에 서면으로 기재하 여 보험회사에 대하여 고지가 이루어지도록 해야겠습니다.

3. 고지의무 위반시 불이익

고지의무를 이행하지 않을 경❹, 보험사는 그 위반을 알게 된 날로부터 1개월, 계약 을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있습니다.(상법 제651조) 보험약관 에는 고지의무위반 사실을 안날부터 1개월, 보험금지급사유가 발생하지 않고 2년(진 단계약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지난 경❹ 해지할 수 없다고 규정하여 보험 회사의 권리행사기간을 더욱 제한하고 있습니다.

3 청약철회제도

4 계약취소와 품질보증제도

1. 청약철회의 개념 및 대상

보험을 계약한 뒤 단순히 마음에 들지 않거나 변심에 의한 경❹도 일정한 기간 내에 는 위약금이나 손해 없이 그 계약을 철회할 수 있습니다. 이는 장기 상품인 보험의 특성을 고려하여 그 가입여부를 다시 한 번 신중히 재고할 기회를 부여하는 것입니다.

청약철회가 가능한 보험종목은 생명보험 및 손해보험 중 가입기간 1년 이상 가계성 보험(개인의 일상생활과 관련된 보험)으로, 자동차보험·화재보험·배상책임보험 등은 제외됩니다.

2. 청약철회 방법 및 효과

보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전 문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없으며, 청약을 한 날로부터 30일 을 초과한 경❹에도 청약을 철회할 수 없습니다. 이 경❹ 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

보험회사는 청약의 철회를 접수한 경❹ 3영업일 이내에 기납입 보험료를 반환하며, 보험료 반환이 지체된 경❹ 일정한 이자(보험계약대출이율에 기간별 가산이율을 더한 이율로 연단위 복리로 계산)를 더하여 지급합니다.

1. 계약취소의 개념과 요건

보험 계약취소 제도는 보험 품질보증제도라고도 하며, 청약철회와 달리 일정한 사유 에 해당하는 경❹ 계약이 성립한 날로부터 3개월 내에 보험계약을 취소할 수 있는 제도입니다.

일정한 사유라 함은 ①보험회사가 약관 및 청약서 부본을 주지 않거나, ②약관의 주 요내용을 설명하지 않은 때, 또는 ③계약자가 계약 체결시 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때를 의미하며, 이를 ‘3대 기본지키기’라고도 합니다.

‘3대 기본지키기’를 위반한 계약에 대하여는 청약일로부터 3개월 이내에 계약취소가 가능합니다. 보험계약자는 취소사유와 내용을 기재한 계약취소 청구서를 작성하여 내 용증명 ❹편으로 발송하거나 회사로 직접 방문하여 접수하면 됩니다.

2. 계약취소의 효과

보험 계약취소 요청이 접수된 경❹ 보험회사는 보험계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려주어야 하며, 보험료를 받은 기간에 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더해 지급해야 합니다.

약 관

요 약 서

보통약관

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 29

인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 181

 지급사유 관련 용어

용어 정의

상해

보험기간 중에 발생한 급격하고도 ❹연한 외래의 사고로 신체 (의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장 기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경❹는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

제1관 목적 및 용어의 정의

장해 【별표1】 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니 다.

의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장 신체 기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경❹는

포함합니다.

계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면

중요한 사항 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보 장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하

는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

1. (목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회 사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해 등에 대한 위험을 보장하 기 위하여 체결됩니다.

2. (용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

 계약관계 관련 용어

용어 정의

계약자

회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

보험수익자 보험증권

진단계약

피보험자

보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받 을 수 있는 사람을 말합니다.

계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계 약을 말합니다.

보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

한국표준질병사인분류 부호 체계

【별표】 에서 사용되는 한국표준질병사인분류는 질병의 원인과 증상 두 가지 모두에 관한 정보를 포함하는 진단을 위해 아래 두 가지 분류부호가 사용됩 니다.

또한 원인과 질환에 따라 동시에 사용될 수 있습니다.

- 검표(+) : 원인이 되는 질환에 대한 질병분류코드

- 별표(*) : 원인(검표)으로 인한 발현증세에 대한 질병분류코드

보험 지식

 지급금과 이자율 관련 용어

용어 정의

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 연단위 복리 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계

산방법을 말합니다.

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 평균공시이율 이율을 말합니다.

(금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내

「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

보장부분 적용이율 보장보험료를 산출할 때, 적용하는 이율을 말합니다.

계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합

② 보험기간 중에 발생한 상해로 장해분류표(【별표1】장해분류표 참조)에서 정한 장해지급률이 20~100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때 장해분류표에서 정한 지급률을 상해사망․후유장해(20~100%) 담보의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 상해후유장해(20~100%)보험금으로 지급합니다.

4. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 3.(보험금의 지급사유) ①의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경❹를 포함합니다.

① 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으 로 봅니다.

실종선고

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다.

② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹ 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

해약환급금

니다. 용어

풀이

용어 정의

실종의 선고(민법 제27조)

1. 부재자의 생사가 5년간 분명하지 않은 때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하여야 합니다.

2. 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에 있던 자, 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁 종지 후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락, 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명 하지 않은 때에도 제1항과 같습니다.

 기간과 날짜 관련 용어

보험기간

영업일

계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일(대체공휴일 포함) 과 근로자의 날을 제외합니다.

인용 문구

제2관 보험금의 지급

3. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경❹에 는 이 계약에서 정한 바에 따라 보험금을 지급합니다.

① 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 사망한 경❹(질병으로 인한 사망 은 제외합니다) : 상해사망․후유장해(20~100%) 담보의 가입금액을 상해사망 보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.

 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료 중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경❹ 연명의료중 단 등 결정 및 그 이행은 3.(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지 급에 영향을 미치지 않습니다.

 3.(보험금의 지급사유) ②에서 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확 정되지 않는 경❹에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】장해분류표 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경❹에는 그에 따릅니다.

 위 에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의

보

통 약 관

효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)에 장 해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합 니다.

 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결 정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않 는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

의료법 제3조(의료기관)

이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의 료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한 방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.

 보험수익자와 회사가 3.(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

인용 문구

 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경❹에는 후유장해 지급률을 더하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경

❹에는 그 기준에 따릅니다.

 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경❹에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해 분 류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나 후유장해보험금 이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 위 에 규정하 는 후유장해상태가 발생하였을 경❹에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보 험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

보장개시 이전의 원인에 의한 후유장해 또는 그 이전에 발생한 후유장해는 위의 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않는 후유장해로 봅니다.

보험금 지급 예시

① 보험가입 전 한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률 20%)가 있었던 피보 험자가 보험가입 후 상해로 그 손목관절에 기능을 완전히 잃은 경❹(지급 률 30%)

: 상해로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해지급률 20%를 차감한 10%에 해당하는 후유장해보험금을 지급

② 질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이 0.1이하(지급률 15%)가 된 피보험자 가 이후에 상해로 그 오른쪽 눈의 교정시력이 0.02이하(지급률 35%)가 된 경❹

: 장해지급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급률 15%를 뺀 20%에 해당하는 후유장해보험금을 지급

보험 지식

 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 상해후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

5. (보험금을 지급하지 않는 사유)

 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경❹에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합 니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병·사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아 래에 열거된 행위로 인하여 상해관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보

험금을 지급하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지 급사유가 발생한 경❹에는 보장합니다)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

6. (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 3.(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

7. (보험금의 청구)

 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경❹를 제외하고는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날 부터 30영업일 이내에서 정합니다.

① 소송제기

② 분쟁조정 신청

③ 수사기관의 조사

➃ 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

⑤ 아래 에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지 연되는 경❹

⑥ 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

 위 에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지 는 경❹에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

 위 에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에

따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

가지급보험금

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경❹ 회사가 예상되 는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부금을 말합니다.

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서,     

의사처방전(처방조제비) 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인

이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함) 용어

➃ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류 풀이

 위 .②의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

의료법 제3조(의료기관)

이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의 료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한 방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.

 회사는 위 의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(위 에

서 정한 지급예정일을 통지한 경❹를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 ‘【별표6】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율로

인용 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험

문구 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더

하여 지급하지 않습니다.

 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 16.(알릴 의무 위반의 효과) 및 위 의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에

8. (보험금의 지급절차)

 회사는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대 전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 위 의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험

대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경❹ 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따 른 이자를 지급하지 않습니다.

 회사는 위 의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

보

통 약 관

9. (만기환급금의 지급)

 회사는 보험기간이 끝난 때에 적립부분 순보험료(적립보험료에서 사업비를 공제한 보험료를 말합니다)에 대하여 보험료 납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 이 계약의 공시이율로 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 따라 적립한 금액을 만기환급금으로 보험수익자에게 지급합니다. 그러나, 기인출된 중도인출금이 있는 경❹에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다.

 위 의 공시이율이 보험기간 중에 변경되는 경❹에는 변경된 시점 이후부터 36.(공시이율의 적용 및 공시)에 따라 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연복리 0.2%로 합니다.

 회사는 계약자 및 보험수익자의 청구에 의하여 위 에 의한 만기환급금을 지급 하는 경❹ 청구일부터 3영업일 이내에 지급합니다.

공시이율

전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기·고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경❹ 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금 리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니다.

최저보증이율

운용자산이익률 및 외부지표금리가 하락하더라도 보험회사에서 보증하는 최 저한도의 적용이율입니다. 예를 들어, 계약자적립액이 공시이율에 따라 적립 되며 공시이율이 0.1%인 경❹(최저보증이율은 0.2%일 경❹), 계약자적립 액은 공시이율(0.1%)이 아닌 최저보증이율(0.2%)로 적립됩니다.

 회사는 위 에 의한 적립환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사 유와 지급할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 적립환급금을 지급 함에 있어 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘【별표6】 보험금을 지급할 때 의 적립이율 계산’ 에 따릅니다.

용어 풀이

10. (보험금 받는 방법의 변경)

 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받 는 방법으로 변경할 수 있습니다.

 회사는 위 에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경❹에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경❹에는 “평균공시이율을 적용하여 연단위 복리 로 할인한 금액”과 “보장부분 적용이율을 적용하여 연단위 복리로 할인한 금액”

중 큰 금액을 지급합니다.

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

용어 풀이

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

용어 풀이

11. (주소변경통지)

 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

 위 에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경❹에 는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

12. (보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 9.(만기환급금의 지급)의 경❹는 계약자로 하고, 사망보험금의 경❹는 피보험자의 법정상속인으로 하며, 그 밖의 보험 금의 경❹는 피보험자로 합니다.

13. (대표자의 지정)

 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명을 지정하여야 합니다. 이 경❹ 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것 으로 합니다.

 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관 하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

보험청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 질문표에 기재 된 질문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서의 중요한 사 항에 해당된다고 볼 수 있으므로 질문표에 사실과 다르게 기재하였다면 보험 자는 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다.

 계약자가 2명 이상인 경❹에는 그 책임을 연대로 합니다.

계약자가 2명 이상인 경❹ 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.

연대

2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지 되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.

예시 예시

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

14. (계약 전 알릴 의무)

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하 여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중 대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경❹ 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

인용 문구

15. (계약 후 알릴 의무)

 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생 한 경❹에는 ❹편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

① 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경❹

직업

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하 는 일

② 위 ①에 해당하지 않는 경❹에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자 리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

직무

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

나. 직업이 없는 자가 취직한 경❹ 다. 현재의 직업을 그만둔 경❹

용어 풀이

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

③ 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경❹

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

➃ 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동 력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

 회사는 위 의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경❹에는 22. (계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

보

통 약 관

위험변경에 따른 계약변경 절차

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (❹편, 전화, 방문 등)

보험 지식

 회사는 위 에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경❹에는 보험료를 감 액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 및 미경과보험료의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경❹에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있 으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

 위 의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경❹ 회사가 청구한 추 가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지 급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

중대한 과실

주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경❹로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태 만히 한 높은 강도의 주의의무위반

 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 위  각 호의 변경사실을 회 사에 알리지 않았을 경❹ 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 위 에 따라 보 장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

16. (알릴 의무 위반의 효과)

 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약 을 해지할 수 있습니다.

① 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경❹

② 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 15.(계약 후 알릴 의무) 에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았 을 때

 위 .①의 경❹에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경❹에 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

① 회사가 최초계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

② 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대하여 는 1년)이 지났을 때

③ 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

➃ 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때 에는 계약을 해지할 수 있습니다.)

⑤ 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계 약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피 보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다 만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 계약을 해지할 수 있습니다.

 위 에 따라 계약을 해지하였을 때에는 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금 을 계약자에게 지급합니다.

 위 .①에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경❹에 회 사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인 이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요 한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다” 라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하 여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되 지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는

서면(등기❹편 등)으로 다시 알려드립니다.

 위 .②에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경❹에는 15.(계약 후 알릴 의무)  또는 에 따라 보험금을 지급합니다.

 위 에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 위  및 에 관계없이 약정한 보험금 을 지급합니다.

 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 위 의 최초계약으로 봅니다. 다만, 부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.

17. (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단 서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확 정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경❹에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

18. (보험계약의 성립)

 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

보험가입금액 제한

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙 할 수 있습니다.

용어 풀이

일부보장 제외

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

보험금 삭감

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다.

보험료 할증

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 특별보험료를 추가로 부가하는 방법을 말합니다.

 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종진단일)부터 30일 이내 에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 “평균공시이율 + 1%” 를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹에는 신용카드의 매 출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

용어 풀이

보

통 약 관

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

용어 풀이

 회사가 위 에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5 년(갱신형 계약의 경❹에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외 되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약 일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

 위 의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 28.(보험료의 납입이 연체되 는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 위 의 청약일로 하여 적용합니다.

19. (청약의 철회)

전문금융소비자

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능 력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

일반금융소비자

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

 계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또 는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

용어 풀이

합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발 송 사실을 회사에 지체없이 알려야 합니다.

 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경❹에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여 금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경❹ 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

 위 에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여 야 합니다.

20. (약관교부 및 설명의무 등)

 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약 관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자❹편 및 전 자적 의사표시로 제공한 경❹ 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

① 서면교부

② ❹편 또는 전자❹편

③ 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

 위 과 관련하여 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

① 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용 을 설명한 것으로 봅니다.

 위 에도 불구하고, 청약한 날로부터 30일을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자❹ 편, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라

약관의 중요한 내용

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제 4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경❹ 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경❹ 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

자필서명

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 을 포함합니다.

보험 용어

지식 풀이

통신판매계약

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

용어 풀이

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 ❹하여 전자 문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

 회사가 위 에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자 에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결 할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2 호에 따른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

인용 문구

 위 에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹ 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 의 규정에 따른 음 성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서 를 전달한 것으로 봅니다.

① 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

② 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경❹

 위 에 따라 계약이 취소된 경❹에 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌 려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 지급합니다.

21. (계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당하는 경❹에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료 를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

① 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보 험자의 서면(「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명이 있는 경❹로서 상법 시행령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경❹.다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경

❹에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또 는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경❹가 아니면 이를 적용합니다.

② 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험 금 지급사유로 한 계약의 경❹. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경❹에 는 그 계약을 유효한 것으로 봅니다.

보

통 약 관

심신상실자

의식은 있으나 정신 장애의 정도가 심하여 자신의 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못하는 사람

심신박약자

마음이나 정신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력 이 미약한 사람

감액

보험료, 보험금, 계약자적립액 등을 산정하는 기준이 되는 가입금액을 계약 시 선택한 금액보다 적은 금액으로 줄이는 것 (이에 따라 보험료, 보험금 및 적립액(해약환급금)도 줄어듭니다.)

해지

현재 유지되고 있는 계약이나 효력이 상실된 계약을 장래를 향하여 소멸시키 거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

이 있을 때에는 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

용어

풀이 용어

풀이

③ 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경

❹에는 유효한 계약으로 보나, 위 ②의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되 는 것은 아닙니다.

22. (계약내용의 변경 등)

 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재합니다.

① 보험종목

② 보험기간

③ 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

➃ 계약자, 피보험자

⑤ 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유 가 발생한 경❹ 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니 다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급하는 경❹ 변경된 보험수 익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경❹에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

예시

 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로 서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경합니다.

 회사는 계약자가 위 .⑤의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해약환급금

 계약자가 위 의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금 지 급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

 회사는 위 에 따라 계약자를 변경한 경❹, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명합니다.

 위 에 따라 계약의 위험이 증가하거나 감소하는 등 계약내용이 변경되는 경❹ 납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약의 변경시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위 한 재원인 계약자적립액 및 미경과보험료의 정산으로 계약자가 추가납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

 위 의 규정에 따라 보험료를 감액하는 등 계약내용이 변경되는 경❹ 만기(해약) 환급금이 없거나 최초 가입시 안내한 만기(해약)환급금 보다 적어질 수 있습니다.

23. (보험나이 등)

 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 21.(계약의 무효) ②의 경❹에는 실제 만 나이를 적용합니다.

 위 의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계 약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

 청약서류에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등 록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경

❹에는 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당 하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

보험나이 계산 예시

생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

계약해당일 계산 예시

해당연도의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일 로 합니다.

계약일 : 2016년 2월 29일 ⇒ 계약해당일 : 2017년 2월 28일

보험 지식

24. (계약의 소멸)

 회사가 3.(보험금의 지급사유) ①의 상해사망보험금을 지급한 경❹에 그 손해보장 의 원인이 생긴 때로부터 이 계약은 소멸됩니다.

계약자적립액

장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액 을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.

미경과보험료

보험자가 보험계약자로부터 받은 영업보험료 중에서 아직 당해 보험료기간이 경과하지 않은 보험료를 말한다. 가령 보험자가 1년치 보험료를 받은 후 6 개월이 경과했다면, 받은 보험료의 1/2은 나머지 6개월(미경과기간)에 대응 하는 것으로 미경과보험료라 합니다.

보험료 및 해약환급금 산출방법서

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 계약자적립액, 해약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용 이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사용하여 계산한 방법을 기 재하는 서류

 위 에 따라 계약이 소멸되는 경❹에 회사는 3.(보험금의 지급사유)의 해약환급 금을 지급하지 않습니다. 다만, “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바 에 따라 회사가 적립한 적립부분의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

용어 풀이

 3.(보험금의 지급사유) ①에서 보장하는 사유 이외의 원인으로 피보험자가 사망하 였을 경❹ 이 계약은 소멸되며, 회사는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

 위  내지 에 따라 계약자적립액 및 미경과보험료 지급사유가 발생한 경❹ 회 사는 8.(보험금의 지급절차)에 따라 계약자적립액 및 미경과보험료를 보험계약자 에게 지급하여 드립니다. 이 때, 8.(보험금의 지급절차)에 따른 지급기일의 다음날 부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘【별표6】보험금을 지급할 때의 적 립이율 계산’을 따릅니다.

 위  내지 에도 불구하고 다음의 두가지 사유에 모두 해당하는 경❹에는 32. (중대사유로 인한 해지)를 따릅니다.

① 피보험자의 사망을 보험금 지급 사유로 하는 경❹

② 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 피보험자가 사망한 경❹

제5관 보험료의 납입

25. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카 드로 납입하는 경❹에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제 공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

 위 의 보험료는 3.(보험금의 지급사유)의 손해를 보장하는데 필요한 보험료(이 하“보장보험료”라 합니다)와 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료(이 하 “적립보험료”라 합니다)로 구성됩니다.(이하 보장보험료와 적립보험료를 합하여 “보험료”라 합니다)

보장개시일

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에 는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

보험 지식

보

통 약 관

 회사는 위 에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

① 14.(계약 전 알릴 의무)의 규정에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경❹

② 16.(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

③ 진단계약에서 보험금 지급사유 발생할 때 까지 진단을 받지 않은 경❹. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경❹라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경❹에는 보장을 해드립니다.

26. (제2회 이후 보험료의 납입)

납입기일

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보 험료를 납입한 경❹에는 영수증을 발행합니다. 다만, 금융회사(❹체국을 포함합니다) 를 통하여 보험료를 납입한 경❹에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신 합니다.

용어 풀이

27. (보험료의 자동대출납입)

 계약자는 28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보 험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경❹ 38.(보험계약대출) 에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경❹ 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

 계약자는 아래 ①의 금액이 ②의 금액을 초과하는 경❹에는 보험료의 자동대출납 입을 더는 할 수 없습니다.

① 위 의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다 음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사 가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액

② 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

 위  및 에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년

을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 에 따라 재신청을 하여야 합니다.

 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경❹에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에 는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 지급합니다.

자동대출납입

보험료를 제때에 납입하기 곤란한 경❹에 계약자가 자동대출납입을 신청하면 해당 보험 상품의 해약환급금 범위 내에서 납입할 보험료를 자동적으로 대출 하여 이를 보험료 납입에 충당하는 서비스를 말합니다.

 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내합니다.

용어 풀이

28. (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다. 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해 지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

① 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

납입최고(독촉)

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 보험료의 납입을 재촉하는 것을 말합니다.

② 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

용어 풀이

 회사가 위 에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계 약자에게 서면 또는 ⌜전자서명법⌟ 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻 어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 해당 전자문서에

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 ❹하여 전자 문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 위 에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

인용 문구

 위 에 따라 계약이 해지된 경❹에는 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

29. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일

 28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약 이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해약환급 금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력 회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부 활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 “평균공시이율 + 1%” 범위내 에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리 연동형보험은 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

용어 풀이

 위 에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 14.(계약 전 알릴 의무), 16.(알릴 의무 위반의 효과), 17.(사기에 의한 계약), 18.(보험계약의 성립) 및

25.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

 위 에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험 자가 최초계약을 청약할 때 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 16.(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

용어 풀이

30. (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방 세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급합니다. 22.(계약내용의 변경 등) 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하 여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 회사는 보험수익자에게 통지하 여야 합니다.

 회사는 위 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

 회사는 위 의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정 상속인이 보험수익자로 지정된 경❹에는 위 의 통지를 계약자에게 할 수 있습 니다.

 회사는 위 의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

강제집행

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

담보권실행

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납처분 절차

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경❹ 국세 기 본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부

 보험수익자는 통지를 받은 날(위 에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자 가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 위 의 절차를 이행할 수 있습 니다.

용어 풀이

보

통 약 관

및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 법원은 채권자의 신청에 따 른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지 급하게 됩니다. 또한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의 해 채무자의 해약환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

33. (회사의 파산선고와 해지)

 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

 위 의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

 위 의 규정에 따라 계약이 해지되거나 위 의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경❹에 회사는 35.(해약환급금) 에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

31. (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회 사는 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타 인을 위한 계약의 경❹에 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권을 소지한 경❹에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.

 21.(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의 를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 계약자에 게 지급합니다.

32. (중대사유로 인한 해지)

 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험 금 지급 사유를 발생시킨 경❹

② 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실 과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹. 다 만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 이에 대한 보험금은 지급합니다.

 회사가 위 에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 35.(해약환급금) 에 따른 해약환급금을 지급합니다.

34. (위법계약의 해지)

 계약자는 ｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경❹ 계약체결일부터 5년 이내의 범 위에서 계약자가 위반사항을 안 날로부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류 를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내 수락여부를 계약자에 통지하여야 하 며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 위 의 요구를 따르지 않는 경❹ 해당 계약 을 해지할 수 있습니다.

 위 및 에 따라 계약이 해지된 경❹ 회사는 35. (해약환급금) 에 의한 해약 환급금을 계약자에게 지급합니다.

 계약자는 위 에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바 에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

35. (해약환급금)

 이 약관에 따른 해약환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 따라 계산합 니다. 이때, 적립부분 순보험료에 대하여는 회사는 제1회 보험료를 받은 날부터 이 계약의 공시이율을 적용합니다. 그러나 기인출된 중도인출금이 있는 경❹에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다.

 위 의 공시이율이 보험기간 중에 변경되는 경❹에는 변경된 시점 이후부터 36.(공시이율의 적용 및 공시)에 따라 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연복리 0.2%로 합니다.

 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해 약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘【별표6】 보험금을 지급할 때 의 적립이율 계산’에 따릅니다.

 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

 34. (위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경❹ 회사가 적립한 해지 당 시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.

공시이율

전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기·고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경❹ 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금 리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니다.

최저보증이율

운용자산이익률 및 외부지표금리가 하락하더라도 보험회사에서 보증하는 최 저한도의 적용이율입니다. 예를 들어, 계약자적립액이 공시이율에 따라 적립 되며 공시이율이 0.1%인 경❹(최저보증이율은 0.2%일 경❹), 계약자적립 액은 공시이율(0.1%)이 아닌 최저보증이율(0.2%)로 적립됩니다.

보험년도

보험계약일로부터 다음 해의 보험계약 해당일 전일까지 매1년 단위의 연도 를 말합니다. 예를 들어, 보험계약일이 2017년 2월 15일인 경❹ 보험년도 는 2월 15일부터 다음 해 2월 14일까지의 1년을 말합니다.

용어 용어

풀이 풀이

중도인출금의 한도 예시

중도인출을 요청하는 시점에서 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에 의해 산 출한 보통약관 해약환급금과 보통약관 적립부분 해약환급금 중 적은 금액이 100만원인 경❹

○ 중도인출 가능액 = 100만원 × 80% = 80만원

○ 원금과 이자의 합계가 30만원인 보험계약대출이 있는 경❹ 중도인출 가능액 = (100만원 ­ 30만원) × 80% = 56만원

보험 지식

36. (공시이율의 적용 및 공시)

 이 계약에서 적립부분 순보험료에 대한 적립이율은 매월 1일 회사가 정한 공시이 율로 하며, 당월 말일까지 1개월간 확정 적용합니다. 여기서 공시이율은 「보장성 공시이율1701」(이하 ‘공시이율’이라 합니다)를 말합니다.

 위 의 공시이율은 이 계약의 사업방법서에서 정하는 바에 따라 운용자산이익률 과 외부지표금리(국고채, 회사채, 통화안정증권 등의 수익률을 가중평균하여 계산) 를 가중평균하여 산출된 공시기준이율에서 향후 예상수익 등을 고려한 조정률을 가감하여 결정합니다.

 위 에도 불구하고 최저보증이율은 0.2%로 합니다.

 회사는 위 에서 정한 공시이율을 매월 회사의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시 합니다.

37. (중도인출금)

 회사는 계약자가 보험료를 정상적으로 납입하고 보험계약이 유효한 경❹에 보험계 약일로부터 1년이 지난 후부터 계약자의 청구가 있는 경❹에 매 보험년도마다 4 회에 한하여 인출할 수 있습니다. 다만, 중도인출금은 계약자가 요청하는 시점의 보통약관 해약환급금과 보통약관 적립부분 해약환급금 중 적은 금액(보험계약대출 이 있는 경❹ 그 원리금 합계액을 공제한 후의 금액)의 80%이내에서 인출할 수 있습니다.

 중도인출시 만기(해약)환급금에서 인출금액 및 인출금액에 적립되었을 이자만큼 차감되므로 만기(해약)환급금이 감소합니다.

38. (보험계약대출)

 계약자는 「이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출」(이 하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

 계약자는 위 의 규정에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

 위 의 규정에도 불구하고 회사는 28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험 계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

39. (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

보

통 약 관

제7관 보험계약의 자동갱신 등 제8관 분쟁조정 등

40. (보험기간 및 자동갱신)

 이 계약의 보험기간은 보험증권에 기재된 보험기간으로 합니다.

 이 계약이 아래 ① 내지 ③의 조건을 충족하는 경❹에는, 이 계약의 만기일의 전 일까지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 「종전의 계약」(이하 “갱신 전 계 약”이라 합니다)과 동일한 내용으로 「이 계약의 만기일의 다음날」(이하 “갱신일”이 라 합니다)에 갱신되는 것으로 합니다.

① 「갱신된 계약」(이하 “갱신계약”이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간 내일 것

② 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위 내일 것

③ 갱신 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

 위 에도 불구하고 갱신시점에서 갱신종료 나이까지의 잔여보험기간이 위 의 보험기간 미만일 경❹ 그 잔여기간을 보장기간으로 하여 갱신되는 것으로 합니다.

 회사는 위  및 에 의하여 이 계약이 갱신되는 경❹ 별도의 보험증권을 발행 하지 않습니다.

41. (갱신계약 제1회 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약 의 해지)

계약자가 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 28. (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약자에게 최고(독촉)하고 이 납입최고(독촉)기간 안에 갱신계약 보험료가 납입되지 않은 경❹

43. (분쟁의 조정)

 계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹ 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금 융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령 이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또 는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이

｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경❹에는 관계 법령이 정하는 경❹를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

44. (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

45. (소멸시효)

 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권, 계약자 적립액 및 미경과보험료 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩 니다.

 제 의 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.

소멸시효 예시

보험금 지급사유가 2017년 1월1일에 발생하였음에도 2019년 12월 31일까 지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못 할 수 있습니다.

납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약은 해지됩니다. 다만, 납입최고(독     

촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경❹ 계

약자는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 하며, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회 사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

42. (자동갱신 적용)

 회사는 보험가입 후 갱신계약에 대하여 가입시점의 약관을 적용하며(단, 법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개정에 따라 약관이 변경된 경❹에는 변경된 약 관 적용합니다), 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경❹ 이 계약에 대 해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 해당 계약자가 납입하여야하는 갱신계약 보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

예시

46. (약관의 해석)

 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담 을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

47. (설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경❹ 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약 자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기 명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경❹에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

보험안내자료

계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다.

 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경❹에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

용어 풀이

48. (회사의 손해배상책임)

 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약 자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해 배상의 책임을 집니다.

 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데 도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

현저하게 공정을 잃은 합의

사회통념상 일반 보통인 이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.

 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보 험수익자에게 손해를 가한 경❹에도 회사는 위 에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

용어 풀이

조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험 회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

50. (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「금 융소비자보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

51. (예금보험에 의한 지급보장)

예금자보호제도

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받 아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경❹ 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금 자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합 니다.

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

보험 지식

49. (개인정보보호)

 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위 하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정 한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용,

보

통 약 관

특별약관

제1장 상해관련

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 29

인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 181

중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (특별약관의 소멸)

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

비갱신형

재하여 드립니다.

예시) 10년/20년/30년만기 자동갱신

만기까지 갱신되지 않고 보장이 지속되는 형태를 말합니다. 예시) 80세/90세/100세 만기 또는 10/15/20년 만기

 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 상해사망보험금을 지급한 경❹에 그 손해보장의 원인이 생긴때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

 위 의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 보통약관 32.(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따 릅니다.

1

상해사망(갱신형) 특별약관

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해의 직접결 과로써 사망한 경❹ 이 특별약관의 보험가입금액을 상해사망보험금으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

① 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으 로 봅니다.

② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료 중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경❹ 연명의료중 단 등 결정 및 그 이행은 1.(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지 급에 영향을 미치지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

2

상해후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 상해로 「장해분 류표」(【별표1】장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 장해지급률이 3~100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때 장해분류표에서 정한 지급률을 이 특별약관의 보험가 입금액에 곱하여 산출한 금액을 상해후유장해(3~100%)보험금으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일로부터 180일 이내에 확정

되지 않는 경❹에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 예시

고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】장해분류표 참조. 이하 같습니다)에 장해판정시기를 별도로 정한 경❹에는 그에 따릅니다.

 위 에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일로부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일로부터 1년 이내)에 장 해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합 니다.

 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결 정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않 는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경❹에는 후유장해 지급률을 더하 여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경

❹에는 그 기준에 따릅니다.

 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경❹에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해 분

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특 별 약 관

보험금 지급 예시

①

보험가입 전

한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률20%) 상태

보험가입일

보험가입 후 상해로 그 손목관절에 기능을 완전히 잃은

경❹(지급률 30%)

→ 상해로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해지급률 20% 를 차감한 10%(=30%-20%)에 해당하는 후유장해보험금을 지급

②

2021.1.1

보험가입일

2021.7.1

질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이0.1이하 (지급률15%)인 상태

2022.1.1

상해로 그 오른쪽 눈의 교정시력이 0.02이하가 된 경❹(지급률 35%)

→ 장해지급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급률 15%를 뺀 20%(=35

%-15%)에 해당하는 후유장해보험금을 지급

상 해

류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나 후유장해보 험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 위 에 규 정하는 후유장해상태가 발생하였을 경❹에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장 해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금 에서 이를 차감하여 지급합니다.

보장개시 이전의 원인에 의한 후유장해 또는 그 이전에 발생한 후유장해는 위의 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않는 후유장해로 봅니다.

 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도 로 합니다.

3. (특별약관의 소멸)

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험 료를 지급합니다.

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

3

상해입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 상해의 직접결 과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받 은 경❹에는 입원 첫날부터 입원1일당 이 특별약관의 보험가입금액을 상해입원일당 (1일이상180일한도)으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 상해입원일당(1일이상180일한도) 지급일수는 1회 입원 당 180일을 한도로 합니다.

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경❹(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경

❹를 포함) 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합 니다.

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 위  및 1.(보험금의 지급사유)에 따라 상해입원일당(1일이상180일한도)을 보장합니다.

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회 사는 1.(보험금의 지급사유)의 상해입원일당(1일이상180일한도)의 전부 또는 일 부를 지급하지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의 하여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.

4. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

6. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

4 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 상해의 직접 결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 중환자실에 1일 이상 계속 입 원하여 치료를 받은 경❹에는 입원 첫날부터 입원1일당 이 특별약관의 보험가입 금액을 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)으로 지급합니다.

 위 의 중환자실이라 함은 의료법 시행규칙 별표4에서 정한 중환자실을 말합니다.

의료법 시행규칙 별표 4

의료기관의 시설규격(제34조 관련)의 중환자실

가. 병상이 300개 이상인 종합병원은 입원실 병상 수의 100분의 5 이상을 중환자실 병상으로 만들어야 한다.

나. 중환자실은 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립되어야 하며, 무 정전(無停電) 시스템을 갖추어야 한다.

다. 중환자실의 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 있 어야 한다.

라. 병상 1개당면적은 15제곱미터 이상으로 하되, 신생아만을 전담하는 중 환자실(이하"신생아중환자실"이라한다)의 병상1개당 면적은 5제곱미터 이상으로 한다. 이 경❹ "병상 1개당 면적"은 중환자실 내 간호사실, 당 직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보관실을 제외한 환자 점유 공간[중환자실 내에 있는 간호사 스테이션(station)과 복도는 병상 면적 에 포함한다]을 병상 수로 나눈 면적을 말한다.

마. 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속 적 수액주입기를 갖추고, 병상수의 10퍼센트 이상 개수의 침습적 동맥혈 압 모니터, 병상수의 30퍼센트 이상 개수의 인공호흡기, 병상수의 70퍼센 트 이상 개수의 보육기(신생아중환자실에만 해당한다)를 갖추어야 한다.

바. 중환자실 1개 단위(Unit)당 후두경, 앰부백(마스크 포함), 심전도기록기, 제세동기를 갖추어야 한다. 다만, 신생아중환자실의 경❹에는 제세동기 대신 광선기와 집중치료기를 갖추어야 한다.

사. 중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다. 다만, 신생아중환자실에는 전담전 문의를 두어야 한다.

아. 전담간호사를 두되, 간호사 1명당연평균 1일입원환자수는 1.2명(신생아 중환자실의 경❹에는 1.5명)을 초과하여서는 아니 된다.

자. 중환자실에 설치하는 병상은 벽으로부터 최소 1.2미터 이상, 다른 병상 으로부터 최소 2미터 이상 이격하여 설치하여야 한다.

차. 중환자실에는 병상 3개당 1개 이상의 손씻기 시설을 설치하여야 한다. 카. 중환자실에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 병상 10개당 1개

이상의 격리병실 또는 음압격리병실을 설치하여야 한다. 이 경❹ 음압격 리병실은 최소 1개 이상 설치하여야 한다.

인용 문구

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도) 지급일수는 1 회 입원당 180일을 한도로 합니다.

무배당 프로미라이프 다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

특 별 약 관

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경

❹(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경❹를 포함) 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합니다.

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원기간에 대하여는 위  및 1.(보험금의 지급사유)에 따라 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)을 보장합니다. 상

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회 해

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

사는 1.(보험금의 지급사유)의 상해중환자실입원일당(1일이상180일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의 하여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.

4. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

6. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보

통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

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상해수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 상해사고의 직접결 과로써 수술을 받은 경❹에는 이 특별약관의 보험가입금액을 상해수술비로 지급합니다.

 위 의 상해수술비는 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수 술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경❹에는 하나의 상해수술비만 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)로 보험금 지급사유가 발생하거나 또는 아 래의 사유를 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진과 관련된 수술

③ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국 민건강보험업」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

➃ 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)

⑤ 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에 는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정 받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

용어 풀이

무배당 프로미라이프 다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

2년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경❹를 말합니다.

[보험가입금액15만원]

구분

안면부

지급액

수술 1cm당 30만원

상지ㆍ하지

수술 1cm당 15만원

(단, 3cm이상의 경❹에 한함)

용어

풀이

특 별 약 관

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

6

상해흉터복원수술비Ⅱ(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 「급격 하고도 ❹연한 외래의 사고」(이하 “사고”라 합니다)로 병원 또는 의원(한방병원 또 는 한의원 등을 포함합니다)등에서 치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 상해 흉터복원수술을 받은 경❹ 아래에 정한 금액을 상해흉터복원수술비Ⅱ로 지급합니 다.

 위 의 상해흉터복원수술이란 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔이나 추상장 해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복을 목적으로 사고일로부터

상 해

단, 길이측정이 불가한 피부이식수술 등의 경❹ 수술cm는 최장직경으로 합니다.

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 상해흉터복원수술비는 하나의 사고에 대하여 최 고 5000만원을 한도로 지급합니다. 다만, 동일부위에 대한 성형수술을 2회 이상 받은 경❹에는 최초로 받은 수술에 대해서만 지급합니다.

 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 안면부, 상지, 하지란 다음을 말합니다.

① 안면부란 이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분

② 상지란 견관절 이하의 팔부분

③ 하지란 고관절 이하 대퇴부, 하퇴부, 족부를 의미하며, 둔부, 서혜부, 복부등은 제외

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

용어 풀이

용어 풀이

4. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

6. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

7

중대한 특정상해수술비(최초1회한)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 발생한 「급 격하고도 ❹연한 외래의 사고」(이하 “사고”라 합니다)로 뇌손상 또는 내장손상을 입고 사고일로부터 180일 이내에 그 치료를 직접적인 목적으로 “개두(開頭)수술”, “개흉(開胸)수술” 또는 “개복(開腹)수술”을 받은 경❹에는 1회에 한하여 이 특별약 관의 보험가입금액을 중대한 특정상해수술비로 지급합니다. 다만, 피보험자가 동 일한 사고로 인하여 중대한 특정상해수술비 지급사유가 두가지 이상 발생한 경❹ 에도 한가지 사유에 의한 중대한 특정상해수술비만을 지급합니다.

 위 에서 “뇌손상”이라 함은 두부(頭部)에 가해진 충격에 의해 뇌손상(【별표5】중 대한 특정상해 분류표 참조)을 입은 경❹를 말합니다.

 위 에서 “내장손상”이라 함은 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 내장(심장, 폐, 위, 장, 간장, 췌장, 비장, 신장, 방광)의 기관에 기질적 손상(【별표5】중대한 특정 상해 분류표 참조)을 입은 경❹를 말합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“수술”의 정의와 장소)

 1.(보험금의 지급사유) 에서 “개두(開頭)수술”, “개흉(開胸)수술”, “개복(開腹)수 술”이라 함은 각각 아래의 수술을 말하며, 뇌 및 내장에 의료기구를 삽입하여 시 행하는 두개골 천공술, 복강경, 내시경 등의 수술 및 시술은 “개두(開頭)수술”, “개흉(開胸)수술”, “개복(開腹)수술”로 보지 않습니다.

① “개두(開頭)수술”이라 함은 두개를 열어 뇌를 노출시키는 수술을 말합니다.

② “개흉(開胸)수술”이라 함은 흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도수술 등 흉강내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니 다. 또한, 개흉수술에 준하는 것은 늑골(갈비뼈), 흉골(복장뼈)의 절제술을 포 함하는 것으로 합니다.

③ “개복(開腹)수술”이라 함은 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서, 위, 십이지 장, 소장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술 등 복강내

무배당 프로미라이프 다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

특 별 약 관

에 조작을 가할때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개복수술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적조작에 의한 것은 해당되지 않습니다.

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 뇌손상 또는 내장손상으로 치료가 필요하 다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절 제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평 가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

용어 풀이

용어 풀이

4. (특별약관의 소멸)

 1.(보험금의 지급사유) 의 중대한 특정상해수술비를 지급한 경❹에 그 손해보장 의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱

해

신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다. 상

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

6. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

8

골절진단비(치아제외)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해로 골절 (치아파절제외)분류표(【별표3】골절(치아파절제외)분류표 참조)에서 정한 골절로 진단 확정시 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 골절진단비(치아제외)로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 골절진단비(치아제외)는 동일한 상해를 직접적인 원인으 로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경❹에는 1회에 한하여 지급합니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사고로 생긴 손해는 보장하 지 않습니다.

 1.(보험금의 지급사유)에도 불구하고, 직․간접 원인을 묻지 않고 치아골절(파절)손

해 또는 치아골절(파절)이 원인이 되어 발생한 손해는 보장하지 않습니다. 다만, 동일한 사고로 골절(치아제외)이 치아골절(파절)과 동시에 발생한 경❹는 2.(보험 금 지급에 관한 세부규정)에 따라 보장합니다.

4. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

6. (준용규정)

9

5대골절진단비(갱신형) 특별약관

10

골절수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해로 5대골 절분류표(【별표2】5대골절분류표 참조)에서 정한 5대골절로 진단확정시 1사고당 이 특 별약관의 보험가입금액을 5대골절진단비으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 5대골절진단비은 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가 지 이상의 5대골절 상태가 발생한 경❹에는 1회에 한하여 보장합니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해사고로 골절분 류표(【별표18】골절 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 골절로 진단확정 후 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경❹ 이 특별약관의 보험가입금액을 골절수술비로 지급 합니다.

 위 의 골절수술비는 동일한 상해사고(골절)를 직접적인 원인으로 두 종류 이상 의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경❹에는 하나의 골절수술 비만 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있

습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

용어

3. (보험금을 지급하지 않는 사유) 풀이

 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사고로 생긴 손해는 보장하 지 않습니다.

 회사는 그 원인의 직․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손 해는 보장하지 않습니다.

① 위생관리, 미모를 위한 성형수술(단, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보 장합니다.)

무배당 프로미라이프 다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

특 별 약 관

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

상 해

② 선천적 기형 및 이에 연유한 병상

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에 는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받 은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

5. (특별약관의 소멸)

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험 료를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

11

화상진단비(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해로 화상분 류표(【별표4】화상분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 화상으로 진단확정시 1사고 당 이 특별약관의 보험가입금액을 화상진단비으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 화상이라 함은 화상분류표에 정한 화상(열상을 포함합니 다)에 해당하고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.

 동일한 사고로 인하여 두 종류 이상의 화상 상태인 경❹에도 1회에 한하여 지급 합니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

12

화상수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해사고로 화상분류표(【별표4】화상 분류표 참조. 이하 같습니다)에 정한 화상으로 진단확정 후 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경❹ 이 특별약관의 보험가입금액

을 화상수술비로 지급합니다.

 위 의 화상수술비는 동일한 상해사고(화상)를 직접적인 원인으로 두 종류 이상 의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경❹에는 하나의 화상수술 비만 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 화상이라 함은 화상분류표에 정한 화상(열상을 포함합니 다)에 해당하고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)에서 정한 사고로 생긴 손해는 보장하 지 않습니다.

 회사는 그 원인의 직․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손 해는 보장하지 않습니다.

① 위생관리, 미모를 위한 성형수술(단, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보 장합니다.)

② 선천적 기형 및 이에 연유한 병상

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에 는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받 은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

용어 풀이

용어 풀이

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험 료를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

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13

중대한 화상 및 부식진단비(갱신형) 특별약관

특 별 약 관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 상해의 직접결 상 과로써 「중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)」(이하 “중대한 화상 및 해 부식”이라합니다)으로 진단 확정된 경❹ 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

중대한 화상 및 부식진단비로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (중대한 화상 및 부식의 정의 및 진단 확정)

 이 특별약관에서 “중대한 화상 및 부식”이라 함은 ‘9의 법칙(Rule of 9's)’ 또는 ‘룬드와 브라❹더 신체 표면적 차트(Lund & Browder Chart)’에 의해 측정된 신 체표면적으로 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경❹를 말합니다. 단, ‘9의 법칙’ 또는 ’룬드와 브라❹더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나 온 것도 인정합니다.

 “중대한 화상 및 부식”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내 의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의 사(한의사, 치과의사는 제외합니다)자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또 는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가 “중대한 화상 및 부 식”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경❹에는 검사결과, 진료기록 부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

4. (특별약관의 소멸)

 1.(보험금의 지급사유)의 중대한 화상 및 부식진단비를 지급한 경❹에 그 손해보 장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산

출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

5. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

6. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 「자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위)에서 정한 건설기계」를 말합니다. 다만, 「자동차손 해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위)에서 정한 건설기계」가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로 보지 않습니다.

	자동차손해배상보장법 시행령 제2조(건설기계의 범위)
인용	1.	덤프트럭
문구	2.	타이어식 기중기
	3.	콘크리트믹서트럭
	4.	트럭적재식 콘크리트펌프
	5.	트럭적재식 아스팔트살포기
	6.	타이어식 굴착기
	7.	「건설기계관리법 시행령」 별표 1 제26호에 따른 특수건설기계 중 다음
		각 목의 특수건설기계
		가. 트럭지게차
		나. 도로보수트럭
		다. 노면측정장비(노면측정장치를 가진 자주식인 것을 말한다)
	※	관련 법규가 변경되어 새로운 항목이 추가되는 경❹에는 그 항목도 포함

14 자동차사고성형수술비(동일사고당 1회지급)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자(자가용운전자만을 대상으로 합니다)가 「이 특 별약관의 보험기간」 중에 「자가용자동차를 운전하던 중 발생한 급격하고도 ❹연한 자동차 사고」(이하 “사고”라 합니다)의 직접적인 결과로 자동차사고성형수술을 받 은 경❹ 이 특별약관의 보험가입금액을 자동차사고성형수술비로 지급합니다.

자동차사고성형수술

자가용자동차를 운전하던 중 발생한 급격하고도 ❹연한 자동차 사고의 직접 적인 결과로 외형상의 반흔이나 추상장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생 하여 그 원상회복을 위해 사고일로부터 1년 이내에 성형외과 전문의로부터 받은 성형수술을 말합니다.

다만, 미용을 위한 성형수술을 받은 경❹에는 보장하지 않습니다.

용어 풀이

 피보험자가 같은 사고로 위 에서 정한 성형수술을 두 번 이상 받은 경❹에는 1 회에 한하여 보장합니다.

 위 에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여 부를 불문하고 피보험자가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가 능한 상태에 있는 것을 말합니다.

 위  및 에서 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유) 또는 아래의 경❹에 의하여 보험금 지급 사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 사고를 일으키고 도주하였을 때

② 피보험자가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하 던 중 사고를 일으킨 때

③ 피보험자가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 발생한 사고

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가

특 별 약 관

무배당 프로미라이프 다이렉트참좋은종합보험2301(CM)

진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

③ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

용어 풀이

신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않습니다.

상

해

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

용어 풀이

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱

특별약관

제2장 질병관련

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 29

인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 181

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

비갱신형

재하여 드립니다.

예시) 10년/20년/30년만기 자동갱신

만기까지 갱신되지 않고 보장이 지속되는 형태를 말합니다. 예시) 80세/90세/100세 만기 또는 10/15/20년 만기

1

질병사망(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 질병으로 인해 사망하였을 경❹ 이 특별약관의 보험가입금액을 질병사망보험금으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경❹ 연명의료중단 등결정 및 그 이행은 1.(보험금의 지급사유)‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (특별약관의 소멸)

 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 질병사망보험금을 지급한 경❹에 그 손해 보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위  에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않

습니다.

 위  이외의 원인으로 계약이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산출방법서” 에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

 위 의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 보통약관 32.(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따 릅니다.

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

2

질병후유장해(3~100%)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 진단확정된 질 병으로 장해분류표(【별표1】장해분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률이 3~100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때 장해분류표에서 정한 지급률을 이 특별 약관의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 질병후유장해(3~100%)보험금으로 지 급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경❹에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분 류표(【별표1】장해분류표 참조. 이하 같습니다)에 장해판정시기를 별도로 정한 경

❹에는 그에 따릅니다.

 위 에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률 을 결정합니다.

 장해 분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해 분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해 분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경❹에는 후유장해 지급률을 더 하여 지급합니다. 다만, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경

❹에는 그 기준에 따릅니다.

 다른 질병으로 인해 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경❹에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험 금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해 분 류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

 이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나 후유장해보 험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 위 에 규 정하는 후유장해상태가 발생하였을 경❹에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장 해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금 에서 이를 차감하여 지급합니다.

보장개시 이전의 원인에 의한 후유장해 또는 그 이전에 발생한 후유장해는 위의 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않는 후유장해로 봅니다.

 회사가 지급하여야 할 동일한 질병으로 인한 질병후유장해(3~100%)보험금은 질 병후유장해(3~100%) 담보의 보험가입금액을 한도로 합니다.

보험금 지급 예시

①

보험가입 전

한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률20%) 상태

보험가입일

보험가입 후 질병으로 그 손목관절에

기능을 완전히 잃은

경❹(지급률 30%)

→ 질병로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해지급률 20% 를 차감한 10%(=30%-20%)에 해당하는 후유장해보험금을 지급

②

2021.1.1

보험가입일

2021.7.1 2022.1.1

상해로 오른쪽 눈의 질병으로 그 오른쪽 눈의 교정시력이0.1이하 교정시력이 0.02이하가 (지급률15%)인 상태 된 경❹(지급률 35%)

→ 장해지급률 35%에서 상해로 인한 장해지급률 15%를 뺀 20%(=35%- 15%)에 해당하는 후유장해보험금을 지급

특 별 약 관

예시

상 해

질 병 및 상 해

비 용 손 해

질 병

3. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험 료를 지급합니다.

4. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

5. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

3

질병입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 진단확정된 질 병으로 인해 「병원 또는 의원」(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 때에는 입원첫날부터 입원1일당 이 특별약관의 보험가입금액 을 질병입원일당(1일이상180일한도)으로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 질병입원일당(1일이상180일한도) 지급일수는 1회 입원 당 180일을 한도로 합니다.

 동일한 질병의 치료를 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경❹(동일한 질 병의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경❹를 포함)에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합니다.

 상기 에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원일당(1일이상180 일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새 로운 입원으로 봅니다. 다만 아래와 같이 질병입원일당(1일이상180일한도)이 지 급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에는 질병입원일당(1일이상180일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초 입원일

질병입원일당(1일이상 180일한도)이 지급된 최종입원일

보장재개

보험 지식

	퇴원없이 계속 입원		…
보장 (180일)		보장제외 (180일)		보장 (180일)	…

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 입 원기간에 대하여는 위  및 를 적용하여 질병입원일당(1일이상180일한도)을 보장합니다.

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 질 병입원일당(1일이상180일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경❹에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보 험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

② 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

③ 성병

➃ 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개 수술

⑦ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

⑧ 위생관리, 미모를 위한 성형수술

➃ 정상분만, 치과질환

4. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의 하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

일한도)으로 지급합니다.

의료법 시행규칙 별표 4

의료기관의 시설규격(제34조 관련)의 중환자실

가. 병상이 300개 이상인 종합병원은 입원실 병상 수의 100분의 5 이상을 중환자실 병상으로 만들어야 한다.

나. 중환자실은 출입을 통제할 수 있는 별도의 단위로 독립되어야 하며, 무 정전(無停電) 시스템을 갖추어야 한다.

다. 중환자실의 의사당직실은 중환자실 내 또는 중환자실과 가까운 곳에 있 어야 한다.

라. 병상 1개당면적은 15제곱미터 이상으로 하되, 신생아만을 전담하는 중 환자실(이하"신생아중환자실"이라한다)의 병상1개당 면적은 5제곱미터 이상으로 한다. 이 경❹ "병상 1개당 면적"은 중환자실 내 간호사실, 당 직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보관실을 제외한 환자 점유 공간[중환자실 내에 있는 간호사 스테이션(station)과 복도는 병상 면적 에 포함한다]을 병상 수로 나눈 면적을 말한다.

마. 병상마다 중앙공급식 의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속 적 수액주입기를 갖추고, 병상수의 10퍼센트 이상 개수의 침습적 동맥혈 압 모니터, 병상수의 30퍼센트 이상 개수의 인공호흡기, 병상수의 70퍼센 트 이상 개수의 보육기(신생아중환자실에만 해당한다)를 갖추어야 한다.

바. 중환자실 1개 단위(Unit)당 후두경, 앰부백(마스크 포함), 심전도기록기, 제세동기를 갖추어야 한다. 다만, 신생아중환자실의 경❹에는 제세동기 대신 광선기와 집중치료기를 갖추어야 한다.

사. 중환자실에는 전담의사를 둘 수 있다. 다만, 신생아중환자실에는 전담전 문의를 두어야 한다.

아. 전담간호사를 두되, 간호사 1명당연평균 1일입원환자수는 1.2명(신생아 중환자실의 경❹에는 1.5명)을 초과하여서는 아니 된다.

자. 중환자실에 설치하는 병상은 벽으로부터 최소 1.2미터 이상, 다른 병상 으로부터 최소 2미터 이상 이격하여 설치하여야 한다.

차. 중환자실에는 병상 3개당 1개 이상의 손씻기 시설을 설치하여야 한다. 카. 중환자실에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 병상 10개당 1개

이상의 격리병실 또는 음압격리병실을 설치하여야 한다. 이 경❹ 음압격 리병실은 최소 1개 이상 설치하여야 한다.

특 별 약 관

 위 의 중환자실이라 함은 “의료법 시행규칙 별표4”에서 정한 중환자실을 말합니다.

상 해

인용 문구

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

4 질병중환자실입원일당(1일이상180일한도)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 진단확정된 질병으로 인해 「병원 또는 의원」(한방병원 또는 한의원을 포함합니다. 이하 같습 니다)의 중환자실에 1일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경❹에는 입원 첫날부 터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액을 질병중환자실입원일당(1일이상180

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 1.(보험금의 지급사유)의 질병중환자실입원일당 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

 동일한 질병의 치료를 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경❹(동일한 질 병의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경❹를 포함) 이 를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합니다.

최초 입원일

질병중환자실입원일당 (1일이상180일한도)이 지급된 최종입원일

보장재개

 상기 에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병중환자실입원일당(1일 이상180일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입 원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만 아래와 같이 질병중환자실입원일당(1일이상 180일한도)이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원 중인 경❹에는 질병중환자실입원일당(1일이상180일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

보험 지식

	퇴원없이 계속 입원		…
보장 (180일)		보장제외 (180일)		보장 (180일)	…

 1.(보험금의 지급사유)의 경❹ 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지의 입 원기간에 대하여는 위  및 를 적용하여 질병중환자실입원일당(1일이상180일 한도)을 보장합니다.

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 질 병중환자실입원일당(1일이상180일한도)의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 않 습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지의 경❹에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보 험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

② 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

③ 성병

➃ 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

⑦ 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

⑧ 위생관리, 미모를 위한 성형수술

➃ 정상분만, 치과질환

4. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의 하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보

통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

5

질병수술비(동일질병당 1회지급)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경❹에는 이 특별약관의 보험가입 금액을 질병수술비로 지급합니다.

 위 의 질병수술비는 동일한 질병을 직접적인 원인으로 두 종류 이상의 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경❹에는 하나의 질병수술비만 지급합 니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경❹에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 질병수술비는 보장하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합 니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

 회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 질병수술비에 대하여는 보장하지 않 습니다.

① 정신 및 행동장애(F04~F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96~N98)이 보장개시일부터 2년이내에 발생한 경❹

특 별 약 관

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경❹(O00~ O99)

상 해

➃ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 치핵 및 직장 또는 항문관련질환(I84, K60~K62, K64)

⑧ 치아❹식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)

➃ 과잉포피, 포경 및 감돈포경, 음경의 기타 장애(N47~N48)

 회사는 아래 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하여는 보장하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산 질

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성 장촉진과 관련된 수술

③ 단순한 피로 또는 권태

➃ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경❹ 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

⑥ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, 「국 민건강보험업」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대 상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

Ⓒ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

 위 의 수술에는 녹내장, 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적 으로 레이저(Laser) 수술을 받는 경❹를 포함합니다. 다만, 다래끼 및 콩다래끼로 인한 레이저(Laser) 수술, 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경❹는 제외 합니다.

용어 풀이

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험 료를 지급합니다.

6. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

7. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

6

암진단비Ⅱ(유사암 제외)(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중에 보장개시일 (책임개시일) 이후에 암(유사암 제외)으로 진단확정된 경❹ 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 암진단비Ⅱ(유사암제외)로 지급합니다.

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 보장개시일(책임개시일) 갱신형(최초계약)의 경❹ 보험계약일로부터 그 날을 포함하여

90일이 지난날의 다음날

갱신형(갱신계약)의 경❹ 이 특별약관의 갱신일

5. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

암(유사암 제외) 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

특 별 약 관

예시 보험

지식

상 해

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에서 “암(유사암제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표 8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.

 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표8-2】 기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합 니다.

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

 “암(유사암제외)” 의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인 검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현 미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암(유사암제외)” 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

4. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(유사암 제외)로 진단확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납 입한 보험료를 돌려드립니다.

5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암(유사암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

6. (특별약관의 소멸)

 회사가 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 암진단비Ⅱ(유사암 제외)를 지급한 경

❹에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위  에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

8. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

7

유사암진단비Ⅱ(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제자리암, 경계 성종양, 기타피부암, 갑상선암으로 진단확정된 경❹ 이 특별약관에 따라 다음의 금액 을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 (【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질 병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별 표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병 을 말합니다.

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

보험 지식

구분

제자리암진단비 경계성종양진단비 기타피부암진단비 갑상선암진단비 (각각 1회한)

지급금액

이 특별약관 보험가입금액의 100%

4. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표9】제자리 신생물 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험 자가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

5. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」(【별표10】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)에서 정한 질병 을 말합니다.

 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경

8. (준용규정)

상 해

특 별 약 관

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

8

암수술비(유사암제외)(갱신형) 특별약관

질

1. (보험금의 지급사유) 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일 (책임개시일) 이후에 암(유사암 제외)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적 으로 수술을 받은 경❹에는 매 수술시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 암수술 비(유사암제외)로 지급합니다.

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는           

피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

6. (특별약관의 소멸)

 회사가 1.(보험금의 지급사유)에서 정한 제자리암진단비, 경계성종양진단비, 기타 피부암진단비 및 갑상선암진단비를 각 1회씩 총 4회 지급한 경❹에는 최종 손해 보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위  에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

구분 갱신형(최초계약)의 경❹ 갱신형(갱신계약)의 경❹

암(유사암제외) 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

예시

보장개시일(책임개시일)

보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

이 특별약관의 갱신일

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 암수술비(유사암제외) 보험금이 지급되지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에서 “암(유사암제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표 8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표8-2】기 타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합니다.

보험 지식

 “암(유사암제외)”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암(유사암제외)”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문 서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암(유사암제외)”의 치료가 필요하다고 인 정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 “암 (유사암제외)”의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절 단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신 의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기 관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

Ⓒ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

 위 의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

용어 풀이

5. (“항암방사선치료”의 정의)

이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.

6. (“항암약물치료”의 정의)

이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해 서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.

7. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(유사암제외)에 대한 보장개시일(책임 개시일)의 전일 이전에 암(유사암제외)으로 진단확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관 은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

8. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암(유사암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

9. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

10. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

11. (준용규정)

상 해

특 별 약 관

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

9

유사암수술비(갱신형) 특별약관

질

1. (보험금의 지급사유) 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 제자리암, 경계 성종양, 기타피부암 또는 갑상선암으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경❹에는 매 수술시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 유사암수술비로 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 “항암방사선치료” 및 “항암약물치료”는 유사암수술비 보험금이 지급되지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 (【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질 병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별 표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병 을 말합니다.

 “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

보험 지식

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

4. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표9】제자리 신생물 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에

피보험자 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

6. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “제자리암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상선암”의 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의 료기관에서 의사의 관리 하에 “제자리암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상선암” 의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제 (切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가 위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안 전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

Ⓒ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

 위 의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine     

needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피

보험자 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기 록 또는 증거가 있어야 합니다.

5. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」(【별표10】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)에서 정한 질병 을 말합니다.

 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는

용어

풀이

7. (“항암방사선치료”의 정의)

이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자

가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.

8. (“항암약물치료”의 정의)

받았을 경❹에는 이 특별약관에 따라 다음에서 정한 금액을 각 최초 1회에 한하 여 지급합니다.

특 별 약 관

구분 지급금액

이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해 서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.

기타피부암 항암방사선․약물치료비 갑상선암 항암방사선․약물치료비

상 해

이 특별약관 보험가입금액의 20%

암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 항암방사선․약물치료비

이 특별약관 보험가입금액의 100%

9. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

질

구분 보장개시일(책임개시일) 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

보험계약일로부터 그 날을 포함하여

서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

10. (특별약관의 갱신)

갱신형(최초계약)의 경❹

갱신형(갱신계약)의 경❹

90일이 지난날의 다음날 이 특별약관의 갱신일

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

11. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

 단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시일)은 제1회 보험료를 받 은 때입니다.

암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

예시

10

항암방사선·약물치료비(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일 (책임개시일) 이후 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으 로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선 또는 항암약물치료를

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 피보험자가 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 암 항암방사선․약물치료비를 지급 받은 이후에 기타피부암, 갑상선암으로 진단확정시에는 기타피부암 항암방사선․약 물치료비, 갑상선암 항암방사선․약물치료비는 지급되지 않습니다.

 보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 (【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질 병을 말합니다.

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별 표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병 을 말합니다.

보험 지식

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하

여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또 는 증거가 있어야 합니다.

4. (“항암방사선・약물치료”의 정의)

 이 계약에 있어서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 위하여 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照)하여 암을 방사선으로 치료하는 것(이하 “항암방사선치료”라 합니다)을 말합니다.

 이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험 자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증 가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약 물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.

5. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대 한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립 니다.

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암(기타피부암 및 갑상 선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하 여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (특별약관의 소멸)

 회사가 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 항암방사선․약물치료비(단, 기타피부암 항암방사선․약물치료비, 갑상선암 항암방사선․약물치료비는 제외합니다)를 지급한 경❹에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산

출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

11

암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)

(갱신형) 특별약관

1. (“암의 직접적인 치료”의 정의)

인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료

특 별 약 관

➃ 호스피스‧완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 제2 조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료

상 해

 에서 까지 정한 내용은 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 및 제자리암의 직 접적인 치료에도 동일하게 적용됩니다.

2. (“요양병원”의 정의)

“요양병원”이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 3호 라목 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 요양병원을 말합니다.

3. (보험금의 지급사유) 질

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피부 암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되고 그 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑 상선암 또는 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 직접적인 치료를 목적으로 요양 병원을 제외한 「병원 또는 의원」(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원한 경❹에는 입원1일당 다음과 같이 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180 일한도)을 지급합니다.

구분 지급금액

제자리암으로 입원시 경계성종양으로 입원시 기타피부암으로 입원시 갑상선암으로 입원시

암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 입원시

이 특별약관의 보험가입금액의 20%

이 특별약관의 보험가입금액의 100%

 “암의 직접적인 치료”라 함은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서,            

의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법도 포함됩니다](이하 “암의 제거 및 증식 억제 치료”라 합니다)를 말합니다.

 “암의 직접적인 치료”에는 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 수술 또는 이들을 병합한 복합치료 등이 포함됩니다.

 “암의 직접적인 치료”에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.

① 식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로

안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료

② 면역력 강화 치료

Ⓒ 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료

 에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은 “암의 직접적인 치료”로 봅니다.

① 암의 제거 또는 암의 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증 된 면역치료

② “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료

Ⓒ “암의 제거 및 증식 억제 치료”를 받기 위해 필수불가결한 암이나 암 치료로

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 보장개시일(책임개시일)

갱신형(최초계약)의 경❹

보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신형(갱신계약)의 경❹

이 특별약관의 갱신일

암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

 단, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시 일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.

예시

4. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 3.(보험금의 지급사유) 의 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한 도) 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

 3.(보험금의 지급사유) 의 경❹ 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후에 암 (제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암을 포함합니다)치료를 직접목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경❹(동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경❹를 포함. 단, 요양병원 제외)에는 계속 입원으 로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합니다.

 위 에도 불구하고 동일한 암(제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암을 포 함합니다)에 대한 입원이라도 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한 도)이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만 아래와 같이 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상 180일한도)이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원 중인 경❹에는 암직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초 입원일

암직접치료입원일당(요양 병원제외)(1일이상180일 한도)이 지급된 최종입원일

보장재개

보험 지식

	퇴원없이 계속 입원		…
보장 (180일)		보장제외 (180일)		보장 (180일)	…

 3.(보험금의 지급사유) 의 경❹ 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지 의 입원기간에 대하여는 에서 를 적용하여 암직접치료입원일당(요양병원제 외)(1일이상180일한도)을 보장합니다.

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 암 직접치료입원일당(요양병원제외)(1일이상180일한도)의 전부 또는 일부를 지급하 지 않습니다.

 3.(보험금의 지급사유) 에서 정한 2가지 이상의 질병을 직접 치료하기 위한 목 적으로 입원한 경❹에는 가장 높은 암직접치료입원일당을 지급하며 암직접치료입 원일당이 동일한 경❹에는 하나의 질병으로 인한 암직접치료입원일당을 지급합니 다. 다만, 2가지 이상의 질병이 모두 입원치료가 필요한 질병의 경❹에 한합니다.

 보험수익자와 회사가 3.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

5. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 (【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질 병을 말합니다.

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별 표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병 을 말합니다.

보험 지식

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또 는 증거가 있어야 합니다.

6. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표9】제자리 신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.

 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피

보험자가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

특 별 약 관

7. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

상 해

 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」(【별표10】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다) 에서 정한 질병을 말합니다.

 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는

병

피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화 질

된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

질 병 및 상 해

비 용 손 해

8. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의 하여 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 요 양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

9. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대 한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립 니다.

10. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암(기타피부암 및 갑상 선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

11. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

12. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

구분

암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 으로 입원시

이 특별약관 보험가입금액의 100%

제자리암으로 입원시 경계성종양으로 입원시 기타피부암으로 입원시 갑상선암으로 입원시

지급금액

이 특별약관의 보험가입금액의 20%

13. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

12 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)(갱신형) 특별약관

1. (“요양병원”의 정의)

“요양병원”이라 함은 의료법 제3조(의료기관) 제2항 3호 라목 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 요양병원을 말합니다.

2. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암 또는 암(기타피부 암 및 갑상선암 제외)으로 진단확정되고 그 질병으로 인하여 요양병원에 입원한 경❹에는 입원 1일당 다음과 같이 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)을 지 급합니다.

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 보장개시일(책임개시일) 갱신형(최초계약)의 경❹ 보험계약일로부터 그 날을 포함하여

90일이 지난날의 다음날

갱신형(갱신계약)의 경❹ 이 특별약관의 갱신일

암(기타피부암 및 갑상선암 제외) 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

 단, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시 일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.

예시

3. (보험금 지급에 관한 세부규정)

 2.(보험금의 지급사유) 의 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도) 지급일수는 1회 입원당 90일을 한도로 합니다.

 2.(보험금의 지급사유) 의 경❹ 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후에 암 (제자리암 및 경계성종양을 포함합니다)으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경

❹(동일한 질병으로 요양병원을 이전하여 입원한 경❹를 포함)에는 계속 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 상기 을 적용합니다.

최초 입원일

암입원일당(요양병원) (1일이상90일한도)이 지급된 최종입원일

보장재개

 위 에도 불구하고 동일한 암(제자리암 및 경계성종양을 포함합니다)에 대한 입 원이라도 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일로 부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만 아래와 같 이 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)이 지급된 최종입원일로부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에는 암입원일당(요양병원)(1일이상90일 한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

보험 지식

	퇴원없이 계속 입원		…
보장 (90일)		보장제외 (180일)		보장 (90일)	…

 에도 불구하고 동일한 질병으로 인한 입원의 경❹, 이 특별약관의 최초계약 가 입일부터 지급된 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)의 누적 지급일수(이하 “누적 지급일수”라 합니다)가 365일을 초과시에는, 365일을 초과한 날 이후부터 이 특별약관의 보험기간 만료일(갱신계약의 경❹ 최종 갱신계약의 보험기간 만료 일)까지 동일한 질병으로 인한 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)은 더 이상 지급되지 않습니다. 다만, 동일한 질병이 완치된 이후에 해당 질병을 다시 진단받 은 경❹에는 동일한 질병으로 보지 않습니다.

암입원일당(요양병 원)(1일이상90일한

최초 도)이 지급된 보장

입원일 최종입원일 재개

보장 재개

보장 재개

누적지급일수 90일

누적지급일수 360일

누적지급일수 365일

※ 상기 그림의 『…』은 보장(90일)과 보장제외(180일)가 반복되고 있음을 의미합니다.

특 별 약 관

퇴원없이 계속 입원

…

퇴원없이 계속 입원

퇴원없이 계속 입원

…

보장 (90일)

보장제외 (180일)

…

보장제외 (180일)

보장 (90일)

보장제외 (180일)

보장 (5일)

…

보험 지식

상 해

질 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

 2.(보험금의 지급사유) 의 경❹ 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최초로 퇴원하기 전까지 의 입원기간에 대하여는 에서 를 적용하여 암입원일당(요양병원)(1일이상90 일한도)을 보장합니다.

 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 암 입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

 2.(보험금의 지급사유) 에서 정한 2가지 이상의 질병으로 인하여 입원한 경❹ 에는 가장 높은 암입원일당(요양병원)(1일이상90일한도)을 지급하며 암입원일당 (요양병원)(1일이상90일한도)이 동일한 경❹에는 하나의 질병으로 인한 암입원일 당(요양병원)(1일이상90일한도)을 지급합니다. 다만, 2가지 이상의 질병이 모두 입원치료가 필요한 질병의 경❹에 한합니다.

 보험수익자와 회사가 2.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

4. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에 있어서 “암(기타피부암 및 갑상선암 제외)”이라 함은 에서 정한 “암”에서 에서 정한 “기타피부암” 및 에서 정한 “갑상선암”을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」 (【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질 병을 말합니다.

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별 표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병 을 말합니다.

보험 지식

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

 “암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또 는 증거가 있어야 합니다.

5. (“제자리암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “제자리암”이라 함은 「제자리신생물 분류표」(【별표9】제자리 신생물분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다.

 “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에

의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견 을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피 보험자가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

6. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 「행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표」(【별표10】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조. 이하 같습니다) 에서 정한 질병을 말합니다.

 “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화 된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

7. (“입원”의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 「병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니 다)등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하 여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경❹입니다.

자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 요양병원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하 는 것을 말합니다.

8. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)에 대 한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립 니다.

9. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 암(기타피부암 및 갑상 선암 제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

10. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸 됩니다.

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급합니다.

11. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

12. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

13

11대특정암진단비(갱신형) 특별약관

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일 (책임개시일) 이후에 11대특정암으로 진단확정된 경❹에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 11대특정암진단비의 보험가입금액을 지급합니다.

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 보장개시일(책임개시일) 갱신형(최초계약)의 경❹ 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의

다음날

갱신형(갱신계약)의 경❹ 이 특별약관의 갱신일

11대특정암 보장개시일

- 비갱신형 및 갱신형(최초계약)의 경❹

계약일

보장개시일

90일

2020.4.10

2020.7.9

특 별 약 관

예시

상 해

질

2. (보험금 지급에 관한 세부규정) 병

질 병 및 상 해

비 용 손 해

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“11대특정암”의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서11대특정암이라 함은 「11대특정암 분류표」(【별표7】11대특정 암 분류표 참조. 이하 같습니다)에서 정한 식도의 악성신생물(암) / 췌장의 악성 신생물(암)/ 골 및 관절연골의 악성신생물(암)/ 뇌 및 중추신경계의 기타부위의 악 성신생물(암)/ 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암)/ 간 및 간내 담관의 악성 신생물(암)/ 담낭의 악성신생물(암)/ 담도의 기타 및 상세불명 부분의 악성신생물 (암)/ 기관의 악성신생물(암)/ 기관지 및 폐의 악성신생물(암)/ 소장의 악성신생물 (암) 을 말합니다.

11대특정암진단비 보장 예시

특정암(원발부위가 11대특정암이 아닌 암)으로 암진단비에서 보장을 받은 후 특정암이 11대특정암으로 전이되었다면 11대특정암진단비는 지급되지 않습 니다. 즉, 11대특정암진단비에서 보장을 받으려면 11대특정암은 전이암이 아닌 원발암이어야 합니다.

 위 의 “11대특정암”에 대한 진단은 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 진 단 확정된 경❹에 한합니다.

보험 지식

11대특정암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가11대특정암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서 화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

보험 지식

 위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에 회사는 해약환급금을 지급하지 않 습니다.

 위  이외의 원인으로 이 특별약관이 소멸되는 경❹ “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 계약자적립액 및 미경 과보험료를 지급합니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자동갱 신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

8. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 37.(중도인출금)의 중도인출 금은 지급하지 않으며, 보통약관 5.(보험금을 지급하지 않는 사유)  및 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

14 계속받는암진단비(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)(갱신형) 특별약관

4. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 11대특정암에 대한 보장개시일(책임개시 일)의 전일 이전에 11대특정암으로 진단확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효 로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

1. (보험금의 지급사유)

 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일 (책임개시일) 이후에 “재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”으로 진단 확정된 경❹에는 이 특별약관의 보험가입금액을 계속받는암진단비로 지급합니다.

 위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 보장개시일(책임개시일)

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 보장개시일(책임개시일) 은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

6. (특별약관의 소멸)

 회사가 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 11대특정암진단비를 지급한 경❹에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.

첫 번째 재진단암 (유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

두 번째 이후 재진단암 (유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

첫 번째암(유사암, 대장점막내암 제외) 진단확정일로부터 그 날을 포함하여 2년이 지난 날의 다음날

직전 재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외) 진단 확정일로부터

그 날을 포함하여 2년이 지난 날의 다음날

유의사항

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생 물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

특 별 약 관

 위 에도 불구하고 “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”이 최초 보험계약일로 부터 그 날을 포함하여 90일이 지나기 전에 진단확정된 경❹에는 8.(특별약관의

무효)의 규정을 따릅니다. 보험

재진단암 보장개시일

계약일

“첫번째암” 진단확정

“재진단암” “재진단암”

보장개시일 진단확정 보장개시일

90일면책

2년경과

2년경과

2015.

10.1

2015.

12.30

2016.1.1

2018.1.1 2020.1.1 2022.1.1

“재진단암”

상 해

지식

< 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시 >

- C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물) 로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

- C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신 생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

보험 지식

질 병

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암” 등의 정의 및 진단확정)

 이 특별약관에서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이 전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

 이 특별약관에 있어서 “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”이라 함은 에서 정 한 암에서 에서 정한 기타피부암, 에서 정한 갑상선암 및 에서 정한 대장 점막내암을 제외한 질병을 말합니다.

 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표 8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.

 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표8-2】 기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합 니다.

 이 특별약관에 있어서 “대장점막내암”이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에 서 발생한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막 고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점 막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.

질 병 및 상 해

비 용 손 해

대장점막내암 예시

상피세포층(epithelium)

점막층 (mucosa)

점막고유층(lamina propria)

①

◀ 기저막 (basement membrane)

점막근층(muscularis mucosa)

②

점막하층(submucosa)

( 악성종양세포 침범깊이)

① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경❹

② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경❹

보험 지식

 이 특별약관에 있어서 “전립선암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표」(【별표8-1】악

성신생물(암) 분류표 참조) 중 분류번호 C61에 해당하는 질병을 말합니다.

 이 특별약관에 있어서 “재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”이라 함 은 1.(보험금의 지급사유) 에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후 진단확정된 다음 각 호의 암에 해당하는 경❹로 에서 정한 암에서 에서 정한 기타피부 암, 에서 정한 갑상선암, 에서 정한 대장점막내암 및 에서 정한 전립선암 을 제외한 질병을 말합니다.

① 새로운 원발암

② 전이암

Ⓒ 재발암

➃ 잔여암

 위 의 “새로운 원발암”이란, 원발부위에 발생한 암으로 첫번째암(유사암, 대장점 막내암 제외) 또는 재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)과 다른 조 직병리학적 특성(histopathological appearance)을 가진 암을 말합니다.

 위 의 “전이암”이란, 원발부위의 암세포가 새로운 장소로 퍼져(침윤 또는 원격 전이) 다시 그곳에서 자리를 잡고, 계속적인 분열과 성장과정을 거쳐 증식하는 암 을 말합니다.

 위 의 “재발암”이란, 첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외) 또는 재진단암(유사 암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)과 동일한 조직병리학적 특성 (Histopathological appearance)을 가진 암으로서 치료를 통해 몸에서 첫번째암 (유사암, 대장점막내암 제외) 또는 재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제 외)의 암세포를 제거한 후 그 첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외) 또는 재진단 암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)으로 인하여 새롭게 암이 출현되어 치 료가 필요한 상태로 판명된 암을 말합니다.

 위 의 “잔여암”이란, “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)” 또는 “재진단암(유 사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”에 대한 보장개시일 이후 발생한 암진단부 위에 암세포가 남아 있는 경❹를 말합니다. 단, “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”이 “전립선암” 인 경❹ 2년 후 “재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”의 보장을 개시하되, “전립선암” 에 대한 계속받는암진단비는 지급하지 않습 니다.

“첫번째암”이 “전립선암” 인 경❹ 보장예시

“첫번째암” “재진단암” (전립선암) 진단 보장개시

보장제외

(2년)

전립선암 진단시 면책

보험 지식

 첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전 문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

 재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 (fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액 (hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기 의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 재진단암(유사암, 대장점막 내암 및 전립선암 제외)으로 진단 또는 치료(암의 치료를 직접적인 목적으로 한 항암방사선치료, 항암약물치료 또는 수술)을 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 단, 치료시점에서 암세포의 잔존이 확인되지 않 은 암에 대한 치료(보조적 또는 예방적암치료)는 제외 합니다.

예시1)  의 ①~Ⓒ 예시

새로운 원발암, 전이암, 재발암 (유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

2016.1.1 2018.1.1 2019.1.1 2020.1.1 2020.4.1 2022.4.1

“첫번째암” 진단 확정일

“세번째암” 진단 확정일

부지급

지급

“다섯번째 암“진단 확정일

지급

“네번째암” 진단 확정일

지급

“두번째암” 진단 확정일

보장 개시

예시2)  의 ➃ 예시

잔여암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

2016.1.1

“첫번째암” 진단 확정일

특 별 약 관

보험 보험

2년 경과
2년 경과
2년 경과
2년 경과

지식 지식

2년 경과
1년 경과
1년 경과
2년 경과

상 해

질 병 및 상 해

비 용 손 해

병

2018.1.1		2020.1.1		2022.1.1		2024.1.1
“첫번째암” 암세포가 남아있는 경❹		“첫번째암” 암세포가 남아있는 경❹		“첫번째암” 암세포가 남아있는 경❹		“첫번째암” 암세포가 남아있는 경❹
지급		지급		지급		지급

질

예시3)  의 ➃ 예시

잔여암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)

1년 경과
1년 경과
2년 경과

보험 지식

2016.1.1	2017.1.1	2018.1.1		2020.1.1
“첫번째암” 진단 확정일	“두번째암” 진단 확정일	“두번째암” 암세포가 남아있는 경❹		“두번째암” 암세포가 남아있는 경❹
부지급		지급		지급

4. (“수술”의 정의와 장소)

 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 「병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가 진 자」(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 암의 치료가 필요하다고 인정된 경❹로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에서 의사의 관리 하에 암의 직접적인 치 료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(⽣體)에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위 원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전 성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

 위 에서 의료기관이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

 위 의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.

① 흡인(吸引)

② 천자(穿刺) 등의 조치

Ⓒ 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)

➃ 미용성형 목적의 수술

⑤ 피임(避妊) 목적의 수술

⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(⽣檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)

⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술

절단 : 특정부위를 잘라내는 것 절제 : 특정부위를 잘라 없애는 것

흡인 : 주사기 등으로 빨아들이는 것

천자 : 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것

신의료기술평가위원회

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다.

 위 의 “수술”에 “항암방사선치료” 와 “항암약물치료”는 포함되지 않습니다.

용어 풀이

5. (“항암방사선치료”의 정의)

이 특별약관에서 “항암방사선치료”라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 방사선으로 치료하는 것을 말합니다.

6. (“항암약물치료”의 정의)

이 특별약관에서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법(면역기전을 이용해 서 암세포를 제거하는 치료를 말하며, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외됩니다))에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합니다.

7. (보험금을 지급하지 않는 사유)

 1.(보험금의 지급사유)의 “재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”의 지급사유가 발생하고 해당 지급사유 발생일로부터 2년내에 진단확정된 3.(“암” 등 의 정의 및 진단확정) 의 재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

 위 에도 불구하고 3.(“암” 등의 정의 및 진단확정) 의 ➃에 해당하는 암은 1.(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 발생일로부터 2년이 지난 후에는 보험 금을 지급합니다.

8. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 첫번째 암(유사암, 대장점막내암 제외)으로 진단확정되어 있는 경❹에는 이 특별약관은 무효 로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

9. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

 부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다.

 위 에 따라 해지된 특별약관을 부활(효력회복)하는 경❹에는 다음 각 호를 적용 합니다.

① 이 특별약관이 해지되기 전에 “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”으로 진단 확정되지 않았던 경❹ : 이 특별약관의 부활(효력회복)일을 최초 보험계약일 로 보아 1.(보험금의 지급사유)  및 의 규정을 적용합니다.

② 이 특별약관이 해지되기 전에 “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)” 또는 “재 진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”으로 진단확정되었던 경❹ : 이 특별약관의 부활(효력회복)일을 직전 암의 진단확정일로 보아 1.(보험금의 지급사유) 를 적용합니다.

10. (특별약관의 소멸)

 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

 보험기간 중 다음에 해당하는 경❹ 이 특별약관은 소멸됩니다.

① “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”이 진단확정되지 않고, 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 2년 이하인 경❹

② “재진단암(유사암, 대장점막내암 및 전립선암 제외)”이 진단확정되어 계속받 는암진단비가 지급되고, 잔여 보험기간이 진단확정일을 포함하여 2년 이하인 경❹

계속받는암진단비 소멸 예시

1. “첫번째암”이 진단확정되지 않고, 잔여보험기간이 2년이하인 경❹

특별약관 소멸

보험기간 종료일

2049.1.1

2050.12.31

2. “재진단암” 진단확정 시점에 잔여기간이 2년이하인 경❹

“재진단암“ 진단확정

→ 특별약관 소멸

보험기간 종료일

2년 이하

특 별 약 관

보험 지식

“첫번째암”이 진단확정되지 않음 2년

상 해

질 병 및 상 해

비 용 손 해

질 병

 위  및 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 계약자적립액 및 미경과보 험료를 지급합니다.

11. (특별약관의 갱신)

 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 『제도성 특별약관 [8.갱신형 계약 자 동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

 위 에도 불구하고 갱신시점에서 [잔여보험기간-2년]이 위 의 보험기간 미만일 경❹ [잔여보험기간-2년]을 기준으로 하여 갱신되는 것으로 합니다. 다만, 갱신시 점 나이가 [갱신종료나이-3]세 이상인 경❹ 1년단위로 갱신됩니다. 그러나 피보험 자가 [갱신종료나이-2]세까지 “첫번째암(유사암, 대장점막내암 제외)”의 지급사유 가 발생하지 않은 경❹ [갱신종료나이-2]세 갱신시점부터 더이상 갱신하지 않습니 다.