약관 이용 Guide Book

판매개시일 2022. 01. 01

실손무의배료당보험

보험(중약지관후재개용)(갱신형)(2107)

적용일자 2022. 01. 01 제작일자 2022. 01. 01

무배당 실손의료보험(중지후재개용)(갱신형)2107 약관 목차

약관이용 가이드 북 5

가입자 유의사항 21

주요내용 요약서 24

보험금 청구시 구비서류 안내 26

보험금 지급절차 안내 28

주요 민원사례 29

제1절 보통약관 30

제1관 일반사항 및 용어의 정의 30

제1조(담보종목) 제2조(용어정의)

제2관 회사가 보상하는 사항 30

제3조(담보종목별 보장내용)

제3관 회사가 보상하지 않는 사항 41

제4조(보상하지 않는 사항)

제4관 보험금의 지급 47

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지) 제6조(보험금의 청구) 제7조(보험금의 지급절차) 제8조(보험금을 받는 방법의 변경) 제9조(주소변경의 통지) 제10조(대표자의 지정)

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 49

제11조(계약 전 알릴 의무) 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 제14조(사기에 의한 계약)

제6관 보험계약의 성립과 유지 52

제15조(보험계약의 성립) 제16조(청약의 철회) 제17조(약관교부 및 설명의무 등)

제18조(계약의 무효) 제19조(계약내용의 변경 등) 제20조(보험나이 등) 제21조(계약의 소멸) 제22조(계약의 자동갱신)

제7관 보험료의 납입 58

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제24조(제2회 이후 보험료의 납입) 제25조(보험료의 자동대출납입)

제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)) 제29조(보험료의 계산)

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등 62

제30조(계약자의 임의해지) 제30조의2(위법계약의 해지) 제31조(중대사유로 인한 해지) 제32조(회사의 파산선고와 해지) 제33조(해지환급금) 제34조(보험계약대출) 제35조(배당금의 지급)

제9관 다수보험의 처리 등 64

제36조(다수보험의 처리) 제37조(연대책임)

제10관 분쟁의 조정 등 64

제38조(분쟁의 조정) 제39조(관할법원) 제40조(소멸시효) 제41조(약관의 해석)

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 제43조(회사의 손해배상책임) 제44조(개인정보보호)

제45조(준거법)

제46조(예금보험에 의한 지급보장)

<붙임1> 용어의 정의 67

제2절 제도성 특별약관 70

1. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보 70

2. 보험료자동이체납입 71

3. 제재위반 부담보 71

4. 지정대리청구서비스 72

5. 특정신체부위및질병보장제한부인수 73

6. 실손의료보험 중지 및 재개 75

<붙임2> 개인실손과 단체실손의 보장종목이 다른 경우, 중지가능한 보장종목 79

【별표1】 특정신체부위·질병분류표 80

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 83

【별표3】 약관에서 인용된 법·규정 84

※ 보험용어 해설 95

※ 특별약관 색인 96

약관을 쉽게 이용할 수 있는

※ 同 guidebook은 보험규정의 개념 및 구성 등을 간략하게 소개하고,

소비자 관점에서 약관 주요 내용 등을 쉽게 찾고

이해할 방법을 안내하는 그것을 목적으로 함

약관 이용 Guide Book

1	보험약관이란?
	보험약계약관은자 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.
2
	한 눈에 보는 약관의 구성
	약관 이용 약약관관을의 쉽구게성,잘쉽이게용찾할는수방있법도등록의 내용을 담고 있는 지침서 가이드 북 시각화된 약계관약을주쉽요게내용이해및할유수의사있항도록등을 시각적 방법을 이용하여 간단 요약한 약관 약관 요약서 보험약관 ■ 주계약(보통약관): 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 (주계약&특약) ■ 특약(특별약관): 보통약관에 정한 사항 외 선택가입한 보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관 용어해설 및 약관 이해를 돕기 위한 어려운 법률·보험용어의 해설, 가나다 順 특약 색인, 색인 등 관련 법규 등을 소비자에게 안내

QR코드를 통한 편리한 정보 이용

QR(Quick Response) 코드란?

상스마세트내폰용으등로을해손당쉽Q게R안코내드받를을스수캔있하습면니다.

약관해설 영상 보험금 지급절차 전국 지점

약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니,

보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

1 보험금 지급 및 지급제한 사항

제4조(보상하지 않는 사항)

제3조(담보종목별 보장내용)

P 41

P 30

영상 자료

* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별「 보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

청약 철회

제16조(청약의 철회) P 53

영상 자료

계약 취소

제17조(약관교부 및 설명의무 등) P 52

영상 자료

계약 무효

제18조(계약의 무효) P 55

영상 자료

5 계약 前 알릴 의무 및 위반효과

제13조(알릴 의무 위반의 효과)

제11조(계약 전 알릴 의무)

P 49

P 51

영상 자료

6 계약 後 알릴 의무 및 위반효과

제13조(알릴 의무 위반의 효과)

제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)

P 50

P 51

영상 자료

보험료 연체 및 해지

제26조(보납험입료최의고(납독입촉이)와연계체약되의는해경지우) P 59

영상 자료

부활(효력회복)

제27조(보계험약의료의부활납(입효을력연회체복하)) 여 해지된 P 60

영상 자료

9 해지환급금

제33조(해지환급금)

제30조(계약자의 임의해지)

P 62

P 63

영상 자료

보험계약대출

제33조(보험계약대출) P 63

영상 자료

약관을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

아래 7가지 꿀팁을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

시민각원화사된례 ‘등약약관관요을약서보’다를쉽활게용하이시해면하실계약수 일있반습사니항다,. 가입시 유의사항,

➡ 약관 요약서

P.9

′핵약심관적핵인심권체리크및항의목무쉽관게계찾를기보’를다이쉽용게하찾시을면수약있관습내니용다중.

➡ 핵심 체크항목

P.7

약참관고하내시용면중약어관려이운해보에험도용움어이는됩용니어다해.설, 약관본문 Box안 예시 등을

➡ 용어 해설

P.95

스전마국트지폰점으등로을Q쉽R게코드안를내 인받식을하수면있약습관니해다설. 동영상, 보험금 지급절차,

➡ QR코드

P.6

′자관세련히법알규’수항있목습을니활다용. 하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을

➡ 관련법규

P.84

6	주약관의조깊항게등읽이기음바영랍·xxxx. 화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로

기타 문의사항

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx), 고객 콜센터(1566-1566)로 문의 가능

※ 보금험융상감품독원거래금단융계소별비자필정요보한포금탈융(꿀FI팁NE또, 는fin핵e.심fs정s.o보r.등kr은)에서 확인 가능

쉽게 이해하는

약관요약서

이약관요의약서핵는심내그용림을·도알표기·쉽아게이작xx· 한삽화것입등니시다각.화된 자료를 바탕으로 보험상품 및

보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이있으요므약로서,의동내내용용을을이반해드하시지이못해하하고시보고험계에약가체입결할여경부우를불결이정익하을시받기을바수xxx.

Ⅰ. 보험계약의 개요

■ 보험회사명 : 악사손해보험 주식회사

■ 보험상품명 : 무배당 실손의료보험(중지후재개용)(갱신형)2107

■ 보험상품의 종목 : 실손의료보험

01. 상품의 주요 특징

•아프거나 다쳐서 통원, 입원 치료시 의료실비 보장

02. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

무배당 실손의료보험(중지후재개용)(갱신형)2107

➊ 무배당 : 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.

❷ 실손의료보험 : 금상액해,을질보병장등하으는로상인품한입입니원다.또는 통원치료시 의료비로 실제 부담한

❸ 갱신형 : 보있험습계니다.갱신 시 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

01. 보험금 지급제한사항

이보다보험자에세는한 면사책항기은간상,품감설액명지서급및, 보약장관한을도참및조자하기시부기담바금랍등니보다험. 금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다.

면책기간

이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.

■■■ 면책기간 적용 담보

해당사항 없음

면책기간

담보명

구분

해당사항 없음

감액지급

이 보험에는 일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있습니다.

■■■ 감액지급 적용 담보

구분

담보명

감액기간 및 비율

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

보장한도

이 보험에는 보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있습니다.

■■■ 보장한도 적용 담보

구분	담보명	보장한도
(갱신형)상해입원의료비	상해입원의료비	- 비입급원여실료합,계입액원의제9비0용%, 해수당술액비에보상해당하는 본인부담금과 - (단, 10%해당액이 연간 200만원 초과시 그 초과금액을 포함) 병실료차액의 50% (단, 1일 평균금액 10만원 한도로 보상)
(갱신형)상해통원의료비	상해통원의료비	- 외래 제비용, 수술비: 20만원한도(1년간 방문 180회한도) - 처방조제비: 10만원한도(1년간 처방전 180건한도)
(갱신형)질병입원의료비	질병입원의료비	- 비입급원여실료합,계입액원의제9비0용%, 해수당술액비에보상해당하는 본인부담금과 - (단, 10%해당액이 연간 200만원 초과시 그 초과금액을 포함) 병실료차액의 50% (단, 1일 평균금액 10만원 한도로 보상)
(갱신형)질병통원의료비	질병통원의료비	- 외래 제비용, 수술비: 20만원한도(1년간 방문 180회한도) - 처방조제비: 10만원한도(1년간 처방전 180건한도)
(갱신형)종합입원의료비	종합입원의료비	- 비입급원여실료합,계입액원의제9비0용%, 해수당술액비에보상해당하는 본인부담금과 - (단, 10%해당액이 연간 200만원 초과시 그 초과금액을 포함) 병실료차액의 50% (단, 1일 평균금액 10만원 한도로 보상)
(갱신형)종합통원의료비	종합통원의료비	- 외래 제비용, 수술비: 20만원한도(1년간 방문 180회한도) - 처방조제비: 10만원한도(1년간 처방전 180건한도)

자기부담금 차감

지이급보하험는에는담보보가상대있상습니금다액.에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을

■■■ 자기부담금을 차감하는 담보

구분 (갱신형)상해입원의료비

담보명 상해입원의료비

자기부담금 차감금액

- 비입급원여실료합,계입액원의제1비0용%, 수술비에 해당하는 본인부담금과

(갱신형)상해통원의료비	상해통원의료비	- 종외합래전비문용요의양공기제관: 의(2원만(1원만) 원), 병원(1.5만원), - 처방조제비의 공제: 8천원
(갱신형)질병입원의료비	질병입원의료비	- 비입급원여실료합,계입액원의제1비0용%, 수술비에 해당하는 본인부담금과 - 병실료차액의 50%
(갱신형)질병통원의료비	질병통원의료비	- 종외합래전비문용요의양공기제관: 의(2원만(1원만) 원), 병원(1.5만원), - 처방조제비의 공제: 8천원
(갱신형)종합입원의료비	종합입원의료비	- 비입급원여실료합,계입액원의제1비0용%, 수술비에 해당하는 본인부담금과 - 병실료차액의 50%
(갱신형)종합통원의료비	종합통원의료비	- 종외합래전비문용요의양공기제관: 의(2원만(1원만) 원), 병원(1.5만원), - 처방조제비의 공제: 8천원

- 병실료차액의 50%

02. 해지환급금에 관한 사항

⊙ 보험계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해지환급금을 지급합니다.

① 해지환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.

* 해지환급금 : 납기입간한의 보위험 보에장서에계사약용체된결보·험유료지를관리차감등하에여소지요급되는 경비 및 경과된

)

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

03. 갱신 시 보험료 인상 가능성

⊙ 이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.

주갱의신하형시계기약은바랍갱니신다할. 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니

갱신시 보험료가 인상될 수 있는 계약

(갱신형)상해입원의료비 (갱신형)질병통원의료비

(갱신형)상해통원의료비 (갱신형)종합입원의료비

(갱신형)질병입원의료비 (갱신형)종합통원의료비

04. 실손보상형 담보/실손의료보험

⊙ 이 보험에는 실제 발생한 손해를 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있습니다.

① 동초일과한하여위험보을험금보을장하지는급하2개지 이않상습의니다계.약(중에복중가복입가시입하비더례라보도상실) 제 발생한 손해(비용)을

② 동불일필한요하위게험을보험보료장를하는납입여하러지개않의도실록손주보의상하형시담기보바(또랍는니실다손. 의료보험)에 가입하여

실손보상형 담보

(갱신형)상해입원의료비 (갱신형)질병통원의료비

(갱신형)상해통원의료비 (갱신형)종합입원의료비

(갱신형)질병입원의료비 (갱신형)종합통원의료비

05. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

① 보장성보험

① 이목적보으험로은가상입해하, 질시병기에보장적을합하주지목적않으습로니다하.는 보장성보험이며, 저축이나 연금수령을

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.

② 예금자보호제도에 관한 사항

① 이 보험은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.

② 예1해인지금당환자급보금호(한또도는는만본기시보험보회험사금에이나있는사고귀보하험의금모)든과 예기금타보지호급대금상을 금합융하상여품의

“최고 5천만원”이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

01.청약을 철회할 수 있는 권리		주계약(보통보험) 약관	P.53
⊙ 보이험경계우약회자사는는보청험약증철권회을를받접은수날한부날터부1터5일3영이업내일에 이보내험에계약납의입한청약보을험료철를회할돌려수드있립으니며다, .
청약일	보험증권을 받은 날	청약철회 기간	보험증권을 받은 날 +15일
①[ 청약철회가 불가한(경우 ] 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의 경우 45일)을 초과한 경우 ② 청진단계약,터보3장0일기간만이659세0일 미만인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약

02. 보험계약을 취소할 수 있는 권리 주계약(보통보험) 약관 P.55

⊙ 보험계약자는 다음의 경우 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 보험계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경우

보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우

< 계약 취소 시 지급하는 금액 >

납입한 보험료 ＋ 이자

계약이 성립한 날

계약취소 기간

계약이 성립한 날 + 3개월

03. 보험계약의 무효 주계약(보통보험) 약관 P.55

⊙ 보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우

만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 지정)로 한 경우 보험계약 체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

04. 보험계약前 알릴의무 및 위반시 효과 주계약(보통보험) 약관 P.49 / P.51

⊙ 사보실험대계로약자알또려는야 피합보니험다.자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여

① 청것약으서로의볼질수문없사습항니에다대. 하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경우 보험계약前 알릴의무를 이행한

② 전상화담원등의통질신문수에단사을실통대한로보답험변계하약여의야경합우니보다험. 회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

05. 보험계약後 알릴의무 및 위반시 효과 주계약(보통보험) 약관 P.50 / P.51

⊙ 이보를험계위약반자하는등은경우피보보험험자금의지직급업이·제직한무될변수경 있등습이니발다생. 한 경우 지체없이 보험회사에 알려야 하며, 보험회사는 피보험자의 직업·직무 변경 등으로

①② 위험이 감증가소한 경우 보험료를가 감증액 고 정산금액을의 환추급가하납여입드이리필며요,할 수 있습니다.

06. 보험료 납입연체 및 보험계약의 해지 주계약(보통보험) 약관 P.59

⊙ 보보험험료료를납 하연지체않중으인면경보우험보계험약회이사해는지납됩입니을다독. 촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에

* 납입최고(독촉) 기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일 이상)

[ ] [ ] [ ]

납입연체 : ① 보험료 납입이 연체 중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 경우

07. 해지된 보험계약의 부활 (효력회복) 주계약(보통보험) 약관 P.60

⊙ 보험료계약납의입부연활체(효보력험회계복약)을이청해약지할되수었으있나습니해다지.환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부터 3년 이내에

보보장험회의사일는부피를보제험한자할의수건있강습상니태다, .직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나

사

절

한

08. 보험계약대출 주계약(보통보험) 약관 P.63

⊙ 보험계약자는 보험계약의 해지환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해지환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

09. 보험금 청구절차 및 서류 주계약(보통보험) 약관 P.26~28

⊙ 보험금은 청구서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.

(단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 경우 화재·배상책임보험은 7일, 질병·상해/실손보험은 30영업일이 소요될 수 있습니다.)

청구 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내 (조사 등이 필요한 경우 최대 30일)

보소험액금보험청금구 전청구에시보험진단회서사에제제출이출서면류제를되는확인등하청시구기서바류랍가니간다소. 화되는 경우가 있으니,

보험금 청구서류
구분	진단서	입퇴원확인서	수술확인서	통원확인서	진단사실 확인서류	공통
사망	(사망●진단서)					청신구분서증
장해	(장해●진단서)
진단	●				(검사결●과지 등)
입원	△	●
수술	△		●
실손	△	(입●원시)	(수●술시)	(통●원시)

주) 보험사고의 종류, 내용 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다.

가입자 유의사항

□ 보험계약 관련 특히 유의할 사항

1. 보험계약관련 유의사항

(1) 보험계약 전 알릴 의무 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므 로 답변에 특히 신중하여야 합니다.

(2) 부활(효력회복)

- 부활(효력회복)계약의 보장개시일은 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 15세미만 피보험자인 경우는 부활일을 보장개시일로 합니다.

(3) 갱신계약

- 회사는 자동갱신 적용대상 계약의 보험기간이 끝나기 15일 이전까지 해당 피보험 자의 갱신계약 보험료를 서면으로 통보합니다.

- 회사는 자동갱신 적용대상 계약의 갱신계약에 적용할 보험료가 개정된 경우에는 갱 신일 현재의 보험료를 적용하며, 자동갱신 적용대상 계약의 보험료는 갱신시점의 이 계약의 적용기초율 및 연령의 변동 등을 반영하여 산출합니다.

(4) 갱신형 담보

- 갱신형 특별약관의 보험기간은 3년 만기로, 최초가입 후 3년마다 갱신을 통해 갱신 종료보험나이까지 보장받을 수 있습니다.

- 갱신종료보험나이란, 아래와 같습니다.

원계약의 갱신형 여부	갱신종료보험나이
갱신형	원계약의 갱신종료보험나이
비갱신형	원계약의 주계약 소멸시기

- 원계약이란 계약자가 해당 상품을 가입하기 전 중지한 실손의료비담보가 포함된 당 사상품을 의미하며, 아래 상품에 한합니다.

상품 (무)늘당신곁에사랑보험0711 (무)늘당신곁에사랑보험0804 (무)늘당신곁에사랑보험0904

(무)다이렉트늘당신곁에사랑보험0910 (무)늘아이곁에사랑보험0711 (무)늘아이곁에사랑보험0804 (무)늘아이곁에사랑보험0904 (무)다이렉트늘아이곁에사랑보험0910 (무)다이렉트늘함께있어좋은보험1009 (무)다이렉트늘함께있어좋은보험1104 (무)다이렉트늘함께있어좋은보험1106 (무)다이렉트늘함께있어좋은보험1111 (무)다이렉트입원비보험0810 (무)다이렉트입원비보험0904 (무)다이렉트입원비보험0908 (무)다이렉트입원비보험0910

- 갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 인상 또는 인하될 수 있습니다.

2. 해지환급금 관련 유의사항

보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보 험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일 부는 보험회사 운영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용 등)로 사용되므로 중도 해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

□ 보험금 지급관련 특히 유의할 사항

1. 실손의료비 관련 담보

- 이 상품은 발생 의료비 중 국민건강보험 급여의 본인부담금과 비급여 중 일부를 보장 해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않으며, 본인부 담분의 일부 및 의료기관별 공제금액은 지급하지 않습니다.

- 이 상품은 당사의 실손의료비담보가 포함된 상품(이하, 당사상품이라고 함)에 가입한 보험계약자의 중지 후 재개용 상품입니다. 이 상품은 단체실손의료비보험 및 개인실손 의료보험에 중복가입시에 적용 가능합니다.

<실손의료비 대상 범위>

총 진료비 중에서 국민건강보험에서 부담한 금액을 제외하고 환자 본인이 부담한 금액의 일부

국민건강보험 급여항목	비급여항목
국민건강보험 부담	환자본인부담
환자본인부담	환자본인부담

- 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.

- 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다 른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과 했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료 비보험금을 지급하여 드립니다.

<비례분담액 계산 예시> 각 계약별 비례분담액 = 각 계약의 보상대상의료비 X 각 계약별 보상책임 각 계약별 보상책임액의 [기준 : 총 의료비							액 합계액 1,000만원]
구분	입원의료비 보상한도	회사 부담율	보상제외 금액	보상대상 의료비	보상책임액	비례분담액
A사	5,000만원	90%	100만원	900만원	810만원	556만원
B사	500만원	90%	100만원	900만원	500만원	344만원
※ A사 지급금액 : 900만원×[810 / (810+500)] = ※ B사 지급금액 : 900만원×[500 / (810+500)] =				556만원 344만원

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

주요내용 요약서

1. 자필서명

보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷 을 이용한 사이버 몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약철회

계약자는 보험증권을 받는 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 계약의 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기 간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용 을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 무효(신체관련)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험 의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

5. 계약의 소멸(신체 관련)

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경 우, 그때부터 효력이 없습니다.

6. 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면 (등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

- 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

- 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지 환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

7. 해지 계약의 부활(효력회복)

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니 다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합 리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약전‧후 xx 의무

1) 계약 전 알릴 의무

계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서 명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성 녹음으로 대체합니다)

2) 계약 후 알릴 의무

계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포 함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우

3) 알릴 의무 위반시 효과

회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

9. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대한 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하 여 위 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지하여 드립니다.

만약 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다.

이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 기본서류 □ 선택서류

공 통

구분

필요서류

발급처

공통사항

▣ 보험금청구서(당사양식)

▣ 개인(신용)정보처리 동의서

▣ 청구인 신분증 사본(앞면)

보험회사 보험회사

관공서

추가서류

□ 통장사본

- 보험금수령계좌 등록시 불필요

- 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요

은행·증권사

□ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확

인 필요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계 증명서)

관공서

□ 타인에게 보험금을 위임하는 경우

- 보험금위임장, 인감날인(원본)

- 보험금 청구권자의 개인(xx)xx처리 동의서

- 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본)

보험회사

보험회사 관공서

구분

필요서류

발급처

실 손 의 료 비

입원

▣ 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류

□ 진단서

□ 진단명이 포함된 입·퇴원 확인서

의료기관

통원

▣ 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서

* 통원 청구금액 별 제출서류

□ 3만원 이하

- 병원·약국 영수증(진료비계산영수증)

- 진료비세부내역서

□ 3만원 초과 ~ 10만원 이하

- 병원·약국 영수증(진료비계산영수증) 및 질병분류기호가 기재된 처방전

- 진료비세부내역서

□ 10만원 초과

- 병원·약국 영수증(진료비계산영수증) 및 질병분류기호가 기재된 처방전

- 진료비세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 통원기간이 포함된 서류

□ 통원확인서

□ 진단서(소견서)

* 2015.1.1일부터 실손의료보험 통원의료비는 동일사고 청구건당 3만원

초과 10만원이하 청구시 처방전(질병분류코드 기재)으로 구비서류를 대체할 수 있습니다.

의료기관

※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

※ 진료비 세부내역서는 영수증상 “비급여” 발생 시 제출합니다.

※ 영수증은 항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 제출 가능하며, 소득공제 확인용 “진료비납입확인서”나 “카드결제 영수증”은 해당되지 않습니다.

※ 보장제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가 심사가 필요할 경우 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다.

※ 실손의료보험을 2개이상 다수회사에 가입한 경우, 각각 제출하는 불편함을 덜어드리도록

접수대행 서비스를 신청하실 수 있습니다. 신청을 원하시는 경우 접수대행 서비스 신청서를 출력하여 구비서류와 함께 접수처로 보내주시기 바랍니다.

보험금 지급절차 안내

제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1.콜센터 접수: 1566-1566(5번)

2.인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx 0.xxxx 앱 접수

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 배정

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 경우: 부지급 사유 안내

- 부책의 경우: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

○ 보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 “금융기관의 업무위탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다” 라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체

- 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치 xxx xx 등 xx하여 xx 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행 될 수 있으며, 이 경우 비용은 회사가 부담합니다.

주요 민원사례

유형: 해지환급금 관련

사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금 이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기

* 유의(참고)사항: 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보 험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되어 해지환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

유형: 납입최고안내문 관련

사례: B씨는 보험가입 후 매월 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일정 기한까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효 될 수 있다는 안내문을 받은 것에 대한 불만 제기

* 유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된 다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하도록 약관에 규정 하고 있습니다.

유형 : 알릴 의무 관련

사례 : A씨는 대수롭지 않은 치료라는 생각으로 가입 전 병원 진료에 대해 알리지 않고 가입 하였다가 추후 보상시 면책 안내되어 불만 제기

* 유의(참고)사항 : 계약전 알릴 의무는 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)에서 정하 고 있는 의무사항으로 임의 판단으로 누락시에는 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불 이익을 당할 수 있습니다.

제 1 절 보 통 약 관

실손 의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사가 보상하는 상품입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(담보종목)

① 회사가 판매하는 실손의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형, 종합 (상해와 질병을 말합니다)입원형, 종합통원형 등 총 6개의 담보종목으로 구성되어 있으며, 계 약자는 이들 6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

담보종목		보상하는 내용
상해	입원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
상해	통원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받 은 경우에 보상
질병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
질병	통원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상
종합	입원	피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 에 보상
종합	통원	피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처 방조제를 받은 경우에 보상

② 회사는 이 약관의 명칭에 “실손 의료비”라는 문구를 포함하여 사용합니다.

③ 이 상품은 당사의 실손의료비담보가 포함된 상품(이하, 당사상품이라고 함)에 가입한 보험계 약자의 중지 후 재개용 상품입니다. 이 상품은 단체실손의료비보험 및 개인실손의료보험에 중 복가입시에 적용 가능합니다.

제2조(용어정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

제3조(담보종목별 보장내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

담보

종목

보상하는 사항

(1)

상해 입원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약 자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니 다.

③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않 은 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해 당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금 액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

➃ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상 해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새 로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입 원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다.

⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우

구분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

“국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여(상급병실료 차액 제외)” 부분 의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은

보상합니다)

상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공 제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수

로 나누어 산출합니다)

담보

종목

보상하는 사항

(1)

상해 입원

에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 입원하여 치료를 받던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실손전환(단체→ 개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또 는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약 의 보험기간 종료일부터 180일까지(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까 지 보상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우에는 제1항부터 제6항

을 적용합니다.

(2)

상해 통원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보상한도

외래

방문 1회당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여”부분의 합계액에서

＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을

한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비

처방전 1건당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여 법에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여”부분의 합계액에 서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입 금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180

건 한도)

구분	항목	공제 금액
	의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원,
	의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7
외래	조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원,	1만원
(외래제비	지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료
용 및	를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소
외래수술	의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병	1만
비 합계)	원, 한방병원, 요양병원	5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관	2만원
	또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원	2만원

담보

종목

보상하는 사항

(2)

상해 통원

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통 원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처 방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치 료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.

➃ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니 다.

⑤ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않 은 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험 가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자 가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면 받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인해 통원하여 치료를 받던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실손전환(단체→ 개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또 는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약 의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우에는 제1항부터 제6항을 적용합니다.

처방 조제비

국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제 40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의

직접조제 1건당)

8천원

담보

종목

보상하는 사항

(3)

질병 입원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계 약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

② 제1항의 질병에서 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병 으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않 은 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해 당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금 액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

➃ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질 병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에 는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보 상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우

구분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

보상합니다)

상급병실료 차액

로 나누어 산출합니다)

담보

종목

보상하는 사항

(3)

질병 입원

에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포 함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태 에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.

⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질 병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑨ 제8항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않 은 경우를 말합니다.

⑩ 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑪ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 인해 입원하여 치료를 받 던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실손전환(단 체→개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑫ 제11항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일까지(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금 액까지 보상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우에는 제1항부터 제

10항을 적용합니다.

(4)

질병 통원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여”부분의 합계액에서

＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을

한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비

건 한도)

담보

종목

보상하는 사항

(4)

질병 통원

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료

(2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31.) (2013.6.29.)

③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.

➃ 제1항의 질병에서 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당 하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면

구 분

항 목

공제 금액

외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를

위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소

1만원

의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병

원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원

국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또

는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원

2만원

처방 조제비

직접조제 1건당)

8천원

담보

종목

보상하는 사항

(4)

질병 통원

받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병 으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약 일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑧ 제7항의 “계약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않 은 경우를 말합니다.

⑨ 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑩ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 인해 통원하여 치료를 받 던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실손전환(단 체→개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 통원 에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑪ 제10항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처

방전 90건까지 보상한 경우에는 제1항부터 제9항을 적용합니다.

(5)

종합 입원

① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경 우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상해당, 질병당 각각 5,000만원 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

③ 제1항의 질병에서 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당 하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

➃ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않

구 분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

보상합니다)

상급병실료 차액

로 나누어 산출합니다)

담보

종목

보상하는 사항

(5)

종합 입원

은 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해 당액을 보험가입금액(상해당, 질병당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정 하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상 해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정 하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부 터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지 나야 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입 원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제5항은 적용하지 않습니다.

⑦ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우 에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑧ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포 함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태 에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.

⑨ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질 병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑩ 제9항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않 은 경우를 말합니다.

⑪ 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제9항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해 또는 질병으로 인해 입원하여 치료를 받던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실 손전환(단체→개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속

중인 입원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하

담보

종목

보상하는 사항

(5)

종합 입원

여 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 상해 또는 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또 는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일까지(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우에는 제

1항부터 제11항을 적용합니다.

(6)

종합 통원

① 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여”부분의 합계액에서

＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을

한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비

처방전 1건당 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급 여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금”과 “비급여”부분의 합계액 에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가 입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전

180건 한도)

구 분

항 목

공제 금액

외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소

1만원

의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병

원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원

국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또

는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원

2만원

처방 조제비

직접조제 1건당)

8천원

담보

종목

보상하는 사항

(6)

종합 통원

➃ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 않 은 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험 가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자 가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통 원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처 방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1.) (2012.12.31.) (2013.6.29.)

⑥ 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관 에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해 또는 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처 방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 위 제1항 및 제5 항을 적용합니다.

⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의 료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합 니다.

⑧ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병 으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약 일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑨ 제8항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안“이라 함은 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않 은 경우를 말합니다.

⑪ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해 또는 질병으로 인해 통원하여

담보

종목

보상하는 사항

(6)

종합 통원

치료를 받던 중 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 또는 실손의료보험 개인실 손전환(단체→개인) 특별약관에 따라 개인실손의료보험에 가입한 경우, 그 계속 중인 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하 여 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.

⑫ 제11항에도 불구하고 하나의 상해 또는 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또

는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조 제비는 처방전 90건까지 보상한 경우에는 제1항부터 제10항을 적용합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 담보종목별로 다음과 같습니다.

담보

종목

보상하지 않는 사항

(1)

상해 입원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 않습 니다.

1. 보험수익자의 고의. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에 는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수 익자에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자의 고의. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회 사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아 래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해 는 보상하여 드립니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

담보

종목

보상하지 않는 사항

(1)

상해 입원

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담 금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식 되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비

(2)

상해 통원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 않습 니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상 태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회 사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

담보

종목

보상하지 않는 사항

(2)

상해 통원

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 않습

담보

종목

보상하지 않는 사항

(3)

질병 입원

니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상 태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회 사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

② 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보 상하여 드리지 않습니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합 병증(N96～N98)

3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～ O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(K6 0～K62, K64)

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않 는 비급여 의료비

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보

담보

종목

보상하지 않는 사항

(3)

질병 입원

험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식 되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보 장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의

료비

(4)

질병 통원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 않습 니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상 태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회 사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

② 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보 상하여 드리지 않습니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기관의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합 병증(N96～N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

담보

종목

보상하지 않는 사항

(4)

질병 통원

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(K6 0～K62, K64)

③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않 는 비급여 의료비

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화 현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보 험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보 장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진

료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 제외)

담보 종목	보상하지 않는 사항
(4) 질병 통원	12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의 료비
(5) 종합 입원	① ②	상해에 질병에	대하여는 대하여는	“상해입원”을 “질병입원”을	적용 적용
(6) 종합 통원	① ②	상해에 질병에	대하여는 대하여는	“상해통원“을 “질병통원“을	적용 적용

제4관 보험금의 지급

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(담보종목별 보장내용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서((진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비))등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에서 규정한 국내의 병원 이나 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자 메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사‧확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내 에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정 일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말 합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류 를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에 게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도 로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예 정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험금 을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표2】 참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연 된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급 사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사 실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(담보종목별 보장내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자 는 의료법 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제, 의 료급여법에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제8조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별 지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

【평균공시이율】

평균공시이율은 “금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)→업무자료→보험상품자료→평균공시이율” 에서 확인할 수 있습니다.

【연단위 복리】

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다 음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

【연단위 복리 계산 예시: 원금 100원을 10% 이자율로 2년간 저축하는 경우】

1년 후 : 100원(원금) + 100원 × 10%(1년차 이자) = 110원

2년 후 : 110원(1년차 금액) + 110원 × 10%(2년차 이자) = 121원

제9조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변 경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또 는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제10조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표 자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

【계약자가 2명 이상인 경우】

계약자가 2명 이상인 경우, 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계 약자의 의무를 연대*로 합니다.

*연대(連帶): 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있음.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른 ‘고지의무’와 같 으며, 이하 ‘계약 전 알릴 의무‘라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기 관)(【별표3】 참조)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등

건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원 동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함)를 계 속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제19조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

↓

계약변경사항 인수 심사

↓

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

↓

계약변경 완료

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금액’이

라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정 산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반 을 말합니다.

제13조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실 을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해 보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없 습니다.

1. 회사가 최초계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험 금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날(갱신 계약의 경우 최초계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료 의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하 게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권 유했을 때

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금 을 계약자에게 지급합니다.

➃ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해 지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항 에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서 면 등으로 알려드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제 12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미 쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합 니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험 금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회 사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

제15조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입 금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습 니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약 일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하 거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진 단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제26조(보험료의 납입이 연체되 는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합 니다.

⑦ 이 약관 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제16조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

2. 보험기간이 90일 이내인 계약

3. 전문금융소비자가가 체결한 계약

【전문금융소비자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로 서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 금융소비자보호에 관한 법률 제2조(정의) 제9호(【별표3】 참조)에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

【일반금융소비자】

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취 소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문 자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생 합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.

➃ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납 입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 이 계약의 보 험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보 험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날 부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경 우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

【보험계약대출이율】

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는 데, 이를 “보험계약대출”이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 “보험계약대출이율”이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상 품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한될 수 있습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제17조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약 자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드 린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리 며, 계약자의 동의를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니 다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내 려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변 과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2(보험계 약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

• 청약의 철회에 관한 사항

• 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

• 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반의 효과

• 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

• 해지환급금에 관한 사항

• 분쟁조정절차에 관한 사항

• 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

• 저축성 보험계약의 공시이율

• 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

• 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장을 찍는 날인과 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명을 포함합니다.)

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

➃ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때 에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자 에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니 다.

⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지 를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제18조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료 는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제19조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변 경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립니다.

③ 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계 약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제 33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회 사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

【유의사항】

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에 게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제20조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하

는 것으로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허 증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나 이 또는 성별로 정정하고, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별 에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】

피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재 원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발 생할 수 있습니다.

제21조(계약의 소멸)

① 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우 에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우 에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

② 제1항에서 정한 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제6조(보험금의 청구) 제1항의 서류 중 해당 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제7조(보험금의 지급절차)를 따르며, 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표2】 참조)을 따릅니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사 가 적립해 둔 금액을 말합니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

제22조(계약의 자동갱신)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고, 계약이 만기되는 날의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 종전의 계약(이하 ‘갱신전 계약’이라 합니다)이 만기되는 날의 다음날 (이하 ‘갱신일’이라 합니다)에 갱신전 계약과 동일한 보장내용으로 계약이 갱신되는 것으로 합 니다.

1. 갱신될 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간 내 일 것

2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위 내 일 것

3. 갱신전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

4. 갱신전 계약이 소멸되지 않을 것

② 갱신계약의 보험기간은 갱신전 계약의 보험기간과 동일한 것으로 합니다. 다만, 갱신일의 피 보험자의 보험나이로부터 갱신종료보험나이(갱신시점의 갱신종료보험나이를 말합니다)까지의

기간이 갱신전 계약의 보험기간 미만인 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.

③ 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용하며, 보험요율에 관한 제도 또는 보험료 등을 개정한 경우에는 갱신계약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료 등을 적용합니다.

➃ 회사는 제1항의 갱신제한 사유 및 제3항의 갱신계약 보험료에 대하여 갱신전 계약의 보험기 간이 끝나기 15일 전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

제7관 보험료의 납입

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에 도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진 단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단 계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보 장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제24조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납 입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제25조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험 료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경 우 제33조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약 은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동 대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납 입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용 하여 계산)를 합산한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과 하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

【해설: 보험료의 자동대출납입】

계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대 출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금 액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여 야 합니다.

➃ 보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니 다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출 납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포 함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최 고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드 립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환급 금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예 기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서

면, 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조 건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니

다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에서 정 한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

➃ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자 에게 지급합니다.

제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되 었으나 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되 었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료 에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13조(알 릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연 체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초에 청약할 때 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제13조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분 절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지 로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제19조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약 을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익 자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지 가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변 경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받

은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권 력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무 를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대 한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법 에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있 으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

제29조(보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보 험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산 출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상될 수 있습니다.

② 갱신계약의 보험료는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개 선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.

③ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따라 변경될 수 있습니다.

【갱신년도별 보험료 적용 예시】

‣ 최초 보험료, 40세 남자, 월 20,970원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시 (단위 : 원)

구분

XX세

XX+1세

XX+2세

XX+3세

XX+4세

XX+5세

나이증가분(A)

680

720

850

990

1170

보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분

(B=전년도 보험료의

최대 25% 가정)

20,635

21,321

22,132

23,075

24,190

기준보험료 (C=전년도 기준보험료

+A+B)

40,957

42,965

44,411 (39,970)*

46,202 (41,581)*

48,275 (43,448)*

50,740

(45,666) *

* ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준

(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.)

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제30조(계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제30조의2(위법계약의 해지)

① 계약자는 금융소비자보호에 관한 법률 제47조(【별표3】 참조) 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약자 가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지 를 요구할 수 있습니다.

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.

➃ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제33조(해지환급금) 제4항에 따른 해지환 급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법 률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

제31조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목 적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생 한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우 에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제32조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제33조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제33조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사 는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표2】 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

➃ 제30조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 책 임준비금을 반환하여 드립니다.

제34조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습 니다. 다만, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니 다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.

③ 계약자가 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보험계약대출금과 그 이자를 상환 하지 않은 경우 회사는 그 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

➃ 제3항에도 불구하고 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 경우 회사는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감 합니다.

⑤ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제35조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

【배당금】

계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계 약자에게 환원하여주는 금액을 말합니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제36조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험 자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 X

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제37조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있 고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제38조(분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함합니다)을 요구할 수 있습니다.

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 금융소비 자보호에 관한 법률 제42조(【별표3】 참조)에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제39조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다 만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제40조(소멸시효)

보험금 청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금 반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생 한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9 월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완 성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제41조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대 하여 해석하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 “신의”에 좇아 “성실”히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로 서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험 상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서 명(전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내 용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제43조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보 험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배

상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제17조(약관교부 및 설명의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수 의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초 계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기 간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익 자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.

제44조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 개인정 보 보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다 만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니 다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제45조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 금융소비자보 호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제46조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경 영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보 험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

<붙임1> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
보험연도	당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연도. 예를 들어 보험계약일이 2021년7월1일인 경우 보험연도는 2021년7월1일부 터 2022년6월30일까지 1년이 됩니다.
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 관공서의 공 휴일에 관한 규정에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
약사	약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
의료기관	아래 각호를 말한다. 1. 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원· 병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외) 2. 국민건강보험법 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소
약국	약사법 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약 품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며 국민건 강보험법 제42조제1항제3호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를 포함
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정 되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 이와 동등하다 고 인정되는 의 료기관	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등을 말함

용 어	정 의
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사 로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 의료기관에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리 하 에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약 사가 조제하는 것. 이 경우 국민건강보험법 제42조 제1항 제3호에 따른 한 국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외지역에서 약사의 직접 조제 포함)
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직 접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	국민건강보험법 제41조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치

용 어	정 의
국민건강보험법 에 따른 본인부 담금 상한제	국민건강보험법에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험 법 시행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에 서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급 기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
의 료 급 여 법 에 따른 본인부담 금 보상제 및 본인부담금 상 한제	의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조 (급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료 급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준 병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험·공제계약을 포함) 이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험 사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함

제 2 절 제 도 성 특 별 약 관

1. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함 합니다. 이하 ‘보험계약’이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약 에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일은 제1절 보통약관 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보 장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

➃ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기 적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이 루어집니다.

제2조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)

① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑승을 포함 합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조(【별표3】 참조)에 정한 이륜자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제 작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말합니다.

③ 제2항에서 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포함합 니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차

➃ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법 시행규칙 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사 고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 사고처리 확인원 등을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

제3조(해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승낙한 경우 에 한하여 보통약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복) 을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

2. 보험료자동이체납입 특별약관

제1조(보험료 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자가 지정하는 계좌(신용카드 포 함) 또는 피보험자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용하여 보 험료를 자동납입 합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자 또는 피보험자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요 한 정보를 제공한 때(다만, 계약자 또는 피보험자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우 에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제1절 보통약관 제15조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도 로 약정한 일자로 합니다.

제3조(계약 후 알릴 의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.

제4조(보험료 자동납입의 해지)

① 제1조(보험료의 납입)에 따라 보험료를 자동납입하는 경우 해당 계좌(신용카드 포함)의 예금주 는 계약자의 동의 없이도 보험료의 자동납입을 해지할 수 있습니다.

② 보험료 자동납입의 해지 후 보험료가 납입기일까지 납입되지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)를 따릅니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

3. 제재위반 부담보 특별약관

보험회사는 담보, 보험금, 보상의 제공 또는 그러한 혜택을 제공함으로써 UN 결의안, 무역/경제 제재, EU나 영국 또는 미국의 법률이나 규정에 의한 제재나 금지 또는 제한을 받게 될 경우에는, 보험금을 지급하거나 어떤 혜택을 제공할 책임이 없습니다.

4. 지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있 을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하나에 해당하는 자 중 1 인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인 의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족(민 법 제777조(【별표3】 참조))

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경 되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권(보험가입증서)

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하 고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금을 청구하고 수 령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사 는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합

니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

5. 특정신체부위및질병보장제한부인수 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보통약관 및 특별약관이 포함된 경우 그 특별약관을 포함합니다)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결 한 후 계약전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경우 계약자의 청약과 회사의 승 낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 제1항에 따라 이 특약을 부가할 때 피보험자의 과거 병력과 의학적으로 인과관계가 있다는 의사의 소견이 있는 경우 또는 인과관계가 경험통계적으로 유의성 있게 확인된 경우 등과 같 이 회사의 계약사정기준에 따라 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정질병으로 제한하며, 부담보 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

【계약사정기준】

계약사정기준이란 계약인수시 계약자가 고지한 질병, 직업, 건강진단 결과 등을 토대로 보험 가입 거절, 일부 보장 제외 및 보험금 삭감 등 조건부 인수 여부를 결정하는 기준을 말합니 다.

③ 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일은 제1절 보통약관 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보 장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

➃ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 보통약관에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우에도 다음 각 호의 경우에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

1. 제2조(특별면책조건의 내용), 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병에 대하여 회사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우

2. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 회사가 보험금을 지 급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조(특별면책조건의 내용)

① 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접

적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급 하지 않습니다. 다만, 진단 확정된 질병을 원인으로 사망으로 보험금 지급사유가 발생한 경우 에는 보상하여 드립니다.

1. 회사가 지정한 부위(이하 ‘특정신체부위’라 합니다)에 발생한 질병(특정신체부위‧질병 분류 표(【별표1】 참조)) 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다)

2. 회사가 지정한 질병(이하 ‘특정질병’이라 합니다)(특정신체부위‧질병 분류표(【별표1】 참조))

② 제1항의 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정신체부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보험기간 전체”로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약 사정기준을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.

③ 제2항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을 “보험계약의 보험기간 전체”로 적용한 경우 최초 계약 청약일부터 5년 이내에 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 및 특 정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병, 또는 제1항 제2호에서 정한 특정질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우에는 최초 계약 청약 일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관을 적용하지 않습니다.

➃ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 보험계약에 서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정신체부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

⑤ 피보험자가 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다 음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

⑥ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정신체부위 또는 특정질병을 직접적인 원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니 다.

⑦ 제1항의 특정신체부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

제3조(특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 제1절 보통약관 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 및 제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))에 따라 이 특별약관의 부활(효 력회복)을 취급합니다.

제4조(계약 전 알릴 의무 위반시 부담보의 효과)

회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니 다. 다만, 회사가 보험계약 인수기준에 따라 조건부 등으로 인수가 가능한 경우 계약자의 동의를 얻어 부담보를 설정(이 특별약관을 부가)하여 계약을 유지할 수 있습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

6. 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관

제1조(목적)

실손의료보험 중지 및 재개 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 개인실손의료보험(이하 ‘개인실손’이라 합니다)의 계약자(이하 ‘개인실손의 계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 개인실손을 중지하거나 재개하는 계약을 체결하는 것을 목적으로 합니다.

【개인실손의료보험】

노후‧유병력자‧여행 실손의료보험 및 단체실손의료보험을 제외한 실손의료보험을 말함

제2조(계약중지에 관한 사항)

① 계약중지 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 개인실손의 계약자 가 개인실손의 보장종목에 대해 보험료 납입 및 보장의 중지(이하 ‘계약중지’라 합니다)를 청 약할 수 있습니다.

1. 개인실손의 계약자가 해당 개인실손을 최초 보장개시일로부터 1년 이상 유지 중인 경우

2. 제1호 개인실손의 피보험자가 단체실손의료보험(이하 ‘단체실손’이라 합니다)의 피보험자이 고, 단체실손에 가입한 단체의 임직원인 경우

【단체실손의료보험】

단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료보험으로서 보험업 감독규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건에 해당하는 단체보험을 말함

② 제1항의 요건을 충족하는 개인실손의 계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으 로 계약중지는 이루어집니다.

③ 회사는 계약자의 계약중지 청약을 받고 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며 승낙한 경 우에는 ‘계약중지 확인서’와 ‘중지지급금’을 계약자에게 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

【중지지급금】

개인실손을 중지한 경우 계약자에게 지급하는 금액으로, 중지한 보장종목의 보험료 및 책임 준비금 산출방법서에 따라 계산된 중지시점의 책임준비금 및 미경과보험료 합산액

➃ 계약중지가 이루어진 경우 그 시점부터 회사는 중지한 개인실손 보장종목에 대해 보장하지 않으며 계약자는 중지한 보장종목에 대해 보험료를 납입하지 않습니다. 회사는 계약중지가 성 립한 이후 지체 없이 개인실손의 보장종목이 중지되었음을 서면, 전화(음성녹음), 전자문서 (SMS 포함) 등으로 계약자와 피보험자에게 각각 안내하여 드립니다.

⑤ 계약자는 ‘계약중지 확인서’를 받은 날로부터 15일 이내에 제3항에서 받은 중지지급금을 회사 에 환입하고 계약중지 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약중지 전 개인실손으로 환원해 주어야 합니다. 이에 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습 니다. 청약철회에 관한 기타 사항은 계약중지 전 개인실손 약관을 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 계약자가 계약중지 청약철회 신청 시 이미 지급받은 중지지급금을 회사

에 환입하지 않을 경우 회사는 철회 신청을 거절할 수 있습니다.

⑦ 회사는 계약자가 계약중지를 청약할 때에 이 특별약관의 중요한 내용(제3조(계약재개에 관한 사항) 제11항 및 제12항 포함), 계약중지되는 실손과 계약재개되는 실손의 보장범위가 다를 수 있다는 점 및 계약중지 시 유의사항 등을 계약자에게 설명하고 확인받아야 하며, 청약 후 에는 지체 없이 계약자에게 이 특별약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.

⑧ 회사는 계약중지를 처리함에 있어 단체실손과 개인실손의 보장종목이 같은 경우에는 해당 보 장종목을 중지처리하고, 서로 다른 경우에는 계약자의 서면동의를 얻어 해당 보험종목에 대해 중지처리를 합니다.(예시: <붙임2> 참조)

제3조(계약재개에 관한 사항)

① 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 개인실손을 계약중지한 계약자는 개인실손의 보험료 납 입 및 보장의 재개(이하 ‘계약재개’라 합니다)를 청약할 수 있습니다. 다만, 단체실손이 종료된 경우에는 단체실손 종료일로부터 1개월 이내에 계약재개 청약을 하여야 합니다.

② 제1항에 따른 계약재개 계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 계약재개는 이루어집니다. 다만, 제1항에도 불구하고 단체실손 계약종료 전이라도 단체실손의 보장종목을 변경하는 경우에는 계약자는 중지된 개인실손의 보장종목 중 단체실손에서 보장받지 못하는 보장종목에 대해 계약재개를 청약할 수 있습니다.

③ 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 계약중지된 개인실손이 특약인 경우 그 특약의 주계약이 소멸되면 계약재개를 청약할 수 없습니다.

【주계약의 소멸】

① 주계약이 해지, 무효, 취소된 경우

② 피보험자가 사망한 경우[사망에는 ①실종선고를 받은 경우(법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봄), ②관공서에서 수해, 화재 및 그 밖의 재난을 조사하고 사 망한 것으로 통보하는 경우(가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 함) 등을 포 함함]

➃ 회사는 계약재개 청약을 받고, 계약재개되는 개인실손의 제1회 보험료를 받은 경우에 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 계약재개되는 개인실손의 보험증권을 계약자에게 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승 낙한 것으로 봅니다.

⑤ 회사는 계약재개가 성립한 이후 지체없이 중지되었던 개인실손이 계약재개되었음을 서면, 전 화(음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자와 피보험자에게 각각 안내하여 드립니다.

⑥ 계약자는 계약재개되는 개인실손의 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내에 계약재개 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 해당 계약을 중지된 상태로 환원해 주어야 합니다. 이에 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다. 청약철회에 관한 기타 사항은 계약재개 후 개인실손 약관을 따릅니다.

⑦ 회사는 계약자가 계약재개를 청약할 때에 이 특별약관의 중요한 내용(제3조(계약재개에 관한 사항) 제11항 및 제12항 포함), 계약중지된 실손과 계약재개되는 실손의 보장범위가 다를 수 있다는 점 및 계약재개 시 유의 사항 등을 계약자에게 설명하고 확인받아야 하며, 청약 후에 는 지체 없이 이 특별약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.

⑧ 회사는 계약재개의 청약을 승낙하고 계약자로부터 계약재개되는 개인실손의 제1회 보험료를 받은 때부터 계약재개 후 개인실손의 약관에 따라 보장합니다. 또한, 회사가 계약재개의 청약 과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시 됩니다.

⑨ 계약재개되는 개인실손은 계약재개 시점에 회사가 판매 또는 보유하는 개인실손이므로 계약 재개되는 개인실손의 보장범위 등은 중지된 개인실손과 다를 수 있습니다.

【보유하는 개인실손】

회사가 개인실손을 판매중지한 경우 당시에 판매했던 개인실손을 말함

⑩ 제8항에 따라 보장이 개시되는 경우, 그 시점부터 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 계약 중지된 개인실손은 소멸합니다.

⑪ 회사는 계약재개 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 심사를 거치 지 않고 계약자의 계약재개를 승낙합니다.

1. 제2조에 따라 개인실손이 중지된 후 피보험자의 단체실손 보장공백기간이 계약당 1개월 이내이고, 누적하여 3개월 이내인 경우. (보장공백기간 계산 시 금범 단체실손 종료일로부 터 계약재개 청약일까지 기간은 제외됨)

【보장공백기간】

보험료 미납으로 인한 해지, 계약의 해지, 재가입 지연 등의 사유로 피보험자가 보장을 받지 못하는 기간을 말하며, 다만 단체실손의 보장종목 변경은 보장공백기간으로 보지 않음

【단체실손 종료일】

계약재개 계약자가 금번 계약재개 청약일 이전에 개인실손을 중지·재개한 이력이 있는 경우 금번 계약재개 청약일로부터 가장 가까운 단체실손 종료일을 말함

2. 다음 각 목의 모두에 대해 계약재개되는 개인실손과 중지된 개인실손이 동일하게 적용되는 경우. (회사가 중지된 개인실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하지 않거나 또는 보유하 지 않고 있어 계약재개되는 개인실손의 보험가입금액 또는 자기부담금 등을 중지된 개인실 손과 가장 유사하게 적용하는 경우에는 동일하게 적용한 것으로 봄)

가. 보장종목

나. 보험가입금액 다. 자기부담금

라. 최대 보장가능 보험나이

⑫ 회사는 계약재개되는 개인실손이 계약중지된 개인실손보다 보장이 강화(보장종목 추가, 보험 가입금액 증액, 자기부담금 축소, 최대 보장가능 보험나이 확대 등)되는 등 제11항 각 호의 요건이 충족되지 아니한 경우에는 회사의 계약인수지침에 따라 심사를 하여 승낙하거나 승낙 을 거절할 수 있으며, 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할 증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다. 다만, 승낙을 거절한 경우에는 제2조(계약중지에 관한 사 항)에 따라 중지된 보험종목은 소멸됩니다.

제4조(기타 사항)

① 계약중지된 개인실손 약관의 계약전 알릴의무, 상해보험계약후 알릴의무, 알릴의무 위반의 효 과 및 사기에 의한 계약 조항은 계약재개된 개인실손에서도 효력이 있습니다.

② 계약중지된 개인실손의 특정 신체부위 질병 보장제한부 인수 특별약관(이하, ‘조건부 특약’이 라 합니다), 특별조건부 특별약관은 계약재개된 개인실손에서도 효력이 있습니다.

③ 제2항에도 불구하고 조건부 특약의 경우 계약중지된 개인실손의 청약일로부터 5년간 조건부 특약에서 정한 질병으로 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 조건부 특약의 효력은 소멸합니다.

➃ 이 특별약관의 제2조(계약중지에 관한 사항)에서 정하지 아니한 사항은 계약중지 전 개인실손

의 약관을, 제3조(계약재개에 관한 사항)에서 정하지 아니한 사항은 계약재개 후 개인실손의 약관을 각각 따릅니다.

⑤ 회사는 계약중지 및 계약재개에 필요한 사항에 대하여 추가적으로 특별약관을 부가하여 운영 할 수 있습니다.

⑥ 회사는 계약재개 심사 등에 필요한 증빙자료를 계약자 등에게 요청할 수 있고 계약자 등은 이에 협조하여야 합니다.

< 붙임2 >

개인실손과 단체실손의 보장종목이 다른 경우, 중지가능한 보장종목

(예시1) 2009. 7. 31. 이전 체결된 실손의료보험의 경우

중지 가능한 보장종목(개인실손)	보장종목(단체실손)
상해통원의료비	상해통원
상해입통원의료비	상해입원
상해입통원의료비	상해통원
질병통원의료비	질병통원
질병입통원의료비	질병입원
질병입통원의료비	질병통원
입통원의료비	상해입원
	상해통원
	질병입원
	질병통원
입원의료비	상해입원
입원의료비	질병입원
통원의료비	상해통원
통원의료비	질병통원

주) 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA)의료비 특약의 전환 등 상기에서 정하지 않은 사항은 회사가 정하는 기준에 따름

(예시2) 2009. 8. 1. 이후 체결된 실손의료보험의 경우

중지 가능한 보장종목(개인실손)	보장종목(단체실손)
종합입원	상해입원
종합입원	질병입원
종합통원(외래)	상해통원(외래)
종합통원(외래)	질병통원(외래)
종합통원(처방조제비)	상해통원(처방조제비)
종합통원(처방조제비)	질병통원(처방조제비)

【별표1】 특정신체부위‧질병분류표

Ⅰ. 특정신체부위

구분	특정신체부위
1	위.십이지장
2	공장(빈창자), 회장(돌창자), 맹장(충수돌기 포함)
3	대장(맹장, 직장 제외)
4	직장
5	항문
6	간
7	담낭(쓸개) 및 담관
8	췌장
9	비장
10	기관, 기관지, 폐, 흉막 및 흉곽(늑골 포함)
11	코[외비(코 바깥), 비강(코 안) 및 부비강(코 곁굴) 포함]
12	인두 및 후두(편도 포함)
13	식도
14	구강, 치아, 혀, 악하선(턱밑샘), 이하선(귀밑샘) 및 설하선(혀밑샘)
15	귀[외이(바깥 귀), 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기(꼭지돌기)포함]
16	안구 및 안구부속기[안검(눈꺼풀), 결막, 누기(눈물샘), 안근 및 안와내조직 포함]
17	신장
18	부신
19	요관, 방광 및 요도
20	음경
21	질 및 외음부
22	전립선
23	유방(유선 포함)
24	자궁[자궁체부(자궁몸통) 포함]
25	자궁체부(자궁몸통)(제왕절개술을 받은 경우에 한함)
26	난소 및 난관
27	고환[고환초막(고환집막) 포함], 부고환, 정관, 정삭 및 정낭
28	갑상선
29	부갑상선
30	서혜부(넓적다리 부위의 위쪽 주변)(서혜 탈장, 음낭 탈장 또는 대퇴 탈장이 생긴 경우에 한함)
31	피부(두피 및 입술 포함)
32	경추부(해당신경 포함)
33	흉추부(해당신경 포함)

34	요추부(해당신경 포함)
35	천골(엉치뼈)부 및 미골(꼬리뼈)부(해당 신경 포함)
36	왼쪽 어깨
37	오른쪽 어깨
38	왼팔(왼쪽 어깨 제외, 왼손 포함)
39	오른팔(오른쪽 어깨 제외, 오른손 포함)
40	왼손(왼쪽 손목 관절 이하)
41	오른손(오른쪽 손목 관절 이하)
42	왼쪽 고관절
43	오른쪽 고관절
44	왼쪽 다리(왼쪽 고관절 제외, 왼발 포함)
45	오른쪽 다리(오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함)
46	왼발(왼쪽 발목 관절 이하)
47	오른발(오른쪽 발목 관절 이하)
48	상·하악골(위·아래턱뼈)
49	쇄골
50	늑골(갈비뼈)

Ⅱ. 특정질병

① 약관에 규정하는 한국표준질병‧사인분류에 있어서 특정질병으로 분류되는 상병은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1 시행)중 다음에 적은 상병을 말하 며, 이후 한국표준질병·사인분류 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 상병 해당 여부를 판단합니다.

구분	대상질병	분류번호
51	담석증	K80 담석증
52	요로결석증	N20 신장 및 요관의 결석 N21 하부 요로의 결석 N22 달리 분류된 질환에서의 요로의 결석 N23 상세불명의 신장 급통증
		M05 혈청검사 양성인 류마티스 관절염
		M06 기타 류마티스 관절염
		M08 연소성 관절염
53	관절증 및 류마티스 관절염	M13 기타 관절염 M15 다발성 관절증 M16 고관절증
		M17 무릎관절증
		M18 제1수근중수관절의 관절증
		M19 기타 관절증
54	척추질환	M47 척추증 M48.0 척추 협착 M50 경추간판장애 M51 기타추간판장애 M54 등통증
55	골반염	N73 기타 여성 골반의 염증 질환 N74 달리 분류된 질환에서의 여성 골반 염증 장애
56	자궁내막증	N80 자궁내막증
57	자궁근종	D25 자궁의 평활근종
58	연골증	M91 고관절 및 골반의 연소성 골연골증 M92 기타 연소성 골연골증 M93 기타 골연골병증 M94 연골의 기타 장애

주1) 제9차 개정이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되 고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.

주2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대 상질병 분류에 포함합니다.

② 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 상병에 대한 보험금 지급여 부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에 서 보장하는 상병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구 분	기 간	지 급 이 자
보장관련 보험금	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
	지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)
	지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
	지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)
해지환급금	지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간	1년이내 : 평균공시이율의 50%
	지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간	1년초과기간 : 1%
	청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간	보험계약대출이율

주1) 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산합니다.

주2) 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

주3) 가산이율 적용시 이 계약에서 정한 보통약관 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니 다.

주4) 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【별표3】 약관에서 인용된 법·규정

[법규1] 의료법 [법규2] 전자서명법

[법규3] 자동차관리법 시행규칙 [법규4] 민법

[법규5] 금융소비자 보호에 관한 법률 [법규6] 상법 시행령

[규정1] 관공서의 공휴일에 관한 규정

▶ 아래의 법규가 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

[법규1] 의료법

내용

제3조(의료기관)

① 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 ‘의료업‘이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

<개정 2009.1.30., 2011.6.7., 2016.5.29., 2019.4.23., 2020.3.4>

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의 료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임산부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원 다. 한방병원

라. 요양병원(장애인복지법 제58조제1항 제4호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 정신병원 바. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호 까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.

<개정 2009.1.30., 2010.1.18.>

[법규2] 전자서명법

내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2020.12.10.>

1. (좌 동)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전자문서에 첨부되 거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실 3. ~ 10. (생략)

[전문개정 2001.12.31.]

[법규3] 자동차관리법 시행규칙

내용

제2조(자동차의 종별 구분)

법 제3조제2항 및 제3항에 따른 자동차의 종류는 그 규모별 세부기준 및 유형별 세부기준에 따라 별표 1과 같이 구분한다. <개정 2015. 7. 7., 2017. 1. 6.>

[전문개정 2011. 12. 15.]

[별표1] 자동차의 종류(제2조관련)<개정 2020. 6. 26.>

1.규모별 세부기준

종 류

경 형

소 형

중 형

대 형

초 소 형

일 반 형

승 용 자동차

배기량이 250시 시(전기자동차의 경우 최고정격 출력이 15킬로 와트) 이하이고, 길이 3.6미터·너 비 1.5미터·높이 2.0미터 이하인

것

배기량이 1,000 시시 미만이고, 길이 3.6미터·너 비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것

배기량이 1,600 시시 미만이고, 길이 4.7미터·너 비 1.7미터·높이 2.0미터 이하인 것

배기량이 1,600

시시 이상 2,000 시시 미만이거 나, 길이·너비·높 이 중 어느 하 나라도 소형을 초과하는 것

배 기 량 이 2,000시시 이

상이거나, 길 이 · 너 비 · 높 이 모두 소형을 초과 하는 것

승 합 자동차

배기량이 1000시시 미만이고, 길이 3.6미터·너비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것

승차정원이 15 인 이하이고, 길이 4.7미터·너 비 1.7미터·높이 2.0미터 이하인 것

승차정원이 16 인 이상 35인 이하이거나, 길 이·너비·높이중 어느 하나라도 소형을 초과하 고, 길이가 9미

터 미만인 것

승차정원이 36 인 이상이거나, 길이·너비·높이 모두 소형을 초과하고, 길이 가 9미터 이상 인 것

화 물 자동차

배기량이 250시 시(전기자동차의 경우 최고정격 출력이 15킬로 와트) 이하이고, 길이 3.6미터·너 비 1.5미터·높이 2.0미터 이하인

것

배기량이 1,000 시시 미만이고, 길이 3.6미터·너 비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것

최 대 적 재 량 이 1톤 이하이고, 총중량이 3.5 톤 이하인 것

최 대 적 재 량 이 1톤 초과 5톤 미만이거나, 총 중량이 3.5톤 초과 10톤 미 만인 것

최 대 적 재 량 이 5톤 이상이거 나, 총중량이

10톤 이상인 것

특 수 자동차

배기량이 1,000시시 미만이고, 길이 3.6미터·너비1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것

총중량이 3.5 톤 이하인 것

총중량이 3.5톤 초과 10톤 미만 인 것

총중량이 10톤 이상인 것

이 륜 자동차

배기량이 50시시 미만(최고정 격출력 4킬로와트 이하)인 것

배기량이 100 시시 이하(최고 정격출력 11킬 로와트 이하)인 것

배기량이 100

시시 초과 260 시시 이하(최고 정격출력 11킬 로와트 초과 15킬로와트 이

하)인 것

배기량이 260 시시(최고정격 출력 15킬로와 트)를 초과하는 것

2. 유형별 세부기준

종 류	유	형	별	세 부 기 준
승 용 자 동 차	일	반	형	2개 내지 4개의 문이 있고, 전후 2열 또는 3열의 좌석 을 구비한 유선형인 것
	승 용 겸 화 물 형			차실안에 화물을 적재하도록 장치된 것
	다 목 적 형			후레임형이거나 4륜구동장치 또는 차동제한장치를 갖추는 등 험로운행이 용이한 구조로 설계된 자동차 로서 일반형 및 승용겸화물형이 아닌 것
	기	타	형	위 어느 형에도 속하지 아니하는 승용자동차인 것
승 합 자 동 차	일	반	형	주목적이 여객운송용인 것
승 합 자 동 차	특	수	형	특정한 용도(장의·헌혈·구급·보도·캠핑 등)를 가진 것
화 물 자 동 차	일	반	형	보통의 화물운송용인 것
	덤	프	형	적재함을 원동기의 힘으로 기울여 적재물을 중력에 의하여 쉽게 미끄러뜨리는 구조의 화물운송용인 것
	밴 형			지붕구조의 덮개가 있는 화물운송용인 것
	특 수	용	도 형	특정한 용도를 위하여 특수한 구조로 하거나, 기구 를 장치한 것으로서 위 어느 형에도 속하지 아니하 는 화물운송용인 것
특 수 자 동 차	견	인	형	피견인차의 견인을 전용으로 하는 구조인 것
	구	난	형	고장·사고 등으로 운행이 곤란한 자동차를 구난·견인 할 수 있는 구조인 것
	특 수	용	도 형	위 어느 형에도 속하지 아니하는 특수용도용인 것
이 륜 자 동 차	일	반	형	자전거로부터 진화한 구조로서 사람 또는 소량의 화물 을 운송하기 위한 것
	특	수	형	경주·오락 또는 운전을 즐기기 위한 경쾌한 구조인 것
	기	타	형	3륜 이상인 것으로서 최대적재량이 100kg이하인 것

※ 비고

1. 위 표 제1호 및 제2호에 따른 화물자동차 및 이륜자동차의 범위는 다음 각 목의 기준에 따른다.

가. 화물자동차: 화물을 운송하기 적합하게 바닥 면적이 최소 2제곱미터 이상(소

형·경형화물자동차로서 이동용 음식판매 용도인 경우에는 0.5제곱미터 이상, 그 밖에 초소형화물차 및 특수용도형의 경형화물자동차는 1제곱미터 이상을 말한다)인 화물적재공간을 갖춘 자동차로서 다음 각 호의 1에 해당하는 자동 차

1) 승차공간과 화물적재공간이 분리되어 있는 자동차로서 화물적재공간의 윗 부분이 개방된 구조의 자동차, 유류·가스 등을 운반하기 위한 적재함을 설 치한 자동차 및 화물을 싣고 내리는 문을 갖춘 적재함이 설치된 자동차(구 조·장치의 변경을 통하여 화물적재공간에 덮개가 설치된 자동차를 포함한 다)

2) 승차공간과 화물적재공간이 동일 차실내에 있으면서 화물의 이동을 방지하 기 위해 격벽을 설치한 자동차로서 화물적재공간의 바닥면적이 승차공간의 바닥면적(운전석이 있는 열의 바닥면적을 포함한다)보다 넓은 자동차

3) 화물을 운송하는 기능을 갖추고 자체적하 기타 작업을 수행할 수 있는 설 비를 함께 갖춘 자동차

나. 법 제3조제1항제5호에서 "그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차"란 승용자동 차에 해당하지 않는 자동차로서 다음의 어느 하나에 해당하는 자동차를 말한 다.

1) 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2) 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전 달방식 또는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차

3) 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

2. 위 표 제1호에 따른 규모별 세부기준에 대하여는 다음 각 목의 기준을 적용한다. 가. 사용연료의 종류가 전기인 자동차의 경우에는 복수 기준 중 길이·너비·높이에

따라 규모를 구분하고, 환경친화적자동차의 개발 및 보급촉진에 관한 법률 제 2조제5호에 따른 하이브리드자동차는 복수 기준 중 배기량과 길이·너비·높이에 따라 규모를 구분한다.

나. 복수의 기준중 하나가 작은 규모에 해당되고 다른 하나가 큰 규모에 해당되면 큰 규모로 구분한다.

다. 이륜자동차의 최고정격출력(maximum continuous rated power)은 구동전동기 의 최대의 부하(負荷, load)상태에서 측정된 출력을 말한다.

[법규4] 민법

내용

제777조(친족의 범위)

친족관계로 인한 법률상 효력은 이 법 또는 다른 법률에 특별한 규정이 없는 한 다음 각호에 해당하는 자에 미친다.

1. 8촌 이내의 혈족

2. 3촌 이내의 인척

3. 배우자

제974조(부양의무)

다음 각호의 친족은 서로 부양의 의무가 있다.

1. 직계혈족 및 그 배우자간 2. 삭제 <1990.1.13.>

3. 기타 친족간(生計를 같이 하는 境遇에 限한다)

제1000조(상속의 순위)

① 상속에 있어서는 다음 순위로 상속인이 된다. <개정 1990. 1. 13.>

1. 피상속인의 직계비속

2. 피상속인의 직계존속

3. 피상속인의 형제자매

4. 피상속인의 4촌 이내의 방계혈족

② 전항의 경우에 동순위의 상속인이 수인인 때에는 최근친을 선순위로 하고 동친등의 상속 인이 수인인 때에는 공동상속인이 된다.

③ 태아는 상속순위에 관하여는 이미 출생한 것으로 본다. <개정 1990. 1. 13.>

부칙 <제14409호, 2016.12.20.>

제1조(시행일)

이 법은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(적용례)

제937조제9호의 개정규정은 이 법 시행 당시 법원에 계속 중인 사건에도 적용한다.

[법규5] 금융소비자 보호에 관한 법률

내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. ~ 8. (생 략)

9. “전문금융소비자”란 금융상품에 관한 전문성 또는 소유자산규모 등에 비추어 금융상품 계약에 따른 위험감수능력이 있는 금융소비자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다. 다만, 전문금융소비자 중 대통령령으로 정하는 자가 일반금융소비자와 같 은 대우를 받겠다는 의사를 금융상품판매업자 또는 금융상품자문업자(이하 “금융상품 판매업자등”이라 한다)에게 서면으로 통지하는 경우 금융상품판매업자등은 정당한 사 유가 있는 경우를 제외하고는 이에 동의하여야 하며, 금융상품판매업자등이 동의한 경 우에는 해당 금융소비자는 일반금융소비자로 본다.

가. 국가

나. 한국은행법에 따른 한국은행 다. 대통령령으로 정하는 금융회사

라. 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제9조제15항제3호에 따른 주권상장법인(투자 성 상품 중 대통령령으로 정하는 금융상품계약체결등을 할 때에는 전문금융소비자 와 같은 대우를 받겠다는 의사를 금융상품판매업자등에게 서면으로 통지하는 경우 만 해당한다)

마. 그 밖에 금융상품의 유형별로 대통령령으로 정하는 자

10. (생 략)

제42조(소액분쟁사건에 관한 특례)

조정대상기관은 다음 각 호의 요건 모두를 총족하는 분쟁사건(이하 “소액분쟁사건”이라 한다) 에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 제36조제6항에 따라 조정안을 제시받기 전에는 소를 제기할 수 없다. 다만, 제36조제3항에 따라 서면통지를 받거나 제36조제5항에서 정한 기간 내에 조정안을 제시받지 못한 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 일반금융소비자가 신청한 사건일 것

2. 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 2천만원 이내에서 대통령령으로 정하는 금액 이하일 것

제47조(위법계약의 해지)

① 금융소비자는 금융상품판매업자등이 제17조제3항, 제18조제2항, 제19조제1항ㆍ제3항, 제 20조제1항 또는 제21조를 위반하여 대통령령으로 정하는 금융상품에 관한 계약을 체결한 경우 5년 이내의 대통령령으로 정하는 기간 내에 서면등으로 해당 계약의 해지를 요구할 수 있다. 이 경우 금융상품판매업자등은 해지를 요구받은 날부터 10일 이내에 금융소비자 에게 수락여부를 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절사유를 함께 통지하여야 한다.

② 금융소비자는 금융상품판매업자등이 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 계약이 해지된 경우 금융상품판매업자등은 수수료, 위약금 등 계 약의 해지와 관련된 비용을 요구할 수 없다.

➃ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 계약의 해지요구권의 행사요건, 행사범위 및 정당한

사유 등과 관련하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[법규6] 상법 시행령

내용

제44조의2(타인의 생명보험)

법 제731조제1항에 따른 본인 확인 및 위조ㆍ변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서는 다음 각 호의 요건을 모두 갖춘 전자문서로 한다.

1. 전자문서에 보험금 지급사유, 보험금액, 보험계약자와 보험수익자의 신원, 보험기간이 적혀 있을 것

2. 전자문서에 법 제731조제1항에 따른 전자서명(이하 “전자서명”이라 한다)을 하기 전에 전 자서명을 할 사람을 직접 만나서 전자서명을 하는 사람이 보험계약에 동의하는 본인임을 확인하는 절차를 거쳐 작성될 것

3. 전자문서에 전자서명을 한 후에 그 전자서명을 한 사람이 보험계약에 동의한 본인임을 확 인할 수 있도록 지문정보를 이용하는 등 법무부장관이 고시하는 요건을 갖추어 작성될 것

4. 전자문서 및 전자서명의 위조ㆍ변조 여부를 확인할 수 있을 것 [본조신설 2018. 10. 30.]

[규정1] 관공서의 공휴일에 관한 규정

내용

제1조(목적)

이 영은 관공서의 공휴일에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(공휴일)

관공서의 공휴일은 다음 각 호와 같다. 다만, 재외공관의 공휴일은 우리나라의 국경일 중 공 휴일과 주재국의 공휴일로 한다. <개정 1998. 12. 18., 2005. 6. 30., 2006. 9. 6., 2012. 12.

28., 2017. 10. 17.>

1. 일요일

2. 국경일 중 3ㆍ1절, 광복절, 개천절 및 한글날

3. 1월 1일

4. 설날 전날, 설날, 설날 다음날 (음력 12월 말일, 1월 1일, 2일) 5. 삭제<2005. 6. 30.>

6. 부처님오신날 (음력 4월 8일)

7. 5월 5일 (어린이날)

8. 6월 6일 (현충일)

9. 추석 전날, 추석, 추석 다음날 (음력 8월 14일, 15일, 16일)

10. 12월 25일 (기독탄신일)

10의2. 공직선거법 제34조에 따른 임기만료에 의한 선거의 선거일

11. 기타 정부에서 수시 지정하는 날

제3조(대체공휴일)

① 제2조제4호 또는 제9호에 따른 공휴일이 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제4호 또는 제9 호에 따른 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

② 제2조제7호에 따른 공휴일이 토요일이나 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제7호에 따른 공 휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

[본조신설 2013. 11. 5.]

부칙 <제28394호,2017. 10. 17.>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

보험용어 해설

○ 보험약관

- 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

○ 보험증권

- 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서

○ 보험계약자

- 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

○ 피보험자

- 보험사고 발생의 대상이 되는 사람

○ 보험수익자

- 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대 하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람

○ 보험기간

- 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보험계약일

- 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

○ 보험료

- 보험계약에 의하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

○ 보험금

- 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자 에게 지급하는 금액

○ 보험가입금액

- 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금

○ 책임준비금

- 장래의 보험금 또는 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정 액을 보험회사가 적립해 둔 금액

○ 해지환급금

- 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액

특별약관 색인

(ㅂ) 보험료자동이체납입 특별약관 71p

(ㅅ) 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 75p

(ㅇ) 이륜자동차운전및탑승중상해부담보 70p

(ㅈ) 지정대리청구서비스 특별약관 72p

제재위반 부담보 특별약관 71p

(ㅌ) 특정 신체부위 및 질병 보장제한부 인수 특별약관 73p

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