상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 회사명 부서명 하시는 일 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다.)

(상피해보/험질자병 대상자)	성명		주민번호		의수료급급권여자	□ 대상 □ 비대상
	회사명		부서명		하시는 일
	주소
받보으상실안내분 ※ 직업 사항은 필수	□ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: )
	연락처 기재사항(구체	적으로 기재 시 신속한 처리가	E-mail 가능합니다.)

보험금 청구서

1. 인적 사항 및 보상안내 받으실 분

□ 해신당규접항수목에□V 추표가시접수

보 험 회 사 1 ( ), 2 ( ), 3 ( )

2. DB손해보험 이외에 다른 보험회사 가입사항(손해, 공제보험 및 단체보험)

사(고발발병생일)일	년 월 일 시 분		(병진명단/증명상)
사고사고장소상해 아픈부위(질병)			치료병원
교통사고	자동차보험접수 □ 예 □ 아니오 보험사( ) 담당자/연락처( ) 본인차량번호 본인 탑승위치 □ 운보전행중석 □ 조기수타석 □ 뒷좌석

3. 청구사항 □ 상해 □ 질병 □ 교통사고

□ 다른 보험회사 가입사항 없음

※ □청구입하원시는□담통보원(복수□선수택술가능□)를진선단택해□주사시망기 바□랍장니해다. (단□, 비회용사는□선택기여타부( 와 관계없이 지급가능한) 모든 보험금을 검토하여 드립니다.)

피보험자(수익자)의 계좌 계좌번호 : 은행명 : 예금주 :

4. 보험금 받으실 계좌 □ 자동이체계좌 요청(보험금 받으실 계좌를 기재하지 않으실 경우 보험금 지급이 지연될 수 있습니다.)

5. 채권 양도 안내사항

피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국민건강보험법 관련 규정에 위배되어 청구된 진료비는 D피B보손험해자보의 질병(상피해)를 치( xx 병원의 부병당이득임을 인지하고부,당해당 치환료행위에 대해 보험금을 지급한을

양도하고, 원험활에한게채권행보사험를자 위수해익채자권)가양도치료통지권원한에을 대DB해손가해보지험는에게 위이임득합반니다청. 구권(또는 손해배상청구권)

※타인 계좌로 수령하시려면 별도로「위임장」을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 제출하셔야 하며,보험수익자가 별도로 지정된 경우 수익자의 계좌를 기재해 주시기 바랍니다.

동의함

6. 고객 확인사항 및 장기보험 청구 안내

① 보연험락금처청, 지구급와절관차련, 한예상안내심사사항시은간,서지면급, 문기자일메등시)는지,‘전보자험우금편지또급는절차Fax안로내안’를내됨통을하여설명설받명았받습았니습다니. 다아.울본러인보은상위절설차명에에관한대해정보숙(지담하당고부서확인및

② 하개였인습(신니용다)정. 보의 수집 이용/제공/조회 및 민감정보와 고유식별정보의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및

③ 보험사금고청조구사서,등개에인필정요보한동업의무서를, 영위수탁증받/상은세자내(당역사서 자등회손사해, 사액고입조증사서를류위를임제받출은해협야력접법수인및) 및정청상구적계인약심의사보가험가모집능인합을니다말.합단니, 다심.사과정에서

추가서류를 요청드릴 수 있습니다. 동일 질병은 치료 종결 후 일괄청구하시면 더욱 신속하게 심사가 진행됩니다.

작성일 년 월 일 청구권자 서명

※ 미성년자의 경우 친권자가 서명을 하시면 되고 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

▶ 보5천험만사원기이(고하의의사벌고금, 에허위처사해고질,수허있위으장며애,,보허험위가진입단제, 한피,해대과출장및, 신사용고카후드보발험급가등입금등융)거자래는가보제험한사될기수방지있특습별니법다.상 10년 이하의 징역이나

콜P-0센16터3-1160598-0800-50100 [1/3] 다음장에 계속 ▶

1. 보험금 청구관련 안내

보험금 지급절차 안내

- 100만원 초과 청구건

보험금 청구는 사본 제출이 가능하나, 다음과 같은 경우에는 청구서류 원본을 제출해야 합니다.

안내된 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

- 사망, 후유장해, 진단비(뇌질환, 심질환, 암, 골절, 화상) 청구건

(가족관계증명서 제출)

보험금 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우에는 위임장 없이 친권자 (부모) 계좌로 수령이 가능합니다. 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이러한 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

2. 보험금 지급절차 안내

발송하여 주신 서류가 접수된 경우 보상담당자가 지정되며 LMS 또는 카카오톡 알림톡을 통해서 담당자 성함과 연락처가 통보됩니다.

사/고상접담수

→ 청구안서내류

→ 청구접 류

→ 검보토상및여조부사 → 보험금 지급 → 지급안내

3. 손해사정사 선임 및 조사

• 보고험객금님은지급사고여의부 손결해정사을정위을해위현해장조별사도,의병원손해방사문정조사사의등선이임필이요가한능경하우나보별험도회로사는선임보한험업손법해에사따정라사는공인보된험금손의해사대정리법청인구에, 보게험조회사사업와무보를험위금탁에할대수하있여습합니의다.또는 절※충손하해는사정행사위 선등임의시행비위용를주할체수 없습니다.

·보- 보험험계회약사자가등고부용담또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니할 때

·보- 보험험회계사약부자담등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때

- 손정해당사한정사이유 수되보기험회이사전가에 보험사계고약자통보등를이 받보은험회날사로에부서터손7일해이사정경사과의하여선도임의손사해를사정통에보하착여수하동지의를아니얻한은 때

4. 보험금 예상 지급기일

에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우 제외)

• (상단해, 소·질송병제사기고,는분쟁최조종정서신류청접,수수일사로기부관터의3조영사업,일해이외며사,고지급조사, 회조사사의나조확사인요이청필거요부한등경계우약에자는, 피최보종험서자류접또수는일보로험부수터익3자0의영업책일임있이는내입사니유다로. 지연, 보험금 지급사유

5. 보험금 지연지급 안내

• 내약용관에상으따로라정지해연진이자지를급기산일정내지에급보하험여금드을립지니급다하. (지단,못계할약것자으, 피로보예험상자되또는는경보우험에수는익지자연의사책유임, 지있급는예사정유일로을지안연내된하경여우드그리해며당지기급간예에정대일한을 이초자과를하는지급경하우지약않관습상니규다정.)된

• 약가관지에급서제도정

6. 의료심사

청은지급통기보된일내보에상

험당금자을를 지통해급하가지능합못할니다것.으로 명백히 예상되는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.

• 상보해험·수질익병자보와험 등회에사서가는보약험관금에지따급른사보유험에금대지해급합여의부하와지지급못금할액때결는정보을험위수해익진자단와서회, 의사무가기함록께등제제3출자하를신정자하료고를그기제초3로자전의문의의견에에의따한를의수료심있사습가니시다행. 제될3수자는있습의니료다법.

7. 보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

8. 보험금 청구 소멸시효

• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·손해보험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.

• 상대행해·질신병청으서로를 작인성한하의시료면비타실사비에를접보수상대하행는이상가품능의하경나우, 다른 보험사회의사의보험가금입 심여사부단에계따에라서비의례사보고상조원사칙등을을적사용유하로여 접보수험대금행을이지거급절할될수수있있습습니니다다. 이. 경우 접수

• 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금 청구 접수를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 단, 2015년 3월 12일 이전 발생한 사고의 소멸시효는 2년입니다.

9. 보험금 부지급 안내

• 재보험심약사관를에받으따실라 수보험있금습니不다지.급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 유선으로 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 소비자보호파트로 통보하시면

• - 터편넷: 서접울수시: 강홈남페구이지테내헤란민로원창00x0(/xxxxxx, XxX0금5융88센-0터10)019층 소비자보호파트

보험계약에 관하여 분쟁이 발생한 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

10. 손해사정서 열람 또는 사본 교부

• 청보구험권회자사에로게부터서면손,해문사자정, 업전무자를우편위,탁팩받스은등손의해방사법정으사로또손는해손사해정사서정를업교자부는하손고해그사중정요업한무를내용수을행알한려후드손립해니사다정. 서를 작성한 경우에 보험계약자, 피보험자 및 보험금

• 가보험제회출사한는서보류험만금으로청구지권급자심가사가요청완하료는되어경우접에수는완료고일용로손부해터사정3영사업가일작이성내ㆍ에제출보한험금손이해사지정급서되를는 열경람우하에게는 하손거해나사정그서사를본작을성교하부지하아여니드할립수니다있.습단니, 보다.험금 청구권자

보험금이 지급되는 경우 접수시 요청하신 휴대폰 연락처로 보험금 지급내역이 발송 됩니다.

11. 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회방법

• DB손해보험 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx) 또는 모바일 앱에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

12. 보험범죄 신고센터

IOS용(아이폰, 아이패드 등)

Android용

• DB손해보험 : 02-966-0112(익명보장) / 포상금(최대 10억원) • 금융감독원 : 국번없이 1332

청구서류 접수방법

다Q운R코로드 촬하영시으면로보‘상DB청손구해가보편험리A합PP니’을다.

마편 폰수 어: 5플49(6D6B전손라해북보도험스전마주트시존완/산mx.xx서bin원s로.co9m9 )전또주는우홈체페국이사지서(함ww1w5호.idDbBin손s.해co보m험)에사서고사접고수접팀수

▣ 귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 동의를 하시지 않을 경우

에는 보험금 청구 및 지급 관련 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있고 본 동의서에 의한 개인(신용)정보조

▣ 거래 종료일이란 “①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662

회는 귀하의 신용 등급에 영향을 주지 않습니다.

조), ③채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말합니다.

본 동의서는 요약 동의서이며 요청하면 전체 동의서를 안내 받으실 수 있습니다. 요청하시겠습니까? 예 □ 아니요 □

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	○ 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해사정 또는 의료자문 포함) 등
보유 및 이용기간	○ (동단의, 보일험로금부지터급,거금래융사종고료조사후, 보5년험사까기지방지·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용 및 별도 보관)

수집·이용 항목

고유식별정보(4개)	주민등록번호, 운전면허번호, 외국인등록번호, 여권번호
	위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?	동의하지 않음□ 동의함□
민감정보(2개)	피공조공사보·험(보자험의사질기병포·상함해) 에및 관손한해로사정정보(업진무료수기행록과, 상관병련명하, 여기왕취증득한등)정, 보 험(경사찰고, 증명서국등가에기관포,함의된료개기인관(신등용으)정부보터포본함인) 의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의하지 않음□ 동의함□
	개인(신용)정보(20개)	일반개인정보(17개)	신용거래정보(3개)
성명, 주소 등		보험계약정보 등     니까? 동의하지 않음□ 동의함□
위 개인신용정보 수집·이용에 동의하십

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자(8개)	○ 종합신용정보집중기관, 보험요율산출기관, 금융거래기관, 보험회사 등
제공받는 자의 이용목적	○ 개용인(신보용집)정중보기관조의회,업신무용수정행보,의교집통중사관고리처및리내활역용 발등급법간령소에화서서정비한스종, 합중 정보험제확공,인보및험비금례지보급상·심, 재사보관험련금업청무구지,원금융거래 업무, 손해사정내용 관련
보유 및 이용기간	○ 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

* 외수국있습재니보다험.사의 국내 지점이 보험계약 인수여부 판단 지원 등 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를 이전할

P-0163-1609-0006

[2/3] 다음장에 계속 ▶

제공 항목

고유식별정보(4개)
	주민등록번호, 운전면허번호, 외국인등록번호, 위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? 보험자의 질병·상해에 관한 정보, 교통법규 위반		여권번호       동의하지 않음□ 정보	동의함□
민감정보(2개)			동의하지 않음□	동의함□
	일반개인정보(17개)		신용거래정보(3개)
개인(신용)정보(20개)	성명, 주소 등	보험계약정보 등
			동의하지 않음□	동의함□
	위 개인신용정보 조회에 동의하십니까?

* 업(홈무페위이탁지을[w목w적wx.xx로bi개ns인.c(o신m용]에)정서보확처인리가하능는) 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다.

2-1. 국외 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자(1개)
제공받는 자의 이용목적	○ 국외 재보험사 ○ 재보험금 지급·심사, 법률 및 국제협약 등의 의무이행 ○ 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련법령상 보존기간을 따름)
보유 및 이용기간

제공 항목

개인(신용)정보(6개)
	일반개인정보(4개) 성명,연령 등	신용거래정보(2개) 보   보험계약정보, 보험금정 동의하지 않음□ 동의함□
	위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?

조회 항목

3. 조회에 관한 사항

조회 대상 기관(4개)	○ 종합신용정보집중기관, 생명·손해보험협회, 보험요율산출기관, 국토교통부
제공받는 자의 이용목적	○ 보서비험스사고포·함보)험등사기 조사 및 보험금지급·심사(보험금 청구서류 접수대행 수집 이용 동의일로부터 거래종료 후 5년까지
보유 및 이용기간	(단,보험금지급, 금융사고 조사, 보험사기 방직 적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 이용 및 별도보관)

고유식별정보(4개)
	주민등록번호, 운전면허번호, 외국인등록번호, 위 고유식별정보 조회에 동의하십니까? 보험자의 질병·상해에 관한 정보, 교통법규 위반	여권번호         동의하지 않음□ 동의함□ 정보,   교통사고조사기록
민감정보(3개)	위 민감정보 조회에 동의하십니까? 동의하지 않음□ 동의함□
	일반개인정보(17개)	신용거래정보(3개)
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20 년 월 일

본인 : (인)

법정대리인 : (인)

※ 만 14세 미만의 경우 개인정보를 처리하기 위해서는 반드시 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

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