Contract
무배당 꼭! 필요한 실손의료비보험 x x
○ 가입자 유의 사항 (핵심 xxx) 3
○ 주요 xx 요약서 4
○ 보험용어 xx 5
○ 무배당 꼭! 필요한 실손의료비보험 xx 6
제 1 장 일반사항
제 1조【담보xx】 6
제 2조【용어xx】 6
제 2 장 회사가 xx하는 사항
제 3조【담보종목별 보xxx】 6
제 3 장 회사가 xx하지 않는 사항
제 4조【xx하지 않는 사항】 9
제 4 장 계약의 xx과 유지
제 5조【계약의 xx】 11
제 6조【청약의 xx】 11
제 7조【계약xx의 xx 등】 11
제 8조【보험나이 등】 11
제 9조【계약의 갱신 및 보험기간】 11
제10조【계약의 xx】 12
제11조【계약의 소멸】 12
제12조【계약자의 임의xx】 12
제 5 장 보험료의 납입 등
제13조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】 12
제14조【제2회 이후 보험료의 납입】 12
제15조【갱신계약 보험료의 납입】 12
제16조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx】 12
제17조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)】 13
제18조【xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx)】 13
제19조【xx환급금】 13
제20조【배당금의 지급】 13
제 6 장 xx보험의 처리 등
제21조【xx보험의 처리】 13
제22조【연대책임】 14
제 7 장 계약 전 xxxx 등
제23조【계약 전 알릴 xx】 14
제24조【상해보험 계약 후 알릴xx】 14
제25조【알릴xx 위반의 효과】 14
제26조【중대사유로 인한 xx】 15
제27조【사기에 의한 계약】 15
제 8 장 보험금 지급의 절차 등
제28조【주소xx통지】 15
제29조【대표자의 xx】 15
제30조【보험금 지급사유의 통지】 15
제31조【보험금 xx시 구비서류】 15
제32조【보험금 등의 지급】 16
제33조【보험금 받는 방법의 xx】 16
제34조【계약xx의 xx】 16
제 9 장 분쟁xx 등
제35조【xx교부 및 설xxx】 16
제36조【소멸xx】 16
제37조【분쟁의 xx】 17
제38조【관할법원】 17
제39조【xx의 xx】 17
제40조【회사가 제작한 보험안내장의 효력】 17
제41조【회사의 xxx상책임】 17
제42조【회사의 파산선고와 xx】 17
제43조【xx보험기금에 의한 지급보장】 17
제44조【준거법】 17
[별표1] 용어의 xx 18
[별표2] 보험금 지급시의 적립이율 xx [제32조 제3항xx] 20
(무)꼭! 필요한 실손의료비보험
■ 가입자 유의사항(핵xxx서)
◆ 보험계약 xx 특히 유의할 사항
① 보험계약xx 유의사항
□ 보험계약전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
ㅇ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린 xx는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
ㅇ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.
② xx환급금에 관한 사항
ㅇ 보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보험료를 차감x x xx.적립되고, xx시에는 적립금에서 xx xx한 사업비 해당액을 차감하는 xx가 있기 때문입니다.
◆ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
□ 실손의료비보장 xx
ㅇ (무)실손의료비보험은 발생 의료비 중 급여의 본인부담금과 비급여에 대해 입원의료비의 xx 90%, 통원의료비의 xx 100%(다만, 의료기관별 공제금액 제외)를 보xxx는 보험이며, xx상 보장제외 xx에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.
☞ 자세한 사항은 해당 xxxx을 참고xxx 바랍니다.
ㅇ 실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개이상 가입하더라도 실제 발생한 xx만을 xx받게 되므로, 유사한 보험 가입여부 및 xx한도를 반드시 확인xxx 바랍니다.
☞ 자세한 사항은 해당 xxx x21조(xx보험의 처리) 참조xxx 바랍니다.
□ xx․상해보장 xx
ㅇ 질병xx 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 xxxx 보험금이 지급되지 않습니다.
☞ 상품xxx 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
□ 갱신형 보험
ㅇ 이 계약의 보험기간은 3년xx로, xx가입 후 3년마다 갱신을 통해 xx까지 보장받을 수 있습니다.
ㅇ 갱신계약에 대하여는 갱신일 xx의 보험료율을 적용하고, 그 보험료율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 인하여 변동될 수 있습니다.
■ 주요 xx 요약서
1. xxxx
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 xx
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합니다. 특히, 보험설계사에게 구두로 알린 사항은 효력이 없습니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 xx
계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
4. 청약xx
가. 보험계약자는 청약한 날로부터 15일 이내에 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 전화․우편․컴퓨터등의 통신매체를 통한 보험 계약의 xx에는 청약을 한 날로부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
나. 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
다. xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나, 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 xx에는 청약 xx의 효력은 발생하지 않습니다.
☞ 청약xx xxx소 : xxx xxx xxx0x 00xx xxx시아나 1관 언더라이팅팀 (전화 : 1588-4040)
5. 계약취소
계약 청약시 xx과 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx(전자xx 포함)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항
보험계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료의 납입을 연체하는 xx 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx로 만료)으로 정하여 보험료의 납입을 최고(독촉)하고, 그 때까지 해당보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 xx됩니다.
※ 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고 (독촉)기간으로 합니다.
(예 시)
일 납입xx 다음달 xx | ||
(9/15) | (10/31) | |
납입최고(독촉)기간 | (11/1)계약xx | |
(미납으로 연체시) | ||
계약
7. 계약의 소멸
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하였을 xx에는 사망당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
8. xx 계약의 부활(효력xx)
보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감 되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx 포함)보험계약자는 xx된 날부터 2년이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
■ 보험용어 xx
○ 보험xx : 생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것
○ 보험xx(보험가입증서) : 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자 ) : 보험사고 발생의 xx이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자 (보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날
○ 보험가입금액: 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액
※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 아니하고 보험계약자가 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책xxx금 : xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
○ xx환급금 : 계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당 꼭! 필요한 실손의료비보험 xx
실손 의료보험은 사람의 질병상해 또는 이로 인한 간병에 관한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사가 xx하는 상품입니다
제 1 장 일반사항
제 1조 (담보xx)
회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 종합(질병과 상해를 말합니다)입원형, 질병입원형, 상해입원형 등 총 3개의 담보xx으로 xx되어 있으며, 계약자는 이들 3개 담보xx x x 가지 이상을 xx하여 가입할 수 있습니다.
담보xx | xx하는 xx |
종합입원 | 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx |
질병입원 | 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx |
상해입원 | 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx |
제 2조 (용어xx)
이 xx에서 xx하는 용어의 xx는 (별표1)과 같으며 해당 용어는 이 xx에서 밑줄을 그어 표시합니다.
제 2 장 회사가 xx하는 사항
제3조 (담보종목별 보xxx)
구 분 | x x 금 액 |
입원실료, 입xxx용, 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
구 분 | x x 금 액 |
상급병실료 차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx 금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총 입원일 수로 나누어 산출합니다) |
회사가 담보종목별로 각각 xx 또는 공제하는 xx은 다음과 같습니다.
담보 xx | xx하는 사항 |
(1) 종 합 입 원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원의료비를 다음과 같이 xx의 질병당 또는 하xx 상해당 각각 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 xx합니다. ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx을 포함 합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx은 상해에 포함되지 아니 합니다. ③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴xx(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지xx 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다. ④ 피보험자(보험대상자)가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx(국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거치지 아니한 xx도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 xx하여 드립니다. 다만, xx의 질병당, 하xx 상해당 각각 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 합니다. ⑤ 회사는 xx의 질병(의학상 xx이 있다고 의사가 xx하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 xx에는 이를 xx의 질병으로 봅니다), xx의 상해(xx 상해로 2회 이상 치료를 받는 xx에도 이를 xx의 |
(1) 종 합 입 원 | 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 xx 입원일로부터 365일까지(xx 입원일을 포함합니다)xx합니다. 다만, xx 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 xx에는 xx의 예시와 같이 90일간의 xx제외기간이 xx🅓 새로운 질병 또는 상해로 xx 다시 xx하여 드립니다. ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ⑥ 제1항의 xx 계약이 갱신되어 xx의 질병 또는 xx의 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 xx, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 xx으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx하여 드립니다. 다만, 이 xx 제5항은 적용하지 아니합니다. ⑧ 피보험자(보험대상자)가 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 xx에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 입원의료비를 xx합니다. ⑨ xx의 질병xx 발생 xxx 동일한 질병(의학상 중요한 xx이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 xx되거나 의학상 xx이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 xx에서 입원한 때에는 xx의 질병으로 간주합니다. ⑩ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 xx(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 xx를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 xx검진 제외) 또는 치료사실이 없을 xx, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 xx하여 드립니다. ⑪ 제10항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 xx’이라 xx 이 xx 제16조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 에서 xx 계약의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다. ⑫ 이 xx 제17조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx 부활일x x3항, 제10항 및 제11항의 청약일로 하여 적용합니다. |
(2) 질 병 입 원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원의료비를 다음과 같이 xx의 질병당 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 xx합니다. ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴xx(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지xx 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx(국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거치지 아니한 xx도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 xx하여 드립니다. 다만, xx의 질병당 각각 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 합니다. ④ 회사는 xx의 질병(의학상 xx이 있다고 의사가 xx하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 xx에는 이를 xx의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 xx 입원일로부터 365일(xx 입원일을 포함합니다)까지 xx하여 드립니다. 다만, xx의 질병으로 인하여 xx 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 xx에는 xx의 예시와 같이 90일간의 xx제외기간이 xx🅓 새로운 질병으로 인한 입원으로 xx 다시 xx하여 드립니다. |
xxxx기간 (365일) | xx제외 (90일) | xxxx기간 (365일) |
(2010.1.1) | (2010.3.1) | (2011.2.28) | (2011.5.29) | (2012.5.29) |
계약일 또는 | xx 입원일 | 2011.3.1부터 | 2011.5.30부터 | 2012.5.30부터 |
갱신일 | xx제외 | xx재시작 | xx제외 |
구 분 | x x 금 액 |
입원실료, 입xxx용, 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
상급병실료 차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx 금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총 입원 xx로 나누어 산출합니다) |
(2) 질 병 입 원 | ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ⑤ 제1항 의 xx 계약이 갱신되어 xx의 질병으로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 xx, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 xx으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx하여 드립니다. 다만, 이 xx 제4항은 적용하지 아니합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 xx에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 입원의료비를 xx합니다. ⑧ xx의 질병xx 발생 xxx 동일한 질병(의학상 중요한 xx이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 xx되거나 의학상 xx이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 xx에서 입원한 때에는 xx의 질병으로 간주합니다. ⑨ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 xx(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 xx를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 xx검진 제외) 또는 치료사실이 없을 xx, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 xx하여 드립니다. ⑩ 제9항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 xx’이라 xx 이 xx 제16조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 에서 xx 계약의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다. ⑪ 이 xx 제17조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx 부활일x x2항, 제9항 및 제10항의 청약일로 하여 적용합니다. |
(3) 상 해 입 원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원의료비를 다음과 같이 하xx 상해당 각각 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 xx합니다. ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx을 포함 합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx은 상해에 포함되지 아니 합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx(국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거치지 아니한 xx도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담 한 금액의 40% 해당액을 xx하여 드립니다. 다만, 하xx 상해당 각각 보험가입금액(5,000xx)을 한도로 합니다. ④ 회사는 xx의 상해(xx 상해로 2회 이상 치료를 받는 xx에도 이를 xx의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 xx 입원일로부터 365일까지(xx 입원일을 포함합니다) xx합니다. 다만, xx 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 xx에는 xx의 예시와 같이 90일간의 xx제외기간이 xx🅓 새로운 상해로 xx 다시 xx하여 드립니다. ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ |
xxxx기간 (365일) | xx제외 (90일) | xxxx기간 (365일) |
(2010.1.1) | (2010.3.1) | (2011.2.28) | (2011.5.29) | (2012.5.29) |
계약일 또는 | xx 입원일 | 2011.3.1부터 | 2011.5.30부터 | 2012.5.30부터 |
갱신일 | xx제외 | xx재시작 | xx제외 |
구 분 | x x 금 액 |
입원실료, 입xxx용, 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 (입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
상급병실료 차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx금 액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총 입xxx로 나누어 산출합니다) |
xxxx기간 (365일) | xx제외 (90일) | xxxx기간 (365일) |
(2010.1.1) | (2010.3.1) | (2011.2.28) | (2011.5.29) | (2012.5.29) |
계약일 또는 | xx 입원일 | 2011.3.1부터 | 2011.5.30부터 | 2012.5.30부터 |
갱신일 | xx제외 | xx재시작 | xx제외 |
(3) 상 해 입 원 | ⑤ 제1항 의 xx 계약이 갱신되어 xx의 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 xx, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 xx으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx하여 드립니다. 다만, 이 xx 제4항은 적용하지 아니합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 xx에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 입원의료비를 xx합니다. |
제 3 장 회사가 xx하지 않는 사항
제 4조 (xx하지 않는 사항)
회사가 xx하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보xx | xx하지 않는 사항 |
(1)종합입원 | ① 상해에 대하여는 ‘상해입원’을 적용 ② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용 |
(2)질병입원 | ① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 입원의료비는 xx하여 드리지 아니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 xx에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에는 xx하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. ② 회사는 제5차 xxx준질병사인분류(KCD : 통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 xx)에 있어서 xx의 입원 의료비에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. 제6차 개정 이후 xxx준질병사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 xx의 분류번호에 해당하는 질병이 있는 xx에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신과질환 및 행동xx(F04~F99) 2. xx생식기의 비염증성 xx로 인한 습관성 xx, 불임 및 인xxxxx 합병증(N96~N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 xx(O00~O99) 4. xxx 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨xx xx(N39, R32) 7. 직장 또는 xx질환 중 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62) ③ 회사는 xx의 입원의료비에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국xxx보험법상 xx급여 중 본인부담금의 xx 국xxx보험 xx 법령에 의해 국xxx보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 xx 의료급여 xx 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. xx검진, 예방접종, 인xxx. 다만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 xx 등에 소요된 xx. 다만, 회사가 xx 하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx하여 드립니다. 6. xx에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 xx 나. 주근깨, xx, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, xxx상으로 인한 탈모 등 피부 질환 다. 발기부전(impotence), 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급xxx)에 의한 업무 또는 xx생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 xx(다만, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 제외합니다) |
(2)질병입원 | 8. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx), 코xxx술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx 9. 진료와 xx한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 xx적 xx과 xx이 없는 검사xx 10.xx보험에서 xx받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보xxx)에 따라 xx하여 드립니다. 11.인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 xx 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료xx을 통해 객관적으로 확인되는 xx는 제외합니다) 12.국xxx보험법 제40조의 요xxx이 아닌 해외 xx 의료기관에서 발생한 의료비 |
(3)상해 입원 | ① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 입원의료비는 xx하여 드리지 아니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 xx에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에는 xx하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 xx. 그러나 회사가 xx하는 상해로 인한 xx에는 xx하여 드립니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. ② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 발생한 상해는 xx하여 드립니다) 3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승 ③ 회사는 xx의 입원의료비에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국xxx보험법상 xx급여 중 본인부담금의 xx 국xxx보험 xx 법령에 의해 국xxx보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 xx 의료급여 xx 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. xx검진, 예방접종, 인xxx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보 종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 10.국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
제 4 장 계약의 성립과 유지
제 5조 (계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합니다) + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
⑤ 이 계약이 제3항에 의하여 성립되었을 경우에는 “최초계약”이라 하며, 이후 이 계약의 보험기간 만료후 제9조(계약의 갱신 및 보험기간) 에 의하여 갱신된 경우에는 “갱신계약”이라 합니다.
【예정이율】
생명보험의 보험료 산출에 사용되는 요소 중 하나입니다. 보험료를 납입하는 시점과 보험금 지급 사이에는 시차가 발생하므로 생명보험회사에서는 이 기간동안 기대되는 자산운용수익을 미리 예상하여 일정한 비율로 보험료를 할인해 주는데, 이 할인율을 말합니다. 일반적으로 예정이율이 높으면 보험료는 내려가고, 낮아지면 보험료는 올라갑니다.
제 6조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의 경우 (보험기간이 1년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소 하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알고 있는 경우를 제외 하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
제 7조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험료의 납입주기, 수금방법
3. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.
③ 계약자가 제2항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어🅓 합니다.
④ 계약자는 이 계약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 계약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 8조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 또는 보험료로 변경합니다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
제 9조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 이 계약의 보험기간은 3년 만기 갱신으로 합니다.
② 계약자가 이 계약의 보험기간 만료일 15일전까지 이 계약을 계속 유지하지 아니한다는 뜻을 회사에 통지하지 아니하면 이 계약은 갱신 되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 다만, 제16조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간
내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 아니하면 이 계약은 갱신되지 아니합니다.
③ 피보험자(보험대상자) 종신까지 갱신이 가능합니다.
④ 갱신계약의 경우 제13조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) 제1항에도 불구하고 이 계약이 갱신되기 직전 계약(이하 “갱신전 계약”이라 합니다)의 보험기간 만료일의 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 보장개시일로 합니다.
⑤ 갱신일 이전에 이 계약이 관련 법규 및 금융감독원장이 정한 시행세칙 등의 개정에 따라 변경된 경우에는 이 계약에도 불구하고 갱신일을 기준으로 회사가 정한 소정의 보험상품으로 갱신하여 드립니다.
또한, 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험료율(피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직무 위험등급에따라 산출된 보험료율을 말함)을 적용하고, 그 보험료율은 나이의 증가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 인하여 변동될 수 있습니다.
⑥ 제5항에 따라 보험료 또는 약관이 변경되는 경우에는 이 계약의 보험기간 만료일 30일 전까지 계약자에게 관련 내용을 서면 또는 전화 (음성녹음)으로 안내하여 드립니다.
⑦ 동 상품에 부가된 특약은 주보험을 갱신하지 아니하였을 경우 해지된 것으로 봅니다. 이 경우 회사는 부가된 특약의 해지환급금을 계약자 에게 지급하며, 주보험 및 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제10조 (계약의 무효)
계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제11조 (계약의 소멸)
피보험자(보험대상자)가 사망(보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다) 하였을 경우에는 사망 당시의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제12조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제19조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.
제 5 장 보험료의 납입 등
제13조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
다만, 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제23조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제25조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
③ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제14조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입기일”이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융 회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제15조 (갱신계약 보험료의 납입)
① 계약자는 제9조(계약의 갱신 및 보험기간) 제2항에 정한 바에 따라 계약을 갱신하는 경우 갱신계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다.
② 갱신계약의 제1회 이후 보험료 납입기일은 갱신전 계약을 준용합니다.
제16조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인
경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최초의 평일에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 계약의 경우 특정된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지 된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급 사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉)등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대해 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서면 (등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제17조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제16조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험 계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 예정이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제13조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제23조(계약전 알릴의무), 제25조(알릴의무 위반의 효과) 및 제27조(사기에 의한 계약)를 준용합니다.
제18조 (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는 회사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제7조 (계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자에 게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약 자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활 (효력회복) 됩니다.
⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제19조 (해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제20조 (배당금의 지급)
이 계약은 무배당보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제 6 장 다수보험의 처리 등
제21조 (다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급 합니다.
② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 보상최고한도로 합니다.
③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급 하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다.
【비례분담액 계산 예시】
각 계약별 보상책임액
각 계약별 비례분담액 = 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액의 합계액
구 분 | 가입금액 | 회사부담율 | 보상제외 금액 | 보상대상 의료비 | 보상책임액 | 비례분담액 |
A사 | 3,000만원 | 90% | 100만원 | 900만원 | 810만원 | 556만원 |
B사 | 500만원 | 100% | 100만원 | 900만원 | 500만원 | 344만원 |
[기준 : 총의료비1,000만원]
※ A사 지급금액 : 900만원×[810 / (810+500)] = 556만원
※ B사 지급금액 : 900만원×[500 / (810+500)] = 344만원
제22조 (연대책임)
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수보험이 체결 되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 지급한도내에서 지급합니다.
② 제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제 7 장 계약 전 알릴의무 등
제23조 (계약전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상“고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
【계약전 알릴의무】
상법 제651조(고지위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려🅓 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
제24조 (상해보험 계약 후 알릴의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하”변경전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하”변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내 에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보상 됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제25조 (알릴의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지 할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제23조(계약 전 알릴의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제24조(상해보험 계약 후 알릴의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년 (진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가
사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제19조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다’는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립니다. 또한, 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제24조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 보장하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
【알릴의무 위반 효과】
보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이🅓기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 아니 할 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이🅓기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금은 지급하지 않을 수 있습니다.
제26조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 회사에게 보험금을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우
다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 해지환급금을 지급합니다.
제27조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 8 장 보험금 지급의 절차 등
제28조 (주소변경통지)
① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자 에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제29조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제30조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제31조 (보험금 청구시 구비서류)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서[진료비계산서(통원의료비의 경우 통원일자별 의료비 명기 필요), 진료비 세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방 조제비) 등]
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원 이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어🅓 합니다.
제32조 (보험금 등의 지급)
① 회사는 제31조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유, 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 통지하여 드립니다.
③ 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산 (별표 2 참조) ”과 같습니다.
④ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 제25조(알릴의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
【영업일】
영업일은 “토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제33조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제34조 (계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제16조(수집․조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용 정보의 제공․활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제28조(개인 신용정보의 제공․활용에 대한 동의)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제 9 장 분쟁조정 등
제35조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 청약 시 계약자에게 드리지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명[날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서부본)를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약 대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자 (보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보험금 분담 등의 보상방식을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제36조 (소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
【소멸시효】
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제37조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제38조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제39조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제40조 (회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제41조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제42조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 해지환급금을 계약자에게 지급 합니다.
제43조 (예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제44조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
<별표1>
용어의 정의
용 | 어 | 정 의 |
계 | 약 | 보험계약 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 | |
피보험자 (보험대상자) | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 | |
수익자 | 보험금을 수령하는 사람 | |
보험기간 | 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간 | |
회 | 사 | 보험회사 |
상 | 해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 | |
의 | 사 | 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
약 | 사 | 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원· 치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨 | |
약 | 국 | 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병 | 원 | 국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제외) |
입 | 원 | 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 이와 동등하다고 인정되는 의료기관 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관 으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료 기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 | |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 | |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 | |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함 | |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 | |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 | |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 | |
요양급여 | 국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양 급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 | |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치 | |
용 어 | 정 의 |
본인부담금 상한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
의료급여법상 본인부담금보상제 및 본인부담금상한제 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함 |
<별표2>
보험금 지급시의 적립이율 계산 [제32조 제3항관련]
구 분 | 적립기간 | 지급이자 |
보상책임액 [제3조] | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약 대출이율 |
해지환급금 [제19조 제1항] | 해지환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | ·1년 이내 : 예정이율의 50% ·1년 초과기간 : 1% |
해지환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | |
지급기일의 다음날부터 해지환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약 대출이율 |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제36조)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.