Contract

Contract

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 참여 신청서

사 업 주 확 인 서 (사업참여 신청시)

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 대상자 근로자 명부

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 협약서

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 임차비 지급 신청서

사 업 주 확 인 서 (임차비 신청시)

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 근로자 거주사실 확인서

「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」 근로자 공실신고서

「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」 참여 신청서

사 업 주 확 인 서 (사업참여 신청시)

「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」 대상자 근로자 명부

「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」 협약서

사 업 주 확 인 서 (지원금 신청시)

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

□ 사업 참여(신청)시 【서식 1】~ 【서식 4】제출

□ 지원금 신청시 【서식 5】~ 【서식 6】 및 주거 관련 증빙자료 제출

□ 공실 및 기타 변동 발생시 【서식7】 제출

□ 사업 참여(신청)시 【서식 1】~ 【서식 4】제출

□ 지원금 신청시 【서식 5】~ 【서식 6】 및 건강검진 관련 증빙자료 제출

(지원금 반환명령･추가징수･지급제한) 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

(지원금 반환명령･추가징수･지급제한) 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

(지원금 반환명령･추가징수･지급제한) 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

(지원금 반환명령･추가징수･지급제한) 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

첨부

신청(제출)서류

【서식 1】「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」참여 신청서 1

【서식 1-1】사업주 확인서(사업참여 신청시) · 2

【서식 2】「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」대상자 근로자 명부 3

【참 고】 표준근로계약서(예시) · 4

【서식 3】 개인정보 수집･이용에 대한 동의서 · 5

【서식 4】「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」참여 협약서 · 6

* 주거 관련 증빙자료 : 기숙사 공과금, 전입신고 내역 등

【서식 5】 기숙사 임차비 지원사업」임차비 지급 신청서 · 8

【서식 5-1】참여자 확인서(임차비 신청시) · 9

【서식 6】「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」근로자 거주사실 확인서 10

【서식 7】「자동차산업 기숙사 임차비 지원사업」근로자 공실신고서 11

■ [서식 1]

1. 사업장 현황

사

업 장

명

대

표 자

명

사

업

자 등 록

번

호

법 인

등 록

번

호

업

종

고 사 업

용 장

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번

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지

매 ( 2

출 2

년

액

)

업

종

분 류

코

드

2. 기숙사 임차 신청 인원
신 청( 예정 ) 호 ‧ 실 ( 최 대 5 호 ‧ 실 )		근 로 자 수 ( 신 청 일 기 준 )

3. 담당자 정보

담

당

부

서

담

당

자

명

전 화 번 호 ( 팩 스 번 호 )

이

메

일

자동차산업 상생협약 확산 지원사업 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(대표자) (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

1. (서식 1-1) 사업주 확인서

2. (서식2) 기숙사 임차비 지원사업 대상자 근로자 명부

3. 사업자 등록증 사본

4. (서식3)개인정보 수집·이용에 대한 동의서 첨부서류 5. 고용보험 완납증명서(참여 신청월 발급본)

6. 국세‧지방세 완납 증명서

7. 사업주(대표이사)의 가족관계 증명서(상세)(3개월 이내 발급본)

8. 사업장 업종코드 확인서

9. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(신청일 직전월~신청일 이후 3개월 발급본)

■ [서식 1-1]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢기숙사 임차비 지원사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업 요건 (사업참여 신청일 기준)
①	근로자･파견･용역 도급 기업	［	］예	［	］아니오
②	근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［	］예	［	］아니오
③	산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［	］예	［	］아니오
④ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용 지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능		［	］예	［	］아니오
⑤	｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［	］예	［	］아니오
⑥	고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 포함하여 피보험자수를 인위적으로 감 원(고용조정에 해당)한 기업	［	］예	［	］아니오
⑥	기타 이 지침에서 지원 제외 기업으로 정한 참여자	［	］예	［	］xxx

지원제외 근로자 (신청일 기준) ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 기숙사 임차비 지원 신청일 현재 취업중이 아닌자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 채용일 현재 동일한 사업장에서 자유직업소득자(프리랜서)로 3개월을 초과하여 근무하고 있는 자		［	］	확인
③	기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금(시급 9,860원) 이상 지급, 주 근로시간 30시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［	］	확인
④	사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［	］	확인
⑤	대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［	］	확인
⑥	동일 사업장에 6개월 이내 (재)취업한 자	［	］	확인
⑦	기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［	］	확인

위의 내용과 사업 지침의 (지원제외 대상자 요건)을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정 한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는

※회색부분은 직접 자필로 작성할 것 ［］예 ［］아니오

년 월 일

확인자 (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

■ [서식 2]

사업장 현 황	사 업 장 명		대 표 자 명
	사 업 자 등 록 번 호		법인등록번호
	고 용 보 험 사 업 장 관 리 번 호
	소 재 지
담당자 정 보	담 당 부 서		담 당 자 명
담당자 정 보	전 화 번 호 ( 팩 스 번 호 )		이 메 일
신청 인원 (최대 5명, 근로자수 50% 이내)		명

신청자(호‧실) 명단

연번	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	입사일* ( 년 월 일)	건물명(호실) 주소	사용구분 (단독/ 공동)	월 임차액(A)	월 신청금 *1호‧실 한도 30만원

위와 같이 기숙사 임차비 지원사업 신청자 명단을 제출합니다.

확인자

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자) (서명 또는 인)

1. 근로계약서 사본

첨부서류 2. 고용보험 자격이력내역서(근로자용)

3. 사업주(대표이사)의 가족관계 증명서(상세)(3개월 이내 발급분)

(예시)

XX빌라 A(호) 근로자 B가 거주하고, 월 임차료가 40만원인 경우, 월 임차료는 40만원이 아니라 1호‧실 최대 지원금인 30만원 지원

■ 참고

표 준 근 로 계 약 서 ( 예 시 )

(이하 “사업주”라 함)과(와) (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근 로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않은 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 : 시 분부터 시 분까지 (휴게시간 : 시 분 ~ 시 분)

5. 근무일/휴일 : 매주 일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주 요일

6. 임 금

- 월(일, 시간)급 : 원

- 임금 산정 기간 : 전월 일 ~ 당월 일

- 상여금 : 있음 ( ) 원, 없음 ( )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 ( ), 없음 ( )

･ 원, 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일) 일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급 ( ), 근로자 명의 예금통장에 입금 ( )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용 여부(해당란에 체크)

□ 고용보험 □ 산재보험 □ 국민연금 □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로 자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기 타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년 월 일

(사업주) 사업체명 : (전화 : ) 주 소 :

대 표 자 : (서명 또는 인)

(근로자) 주 소 : 연 락 처 :

성 명 : (서명 또는 인)

■ [서식 3]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(기숙사 임차비 지원 대상 근로자)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하 여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집∙이용 목적 : 『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 대상기업이 채용한 참여자의 지 원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 관리 및 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 광주일자리플랫폼내 고용서비스(구인상담,채용알선 서비스 등)제공, 데이터 통계 활용, 사후관리 제공 등

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 이메일, 주소, 고용보험 자격·이력 내역, 근로조건, 근무지, 고용형태, 임금, 근로시간 등	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여

「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 사업수행기관 광주경제진흥상생일자리재단

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 참여자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 관리 및 기 존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 성 과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 광주일자리플랫폼내 고용서비스(구인상담,채용알선 서비스 등) 제공, 데이터통계 활용, 사후관리 제공등

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 참여 기간, 지원금액

ㅇ 제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하 여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 고유식별정보의 수집∙이용 목적 : 『자동차산업 기숙사 임차비 지원사업』 참여자의 지원대상 요건 심사 및 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호 ㅇ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 『자동차산업 기숙사 임차 비 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]

성명	관계	1. 수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명 (서명 또는 인)
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

년 월 일

광주상공회의소 귀하

■ [서식 4]

제1조(목적) 광주상공회의소(이하 “수행기관”이라 한다)과 ○○기업(이하 “참여기업”이라 한 다)은 “자동차산업 기숙사 임차비 지원사업”(이하 “기숙사 임차비 지원”이라 한다) 시행에 필요한 사항을 정하고, 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

제2조(지원내용) ① 참여기업이 근로자에게 제공한 기숙사(호‧실)중 요건을 충족한 기숙사(호‧ 실) 임차비에 대해 월 최대 30만원씩 사업 지원기간 동안(2024. 4. 25 ~ 2024. 12. 31) 지 급한다.

② 참여기업의 지원요건, 지원금액, 지원제한, 부정청구 시 제재 등은 자동차산업 상생 협약 확산 지원사업 지침(이하 “지침”이라 한다) 및 지역･산업맞춤형 일자리창출 지원사업 시행지침에서 정한 바에 따른다.

제3조(우선 지원) 수행기관은 기숙사 임차비 지원사업 예산 범위 내에서 기업의 신청 및 승 인 순으로 지원 인원을 결정하며, 수행기관의 정해진 지원 인원이 소진된 경우에는 참 여기업이 지원요건을 충족하더라도 지원하지 않을 수 있다.

제4조(임차조건) ① 참여대상자의 임차조건은 기업과 임차인이 정한 임대차 계약서에 따르 되, 지침에서 규정한 조건을 충족하여야 한다.

② 참여기업은 임차인과 상호합의로 임대차 계약서의 일부를 변경할 수 있으나 지침에 반 하는 계약은 체결할 수 없으며, 변경된 임대차 계약서는 수행기관에 제출하여야 한다.

제5조(협조의무) 수행기관과 고용노동청 및 자치단체는 참여기업에 지침에 근거한 자료제출 요구 또는 현장지도 ･ 점검을 실시할 수 있고, 참여기업은 이에 성실히 협조하여야 한다.

제6조(준수사항) 참여기업은 기숙사 임차비 지원 참여자격, 지원금 수급요건, 지원금 신청 및 지급, 사후관리 등 지침에서 규정한 사항을 수행기관으로부터 안내받고 이를 성실히 수행 하여야 한다.

제7조(지원금의 신청 및 지급) ① 참여기업은 기숙사를 임차하고, 지원금(월세) 청구는 3개월 단위 신청을 진행하고, 이후 회차 지원금은 1개월 단위로 신청(최대 5명(호‧실), 상시근로자 10인 미만 기업의 경우 근로자수의 50% 까지)

② 수행기관은 참여기업이 지원금(임차비)을 적기에 신청할 수 있도록 안내하여야 하며, 최 종 심사 결과 지원금 대상 요건을 충족하지 아니한 경우 지원금이 지급되지 않을 수 도 있음을 안내하여야 한다.

③ 수행기관은 참여기업이 제출한 지원금 지급 신청서를 바탕으로 기업 및 대상자의 자 격요건, 대상자의 재직 여부, 대상자를 포함한 피보험자수의 인위적 감원 여부, 기숙사 임차비 지원 여부 등 지원금 지급 요건 등을 면밀히 검토하고, 검토결과 지원금 지급요 건에 적정할 경우 지원금을 지급한다.

➃ 참여기업은 수행기관이 정확하고 신속하게 지원금 심사 업무를 할 수 있도록 자료 요구 에 성실히 협조하여야 한다.

제8조(지원금의 반환) ① 참여기업이 관계 법령, 지침, 지원협약 등을 위반하여 부정･부당하 게 지원금을 지급받은 경우 수행기관 및 자치단체의 요구에 따라 기 지급받은 지원금을 수 행기관에 반환하여야 한다.

② 참여기업이 수행기관과 공모하여 부정･부당하게 지원금을 지급받은 경우 자치단체는 는 수행기관과 참여기업 모두에게 지원금 반환을 요구할 수 있고, 수행기관과 참여기업은 부정･부당하게 지급받은 지원금 및 위탁사업비를 고용노동청 및 자치단체에 반환하여야 한다.

제9조(점검 등 조치 및 관련 서류의 보존) ① 수행기관은 ‘기숙사 임차비 지원’이 적정하고 내실 있게 운영될 수 있도록 참여기업을 방문하여 근로계약서, 근로조건 준수 여부, 근속 관리 여부, 기타 지침 준수 여부 등을 확인･점검할 수 있고, 참여기업은 이에 성실히 협 조해야 한다.

② 참여기업은 ‘기숙사 임차비 지원’ 관련 서류(채용 및 근속관련 서류, 임금지급 및 지원금 신청서류 등)를 비치하고 5년간 보존하여야 한다.

제10조(제재) 참여기업이 관계 법령, 지침 및 지원협약을 위반한 경우 동 지침에 의거 수행 기관 또는 자치단체로부터 제재를 받을 수 있다.

제11조(준용) 이 협약서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 지침, 기타 사회 통념 상 합리적인 기준에 따른다.

본 협약서를 2부 작성하여 “수행기관”, “참여기업”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

년 월 일

(수행기관) 광주상공회의소 ( 인 )

(참여기업) ○○ 기업 대표 ( 인 ) 사업자등록번호:

소 재 지:

■ [서식 5]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

	사 업 장 명		대 표 자 명
사업장	사업자등록번호		법인등록번호
현 황
	고 용 보 험
	사업장관리번호
	소 재 지
담당자	담 당 부 서		담 당 자 명
정 보	전 화 번 호		이	메	일
	( 팩 스 번 호 )
지급희망 은행계좌 (기업 계좌)		계좌번호 :	(은행)
		예 금 주 :

신청자 명단

위와 같이 기숙사 임차비 지원사업 임차비 지급 신청서를 제출합니다.

확인자

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자) (서명 또는 인)

1. 임차비(월세) 납입 확인 서류(통장 또는 이체내역서 사본) 각 1부

2. 근로자 근무사실 확인서류(4대보험 가입내역 확인서 등) 각 1부

첨부서류

3. 사업자 통장사본(지급희망 은행계좌) 1부

4. 기숙사 주소지가 기재된 근로자 거주 여부 확인서류(전입신고 내역, 공과금 청구서 등) 각 1부

(예시)

A원룸(호) 근로자 1명, 월 임차료가 40만원인 경우, 월 임차료는 40만원이 아니라 1호‧실 최대 지원금인 30만원이 지원됨.

■ [서식 5-1]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢기숙사 임차비 지원사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업 요건 (사업참여 신청일 기준)
①	근로자･파견･용역 도급 기업	［	］예	［	］아니오
②	근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［	］예	［	］아니오
③	산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［	］예	［	］아니오
④ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용 지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능		［	］예	［	］아니오
⑤	｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［	］예	［	］아니오
⑥	고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 포함하여 피보험자수를 인위적으로 감 원(고용조정에 해당)한 기업	［	］예	［	］아니오

지원제외 근로자 (신청일 기준) ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 기숙사 임차비 지원 신청일 현재 취업중이 아닌자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 채용일 현재 동일한 사업장에서 자유직업소득자(프리랜서)로 3개월을 초과하여 근무하고 있는 자		［	］	확인
③	기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금(시급 9,860원) 이상 지급, 주 근로시간 30시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［	］	확인
④	사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［	］	확인
⑤	대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［	］	확인
⑥	동일 사업장에 6개월 이내 (재)취업한 자	［	］	확인
⑦	기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［	］	확인

기타
① 지원금 지급신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름없음을 확인함	［］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 (지원제외 대상자 요건)을 충분히 이해하였으며, 거짓 기 타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는

※회색부분은 직접 자필로 작성할 것 ［］예 ［］아니오

년 월 일

확인자 (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

■ [서식 6]

사업장 현 황	사 업 장 명	대 표 자 명
	사업자등록번호	법인등록번호
	고 용 보 험 사업장관리번호
	소 재 지

주거 사실 확인 내역

연번	입주자 (성명)	기숙사 주소	증빙 서류	대체 서류

상기 기숙사 이용근로자의 주거 사실을 확인하는 바이며, 해당 기숙사에 상기 근로자가 실제로 거주하지 않은 것으로 확인될 시에는 신청업체와 임대인에게 책임소지가 있다는 것을 확인하는 바 입니다.

년 월 일

(대표자)

(서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

(임대인) (서명 또는 인)

[제출서류] 기숙사 공과금, 전입신고 내역 등 이용근로자가 기숙사(호‧실)에 거주한다고 증빙할 수 있는 내역

※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

■ [서식 7]

사업장 현 황	사 업 장 명	대 표 자 명
	사업자등록번호	법인등록번호
	고 용 보 험 사업장관리번호
	소 재 지

근로자 공실 현황

당 초

변 경

성명

공 실 발 생 일

근무기간

공실 발생사유

기숙사 입주일

기숙사 이용기간

당사는 기숙사 이용 근로자 공실(또는 이용자 변경사항)이 발생하여 관련사항을 상기와 같이 신고합니다.

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자)

(서명 또는 인)

기존 기숙사 이용근로자가 공실 발생사유에 의거하여 기숙사를 이용하지 않을 경우 작성하되, 신규 변경인원이 없을 경우에는‘변경’사항에 대해서 작성 및 서류제출 불필요

첨부

신청(제출)서류

【서식 1】「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」참여 신청서 ··· 1

【서식 1-1】사업주 확인서(사업참여 신청시) · 2

【서식 2】「근로자 건강검진비 지원사업」대상자 근로자 명부 3

【참 고】 표준근로계약서(예시) · 4

【서식 3】 개인정보 수집･이용에 대한 동의서 · 5

【서식 4】「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」참여 협약서 6

* 건강검진 관련 증빙자료 : 건강검진 내역, 건강검진 확인서 등

【서식 5】「자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」검진비 지급 신청서 8

【서식 5-1】사업주 확인서(검진비 신청시) · 9

【서식 6】자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업」건강검진 시행 확인서 10

■ [서식 1]

1. 사업장 현황

사

업 장

명

대

표 자

명

사

업

자 등 록

번

호

법 인

등 록

번

호

업

종

고 사 업

용 장

관

보 리

번

험 호

소

재

지

매 ( 2

출 2

년

액

)

업

종

분 류

코

드

2. 근로자 건강검진비 지원사업 신청 인원
신 청 ( 예 정 ) 인 원 ( 최 대 5 명 )		근 로 자 수 ( 신 청 일 기 준 )

3. 담당자 정보

담 당 부 서

담 당 자 명

전 화 번 호 ( 팩 스 번 호 )

이 메 일

자동차산업 상생협약 확산 지원사업 지침에 따라 위와 같이 사업 참여를 신청합니다.

년 월 일

신청인

(대표자) (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

1. (서식 1-1) 사업주 확인서

2. (서식2) 근로자 건강검진비 지원사업 대상자 근로자 명부

3. 사업자 등록증 사본

4. (서식3) 개인정보 수집·이용에 대한 동의서 첨부서류 5. 고용보험 완납증명서(참여 신청월 발급본)

6. 국세‧지방세 완납 증명서

7. 사업주(대표이사)의 가족관계 증명서(상세)(3개월 이내 발급본)

8. 사업장 업종코드 확인서

9. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(신청일 직전월~신청일 이후 3개월 발급본)

■ [서식 1-1]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢근로자 건강검진비 지원사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 대상 요건 (사업참여 신청일 기준)

①

근로자･파견･용역 도급 기업

［

］예

［

］아니오

②

근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주

［

］예

［

］아니오

③

산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장

［

］예

［

］아니오

④ 고용보험료 체납기업

* ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용 지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능

［

］예

［

］아니오

⑤

｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주

［

］예

［

］아니오

⑥

고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 포함하여 피보험자수를 인위적으로 감 원(고용조정에 해당)한 기업

［

］예

［

］아니오

지원제외 근로자 (신청일 기준) ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 건강검진비 지원 신청일 현재 취업중이 아닌자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 채용일 현재 동일한 사업장에서 자유직업소득자(프리랜서)로 3개월을 초과하여 근무하고 있는 자		［	］	확인
③	기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금(시급 9,860원) 이상 지급, 주 근로시간 30시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［	］	확인
④	사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［	］	확인
⑤	대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［	］	확인
⑥	동일 사업장에 6개월 이내 (재)취업한 자	［	］	확인
⑦	기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［	］	확인

※회색부분은 직접 자필로 작성할 것 ［］예 ［］아니오

년 월 일

확인자 (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

■ [서식 2]

사업장 현 황	사 업 장 명		대 표 자 명
	사 업 자 등 록 번 호		법인등록번호
	고 용 보 험 사 업 장 관 리 번 호
	소 재 지
담당자 정 보	담 당 부 서		담 당 자 명
담당자 정 보	전 화 번 호 ( 팩 스 번 호 )		이 메 일
신청 인원 (최대 5명, 근로자수 50% 이내)		명

신청자 명단

위와 같이 근로자 건강검진비 지원사업 신청자 명단을 제출합니다.

확인자

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자) (서명 또는 인)

1. 근로계약서 사본

첨부서류 2. 고용보험 자격이력내역서(근로자용)

3. 사업주(대표이사)의 가족관계 증명서(상세)(3개월 이내 발급분)

(예시)

근로자 A의 건강검진비가 40만원인 경우, 건강검진비는 40만원이 아니라 1인 최대 지원금인 30만원 지원

■ 참고

표 준 근 로 계 약 서 ( 예 시 )

(이하 “사업주”라 함)과(와) (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근 로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않은 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 : 시 분부터 시 분까지 (휴게시간 : 시 분 ~ 시 분)

5. 근무일/휴일 : 매주 일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주 요일

6. 임 금

- 월(일, 시간)급 : 원

- 임금 산정 기간 : 전월 일 ~ 당월 일

- 상여금 : 있음 ( ) 원, 없음 ( )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 ( ), 없음 ( )

･ 원, 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일) 일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급 ( ), 근로자 명의 예금통장에 입금 ( )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용 여부(해당란에 체크)

□ 고용보험 □ 산재보험 □ 국민연금 □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로 자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기 타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년 월 일

(사업주) 사업체명 : (전화 : ) 주 소 :

대 표 자 : (서명 또는 인)

(근로자) 주 소 : 연 락 처 :

성 명 : (서명 또는 인)

■ [서식 3]

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(건강검진 지원 대상 근로자)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조 의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집∙이용 목적 : 『자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업』 대상기업이 채용한 참여자 의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 관 리 및 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안 내, 광주일자리플랫폼내 고용서비스(구인상담,채용알선 서비스 등)제공, 데이터 통계 활용, 사후관리 제공 등

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 이메일, 주소, 고용보험 자격·이력 내역, 근로조건, 근무지, 고용형태, 임금, 근로시간 등	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업』신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조 의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위 하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 사업수행기관 광주경제진흥상생일자리재단

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 『자동차산업 상생일자리 채움 지원금 사업』 참여자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 사 업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내, 광주일자리플랫폼내 고용서비스(구인상담,채용알선 서비스 등)제공, 데이터통계 활용, 사후관리 제공 등

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 참여 기간, 지원금액

ㅇ 제공받는 자의 개인정보 보유∙이용기간 : 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조 의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 고유식별정보의 수집∙이용 목적 : 『자동차산업 상생일자리 채움 지원금 사업』 참여자의 지원대상 요건 심사 및 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호 ㅇ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 『자동차 일자리채움사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]

성명	관계	1. 수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명 (서명 또는 인)
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

년 월 일

광주상공회의소 귀하

■ [서식 4]

제1조(목적) 광주상공회의소(이하 “수행기관”이라 한다)과 ○○기업(이하 “참여기업”이라 한 다)은 “자동차산업 근로자 건강검진비 지원사업”(이하 “근로자 건강검진비 지원”이라 한다) 시행에 필요한 사항을 정하고, 이를 성실하게 준수할 것을 약정한다.

제2조(지원내용) ① 참여기업이 근로자에게 건강검진을 제공(시행)하고 요건을 충족한 기업에 대해 근로자 1인당 최대 30만원씩(최대 5명) 건강검진비를 지원한다.

제3조(우선 지원) 수행기관은 근로자 건강검진비 지원사업 예산 범위 내에서 기업의 신청 및 승인 순으로 지원 인원을 결정하며, 수행기관의 정해진 지원 인원이 소진된 경우에 는 참여기업이 지원요건을 충족하더라도 지원하지 않을 수 있다.

제4조(검진조건) ① 참여대상자의 건강검진 조건은 기업과 건강검진 기관‧병원 정한 건강검 진 내용을 따르되, 지침에서 규정한 건강검진 조건을 충족하여야 한다.

제6조(준수사항) 참여기업은 자동차 상생일도약 참여자격, 지원금 수급요건, 지원금 신청 및 지급, 사후관리 등 지침에서 규정한 사항을 수행기관으로부터 안내받고 이를 성실히 수행하 여야 한다.

제7조(지원금의 신청 및 지급) ① 참여기업은 건강검진 기관‧병원에서 재직‧신규 근로자에게 건강검진을 지원한 다음, 대상이 되는 근로자가(최대 5명, 상시근로자 10인 미만 기업의 경 우 근로자수의 50% 까지) 모두 건강검진을 진행한 이후 건강검진비를 일괄로 신청

② 수행기관은 참여기업이 지원금을 적기에 신청할 수 있도록 안내하여야 하며, 최종 심사 결과 지원금 대상 요건을 충족하지 아니한 경우 지원금이 지급되지 않을 수도 있음을 안내하여야 한다.

③ 수행기관은 참여기업이 제출한 지원금 지급 신청서를 바탕으로 기업 및 대상자의 자 격요건, 대상자의 재직 여부, 대상자를 포함한 피보험자수의 인위적 감원 여부, 임금지급 내역 등 지원금 지급 요건 등을 면밀히 검토하고, 검토결과 지원금 지급요건에 적정할 경우 지원금을 지급한다.

➃ 참여기업은 수행기관이 정확하고 신속하게 지원금 심사 업무를 할 수 있도록 자료 요구 에 성실히 협조하여야 한다.

제9조(점검 등 조치 및 관련 서류의 보존) ① 수행기관은 ‘근로자 건강검진비 지원’이 적정하 고 내실 있게 운영될 수 있도록 근로계약서, 건강검진 시행 여부, 기타 지침 준수 여부 등을 확인･점검할 수 있고, 참여기업은 이에 성실히 협조해야 한다.

② 참여기업은 ‘근로자 건강검진비 지원’ 관련 서류(채용 및 근속관련 서류, 임금지급 및 지 원금 신청서류 등)를 비치하고 5년간 보존하여야 한다.

제10조(제재) 참여기업이 관계 법령, 지침 및 지원협약을 위반한 경우 동 지침에 의거 수행 기관 또는 자치단체로부터 제재를 받을 수 있다.

제11조(준용) 이 협약서에 명기되지 아니한 사항에 대해서는 관계법령, 지침, 기타 사회 통념 상 합리적인 기준에 따른다.

본 협약서를 2부 작성하여 “수행기관”, “참여기업”이 기명날인한 후 각각 1부씩 보관한다.

년 월 일

(수행기관) 광주상공회의소 ( 인 )

(참여기업) ○○ 기업 대표 ( 인 ) 사업자등록번호:

소 재 지:

■ [서식 5]

「근로자 건강검진비 지원사업」검진비 지급 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

	사 업 장 명		대 표 자 명
사업장	사업자등록번호		법인등록번호
현 황
	고 용 보 험
	사업장관리번호
	소 재 지
담당자	담 당 부 서		담 당 자 명
정 보	전 화 번 호		이	메	일
	( 팩 스 번 호 )
지급희망 은행계좌 (기업 계좌)		계좌번호 :	(은행)
		예 금 주 :

신청자 명단

연번	근로자명	건강검진 병원 (기관)	건강검진일	지원금 산정식	신청 지원금
				검진비(원) X 1인 = 원 (30만원 한도)

위와 같이 근로자 건강검진비 지원사업 건강 검진비 지급 신청서를 제출합니다.

확인자

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자) (서명 또는 인)

1. 건강검진비 납부 확인 서류(영수증 및 결제 내역) 1부

첨부서류 2. 건강검진 사실 확인서류(개인정보를 제외한 건강검진 서류, 관련 확인서 등) 1부

3. 사업자 통장사본(지급희망 은행계좌) 1부

(예시)

근로자 A의 건강검진비가 25만원인 경우, 건강검진비는 25만원이 지원됨. 근로자 B의 건강검진비가 35만원인 경우, 건강검진비는 30만원이 지원됨.

■ [서식 5-1]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢근로자 건강검진비 지원사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업 요건 (사업참여 신청일 기준)
①	근로자･파견･용역 도급 기업	［	］예	［	］아니오
②	근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［	］예	［	］아니오
③	산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［	］예	［	］아니오
④ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용 지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능		［	］예	［	］아니오
⑤	｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［	］예	［	］아니오
⑥	고용일부터 지원기간까지 해당 대상자를 포함하여 피보험자수를 인위적으로 감 원(고용조정에 해당)한 기업	［	］예	［	］아니오

지원제외 근로자 (신청일 기준) ⇨ 아래의 어느 하나에 해당하는자는 지원대상이 아님을 확인합니다.
① 건강검진비 지원 신청일 현재 취업중이 아닌자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 채용일 현재 동일한 사업장에서 자유직업소득자(프리랜서)로 3개월을 초과하여 근무하고 있는 자		［	］	확인
③	기간의 정함이 없는 근로계약 체결, 고용보험 가입, 최저임금(시급 9,860원) 이상 지급, 주 근로시간 30시간 이상 등의 근로조건이 충족되지 않은 자	［	］	확인
④	사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계 존비속	［	］	확인
⑤	대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	［	］	확인
⑥	동일 사업장에 6개월 이내 (재)취업한 자	［	］	확인
⑦	기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자	［	］	확인

기타
① 지원금 지급신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름없음을 확인함	［］ 확인

※회색부분은 직접 자필로 작성할 것 ［］예 ［］아니오

년 월 일

확인자 (서명 또는 인)

광주상공회의소 귀하

■ [서식 6]

「근로자 건강검진비 지원사업」건강검진 시행 확인서

사업장 현 황	사 업 장 명	대 표 자 명
	사업자등록번호	법인등록번호
	고 용 보 험 사업장관리번호
	소 재 지

근로자 건강검진 확인내역

연번	근로자명	건강검진 기관	증빙 서류	대체 서류

건강검진비 지원 근로자의 건강검진 사실을 확인하는 바이며, 해당 근로자가 건강검진을 시행하지 않은 것으로 확인될 시에는 신청기업에게 책임소지가 있다는 것을 확인하는 바 입니다.

년 월 일

광주상공회의소 귀하

(대표자)

(서명 또는 인)

[제출서류] 건강검진 내역, 건강검진 확인서 등 근로자가 건강검진을 시행했다고 증빙할수 있는 내역

※ 제출서류 외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

기숙사명 (호‧실)

2024. . .~ . .
( 개월)

월 임차료(원) x 개월 = 원 (30만원 한도) 월 지원금(원) x 3개월분 = 원