Contract
무배당 파란나라어린이보험 보통약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지
제1조(보험계약의 성립) ① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니 다.(이하「보험계약」은 「계약」, 「보험계약자」는 「계약자」, 「보험회사」는「회사」라 합 니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약 일, 건강진단을 받는 계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승 낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험가입증서(보험증권)를 교부합니다. 다만, 계약자의 요청이 있을 경우에는 전자거래기본법 제2조 제1호에서 정한 전자문서(이하 “전자문서”라 합니 다)로 보험가입증서(보험증권)를 교부할 수 있습니다.
그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자 에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합 니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드 로 납입한 후 승낙을 거절한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 철회) ① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내 에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 그 보험 료를 계약자에게 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 보험 의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 후 청약을 철회한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조(약관의 교부 및 설명의무등) ① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 전자거래기본법 제2조 제5호에 의해 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결한 때에는 청약서 부본 을 드리지 아니할 수 있습니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자 의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보 험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용 을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
③회사가 제1항 또는 제2항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니 하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인 증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약 을 취소할 수 있습니다.
④제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각호의 사항을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 전달한 것으로 봅니다.
1 보험계약자, 피보험자 및, 보험수익자가 동일한 보험계약의 경우
2 보험계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 경 우
⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니 다.
제4조(계약의 무효) 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자 의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 계약 자에게 돌려드립니다. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제5조(계약내용의 변경) ① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음과 같은 사항을 변경할 수 있습 니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자(이하 「수익자」라 합니다)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드 립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해약된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때 에는 제20조(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1항 제5호중 사망보험금수익자를 변경하고자 할 때에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자의 동의를 얻어야 합니다.
⑤ 계약자가 제1항 제5호중 피보험자를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.
1. 피보험자가 이 보험에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하거나 파산, 이민, 또는 이혼 등 불 가피한 사유로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 경우
2. 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자를 해고 또는 교체한 경우
<용어풀이>
고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고, 고용인은 그에 대한 보수를 지급하 기로 약정한 관계를 말합니다.
제6조(계약자의 임의해지) 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으 며, 이 경우 회사는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제7조(손해보상후의 계약) ① 한 번의 사고에 대하여 회사가 제16조(후유장해보험금) 제2항의 일 반후유장해보험금을 지급한 때에는 남은 보험기간에 대한 이 담보의 보험가입금액은 감액되지 아니 하며, 제15조(사망보험금)의 사망보험금 또는 제16조(후유장해보험금) 제1항의 고도후유장해보험금을 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 계약은 소멸되며 해약환급금을 지급하지 아 니합니다.
② 제1항 이외에 피보험자가 이 계약에서 보상하지 아니하는 사유로 사망한 경우에도 이 계약은 소 멸되며 이 경우 그 때까지 회사가 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다. 다만, 제5조(계약내용의 변경)에 의해 피보험자를 변경한 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 수익자 또는 계약자의 고의로 인한 상해사망의 경우 에는 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제2항의 규정을 따릅니다.
제8조(회사의 보장의 시기 및 종기) ① 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험 기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험가입증 서(보험증권) 발행지의 표준시에 따릅니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 다른 약정이 없으면 제1회 보험료를 받기 전에 생긴 손 해에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
③ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아 니합니다.
1. 제1항에서 정한 보장의 시기가 개시되지 아니한 경우
2. 제24조(계약전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
3. 제26조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경 우
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제9조(보험료의 납입) ① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 이 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융기관(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납 입한 경우에는 그 금융기관 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 예정이율로 할인하여 드립니다. 이 경우 계약이 보험기간중에 소멸 또는 변경되거나 보 험료납입이 면제되었을 경우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 예정이 율로 계산한 금액를 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.
제10조(보험료의 자동대출납입) ① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해 지)에 규정된 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 계약자가 보험료의 자동대출을 서면신청한 경우에는 제37조(보험계약대출)에 의한 보험계약대출로 보험료가 자동적으로 대출 되어 계약이 유효하게 지속됩니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용 하여 계산)를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과 하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 보험계약대출로 자동납입되는 보험료는 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 계약자의 서면에 의한 재신청이 있어 야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입 최고기간이 끝나는 날 의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해약을 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대 출납입이 없었던 것으로 하여 그 청구에 따라 처리합니다.
제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이후의 보험 료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라 최고하고 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 보험계약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여는 회사는 약정 한 보험금을 지급합니다.
② 보험료 수금방법이 회사의 방문수금 또는 계약자의 은행 수납방법으로 약정되어 있는 경우 에 회사의 방문수금 불이행 또는 은행납입통지서의 미교부로 인하여 계약자가 보험료를 납입 하지 못한 경우에는 납입기일로부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하여 제1 항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 수금하기로 하거나 은행납입통지서를 다시 교부하기로 한 경우에는 그 수금 또는 재교부일로부터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 경우에 회사는 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)에게 납입최고(독촉)기간 안에 연 체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계 약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출원리금을 상계할 수 있다는 내용을 포함)을 납입최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) ① 제11조(보험료의 납입연체 시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 아니한 경 우 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체보험료 와 이에 대한 연체된 이자(보장보험료에 대해서 보장부분 예정이율+1% 범위내에서 회사가 정 하는 이율로 계산한 이자)를 더하여 납입하여야 합니다.
② 계약의 부활(효력회복)에 관하여는 제1조(보험계약의 성립), 제8조(회사의 보장의 시기 및 종기), 제24조(계약전 알릴 의무) 및 제26조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니다.
제3관 보험금 등의 지급(회사의 주된 의무)
제13조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하「사고」라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해(이하
「손해」라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였 을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제14조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하 여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회 사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 사형
9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
11. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오 염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의 한 사고
12. 제11호 이외의 방사선 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급 합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라 이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또 는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제15조(사망보험금) ① 회사는 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상 해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 1년 이내에 사망하였을 때에는 보험가입증서(보험 증권)에 기재된 “사망보험금” 보험가입금액(이하「사망보험금」이라 합니다)을 수익자(수익자 의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인. 이하 같습니다)에게 지급하여 드립니다. 다만, 사망 담보의 기납입보험료가 사망보험금 보다 많은 경우 사망담보의 기납입보험료를 지급하여 드립 니다.
② 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하 지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적 에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사망보험금을 지급한 후에 피보험자의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수합니 다.
제16조(후유장해보험금) ① 고도후유장해보험금：회사는 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에 서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일부터 1년 이내 에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 「후유장해」라 합니다)되어
【별표1】의 각호에 정한 장해분류표의 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해(이하 「고도후 유장해」라 합니다)가 남았을 경우에는 “후유장해보험금” 보험가입금액(이하 「고도후유장해보 험금」이라 합니다)을 수익자에게 지급하여 드립니다.
② 일반후유장해보험금：회사는 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상 해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었 거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하「후유장해」라 합니다)되어 【별표1】의 각호에 정한 장해분류표의 지급률이 80%미만에 해당하는 후유장해(이하 「일반후유장해」라 합니다)가 남 았을 경우에는 “후유장해보험금” 보험가입금액에【별표1】각호에 정한 지급률을 곱하여 산출 한 금액(이하 「일반후유장해보험금」이라 합니다)을 수익자에게 지급하여 드립니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나 는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해 지급율의 20%를 후유장 해지급률로 하여 제1항 및 제2항을 적용합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 사고일부터 180일이 지나도록【별표1】의 각호에서 정한 후유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단 에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준 으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤【별표1】에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관 계없이 신체의 장해정도에 따라【별표1】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만,【별표 1】의 각 장해분류별 최저지급율 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험 금을 지급하지 아니합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우 에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기 준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제17조(다른 신체상해 또는 질병의 영향) ① 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상 해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하 는 금액을 결정하여 지급합니다.
② 정당한 이유없이 피보험자가 치료를 게을리하거나 또는 계약자나 수익자가 치료를 하여 주 지 않음으로 인하여 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에도 제1항과 같은 방법으로 합니다.
제18조(보험금의 지급한도) 회사가 지급하여야 할 하나의 사고에 대한 후유장해보험금은 고도 후유장해보험금을 한도로 합니다.
제19조(만기환급금의 지급) 이 계약은 순수보장성보험이므로 만기환급금이 없습니다.
제20조(해약환급금) ①이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
②회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다. 제21조(배당금의 지급) 회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제22조(소멸시효) 보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행 사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제23조(보험금 청구권의 상실) 계약자, 피보험자 또는 수익자가 손해의 통지 또는 보험금청구 에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나, 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조 한 경우에는 피보험자 또는 수익자는 손해에 대한 보험금청구권을 상실합니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제24조(계약전 알릴 의무) 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경 우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대 로 알려야(이하 「계약전 알릴 의무」라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단 서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제25조(계약후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 그 직업 또 는 직무를 변경할 때(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우, 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게된 경우를 포함합니다) 또는 연령을 정정 할 때에는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험가입증서(보험증권)에 확인을 받아야 합니다.
② 제1항의 통지에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액 보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있 습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험요율(이하「변경전 요 율」이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험요율(이하「변경후 요율」 이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 단, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 손해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변 경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제26조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여 부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제24조(계약전 알릴 의무) 를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제25조(계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약후 알릴 의무 를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중 요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 「보험설계사 등」이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)
③ 제1항에 의한 계약의 해지가 손해발생 전에 이루어진 경우에는 해약환급금을 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상 하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제25조(계 약후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보상하여 드립니다.
⑥ 손해가 제1항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항 및 제5항에 관계없이 보상하여 드립니다.
제27조(계약취소권의 행사제한) 회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기, 강박에 의 한 의사표시)중 사기에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하 여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제28조(주소변경통지) ① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내 용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제29조(보험수익자의 지정) 계약자는 제15조(사망보험금)의 수익자를 지정할 수 있으며 수익 자를 지정하지 아니한 때에는 피보험자의 상속인으로 합니다. 단, 기타 보험금의 수익자는 피 보험자로 합니다.
제30조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정 하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니 다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우에 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제31조(손해의 통지) ① 계약자, 피보험자 또는 수익자는 사고가 생긴 것을 안 때에는 지체없 이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
② 계약자, 피보험자 또는 수익자가 제1항의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제32조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 계약자, 피보험자(또는 수익자)는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증, 여권 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료 법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제33조(보험금의 지급) ① 회사는 제32조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접 수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업 일 이내, 재산 및 배상책임손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 수익자에게 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되 는 경우에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자 또는 수익자에게 서면통지하여 드립니다.
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 수익자에게 지급합니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음 날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험 금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연 된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제26조(알릴 의무 위반의 효과)와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
제34조(환급금의 지급) ① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일로부터 3영업일 이내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까 지의 기간은 예정이율+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
② 해약환급금의 경우 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간중 1년 이내 의 기간은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 적용합니다.
제35조(보험금 받는방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 예정이 율로 할인한 금액을 지급합니다.
제36조(계약내용의 교환) 회사는 보험계약의 체결 및 관리등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하 여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사(보험관련 업무를 위탁받 은 자를 포함) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며 이 경우 회사는 신용정보의이용및보호에 관한법률 제23조(개인신용 정보의 제공·활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유등 지급내용
4. 피보험자의 상해 및 질병에 관한 정보
제37조(보험계약대출) ① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따 라 대출을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출 이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항의 규정에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상 환하지 아니한 때에는 회사는 보험금 지급사유가 발생되어 보험금을 지급하는 날 또는 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계할 수 있습니 다.
제6관 분쟁조정 등
제38조(분쟁의 조정) 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제39조(관할법원) 이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제40조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계 약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다
제41조(회사가 제작한 보험안내장의 효력) 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합 니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제42조(회사의 손해배상책임) 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해 배상의 책임을 집니다.
제43조(예금보험기금에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못 할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제44조(준거법) 이 약관에 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
무배당 파란나라어린이보험 특별약관
입원의료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생된 상해 또는 질병으로 인하 여 병원 또는 의원(한방의원 또는 한의원 포함)등에 입원하여 치료를 받는 경우에는 아래의 “입원의료비”를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기 준병실을 말함) 사용료, 환자 관리료, 식대
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재 료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비
4. 병실료 차액 : 실제 사용병실(다만, 특실 또는 1인실을 사용하는 경우에는 2인실의 병실료를 기준으로 함)과 기준병실과의 병실료 차액
② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항의 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용중 50% 해당액을 3천만원 한도로 보상하여 드립니다. 다만 피보험자가 국민건강보험을 적 용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에 는 제1항의 발생 입원의료비 총액의 40%해당액을 3천만원을 한도로 보상하여 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 사고(의학상 중요한 관련이 있 는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병이나 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 입원의료비의 보상은 사고일 또는 발병일부터 180일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일 이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
④ 피보험자가 보통약관 제8조(회사의 보장의 시기 및 종기)에 정한 보험기간동안 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료 전 최종 사고일로부터 계속중인 입원기간 에 대한 입원의료비를 180일을 한도로 보상하여 드립니다.
제2조(중복보험의 처리) 제1조(보상하는 손해) 제1항의 입원의료비에 대하여 보험금을 지급할 수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하 여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1조(보상하는 손해) 제1항의 입원의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드 립니다.
<용어풀이>
다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 및 손해보험의 종합ㆍ장기
손해ㆍ개인연금ㆍ퇴직보험으로 합니다.
제3조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해
6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
7. 피보험자의 사형
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염 된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고
11. 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
12. 성병
13. 알콜중독, 습관성, 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
② 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
③ 회사는 아래의 입원의료비는 보상하지 아니 합니다.
1. 한약제등의 보신용 투약비용
2. 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
3. 피로, 권태, 심신허약등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
6. 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용
8. 제4차 한국표준질병사인분류 중【별표2】에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질 환
9. 자동차보험(공제를 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 보 상함
④ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거 된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라 이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또 는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
상해입원일당담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간중에 보통약관 제13조(보상하는 손해)에 서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 4일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 4일째 입원일로부터 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 일당액을 상해 입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 사고일로부터 180일 이내의 입원에 한합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 보험기간 중에 동일한 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이 를 계속입원으로 보아 각 입원일수를 합산합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었 을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항의 상해입원일당을 계속 보상 합니다.
④ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간중 의사의 지시를 따르지 아니한 경우에는 회사는 상 해입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해) 및 피보험 자가 도로교통법 제40조 및 제41조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전중 사고를 일으킨 때에 는 보상하여 드리지 아니합니다.
제3조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
질병입원일당담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간중에 발생한 질병의 치료를 직접적인 목 적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일 이상 계속 입원하였을 경우 3일 초과 1일당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 일당액을 질병입원일당으로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 질병입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 최고 한도로 합니다.
③ 동일한 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 계속입원으로 보아 입원일수를 합산합니다. 다만, 최종퇴원일부터 180일 경과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 간주합니 다.
④ 제1항의 경우 피보험자가 질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간 이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항의 규정에 따라 질병입원일당을 계속 보상하여 드립니다.
⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질 병입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
⑥ 제1항의 질병이라 함은 이 특별약관 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에 게 감염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발 병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하 여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상)
2. 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술. 그러나 회사가 부담하는 질 병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 성병
5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
6. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
7. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
8. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오 염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의 한 사고
9. 제8호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
제3조(입원의 정의와 장소) ① 이 특별약관에 있어「입원」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한 의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
② 이 특별약관에 있어「질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원」이란 의사에 의해 질병으 로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의 한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동 일한 입원으로 봅니다.
제4조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
상해재활치료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보통약관 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일부터 1년 이내에 신체의 일부 를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 「후유장해」라 합니다)되어 【별표1】의 각호 에 정한 장해분류표의 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해(이하 「고도후유장해」라 합니 다)가 남았을 경우에는 사고발생일로부터 10년간 매월 사고발생일에 “상해재활치료비” 보험가 입금액(이하 「상해재활치료비」라 합니다)을 수익자에게 지급하여 드립니다. 단, 상해재활치료 비의 지급은 120회로 확정합니다.
② 제1항의 금액은 수익자의 요청에 따라 일시지급이 가능하며, 이 경우에는 예정이율로 할인된 금액을 지급하여 드립니다.
③ 제1항에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해이나 그 기간이 5년 이상인 때에는 후유장해로 인정하고 해당 장해 지급율의 20%를 후유장해지급률로 하여 제1항을 적용합니다.
④ 제1항의 규정에도 불구하고 사고일부터 180일이 지나도록【별표1】의 각호에서 정한 후유 장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하 여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받 을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤【별표1】에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관 계없이 신체의 장해정도에 따라【별표1】의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우 에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기 준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조(손해보상후의 계약) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때 또는 회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 이 특별약관 계약도 소멸 됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.
③ 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그때까지 적립한 이 특별약 관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고, 피보험자가 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제1항 제1호 내지 제3호에 정한 사유로 상해 사망했을 경우에는 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해) 제2항에 따릅니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
질병재활치료비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간중에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 아래의 어느 하나에 해당된 때에는 1회에 한하여 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어【별표3】(질병 특정고 도장해 판정기준)에서 정한 장해상태(이하「질병 특정고도장해」라 합니다)가 되었을 경우
2. 피보험자가 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애 중 하나 이상의 장애가 발 생하고「장애인 복지법 시행령」제2조 및「장애인 복지법 시행규칙」제2조에서 정한 1급 또는 2급의 장애인(지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인을 말합니다. 이하 같습니다)이 되었을 경우
② 제1항의「질병」이라 함은 이 특별약관에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자에게 감염되거나 발병된 질병을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자가 감염 또는 발병 된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해) 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
2. 피보험자의 선천적기형, 선천적질환, 정신질환 및 이에 연유한 병상
제3조(질병 특정고도장해의 정의) ① 이 특별약관에 있어「질병 특정고도장해」라 함은【별표 3】(질병 특정고도장해 판정기준)의 1.에서 정하는 장해상태가 되었을 경우 및【별표3】(질병 특정고도장해 판정기준)의 2.~8.에서 정한 장해상태에 해당되어 그 상태가 영구히 지속된다는 의사의 진단확정을 받았을 경우를 말하며, 이 경우 의사의 진단확정은 장해 상태의 원인이 되 는 질병의 최초발병일로부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후로 합니다.
② 회사는 피보험자의 장해상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 최초 발병일로부터 180일이 지난 날의 의사진단에 기초하여 장해상태를 결정합니다.
제4조(질병재활치료비) ① 회사는 피보험자가 보험기간중 제1조(보상하는 손해) 제1항 제1호에 서 정한「질병 특정고도장해」가 되거나 제1항 제2호에서 정한 1급 또는 2급의 장애인이 되었 을 경우에는 사고발생일로부터 10년간 매월 사고발생일에 “질병재활치료비” 보험가입금액(이 하 「질병재활치료비」라 합니다)을 수익자에게 지급하여 드립니다. 단, 질병재활치료비의 지 급은 120회로 확정합니다.
② 제1항의 금액은 수익자의 요청에 따라 일시지급이 가능하며, 이 경우에는 예정이율로 할인된 금액을 지급하여 드립니다.
③ 회사가 제1항에 정한 “질병재활치료비”를 지급한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때 로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
④ 회사는 제3항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸한 때에는 이 특별약관의 해약환급금을 지급 하지 아니합니다.
제5조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제6조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
암진단자금담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 보험기간중 제7조(회사의 보장의 시기 및 종기) 제1 항에서 정한 보장개시일 이후에 피보험자에게 최초로 일반암, 기타피부암, 상피내암, 경계성종 양으로 진단 확정되었을 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에 있어서 “암”이라 함은 제4차 한국표준질병사 인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(【별표4】“악성신생물 분류표” 참조)을 말합니 다. 다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니 다.
② 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제1항에서 정한 “암”중에서 악성신생물분류 표의 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다. 또한 제1항에서 정 한 “암”에서 “기타피부암”을 제외한 암을 “일반암”이라 합니다.
③ “암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암”에 대한 임상학적 진단이 “암”의 증거로 인정됩니다. 이 경 우에는 피보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제3조(상피내암의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에 있어서 “상피내암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표5】“상피내의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.
② “상피내암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상 기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “상피내암”에 대한 임상학적 진단이 “상피내암” 의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “상피내암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제4조(경계성종양의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제4 차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류 되는 질병 (【별표6】“행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표” 참조)을 말합니다.
② “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration
biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상 기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “경계성종양”에 대한 임상학적 진단이 “경계성종 양”의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제5조(암진단자금) ① 회사는 피보험자가 제7조(회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장개 시일 이후에 제1조(보상하는 손해)에서 정한 일반암, 기타피부암, 상피내암 및 경계성종양의 진 단이 확정된 때에는 아래의 금액을 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.
(보험가입금액 1,000만원 기준)
구 분 | 암진단자금 | |||
90일이하 | 90일초과 1년미만 | 1년이상 | ||
암 | 일반암 진단시 | - | 500만원 | 1,000만원 |
기타피부암 진단시 | 50만원 | 100만원 | ||
상피내암 진단시 | 50만원 | 100만원 | ||
경계성종양 진단시 | 50만원 | 100만원 | ||
② 제1항에도 불구하고 일반암 진단확정후 기타피부암, 상피내암, 경계성종양으로 진단확정되 었을 경우에는 기타피부암, 상피내암, 경계성종양에 대한 진단자금을 지급하지 아니합니다.
③ 회사는 피보험자가 제7조(회사의 보장의 시기 및 종기) 제1항에 정한 보장개시일 이후에 최 초의 “일반암”으로 진단확정되었을 때 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약 은 소멸됩니다. 그러나 기타피부암, 상피내암, 경계성종양으로 진단확정된 때에는 그러하지 아 니합니다.
④ 회사는 제3항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸한 때에는 이 특별약관의 해약환급금을 지급 하지 아니합니다.
제6조(계약의 무효) 피보험자가 보험 계약일로부터 일반암에 대한 보장개시일의 전일 이전에 일반암으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료 를 돌려드립니다.
제7조(회사의 보장의 시기 및 종기) ① 이 특별약관에 있어서 일반암에 대한 회사의 보장은 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 오후 4시에 시작하며, 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 그러나 기타피부암, 상피내암, 경 계성종양에 대한 회사의 보장은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날 오후4시에 시작하며, 마지 막날 오후 4시에 끝납니다(이하「보장개시일」이라 합니다). 이 경우 시각은 보험증권 발행지 의 표준시에 따릅니다.
② 제1항에도 불구하고 다른 약정이 없으면 제1회 보험료를 받기 전에 생긴 보험사고에 대하 여는 회사는 보장을 하지 아니합니다.
③ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에 그 청약을 승낙하 기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
④ 제3항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아 니합니다.
1. 제1항에서 정한 보장의 시기가 개시되지 아니한 경우
2. 보통약관 제24조(계약전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
3. 보통약관 제26조(알릴 의무 위반의 효과)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
제8조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)) 보험료의 납입연체로 인해 계 약이 해지된 경우, 부활되는 계약은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부 활(효력회복))의 규정에 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 제7조(회사의 보 장의 시기 및 종기) 제1항의 보장개시일을 적용합니다.
제9조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제10조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약 관 제14조(보상하지 아니하는 손해), 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니 다.
골절화상진단수술비담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자가 보험기간중에 보통약관 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 골절이나 화상으로 진단확정되었을 경우에는 이 특 별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조(골절의 정의) 이 특별약관에 있어서 “골절”이라 함은【별표 7】에서 정하는.
제3조(화상의 정의) 이 특별약관에 있어서 “화상”이라 함은【별표 8】에서 정하는(열상을 포함합니다)에 해당되고, 심재 성 2도 이상에 해당하는 화상을 말합니다.
제4조(골절화상진단비) 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 골절이나 화상으로 진단 확정되었을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액의 50% 해당액(이하 「골절화상진단비」라 합니다)을 1사고시마다 수익자에게 지급하여 드리며, 피보험자가 하나의 사고로 인하여 골절과 화상으로 진단 확정된 경우에는 그 각각에 대하여 보상하여 드립니다. 다만, 골절의 경우 동일한 상해를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시에는 1회에 한하여 보상하여 드리며, 화상의 경우 동일한 사고로 인하여 2가지 이상의 화상 상태인 경우에도 1회에 한하여 보상하여 드립니다.
제5조(골절화상수술비) 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 골절이나 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액 전액(이하 「골절화상수술비」라 합니다)을 매수술시 마다 수익자에게 지급하여 드리며, 피보험자가 하나의 사고로 인하여 골절과 화상으로 수술을 받은 경우에는 그 각각에 대하여 보상하여 드립니다. 다만, 골절의 경우 하나의 사고로 두종류 이상의 골절 수술을 받은 경우에는 하나의 골절수술비만을 지급하여 드리며, 화상의 경우 하나 의 사고로 두종류 이상의 화상 수술을 받은 경우에는 하나의 화상수술비만을 지급하여 드립니 다.
제6조(수술의 정의와 장소) 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의 사의 자격을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 골절, 화상치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또 는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기간에서 의사의 관리하에 화상치료를 직접 적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)등의 조작을 가하는 것 을 말합니다.
제7조(보상하지 아니하는 손해) 회사는 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 손해 이외에 아래의 사유로 생긴 손해에 대하여도 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(단, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상하여 드립니 다)
2. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
제8조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제9조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
식중독입원위로금담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간중에 음식물의 섭취로 인해 중독(이하
「식중독」이라 합니다)이 발생하고 그 직접적인 결과로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 을 포함합니다)에 4일이상 입원하여 치료를 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 수 익자에게 지급하여 드립니다.
② 제1항에서 식중독이라 함은 음식물을 먹고 생기는 구토, 설사, 복통을 주요증세로 하는 급 성질환으로서【별표9】(식중독분류표)에 해당하는 질병을 말합니다.
제2조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
조혈모세포이식수술비담보 특별약관
제39조(조혈모세포이식수술비) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 “조혈모세포이식수술”을 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액(이하「조혈모세포이식수술비」라 합니다)을 1회에 한 하여 수익자에게 지급하여 드립니다. 다만, 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 조혈모세포이식수술 을 받은 경우에는 하나의 조혈모세포이식수술만을 지급하여 드립니다.
② 제1항에서 “조혈모세포이식” 이라 함은 각종 혈액질환 및 악성종양 치료시 발생되는 골수부전상 태를 정상적인 조혈모세포(hematopoietic stem cell)를 이식하는 시술로서 관련법규에 따라 정부에 서 인정한 무균실이 있는 골수이식의료기관에서 다음의 각 호에서 정한 동종(골수, 말초)조혈모세포 이식, 자가(골수, 말초)조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식 시술을 말합니다. 다만, 조혈모세포를 제공하는 공여자로부터 조혈모세포를 채취하는 시술은 제외합니다.
1.「동종(allogenic)골수조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 골수내 조혈모세포를 골수부전상태에 있는 피보험자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2.「동종(allogenic)말초조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 말초혈 액내 조혈모세포를 골수부전상태에 있는 피보험자에게 투여하는 행위를 말합니다.
3.「자가(autologous)골수조혈모세포이식」이라 함은 피보험자의 골수내 조혈모세포를 미리 채취 하여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 피보험자에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
4.「자가(autologous)말초조혈모세포이식」이라 함은 피보험자의 말초혈액내 조혈모세포를 미리 채취하여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 피보험자에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5.「제대혈조혈모세포이식」이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내조혈모세포를 골수부 전상태에 있는 피보험자에게 투여하는 행위를 말합니다.
③ 회사가 제1항에 정한 “조혈모세포이식수술비”를 지급한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생 긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
④ 회사는 제3항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸한 때에는 이 특별약관의 해약환급금을 지급 하지 아니합니다.
제2조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제3조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제14조(보상하지 아니하는 손해), 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
자녀배상책임담보 특별약관
제1조(보상하는 손해) 회사는 피보험자(자녀)가 보험기간중 다음에 열거하는 우연한 사고(이하
「사고」라 합니다)로 타인의 신체에 상해 또는 재물의 손해를 입힘으로써 피보험자 또는 민 법 제755조에서 규정하는 피보험자의 법정감독 의무자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해(이하 「배상책임손해」라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 살고 있는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 주택(부지내의 동산 및 부동산을 포 함합니다.이하「주택」이라 합니다)의 소유, 사용 또는 관리에 기인한 우연한 사고
2. 피보험자의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 사용 및 관리를 제외합니다)에 기인하는 우연한 사고
제2조(보상하지 아니하는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 배상책임을 부 담함으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 계약자 또는 피보험자(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기 관)의 고의
2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 핵연료물질 (사용된 연료를 포함) 또는 핵연료물질에 의해서 오염된 물질(원자핵분열 생성물 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 다음에 열거된 배상책임을 부담하게 됨으로 써 입은 손해를 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자와 동거하는 친족에 대한 배상책임
2. 피보험자와 생계를 같이하는 별거의 친족에 대한 배상책임
3. 피보험자와 제3자간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물에 대해서 그 재물에 대한 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임
5. 피보험자의 심신상실에 기인하는 배상책임
6. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타에 기인하는 배상책임
7. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것 제외), 총기(공기총 제외)의 소유, 사용 또는 관 리에 기인하는 배상책임
③ 회사는 제1항 제1호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다.
1. 계약자의 고의의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
2. 피보험자의 고의의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
제3조(타인을 위한 보험계약) ① 계약자는 타인을 위한 보험계약을 체결하는 경우에 그 타인
의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인 은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으 로 생긴 손해를 배상을 한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위안에서 회 사의 보험금을 청구할 수 있습니다.
제4조(계약의 무효) 계약을 맺을 때에 아래와 같은 사항이 있으면 이 계약은 무효로 합니다.
1. 계약에 관하여 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 사기행위가 있었을 경우
2. 계약을 맺을 때 보험목적에 이미 손해가 발생하였거나 그 원인이 생긴 것을 알면서도 이를 회사에 알리지 아니하였을 경우
제5조(계약자의 임의해지) 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있습 니다. 이 경우 회사는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타인을 위한 계약의 경우에 는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험가입증서(보험증권)를 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
제6조(손해방지 의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이 행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위한 일체의 방법을 강구하는 일
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리의 보전 또는 행사를 위한 필요 한 절차를 취할 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부를 승인하고자 할 때에는 미리 회사의 동의를 받을 일. 그러 나 피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치는 그러하지 아니합니다.
4. 손해배상책임에 관하여 피보험자가 소송을 제기하려고 할 때에는 미리 회사의 동의를 받을 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 그 손해액을 아래에 따라 결정합니다.
1. 제1항 제1호 및 제2호의 경우에는 손해를 방지 또는 경감할 수 있었다고 인정되는 부분을 뺍니다.
2. 제1항 제3호의 경우에는 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분을 뺍니다.
3. 제1항 제4호의 경우에는 소송비용 및 변호사비용과 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분을 보상하지 아니합니다.
제7조(지급보험금) ① 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급한 손해배상금(손해배상금을 지급함으로써 대위취득할 것이 있 을 때에는 그 가액을 뺍니다)
2. 피보험자가 손해방지의 방법을 강구하기 위하여 지급한 필요 또는 유익하였던 비용. 그러나
피보험자가 손해방지의 방법을 강구한 후에 배상책임이 없음이 판명된 때에는 그 방법을 강구 함에 따른 비용중 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 위하여 지급한 비용과 지급에 관하여 미리 회사의 승인을 받은 비용만 보상하여 드립니다.
3. 피보험자가 권리의 보전 또는 행사의 절차를 밟는데 지급한 필요 또는 유익하였던 비용
4. 피보험자가 회사의 승인을 받아 지급한 소송비용, 변호사 보수, 중재, 화해 또는 조정에 관 한 비용
5. 피보험자를 대신하여 회사가 손해배상처리를 할 경우 피보험자가 회사의 요구에 따르기 위 하여 지급한 비용
② 제1항의 손해에 대한 회사의 보상한도는 매회의 사고마다 아래와 같습니다.
1. 제1항 제1호의 손해배상금: 1억원 (다만, 자기부담금 2만원)
2. 제1항 제2호 내지 제5호의 비용 : 피보험자가 지급한 비용의 전액. 그러나 제1항 제1호의 손 해배상금이 보상한도액을 넘는 경우에는 제1항 제4호의 비용은 보상한도액의 제1항 제1호의 손해배상금에 대한 비율에 따라 산출한 금액
제8조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금 액한도 내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보 험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요 구가 있으면 계약자 또는 피보험자는 필요한 서류․증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조 하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때 에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제2항 및 제3항의 요구에 협조하지 아니한 때에는 회사는 그로 인하여 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제9조(보험금의 분담) ① 회사는 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계 약(공제계약을 포함합니다)이 있을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 넘을 때에는, 회사는 이 계약에 의한 보상책임액 의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.
② 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에는 회사의 제1항에 의한 지급 보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
제10조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 피보 험자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피 보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그
권리를 취득합니다.
② 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리의 행사 및 보전에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며 또한 회사가 요구하는 증거나 서류를 제출하여야 합니다. 이에 필요한 비용은 회 사가 드립니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 회사는 보험계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제11조(보험금 청구권의 상실) 아래와 같은 경우에는 피보험자는 손해에 대한 보험금 청구권 을 잃게 됩니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 손해의 통지 또는 보험금청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 상당한 이유없이 손해의 조사를 방해 또는 회 피 할 때에는 그 해당 손해
제12조(계약후 알릴의무) ① 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 아래와 같은 사실이 생 긴 경우에는 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험가입증서(보험증 권)에 확인을 받아야 합니다.
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 맺으려고 하든 지 또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 때
3. 제1호 및 제2호 이외에 위험이 뚜렷이 증가할 때
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있 습니다.
제13조(알릴의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 이 계약을 해지 할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의나 중대한 과실로 보통약관 제24조(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당되는 경우
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 제12조(계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 경우
3. 상당한 이유없이 손해조사를 거부 또는 회피할 경우
② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났을 때
3. 보험을 모집한 자(이하「보험설계사 등」이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알
릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자가 자필로 서명한 경우는 제외)
③ 제1항에 의한 계약의 해지가 손해발생 전에 이루어진 경우에는 해약환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상 하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를「반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다」라는 문구와 함 께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험 료 중 많은 금액을 지급하여 드립니다.
⑤ 손해가 제1항 제1호 또는 제2호에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제4항에 관계없이 보상하여 드립니다.
제14조(손해의 통지 및 조사) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고발생의 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항 의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 제3자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 제1항 제1호 및 제2호의 통지를 게을리함으로 인 하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하지 아니하며, 제1항 제3호의 통지 를 게을리 한 때에는 소송비용과 회사가 손해배상책임이 없다고 인정되는 부분은 보상하지 아 니합니다.
제15조(보통약관과의 관계) ① 보통약관 제7조(손해보상후의 계약) 제1항에 따라 보통약관이 소멸된 때에는 이 특별약관 계약도 소멸됩니다.
② 제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합 니다.
제16조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약 관 제15조(사망보험금) 및 제16조(후유장해보험금)는 제외합니다.
보험료 자동납입 특별약관
제1조(보험료 납입) ① 계약자는 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다.) 지정 계좌를 이용하여 보험료를 자동 납입합니다.
② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행지정계좌를 통한 자동납입으 로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요한 정보를 제공한 때 (다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보 험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 보통약관의 제1 조의 규정을 적용합니다.
제2조(보험료의 영수) 자동납입일자는 이 계약청약서에 기재된 보험료 납입해당일에도 불구하 고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.
제3조(계약후 알릴의무) 계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우 에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
신용카드이용 보험료납입 특별약관
제1조(적용범위) 이 특별약관은 신용카드회사(이하「카드회사」라 합니다)의 카드회원을 계약 자로 하여 초회보험료(부활시 연체보험료 및 부활후 최초납입보험료를 포함합니다)를 납입하는 경우나 카드회사의 카드회원인 계약자가 회사와 보험대리점 계약을 체결한 신용카드 법인대리 점을 통하여 보험료를 자동납입하는 경우에 적용합니다.
제2조(보험료의 영수) 회사는 이 특별약관에 따라 계약자가 정해진 신용카드로써 보험료를 결 제하기 위하여 매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다.(다만, 계약자 의 귀책사유로 카드승인이 불가능한 경우에는 실제 카드회사의 승인을 받은 날을 보험료의 영수시 점으로 봅니다.)
제3조(사고카드의 계약) ① 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 책임개시일부터 그 효력을 상실합니다.
② 제1항의 사고카드라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위조․변조된 카드, 무효 또는 거래 정 지통보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로 다른 카드를 말합니다.
제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
전자거래 특별약관
제1조(적용범위) 이 특별약관에 따라 컴퓨터를 이용하여 보험을 거래할 수 있도록 설정된 가 상의 영업장(이하 「사이버몰」이라 합니다)을 이용하여 보험계약이 체결되는 경우에 적용합니 다.
제2조(약관교부 및 설명의무 등) ① 회사는 보통약관 제3조(약관교부 및 설명의무 등) 제1항의 규 정에도 불구하고 컴퓨터를 이용하여 사이버몰에 게시된 청약서, 보험약관 전부 및 보험약관의 중요 내용에 모두 동의한 경우에는 청약서 및 보험약관 교부와 보험약관 중요내용을 알려드린 것으로 간 주합니다.
② 회사가 제1항을 위반한 때에는 계약자는 계약일부터 3개월이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료에 이 보험의 약관대출이율로 계산한 이자를 더하여 드립니다.
제3조(전자서명의 효력) 회사는 보통약관 제3조(약관교부 및 설명의무 등) 제1항의 규정에도 불구 하고 사이버몰에서 계약의 청약과 관련하여 계약자 등이 청약서에 전자거래기본법 제16조의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 한 경우 그 전자서명을 계약자등이 직접 서명날인한 것으 로 봅니다.
제4조(보험료의 납입) ① 이 특약에 의한 보험료의 납입은 은행(우체국을 포함합니다)을 이용 한 자동납입이나 신용카드회사의 신용카드(이하「신용카드」라 합니다)를 이용한 납입에 한합 니다.
② 자동납입의 경우에는 자동이체신청을 받은 날을, 신용카드를 이용한 납입의 경우에는 신용카드 매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다. 다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 실제 보험료가 이체된 날과 카드회사의 승인을 받은 날 을 보험료의 영수시점으로 봅니다.
③ 계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.
④ 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 보험자의 보장개시일로 부터 그 효력을 상실합니다.
⑤ 제4항의 사고카드라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위조 변조된 카드, 무효 또는 거래정지 통보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로 다른 카드를 말합니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
【별표1】
장해분류표
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육 체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체 적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증 상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해 지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ꊉꊒꊉ 손가락 ꊉꊓ 발가락 ꊔꊉ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ꊉꊕ 신경계․정신 행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다 리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부 위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지 급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률 을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기 준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경 계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하 여야 한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
1. 눈의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시 력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한 다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검 은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수
없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상
(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
장해의 분류 | 지급률(%) | ||
1) 두 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 | 귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 | 귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 | 귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
2. 귀의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검 사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당 되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해 당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력 검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사” 등 을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
3. 코의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴) 운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만 을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관 계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어 지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한 다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사 고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추
가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근 의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으 로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장 해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정 유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변 형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급 한다.
장해의 분류 | 지급률(%) | |
1) 두팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 | 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
8. 팔의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후 의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급 률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) | |
1) 두다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 | 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 | 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후 의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때 를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정 상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정 상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이
있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리 의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장 해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한 다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지 급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 30 |
를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지 관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에 서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃 었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절 (근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스 선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역 의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫 째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합 산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 20 |
를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 8 |
남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 3 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한 다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있 어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순 히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역 의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합 산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아 야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경 우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙 임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으 로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10～100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에 | 100 |
서 생활해야 할 때 | |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해 | 70 |
나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 | 40 |
기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일 상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장 해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치 료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작
(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입 은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인 하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한 다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불 안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적 인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감 시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등) 을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생 하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관 리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연
6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연
6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰 러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또 는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르 고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적 인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적 으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물 을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화 장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움 이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리 고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
【별표2】비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환
약관에 규정하는 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니 다.
대상질병 | 분류번호 |
- 비뇨기계통의 기타 장애 | N39 |
- 치질 | I84 |
- 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(농양) | K60 |
- 항문 및 직장부의 고름집(농양) | K61 |
- 항문 및 치핵의 기타질환 | K62 |
- 제5차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표3】질병 특정고도장해 판정기준
약관에서 정한 질병 특정고도장해는 다음에 적은 장해상태를 말합니다. 각 장해상태의 세부 판정기준, 판정시기, 장해진단전문의 및 장해진단기관의 기준에 관하여는 보건복지부의「장애 등급판정기준」을 따릅니다.
1. 팔․다리의 절단장해
(1) 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 다른 모든 손가락을 근 위지관절 이상 부위에서 잃은 경우
(2) 한 팔을 팔꿈치관절 이상 부위에서 잃은 경우
(3) 두 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 경우
2. 팔․다리의 기능장해
(1) 두 손의 모든 손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직이지 못하는 경우
(2) 두 손의 모든 손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(3) 한 팔을 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
(4) 한 팔의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(5) 두 팔을 마비로 각각 겨우 움직일 수 있는 경우
(6) 두 팔 각각의 3대관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(7) 두 팔의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 50%이상 감소된 경우
(8) 두 다리를 마비로 각각 겨우 움직일 수 있는 경우
(9) 두 다리 각각의 3대관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
(10) 두 다리의 모든 3대관절의 운동범위가 각각 50%이상 감소된 경우
※ 마비에 의한 팔․다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육병증 등으로 운동기능장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
3. 척추의 기능장해
(1) 척추의 병변으로 척추가 완전강직되어 앉은 자세를 10분 이상 유지하기 어 려운 경우
※ 척추의 기능장해는 척추부 단순 X-선 촬영 또는 CT나 MRI에 의한 객관적 인 검사소견(척추의 유합 및 금속물의 삽입 등)과 완전강직(척추가 한 위치 에서 완전히 고정)이 있어야 하며, 디스크 등 통증이 주된 증상인 경우 및 척추의 완전강직이 통증에 의한 경우는 척추의 기능장해로 판정할 수 없습 니다.
4. 뇌병변장해
(1) 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 평지에서 50m이상 보 행이 어려운 경우, 고르지 못한 바닥이나 언덕길을 걷는 것이 매우 어려운 경우 또는 손잡이를 잡고도 계단 오르내리기가 겨우 가능한 경우
(2) 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 식사, 세면 및 양치질, 용변처리 등을 어느 정도 할 수 있으나 목욕, 물이 들어 있는 컵을 손으로 흘리지 아니하고 옮기는 일 또는 선반에 물건을 올리는 일 등은 거의 할 수 없는 경우
(3) 아래 7.의 (3)뇌병변장해의 ①과 ②에 동시에 해당되는 경우
5. 시각장해
(1) 좋은 눈의 시력이 0.04이하인 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하여 측 정된 교정시력을 기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 측 정있습니다.
6. 청각장해
(1) 두 귀의 청력 손실이 각각 90데시벨 이상인 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인되어 야 합니다.
7. 서로 다른 신체부위에 각각 장해가 발생되어 아래의 장해중 2가지 이상에 해당되는 경우 (단, 뇌병변장해가 팔․다리의 절단장해 또는 팔․다리의 기 능장해와 동반된 경우에는 하나의 장해로 봅니다.)
(1) 팔․다리의 절단장해
① 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 둘째손가락을 근위 지관절 이상 부위에서 잃은 경우
② 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 다른 모든 손가락을 근위지관절 이상 부위에서 잃은 경우
③ 두 다리를 쇼파관절 이상 부위에서 잃은 경우
④ 한 다리를 무릎관절 이상 부위에서 잃은 경우
(2) 팔․다리의 기능장해
① 한 손의 모든 손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직일 수 없는 경우
② 한 손의 모든 손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
③ 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 각각 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
④ 두 손의 엄지손가락과 둘째손가락의 관절총운동범위가 각각 75% 이상 감소된 경우
⑤ 한 팔을 마비로 겨우 움직일 수 있는 경우
⑥ 한 팔의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑦ 한 팔의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑧ 두 팔을 마비로 기능적이지는 않지만 어느 정도 움직일 수 있는 경우
⑨ 두 팔 각각의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑩ 두 팔의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 25%이상 50%미만 감소된 경우
⑪ 한 다리를 완전마비로 전혀 움직일 수 없는 경우
⑫ 한 다리의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
※ 마비에 의한 팔․다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육 병증 등으로 운동기능장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니 합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
(3) 뇌병변장해
① 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 평지에서 100m이상 보행이 어려운 경우, 고르지 못한 바닥이나 언덕길을 걷는 것이 어려운 경우 또는 계단을 오르내리기가 매우 어려운 경우
② 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 식사, 세면 및 양치 질, 용변처리를 하는데 다소의 어려움은 있으며 목욕, 물이 들어 있는 컵을 손으로 흘리지 아니하고 옮기는 일, 선반에 물건을 올리는 일 등 이 매우 어려운 경우
③ 아래 8.의 (3)뇌병변장해의 ①과 ②에 동시에 해당되는 경우
(4) 시각장해
① 좋은 눈의 시력이 0.08이하인 경우
② 두 눈의 시야가 각각 주시점에서 5도 이하로 남은 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하 여 측정된 교정시력을 기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 있습니다.
(5) 청각장해
① 두 귀의 청력 손실이 각각 80데시벨 이상인 경우
② 양측 평형기능의 소실이 있으며 두 눈을 감고 일어서기가 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10미터 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지고 일상에서 자신 을 돌보는 일 외에는 타인의 도움이 필요한 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인 되어야 합니다.
(6) 언어장해
① 발성이 불가능하거나 특수한 방법(식도발성, 인공후두기)으로 간단한 대화가 가능한 음성장애
② 말의 흐름이 97%이상 방해를 받는 말더듬
③ 자음정확도가 30%미만인 조음장애
④ 의미 있는 말을 거의 못하는 표현언어지수가 25미만인 경우로서 정신 지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
⑤ 간단한 말이나 질문도 거의 이해하지 못하는 수용언어지수가 25미만인 경우로서 정신지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경 우
※ 말더듬, 조음 및 언어장애는 객관적인 검사를 통하여 판정되어야 합니 다.
8. 서로 다른 신체부위에 각각 장해가 발생되어 위 7.의 장해중 1가지 이상에 반드시 해당되고 아래의 장해중 1가지 이상에 해당되는 경우 (단, 뇌병변장 해가 팔․다리의 절단장해 또는 팔․다리의 기능장해와 동반된 경우에는 하나의 장해로 봅니다.)
(1) 팔․다리의 절단장해
① 두 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃은 경우
② 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 둘째손가락을 근위지 관절 이상 부위에서 잃은 경우
③ 한 손의 엄지손가락을 지관절 이상 부위에서 잃고 2개의 손가락을 근위 지관절 이상 부위에서 잃은 경우
④ 두 다리를 리스프랑관절 이상 부위에서 잃은 경우
⑤ 한 다리를 발목관절 이상 부위에서 잃은 경우
(2) 팔․다리의 기능장해
① 두 손의 엄지손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직이지 못하는 경우
② 두 손의 엄지손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
③ 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락을 완전마비로 각각 전혀 움직일 수 없는 경우
④ 한 손의 엄지손가락과 둘째손가락의 관절총운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑤ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 3개의 손가락을 완전 마비로 각각 전혀 움직일 수 없는 경우
⑥ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 3개 손가락의 관절총 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑦ 한 손의 엄지손가락이나 둘째손가락을 포함하여 4개의 손가락을 마비 로 각각 기능적이지는 않지만 어느정도 움직일 수 있는 경우
⑧ 한 손의 엄지손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 4개 손가락의 관절총 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑨ 한 팔의 어깨관절, 팔꿈치관절 또는 손목관절 중 한 관절의 운동범위가
75%이상 감소한 경우
⑩ 한 다리를 마비로 겨우 움직일 수 있는 경우
⑪ 한 다리의 3대 관절 중 2개의 운동범위가 각각 75%이상 감소된 경우
⑫ 한 다리의 모든 3대 관절의 운동범위가 각각 50%이상 75%미만 감소된 경우
⑬ 한 다리의 고관절 또는 무릎관절이 완전강직 되었거나 운동범위가 90%
이상 감소된 경우
※ 마비에 의한 팔․다리의 기능장해는 주로 말초신경계의 손상이나 근육 병증 등으로 운동기능장해가 있는 경우로서 감각손실은 포함하지 아니 합니다.
※ 관절총운동범위란 해당 관절들의 평균 운동범위를 말합니다.
※ 팔의 3대관절은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목관절을 말합니다.
※ 다리의 3대관절은 고관절, 무릎관절, 발목관절을 말합니다.
(3) 뇌병변장해
① 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 평지에서 근거리 보행만이 가능하고 고르지 못한 바닥이나 언덕길에서 파행이 뚜렷하고 안전성이 없어 넘어지기가 쉬우며 계단 오르내리기가 어려운 경우
② 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 그릇을 씻거나 돈 을 세는 일, 주머니 또는 지갑에서 동전을 꺼내는 일, 비교적 굵은 끈을 매는 일, 양복 단추를 끼우는 일 등 주로 손을 사용하는 일을 수행하는 데 매우 어려움이 있는 경우
③ 뇌성마비, 뇌졸중 등 뇌의 기질적 병변으로 인하여 아래 ⑥와 ⑥에 동 시에 해당되는 경우
⑥ 고르지 못한 바닥이나 언덕길을 걸을 때 파행이 뚜렷하며 계단 오 르내리기에 안정성이 떨어져 넘어지기가 쉬운 경우
⑥ 그릇을 씻거나 돈을 세는 일, 주머니 또는 지갑에서 동전을 꺼내는 일, 비교적 굵은 끈을 매는 일, 양복 단추를 끼우는 일 등 주로 손을 사용하는 일을 수행하는데 상당히 어려움이 있는 경우
(4) 시각장해
① 좋은 눈의 시력이 0.1이하인 경우
② 두 눈의 시야가 각각 주시점에서 10도 이하로 남은 경우
※ 시력은 안경, 콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하 여 측정된 교정시력을 기준으로 합니다.
※ 시력은 만국식시력표 등 공인된 시력표에 의해 측정된 것을 사용할 수 있습니다.
(5) 청각장해
① 두 귀의 청력 손실이 각각 70데시벨 이상인 경우
② 두 귀에 들리는 보통 말소리의 최대의 명료도가 50퍼센트 이하인 경우
③ 양측 평형기능의 소실이나 감소가 있으며 두 눈을 뜨고 10미터 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하고 일상에서 자신을 돌보는 일과 간단한 보행이나 활동만 가능한 경우
※ 평형기능 이상의 판정은 전정기관 이상의 객관적 징후가 반드시 확인 되어야 합니다.
(6) 언어장해
① 발성(음도, 강도, 음질)이 부분적으로 가능한 음성장애
② 말의 흐름이 방해받는 말더듬 (아동 41-96%, 성인 24-96%)
③ 자음정확도 30-75%정도의 부정확한 말을 사용하는 조음장애
④ 매우 제한된 표현만을 할 수 있는 표현언어지수가 25-65인 경우로서 정신지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
⑤ 매우 제한된 이해만을 할 수 있는 수용언어지수가 25-65인 경우로서 정신지체장애 또는 발달장애(자폐증)로 판정되지 아니하는 경우
※ 말더듬, 조음 및 언어장애는 객관적인 검사를 통하여 판정되어야 합니 다.
【별표4】악성신생물 분류표
약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상질병 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00～C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15～C26 |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30～C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40～C41 |
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물 | C43～C44 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45～C49 |
7. 유방의 악성신생물 | C50 |
8. 여성생식기관의 악성신생물 | C51～C58 |
9. 남성생식기관의 악성신생물 | C60～C63 |
10. 요로의 악성신생물 | C64～C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물 | C69～C72 |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생뮬 | C73～C75 |
13. 불명확한, 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물 | C76～C80 |
14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물 | C81～C96 |
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 |
- 제5차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표5】상피내의 신생물 분류표
약관에 규정하는 상피내암으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상질병 | 분류번호 |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종 | D01 |
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종 | D02 |
4. 상피내의 흑색종 | D03 |
5. 피부의 상피내 암종 | D04 |
6. 유방의 상피내 암종 | D05 |
7. 자궁목의 상피내 암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종 | D09 |
- 제5차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표 에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표6】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계 청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상질병 | 분류번호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 7. 뇌 및 중추신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 9. 진성 적혈구 증다증 10. 골수 형성이상 증후군 11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 및 미상의 기타 신생물 12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45 D46 D47 D48 |
- 제5차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표7】골절분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 골절로 분류되는 상병은 제4차 개정 한국표 준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 상병을 말합니다.
분 류 항 목 | 분 류 번 호 |
1. 두개골 및 안면골의 골절 | S02 |
2. 머리의 압궤손상 | S07 |
3. 상세불명의 머리 손상 | S09.9 |
4. 목의 골절 | S12 |
5. 늑골, 흉골 및 흉추골의 골절 | S22 |
6. 요추 및 골반의 골절 | S32 |
7. 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
8. 아래팔의 골절 | S52 |
9. 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
10. 대퇴골의 골절 | S72 |
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
12. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
13. 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
14. 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
15. 상세불명 부위의 상지 골절 | T10 |
16. 상세불명 부위의 하지 골절 | T12 |
17. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
- 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 이외에 약관에서 규정 하는 골절에 해당하는 상병이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표8】화상분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 화상으로 분류되는 상병은 제4차 개정 한국 표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 상병을 말합니다.
분 류 항 목 | 분 류 번 호 |
1. 머리 및 목의 화상 및 부식 | T20 |
2. 체간의 화상 및 부식 | T21 |
3. 손목 및 손을 제외한 어깨 및 상지의 화상 및 부식 | T22 |
4. 손목 및 손의 화상 및 부식 | T23 |
5. 발목 및 발을 제외한 둔부 및 하지의 화상 및 부식 | T24 |
6. 발목 및 발의 화상 및 부식 | T25 |
7. 눈 및 눈부속기에 국한된 화상 및 부식 | T26 |
8. 호흡기도의 화상 및 부식 | T27 |
9. 기타 내부기관의 화상 및 부식 | T28 |
10. 다발성 신체부위의 화상 및 부식 | T29 |
11. 상세불명 신체부위의 화상 및 부식 | T30 |
12. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상 | T31 |
13. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식 | T32 |
14. 방사선과 관련된 피부 및 피하조직의 기타장해 | L59 |
- 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 상병 이외에 약관에서 규정하는 화 상에 해당하는 상병이 있는 경우에는 그 상병도 포함하는 것으로 합니다.
【별표9】식중독분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 식중독으로 분류되는 상병은 제4차 개정 한 국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상질병 | 분류번호 |
1. 기타 살모넬라 감염 | A02 |
2. 시겔라증 | A03 |
3. 기타 세균성 장관 감염 | A04 |
4. 기타 세균성 식중독 | A05 |
5. 아메바증 | A06 |
6. 기타 원충성 장관 질환 | A07 |
7. 바이러스 및 기타 명시된 장관 감염 | A08 |
8. 해산물 속의 유해물질의 중독작용 | T61 |
9. 식품으로 섭취한 기타 유해물질의 중독작용 | T62 |