Contract
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비밀유지확약서 (환자 또는 약제비 일부 환급 신청자용)
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제1조 (비밀유지확약의 당사자)
(1) 약제비 일부 환급 요청자:
본 비밀유지확약서(이하 “본 확약”에)서 환급 요청자는 국민건강보험법에 따른 전액본인부담환자 로서 주식회사 사노피-아벤티스 코리아(이하 “회사”의) 제품인 듀피젠트®(이하 “본건 약제”를) 허 가사항 범위 내에서 전액본인부담으로 처방 및 투여 받은 환자(이하 “전액본인부담환자)”또는 그 를 적법하게 대리하여 약제비 일부 환급을 요청하는 자로, 회사와 국민건강보험공단(이하 “공단”) 간의 본건 약제에 대한 위험분담계약(이하 “위험분담계약”)제 16조에 의거하여 본인이 본건 약제 의 요양급여비용으로 지급한 비용 중 위험분담계약 제 3조 1항에 규정된 환급률에 의해 산출된 금액의 환급(이하 “본건 환급”을) 회사 및 수탁회사에게 요청한 자(이하 “환급 요청자”)입니다.
(2) 수탁회사:
본 확약에서 수탁회사는 위험분담계약과 관련하여, 회사와 2020년 3월 27일자 업무제휴협약을 통 해 환급 요청자의 회사에 대한 약제비 일부 환급금 반환 청구(이하“환급금반환 청구”)관련 문의 에 대한 응대, 절차 안내, 약제비 일부 환급금 반환 청구 접수, 약제비 일부 환급금 반환 및 기타 본건 환급 관련 업무를 수행하기로 협약한 엠엠케이커뮤니케이션즈㈜입니다.
(3) 회사:
본 확약에서 회사는 대한민국의 제약회사 주식회사 사노피-아벤티스 코리아로, 위험분담계약에 의 거하여 환급 요청자의 약제비 일부 환급금 반환 청구에 따라 수탁회사와의 사이에 2020년 3월 27일자 업무제휴협약을 통해 본건 환급 관련 업무의 수행을 수탁회사에 위탁한 자입니다.
제2조 (확약의 목적)
본 확약은 환급 요청자와 수탁회사가 본건 환급과 관련하여 지득한 회사와 공단간의 위험분담계 약의 상세 내용에 대한 비밀유지의무 및 그 위반 시 회사에 대한 손해배상 등에 관한 제반 사항
을 정함을 목적으로 합니다. 제3조 (비밀정보)
(1) 본 확약상 “비밀정보”라 함은, 위험분담계약과 관련하여 회사 또는 공단이 약제비 일부 환급 요청자 및/ 또는 수탁회사에게 제공하거나 기타 여하의 방법으로 약제비 일부 환급 요청자 및/ 또 는 수탁회사가 지득한 정보(비밀표시 여부와 제공방법을 불문함)를 의미하며, 다음의 각 호의 사 항을 포함하나, 이에 한정되지 아니합니다.
1. 위험분담계약상의 약제비 일부 환급률
2. 위험분담계약 기간 등 위험분담계약 관련 일체의 사항
(2) 위 항에도 불구하고 다음의 정보는 비밀정보의 범위에 포함되지 아니합니다.
1. 회사 또는 공단에 의해 약제비 일부 환급 요청자 및/ 또는 수탁회사에게 공개되기 이전에 이미 대중에게 알려진 정보(이하 “공공영역의 정보”)다.만 정보가 공공영역의 정보에 속한다 는 사실의 입증책임은 본인에게 있습니다.
2. 회사 또는 공단을 제외한 다른 정보의 원천으로부터 비밀유지에 대한 의무 없이 제공된 자료. 다만 해당 정보의 수령 당시 정보의 원천이 회사 또는 공단에 대하여 해당 정보와 관 련하여 비밀유지의무를 부담하지 않는다는 것을 전제로 합니다.
제4조 (정보를 제공받은 자의 의무)
(1) 약제비 일부 환급 요청자는 비밀정보를 오로지 본건 약제비 일부 환급금의 청구 및 수령을 위하여만 이용하여야 합니다.
(2) 약제비 일부 환급 요청자는 비밀정보를 제3자에게 제공하거나 또는 누설, 공개해서는 아니 됩 니다. 다만, 약제비 일부 환급 요청자는 다음 각 호의 경우 각 해당자에게 비밀정보를 제공하거나 공개할 수 있으나, 그 범위는 최소한이 되도록 제6조에 따른 예방 및 보호조치를 포함하여 필요 한 모든 조치를 다하여야 합니다.
1. 법률, 규정, 감독기관, 법원 또는 정부의 명령에 의한 경우
2. 본건 환급의 청구 및 환급금 수령을 위하여 정보의 사용이 필요한 본인의 대리인에게 공 개하는 경우. 다만, 본인은 그 대리인으로 하여금 본 확약을 준수하도록 하여야 하고, 본인은 그 대리인이 본 확약을 위반하는 경우 그에 대한 책임을 부담합니다.
3. 회사의 사전 서면 동의가 있는 경우
제5조 (약제비 일부 환급 절차의 진행에 대한 비밀유지)
회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 약제비 일부 환급 요청자 본인 또는 그 대리인은 다음 각 호 의 사항을 공개하지 못합니다.
(1) 비밀정보가 약제비 일부 환급 요청자 본인 또는 그 대리인에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
(2) 약제비 일부 환급 요청자 본인과 회사간 본건 환급과 관련하여 협의가 이루어지고 있다는 사 실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
(3) 본건 약제비 일부 환급과 관련한 협상, 협의, 조건, 사실관계 또는 이를 추정할 수 있는 정보 나 자료
제6조 (예방 및 보호조치)
(1) 약제비 일부 환급 요청자는 자신 또는 그 대리인이 본 확약을 위반하지 않도록 모든 예방적 조치를 취하여야 합니다. 약제비 일부 환급 요청자는 본인 또는 그 대리인이 본 확약상 의무를 위반할 경우 자신의 비용으로 그에 대한 모든 책임을 집니다(약제비 일부 환급 요청자의 경우 대 리인의 본 확약서상 의무 위반에 대하여도 본인의 비용으로 모든 책임을 집니다.). 또한 회사의 사전 서면동의가 없는 이상 서면 상의 비밀정보를 복사하거나 재생산하지 아니합니다.
(2) 만일 약제비 일부 환급 요청자는 관련 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의 하여 비밀정보를 공개하여야 하거나 공개를 요청받은 경우, 해당 자료를 공개하기 전에 회사가 보호조치를 취할 수 있도록 빠른 시일 이내에 그러한 명령이나 요청이 있었다는 사실을 회사에게 서면으로 통지하여야 합니다.
(3) 제2항의 경우, 만일 보호조치가 이루어지지 아니하고 비밀정보를 공개하게 되는 경우, 약제비 일부 환급 요청자는 비밀정보 중 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의하여 공개 가 요구된다고 인정되는 부분만을 공개하여야 하며 그와 같이 공개되는 자료에 대한 비밀유지가 최대한 이루어질 수 있도록 합리적인 노력을 기울여야 합니다.
(4) 어떠한 경우라도 약제비 일부 환급 요청자는 회사가 적절한 보호명령이나 비밀유지 취급을 받기 위한 노력을 함에 있어서 협조하여야 하며, 그에 반하는 행위를 할 수 없습니다.
제7조 (손해배상)
(1) 약제비 일부 환급 요청자는 본 확약상의 의무를 위반하거나 법령을 위반하여 회사에 손해가 발생하였을 경우 그 손해에 대한 배상책임을 부담합니다. 회사는 위와 같은 손해가 발생하였거나 그러한 우려가 있는 경우 가처분 등 임시적 조치를 취할 수 있습니다. 단, 천재지변, 국가비상사 태, 전쟁, 테러, 정부의 조치 기타 자신의 지배범위 밖의 사유로 인하여 상대방 및 제3자에게 발 생시킨 손해에 대하여는 면책되는 것으로 합니다.
(2) 약제비 일부 환급 요청자 본인(그 대리인 포함)은 본 확약상의 의무를 위반하거나 법령을 위 반하여 회사의 위험분담계약이 해지되거나 회사가 본건 약제의 약가 인하 등의 불이익 처분을 받 았을 경우, 약제비 일부 환급 요청자는 회사에게 그에 상응하는 손해배상액을 배상할 책임을 부 담합니다.
제8조 (확약의 해석 및 관할 법원)
본 확약과 관련하여 분쟁 또는 이견이 발생한 경우 상호 원만한 해결을 위하여 노력하되, 합의에 이르지 못하는 경우 서울중앙지방법원을 제 1심 관할 법원으로 합니다.
제9조 (비밀유지 기간)
약제비 일부 환급 요청자의 본 확약상 의무는, 본 확약 등에서 특별히 달리 규정되거나 당사자 사이에 별도의 서면 합의가 없는 이상, 본건 약제비 일부 환급이 완료된 이후에도 존속합니다.
년 월_ 일_
신청인(환자 본인): ( 서_명 또는 인)
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*신청자가 ୗ ؿࢆࢄ ߂С ʾࡆր 아래 내용 작성바랍니다.
신청인(실제환급요청자)성명 (서명 또는 인)
환자와의 관계