Contract

판매일자: 2024.04.01.

중증질환자(심장질환) 산정특례대상보장특약(갱신형)

본 계약서류는 관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사”라 합니다) 사이에 제5조(보험 금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합 니다)에 부가하여 체결됩니다.

제2조 (용어의 정의)

이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습 니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람 을 말합니다.

다. 보험증권: 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합 니다.

라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 특약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 재해: “재해분류표”(부표6 참조)에서 정한 재해를 말합니다.

나. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 병원 이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

다. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규 정한 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자를 말합니다.

라. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거 절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 특약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

【중요한 사항】

직업, 현재 및 과거 병력, 고위험 취미(예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더 한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

【단리와 복리】

이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해서만 이자를 계산하는 방법 이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자를 계산하는 방법입니다.

예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

원금 1년차 이자 2년차 이자

복리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원

원금 1년차 이자 2년차 이자

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 특약 체결 시점(갱신계약의 경❹ 갱신 계약의 체결 시점)의 이율을 말합니다. 평균공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

다. 해약환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관 한 규정”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제 외합니다.

다. 연계약해당일: 최초계약의 계약일부터 1년마다 돌아오는 매년의 계약해당일을 말합니다. 다만, 해당 년의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

5. 특약의 갱신 관련 용어

가. 최초계약: 주계약을 체결할 때 특약이 최초로 부가되는 경❹를 말합니다.

나. 갱신계약: 특약의 보험기간이 끝난 후에 제15조(특약의 자동갱신)에 따라 갱신된 경❹를 말합 니다.

다. 갱신일: 특약이 갱신되기 직전 계약(이하, “갱신 전 계약”이라 합니다)의 보험기간이 끝나는 날의 다음 날을 말합니다.

6. 기타 용어의 정의

전자문서: 전자문서 및 전자거래 기본법 제2조 제1호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 전자문서로, 정보처리시스템에 의하여 전자적 형태로 작성·변환되거나 송신·수신 또는 저장된 정보 를 말합니다.

제3조 (“중증질환자 심장질환 산정특례대상”의 정의)

① 이 특약에 있어서 “중증질환자 심장질환 산정특례대상”이라 함은 “중증질환자 심장질환 산정특례 대상 분류표”(부표2 참조)에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경❹를 말합니다.

② 제1항에도 불구하고 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」이 개정되는 경❹ 이후 약관에서 보장하는 중증질환자 심장질환 산정특례대상 해당여부는 판단하는 시점에 시행되 고 있는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」에 따라 판단합니다. 법령개정 으로 산정특례 적용기준이 변경되더라도, 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 발생 당시 의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판 단된 경❹에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

【본인일부부담금 산정특례제도】

진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자가 받는 외래 또는 입 원치료에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도

【관련근거】

-. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)

-. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 및 별표2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액)

-. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

【중증질환자 심장질환 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간】

1. 중증질환자 심장질환 산정특례대상에 해당하는 사람은 별도의 등록절차 없이 병원측의 요양 급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.

2. “중증질환자 심장질환 산정특례”는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정 특례 등록없이 자동등록이 되며, 등록시 최대 30일간 적용이 됩니다. 다만, 산정특례 기간 동안 재수술시 재수술일로부터 최대30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

제4조 (법령 등의 개정에 따른 특약내용의 변경)

① 제3조(“중증질환자 심장질환 산정특례대상”의 정의)의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 국민건강보험법 및 관련법령(이하 “법령”이라 합니다)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 개정에 따라 변경된 경❹에는 “중증질환자 심장질환 산정특례대상”을 판단하는 시점의 법령에 따른 기준 을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경❹에는 회사는 객관적이고 합리적 인 범위 내에서 기존 특약내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보 험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합니다.

1. 법령의 개정에 따라 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 등이 폐지되는 경❹

2. 법령의 개정에 따라 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제도의 변경으로 중증질환자 심장 질환 산정특례대상 신청이 불가능한 경❹

【예시】

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 관한 제도의 변경으로 산정특례대상의 구분이 세분화 하거나, 통폐합하는 경❹ 등

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경❹

③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 특약내용 변경일의 15일 이전까지 서면(등기❹편 등), 전화 (음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내용, 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준 및 특약내용 변 경 절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.

➃ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경❹ 회사는 계약자에게 이 특약의 “보 험료 및 해약환급금 산출방법서”(이하 “산출방법서”라 합니다)에서 정하는 바에 따라 특약내용 변 경시점의 계약자적립액을 지급하고, 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

1. 계약자가 특약내용의 변경일 전일까지 특약내용 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하 는 경❹

2. 새로운 보장내용으로 특약내용을 변경하는 것이 불가능한 경❹(계약자와의 연락두절 포함)

【보험료 및 해약환급금 산출방법서】

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 계약자적립액, 해 약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류

【계약자적립액】

장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험 료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 특약내용 변경일 전일까지 특약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻 을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 변경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.

⑥ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹에는 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니 다.

⑦ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특약내용변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 계약자적립액 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할 (또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

⑧ 제2항에서 제7항에도 불구하고 기존 특약내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 변경하는 것이 불 가능하거나 현저히 곤란한 경❹에는 이 특약은 더 이상 효력이 없으며 회사는 이 특약의 효력이 소멸되는 날(이하 “효력소멸일”이라 합니다)의 15일 이전까지 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 관련 내용을 계약자에게 2회 이상 알립니다. 이 경❹ 회사는 계약자에게 이 특약의 “산출방법서”에서 정하는 바에 따라 효력소멸일의 계약자적립액을 지급합니다.

제2관 보험금의 지급

제2관에서는 보험금 지급 및 보험금 지급제한 사항 등 보험금 지급에 대한 설명이 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

제5조 (보험금의 지급사유)

회사는 이 특약의 보험기간 중 재해 또는 재해 이외의 원인으로 피보험자가 중증질환자 심장질환 산 정특례대상으로 적용되었을 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기준표”(부표1 참조)에서 약정한 중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금을 지급합니다.(연간 1회에 한함. 다만, 최초계약의 계약일 부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 보험금 지급사유 발생시 해당 보험 금의 50% 지급)

제6조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이 후의 보험료 납입을 면제합니다. 다만, 새로이 갱신되는 계약에서는 보험료 납입면제를 적용하지 않고 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

② 제5조(보험금의 지급사유)에서 최초계약의 경❹ 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 적용되었을 경❹ 해당 보험금의 50%를 지급합니다. 다만, 갱신계약의 경❹ 중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금을 삭감하 지 않습니다.

③ 이 특약의 보험기간 중 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 적용되었을 경❹ 연간 1회에 한하 여 지급하며, 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 여러 번 적용되더라도 연간 1회 지급합니다.

➃ “연간”이란 최초계약의 계약일부터 그 날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 연계약해당일 전일까 지의 기간을 말합니다.

【“연간” 예시】

최초계약의 계약일

연계약해당일 연계약해당일 연계약해당일 …


◀	연간	▶	◀	연간	▶	◀	연간	▶	…

2022.07.07. 2023.07.07. 2024.07.07. 2025.07.07.

최초계약의 계약일이 2022년 7월 7일인 경❹ “연간”은 2022년 7월 7일부터 2023년 7월 6 일, 2023년 7월 7일부터 2024년 7월 6일 등 각 1년을 말합니다.

【중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금 지급 예시】

● 중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금 연간 1회 지급

중증질환자 심장질환 산정특례대상 적용

지급 지급안함 지급

◀ ▼ ▼ ▶ ◀ ▼ ▶

2023.1.1. 2023.12.31

(계약해당일)

2024.1.1

⑤ 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 중증질환자 심장질환 산 정특례대상으로 적용된 사실이 확인된 경❹에는 해당 보험금이 지급되지 않은 경❹에 한하여 그 사망일을 보험금 지급사유 발생일로 보고 제5조(보험금의 지급사유)에 규정한 중증질환자 심장질

환 산정특례대상 급여금을 지급합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 중증질환자 심장질환 산정특례대상 적용이 취소되는 경❹에는 제5조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자 심장질 환 산정특례대상 급여금을 지급하지 않습니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 이 특약은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹ 제5조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.

【심신상실】

xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력 이 없는 상태

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

제8조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서, 진단서(상병명, 상병코드, 특정기호, 산정특례적용기간, 수술명, 수술코 드, 약제성분명 등 기입), 진료비영수증(중증질환자(심장질환) 적용영수증) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에 는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자 메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지

급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 “보험금을 지 급할 때의 적립이율 계산”(부표7 참조)과 같이 계산합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못 할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하 는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제8조(보험금 등 의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지 급하는 제도

➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제12조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제1항 및 제3항 의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사 의 서면조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경❹에는 사 실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조 (보험수익자의 지정)

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약의 경❹에는 건강진단 할 때를 말합니다) 청약서에서 질 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상 법상 “고지의무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단특약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니 다.

제12조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제11조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실 로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 이 특약의 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발 생하지 않고 2년(진단특약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 이 특약의 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

【고의】

자기행위가 일정한 결과를 발생시킬 것을 인식하면서 그 행위를 하는 심리상태

【과실】

어떤 결과의 발생을 예측할 수 있었지만 부주의로 인해 그것을 인식하지 못한 심리상태

【중대한 과실】

조금만 주의했다면 충분히 발생을 막을 수 있었음에도 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것

【계약 전 xx 의무 위반 사례】

이륜자동차를 이용해 음식 배달하는 직업을 가진 A 고객이 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 중 직업 및 운전에 대한 중요한 사항을 정확히 기재하지 않을 경❹ 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 특약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계 약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중 요한 사항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습 니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니 다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 서면(등기❹편 등)으로 다시 알려드립니 다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부정할 목적으로 반대되는 사 실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항에 따라 특약을 해지하였을 때에는 제24조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제11조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 해지 또는 보장을 제한 하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 특약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑥ 제22조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약이 부활(효력회 복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 제1항의 최초계약으로 봅니다.(부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)

제4관 특약의 성립과 유지

제13조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약에 부가하여 이루어집니 다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금 액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특 정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법

을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일 정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특별

보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신계약의 경

❹ 최초계약의 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검 진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.

③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경

❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

➃ 제22조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑤ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹

다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해 지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습 니다.

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹

⑥ 제5항 제2호의 경❹ 사망당시의 계약자적립액을 계약자에게 지급하고 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

⑦ 제6항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제8조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다. 계약자적립 액의 지급절차는 제9조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따릅니다. 다만, 제9조(보험금 등의 지급 절차) 제2항에도 불구하고 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보 험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.

⑧ 제5항 제2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것으 로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등 록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제14조 (피보험자의 범위)

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제15조 (특약의 자동갱신)

① 계약자가 이 특약의 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 이 특약을 갱신하지 않는다는 통지를 하지 않고 이 특약의 보험료 납입기일(갱신 전 계약의 보험료 납입기 일을 준용합니다)까지 계약자가 갱신계약의 제1회 보험료를 납입할 때 이 특약은 자동갱신 되는 것으로 합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당하는 경❹에는 이 특약은 자동갱신 되지 않습 니다.

1. 주계약이 갱신형인 경❹ 계약자가 주계약의 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날 의 15일 전까지 주계약을 갱신하지 않는다는 통지를 한 경❹

2. 보험기간이 끝나는 날까지 갱신 전 계약의 보험료가 납입되지 않은 경❹

3. 피보험자의 나이가 갱신되는 특약의 보험기간이 끝나는 날의 다음 날 사업방법서에서 정한 갱 신계약의 가입나이를 초과하는 경❹

③ 갱신계약의 효력에 관하여는 갱신일을 보장개시일로 합니다.

➃ 이 특약의 최종 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날은 주계약의 보험기간이 끝나는 날(주계약이 갱 신형인 경❹에는 주계약의 최종 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날, 이하 같습니다)로 합니다. 다 만, 주계약의 보험기간이 끝나는 날이 피보험자의 100세 계약해당일 이후인 경❹에는 100세 계 약해당일 전일로 합니다.

⑤ 갱신할 때 적용하는 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이에 따라 계산하고, 갱신할 때의 보험요 율을 적용하므로 갱신보험료가 변동될 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 갱신계약의 보험료를 이 특약 의 보험기간이 끝나는 날의 30일 전까지 계약자에게 서면으로 통지합니다.

【보험요율】

위험률, 계약체결비용 및 관리비용, 적용이율 등에 따라 산출되는 보험가입금액에 대한 보험료 의 비율을 말합니다. 갱신계약의 보험요율은 해당 갱신시점의 위험률, 계약체결비용 및 관리비 용, 적용이율 등을 적용하여 산출합니다.

⑥ 갱신계약의 약관은 갱신 전 계약의 약관을 준용하여 적용합니다. 다만, 법령의 개정 및 금융위원 회의 명령에 따라 변경된 경❹에는 변경된 약관을 적용할 수 있습니다.

⑦ 갱신계약의 특약보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.

⑧ 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에 따라 보험료 납입이 면제된 이후에 이 특약이 갱신 되는 경❹ 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합 니다.

➃ 주계약이 갱신형인 경❹ 이 특약은 주계약을 갱신하지 않으면 해지된 것으로 봅니다. 이 경❹ 회 사는 이 특약의 계약자적립액을 계약자에게 지급하며, 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다. 다만, 주계약이 보험금 지급사유로 인하여 자동갱신 되지 않더라도 이 특약의 갱신이 가능한 경❹에는 이 특약은 해지되지 않습니다.

⑩ 보험업감독규정(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 변경으로 이 특약 갱신 시점에 평균공시이율 이 더 이상 산출되지 않거나 발표되지 않는 경❹에는 평균공시이율 대신 변경된 법규 등에서 정 한 이율을 적용합니다.

제16조 (특약의 보험기간)

① 이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 내에서 계약자가 선택한 특약의 보험기간으로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 보험기간은 갱신 전 계약의 보험기간과 동일한 보험기간으로 갱 신합니다. 다만, 갱신시점의 갱신일부터 제15조(특약의 자동갱신) 제4항에서 정한 최종 갱신계약 의 보험기간이 끝나는 날까지의 기간이 갱신 전 계약의 보험기간 미만인 경❹에는 1년 만기로 갱 신합니다.

제17조 (특약의 무효)

특약을 체결할 때 이 특약의 사업방법서에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹ (다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니 다)에는 이 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 이 특약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음 에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대 하여 회사는 이 특약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제18조 (특약내용의 변경 등)

① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으 로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제24조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감액 을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험 가입금액을 감액하면 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보다 적어질 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금 보다 적어질 수 있습니다.

➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.

제5관 보험료의 납입

제19조 (특약의 보장개시)

이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일하며, 갱신계약의 경❹ 에는 갱신일을 보장개시일로 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승

낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니 다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약

승낙

제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

제20조 (특약보험료의 납입)

① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 보험기간과 동일한 기간으로 합니다.

② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며 주계약의 보험료를 선납하는 경❹에도 또한 같습니다.

③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간이 완 료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험료를 납입해야 합니다.

➃ 최초계약의 제2회 이후 보험료 납입기일은 주계약의 보험료 납입기일을 준용하며, 갱신계약의 제 1회 이후 보험료 납입기일은 갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용합니다.

제21조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)

① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경❹에는 이 특약도 해지됩니다. 다만, 이 특 약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해 약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경

❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 해지되지 않습니다.

② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사 는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간 의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.

③ 제2항의 경❹ 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금

에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서 면 또는 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지 는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에 는 제2항 및 제3항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 해지된 경❹에는 제24조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급 금을 계약자에게 지급합니다.

제22조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경❹에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하 여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니 다.

【부활(효력회복)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정 하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일

② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 경❹에는 이 특약도 동시 에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 제1항에도 불구하고 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지) 제1 항에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되었을 때 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경❹ 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

1. 주계약의 보험료 납입기간 종료 또는 보험료 납입이 면제된 경❹

2. 주계약이 소멸된 경❹(다만, 주계약이 피보험자의 사망 이외의 원인으로 소멸된 경❹에 한함)

➃ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경❹의 보장개시일은 제19조(특약의 보장개시)의 규정을 준용합니 다.

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

제23조 (계약자의 임의해지)

계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 제24조 (해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제24조 (해약환급금)

① 이 약관에 따른 해약환급금은 이 특약의 “산출방법서”에 따라 계산합니다.

② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청 구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표7 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공하여 드립니다.

제7관 기타사항

제25조 (주계약 약관 규정의 준용)

이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.

(부표 1)

보험금 지급 기준표

[최초계약]

(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)

급 부 명 칭	지 급 사 유	지 급 금 액
		1,000만원
중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금 (제5조)	이 특약의 보험기간 중 재해 또는 재해 이외 의 원인으로 피보험자가 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 적용되었을 경❹(다만, 연간 1회한)	(다만, 최초계약의 계약일부터 1 년이 되는 계약해당일 전일 이전 에 재해 이외의 원인으로 중증질 환자 심장질환 산정특례대상에 적용되었을 때 해당 보험금의
		50%를 지급)

[갱신계약]

(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)

급 부 명 칭

지 급 사 유

지 급 금 액

중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금 (제5조)

이 특약의 보험기간 중 재해 또는 재해 이외 의 원인으로 피보험자가 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 적용되었을 경❹(다만, 연간 1회한)

1,000만원

(주) 1. 다음 각 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

-. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹

다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되 었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되 지 않습니다.

-. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹. 이때 사망당시의 계약자적립액을 계약자에 게 지급합니다.

2. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다. 다만, 새로이 갱신되는 계약에서는 보험료 납입면제를 적용 하지 않고 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

3. 이 특약의 보험기간 중 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 적용되었을 경❹ 연간 1회에 한하여 지급하며, 중증질환자 심장질환 산정특례대상으로 여러 번 적용되더라도 연간 1회 지급 합니다.

4. 제5조(보험금의 지급사유)에서 “연간”이란 최초계약의 계약일부터 1년마다 돌아오는 연계약해 당일 전일까지의 기간을 말합니다.

5. 제5조(보험금의 지급사유)에서 최초계약의 경❹ 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전 에 재해 이외의 원인으로 중증질환자 심장질환 산정특례대상에 적용되었을 경❹ 해당 보험금의 50%를 지급합니다. 다만, 갱신계약의 경❹ 중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금을 삭감 하지 않습니다.

(부표 2)

중증질환자 심장질환 산정특례대상 분류표

약관에 규정하는 중증질환자 심장질환 산정특례대상은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표3 (중증질환자 산정특례 대상) 중 다음에 해당하는 경❹를 말하며, 이후 「본인일부부담금 산정특례에 관 한 기준」이 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 중증질환자 심장질환 산정특례대상 해당여부를 판단합니다.

산 정 특 례 대 상 및 적 용 기 간

특 정 기 호

“본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병”(부표3 참조)에 해당하는 상병의 심장질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 “본인일부부담금 산정특례 심장질환 의 수술”(부표4 참조)에 해당하는 수술 또는 “본인일부부담금 산정특례 심장질 환의 약제성분”(부표5 참조)에 해당하는 약제를 투여받은 경❹ 최대 30일

* 단, “본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병”(부표3 참조)에 해당하는 상 병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 “본인일부부담금 산정특례 심장질환의 수술”(부표4 참조)에 해당하는 수술 중 심장이식술을 받은 경❹ 최대 60일

V192

(주) 보험금 지급사유 발생 당시의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 약관에서 보장하는 산정특례 적용에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경❹, 이후 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기 준」 개정으로 산정특례 적용기준이 변경되더라도 약관에서 보장하는 산정특례 적용 해당여부를 다 시 판단하지 않습니다.

(부표 3)

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병

약관에 규정하는 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별첨2](본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명)에 해당하는 상병을 말하며, 이 후 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 본 인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병 해당여부를 판단합니다.

대 상 상 병 명	상 병 코 드
1. 심장의 양성 신생물	D15.1
2. 심장 침범이 있는 류마티스열	I01
3. 만성 류마티스심장질환	I05~I09
4. 허혈심장질환	I20~I25
5. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환	I26, I28
6. 기타 형태의 심장병	I30∼I51
7. 대동맥의 죽상경화증	I70.0
8. 대동맥동맥류 및 박리	I71
9. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애	I79.0, I79.1
10. 대동맥궁증후군[다까야수]	M31.4
11. 순환계통의 선천기형	Q20~Q25
12. 대정맥혈관의 선천기형	Q26.0~Q26.4, Q26.8, Q26.9
13. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상	S25~S26

(부표 4)

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 수술

약관에 규정하는 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 수술은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별첨2](본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명)에 해당하는 수술을 말하며, 이 후 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 본 인일부부담금 산정특례 심장질환의 수술 해당여부를 판단합니다.

대 상 수 술 명	수 술 코 드
1. 동맥관 ❹회로 조성술	OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649
2. 심장 창상봉합술	O1660
3. 동맥관개존폐쇄술	O1671, O1672
4. 대동맥축착증수술	O1680
5. 폐쇄식 승모판 교련 절개술	O1690
6. 심혈관단락술	O1701, O1702
7. 폐동맥결찰술	O1703, O1704
8. 심방중격결손조성술	O1705
9. 심방, 심실중격결손증수술	O1710, O1711, O1721~O1723
10. 판막협착증수술	O1730, O1740, O1750, O1760
11. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술	O1770
12. 판막성형술	O1781~O1784
13. 인공판막치환술	O1791~O1793, O1797
14. 인공판막재치환술	O1794~O1796, O1798
15. 비봉합 대동맥판막치환술	O1799
16. 활로씨 4 증후군 근본수술	O1800
17. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술	O1810
18. 심내막상결손증 수술	O1821, O1822
19. 좌심실류절제술	O1823
20. 좌심실용적축소성형술	O1824
21. 좌심실, ❹심실 유출로 성형술	O1825, O1826
22. 관상동맥 내막절제술	O1830
23. 발살바동 동맥류파열수술	O1840
24. 동정맥기형교정술	O1841
25. 기타 복잡기형에 대한 심장수술	O1851, O1852

26. 좌❹폐동맥 성형술	O1861
27. 기능적 단심실증 교정술	O1873, O1874
28. 라스텔리 수술	O1875
29. 총 폐정맥 환류이상증 수술	O1878
30. 대혈관전위증수술	O1879, O1881, O1882, O1883
31. 심실 보조장치 치료술	O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889
32. 인공심폐순환	O1890, O1891
33. 개흉심장마사지	O1895
34. 부분체외순환	O1901~O1902
35. 체외순환막형산화요법	O1903~O1904, O1907
36. 국소관류	O1910
37. 대동맥내풍선펌프	O1921, O1922
38. 심낭루조성술	O1931
39. 심낭창형성술	O1932, O1935
40. 심막절제술	O1940
41. 폐동맥혈전제거술	O1950
42. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술	O1960
43. 심내이물제거술	O1970
44. 심장종양제거술	O1981, O1982
45. 심박기거치술	O2001, O2004, O2005, O2009, O0203~O0210, O0236, O0237, O0241~O0243
46. 부정맥수술	O2006, O2007
47. 심율동전환 제세동기거치술	O0211, O0212, O2211, O2212
48. 동맥류 절제술	O0231, O2021, O2022, O2031~O2033
49. 혈전제거술-심장	O0260
50. 경피적 동맥관개존 폐쇄술	M6510
51. 경피적 심방중격결손폐쇄술	OZ751
52. 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술	M6513
53. 경피적 심방중격절개술	M6521, M6522
54. 경피적 심장 판막성형술	M6531~M6533
55. 부정맥의 고주파절제술 및 냉각절제술	M6541~M6543, M6546~M6548, M6550, M0651, M0657, M0658, M0661, M0662

56. 경피적 관상동맥확장술	M6551, M6552, M6553, M6554
57. 경피적 관상동맥스텐트삽입술	M6561~M6564, M6565~M6567
58. 경피적 관상동맥죽상반절제술	M6571, M6572
59. 경피적 대동맥판삽입	M6580, M6581, M6582
60. 경피적 폐동맥판 삽입술	M6585
61. 경피적 풍선혈관성형술	M6595~M6597
62. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술	M6603~M6605
63. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술	M6611~M6613
64. 대동맥 혈관내 이식편 고정술	M6651, M6652
65. 경피적 혈관내 죽종제거술	M6620
66. 경피적 혈전제거술	M6632, M6634, M6638, M6639
67. 혈관색전술	M6644
68. 심장이식술	Q8080
69. 심장 및 폐이식술	Q8103
70. 디케이에스수술	O1853
71. 관상동맥성형술	O1854
72. 대동맥박리수술	O0232~O0234
73. 대동맥근부수술	O0235
74. 심장 재동기화 치료기 거치술	O2221~O2224

(부표 5)

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 약제성분

약관에 규정하는 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 약제성분은 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기 준」 [별첨2](본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명)에 해당하는 약제성분을 말 하며, 이후 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」이 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보 장하는 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 약제성분 해당여부를 판단합니다.

약 제 성 분 명

구 분

1. Alteplase

2. Tenecteplase

3. Urokinase

주사제

(부표 6)

재해분류표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기 록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국 제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹

② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹

- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외 과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인 체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장

하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국 표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면 제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용 하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

(부표 7)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제24조 제2항 관련)

구 분

적 립 기 간

적 립 이 율

중증질환자 심장질환 산정특례대상 급여금 (제5조)

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(4.0%)

지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(6.0%)

지급기일의 91일 이후 기간

보험계약대출이율

+가산이율(8.0%)

해약환급금 (제24조 제1항)

지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일 까지의 기간

1년이내: 평균공시이율의 50% 1년 초과기간:

평균공시이율의 40%

청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간

보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에 는 발생하지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지 급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제9조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지 연된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【가산이율】

회사가 보험금의 지급사유를 조사·확인하기 위해 지급기일이 지난 후 보험금을 지급하는 경❹ 보험금 지급이 지연된 기간에 대한 이자를 더해주기 위한 이율

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【정당한 사유】

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

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Table of Contents

Contract

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Contract

중증질환자(심장질환) 산정특례대상보장특약(갱신형)

목차

제1관 목적 및 용어의 정의

제2관 보험금의 지급

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제4관 특약의 성립과 유지

제5관 보험료의 납입

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

제7관 기타사항

보험금 지급 기준표

중증질환자 심장질환 산정특례대상 분류표

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 수술

본인일부부담금 산정특례 심장질환의 약제성분

재해분류표

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제24조 제2항 관련)

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