Contract
무배당 메디케어xx의료보험Ⅱ 보통보험xx
무배당 메디케어xx의료보험Ⅱ 보통보험xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조 (보험계약의 xx)
①보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다.(이하 보험계약은 “계 약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
②회사는 보험대상자(피보험자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx할 수 있습니다.
③회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약(이 하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다) 은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하며, 승 낙한 때에는 보험가입증서(보험xx)를 교부합니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이율 +1%를 연단위 xx로 xx한 금액 을 더하여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx 을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제 2조 (청약의 xx)
①계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
②회사는 제1항에 의한 계약자의 청약xx xx을 접수한 xx에는 지체없이 xx 납입x x 험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx 이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하 여 지급하지 아니합니다.
제 3조 (xx교부 및 설xxx 등)
①회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약서 부본을 드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 xx 장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따라 xx 및 청약서부본을 전자문서로 xx하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 xx하였을 때 에는 xx 및 청약서 부본을 드린 것으로 보며, xx의 중요xx에 대하여 계약자가 사이버 몰에서 확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에 회사는 계약자의 xx를 얻어 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계 xx 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설 명한 것으로 봅니다.
②회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx 의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 xxxx(날인(도 장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다.
③제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음 xx의 사항을 충족하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 xx에 의한 음성녹음 xx을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 xxx 것으로 봅니다.
1. 보험계약자, 보험대상자(피보험자) 및 보험금을 받는 자(보험수익자)가 동일한 보험계약일 x x
2. 보험계약자, 보험대상자(피보험자)가 xx하고 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험계약자의 법적상속인인 보험계약일 xx
④제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx 이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제 4조 (계약의 xx)
다음 중 한가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니 다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx
2. 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 보험대상자(피보험자)로 하여 사망을 보험 금 지급사유x x 계약의 xx
제 5조 (계약xx의 xx)
①계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험가입증서(보험xx)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료의 납입xx, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)
6. 기타 계약의 xx
②회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보 험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.
③회사는 계약자가 제1x x4호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제 32조(해약환급금)제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④계약자가 제1x x5호에 의하여 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xxx고자 할 xx에는 보 험금의 지급사유가 발생하기 전에 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx가 있어🅓 합니다.
제 6조 (계약자의 임의xx)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제32조(해 약환급금)제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제7조 (계약의 소멸)
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하였을 xx에는 “보험료 및 책xxx금 산출방법서” 에서 정하는 바에 따라 xx한 사망당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제 8조 (보험나이)
①이 xx에서의 보험대상자(피보험자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 단, 제4조(계약 의 xx)제2호의 xx에는 실제 만나이를 적용합니다.
②제1항의 보험나이는 계약일 xx 보험대상자(피보험자)의 실제 만나이를 xx으로 6개월 미 만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 9조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)
①회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xxxx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만 계약자의 귀 책사유로 보험료 납입 및 xx이 불가능한 xx에는 그러하지 아니합니다.)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보장개시일을 보험계약일로 봅니다)
②회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아니 합니다.
1. 제36조(계약전 알릴xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제35조(계약전 알릴xx)에 의하여 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
④청약서에 보험대상자(피보험자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있 음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
⑤제1항 및 제2항의 xx에도 불구하고 제14조(“암” 및 “기타피부암”의 xx 및 진단확정)제1 항에서 xx “암”에 xx 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날(이하 “암보장개시일”이라 합니다)로 하며, 회사는 그 날부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
제10조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니 다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드 립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증 빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제11조 (보험료의 자동xx납입)
①계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 의한 보험료의 납입 최고(독촉)기간이 경과되기전까지 보험료의 자동xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 xx 제45조(보험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되 어 계약은 xx하게 지속됩니다.
②제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 합산한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납입 을 더 이상 할 수 없습니다.
③제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동xx 납입일부터 1년을 최 고 한도로 하며 그 이후의 기간에 xx 보험료의 자동xx 납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 하여🅓 합니다.
④보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동 xx납입이 없었던 것으로 하여 제32조(해약환급금)제1항에 의한 해약환급금을 지급합니다.
제12조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
①계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하는 때에는 납입xx 다음날 부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3 항에서 xx 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간안에 보험료가 납입되지 않은 x x 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 xx합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발 생한 사고에 대하여 회사는 xx한 보험금을 지급합니다.
②제1항에 불구하고 회사의 xxx금 불이행 또는 xx 납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사의 책임있는 사유로 인하여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 xx에는 납입기일부 터 3개월이 되는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 xx납입통지서를 교부하기x x xx에는 그 수금(자동이체) 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입xx로 하여 제1항의 납입최고(독촉)기간을 적용합니다.
③제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 xx에 회 사는 계약자(타인을 위한 보험의 xx 특정된 보험금을 받는 자(보험수익자) 포함)에게 납입 최고(독촉)기간안에 연체된 보험료를 납입하여🅓 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날까지 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약 이 xx됨을 납입최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)으로 알 려 드립니다.
④제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 제32조(해약환급금)제1항에 의한 해약환급금을 지급 합니다.
제13조 (보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
①제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 해 약환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력xx)x x 약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 xx이율+1% 범위내에서 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
②제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보험계약의 xx) 제2항 및 제 3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제35조(계약전 알릴xx), 제36조(계약전 알릴xx 위반의 효과) 및 제37조(계약취소권의 행사제한)를 xx합니다. 단, 부활(효력xx) 의 xx 제1회 보험료는 부활(효력xx)시의 보험료를 xx합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제14조 (“암” 및 “기타피부암”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서 “암”이라 함은 xxx준질병사인분류중 xx이 되는 악성신생물분류표(기 타피부암 제외)(별표2 참조)에서 xx 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악 xx생물) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제 외합니다.
②이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 xx 제4차 개정 xxx준질병사인분류중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③암 및 기타피부암의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의사 자격증을 xx 자에 의 하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxx xx을 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 xxx적 진단이 그 증거로 xx됩니다. 이 xx에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 또는 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음 을 증명할 만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제15조 (“뇌출혈”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서의 “뇌출혈”이라 함은 xxx준질병사인분류표중 뇌출혈분류표(별표3 참조) 에서 xx 질병을 말합니다.
②뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하 며, 이 진단은 병력․xxx적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 xxx 상법(MRI), 뇌혈관xxx, 양전자방출단층술(PET), 단일xx방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척 수액검사를 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 뇌 출혈에 xx xxx적 진단이 증거로 xx됩니다. 이 xx에는 보험대상자(피보험자)가 뇌출 혈로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 xx 또는 증거가 있어🅓 합 니다.
제16조 (“급성xxx색증”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에서의 “급성xxx색증”이라 함은 xxx준질병사인분류표중 급성xxx색증분류표 (별표4 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
②급성xxx색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외 의 의료관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 xx 자에 의하여 내려져
🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, xx동맥촬영술, 혈액중 xxx소검사, 핵의학검사를 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 급성xxx색증에 xx xxx적 진단이 증거로 xx됩니다. xxx에는 보험대상자(피보험 자)가 급성xxx색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 xx 또 는 증거가 있어🅓 합니다.
제17조 (“xx신부전증”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서 “xx신부전증”이라 함은 양쪽 신장 xx가 비가역적인 기능 부전을 보이 는 xx신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존 요법으로는 치료가 불가능하여 혈액 투xxx 복막투석을 받고 있거나 받은 xx를 말합니다. 단, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 “xx신부전증”에서 제외합니다.
②“xx신부전증”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외 의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 xx 자에 의하여 내려 져🅓 합니다. 또한, 회사가xx신부전증의 조사나 확인을 위하여 필요하다 xx하는 x x 검사결과, 진료기록부의 xx을 요청할 수 있습니다.
제18조 (“말기간질환(End Stage Liver Disease)”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서 “말기간질환”이라 함은 간질환 중에서 영구적인 xx, xx, 뇌병증의 3가 지 xx을 xx 충족시키는 간경화증을 말합니다.
②“말기간질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 합니다. 또한, 회사가말기간질환의 조사나 확인을 위하여 필요하다 xx하는 xx 검사 결과, 진료기록부의 xx을 요청할 수 있습니다.
제19조 (“xx폐질환(End Stage Lung Disease)”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에서의 “xx폐질환”이라 함은 xxx준질병사인분류표중 xx폐질환 xx 질병분류 표(별표5 참조)에 해당하는 폐질환 중 만성적인 호흡기 기능xx을 xx하는 xx폐질환으로 다음x x 가지 xx에 xx 해당하는 xx를 말합니다.
1. 영구적인 산소공급 치료가 xx되는 xx
2. 평상시 xx 중에서 FEV1 검사 결과 xx예측치의 25%이하
②“xx폐질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 합니다. 또한, 회사가xx폐질환의 조사나 확인을 위하여 필요하다 xx하는 xx 검사 결과, 진료기록부의 xx을 요청할 수 있습니다.
제20조 (“5대장기xxxx”의 xx)
이 계약에 있어서 “5대장기xxxx” 이라 함은 xx부xxx로부터 근본적인 xx과 치료를 목적으로 xx법규에 따라 정부에서 인정한 xxxx의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 xx하는 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 xxxx을 하는 것으로 타인의 내부xx를 적출하여 xx부전 xx에 있는 수혜자에게 실제로 xx을 xx한 xx에 xx x x을 말합니다. 단 랑게르한스소도세포xxxx은 보장하지 않습니다.
x00x (“xxxxxxx(Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx Xxxxx, XXXX)”의 xx)
①이 계약에 있어서 “xx동맥우회술(Coronary Artery Bypass Graft)”이라 함은 xx동맥질환 (coronary Artery Disease)의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 개흉술을 x x xxxx 맥 (Great Saphenous Vein), 내유동맥(Internal Mammary Artery) 등의 자가우회xx을 협착 이 있는 부위보다 원부위의 xx동맥에 연결하여 주는 xx을 말합니다.
②그러나, 카테터를 xxx xxxx 개흉술을 동반하지 않는 xx은 보장에서 제외합니다. [예) xx동맥xxx(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트 삽 입술(Coronary stent), xx죽상반절제술(Rotational Atherectomy) 등]
제22조 (“대동맥xxx혈관xxxx(Aorta Graft Surgery)”의 xx)
①이 계약에 있어서 “대동맥류 xx혈관xxxx”이라 함은 대동맥류의 근본적인 치료를 직접 목적으로 하여 개흉술 또는 개복술을 x x 반드시 대동맥류 병소를 절제하고 xx혈관으로 xx하는 xx을 xx합니다.
②xxx “대동맥”이라 함은 흉부 또는 복부 대동맥을 말하는 것으로 대동맥의 분지동맥들은 제외합니다.
③그러나, 다음과 같은 xx은 보장에서 제외합니다.
1. 카테터를 xxx여 xx하는 xx
2. 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 xx
제23조 (“심장판막xx(Heart Valve Surgery)”의 xx)
①이 계약에 있어서 “심장판막xx”이라 함은 심장판막질환의 근본적인 치료를 직접목적으로 하여 다음x x 가지 xx x x 가지 이상에 해당하는 xx를 말합니다.
1. 반드시 개흉술 및 개심술을 x x 병변이 있는 판막을 완전히 제거한 뒤에 인공 심장판막 또는 생체판막으로 xx하여 주는 xx
2. 반드시 개흉술 및 개심술을 x x 병변이 있는 판막에 대해 판막xxx(Valvuloplasty)을 해주는 xx
②그러나, 다음과 같은 xx은 보장에서 제외합니다.
1. 카테터를 xxx여 xx하는 xx (예, 경피적 판막xxx)
2. 개흉술 또는 개심술을 동반하지 않는 xx
제24조 (“조혈모세포xxxx”의 xx)
이 계약에 있어서 “조혈모세포xx(hematopoietic stem cell transplatation)”이라 함은 각종 혈액질환 및 악xxx 치료시 발생되는 xx부xxx를 정상적인 조혈모세포로 xx시킬 목적 으로 조혈모세포를 xx하는 xx로서 xx법규에 따라 정부에서 인정한 무균실이 있는 xx
xx의료기관에서 다음의 x x에서 xx xx(xx, 말초)조혈모세포xx, 자가(xx, 말초)조 혈모세포xx, 제대혈조혈모세포xx xx을 말합니다. 단, 조혈모세포를 제공하는 xxx로부 터 조혈모세포를 채취하는 xx은 제외합니다.
1. “xx(allogenic)xx조혈모세포xx”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 xx xxx의 xx 내 조혈모세포를 xx부xxx에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. “xx(allogenic)말초조혈모세포xx”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 xx xxx의 말초 혈액내 조혈모세포를 xx부xxx에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
3. “자가(autologous)xx조혈모세포xx”이라 함은 본인의 xx내 조혈모세포를 xx 채취하 여 xx하였다가 xx부xxx에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말한다.
4. “자가(autologous)말초조혈모세포xx”이라 함은 본인의 말초혈액내 조혈모세포를 xx 채 취하여 xx하였다가 xx부xxx에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5. “제대혈조혈모세포xx”이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내 조혈모세포를 xx 부xxx에 있는 본인 또는 타인에게 투여하는 행위를 말합니다.
제25조 (“3xx병”, “6대xxx”, “10대생활질병”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서 “3xx병”, “6대xxx(3xx병제외)”, “10대생활질병”이라 함은 xxx준 질병사인분류중 3xx병 분류표(별표6 참조), 6대xxx 분류표(별표7 참조), 10대생활질병 분류표(별표8 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
②“3xx병”, “6대xxx(3xx병제외)”, “10대생활질병”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기 관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의 사 자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니다.
제26조 (“xx”의 xx 및 진단확정)
①이 계약에 있어서 “xx”이라 함은 xxx준질병사인분류중 xx분류표(별표9 참조)에서 x x 질병을 말합니다.
②xx의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외 의 의료관련법에서 xx 의료기관의 의사자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니다.
제27조 (입원 및 xx의 xx와 장소)
①이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허을 xx 자(이하 “의사” 라 합니다)에 의하여 “3xx병”, “6대xxx(3xx병제외)”, “10대생활질병”의 치료가 필요하다 고 xx하는 xx로서 xx 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관에 입실하여 의사의 xx 하에 치료 에 전념하는 것을 말합니다.
②이 계약에 있어서 “xx”이라 함은 의사에 의하여 제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3 호로 치료가 필요하다고 xx하는 xx로서 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내x x xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 의사의 xx하에 xx를 xx 하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除)등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), xx (穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 xx(神經) BLOCK은 제외합니다.
제28조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 xx에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는자(보험수익자)에게 “보험금 지급기준표”(별표1 참조)에서 xx한 보험금 을 지급합니다
1. 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 : xx축하금 (단, 1종 xx환급형 에 한함)
2. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “뇌출혈”, “급성xxx색증”, “xx신부전증”, “말기간 질환” 또는 “xx폐질환”으로 진단이 확정되었을 때 : 진단보험금 (단, 각1회에 한하여 진 단보험금을 지급하며, 계약일부터 2년경과된 보험계약 해당일 전일 이전에 진단시 해당보험금의 1/2을 지급)
3. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “5대장기xxxx”, ”xx동맥우회술(CABG)”, “xx 맥xxx혈관xxxx”, “심장판막xx”, “조혈모세포xxxx”을 받았을 때 또는 “3xx 병”, “6대xxx(3xx병 제외)”, “10대생활질병”, “xx”으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적 으로 xx을 받았을 때 : xx급여금 (단, “5대장기xxxx”, “xx동맥우회술(CABG)”, “대동맥xxx혈관xxxx”, “심장판막xx”, “조혈모세포xxxx”의 xx xx1회에 한 하여, “3xx병”, “6대xxx(3xx병 제외)”, “10대생활질병”, “xx”xx의 xx xx 1회당 xx 급여금을 지급하며, “xx”xx급여금을 제외한 xx급여금은 계약일부터 2년경과된 보험계약 해당일 전일 이전에 xx시 해당보험금의 1/2을 지급)
4. 보험대상자(피보험자)가 보험기간중 “3xx병”, “6대xxx(3xx병 제외)”, “10대생활질병”으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때 : 입원급여금
5. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 특xxx분류표(별표10 참조)에서 정하는 특xxx(이 하 “특xxx”이라 합니다)으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 통원하였을 때 : 통원급여 금 (통원 1일당 지급)
제29조 (보험금 지급에 관한 세부xx)
①보험료 납입기간중 보험대상자(피보험자)가 암보장개시일 이후에 최초로 암(상피내암, 기타 피부암, xxxxx 제외), 뇌출혈, 급성xxx색증, xx신부전증, 말기간질환, xx폐질환으 로 진단이 확정되거나, xxx류표(별표12 참조)중 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 x x으로 여러 신체부위의 합산 xxx급률이 50%이상의 xxx태가 되었을 때에는 이 계약 의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
②제7조(계약의 소멸)의 xx 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 xx를 포함하며, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 xx분류표(별표11 참조)에서 정하는 xx(이하 “xx”라 합니다)로 인하여 사망 한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.
③제1항에서 xx로 인하여 xxx태가 되고 xxx급률이 재해일부터 180일이내에 확정되지 아니하는 xx에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으로 x x되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
④제3항에 의하여 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력 이 없어진 xx에는 재해일부터 2년이내)중에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해
xx(사망포함)를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.
⑤제1항에서 「동일한 xx」의 xx xx의 사고로 인한 xx를 말합니다.
⑥제1항의 xx xx의 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 xx에는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합니다.
⑦제1항의 xx xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 xxx급률로 정합니다.
⑧제1항의 xx 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때 에는 각각에 해당하는 xxx급률을 합산하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만, xxx류 표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑨제8항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상x x 가지 이상의 장해가 발생한 xx 에는 합산하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑩제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 xx축하금(단, 1종 xx환급형에 한함)에서 보험 대상자(피보험자)가 살아있을 때란 보험대상자(피보험자)가 동일한 xx 또는 xx이외x x xx xx으로 여러 신체부위 합산 xxx급률이 80%xxx xxx태가 되었을 xx를 포 함합니다.
⑪보험료 납입이 면제된 이후 보험기간이 만료되었을 xx에는 보험기간 만료시까지 정상적으 로 보험료가 납입된 것으로 보고 제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 xx xx 축하금(단, 1종 xx환급형에 한함)을 보험금을 받는자(보험수익자)에게 지급합니다.
⑫보험기간중 보험대상자(피보험자)가 보장개시일 이후에 사망하여 그 후에 뇌출혈, 급성심근 경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질환을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 하여 제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 진 단보험금을 지급합니다.
⑬제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 “5대장기이식수술”, “관상동맥우회술(CABG)”, “대동맥류인조혈관치환수술”, “심장판막수술”, “조혈모세포이식수술”의 경우 최초 수술1회에 한하여 지급합니다.
⑭제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 “3대중병”, “6대성인병(3대중병제외)”, “10대생활 질병”, “화상”의 경우 보험대상자(피보험자)가 동일한 “3대중병”, “6대성인병(3대중병제외)”, “10대생활질병”, “화상”으로 인하여 수술을 동시에 2회 이상 한 경우에는 1회 수술로 봅니 다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우 로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술급여금을 지 급합니다.
⑮제14항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신 체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기․복부장기․비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가 락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌․우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경우 보험대상자(피보험자)가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경우 보험대상자(피보험자)가 동일한 “3대중 병”, “6대성인병(3대중병제외)”, “10대생활질병”으로 인하여 입원을 2회 이상 한 경우에는 1 회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하고 제16항 및 제17항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일한 “3대중병”, “6대성인병(3대중병제외)”, “10대생활질병”에 의한 입원이라도 입원급여 금이 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅 니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경우 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 경우에 도 그 계속중인 입원에 대해서는 제17항의 규정을 적용하여 계속 입원급여금을 지급합니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경우 계속입원이란 중도 퇴원없이 계속하여 입 원하는 것을 말합니다.
보험대상자(피보험자)가 정당한 이유 없이 입원기간중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 수술급여금 및 제4호 입원급여금의 경우 “3대중 병” 및 “6대성인병(3대중병제외)”의 각각의 급부에 대하여만 급여금을 지급하며 중복지급하 지 아니합니다.
보험대상자(피보험자)가 암보장개시일 전에 “암”으로 진단확정되는 경우에는 암보장개시일 이후 제1항 의 지급사유가 발생하더라도, 동 지급사유가 암보장개시일 전에 발생한 “암”과 인과관계 있는 경우에 는 해당 보험금을 지급하지 아니하고 보험료납입을 면제하지 아니합니다.
제23항에 불구하고 계약자는 보험대상자(피보험자)가 암보장개시일 전에 “암”으로 진단확정 된 경우에는 진단일로부터 그 날을 포함하여 90일이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
제30조 (보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
①회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 보험대상자(피보험자)가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태 에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 보험금을 받는 자(보험수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
그러나, 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부 보험금을 받는 자(보험수익자) 인 경우에는 그 보험금을 받는 자(보험수익자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험 금을 다른 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
②제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 해지하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지 는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지 급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.
제31조 (전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제28조(보험금의 종류 및 지급사 유)제2호 내지 제5호, 제29조(보험금 지급에 관한 세부규정)제1항의 사유가 발생한 경우 그 수 가 보험료 산출기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회의 인 가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하거나 보험료납입을 면제하지 아니합니다.
제32조 (해약환급금)
①이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방 법서에 따라 계산합니다.
②회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제33조 (배당금의 지급)
이 보험은 무배당보험으로 계약자배당금이 없습니다.
제34조 (소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩 니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제35조 (계약전 알릴의무)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약전 알릴 의무” 라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 그러나, 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의 한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제36조 (계약전 알릴의무 위반의 효과)
①회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제35조(계약전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또 는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하 는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음중 한가지의 경 우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일로부터 보험금 지 급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 보험대상자(피보험자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 보험대상자(피보험자) 의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우
②제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보 험가입금액한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
④제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금액 을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습 니다.
⑤제35조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제 한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제37조 (계약취소권의 행사제한)
회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대 하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사 표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단 절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제38조 (주소변경 통지)
①계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니 다.
②제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제39조 (보험금을 받는 자(보험수익자)의 지정)
이 계약에서 계약자가 보험금을 받는 자(보험수익자)를 지정하지 아니한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 제28조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우는 계약자로 하고 동조 제2 호 내지 제5호의 경우는 보험대상자(피보험자)로 하며, 보험대상자(피보험자)의 사망시는 보험 대상자(피보험자)의 상속인으로 합니다.
제40조 (대표자의 지정)
①계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하
여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 대리하는 것으로 합니다.
②지정된 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제41조 (보험금 지급사유의 발생통지)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제28조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려🅓 합니 다.
제42조 (보험금등 청구시 구비서류)
①보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금, 해약환급금 또는 보험료의 납입면제를 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 암, 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐질 환 진단확인서, 수술증명서, 입원치료확인서, 통원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 수령 또는 보험료의 납입면제청구에 필요하여 제출하는 서류
②병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어
🅓 합니다.
제43조 (보험금 등의 지급)
①회사는 제42조(보험금등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하 고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금을 드리거 나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 드리거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
②회사는 제28조(보험금의 종류 및 지급사유)제1호에 해당하는 만기축하금(단, 1종 만기환급형 에 한함)의 지급시기가 도래할 때에는 도래일 7일이전에 그 사유와 회사가 지급하여🅓 할 금액을 계약자 또는 보험금을 받는자(보험수익자)에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적 립이율 계산”(별표13 참조)과 같습니다.
③계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는자(보험수익자)는 제36조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에
따른 이자를 지급하지 아니합니다.
④회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드 리며, 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우 에는 보험금을 받는자(보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가 지급할 수 있습니다.
⑤회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 보험대상자(피보 험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비의 심사, 기타의 조사를 받을 것(진단에 필요한 검사자료 등의 제출을 포함합니다)에 동의하여🅓 하며, 보험대상자 (피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 그러나, 보험대상자(피보험 자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는 보험대상자(피보 험자)와 회사가 동의하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 회사가 지정한 의사 및 제3의 의사는 의료법에서 정하는 종합병원 중에서 정하 며, 이 항에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑥제1항, 제3항 및 제5항에 의한 회사의 조사, 확인 또는 진단요청에 대하여 계약자, 보험대상 자(피보험자)나 보험금을 받는자(보험수익자)가 정당한 사유없이 동의를 하지 아니하는 때에 는 그 동의를 얻어 조사, 확인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금의 지급을 유예(猶豫)할 수 있습니다.
제44조 (계약내용의 교환)
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항 을 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체등에게 제공 할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의이용및보호에관한법률 제23조(개인신용정보의제공․활 용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 보험대상자(피보험자)의 질병에 관한 정보
제45조 (보험계약대출)
①계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약대 출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보 험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
②계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 책임준비금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지 급금과 상계할 수 있습니다.
③회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계할 수 있습니다.
제6관 분쟁조정 등
제46조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.
제47조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제48조 (약관의 해석)
①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해 석하지 아니합니다.
②회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
제49조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)제작의 보험안내자료(계 약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제50조 (회사의 손해배상책임)
회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 발생된 손 해에 대하여 관계법규 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제51조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제52조 (예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 보험가입금액1,000만원]
급 부 명 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
만기축하금 (약관 제28조 제1호) | 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때 까지 살아 있을 때 | 이미 납입한 보험료 (단, 1종 만기환급형에 한함) |
진단보험금 (약관 제28조 제2호) | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “뇌출 혈” 또는 “급성심근경색증”으로 진단확정 되 었을 때 (단, 각 1회한) | 2,000만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 진단 시 해당보험금의 1/2을 지급) |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “말기신 부전증”, “말기간질환” 또는 “말기폐질환”으 로 진단확정 되었을 때 (단, 각 1회한) | 1,000만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 진단 시 해당보험금의 1/2을 지급) | |
수술급여금 (약관 제28조 제3호) | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 장기수혜자 로서 제20조(“5대장기이식수술”의 정의)에서 정한 5대장기이식수술을 받았을 때 (최초1회한) | 1,000만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 수술 시 해당보험금의 1/2을 지급) |
보험대상자(피보험자)가 보험기간중 제21조(“관상 동맥우회술(CABG)”의 정의)에서 정한 관상동맥우 회술(CABG)을 받았을 때(최초 1회한) | ||
보험대상자(피보험자)가 보험기간중 제22조(“대동 맥류인조혈관치환수술”의 정의)에서 정한 대동맥 류인조혈관치환수술을 받았을 때(최초 1회한) | ||
보험대상자(피보험자)가 보험기간중 제23조 (“심장판막수술”의 정의)에서 정한 심장판막 수술을 받았을 때(최초 1회한) | ||
보험대상자(피보험자)가 보험기간중 제24조 (“조혈모세포이식수술”의 정의)에서 정한 조 혈모세포이식수술을 받았을 때(최초1회한) | 500만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 수술 시 해당보험금의 1/2을 지급) | |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “3대중 병”으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 (수술 1회당) | 300만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 수술 시 해당보험금의 1/2을 지급) | |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “6대성 인병”(3대중병 제외)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 (수술 1회당) | 200만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 수술 시 해당보험금의 1/2을 지급) | |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “10대 생활질병”으로 진단확정되고 그 치료를 직접 적인 목적으로 수술을 받았을 때 (수술 1회당) | 50만원 (단, 계약일부터 2년경과된 보험계 약 해당일 전일 이전에 수술 시 해당보험금의 1/2을 지급) | |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “화상”으로 진단확정되고 그 치료를 직접목적 으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) | 50만원 |
급 부 명 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
입원급여금 (약관 제28조 제4호) | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “3대중 병”으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속입원하였을 때 | 3일초과 입원일수 1일당 6만원 |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “6대성 인병”(3대중병 제외)으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속입원 하였을 때 | 3일초과 입원일수 1일당 4만원 | |
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “10대 생활질병”으로 진단확정되고 그 치료를 직접 적인 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때 | 3일초과 입원일수 1일당 2만원 | |
통원급여금 (약관 제28조 제5호) | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 특정상 병으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 통원 하였을 때 | 통원 1회당 1만원 |
주) 1. 보험료 납입기간중 보험대상자(피보험자)가 암보장개시일 이후에 최초로 암(상피내암, 기 타피부암, 경계성종양 제외), 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간질환, 말기폐 질환으로 진단이 확정되거나, 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인 으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 50%이상의 장해상태가 되었을 때에는 이 계 약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
2. 보험대상자(피보험자)가 사망하였을 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
3. 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
4. 수술급여금 및 입원급여금의 경우 “3대중병” 및 “6대성인병(3대중병 제외)”의 각각의 급 부에 대하여만 급여금을 지급하며 중복지급하지 아니합니다.
(별표 2)
대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외)
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00-C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15-C26 |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30-C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40-C41 |
5. 피부의 악성흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45-C49 |
7. 유방의 악성신생물 | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물 | C51-C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물 | C60-C63 |
10. 요로의 악성신생물 | C64-C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물 | C69-C72 |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 | C73-C75 |
13. 불명확한 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물 | C76-C80 |
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81-C96 |
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 |
1. 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대 상질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 기타 피부의 악성신생물 (분류번호 C44)은 상기 분류표에서 제외됩니다.
(별표 3)
뇌출혈 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 거미막밑 출혈 | I60 | |
뇌출혈 | 2. 뇌내출혈 | I61 |
3. 기타 비외상성 머리내 출혈 | I62 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
급성심근경색증 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 급성심근경색증 | I21 |
2. 속발성 심근경색증 | I22 |
3. 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증 | I23 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 5)
말기폐질환 대상 질병분류표
① “말기폐질환”이라 함은 한국표준질병사인분류표중 “말기폐질환 대상 질병분류표”에 해당하는 폐질환 중 만성적인 호흡기 기능상실을 초래하는 말기폐질환으로 다음의 두 가지 기준에 모두 해당하는 경우를 말합니다.
가. 영구적인 산소공급 치료가 요구되는 상태
나. 평상시 대기 중에서 FEV1 검사 결과 정상예측치의 25%이하
② 대상이 되는 “말기폐질환”으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1 호, 2003. 1. 1시행)중 다음으로 분류되는 질병을 말합니다
구 분 | 분류번호 |
인플루엔자 및 폐렴 | J10 - J18 |
기타 급성 하기도 감염 | J20 - J22 |
만성 하기도 질환 | J40 - J47 |
외부요인에 의한 폐질환 | J60 - J70 |
주로 사이질에 영향을 주는 기타 호흡기 질환 | J80 - J84 |
하기도의 화농성 및 괴사성 병태 | J85 - J86 |
가슴막의 기타 질환 | J90 - J94 |
호흡계통의 기타 질환 | J95 - J99 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
③ 상기 ① ~ ②에 모두 근거하지 않은 경우에는 보장에서 제외합니다.
(예) 1. ①의 가 ~ 나.의 특징을 모두보이나 ②에서 정한 대상질병 이외의 원인으로 인한 경우
2. ②에서 정한 질병에 해당하지만 ①의 가 ~ 나의 특징을 모두 보이지 않은 경우
(별표 6)
3대중병 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
․ 거미막밑 출혈 | I60 | |
뇌출혈 | ․ 뇌내출혈 ․ 기타 비외상성 머리내 출혈 | I61 I62 |
․ 급성 심근경색증 | I21 | |
․ 속발성 심근경색증 | I22 | |
급성심근경색증 | ․ 급성 심근경색증에 의한 특정현재 합병증 | I23 |
․ 알코올성 간섬유증 및 간경화증 | K70.2 | |
간경화 | ․ 알코올성 간경화 | K70.3 |
․ 간의 섬유증 및 경화 | K74 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 7)
6대성인병 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
뇌혈관 질환 | ․ 거미막밑 출혈 ․ 뇌내출혈 ․ 기타 비외상성 머리내 출혈 ․ 뇌경색증 ․ 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍 ․ 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 ․ 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색및 협착 ․ 기타 뇌혈관 질환 ․ 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애 ․ 뇌혈관 질환의 후유증 | I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 |
허혈성심장질환 | ․ 협심증 ․ 급성 심근경색증 ․ 속발성 심근경색증 ․ 급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증 ․ 기타 급성 허혈성 심장 질환 ․ 만성 허혈성 심장병 | I20 I21 I22 I23 I24 I25 |
간질환 | ․ 바이러스 감염 ․ 알콜성 간질환 ․ 독성 간질환 ․ 달리 분류되지 않은 간기능상실 ․ 달리 분류되지 않은 만성 간염 ․ 간의 섬유증 및 경화 ․ 기타 염증성 간질환 ․ 간의 기타 질환 ․ 달리 분류된 질환에서의 간장애 | B15 - B19 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 |
만성류마티스 심장질환 | ․ 류마티스 승모판 질환 ․ 류마티스 대동맥판 질환 ․ 류마티스 삼첨판 질환 ․ 다발성 판막 질환 ․ 기타 류마티스성 심장질환 | I05 I06 I07 I08 I09 |
신부전증 | ․ 급성 콩팥(신장)기능 상실 ․ 만성 콩팥(신장)기능 상실 ․ 상세불명의 콩팥(신장)기능 상실 | N17 N18 N19 |
위 및 십이지장궤양 | ․ 위궤양 ․ 십이지장궤양 ․ 상세불명 부위의 소화성 궤양 | K25 K26 K27 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 8)
10대생활질병 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
갑상샘장애 | ․ 선천 요오드 결핍 증후군 ․ 요오드 결핍과 관련된 갑상샘 장애 및 동류의병태 ․ 준임 상적인 요오드 결핍 갑상샘 기능저하증 ․ 기타 갑상샘 기능저하증 ․ 기타 비중독성 갑상샘종 ․ 갑상샘중독증[갑상샘기능항진증] ․ 갑상샘염 ․ 갑상샘의 기타장애 | EOO E01 EO2 E03 EO4 E05 EO6 EO7 |
당 뇨 병 | ․ 인슐린-의존 당뇨병 ․ 인슐린-비의존 당뇨병 ․ 영양실조와 관련된 당뇨병 ․ 기타 명시된 당뇨병 ․ 상세불명의 당뇨병 | E10 E11 E12 E13 E14 |
고혈압성질환 | ․ 본태성(원발성) 고혈압 ․ 고혈압성 심장병 ․ 고혈압성 콩팥(신장)병 ․ 고혈압성 심장 및 콩팥(신장)병 ․ 이차 고혈압 | I10 I11 I12 I13 I15 |
동맥경화증 | ․ 죽상경화증 | I70 |
폐 렴 | ․ 달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴 ․ 폐렴사슬알균에 의한 폐렴 ․ 헤모필루스 인플루엔자에 의한 폐렴 ․ 달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 ․ 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 ․ 달리 분류된 질환에서의 폐렴 ․ 상세불명의 병원체의 폐렴 | J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 |
천식 | ․ 천식 ․ 천식 지속 상태 | J45 J46 |
특정관절염 | ․ 감염성 관절병증 ․ 염증성 다발성 관절병증 ․ 관절증 ․ 기타 관절 장애 ․ 전신 홍반성 루푸스 ․ 피부다발근육염 ․ 전신 경화증 | M00~M03 M05~M14 M15~M19 M20~M25 M32 M33 M34 |
충수염 | ․ 급성충수염 ․ 기타충수염 ․ 상세불명의 충수염 ․ 충수의 기타질환 | K35 K36 K37 K38 |
백내장 | ․ 노년백내장 ․ 기타백내장 ․ 당뇨백내장 ․ 기타내분비, 영양 및 대사 질환에서의 백내장 ․ 달리 분류된 기타질환에서의 백내장 | H25 H26 H28.0 H28.1 H28.2 |
중이염 | ․ 비화농성 중이염 ․ 화농성 및 상세불명의 중이염 ․ 달리 분류된 질환에서의 중이염 | H65 H66 H67 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 9)
화상 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 머리 및 목의 화상 및 부식 | T20 |
2. 몸통의 화상 및 부식 | T21 |
3. 손목 및 손을 제외한 어깨팔의 화상 및 부식 | T22 |
4. 손목 및 손의 화상 및 부식 | T23 |
5. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 화상 및 부식 | T24 |
6. 발목 및 발의 화상 및 부식 | T25 |
7. 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식 | T26 |
8. 호흡기도의 화상 및 부식 | T27 |
9. 기타 내부기관의 화상 및 부식 | T28 |
10. 다발성 신체부위의 화상 및 부식 | T29 |
11. 상세불명 신체부위의 화상 및 부식 | T30 |
12. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상 | T31 |
13. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식 | T32 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 10)
특정상병 분류표
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
○ “특정 감염성 및 기생충성 질환” 중 | |
콜레라 | A00 |
장티푸스 및 파라장티푸스 | A01 |
기타 살모넬라 감염 | A02 |
이질 | A03 |
기타 세균성 식중독 | A05 |
페스트 | A20 |
디프테리아 | A36 |
발진티푸스 | A75 |
황열 | A95 |
마마 | B03 |
○ 질병 이환 및 사망의 외인 | V01~Y98 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 11)
재해 분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증 상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입" 중 법적처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일 으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ "불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부 를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1호, 2003.1.1시행)상의 분류 번호이며, 제5차 개정 이후 위 1 및 2의 각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함 합니다.
(별표 12)
장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦
체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락
흉․복부 장기 및 비뇨생식기 신경계․정신행
동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다 리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신 체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장 치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과 관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가 적으로 기재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교 정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각 무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때 를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우 를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포 함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적 용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 | 45 |
때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우 에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경 우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말 한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언 어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이 음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연 하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭 취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음 식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음 을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음 을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경 우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인 레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사 고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추 한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12
㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유 합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후 만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변 형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간 판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대 소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되 고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동 일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분 리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변 형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사 선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었 을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하 여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해 로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단 된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각 도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각 도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절 이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경 우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때 에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하 지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절 단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장 해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에 는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 10 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 | 5 |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수 지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까 운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1 지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 20 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 | 8 |
해를 남긴 때 | |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 | 3 |
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었 을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우 를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가 락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생 토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발 생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경 우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10～100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 | 100 |
감금상태에서 생활해🅓 할 때 | |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아 | 70 |
니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시 | |
를 요할 때 | |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장 | 40 |
보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지 속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보 한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과 한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여
🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해 서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한 다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정 서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격 장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거 나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유 지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입 은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문 에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dem entia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의 식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증 발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리 기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양 공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다 른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화 장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요 한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태 (5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리 고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표 13)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제43조 제2항관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 지 급 이 자 | |
진단보험금, 수술급여금, 입원급여금, 통원급여금 (제28조 제2호 내지 제5호) | 지급기일의 다음날부터 보 험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | |
만 기 축하금 (제28조 제1호) | 회사가 보험금의 지급시기 도래 7일이전에 지급할 사 유와 금액을 알리지 아니 한 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금청 구일까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금의 지급시기 도래 7일이전에 지급할 사 유와 금액을 알린 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금청 구일까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급 기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해약환급금 (제32조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환 급금 청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제34조)가 완성된 이후에는 지급하지 않 습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
무배당 암사망특약 약관
무배당 암사망특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조(특약의 체결 및 소멸)
①이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다. (이하 주된 보험계약은 "주계약", 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회 사”라 합니다)
②주계약이 해지(解止) 및 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 제11조(보험금 의 종류 및 지급사유)에서 정한 지급사유가 발생한 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아 니하며 또한, 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 암 이외의 원인으로 사망【생사가 분명하지 아 니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하여 선박의 침몰, 항공기의 추락등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해분류표(별표2 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다) 로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.】또는 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 장해분류표(별표4 참조)중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
③제2항에도 불구하고 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 보장하지 아니하는 동일한 재해 또는 재 해이외의 동일한 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되 었을 경우 주계약이 소멸하지 아니하는 경우에는 이 특약도 주계약에 따라 소멸되지 아니합니다.
④제2항 및 제3항의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되 지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상 태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니 다.
⑤제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경 우에는 재해일부터 2년 이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으 로 장해지급률을 결정합니다.
⑥제2항 및 제3항의 「동일한 재해」의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑦제2항 및 제3항 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일 한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해 지급률만을 적용합니다.
⑧제2항 및 제3항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장 해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장 해의 장해지급률로 정합니다.
⑨제2항 및 제3항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두가지 이상의 장해가 생긴 때에 는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체 부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하 지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조(보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다.
제3조(특약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만15세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 보험대상자(피보험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
3. 보험대상자(피보험자)가 보험계약일부터 제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)제3항에 서 정한 암보장개시일의 전일 이전에 제10조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정)제1항 에서 정한 암으로 진단 확정되어 있는 경우
제4조(특약내용의 변경)
①계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경 하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
②회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제14조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습 니다.
제5조(계약자의 임의해지)
①계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제14조 (해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
②제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니 다.
제6조(특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 보험기간 범위내에서 계약자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
①이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주 계약을 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
②이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
③제2항에도 불구하고 제10조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정)제1항에서 정한 “암”보장에 대한 보장개시일은 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날(이하 “암보장개시일”이라 합니다) 로 하며, 그 날로부터 이 약관에 정한 바에 따라 보장을 합니다.
제8조(보험료의 납입연체시 특약의 해지)
①보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
②주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에 회사는 주계약에서 정 한 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해 지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지급합니다.
제9조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
①회사는 이 특약의 부활(효력회복)(復活)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우 에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복) 을 취급합니다.
②주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효 력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제2항 및 제3항의 규정을 따릅니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정)
①이 특약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류중 대상이 되는 악성신생물분류표(기타피부암 제 외)(별표3 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소 (Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
②이 특약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류중 분류번호 C44(기타 피부 의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③암 및 기타피부암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져
🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액 (hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가 능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 또는 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제11조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간중 암보장개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정되고 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 동일한 암을 직접적인 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위 의 합산장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 또는 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기 간 중 기타피부암을 직접적인 원인으로 사망하거나 동일한 기타피부암을 직접적인 원인으로 장해분 류표중 여러 신체부위의 합산장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때에는 보험금을 받는자(보 험수익자)에게 “보험금 지급기준표“ (별표1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다.
제12조(보험금 지급에 관한 세부규정)
①주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제11조(보험금 종류 및 지급사유) 의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상 의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에 는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
③ 제11조(보험금 종류 및 지급사유) 의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시 적으로 나타나는 장해(이하“한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급 률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
④ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 암 또는 동일한 기타피부암으로 두가지 이상의 장해 가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류 표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하 지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제13조(전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 사유가 발생한경우 그 수가 보험료 산출 기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급합니다.
제14조(해약환급금)
①이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
②회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제15조 (배당금의 지급)
이 특약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제16조(계약전 알릴 의무 위반에 의한 특약의 해지)
회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 계약전 알릴 의무를 위반하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다. 이 경우 회사는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합 니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제17조(보험금 등 청구시 구비서류)
①보험금을 받는자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구 하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타, 보험금을 받는자(보험수익자)가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
②병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제18조(보험금등의 지급)
①회사는 제17조(보험금등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 암사망보험금 의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 암사망보험금을 지급 합니다.
②제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급기일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산(별표5 참조)”과 같습니다.
③회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보 험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률 의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는자 (보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지금할 수 있습니다.
제6관 기타사항 등
제19조(주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
①이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
②주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따 릅니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000만원]
급부명칭 | 지 급 사 유 | 지급금액 |
암사망보험금 (약관 제11조) | 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간중 암보장 개시일 이후에 최초로 암으로 진단확정되고 그 암을 직접적인 원인으로 사망하거나 동일한 암을 직접적인 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위의 합산 장해지 급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 또는 보험 대상자(피보험자)가 특약의 보험기간 중 기타피부암 을 직접적인 원인으로 사망하거나 동일한 기타피부암을 직접적인 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위의 합 산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 | 1,000만원 (단, 계약일부터 2년경 과된 보험계약 해당일 전일 이전에 사망시 해당보험금의 1/2을 지급) |
주) 1. 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
2. “암”에 대한 회사의 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지 난날의 다음날부터입니다.
(별표 2)
재해분류(표)
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2.보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니 합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입" 중 법적처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반 응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ "불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼 킴장해
(주) ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며, 제5차 개정 이후 위 1 및 2의 각호에 해당 하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함 합니다.
(별표 3)
대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외)
이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00-C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15-C26 |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30-C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40-C41 |
5. 피부의 악성흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45-C49 |
7. 유방의 악성신생물 | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물 | C51-C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물 | C60-C63 |
10. 요로의 악성신생물 | C64-C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물 | C69-C72 |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 | C73-C75 |
13. 불명확한 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물 | C76-C80 |
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81-C96 |
15. 독립된(원발성) 다발성부위의 악성신생물 | C97 |
1. 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약 관에 해당하는 대상질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니 다.
2. 기타 피부의 악성신생물 (분류번호 C44)은 상기 분류표에서 제외됩니다.
(별표 4)
장 해 분 류 표
□총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으 로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상 태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정 된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하 며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하 나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고 의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해 의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여🅓 한다.
□ 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 | 10 |
남긴 때 | |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남 | 5 |
긴 때 | |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경 우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감 소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완 전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았 을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것 으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평 가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 | 45 |
남긴 때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우 를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되 어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던 스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해 를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴 의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경 우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경 우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하 지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있 으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우 를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치 아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6 세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어 지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비 가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정 할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아 니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또 는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하 여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함) 을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말 한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정 물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두 에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정 물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관 절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절 의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르 며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장 해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2 개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한 다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하 여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적 용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 | |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) | 5 |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부 터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가 까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지 관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨 어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신 운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었 | |
을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) | 3 |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발 가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는
제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만 으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이 하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상 생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는 다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또 는 감금상태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동 작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우 에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평 가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장 해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해 평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고
정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평 가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장 애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는 다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하 는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개 호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지 능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결 과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복 하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상 의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발 작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3 분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖 을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리 기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영 양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적 인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화 장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요 한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태 (5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리 고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표5)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제18조 2항관련)
구 분 | 부 리 기 간 | 지 급 이 자 |
암사망보험금 (제11조) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
해약환급금 (제14조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | |
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후 에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 보장있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지 급되지 아니할 수 있습니다.
무배당 2대 성인병사망특약 약관
무배당 2대성인병사망특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조(특약의 체결 및 소멸)
①이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계 약에 부가하여 이루어집니다. (이하 주된 보험계약은 "주계약", 보험계약자는 “계약자”, 보험회사 는 “회사”라 합니다)
②주계약이 해지(解止) 및 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 제12조(보험 금의 종류 및 지급사유)에서 정한 지급사유가 발생한 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니하며 또한, 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 뇌출혈 또는 급성심근경색증 이외의 원인으 로 사망【생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하여 선박의 침몰, 항공기의 추 락등 민법 제27조(실종의 선고)제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해분류표(별표2 참조)에서 정 하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보 고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.】또는 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 장해분류표(별표5 참조)중 여러 신체부위의 합산 장해 지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
③제2항에도 불구하고 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 보장하지 아니하는 동일한 재해 또 는 재해이외의 동일한 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상 태가 되었을 경우 주계약이 소멸하지 아니하는 경우에는 이 특약도 주계약에 따라 소멸되지 아니합 니다.
④제2항 및 제3항의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확 정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어 진 경우에는 재해일부터 2년 이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑥제2항 및 제3항의 「동일한 재해」의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑦제2항 및 제3항 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높 은 장해지급률만을 적용합니다.
⑧제2항 및 제3항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나 는 장해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑨제2항 및 제3항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합 산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조(보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다.
제3조(특약의 무효)
다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립 니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보험대상자(피보험자) 의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만15세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 보험대상자(피 보험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
제4조(특약내용의 변경)
①계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하 여 드립니다.
②회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으 로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제15조(해약환급금) 제1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없 습니다.
제5조(계약자의 임의해지)
①계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 15조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
②제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
제6조(특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 보험기간 범위 내에서 계약자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
①이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약을 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
②이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
제8조(보험료의 납입연체시 특약의 해지)
①보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
②주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납 입최고기간(이하 “납입최고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해 지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지급합니다.
제9조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
①회사는 이 특약의 부활(효력회복)(復活)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)의 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력 회복)을 취급합니다.
②주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부 활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개 시일) 제2항의 규정을 따릅니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조(“뇌출혈”의 정의 및 진단확정)
①이 특약에 있어서 “뇌출혈”이라 함은 한국표준질병사인분류중 뇌출혈증분류표(별표3 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
②뇌출혈의 진단은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관의 의사 자격증(치과의사 제외)을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단 은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈 관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를 기초로 합 니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 "뇌출혈"에 대한 임상학적 진단이 증 거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 "뇌출혈"으로 진단 또는 치료를 받고 있음 을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제11조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)
①이 특약에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 한국표준질병사인분류중 급성심근경색증분류표 (별표4 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
②급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격증(치과의사 제외)을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하 며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사, 핵의학 검사를 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 "급성심근 경색증"에 대한 임상학적 진단이 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 "급성 심근경색증"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어
🅓 합니다.
제12조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간중 제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개 시일)에서 정한 보장개시일 이후에 뇌출혈 또는 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 사망하였 거나, 동일한 “뇌출혈” 또는 동일한 “급성심근경색증”을 직접적인 원인으로 장해분류표중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 때에는 보험금을 받는 자(보험 수익자)에게 “보험금 지급기준표“ (별표1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다.
제13조(보험금 지급에 관한 세부규정)
①주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하 여 드립니다.
② 제12조(보험금 종류 및 지급사유) 의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가 지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
③ 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종 결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
④ 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 “뇌출혈” 또는 동일한 “급성심근경색증”으 로 두가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제14조(전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제12조(보험금의 종류 및 지급사유) 의 사유가 발생한 경우 그 수가 보험료 산출 기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급합니다.
제15조(해약환급금)
①이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 “보험료 및 책임준비 금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
②회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제16조 (배당금의 지급)
이 특약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제17조(계약전 알릴 의무 위반에 의한 특약의 해지)
회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 계약전 알릴 의무를 위반하여 주계약이 해지된 경 우에는 이 특약도 해지합니다. 이 경우 회사는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제18조(보험금 등 청구시 구비서류)
①보험금을 받는자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급 금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타, 보험금을 받는자(보험수익자)가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
②병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의 한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제19조(보험금등의 지급)
①회사는 제18조(보험금등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 2대 성 인병사망보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 2대 성인병사망보험금을 지급합니다.
②제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급기일까지의 기간에 대한 이자의 계산 은 “보험금 지급시의 적립이율 계산(별표6 참조)”과 같습니다.
③회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하 지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하 여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는자(수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지 급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는자(보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제6관 기타사항 등
제20조(주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
①이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
②주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정 을 따릅니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000만원]
급부명칭 | 지 급 사 유 | 지급금액 |
보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간중 보장개 | 2,000만원 | |
2대 성인병 사망보험금 (약관 제12조) | 시일 이후에 뇌출혈 또는 급성심근경색증을 직접적 인 원인으로 사망하거나, 동일한 뇌출혈 또는 동일 한 급성심근경색증을 직접적인 원인으로 장해분류표 중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 | (단, 계약일부터 2년경과된 보험계약 해당일 전일 이전에 사망시 해당보험금의 |
장해상태가 되었을 때 | 1/2지급) |
주) 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
(별표 2)
재해 분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드 립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아 니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입" 중 법적처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반 응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ "불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴 장해
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1호, 2003.1.1시 행)상의 분류번호이며, 제5차 개정 이후 위 1 및 2의 각호에 해당하는 재해가 있 는 경우에는 그 재해도 포함 합니다.
(별표 3)
뇌출혈 분류표
약관에서 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌출혈으로 분류되는 질병은 제4 차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음 에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 거미막밑 출혈 | I60 |
2. 뇌내출혈 | I61 |
3. 기타 비외상성 두개내출혈 | I62 |
제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
급성심근경색증 분류표
약관에서 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 급성심근경색증으로 분류되는 질병 은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 급성심근경색증 | I21 |
2. 속발성 심근경색증 | I22 |
3. 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증 | I23 |
제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 5)
□총칙
1. 장해의 정의
장 해 분 류 표
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 신경계․정신행동 의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체 부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높 은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률 을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치 에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관 계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기 재하여🅓 한다.
□ 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 | 10 |
남긴 때 | |
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남 | 5 |
긴 때 | |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감 소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또 는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추 상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모 습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 | 45 |
남긴 때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이 상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되 어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우 에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검 사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등 을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전 히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴) 운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인 만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고 와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모 습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직 (뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지 지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와 의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증 상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤 로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불 완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위 로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정 유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형 (결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형 이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유
후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동 범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골 의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한 다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유
후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하 며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한 다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부 위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남 은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유 합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리 의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장 해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한 다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률 은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 | |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) | 5 |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지 관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지 관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽 에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근 위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑 스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한 다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었 | |
을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) | 3 |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말 한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락 에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영 역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한 다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인 정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또 는 감금상태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상 생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었 을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치 료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과 한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장 애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보 상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호 와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰 러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단 을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사 를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있 어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필 요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람 의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작 업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태 (10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태 (10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지 퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표6)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제19조 2항관련)
구 분 | 부 리 기 간 | 지 급 이 자 |
2대 성인병사망보험금 (제12조) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
해약환급금 (제15조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | |
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후 에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지 급되지 아니할 수 있습니다.
무배당 골절/깁스치료특약(1종) 약관
무배당 골절/깁스치료특약(1종) 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지 제1조 [특약의 체결 및 소멸]
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계 약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사 는 “회사”라 합니다)
② 주계약이 해지 및 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 이 특약의 보험 대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망【보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하 는 사유 또는 재해분류표(별표4 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)로 인하여 사망한 것 으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생 한 때를 사망한 것으로 인정합니다.】 또는 장해분류표(별표5 참조)중 동일한 재해 또는 재해이외 의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
③ 제2항에도 불구하고 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우 주계약이 소멸되지 아니하는 경우 에는 이 특약도 주계약에 따라 소멸되지 아니합니다.
④ 제2항 및 제3항의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급률이 재해일 부터 180일 이 내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정 한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일 부터 2년 이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사 망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑥ 제2항 및 제3항에서 「동일한 재해」의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑦ 제2항 및 제3항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체 부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑧ 제2항 및 제3항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급 률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑨ 제2항 및 제3항의 경우 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에 는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정 기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2조 [보험대상자(피보험자)의 정의]
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다.
제3조 [특약내용의 변경]
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내 용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으 로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제14조(해약환급금) 제1항 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습 니다.
제4조 [계약자의 임의해지]
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 14조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
제5조 [특약의 보험기간]
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 보험기간 범위내에서 계약자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제6조 [특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일]
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
제7조 [보험료 납입연체시 특약의 해지]
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.