Contract

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약 (이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니 다)은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절xxx 하며, xx한 때에는 보험xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이율 + 1%를 연단위 xx로 xx한 금 액을 더하여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약x x 낙을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.

제2조【청약의 xx】

① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx 할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약xx xx을 접수한 xx에는 지체없이 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하 여 지급하지 아니합니다.

제3조【xx교부 및 설xxx 등】

① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서를 드리고 xxx x xx xx을 xxx여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따라 xx 및 계약자 xx용 청약서를 전자문서로 xx하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 xx하였을 때에는 xx 및 계약자 xx용 청약서를 드린 것으로 보며, xx의 중요 xx에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다. 또한, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에 회사는 계약자의 xx를 얻어 청약 xx, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 보험계약 체결을 위 하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인xx을 음성 녹음함 으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.

② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서를 계약자에게 전달하지 아니 하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 xx xx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음 xx 중 xx에 해당하 는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 xx에 의한 음성녹음 xx을 문서화 한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 계약자 xx용 청약서를 xxx 것으로 봅니다.

1. 사망 또는 장해를 보장하지 아니하는 계약

2. 사망 또는 장해를 보장하는 계약으로서 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자 (보험금을 받는 자)가 xx하거나 계약자와 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수 xx(보험금을 받는 자)가 법정상속인인 계약

3. xx생명보험계약

4. 계약자와 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험금이 비영리법인에게 기부되는 계약

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하 여 지급합니다.

제4조【계약의 xx】

다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려 드립 니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 피보험자(보험xx 자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx. 단, 단체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 xx에는 이를 적용하지 아니합니다.

2. 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx

제5조【계약xx의 xx】

① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으 로 xx거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.

1. 보험료의 수금방법

2. 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)

3. 기타 계약의 xx

② 계약자가 제1x x2호에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합 니다.

제6조【보험계약의 갱신】

① 제1조(보험계약의 xx)에도 불구하고 계약자가 xx계약 또는 갱신계약의 보험기간 만료 일 15xx까지 계약을 갱신하지 아니한다는 뜻을 회사에 통지하지 아니하고, 보험료납입x x(갱신전 계약의 보험료납입xx 및 xx에 따릅니다)까지 갱신계약x x1회 보험료를 납입 한 xx, 이 계약은 갱신되는 것으로 합니다.

② 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 xxx류표 중 동일한 xx 또는 xx 이외의 xx 한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급율을 더하여 50%xxx xxx태가 되어 보험료의 납입이 면제된 xx에도 제1항에 따라 갱신하여 드립니다. 단, 이 xx 갱신계약의 보험료를 계속하여 납입xxx 합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 보험기간 만료일 이전에 계약이 소멸된 xx 또는 피보험 자(보험대상자)의 나이가 갱신되는 계약의 갱신일에 55세를 초과하는 xx에는 갱신되지 아 니합니다.

④ 제1항 및 제2항에 따라 갱신된 계약에 대해서는 갱신전 계약의 xx을 xx합니다. 다만, 갱신 전 계약의 xx이 법령의 개정 및 금융위원회의 xx에 의하여 변경된 xx에는 갱신 되기 전 xx으로 변경된 xx을 xx합니다.

⑤ 제10조(제1회보험료 및 회사의 보장개시일) 제5항에도 불구하고 갱신계약에 의한 xx치료 보장개시일은 갱신 전 계약의 보험기간 만료일 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다.)로 합니다.

⑥ 갱신계약의 보험료는 계약해당일 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 의하여 재xx합니다.

⑦ 갱신되는 계약은 갱신시의 보험료율이 적용됩니다.

⑧ 회사는 다음 xx에 해당하는 xx 계약자에게 각 해당 xx을 보험기간 만료일 30xx 까지 서면으로 안내하여 드립니다.

1. 제3항에 따라 갱신이 제한된 xx 그 제한 사유

2. 제4항에 따라 xx이 xx되는 xx 그 변경된 xx

3. 제6항 및 제7항에 따른 갱신계약의 보험료 변동 xx

제7조【계약자의 임의xx】

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제24조

(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제8조【계약의 소멸】

① 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하였을 xx에는 사망 당시의 책xxx금을 지 급하여 드리고 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.

② 제15조(용어의 xx) 제1항에서 xx 영구치가 xx xx되어 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 xx 보험금의 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx에는 영구치가 xx 상실된 당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니 다.

③ 제1항에는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받 은 xx, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 xx(별표4 “xx분류표” 참조, 이하 “xx”라 합니다)로 인하여 사망한 것으로 정 부xx이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 가족xx 등록 등에 관한 법률에서 xx 가족 xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.

제9조 【보험나이】

① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

제2관 보험료의 납입 (계약자의 주된 xx)

제10조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】

① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입 의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xxxx에 필요한 xx를 제공한 때, 다만 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 xx이 불가능한 xx에는 그러하지 아니합니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나, 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx 한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. (이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보장개시일을 보험계약일로 봅니다)

② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하 였을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아 니합니다.

1. 제28조(계약전 알릴xx위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx

2. 제27조(계약전 알릴xx)에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx 하는 xx

④ 청약서에 피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생 한 xx에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.

⑤ 제1항 및 제2항의 xx에도 불구하고 제17조(“xx치료”의 xx) 제1항에서 xx xxx x에 xx 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날(이하 “xx

치료보장개시일”이라 합니다)로 하며, 해당 보장개시일로부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

제11조【제2회 이후 보험료의 납입】

계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하“납입xx”이라 합 니다)까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발 행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.

제12조【보험료의 자동xx납입】

① 계약자는 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 의한 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 xx 제37조(보험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입 되어 계약은 xx하게 지속됩니다.

② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 더한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납 입을 더 이상 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동xx납입일부터 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 xx 보험료의 자동xx납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.

④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었던 것으로 하여 제24조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 지급합 니다.

제13조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx】

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하는 때에는 납입xx 다음 날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제 3항에서 xx 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 xx합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한 보험금을 지급합니다.

② 제1항에 불구하고 회사의 xxx금을 이행하지 않은 xx 또는 납입통지서(xx 등)를 드 리지 않은 xx, 자동이체를 xxx지 않은 xx 등 회사의 책임 있는 사유로 인하여 계약 자가 보험료를 납입하지 못한 xx에는 납입xx부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고(독촉) 기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거 나 납입통지서(xx 등)를 교부하기x x xx에는 그 수금(자동이체) 또는 재교부일부터 15 일이 되는 날을 새로운 납입xx로 하여 제1항의 납입최고(독촉)기간을 적용합니다.

③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 xx에 회사는 계약자(타인을 위한 보험의 xx 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자) 포함)에게 납 입최고(독촉)기간 안에 연체된 보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계 약이 xx됨을 납입최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알 려 드립니다.

④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 제24조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급xx 계 xx에게 지급합니다.

제14조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)】

① 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 해약환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따 라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력xx)을

청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 xx이율 + 1% 범위내에서 회사가 정하는 이율 로 xx한 금액을 더하여 납입xxx 합니다.

② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보험계약의 xx) 제2항 및 제3항, 제10조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제27조(계약전 알릴xx), 제28조(계약전 알릴xx 위반의 효과) 및 제29조(계약취소권의 행사제한)를 xx합니다.

제3관 보험금의 지급 (회사의 주된 xx)

제15조【용어의 xx】

① “영구치”란, 유치(젖니)가 빠진 후 나는 xxxx를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉 치(xx(齒式)에 맞지 않고 xx으로 난 xx) 및 선천적 xxxx(왜소치 등 모양 이상xx) 는 제외합니다. [별표3(xx구조) 참조]

② “xx우식증(충치)”xx, xxx준질병사인분류 중 분류코드 K02(xx우식증(충치)), K04(xx 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. xx우식증 (충치)은 xx의 석회 xx이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 xx으로 xx 및 치근단 주위조직이 xx되어 xx를 잃게 되는 질환을 말합니다.

③ “xx질환(잇몸질환)”xx, xxx준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 x x질환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. xx질환(잇몸질환)은 크 게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 xx xx와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합 니다.

제16조【“영구치 발거”의 xx 및 진단확정】

① “영구치 발거” 또는 “발거”란, 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 영구치를 뽑거 나 제거하는 xx을 말합니다.

② “영구치 발거”의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에 xx된 xx 또는 xx(국외의 의료

관련법에서 xx 의료기관을 포함합니다)의 의사의 자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니 다.

제17조【“xx치료”의 xx】

① 이 계약에 있어서 “xx치료”라 함은 가철성의치(틀니)(Denture), xxx가공의치(Bridge), 임플란트(Implant)의 세 가지 치료를 말합니다.

② “가철성의치(Denture)”란, 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결 손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 xx로서 국소의치와 총의치를 포 함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 xx가 아닌 xx 또는 그 이상의 xx 와 그 xx조직의 결손을 xx해주는 보철물을 말하며, xx, 지대치 혹은 다른 xxx 가공 의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없 는 xx에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 xx하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 xx 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 xx하는 인공 보철물 입니다.

③ “xxx가공의치(Bridge)”란, xx와 xx 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 xx 또는 둘 이상의 xx가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 xx접착 되어지는 보철물 을 말합니다.

④ “임플란트(Implant)”란, 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 이

물 xxx료를 xxx x xxx 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

제18조【xx이 되는 “영구치 발거” xx】

이 계약에서 보험금 지급사유의 xx이 되는 “영구치 발거”의 xx은 다음과 같습니다.

① xx우식증(충치)

1. 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 발거하는 주된 xxx xx우식증(충 치)이거나 xx우식증(충치)으로 인한 xx인 xx

2. xx우식증(충치)으로 xx이 파괴된 잔존xx의 발거

3. xx우식증(충치)이 xx되어 xx관xx[xx치료(xx 내부의 xx을 xx 제거하 고 xx이 있던 자리를 소독하는 치료)를 x x xx이 있던 자리에 다시 감염되지 않도록 내부를 채우는 치료를 말합니다.]을 하였던 영구치로 더 이상 보존할 수 없다 고 판단되어 발거하는 xx(xx관xx을 하는 xx에 파절된 영구치의 발거도 해 당)

4. xx우식증(충치)으로 파절된 영구치의 발거

② xx질환(잇몸질환)

1. 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주된 xxx xx질 환(잇몸질환)이거나 xx질환(잇몸질환)의 xx인 xx

2. xx질환(잇몸질환)에 기인(xx질환(잇몸질환)으로 동요도의 증가에 의한 기능xx, xx농양 또는 통증을 수반하여 영구치를 보존할 수 없는 xx)하여 영구치를 발거 한 xx

제19조【xx이 되지 않는 “영구치 발거” xx】

이 계약에서 보험금 지급사유의 xx이 되지 않는 “영구치 발거” xxx x18조(xx이 되 는 “영구치 발거” xx)에서 xx xx우식증(충치) 및 xx질환(잇몸질환) 이외의 xx으로 다음과 같습니다.

1. 의치xxxx

xx우식증(충치)xx xx질환(잇몸질환)이 발거의 직접적인 xxx 아니고, xx치 료를 위한 xx로서 영구치를 발거하는 xx

2. 외상

어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주 된 xxx 외상이거나 외상으로 인한 xx인 xx. 단, 의사가 xx우식증(충치)xx xx질환(잇몸질환)을 xx으로 영구치 발거가 xx 필요했다고 판단하는 xx는 제 외함

3. xx교xxx

부xxx을 xx하기 위하여 영구치를 발거하는 xx

4. 의치xxxx, 외상 또는 xx교xxx 이외의 기타 xx으로 발거하는 xx

제20조【보험금의 종류 및 지급사유】

회사는 피보험자(보험대상자)에게 보험기간 x x10조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) 및 제6조(보험계약의 갱신) 제5항에서 xx 보장개시일 이후에 다음 사항 중 어느 한가지의 xx에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xx한 보험금(별 표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 가철성의 치(틀니) 치료를 받았을 때

: 가철성의치(틀니) 치료보험금 지급(단, 보철물당 지급함)

2. xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 xxx가 공의치(브릿지) 치료를 받았을 때

: xxx가공의치(브릿지) 치료보험금 지급(단, 영구치 발거 1개당 지급함)

3. xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때

: 임플란트 치료보험금 지급(단, 영구치 발거 1개당 지급함)

제21조【보험금 지급에 관한 세부xx】

① 보험료 납입기간 중 피보험자(보험대상자)가 “xxx류표”(별표5 참조)중 동일한 xx 또 는 xx 이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 50%xxx xxx 태가 되었을 xx에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

② 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제3호의 xx 제18조(xx이 되는 “xx 치 발거” xx)에서 xx xx우식증(충치) 및 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 제17 조(“xx치료”의 xx)에서 xx xx치료(이하 “xx치료”라 합니다)를 받았을 때에 한하여 해당 보험금을 지급하며, 제19조(xx이 되지 않는 “영구치 발거” xx)에서 xx xx으로 xx치료를 받았을 때에는 해당 보험금을 지급하지 아니합니다.

③ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)x x1호의 xx 가철성의치(틀니) 치료보험금은 xx 치료보장개시일 이후 연간 1회를 한도로 지급하며, 제2호 및 제3호의 xx xxx가공의치 (브릿지) 및 임플란트의 치료를 받기 위해 발거한 영구치 개수는 xx치료보장개시일 이후 연간 각각 3개를 한도로 지급합니다. 단, “연간”xx xx치료보장개시일로부터 매1년 단위 로 xx하는 계약응xx 전일까지의 기간을 xx합니다.

④ 제3항에 따라 xxx가공의치(브릿지), 임플란트 치료보험금의 xx 연간 각각 3개를 초과 하여 발거한 영구치에 대해서는 이후 치료xx에 xx없이 해당 치료보험금을 지급하지 아니 합니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 xx치료보장개시일 전에 발거한 영구치에 대해 xx치료를 받은 xx에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

⑥ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)의 xx 피보험자(보험대상자)가 xx치료보장개시일 부터 1년 이내에 xx우식증(충치) 및 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 영구치를 발 거한 xx xx치료의 xx에 xx없이 해당 xx치료보험금의 50%를 지급합니다. 단, 갱신 계약의 xx 지급사유 발생시 감액없이 보험금을 지급합니다.

⑦ 피보험자(보험대상자)가 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 xx으로 xx치료 보장개시일 이후에 최초로 영구치의 발거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거x x 계약의 효력이 없어진 xx에도, 영구치를 발거한 날부터 2년 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 xx치료를 할 xx 해당 보험금을 지급합니다.

⑧ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제3호에서 xx xx치료를 포함하는 복합 xx의 치료를 받은 xx 해당 xx치료 중 가장 높은 한가지의 해당 보험금을 지급합니다.

⑨ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제3호에서 xx xx치료에 대하여 xx, xx 및 대체를 할 xx에는 해당 xx치료보험금을 지급하지 아니합니다.

⑩ 제1항의 xx xx로 인하여 xxx태가 되고 xxx급률이 재해일부터 180일 이내에 확 정되지 아니하는 xx에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것 으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.

⑪ 제10항에 의하여 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 재해일부터 2년이내) 중에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.

⑫ 제1항에서 ‘동일한 xx’의 xx xx의 사고로 인한 xx를 말합니다.

⑬ 제1항의 xx xx의 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 xx에 는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합니다.

⑭ 제1항의 xx xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타 나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다.)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당 xxx 급률의 20%를 한시장해의 지급률로 결정합니다.

⑮ 제1항의 xx 동일한 xx 또는 xx 이외의 동일한 xx으로 두 가지 이상의 장해가 생 긴 때에는 각각에 해당하는 xxx급률을 더하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만 장해 분류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

○16 제15항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표 xx 두 가지 이상의 장해가 발생한 xx에는 더하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부

위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

○17 이 계약에 있어서 질병의 xx 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병으로 xx 여 진단 또는 치료를 받은 xx는 제외하며, xx는 보험기간 중 발생한 xx에 한합니다.

○18 제17항에 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험청약일 이 후 5년을 경과하는 xx 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순xx검진 제외) 또는 치료사 실이 없을 xx, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제1항 및 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보장하여 드립니다.

○19 제18항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 xx’이라 xx 제13조(보험료의 납입연체시 납 입최고(독촉)와 계약의 xx)에서 xx 계약의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다.

○20 제14조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부활이 발 생한 xx 부활일을 청약일로 하여 제17항 내지 제19항을 적용합니다.

제22조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】

① 회사는 다음 중 어느 한가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금 을 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 xx할 수 있습니다.

1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 xx. 그러나, 피보험자(보험대상자)가 xx질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 증 명된 xx에는 그러하지 아니합니다.

2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx. 그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를 받는 자인 xx에는 그 보험수 xx(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험xx 자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx

② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 xx하거나 계약이 더 이상 효력이 없어 지는 때에는 다음과 같이 합니다.

1. 제1x x1호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.

2. 제1x x2호의 xx에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에 게 지급합니다.

3. 제1x x3호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리지 아니합니다.

제23조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】

회사는 피보험자(보험대상자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 보험금의 지급사유가 발생한 xx 그 수가 보험료 산출xx에 중대한 xx을 미칠 우려가 있다고 xx될 때에는 금융위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하거나 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다.

제24조【해약환급금】

① 이 xx에 의해 계약이 xx된 xx에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책xxx금 산 출방법서에 따라 계산합니다.

② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제25조【배당금의 지급】

이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.

제26조【소멸시효】

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성 됩니다.

제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등

제27조【계약전 알릴의무】

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서 에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의 무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나, 의료법 제3조(의료기관)의 규정 에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판 단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제28조【계약전 알릴의무 위반의 효과】

① 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제27조(계약전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정 하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나, 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급 사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초 자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자(보험대 상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 제외)

4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자(보험대 상자)의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우

② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수 하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴의무 위반 사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과 를 “반대 증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 으로 알려드립니다.

④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금 액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있 습니다.

⑤ 제27조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.

제29조【계약취소권의 행사제한】

회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사 하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으 로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회 사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계 약을 취소할 수 있습니다.

제5관 보험금 지급 등의 절차

제30조【주소변경통지】

① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주 소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도

달된 것으로 봅니다.

제31조【보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정】

이 계약에서 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자 (보험금을 받는 자)를 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제3호의 경우는 피보 험자(보험대상자)로 하며, 피보험자(보험대상자)의 사망시는 피보험자(보험대상자)의 상속인으 로 합니다.

제32조【대표자의 지정】

① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정 하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위 는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

제33조【보험금 지급사유의 발생통지】

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.

제34조【보험금 등 청구시 구비서류】

① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비 금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서 또는 장해진단서 등)

3. 치과치료관련 증명서

A. 치과치료 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다)

• 발거한 영구치의 위치(또는 치아번호) 및 발거일자

• 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

• 직접적인 영구치 발거원인

• 치료 받은 보철치료의 종류 및 치료(예정)종료일

B. 치과진료기록 사본

C. 회사는 상기 “가”, “나” 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 영구치 발거 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

5. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 치과치료관련 증명서 는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에 서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제35조【보험금 등의 지급】

① 회사는 제34조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교 부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금을 지 급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.

② 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제28조(계약전 알릴

의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보 험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

③ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보험자(보 험대상자)의 동의를 얻어 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 "제3의 의사"는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.

④ 회사는 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자 의 계산은 별표2(보험금 지급시의 적립이율 계산)와 같습니다.

⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 서면으로 통지하여 드리 며, 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.

제36조【계약내용의 교환】

회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사 항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조(개인신용정 보의 제공·활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 질병에 관한 정보

제37조【보험계약대출】

① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계 약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따 라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으 며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날 에 지급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.

③ 회사는 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.

제6관 분쟁조정 등

제38조【분쟁의 조정】

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제39조【관할법원】

이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자 가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제40조【약관의 해석】

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

제41조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보험안내자료 (계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경 우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제42조【회사의 손해배상책임】

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

제43조【준거법】

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

제44조【예금보험에 의한 지급보장】

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

(별표1) 보험금 지급기준표

보험금 지급기준표

[기준 : 보험가입금액 2,500만원]

급 부 명

지 급 사 유

지 급 금 액

가철성의치(틀니) (Denture) 치료보험금

치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸 질환)을 직접적인 원인으로 보철치료 보장개시일 이후에 최초로 영구치 발 거를 진단확정받고 해당 영구치를 발 거한 부위에 가철성의치(틀니) 치료를 받았을 때

(단, 보철물당 지급하며, 연간 1회를

한도로 함)

100만원

(단, 보철치료보장개시일부터 1 년 이내에 치아우식증(충치) 또 는 치주질환(잇몸질환)을 원인 으로 영구치를 발거한 경우 상 기금액의 50% 지급함)

고정성가공의치 (Bridge) 치료보험금

치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸 질환)을 직접적인 원인으로 보철치료 보장개시일 이후에 최초로 영구치 발 거를 진단확정받고 해당 영구치를 발 거한 부위에 고정성가공의치(브릿지) 치료를 받았을 때

(단, 영구치 발거 1개당 지급하며, 연

간 3개를 한도로 함)

50만원

(단, 보철치료보장개시일부터 1 년 이내에 치아우식증(충치) 또 는 치주질환(잇몸질환)을 원인 으로 영구치를 발거한 경우 상 기금액의 50% 지급함)

임플란트 (Implant) 치료보험금

치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸 질환)을 직접적인 원인으로 보철치료 보장개시일 이후에 최초로 영구치 발 거를 진단확정받고 해당 영구치를 발 거한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때

(단, 영구치 발거 1개당 지급하며, 연

간 3개를 한도로 함)

100만원

(단, 보철치료보장개시일부터 1 년 이내에 치아우식증(충치) 또 는 치주질환(잇몸질환)을 원인 으로 영구치를 발거한 경우 상 기금액의 50% 지급함)

주)

1. 보험료 납입기간 중 피보험자(보험대상자)가 “장해분류표” 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.

2. 보철치료보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날부터 입니 다. 단, 갱신계약의 경우에는 “갱신일”을 보철치료보장개시일로 합니다.

3. 피보험자(보험대상자)가 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 보철치료 보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약 의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거한 날부터 2년 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 보철치료를 할 경우 해당 보험금을 지급합니다.

4. 상기 표의 보철치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 보철치료 중 가장 높은 한가지의 해당 보험금을 지급합니다.

5. 보철치료에 대하여 수리, 복구 및 대체를 하더라도 해당 보철치료보험금을 지급하지 아 니합니다.

6. 갱신계약의 경우 지급사유 발생시 감액없이 보험금을 지급합니다.

(별표2) 보험금 지급시의 적립이율 계산

보험금 지급시의 적립이율 계산

(제35조 4항 관련)

구 분

적 립 기 간

지 급 이 자

가철성의치(틀니) 치료보험금 고정성가공의치(브릿지) 치료보험금 임플란트 치료보험금

(제 20 조 제 1 항 내지 제 3 항)

지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간

보험계약대출이율

해약 환급금 (제 24 조 제 1 항)

해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터

보험금 청구일까지의 기간

1 년이내 :예정이율의 50%

1 년초과기간 : 1%

해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지

의 기간

예정이율 + 1%

지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지

의 기간

보험계약대출이율

주)

1. 지급이자는 연단위 복리로 일자 계산하며, 소멸시효(제 26 조)가 완성된 이후에는 지급하 지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.

(별표 3) 치아구조

1. 치관

치아에서 법랑질로 덮여 있는 부분을 말합니다.

2. 법랑질

인체에서 가장 단단한 부분으로 치관의 표면을 덮고 있으며 외부의 자극으로부터 치아 내부 를 보호하는 역할을 합니다. 보통 사기질, 에나멜질이라고도 하는데 한번 닳거나 녹아 버리 면 다시 생기지 않습니다.

3. 치근(치근막)

치아에서 백악질로 덮여 있는 부분으로 잇몸과 뼈 속에 있는 치아의 부분으로 상악과 하악 의 치조골 내에 심어져 있어 치아를 고정, 유지시켜주는 역할을 합니다. 백악질에는 치아를 치조골에 부착시켜주는 강인한 섬유의 결체조직으로 이루어져 있는 치근막이 있습니다.

4. 백악질

이 뿌리의 표면을 덮고 있으며 뼈 같은 물질로 이루어진 단단하고도 얇은 층이며, 시멘트질 이라고도 한다.

5. 치은(잇몸)

치경, 치육이라고도 합니다. 치아와 입 안이 연결되는 경계 부분에 있는 분홍색의 부드러운 조직을 말하며, 위아래 턱뼈의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.

6. 치조골

치아를 붙들어 주는 뼈로 턱뼈의 일부입니다.

7. 치수강(치수)

치아 중심에 있는 빈 공간으로 치아 뿌리에서 들어온 신경과 핏줄로 채워져 있는데, 이것을 치수라고 합니다. 치수강을 채우고 있는 치수가 치아에 영양분을 공급하는 역할을 합니다.

(별표4) 재해분류표

재 해 분 류 표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

① 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병

2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량결핍(X53)

- 수분결핍(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없 는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병 증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구 부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병사인분류상의 (U00~U49, U80~U89)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행)상의 분 류번호이며, 제6차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.

(별표 5) 장해분류표

장해분류표

총 칙

1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대 한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또 는 육체적 훼손 상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하 여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.

2. 신체부위

“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)

⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리 는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는 다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내 용을 추가적으로 기재하여야 한다.

※ 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두눈이 멀었을 때

2) 한눈이 멀었을 때

3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때

4) 〃〃 0.06 〃

5) 〃〃 0.1 〃

6) 〃〃 0.2 〃

7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각 무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.

5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때 를 말한다.

6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경 우를 말한다.

8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.

9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의 안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있 는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.

11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리 한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가

90dB이상인 경우를 말한다.

3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경 우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15

나. 장해판정기준

1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후 각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등) 은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발 음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음(ㅇ, ㅎ)

6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상 의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.

10)유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11)상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다. 13)신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추 한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발 의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상 (추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 흉터

③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 흉터

③ 직경 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이 상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠) 로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

6) 심한기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후

만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변 형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간 판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대 소변의 장해가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척 추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동 일부위로 한다.

2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분 리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형 이 남은 상태

② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방 사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되 었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통 하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장 해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때

2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때

3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문 에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.

3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절 단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상 각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각 도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또 는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경우를 말한다.

9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비 해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때

2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때

3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때

12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때

100

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.

4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유 무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체 장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우 에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확 히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우

라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우

7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또 는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정 유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상 측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우 에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60%

한도로 한다.

2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생 한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때

2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때

3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)

4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 해를 남긴 때

6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때

또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)

나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부 터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가 까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제 1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.

5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운 동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴 신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적 용하여 합산한다.

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때

3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때

4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)

5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 를 남긴 때

7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또

는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)

나. 장해판정기준

1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽 을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃 었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경 우를 말한다.

3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발 가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을

때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운 동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적 용하여 합산한다.

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	75
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	20

나. 장해의 판정기준

1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생 토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발 생하는 경우는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평 가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감 금상태에서 생활해야 할 때

3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니 나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보 기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태

5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점

6) 심한 치매 : CDR 척도 4점

7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점

10～100

100

8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점

9) 심한 간질발작이 남았을 때 10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11)약간의 간질발작이 남았을 때

나. 장해판정기준

1) 신경계

① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작 중 하나 이상 의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이

10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등) 는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지 속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.

그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기 본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다.단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하 지 아니한다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.

④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정 혹은 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)

- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보 고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정 서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애 는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거 나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지 를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.

3) 치매

① “치매”라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 간질

① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의 식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증 발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이 는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%)

- 목발 또는 walker 를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오 르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)

음식물섭취

- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부 분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식

물을 자르지는 못하는 상태(5%)

배변 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인 의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%)

- 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (15%)

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도 움이 필요한 상태(10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2 시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교

육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)

목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)

옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼

올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

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