약관 이용 Guide Book

무배당 xxxx 유병력자 실손의료보험(21.04) x x

xxxxxx보험주식회사

xx을 쉽게 이용할 수 있는

xxxx

xx xx Guide Book

보험xxxx?

험험약계관약은자가와입보하험xxx사험계의약xxx내및xx및xx를xx등정을xx고리있정으하며여, 놓은 계약조항으로

특히, 청약xx, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등

융소비자xx에 관한 법령 및 내부통제xx에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다. 보험계약의 중요사항에 xx xxx 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

한 눈에 보는 xx의 xx

xx xx

가이드 북

시각화된 xx 요약서

약xx관을의쉽구게성잘, 쉽이게용찾할는수방있법도등록의 xx을 담고 있는 지침서

약계관약을주쉽요게내xxx및할xx의있사도항록등을 시각적 방법을 xxx여 간단 요약한 xx

보험xx

(보통xx&특별xx)

■ 보통xx : 기본 보xxx을 포함한 계약 전반에 xx 공통사항을 xx 기본 xx

용어xx 및

색인 등

■ 특별xx : 보통xx에 xx 사항 외 xx가입한 보xxx 등 필요한 사항을 xx xx

xxxx이법xx를등돕을기소위비한자어에려게운안법내률 · 보험용어의 xx, 가나다 順특약 색인,

QR코드를 통한 편리한 xx xx

QR(Quick Response) 코드란?

상스마세트내폰용으등로을해손당쉽Q게R안코내드받를을스수캔있하습면니다.

전국 지점

보험금 지급절차

xxxx xx

보험회약사관로핵부심터사약항관등을xxxx련한된후해, 당해당xxx용, 을쪽수반드및xx확xx자·숙료지등하을xx기내바드랍리니오다니. ,

xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기(보통xx xx)

보험금 지급 및 지급제한 사항

제3조 보xxx별 xxxx

제4조 xx하지 않는 사항

P 31

* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

P 38 xx 자료

3 계약 취소

제17조 xx교부 및 설xxx 등

P 54

xx 자료

4 계약 xx

제18조 계약의 xx

P 55

xx 자료

계약 前 알릴 xx 및 위반효과

제11조 계약 전 알릴 xx

P 49

xx 자료

계약 後 알릴 xx 및 위반효과

제12조 상해보험 계약 후 알릴 xx

제13x xx xx 위반의 효과

P 49

P 51 xx 자료

7 보험료 연체 및 xx

8 부활(효력xx)

9 xx환급금

제26조 보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx

2 청약 xx

제16조 청약의 xx

P 53

xx 자료

xx지27된xxx약험의료부의활납(효입력을회xx체) 하여 xx지28된xxx약제의집특행별등부으활로(효인력하회xx)

제29조 계약자의 임의xx 제32조 xx환급금

P 59

P 60 P 60

P 62

xx 자료

10 보험계약xx

제33조 보험계약xx

P 63

xx 자료

xx 7가지 꿀팁을 xx하시면 xx을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

xx을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

시가각입화시된유'xxxx항화, xxx약사xx요등약약서관'를을xx용다하쉽시게면이계해약xx실반수사있항습, 니다.

➡ xx 요약서 P 7

'핵약심관적핵xx권체리크및항의목xx쉽계게를찾xx다'를쉽이게용찾하을시수면있약습관니내다용. 중

3 '본가인나이다실順제특가약입한색특인약(索약引관을)'을쉽활게용찾하을시수면있습니다.

*주 계약에 부가된 특약은 자유롭게 xx, 가입(xx특약 제외)할 수 있고 가입특약에 한해 보장받을 수 있음

➡ 핵심 체크xx P 5

➡ 특약 색인 P 111

약등관을 내참용xxx시어면려약운관보이험해용에어는도움용이어됩해니설다, 약. 관본문 Box안 예시

➡ 용어 xx P 26

스보마험트폰지으급로절차QR, 전코국드지를점인등식을하쉽면게약안관내xx받을xxxx있,습니다.

➡ QR코드 P 4

'법관률련조법xx및' 항xx정을을xx용세하히시알면수약있관습에니서다인.xx

➡ xx법규 P 84

약xx의조깊항게등읽이기음바영랍·xxxx. 화되거나 진하게된 xx 보험 지급 등 xx 주요 xx이므로

기타 문의사항

※ xx의타 xx능의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx), 고객 콜센터(1688-1688)로

※ xx융험감상독품원거금래융단계소별비xx정요보한포탈융(꿀FI팁NE또, fi는ne핵.f심ss정.o보r.k등r)은에서 확인 가능

시각화된 xxxx

xx 요약서

Ⅰ. 보험계약의 개요

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

Ⅳ. 보험금 xx 및 지급절차 안내

Ⅴ. 자주 발생하는 xx xx

Ⅵ. 보험용어 xx

xxx요의약서핵는심내그xx을·도알표기· 아쉽이게콘작· 성삽xx 것등입시니각다화.된 자료를 바탕으로 보험상품 및

보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 반드시 확인xxx 바랍니다.

※ 동이 내요용약을서의반드내xx을이해이하해시하고지 계못약하체고결보험여부에를가입결할xxxxx기불바이랍익니을다받. x x 있으므로,

Ⅰ. 보험계약의 개요

01. 상품의 주요 특징

치료이력이 있거나 경증 xx질환을 가지 소비자도 가입할 수 있는 실손의료보험! xxx목 간소화를 통해 간편하게 가입가능

1(단. 3,개고월지이내xx에의사따로라부가터입입이원거/수절술될/수치있료습/추니가다검)사(재검사) xx 여부

32. 25년이내 입암(xx/혈수xx(제외왕)절로개진포단함혹)/은계속입하원/여수7술일/치이료상 여치부료등의 의료행위 여부

* “치료”는 단순 처방을 위하여 xx에서 진료를 받는 xx는 포함하지 않습니다.

02. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

무배당 xxxx 유병력자 실손의료보험(21.04)

➊ 무배당 : 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.

➋ 유병력자 : 일반상품 xx xxx목 간소화를 통해 간편하게 가입가능한 상품입니다.

➌ 실손의료보험 : 보상가하입는자상가품입질니병,다상. 해로 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제 부담한 의료비를

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

01. 보험금 지급제한사항

주의 보이다보험자에세는한 보사장항xxx상품및xxxxx부담및xxx등을보험참xx하지시급기제한바랍조니건다이. 부가되어 있습니다.

보장한도

지급보한험도금적용

이 보험에는 보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있습니다.

■ ■ ■ 보장한도 적용 담보 예시

구분 보장한도

유병력자 상해입원의료비 유병력자 질병입원의료비

,나xx급xxxx료당 차보액험의가입xx액1(일5xxxxx) 액한도10xx에원xxx도장

,나xx급질병병실료당 차보액험의가입xx액1(일5xxxxx) 액한도10xx에원xxx도장

유병력자 (상외해래통) 원의료비 유병력자 (질외병래통) 원의료비

외래(1년간 방문 180회), 외래 회당 20xx 한도

※ 실제 가입하신 담보의 보장한도는 반드시 xx을 참조xxx 바랍니다.

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

자기부담금 차감

자기부담금

차지감급후

있이습보니험다에.는 xx금액 또는 xx비율의 자기부담 을 차감하고 보험 을 지급하는 담보가

■ ■ ■ 자기부담금을 차감하는 담보 예시

상해유입병원력의자료비

입원실입료원/입수xxxxxx/

자기부담 차감 액

아①래요①양과급여② 또중는큰 의료액급여 중 ‘본인부담 ’과 ‘비급여’를

	상급병실료 차액	실제로 사용한 xx과 xx xx의 병실료 차액의 50%
질병유입병원력의자료비	입원실입료원/입수xxxxxx/ 상급병실료 차액	①xx요합①양한과급여② 또중는큰 의료액급여 중 ‘본인부담 ’과 ‘비급여’를 ② 10xx 액의 30% 실제로 사용한 xx과 xx xx의 병실료 차액의 50%
질병유입병원력의자료비		xx ①과 ② 중 큰 액
상해유통병원력의자료비 (외래)	외래	① 요합양한급여액또의는30의%료급여 중 ‘본인부담 ’과 ‘비급여’를 아② 2xx ② 중 큰 액 래 ①과
질병유통병원력의자료비 (외래)	외래	① 요합양한급여액또의는30의%료급여 중 ‘본인부담 ’과 ‘비급여’를 ② 2xx

② 1합0xxx 액의 30%

※ 실제 가입하신 담보의 자기부담 xx 여부는 반드시 xx을 참조xxx 바랍니다.

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

02. xx환급금에 관한 사항

차감하여 지급

⦿ 보* 해험xx환약급자가: 납보입한험보계험약료을에서중도계약에체해결·xx할xxxx우등보에 험소요회되사는는xx비지및xx급과된금기을간지의급위합험니보장다에. xx된 보험료를

xx환급금

있음

주의 보있험습계니약다.을 중도에 xx한 xx, xx환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도

납입한 보험료

xx환급금

계약일 납입완료일

03. 갱신 시 보험료 xx 가능성

⦿ 이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.

보험료 갱신형

주의 있갱으신니형 xx약의xx시갱기신할바랍때니마다다. xx의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 xx 될 수

갱신시 보험료가 xx될 수 있는 계약 예시

유병력자 상질해병입통원의료비(,외xx병)력자 질병입원의료비, 유병력자 상해통원의료비(외래),

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

04. 실xxx형 담보 / 실손의료보험

⦿ 이 보험은 실제 발생한 의료비를 xx하는 실손의료보험입니다.

실[ 중손복xx입 부담적절보] 중비xxxx입상시

주의 ① 손동해일(xxxx험)을을초보과장하하여는보2험개금xxx지의급계하약지에않중습복니가다입. (xx더복라가도입실시xx발례생보xx)

② 불동xxxx하위게험보을험보료장를하납는입여하러지 개않도의록실주손의xx상시형xx바보(랍또니는다실. 손의료보험)에 가입하여

실xxx형 담보 예시

유병력자 상질해병입통원의료비(,외xx병)력자 질병입원의료비, 유병력자 상해통원의료비(외래),

05. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

1 보xxx험

[보사망장, xx해,질xx험등 ]

주의 ① 보xxx을험xxx질적병으, 상로해하로는입보xx또성는보험통이원며치,x저축시xxx비연자xxx실령제을부목담적한으의로료비의

② xx입기하또시는기중에도적해합지하시지납않입습한니보다험. x보다 환급 이 적을 수 있습니다.

예금자xx

2 예금자xx제도에 관한 사항

① 이 보험은 x x보호법에 따라 예 보험공사가 xx합니다.

xx환 (또는 xx시 보험 xx 사고보험 )과 기타 지급 을 합하여

주의 ② x xxx 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예 xx xx 융상품의

1인당 “최고 5xxx”이며, 5xxx을 초과하는 나머지 금액은 xx하지 않습니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

01. 청약을 xx할 수 있는 권리

보통xx 제16조 청약의 xx

⦿ 청보약험xx약xx를는접xx험한증날권부을터받3xx업날일부터이내15에일납이입내한에보보험험료계를약돌의려청드약립을니철다회. 할 수 있으며, 이 xx 회사는

청약xx 기간

청약일 보험xx을 받은 날 보험xx을 받은 날+ 15일

①

[ 청약xx가 불가한 xx ]

주의 ② xx약단일계부약터, 보3장0xx(간만이659세0일xxx만xx험계계약xx또는& 전xxx로금융체소결비xx계가약체의결xx우계4약5일)을 초과한 xx

02. 보험계약을 취소할 수 있는 권리

제17조 xx 교부 및 설xxx 등

보통xx

⦿ 보험계약자는 다음의 xx 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

보험계약을 청약할 때 보험xx 및 보험계약자 xx용 청약서를 전달받지 못한 xx 보험xx의 중요xx을 xx 받지 못한 xx 보험계약자가 청약서에 xxxx을 하지 않은 xx

계약취소 기간

계약이 xx한 날 계약이 xx한 날+ 3개월

03. 보험계약의 xx

보통xx 제18조 계약의 xx

⦿ 보험회사는 다음의 xx 보험계약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.

타인의 사망을 보험 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx 만 15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험 지급사유(피보험자 xx)x x xx 보험계약 체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

< 계약 취소 시 지급하는 금액 >

납입한 보험료 + xx

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

04. 보험계약前 알릴xx 및 위반시 효과

제11조 계약 전 xx xx 제13x xx xx 위반의 효과

보통xx

⦿ 사보실험대계로xx알려또야는 합피니보다험.자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여

또는

계약자 피보험자

사실고과의다또르는게중알과실린로xx

계약 xx 가능

(회사)

보장 제한 가능

(회사)

주의 ① 이청행약한서의것으질로문사볼xx에없대습하니여다보. 험설계사에게만 구두로 알렸을 xx 보험계약前 알릴xx를

② 대xxx하등므통로xxx담단원을의통질xxx에험사xx약대의로경답우xxx험여회야사합상니담다원. 의 질문이 청약서의 질문사항을

xx 사례

A씨는 보험가입 후 계약전 알릴xx 사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 부분을 사유로 보험금 xx시 보험금을 받지 못함에 대해 xx xx

➡ xx하험여계약사자실대또로는 기피xx하험고자는xx청(약xxx에)xxx험을회하사셔가야서합면니으다로. 만질xx,xxx의요또한는xx항대에한

과피실보로험자중의요 사사와항관에계대없하이여계사약실을과해다지르하게거알나린xx장우을, 보제험한사할는xx있험습계니약다자. 또는

xxxx를 xx할 권한이 없음

법률 xx

[일대반법적원으2로00보7험. 6설. 2계8사. 선는고독2자00적6으다로59보83험7회] 사를 xx하여 보험계약을 체결할 권xxx

보험설계사에게 이야기 했다구요!!

청약서 질문표에는 다르게 xx하셨잖아요.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

05. 보험계약後 xxxx 및 위반시 효과

제12조 상해보험 계약후 xx xx 제13x xx xx 위반의 효과

보통xx

⦿ 이보를험계위약반자하는등은xx피보보험험자금의지직급업이·직제무한될xxx등있이습니발다생.한 xx 지체없이 보험회사에 알려야 하며,

보험회사는 피보험자의 직업·직무 xx 등으로

주의 ①② 위험이 감증소가한 xx 보험료가를 증감액되하고 xx금액을x x추급가하납여입이드리필며요,할 수 있습니다.

직업·직무 xx

xx목적 xx

xx여부 xx

이륜차 등사용

회사에 알린 xx

회사에 알리지 않은 xx

위험 증가

보험료 감액, xx금액 환급

보험료 증액, xx금액 추가납입

위험 감소

위험이 증가한 만큼 보험금 과소 지급 가능

06. 보험료 납입연체 및 보험계약의 xx

⦿ 보제험2회료이를후납보입험하료지납않입으이면xx체험xx인약xxxxx보험됩회니사다는.

* 납입최고(독촉) 기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 xx 7일 이상)

< 예시 >

보통xx

제26조 보험료의 납입🕔 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 xx

납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에

납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 xx됩니다.

납입최고(독촉) 기간

계약 xx

계약일 납기xx 납입최고(독촉) 기간 종료일

[ 9.15 ] [ 10.31 ] [ 11.1 ]

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

07. xx된 보험계약의 부활(효력xx) 보통xx

제27조 보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx)

제28조 xxx행 등으로 인하여 xx 된 계약의 특별부활(효력xx)

⦿ 보험계료약납의입연부체활(로효보력험xx복약)을이청해약지할되수었으있나습니해다지.환급금을 받지 않은 xx xx된 날부터 3년 이내에

주의 보보장험회의사일는부피를보제험한자할의xx있강습상니태다, .직업 등에 따라 xx여부를 결정하며, 부활(효력xx)을 거절하거나

부활

O.K!

절차

xxx, 보험료를 내는 것을 잊어버리고 있었네.

xx된 보험계약을 살려야겠어.

회사 절차에 따라 심사하겠습니다.

회사

xx된 계약이 부활되었습니다.

xxxxxx급금

보험료미납으로 인한

계약의 xx

08. 보험계약xx

xx 후 3년🕔내

부활 청약

건xxx, 직업 등

심사

xx or 거절 또는 일부 보장제한

보통xx 제33조 보험계약xx

⦿ 보험계약자는 보험계약의 xx환급 범위 내에서 보험계약xx을 받을 수 있습니다.

① xx하지 않은 보험계약대출금 및 xx는 xx환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

주의 ② xx보xxx험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 xxxx 전에 보험계약xx이율을 반드시 확인xxx 바랍니다.

< 예시 >

환급금 내역서

xx환급금

실 수령액

500 xx

공제금액

5 xx

계

505 xx

1,000 xx

495 xx

1,000 xx

500 xx

5 xx

495 xx

Ⅳ. 보험금 xx 및 지급절차 안내

01. 보험금 xx 및 지급절차

제7조 보험금의 지급절차

보통xx

⦿ 지보급험할xxx험청구이서류결정서되류면접수7xx로이부내터에 xx체급손하해는 및것xxx원손칙해입는니다3영. 업일, 재물손해 및 배상책임사고는

ㆍ보보험험 청xx는구서방류문 없접이수홈방페법이지(xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx), xx접수(1688-1688), 우편접수, Fax로 가능하며,

*xx편편접접수수시:에(0는72아54래) 의서울접특수별처시로xx등험포구청버구드서나(당루사로양2식길)를7 (영첨등부포하동여2송가부) 흥해xx생시xxxxxx9니층다사. 고접수 담당자 ㆍ담콜당센부터서로 및xxx하당시자기연바락랍처니, 예다상. 지급xx 등은 담당자가 xx되면 xx를 통해 알려 드리며 담당자 xx 전에는

ㆍ⦿보보험험 청청구서구류소를멸사시고효발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법662조) ㆍ⦿보손험해사xx급사여부xx결정및을조위사해 사고 현장조사, xx방문 조사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 융감독원에 등록된

xx 그 xx은 가입자가 부담하셔야합니다.

ㆍ보손험해회사사정가법인손에해게xx조법사인업을무선를임위하탁는할xx우있그습비니용xx. 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 xx하는

xxx단서를 xx 하시는 xx에는 가능한 3차 의료기관에서 진단 또는 xx을 xx드리며 진단 전에 xx 담당자와

xxx단서 xx시 유의사항

서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 보험회사가 부담합니다.

협의하시는 것이 신속한 보험 심사에 도움이 됩니다.(3차 의료기관 : 500xx 이상의 xxxx 및 종합xx) xx해료·질심병사보험 등에서는 xx에 따른 보험 지급여부와 지급 액 결정을 위해 진단서, 치료xxxx 등 xx하여 xx

합니다.

ㆍ⦿xx해험·질사병간으로치료xx한,의벌료비,와배벌상책,임xxx책담임지등급실(비비례를보xx상하적는용)상등품의 xx 다른 보험회사의 가입여부에 따라 ㆍ이비례xxxx개xx칙xxx적제용공하에xxx의험하시을면지타급사할에수접수있대습행니가다능. 하며 타 보험사의 가입사항은 xxx험협회를 통해 확인 가능

사고접수 및 xx

xx서류 안내

xx서류 접수

xx여부 검토 및 조사

보험금 결정 및 지급

보험금 지급안내

재물손해 및 배상책임사고는 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내

신체손해 및 xx손해는 xx 접수일부터 3일영업일이내

Ⅳ. 보험금 xx 및 지급절차 안내

드리며 지급예정일을 초과하는 xx xx상 xx된 xx에 따라 xxxx를 xx하여 지급합니다.

ㆍ⦿약xx험상 정지해진급심지사급기지일연내안에xx및험 지을연지이급자하지지급못할 것으로 xx되는 xx에는 xx사유, 지급예정일을 안내하여

ㆍ보보험험 은 xx상급xx급내또및는심삭사감절및차부조지회급(xxx법, xx 등의 사유)될 수 있으며, 보험 이 지급되는 xx xx, 우편 등을 통해 ㆍ우안편내접드xx며: 서, 산울xxx종역로에구이새xx사안항로이6있8(신는문경로우1아가래)2층로 xx객락xxx시스면팀xx하여 드립니다.

ㆍ전당화사상홈담페:이1지68(8w-1w6w8.8h(e상u담ng가ku능k시fir간e.c:o0.9k시r)에~1접8시속)하시면 계약xx, 사고처리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

보융험감계독약원과xx험련한모집보질험서모집위질반서행위xxxx고위센는터 xx험화업:법13에32의홈해페처이벌지받:을ww수w있.fs습s.니or다.k.r

보험모집질서 확립

제6조 보험금의 xx

02. 보험금 xx시 구비서류 안내 보통xx

xx서류를 확인xxx 바랍니다.

주의

ㆍ 사고 xx, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 서류를 요구할 수 있으니, 보험 xx 전 보험회사에 ㆍ 기타 자세한 사항은 1688-1688로 문의바랍니다

보험 xx서류

구분	진단서	입확·인퇴xx	xx확인서	통원확인서	진확단인사서실류	공통
사망	(사망●진단서)					xx구분서증
장해	(장해●진단서)
진단	●				(검사●결과지 등)
입원	△	●
xx	△		●
실손	△	(입●원시)	(수●술시)	(통●원시)

Ⅳ. 보험금 xx 및 지급절차 안내

1. 상해/질병 사고

구 분		구비서류	발급처
공통서류		- 보주가험민족등xxxx사서본인(개인(xx)xx처리동의서, 계좌번호 포함) 혼인xx증명서) - *xx리xxx계, 자확녀시등필의요보시장: 상가품족,관xx익청확자인가서미류성(년가자족인xx경증xx등서, 본인xx사실 - 확인서),xx구험: : 청위xxx장,자보의험개인(xxx권)xx의보처xx감동증의xx (또는 xx사고시 사고입증서류 (xxx 참고)	시당/군사/xxx청 행읍/면및/동지 센복터
사망		- 첨사부망된진단사서망(진사단체서검(안사서체)검원안본서또) 사는본피(xx본험xxxxx본포증함명)서(사망사실 xx)가 ※- 상(속xx익xx 확미인지서정류시()예추시가 :요가청족서관류계증명서, 혼인증명서 등) - 확xx속서인)이 xx인 xx : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인xx사실	xx/군찰/구서청 xx읍/면및/동센터 진료지xx
의료비	입원	- 입xx단기서간[단이, 5포0만함원된 xxx료시확인xx단로xx갈음포]함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 - 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 xx는 제외)	진료xx
	통원	- 통진원단일xxx·xx및원:확기인간xx·(포통함원된xxxx별류수)처방전·진료확인서·소견서·진료차트 등 진단명, - →3만단원, 산초부과인1과0xx,xxx이계하산서:, 진( 료뇨비증계과) 산, 피서부(영과수등증)제, 처외방전(질병분xxx xx) -※ 처방전 : xx가항요xx외하과는비경xx2부 발행 가능(무료) 보험급여지급확인서
xx장해		-※후발유급장xxx당단사서콜센터 또는 지급담당자와 xxxxx 바랍니다.	(대xx합병원)
		※· 만사(xxx절신반단부)xx단:서단최로초부xx혈체,액환가투자능xxxx,xxxxxxX태-ra기yxx름 첨부 · xx장공,관절치: 절환술: :비장, 명, xx일xx xxxx 신장적출 신장적출 xx일
진단		- [진예단시서사] 실암 확: xxx서검류사 결과지, 뇌졸중·xxx색 : 정밀검사결과지(CT, MRI, 심전도 등)	진료xx
골절		- 진단서·처방전·진료확인서·소견서·진료차트 등 진단명이 포함된 서류	진료xx
xx		- 진단서·xx확인서 등 진단명, xx명, xxxx가 포함된 서류	진료xx
신입원생아비		-- 입xx단기서간[단이, 5포0만xxx된단 xxx료시확인xx서단로xx갈음포]함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 ※입진퇴단원서확에인입xx( 기간서(인에큐베큐이베터이사터용사xx간시)이해포당함기된간 xx우시는) 제외	진료xx
xx/사산		- 진단서(xx), 사산증명서(사산)

Ⅳ. 보험금 xx 및 지급절차 안내

xx담보xx

- 가나치.xx치료료내된에용치관아한위치진(료또기는록치사아본번호및)진료확인서(xx xx 포함)

다치.과진치단료확xxx일,xx당료치시아작xx,X진-R료ay종사료xx또, 진는료이일에xx등하는 판독자료

- 의진료급비xxx항서목(이국민포건함강된보치험과법진에료xxx영한수요증양등급)여 또는 의료급여법에서 xx

진료xx

◆ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, xx확인서, 진료차트 등에는 진단명이 xx되어 있어야 합니다.

◆ 필요xx시할 xxx있조습사니, 다신.속한 보험 지급결정을 위해 xx담당자가 의료xx 열람 위임장(인감날인)/인감증명서를

◆ 이척와추체다르등며운xx동장장해해판의xxx우운에동도가사능고범내xx(A에MA따)방라식산을정적xxxx이xxx이간할판수탈있출습증니(속다칭. 디스크)의 xx 산xxx이

3. 군인xx사고 : xxx병인증서

2 산업 : 산업xx처리내역 또는 보험급여지급확인서

1. 해교통입사증고서류: 공예xxx관(경찰서, 소방서 등), xxx험사, xxx합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

5. 기타 xx사고 : 공xxx(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

4 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문

6. 확인서류 발급불가 xx사고 : 병xxx차트 등 xx사고 xx서류 및 보험 청구서상 xx사xxx xx

2. 교통상해사고

구 분

구비서류

발급처

공통서류

- 보가xx족인관청신구분확서증인(사개본인(xx)xx처리동의서, 계좌번호 포함) 혼인xx증명서)

* xxx계, 자녀등필의요보시장:상가품족, 관xxxx확가인서미xxx(가자족인xx계xxx등서,

시당/군사/xxx청

행읍/면및/동지 센복터

- 확대xx서인),xx구험시 : 청위xxx장,자보의험개인청(신구용권)자정의보처인리감동증의명서 (또는 본인서명사실

- 재해사고시 : 사고입증서류 (표아래 참고)

사망

- 첨사부망된진단사서망(진사단체서검(안사서체)검원안본서또) 사는본피(원보본험대자조기필본포증함명)서(사망사실 기재)가

시경/군찰/구서청

행읍/면및/동지 센복터

진료병원

※- 상(속수관익계자 확미인지서정류시()예추시가 :요가청족서관류계증명서, 혼인증명서 등)

- 상사속실인확이인서다)수인 경우 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명

후유장해

-※후발유급장전해진당단사서콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

(대종학합병원)

※· 인사(지공일절반단)진:단절서단로부: 대위수체,술환명가자,능수상한태술장기해재,기X재-ray필름 첨부

· 비장,관신절장치적환출술: 비장, 신장적출일수자술일 기재

Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내

의입료원비, 응일및급당실 내원비	보자험동처차리	- 사고처리확인서(자사 자동차보험 처리시 생략가능)	해당보험사
의입료원비, 응일및급당실 내원비	보자험동차미 처리	- 교입(통통사)원고확사인실서확(인진원단명 필수기재) - 진경찰료서비 세수부증내역서기타사고 증빙서류제출(초진차트 등) 미신고시	진경료찰병서원
면허정지처리비용		- 교운면전허통경정지고력사행실정확처인분원확인원(교육必後) 증명서	경법찰원서 면허시험장
면허취소처리비용		- 교운면전허통경취소고력사행실정확처인분원확인원 증명서	경법찰원서 면허시험장
벌		- 교통사고사실확인원, 약식명령서, 벌 영수증	경찰서, 법원
교(통중사상고해합포의함비)용		- 교피경통해찰사자서고진에단사제서실확인원 합의서(합의 액 명시), 공소장(미합의시)공탁서 및 피해자 공탁출된출형사확인서	경찰서, 법원
자동부차상사고		- ·자해동당차자보동험차에보서험보의상보받상은처경리우확인서 - ·자자동동차차보사험고에를서입보증상할받수지 있못는한 서경류우(경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원, · 상차해량등피급해을견적판단서,할차수량피있해는사서진류(등진)단서, 수술기록지 등)	보병험원사, , 경찰서

◆ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어 있어야 합니다.

◆ 필요요청시할 손수해있조습사니, 다신.속한 보험 지급결정을 위해 보상담당자가 의료정보 열람 위임장(인감날인)/인감증명서를

◆ 척이추와체다등르며운동운장동해장해판의정은경우운에동도가능사범고위내(용AM에A따)방라식산을정적기용준하이나상추이간할판수탈출있증습(니속다칭. 디스크)의 경우 산정기준이

3. 군인재해사고 : 공무상병인증서

2 산업 : 산업재해처리내역 또는 보험급여지급확인서

1. 해교통입사증고서류: 공예공시기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서

5. 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

4 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문

6. 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험 청구서상 재해사고내용 기재

Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내

3. 배상책임사고

구 분

구비서류

공통서류

- 보보피험보험자청의구서가(족재관물계·배확상인) 서통(중장복사보본험 확인용도)

- 합의서수취인의 신분증 및

의료비

입원

- 진료서비(영20수만증원 미만시 입원확인서로 대체가능) 비급여 내역이 없는 경우 생략)

- 초진기록세지부,내간역호서정(보본조인사부지담 50만원 이하 또는

통원

-* 통일카원자드(별진영료수)확증인및서 약또국는영병수명증기(병재원된처챠방트전필수)

- 초진기결록제지영수증은 증빙서류가 아님

대인

치료비

- 피진치해단료비서자 신또영수는분증초진차트(진단명 명시)

- 입상원급확병인서(증입원확시인)서(법정전염병 또는 중환자로서 특별히 인정되는 경우 지급)

- 개향후호소견서사용 현재시점 이후에 지속적 가료를 요하는 경우)

치료비 추정서(치료

휴업손해

- 피해자 소득 입증자료(근로소득 원천징수 영수증, 최근 3개월간 임 대장, 근로계약서 등)

후유장해

*- 후발유급장時해보진상단담서당(자맥와브라상이의드하식시기장해바평랍가니)다.

사망

- 사가제망족적등진관계단서증명(사서체, 기검본안증서명) 서(망자의 기본증명서 및 각 상속인의 기본증명서 포함)

- 통법정장상사속본인이 다수인 경우 대표자에게 위임時 각각의 위임장 및 인감증명서 첨부

대물

- 피파피해손해물사자의진신분증록증 량등록증, 건물등기부등본 등)

- 수리비불가영수확증인서(수리 불가시)

Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상

01. 고지의무 관련 사례

⦿ 보A씨험는 보을험받가지입못후함계에약대전해알민릴원의제무기사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 부분을 사유로 보험 청구시

보기 약고자자또필(는전피자보)서험명자을는하청셔약야시합에니보다험. 만회일사,가고서의면또으는로중질대문한한과중실요로한중사요항한에사대항하에여대사하실여대로

유의사항

사보실장과을 다제르한 알수린있경습우니,다보. 험사는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 관계없이 계약을 해지하거나

※ 반과드거시질청병약치서료에사서실면등으을로보알험리설시계기사바에랍게니알다린. 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로,

02. 피보험자의 직업 및 직무 변경 관련 사례

보다 적은 것에 대해 민원 제기

⦿보A씨험는회사일에반알사리무지직으않로았고근,무일하반던상중해로보험사을고가 입발하생고한 몇후 년보험후 직을업청을구물하품였배으달나원보으험로 변이경약하정였한으나보험이를

전약자로또직는업피또보험는자직는무계변약경을포맺함은)하후게피된보경험우자에가는직즉업시또회는사직에무알를려변야경합(자니가다용. 그운러전지자가않을영업경용우

유의사항

보험사고가 발생한 경우 보험 지급이 제한될 수 있습니다.

Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상

03. 자동갱신 및 갱신시 보험료 인상 관련 사례

⦿ 하A씨고는민갱원신제형기보장에 대한 자동갱신 안내문을 받고 갱신형 보장의 보험료가 많이 인상됐다는 사실을 확인

자동갱갱신신되보고장,은갱만신기시일피의보전험일자까의지연계령약증자가의및별해도당의보의장사의표손시해가율없에을따때라에보는험만료기가일인의상다될음수날에

유의사항

있으며, 인상폭은 계약당시에 예측한 해당 보장의 손해율 차이에 따라 달라질 수 있습니다.

04. 가입 초기 해지환급률 과소 관련 사례

⦿ 적A씨은는것보에험대가한입민6개원월제후기 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 해지환급 이 납입한 보험료보다

다험 약일은부은는행보의험

축사과의 달운리영에납

요한보험경비료로중사일용부되는어다해른지계환약급자에이게납보입험한 보으험로료지보급다되적며거, 나

유의사항

없을 수 있습니다.

Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상

05. 실손의료비 공제금액 관련 사례

⦿ 민A씨원는제치기료후 실손의료비 보험 으로 청구하였으나, 의료비 구분에 따라 각각 공제 액이 발생한 것에

약기관본 상의해거하통원여의실료손비의,료기보본험형은질기병본통형원의실료손비의)료와비특(기약본형형실상손해의입료원비의(비료급비여, 기도본수형치질료병·체입외원충의격료파비,

유의사항

(치M료RI·/증M식RA치) 료실손실의손료의비료비특별특약별관약)관로, 구비분급되여어주있사습료니실다손.의하료나비의특치별료약를관받, 았비다급하여더자라기도공각명각영의상진단

랍료비니다구.분에 따라 공제 액이 달리 설정되어 있으니 자세한 사항은 반드시 약관 본문을 참고하시기

06. 실손의료비 한방 비급여 면책 관련 사례

⦿ 보A씨상는되치지료않목는적것으에로대한한의민원원에서제기치료를 받고 실손의료비의 보험 을 청구하였으나, 비급여부분이

유의사항

비에 특해

약하지관의않는“보비상급하여지의않료는비사는항보”에하따지라않한고방있치습료니에다서.

발생한 국민건강보험법상

Ⅵ. 보험용어 해설

용어	설명
보험약관	보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권	보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
보험계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자	보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자	보험사고 발생시 보험 청구권을 갖는 사람
보험료	ㆍ보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료 ㆍ적립보험료 : 회사가 적립한 액을 돌려주는데 필요한 보험료 ㆍ적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 적립부분 사업비를 공제한 후의 액 ※ 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료
보험	지피보급험하자는의 사망, 장해, 입원 등 보험 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게
보험기간	보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일	보험회사의 보험 지급의무가 시작되는 날
보험계약일	보험계약자와 회사와의 보험계약 체결일
보험가입 액	보험 , 보험료 및 책임준비 등을 산정하는 기준이 되는 액
책임준비	ㆍ책임준비 = 보장부분 책임준비 + 적립부분 책임준비 ㆍ보장부분 책임준비 : 장일래정의액을보험“보험지료급및을책위임하준여비보험산계출약방자법가서납”에입서한 정보하장는순보바험에료따중라 보험회사가 적립해 둔 액 ㆍ적립부분 책임준비 : 장순래보의험료만를기환“보급험료지및급책을임위준하비여 보산험출계방약법자서가”에납서입한정하적는립 바에 따라 보험회사가 적립해 둔 액
해지환급	ㆍ공계제약액의(미효상력각상신실계또약는비해)을지시차감보한험계약액자에게 돌려주는 액으로, 책임준비 에서 해지 ㆍ체해해결지비공용제이액라(미하상며각, 신일제계정약기비간) 동: 신안계기약본을보청험약료하에고서 승균낙등하게 과공정제에함서. 그소러요나되계는약비을용중을도계에약 (미지상하각게신될계경약우비,)라공 함하지 못한 계약체결비용을 한꺼번에 공제하게 되는데 이를 해지공제액 ㆍ해지환급 = 보장부분 해지환급 + 적립부분 해지환급

목 차

흥국화재 약관 이용 Guide Book

시각화 된 흥국화재 약관 요약서

Ⅰ. 보험계약의 개요 8

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어🅓 할 유의사항 9

Ⅲ. 보험계약의 일반사항 13

Ⅳ. 보험금 청구 및 지급절차 안내 · 17

Ⅴ. 자주 발생하는 민원 예상 23

Ⅵ. 보험용어 해설 26

보 통 약 관

제1조(보장종목) ·	·	· · ·	· · 31
제2조(용어의 정의)	· · ·	· · · · ·	· · 31

제1관 일반사항 및 용어의 정의 31

제2관 회사가 보상하는 사항 31

제3조(보장종목별 보상내용) 31

제3관 회사가 보상하지 않는 사항 38

제4조(보상하지 않는 사항) 38

제4관 보험금의 지급 46

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지) 46

제6조(보험금의 청구) 47

제7조(보험금의 지급절차) 47

제8조(보험금을 받는 방법의 변경) 48

제9조(주소변경의 통지) 48

제10조(대표자의 지정) 49

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 49

제11조(계약 전 알릴 의무) 49

제12조(상해보험 계약 후 알릴 의무) 49

제13조(알릴 의무 위반의 효과)	· · · · · · · ·	· 51
제14조(사기에 의한 계약) · ·	· · · · · · · · ·	· 52

제6관 보험계약의 성립과 유지 52

제15조(보험계약의 성립) ·	· 52
제16조(청약의 철회) · · · · · · · · · · · · ·	· 53
제17조(약관 교부 및 설명의무 등) · · · · · · · · · · · ·	· 54
제18조(계약의 무효) · · · · · · · · · · · · ·	· 55
제19조(계약내용의 변경 등) · · · · ·	· 56
제20조(보험나이 등) · · · · · · · · · · · · ·	· 56
제21조(계약의 소멸) · · · · · · · · · · · · ·	· 57
제22조(재가입) · · · · · · · · · · · · · · ·	· 57

제7관 보험료의 납입 58

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 58

제24조(제2회 이후 보험료의 납입) 58

제25조(보험료의 자동대출납입) 58

제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 59

제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 60

제28조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)) 60

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등 61

제29조(계약자의 임의해지) 61

제29조의2(위법계약의 해지) 61

제30조(중대사유로 인한 해지) 62

제31조(회사의 파산선고와 해지) 62

제32조(해지환급금) 62

제33조(보험계약대출) 63

제34조(배당금의 지급) 63

제9관 다수보험의 처리 등 63

제35조(다수보험의 처리) 63

제36조(연대책임) 63

제10관 분쟁의 조정 등 64

제37조(분쟁의 조정)	· · · · · · · · · · · · ·	· 64
제38조(관할법원)	· · · · · · · · ·	· 64
제39조(소멸시효)	· · · · · · · · ·	· 64
제40조(약관의 해석)	· · · · · · · · · · · · ·	· 64

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) · · 65 제42조(회사의 손해배상책임) 65

제43조(개인정보보호) 65

제44조(준거법) 66

제45조(예금보험기금에 의한 지급보장) · 66

제11관 기타 운용에 관한 사항 66

제46조(자동갱신) 66

제47조(자동갱신 적용) 66

제48조(갱신후 계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제) 67

제49조(계약의 재가입에 관한 사항) 67

특 별 약 관

제1장 제도성 특별약관 74

1. 보험금대리청구인 지정서비스 특별약관 74

2. 이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관 75

3. 보험료 자동납입 특별약관 77

4. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관 77

5. 장애인전용보험 전환 특별약관 79

6. 전자서명 특별약관 83

별 표

【별표1】기타관계법령 84

【별표2】보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 106

【별표3】특정신체부위 분류표 107

【별표4】특정질병 분류표 · 109

특별약관 색인

보 통 약 관

※ 보통약관은 계약자가 이 보험을 가입시 기본적으로 가입을 하여🅓 하는 약관을 말합니다.

유병력자 실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에

한정합니다)를 보상하는 상품입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 유병력자 실손의료보험(이하 “실손의료보험”이라 합니다.)상품은 다음과 같이 유병력자 상해입원형, 유병력자 상해통원형, 유병력자 질병입원형 및 유병력자 질병통 원형의 4개 이내의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목		보상하는 내용
상 해	입원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
상 해	통원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 보상(단, 처방조제 제외)
질 병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
질 병	통원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 보상 (단, 처방조제 제외)

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

제3조(보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습 니다.

(1)유병력자 상해입원형

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.

구 분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제외합니다)’를 합한 금액(이하 ‘보상대상의료비’라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합니 다.)에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상합 니다.

다만, 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액이 계약일 또는 매년 계 약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상

합니다.

상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절 차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급 여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이 를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상 한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합 니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상 한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일로부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

426일

보상제외 (90일)

(예:5천만원 보장)

보상한도

복원

↑ 계약일	↑ 최초입원일	↑ 보상한도종료일	↑
(21. 1. 1)	(21. 3. 1)	(21. 7 .31)	(22. 2. 28)
		21. 8. 1 부터	22. 3. 1 부터
		보상제외	보상재개

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

↑

↑ 보상한도종료일 (22. 4. 30)

22. 5. 1 부터

보상제외

↑

계약일 최초입원일

(21. 1. 1) (21. 3. 1)

(22. 7. 29)

22. 7. 30 부터

보상재개

(ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일

보상제외 (212일)

(예:5천만원

보장)

보상한도

복원

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해 서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경 우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상 품에 재가입하는 경우에는 전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합 니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣제4조에 의한 “장기 등을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

(2)유병력자 상해통원형

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래 수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니다.

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료 급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(이하 ‘보상대상의료비’라 하며, 본인이 실 제로 부담한 금액을 말합니다)에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액 을 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

보 상 금 액

주1)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대 상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주2) 회당 20만원으로 합니다.

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2021. 1. 1) (2022. 1. 1)

↑ ↑ ↑ 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2023. 1. 1) (2023. 12. 31) (2024. 6. 29)

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90회 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가 입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회의 외래로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다.

④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보험가입금액의 한도 내에서 보 상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부

를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

(3)유병력자 질병입원형

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료 비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.

구 분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제외합니다)’를 합 한 금액(이하 ‘보상대상의료비’라 하며, 본인이 실제로 부담한 금액을 말합 니다.)에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액을 보상 합니다.

다만, 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액이 계약일 또는 매년 계 약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상

합니다.

상급병실료 차액

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상 한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준 으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90 일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

426일

보상제외 (90일)

(예:5천만원 보장)

보상한도

복원

↑ 계약일	↑ 최초입원일	↑ 보상한도종료일	↑
(21.1.1)	(21. 3. 1)	(21. 7 .31)	(22. 2. 28)
		21. 8. 1 부터	22. 3. 1 부터
		보상제외	보상재개

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

↑

↑ 보상한도종료일 (22. 4. 30)

22. 5. 1 부터

보상제외

↑

계약일 최초입원일

(21.1.1) (21. 3. 1)

(22. 7. 29)

22. 7. 30 부터

보상재개

(ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일

보상제외 (212일)

(예:5천만원

보장)

보상한도

복원

④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병 으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료 가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우 에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났더라도 그 계속 중인 입원에 대해 서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경 우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상 품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용 합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

(4)유병력자 질병통원형

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료 비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니다.

보 상 금 액

주1)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대 상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)

주2) 회당 20만원으로 합니다.

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2021. 1. 1) (2022. 1. 1)

↑ ↑ ↑ 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2023. 1. 1) (2023. 12. 31) (2024. 6. 29)

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합 니다.

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)

③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받 은 경우 1회의 외래로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다.

④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함 합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우 에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통 원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 2 만원과 보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로

소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

(1)유병력자 상해입원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회사 가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발 생한 경우에는 보상합니다.)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합 니다)·한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2.「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)

3.「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치 료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술 (융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)유병력자 상해입원형 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

12. 비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]

13. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

14. 제11호, 제12호, 제13호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보 험에서 발생한 본인부담의료비

④ 제3항 제11호에서 제14호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목 별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

(2)유병력자 상해통원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, 회사 가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발 생한 경우에는 보상합니다.)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

2.「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법

령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술 (융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하 는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보 상합니다), 주름살제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)유병력자 상해통원형 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다.

10.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11.「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가.「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급

의료관리료

12. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

13. 비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]

14. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

15. 제12호, 제13호, 제14호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보 험에서 발생한 본인부담의료비

④ 제3항 제12호에서 제15호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목 별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

(3)유병력자 질병입원형

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습 니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료

에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니 다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비.

2.「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법

령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치 료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위 한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함 합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술 (융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상 합니다), 주름살제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내 용) (3)유병력자 질병입원형 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니 다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 보상합니다)

12.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

14. 비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]

15. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

16. 제13호, 제14호, 제15호와 관련하여 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

④ 제3항 제13호에서 제16호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목 별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

(4)유병력자 질병통원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비

② 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습 니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료

에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니 다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I8 4, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술 (융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '

여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상 합니다), 주름살제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내 용) (4)유병력자 질병통원형 제1항부터 제5항 및 제7항부터 제10항에 따라 보상 합니다.

11. 인간면역결픽바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만,「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 보상합니다)

12.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13.「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가.「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급

의료관리료

14. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

15. 비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]

16. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

17. 제14호, 제15호, 제16호와 관련하여 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

④ 제3항 제14호에서 제17호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목 별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사 유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기 관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어🅓 합니다.

제7조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하 는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁 조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

보험금 가지급제도

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도. 이는 피보험자가 당장 필요로 하는 비용을 보전해주기 위해 회사가 먼저 지급해주는 임시 급부금입니다.

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지 급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여

「보험금을 지급할 때의 적립이율 계산」(【별표2】참조)에서 정한 이율로 계산한 금액 을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이

있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않 을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습 니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보장내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

의료법 제3조(의료기관)

이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료・조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원・병원・치과병원・한방병원・요양병 원・정신병원・의원・치과의원・한의원 및 조산원으로 나누어 집니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것 을 요청할 수 있습니다.

제8조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지 급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지 급합니다.

제9조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약 자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난

때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제10조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회 사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익 자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

계약자가 2명 이상인 경우

계약자가 2명 이상인 경우 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약 자의 의무를 연대로 합니다.

연대책임

두사람 이상이 각각 동일한 내용의 책임을 지는 것을 말합니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는

사실을 반드시 사실대로 알려🅓(상법에 따른 “고지의무”와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의 무”라 합니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원 이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자 료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조(상해보험 계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우 에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

직업

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

직무

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인 형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전 동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호 회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제19조(계약내용의 변 경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

위험변경에 따른 계약변경 절차

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금액’이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증 액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여🅓 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보험 료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전 에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해🅓 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급 합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지 급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제13조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하 고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조 (상해보험 계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났 을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계 약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도 록 권유했을 때

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지 환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회 사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반 사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항 이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다” 라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사 는 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금 을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서 를 위조 또는 변조하거나 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명 하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취 소할 수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

제15조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험 가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내 에 승낙하거나 거절하여🅓 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승 낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니 다.

보험료

보험료는 계약자가 계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 금액을 말하며, 보험료는 ‘보장보험료’ 와 ‘적립보험료’로 구성되어 있습니다.

보장보험료는 손해를 보장하는데 필요한 보험료(보장부분에 해당하는 회사의 사업경비를

포함합니다)를 말하며, 적립보험료는 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 (적립부분에 해당하는 회사의 사업경비를 포함합니다)를 말합니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱

신형 계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 이 약관 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계 약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제16조(청약의 철회)

① 일반금융소비자인 계약자는 ｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제46조 및 관련 법규가 정하 는 바에 따라 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

일반금융소비자

전문금융소비자가 아닌 금융소비자를 말합니다.

전문금융소비자

금융상품에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 금융상품 계약에 따른 위험감수능력이 있는 금융소비자로서 구체적인 범위는 「금융소비자보호에 관한 법률」 제2조(정의) 제 9호에서 정하는 바에 따릅니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(단, 만65세 이상의 계약자가 통신수단 중 전화 를 이용하여 체결한 계약은 45일로 합니다.)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 「금융소비자보호에 관한 법률」 제46조 제2항에 따라 계약자가 철회의사를 표시하기 위한 서면 등을 발송한 때 효력이 발생합니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납 입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약 제7조(보험 금의 지급절차)에서 보험금 지급이 지연되는 경우 적용되는 이자율을 적용하여 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신 용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 합니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사 유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합 니다.

제17조(약관 교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경 우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등 을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약 자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅 니다.

약관의 중요한 내용

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해지환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

통신판매계약

전화ㆍ우편ㆍ인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

③ 제1항 단서에도 불구하고 사이버몰 등 인터넷을 이용하여 모집한 경우 회사는 계약자의 별도 동의 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 광기록매체, 전자우편 등 전자적 방법 으로 드릴 수 있습니다. 다만, 보험계약자가 서면으로 교부하여 줄 것을 요청하는 경우 에는 서면으로 드립니다.

④ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여🅓 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약 할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장 을 찍는 날인과 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다)

자필서명

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(Signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.

전자서명법 제2조(정의) 제2호

<전자서명법 제2조(정의) 제2호에 따른 전자서명>

“전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

⑤ 제4항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당 할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인 서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

⑥ 제4항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

보험계약대출이율

해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 보험의 보험계약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니 다.

⑦ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손의료보험 계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가될 사람이 다른 실손의료보험 계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제18조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계 약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한합니다. 납입면제, 보험 료 할인 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경우를 제외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유 효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거 나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부 터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로

계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제19조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙 사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약의 내용

② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립니다.

③ 계약자가 제1항제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에 는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자 가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.

설 명

계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 이 경우 회사가 변경전 보 험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자가 제4항의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유 가 발생하기 전에 피보험자의 서면으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드 리고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제20조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증 이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증 명서 또는 본인서명사실확인서)에 적힌 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 보험금 및 보험료 변경 시 「보험료 및 책임 준비금 산출방법서」에 따라 변경당시의 해지환급금을 정산합니다.

계약해당일

최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.

계약일 : 2020년 4월 13일 ⇒ 계약해당일 : 매년 4월 13일

(단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약 해당일로 합니다.)

보험나이 계산 예시 생년월일 : 1989년 10월 2일 예시1)

계약일 : 2020년 4월 13일

2020년 4월 13일

– 1989년 10월 2일

= 30년 6월 11일

= 31세

(6개월이상 끝수는 1년으로 계산)

예시2)

계약일 : 2020년 11월 13일

2020년 11월 13일

– 1989년 10월 2일

= 31년 1월 11일

= 31세

(6개월미만 끝수는 버림)

제21조(계약의 소멸)

① 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다.

② 제1항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

실종선고

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구 에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정

제22조(재가입)

이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사 가 판매하는 유병력자 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

제7관 보험료의 납입

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보 험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승 인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있 는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

보장개시일

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료 를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다 만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우 에는 보장을 해드립니다.

④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의 한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제24조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

납입기일

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제25조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있

으며, 이 경우 제33조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동 으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면외에 인터넷 또는 전화 (음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

자동대출납입

보험료를 제때에 내기 곤란한 경우에 가입한 보험 상품의 해지환급금 범위 내에서 납입 할 보험료를 자동적으로 대출하여 처리해 주는 서비스입니다.

② 제1항의 규정에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료 의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이 율을 적용하여 계산)를 합산한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금 과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무 액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여🅓 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지 환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메세지를 포함합니다) 등으로 계약자에 게 안내하여 드립니다.

제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간(납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까 지로 합니다)으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고 (독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

납입최고(독촉)

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우 회사가 계약자에게 보험료 납입을 재촉하

는 일을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면, 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건 으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지 는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에 서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

전자서명법 제2조(정의) 제2호

<전자서명법 제2조(정의) 제2호에 따른 전자서명>

④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급 금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자 는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청 약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품 별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만 금리연동형 보험은 각 상품별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제 13조(알릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

제28조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제19조(계약내용의 변 경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효 력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 법정상속인이 보험 수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의

통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약 자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부 터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지 를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

용어의 정의

< 강제집행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

< 담보권실행 >

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세 법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

또한, 국세 및 지방세 체납 시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압 류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니 다.

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제29조(계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회 사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제29조의2(위법계약의 해지)

계약자는 「금융소비자보호에 관한 법률」 제47조에서 정한 위법계약에 해당하는 계약에 대하여 「금융소비자보호에 관한 법률」 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결 일부터 5년을 초과하지 않는 범위내에서 계약체결에 대한 위반사항을 안 날부터 1년 이내

에 서면 등으로 해당 계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

위법계약

금융상품판매업자등이 「금융소비자보호에 관한 법률」 제47조에서 정한 적합성원칙, 적정성원칙, 설명의무, 불공정영업행위의 금지 또는 부당권유행위 금지를 위반한 계약을 말합니다.

제30조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해 지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급 받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청 구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제32조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제31조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지 할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제32조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제32조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지 급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 「보험금을 지급할 때의 적립 이율 계산」(【별 표2】참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제33조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니다. 다만, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.

③ 계약자가 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보험계약대출금과 그 이자를 상환하지 않은 경우 회사는 그 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있 습니다.

④ 제3항에도 불구하고 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 경우 회사는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금 과 이자를 차감합니다.

⑤ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제34조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제35조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법 으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 - 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피 보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래를 각각 구분하여 계산합 니다.

제36조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청 구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서

지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구 할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않 는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제37조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제38조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니 다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제39조(소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 또는 책임준비금 반 환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

소멸시효

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 등 지급사유 가 발생한 3년간 보험금 등을 청구하지 않는 경우 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니 다.

예를 들어, 보험금 지급사유가 2020년 4월 1일에 발생하였음에도 2023년 4월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금등을 지급받지 못할수 있습니 다.

제40조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석 하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리 한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

보험안내자료

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

제42조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송 을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손 해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에 게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

현저하게 공정을 잃은 합의

사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말한다.

④ 회사가 제17조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자 가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니 다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부 터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

제43조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여

「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령(【별표 1】기타관계법령을 참조)에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유 지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다 른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제44조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「금융소 비자보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.

예금자보호제도

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두 었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관 을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함 으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

제11관 기타 운용에 관한 사항

제46조(자동갱신)

① 실손의료보험 계약의 보험기간은 1년으로 하며, 매년 보험료가 변동됩니다.

② 실손의료보험 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고, 만기일의 전일까지 계약자의 별도 의 의사표시가 없을 때에는 종전의 실손의료보험 계약(이하 “갱신전 계약”이라 합니다) 과 동일한 내용으로 실손의료보험 계약의 만기일(이하 “갱신일”이라 합니다)에 갱신되는 것으로 합니다. 이 경우 갱신가능 횟수는 최대 2회로 합니다.

1. 갱신된 실손의료보험 계약(이하 “갱신후 계약”이라 합니다)의 만기일 이 회사가 정 한 기간내일 것

2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위내일 것

3. 갱신전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

제47조(자동갱신 적용)

① 회사는 제46조(자동갱신)에 의하여 실손의료보험 계약이 갱신되는 경우 보험약관은 최 초 가입시점의 약관을 적용합니다. 다만, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적 인 약관개정으로 인하여 약관이 변경된 경우에는 갱신일 현재의 약관을 적용합니다.

② 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경우 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적 용합니다.

③ 회사는 갱신후계약 보험료에 대하여 갱신전계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

제48조(갱신후 계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신후 계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때에는 회사가 정하는 14일 이상의 기간을 납입유예기간 으로 하며, 이 납입유예기간 안에 보험료를 납입하지 않는 경우에는 납입유예기간이 끝 나는 날의 다음날 계약은 해제됩니다.

② 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 갱신후 계약에 따라 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신후 계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제49조(계약의 재가입에 관한 사항)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기(3년) 종료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 종료일의 다 음날로 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질 병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 유병력자 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거 절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등 기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약 자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 예외로 합니다.

④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대 하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등 기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원 금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 예시) 연단위 복리 계산법 * 연이율 10%로 100원을 3년동안 부리시 → [가입시] 100원(원금) → [1년후] 100원(원금) + 100원 × 10%(1년이자) = 총110원 → [2년후] 100원(원금) + 100원 × 10%(1년이자) + [100원(원금) + 100원 × 10%] × 10% = 총121원
평균 공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 이 평균공시이율은 금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)의 「업무자료/보험 업무」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공 휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날을 제외합니 다. ※ 이와 연관된 법규는 【별표1】기타관계법령을 참조하시기 바랍니다.
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험 계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가 진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병 원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한의원 및 조 산원으로 구분

용 어	정 의
약국	「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의 약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관‘	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되 는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사 로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하 는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제 하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제 를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

용 어	정 의
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강 보험법」에 따른 본인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말 하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경 에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름.
보상대상 의료비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준

용 어

정 의

병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

보상책임액

(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액

다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포 함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험 사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약 을 말함

도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위

* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함

체외충격파 치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적 제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대 한 의약품 중 항원충제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되 는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

자기공명 영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

용 어	정 의
	(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

특 별 약 관

※ 특별약관은 계약자의 선택에 의하여 가입이 가능하며, 선택한 특별약관의 보험료를 납입한 경우에 한하여 해당 특별약관의 내용을 적용합니다.

제1장 제도성 특별약관

1. 보험금대리청구인 지정서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조(특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여🅓 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회 사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대 상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류 를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자 대리인으로서 보험금 (사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여

🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계 등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

5. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니 다.

2. 이륜자동차 운전중상해 부담보 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보통약관 및 다른 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약“이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자(이하 “계약자“라 합 니다)의 청약과 회사의 승낙으로 보통약관에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보통약관 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.

③ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴 근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어집니다.

④ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력이 없게된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효 력이 없습니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 이 륜자동차를 운전(“탑승”을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우 연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생 한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등 주로 운전(탑승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하 지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 제1항의 ‘이륜자동차’라 함은 자동차관리법(하위법령, 규칙 포함)에 정한 이륜자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하 게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말하며, 도로교통 법(하위 법령, 규칙 포함)에 정한 ‘원동기장치자전거’를 포함합니다.

<용어풀이>

개인형이동장치(세그웨이, 전동휠, 전동킥보드 등을 포함하며 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행 보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다)는 자동차 관리법에서 정한 ‘이륜자동차’, 도로교통법에서 정한 ‘원동기장치자전거’에 포함됩니다.

③ 제2항에서 ‘그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차’는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포 함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또 는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차

3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

④ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법(하위 법령, 규칙포함) 및 도로교통법(하위 법령, 규칙 포함) 변경 시 변경된 내용을 적용합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생 한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할경찰서에서 발생한 사고처 리확인원 등으로 결정합니다.

제3조(해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효 력회복)) 및 제28조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))에 따라 보 험계약과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관(특별약관이 부가된 경우에는 특별 약관을 포함합니다. 이하 같습니다.)의 규정을 따릅니다.

3. 보험료 자동납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 계약자는 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동 납입합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정계좌를 통한 자동납 입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요한 정보 를 제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험 료 납입일로 하여 보통약관 제15조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약 자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조(계약후 알릴의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래 정지된 경우에는 그 사실을 즉시 회사에 알려🅓 합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.

4. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관

제1조(특별약관의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습 니다)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 또는 보험계약을 체결한 후 계약전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관을 부가할 때 피보험자의 과거 병력과 의학적으로 인과관계가 있다는 의사의 소견이 있는 경우 또는 인과관계가 경험통계적으로 유의성있게 확인된 경 우 등과 같이 회사의 계약사정기준에 따라 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정질 병으로 제한하며, 부담보 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

③ 이 특별약관의 효력발생일은 보통약관 일반조항 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개 시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

④ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관 도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 기본계약 및 특별약관에서 정한 보장 개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효 로 하는 경우에도 다음 각 호의 경우에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

1. 이 특별약관 제2조(특별면책조건의 내용) 제2항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질 병이 발생한 경우

2. 이 특별약관 제2조(특약면책조건의 내용) 제2항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조(특별면책조건의 내용)

① 보험계약에 이 특별약관을 부가할 때 피보험자의 건강상태에 따라서 제2항 제1호 및 제 2호의 조건을 부가합니다.

② 이 특별약관에서 정한 면책기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험계약 에서 정한 보험금의 지급사유가 발생하는 경우 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 보험 금 납입면제 사유가 발생한 경우에도 회사는 보험료 납입면제를 하지 않습니다. 다만, 질병으로 인한 사망 또는 80%이상 후유장해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 예 외로 합니다.

1.「특정신체부위 분류표」(【별표3】참조)중에는 회사가 지정한 부위(이하 “특정부위” 라 합니다.)에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다.)

2.「특정질병 분류표」(【별표4】참조)중에서 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합니다)

③ 제2항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험 계약의 보험기간”으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다 만, 보험 계약 청약일 이후 5년을 지나는 동안 제2항 제1호 또는 제2호의 질병으로 인하 여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료를 받은 사실이 없을 경우 보험계약 청 약일로부터 5년이 지난 이후에는 보장하여 드리며, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의 사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니다.

④ 제2항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유로 보험계 약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제2항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이 외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제2항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병 으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

⑤ 피보험자가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원 에 대해서는 면책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니 다.

⑥ 피보험자에게 보험사고가 발생한 경우, 그 사고가 특정질병 또는 특정부위를 직접적인

원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결 정합니다.

⑦ 제2항의 특정부위와 특정질병은 합산하여 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

제3조(해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관 일반조항 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

5. 장애인전용보험 전환 특별약관

제1조(특별약관의 적용범위)

① 이 특별약관은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약(請約)하고 회사가 승낙(承諾) 함으로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 “전환대상계약”이라 합 니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.

1.「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제2호」에 따라 보험료가 특별세액공제의 대상이 되는 보험

소득세법 제59조의4(특별세액공제)

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세 기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험의 보험계약 에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100분의 12(제1 호의 경우에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액 에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초 과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험으로 서 대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

소득세법 시행령 제118조의4(보험료의 세액공제)

① 법 제59조의4제1항제1호에서 "대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료"란 제

2항 각 호에 해당하는 보험·공제로서 보험·공제 계약 또는 보험료·공제료 납입영수 증에 장애인전용 보험·공제로 표시된 보험·공제의 보험료·공제료를 말한다.

② 법 제59조의4제1항제2호에서 "대통령령으로 정하는 보험료"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험·보증·공제의 보험료·보증료·공제료 중 기획재정부령으로 정하 는 것을 말한다.

1. 생명보험

2. 상해보험

3. 화재·도난이나 그 밖의 손해를 담보하는 가계에 관한 손해보험

4.「수산업협동조합법」,「신용협동조합법 또는 「새마을금고법」에 따른 공제

5.「군인공제회법」,「한국교직원공제회법」, 「대한지방행정공제회법」,「경찰공제 회법」 및 「대한소방공제회법」에 따른 공제

6. 주택 임차보증금의 반환을 보증하는 것을 목적으로 하는 보험·보증. 다만, 보증 대상 임차보증금이 3억원을 초과하는 경우는 제외한다.

소득세법 시행규칙 제61조의3(공제대상보험료의 범위)

영 제118조의4제2항 각 호 외의 부분에서 "기획재정부령으로 정하는 것"이란 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험으로서 보험계약 또는 보험료납 입영수증에 보험료 공제대상임이 표시된 보험의 보험료를 말한다.

2. 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자가 「소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위) 제1

항」에서 규정한 장애인인 보험

「소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위)」에서 규정한 장애인

1.「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애아동 중 기획재정부령으로 정하는 사람

2.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사한 사람 으로서 근로능력이 없는 사람

3. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자

소득세법 시행규칙 제54조(장애아동의 범위)

영 제107조제1항제1호에서 "기획재정부령으로 정하는 사람"이란 「장애아동 복지지원 법」 제21조제1항에 따른 발달재활서비스를 지원받고 있는 사람을 말한다.

【 장애인전용보험 전환 특별약관을 적용할 수 없는 사례 예시 】

1. 전환대상계약의 피보험자 1인은 비장애인이고 보험수익자 2인 중 한명은 비장애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 보험수익자가 장애인이 아니므로 이 특별약관을 적용할 수 없습니다.

2. 전환대상계약의 보험수익자 1인은 비장애인이고 피보험자 2인 중 한명은 비장애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 피보험자가 장애인이 아니므로 이 특별약관을 적용할 수 없습니다.

3. 전환대상계약의 피보험자는 비장애인이고 보험수익자가 법정상속인(장애인)인 경우

⇒ 현재 법정상속인이 장애인이라고 하더라도 이 특별약관을 적용할 수 없습니다. 장애인전용보험으로 전환을 원할 경우 수익자 지정이 필요합니다.

② 전환대상계약이 해지(解止) 또는 기타 사유로 효력이 없게 된 경우 또는 전환대상계약 이 제1항에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

③ 제2조 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료된 경우에는 제3조 제1항에도 불구하고 이 특별약관은 그때부터 효력이 없습니다.

④ 이 특별약관의 계약자는 전환대상계약의 계약자와 동일하여🅓 합니다.

제2조(제출서류)

① 이 특별약관에 가입하고자 하는 계약자는 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자의

「소득세법 시행규칙 별지 제38호 서식에 의한 장애인증명서의 원본 또는 사본」(이 하, “장애인증명서”라 합니다)을 제출하여 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호 에서 정한 조건에 해당함을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에도 불구하고 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 상이자의 증명을 받은 사람 또는 「장애인복지법」에 따른 장애인등록증을 발급받은 사람에 대 해서는 해당 증명서·장애인등록증의 사본이나 그 밖의 장애 사실을 증명하는 서류를 제출하는 경우에는 제1항의 장애인증명서는 제출하지 않을 수 있습니다.

③ 장애인으로서 그 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제1항 따라 회사에 제출한 때에 는 그 장애기간 동안은 이를 다시 제출하지 않을 수 있습니다.

④ 제1항에 따라 제출한 장애인증명서의 장애기간이 변경되는 경우 계약자는 이를 회사 에 알리고 변경된 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제출하여🅓 합니다.

제3조(장애인전용보험으로의 전환)

① 회사는 이 특별약관이 부가된 전환대상계약을 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제1호」에 해당하는 장애인전용보험으로 전환하여 드립니다.

② 제1항에 따라 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 후부터 납입된 전환대상계

약 보험료는 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시됩니다.

설 명

2020년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2020년 6월 1일에 이 특별약관을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 경우, 이 특별약 관을 청약하기 전(2020년 1월 15일~ 2020년 5월 31일)에 납입된 보험료는 당해년도 보 험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않고 특별세액공제 대상에 포 함되지 않으며, 장애인전용보험으로 전환된 이후(2020년 6월 1일~2020년 12월 31일) 납입된 보험료만 2020년 특별세액공제 대상이 됩니다.

③ 제2항에도 불구하고,「전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 당해년도에 제4조 (전환 취소)에 따라 전환을 취소하는 경우」에는 당해년도에 납입한 모든 전환대상계 약보험료가 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시되지 않습니다. 다 만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기 간)이 종료됨에 따라 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족 하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

설 명

2020년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2020년 6월 1일에 이 특별약관을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환되었으나 2020년 12 월 1일에 전환을 취소한 경우, 이 전환대상계약에 납입된 모든 보험료는 당해년도 보험 료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않으며 소득세법에 따라 보험료 의 100분의 15에 해당하는 금액이 종합소득산출세액에서 공제되지 않습니다.

④ 전환대상계약에 이 특별약관이 부가된 이후 제4조(전환 취소)에 따라 전환을 취소한 경우 또는 전환대상계약이 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않아 이 특별약관의 효력이 없어진 경우 해당 전환대상계약에는 이 특별약 관을 다시 부가할 수 없습니다. 다만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증 명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료됨에 따라 전환대상계약이 제1조(특별약관 의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적 용되지 않습니다.

제4조(전환 취소)

계약자는 전환대상계약에 대하여 장애인전용보험으로의 전환을 취소할 수 있으며, 이 경 우 전환취소 신청서를 회사에 제출하여🅓 합니다.

제5조(준용규정)

① 이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관(특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니다.), 소득세법 등 관련법규에서 정하는 바에 따 릅니다.

② 소득세법 등 관련법규가 제·개정 또는 폐지되는 경우 변경된 법령을 따릅니다.

6. 전자서명 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 전자서명을 포함한 전자문서 작성 및 제공에 대한 사전동의(사전동의서를 통한 동의)를 받은 보험계약에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보통약관 및 다른 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관 도 포함합니다. 이하 “보험계약“이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승 낙으로 보통약관에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관을 통하여 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 계약을 청약할 수 있으며, 이 경우 보통약관 제17조(약관 교부 및 설명의무 등) 제4항에도 불구하고 전자서명은 자필서명과 동일한 효력을 갖는 것으로 합니다.

제3조(약관 교부의 특례)

① 계약자가 동의하는 경우 상품설명서, 보험약관 및 계약자 보관용 청약서 등(보험증권 은 제외하며, 이하 "보험계약 안내자료"라 합니다)을 광기록매체(CD, DVD 등)및 전자 우편 등 전자적 방법으로 교부하고, 계약자 또는 그 대리인이 보험계약 안내자료를 수령하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

② 계약자가 보험계약 안내자료에 대하여 전자적 방법의 수령을 원하지 않는 경우에는 청약한 날로부터 5영업일 이내에 보험계약 안내자료를 우편 등의 방법으로 계약자에 게 드립니다.

제4조(계약자의 알릴의무)

① 계약자가 제3조(약관 교부의 특례) 제1항에 정한 방법으로 보험계약 안내자료를 수령 하고자 하는 경우 계약을 청약할 때 보험계약 안내자료를 수령할 전자우편(이메일) 주소를 지정하여 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소가 변경되거나 사용 정지된 경우에는 그 사실 을 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

③ 제1항 또는 제2항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리 지 않는 경우에는 회사가 알고 있는 최근의 전자우편(이메일) 주소로 보험계약 안내자 료를 교부함으로써 회사의 보험계약 안내자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자우 편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 않아 발생하는 불이익은 계약자가 부담합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.

【별표1】기타관계법령

※ 아래의 법규가 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

[전자서명법 제2조(정의) 제2호]

이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

2. "전자서명"이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음 을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

[관공서의 공휴일에 관한 규정 제2조(공휴일)]

관공서의 공휴일은 다음 각 호와 같다. 다만, 재외공관의 공휴일은 우리나라의 국경일 중 공휴일과 주재국의 공휴일로 한다.

1. 일요일

2. 국경일 중 3ㆍ1절, 광복절, 개천절 및 한글날

3. 1월 1일

4. 설날 전날, 설날, 설날 다음날 (음력 12월 말일, 1월 1일, 2일) 5. 삭제 <2005. 6. 30.>

6. 부처님오신날 (음력 4월 8일)

7. 5월 5일 (어린이날)

8. 6월 6일 (현충일)

9. 추석 전날, 추석, 추석 다음날 (음력 8월 14일, 15일, 16일)

10. 12월 25일 (기독탄신일)

10의2.「공직선거법」 제34조에 따른 임기만료에 의한 선거의 선거일

11. 기타 정부에서 수시 지정하는 날

[관공서의 공휴일에 관한 규정 제3조(대체공휴일)]

① 제2조제4호 또는 제9호에 따른 공휴일이 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제4호 또는 제9호에 따른 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

② 제2조제7호에 따른 공휴일이 토요일이나 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제7호에 따 른 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

[개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)]

① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

4. 정보주체와의 계약의 체결 및 이행을 위하여 불가피하게 필요한 경우

5. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우

6. 개인정보처리자의 정당한 이익을 달성하기 위하여 필요한 경우로서 명백하게 정 보주체의 권리보다 우선하는 경우. 이 경우 개인정보처리자의 정당한 이익과 상당 한 관련이 있고 합리적인 범위를 초과하지 아니하는 경우에 한한다.

② 개인정보처리자는 제1항제1호에 따른 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 정보 주체에게 알려🅓 한다. 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알 리고 동의를 받아🅓 한다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

2. 수집하려는 개인정보의 항목

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

③ 개인정보처리자는 당초 수집 목적과 합리적으로 관련된 범위에서 정보주체에게 불이 익이 발생하는지 여부, 암호화 등 안전성 확보에 필요한 조치를 하였는지 여부 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 이용할 수 있다. <신설 2020. 2. 4.>

[신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제15조(수집 및 처리의 원칙)]

① 신용정보회사, 본인신용정보관리회사, 채권추심회사, 신용정보집중기관 및 신용정보 제공ㆍ이용자(이하 "신용정보회사등"이라 한다)는 신용정보를 수집하고 이를 처리할 수 있다. 이 경우 이 법 또는 정관으로 정한 업무 범위에서 수집 및 처리의 목적을 명 확히 하여🅓 하며, 이 법 및 「개인정보 보호법」 제3조제1항 및 제2항에 따라 그 목 적 달성에 필요한 최소한의 범위에서 합리적이고 공정한 수단을 사용하여 신용정보 를 수집 및 처리하여🅓 한다. <개정 2020. 2. 4.>

② 신용정보회사등이 개인신용정보를 수집하는 때에는 해당 신용정보주체의 동의를 받 아🅓 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.

<개정 2020. 2. 4.>

1.「개인정보 보호법」 제15조제1항제2호부터 제6호까지의 어느 하나에 해당하는 경우

2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 정보를 수집하는 경우 가. 법령에 따라 공시(公示)되거나 공개된 정보

나. 출판물이나 방송매체 또는 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제2조제3호 에 따른 공공기관의 인터넷 홈페이지 등의 매체를 통하여 공시 또는 공개된 정보

다. 신용정보주체가 스스로 사회관계망서비스 등에 직접 또는 제3자를 통하여 공 개한 정보. 이 경우 대통령령으로 정하는 바에 따라 해당 신용정보주체의 동

의가 있었다고 객관적으로 인정되는 범위 내로 한정한다.

3. 제1호 및 제2호에 준하는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우

[민법 제27조(실종의 선고)]

① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하여🅓 한다.

② 전지에 임한 자, 침몰한 선박중에 있던 자, 추락한 항공기중에 있던 자 기타 사망의 원 인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁종지후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.

[의료법 제3조(의료기관)]

① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조 산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료 행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원 다. 한방병원

라. 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활 시설로서 제 3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 정신병원 바. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.

[의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)]

① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난 이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다. <개정 2010.1.18.>

1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하

는 전문의를 둘 것

2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것

3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것

4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등 에 대하여 평가를 실시하여🅓 한다. <개정 2010.1.18.>

③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년 마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다. <개정 2010.1.18.>

④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위 탁할 수 있다. <개정 2010.1.18.>

⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010.1.18.>

[본조신설 2009.1.30.]

[지역보건법 제10조(보건소의 설치)]

① 지역주민의 건강을 증진하고 질병을 예방ㆍ관리하기 위하여 시ㆍ군ㆍ구에 대통령령 으로 정하는 기준에 따라 해당 지방자치단체의 조례로 보건소(보건의료원을 포함한 다. 이하 같다)를 설치한다.

② 동일한 시ㆍ군ㆍ구에 2개 이상의 보건소가 설치되어 있는 경우 해당 지방자치단체의 조례로 정하는 바에 따라 업무를 총괄하는 보건소를 지정하여 운영할 수 있다.

[지역보건법 제12조(보건의료원)]

보건소 중 「의료법」 제3조제2항제3호가목에 따른 병원의 요건을 갖춘 보건소는 보건 의료원이라는 명칭을 사용할 수 있다.

[지역보건법 제13조(보건지소의 설치)]

지방자치단체는 보건소의 업무수행을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 대통령령으 로 정하는 기준에 따라 해당 지방자치단체의 조례로 보건소의 지소(이하 "보건지소"라 한다)를 설치할 수 있다.

[농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조(보건진료소의 설치ㆍ운영)]

① 시장[도농복합형태(都農複合形態)의 시의 시장을 말하며, 읍·면 지역에서 보건진료 소를 설치·운영하는 경우만 해당한다] 또는 군수는 보건의료 취약지역의 주민에게 보건의료를 제공하기 위하여 보건진료소를 설치·운영한다.

다만, 시·구의 관할구역의 도서지역에는 해당 시장·구청장이 보건진료소를 설치·운영 할 수 있으며, 군 지역에 있는 보건진료소의 행정구역이 행정구역의 변경 등으로 시 또는 구 지역으로 편입된 경우에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 해당 시장

또는 구청장이 보건진료소를 계속 운영할 수 있다.

② 보건진료소에 보건진료소장 1명과 필요한 직원을 두되, 보건진료소장은 보건진료 전 담공무원으로 보한다.

③ 보건진료소의 설치기준은 보건복지부령으로 정한다. [전문개정 2012.10.22.]

[의료법 제2조(의료인)]

① 이 법에서 "의료인"이란 보건복지부장관의 면허를 받은 의사·치과의사·한의사·조산사 및 간호사를 말한다. <개정 2008.2.29., 2010.1.18.>

② 의료인은 종별에 따라 다음 각 호의 임무를 수행하여 국민보건 향상을 이루고 국민 의 건강한 생활 확보에 이바지할 사명을 가진다.

1. 의사는 의료와 보건지도를 임무로 한다.

2. 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 한다.

3. 한의사는 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다.

4. 조산사는 조산(助産)과 임산부 및 신생아에 대한 보건과 양호지도를 임무로 한다.

5. 간호사는 다음 각 목의 업무를 임무로 한다.

가. 환자의 간호요구에 대한 관찰, 자료수집, 간호판단 및 요양을 위한 간호 나. 의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조

다. 간호 요구자에 대한 교육ㆍ상담 및 건강증진을 위한 활동의 기획과 수행, 그 밖의 대통령령으로 정하는 보건활동

라. 제80조에 따른 간호조무사가 수행하는 가목부터 다목까지의 업무보조에 대한 지도

[약사법 제2조(정의)]

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "약사(藥事)"란 의약품ㆍ의약외품의 제조ㆍ조제ㆍ감정(鑑定)ㆍ보관ㆍ수입ㆍ판매 [수여(授與)를 포함한다. 이하 같다]와 그 밖의 약학 기술에 관련된 사항을 말한 다.

2. "약사(藥師)"란 한약에 관한 사항 외의 약사(藥事)에 관한 업무(한약제제에 관한 사항을 포함한다)를 담당하는 자로서, "한약사"란 한약과 한약제제에 관한 약사 (藥事) 업무를 담당하는 자로서 각각 보건복지부장관의 면허를 받은 자를 말한다.

3. "약국"이란 약사나 한약사가 수여할 목적으로 의약품 조제 업무[약국제제(藥局製劑)를 포함한다]를 하는 장소(그 개설자가 의약품 판매업을 겸하는 경우에는 그 판매업에 필요한 장소를 포함한다)를 말한다. 다만, 의료기관의 조제실은 예외로 한다.

4. "의약품"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 물품을 말한다. 가. 대한민국약전(大韓民國藥典)에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것

나. 사람이나 동물의 질병을 진단ㆍ치료ㆍ경감ㆍ처치 또는 예방할 목적으로 사용

하는 물품 중 기구ㆍ기계 또는 장치가 아닌 것

다. 사람이나 동물의 구조와 기능에 약리학적(藥理學的) 영향을 줄 목적으로 사용 하는 물품 중 기구ㆍ기계 또는 장치가 아닌 것

5. "한약"이란 동물ㆍ식물 또는 광물에서 채취된 것으로 주로 원형대로 건조ㆍ절단 또는 정제된 생약(生藥)을 말한다.

6. "한약제제(韓藥製劑)"란 한약을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 의약품을 말한 다.

7. "의약외품(醫藥外品)"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 물품(제4호나목 또 는 다목에 따른 목적으로 사용되는 물품은 제외한다)으로서 식품의약품안전처장 이 지정하는 것을 말한다.

가. 사람이나 동물의 질병을 치료ㆍ경감(輕減)ㆍ처치 또는 예방할 목적으로 사용 되는 섬유ㆍ고무제품 또는 이와 유사한 것

나. 인체에 대한 작용이 약하거나 인체에 직접 작용하지 아니하며, 기구 또는 기 계가 아닌 것과 이와 유사한 것

다. 감염병 예방을 위하여 살균ㆍ살충 및 이와 유사한 용도로 사용되는 제제

8. "신약"이란 화학구조나 본질 조성이 전혀 새로운 신물질의약품 또는 신물질을 유 효성분으로 함유한 복합제제 의약품으로서 식품의약품안전처장이 지정하는 의약 품을 말한다.

9. "일반의약품"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것으로서 보건복지부장관과 협의하여 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품을 말한 다.

가. 오용ㆍ남용될 우려가 적고, 의사나 치과의사의 처방 없이 사용하더라도 안전 성 및 유효성을 기대할 수 있는 의약품

나. 질병 치료를 위하여 의사나 치과의사의 전문지식이 없어도 사용할 수 있는 의 약품

다. 의약품의 제형(劑型)과 약리작용상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 의약 품

10. "전문의약품"이란 일반의약품이 아닌 의약품을 말한다.

11. "조제"란 일정한 처방에 따라서 두 가지 이상의 의약품을 배합하거나 한 가지 의 약품을 그대로 일정한 분량으로 나누어서 특정한 용법에 따라 특정인의 특정된 질병을 치료하거나 예방하는 등의 목적으로 사용하도록 약제를 만드는 것을 말 한다.

12. "복약지도(服藥指導)"란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것을 말한다.

가. 의약품의 명칭, 용법ㆍ용량, 효능ㆍ효과, 저장 방법, 부작용, 상호 작용이나 성상(性狀) 등의 정보를 제공하는 것

나. 일반의약품을 판매할 때 진단적 판단을 하지 아니하고 구매자가 필요한 의약 품을 선택할 수 있도록 도와주는 것

13. "안전용기ㆍ포장"이란 5세 미만 어린이가 열기 어렵게 설계ㆍ고안된 용기나 포

장을 말한다.

14. "위탁제조판매업"이란 제조시설을 갖추지 아니하고 식품의약품안전처장으로부터 제조판매품목허가를 받은 의약품을 의약품제조업자에게 위탁하여 제조판매하는 영업을 말한다.

15. "임상시험"이란 의약품 등의 안전성과 유효성을 증명하기 위하여 사람을 대상으 로 해당 약물의 약동(藥動)ㆍ약력(藥力)ㆍ약리ㆍ임상적 효과를 확인하고 이상반 응을 조사하는 시험(생물학적 동등성시험을 포함한다)을 말한다. 다만, 「첨단재 생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 첨 단재생의료 임상연구는 제외한다.

16. "비임상시험"이란 사람의 건강에 영향을 미치는 시험물질의 성질이나 안전성에 관한 각종 자료를 얻기 위하여 실험실과 같은 조건에서 동물ㆍ식물ㆍ미생물과 물리적ㆍ화학적 매체 또는 이들의 구성 성분으로 이루어진 것을 사용하여 실시 하는 시험을 말한다.

17. "생물학적 동등성시험"이란 임상시험 중 생물학적 동등성을 입증하기 위한 생체 시험으로서 동일 주성분을 함유한 두 제제의 생체이용률이 통계학적으로 동등하 다는 것을 보여주는 시험을 말한다.

18. "희귀의약품"이란 제4호에 따른 의약품 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 의약품으로서 식품의약품안전처장의 지정을 받은 의약품을 말한다.

가.「희귀질환관리법」 제2조제1호에 따른 희귀질환을 진단하거나 치료하기 위 한 목적으로 사용되는 의약품

나. 적용 대상이 드문 의약품으로서 대체 가능한 의약품이 없거나 대체 가능한 의약품보다 현저히 안전성 또는 유효성이 개선된 의약품

19. "국가필수의약품"이란 질병 관리, 방사능 방재 등 보건의료상 필수적이나 시장 기능만으로는 안정적 공급이 어려운 의약품으로서 보건복지부장관과 식품의약 품안전처장이 관계 중앙행정기관의 장과 협의하여 지정하는 의약품을 말한다.

[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙] 제9조(비급여대상)

① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 별표 2와 같다.

[별표 2] 비급여대상(제9조제1항관련)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되 는 행위·약제 및 치료재료

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여 드름·노화현상 으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주 름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술

다. 치과교정. 다만, 입술입천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등 보 건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면) 교 정술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장 관이 정하여 고시하는 진료

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실 시하는 건강검진 제외)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종 료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진 료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아 중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건 전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.

마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하 는 예방진료

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료 가. 가입자등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을

갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의 원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이 입원할 수 있 는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용한 경우에는 다음 표의 구분에 따라 부 담하는 비용. 다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지 부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는 비급여대상에서 제외한다.

요양기관 구분	비용
「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관	제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
「의료법」 제3조제2항제3호나목에 따른 치과병원
「의료법」 제3조제2항제3호가목에 따른 병원 중 진료 과목에 소아청소년과 또는 산부인과를 둔 병원으로서 보 건복지부장관이 정하여 고시하는 요건을 갖춘 병원(이하 "아동ㆍ분만병원"이라 한다)
상급종합병원	입원실 이용 비용 전액
「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 (치과병원 및 아동ㆍ분만병원은 제외한다)	입원실 이용 비용 전액

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만 으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특 수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자 를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외 한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제 2항제1호의 의원급 의료기관, 같은 항 제3호나목의 치과병원, 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문 병원 및 아동ㆍ분만병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것

(나)「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동 ㆍ분만병원을 제외한다): 일반병상을 총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것

(다)「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항 에 따른 지정을 받은 상급종합병원: 일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용

(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건

법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58 조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요 건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만 으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양 기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료 실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인 환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보 하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병 상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부 담하는 입원실 이용 비용

(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법 률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상 을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우(격리 치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보 건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스ㆍ완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보 청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외 한다.

라. 삭제 <2017. 9. 1.>

마. 친자확인을 위한 진단

바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실 시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.

사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>

자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록 표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하 고 지급하는 약제

차. 삭제 <2006.12.29>

카. 삭제 <2018. 12. 31.>

타.「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취 한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용

파.「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되 는 비용

하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으

로 결정ㆍ고시되기 전까지의 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조제3항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위ㆍ치 료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기 술을 포함한다)는 제외한다.

거.「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료기술 너.「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는

조직이식에 사용하는 의료행위

더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

5. 삭제 <2006.12.29>

6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원 진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위· 약제 및 치료재료. 다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호더목은 다음 각 목에서 정하 는 경우에 한정한다.

가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부 터 제3호까지, 제4호나목(2)ㆍ더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재 료에 한정한다.

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.

[국민건강보험법] 제41조(요양급여)

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다.

1. 진찰ㆍ검사

2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급

3. 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료

4. 예방ㆍ재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한 다)는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지 부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정 하여 고시한 것

③ 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장 이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제 외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)으로 정할 수 있다.

제42조(요양기관)

① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건 복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1.「의료법」에 따라 개설된 의료기관

2.「약사법」에 따라 등록된 약국

3.「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터

4.「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소

5.「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양 기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급 하여🅓 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하 는 경우에는 그 인정을 취소한다.

1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우

2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우

④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급 종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여 비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.

⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

[국민건강보험법시행령]

[별표3] 본인부담상한액의 산정방법(19조제4항 관련)

본인부담상한액의 산정방법(제19조제4항 관련)

1. 본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보 험료 부담수준(이하 "상한액기준보험료"라 한다)에 따라 그 금액을 달리한다. 이 경우 상 한액기준보험료의 구체적인 산정 기준·방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관 이 정하여 고시한다.

2. 가입자 또는 피부양자의 본인부담상한액은 나목에 따른 상한액기준보험료의 구간별로 가목의 산정 방법에 따라 산정한다.

가. 본인부담상한액 산정 방법

1) 계산식

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 ×

(1 + 전국소비자물가변동률)

2) 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전 년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변 동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용한다.

3) 1)의 계산식에 따라 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금 액은 버린다.

나. 본인부담상한액 산정 단위 상한액기준보험료의 구간

1) 지역가입자인 경우. 이 경우 상한액기준보험료가 제32조제2호나목에 따른 월별 보험료액의 하한과 같은 경우에는 가)에 해당하는 것으로 본다.

가) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

나) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

다) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

라) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

마) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

바) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

사) 상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우

2) 직장가입자 또는 피부양자인 경우

가) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

나) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 10에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 30에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

다) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 30에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 50에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

라) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 70에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

마) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 70에 상당하는 금액으

로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 80에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

바) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘고 하위 100분의 90에 상 당하는 금액으로서 보건복지부장관이 고시하는 금액을 넘지 않는 경우

사) 상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 90에 상당하는 금액으 로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액을 넘는 경우

3. 본인부담상한액은 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병 원인 요양병원 및 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료 법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에 120일을 초과하여 입 원한 경우(이하 "120일 초과 입원"이라 한다)와 그 밖의 경우로 나누어 다음 각 목에 따 라 적용한다.

가. 지역가입자인 경우

구분	본인부담상한액
구분	120일 초과 입원	그 밖의 경우
1) 제2호나목1)가)의 경우	125만원	81만원
2) 제2호나목1)나)의 경우	157만원	101만원
3) 제2호나목1)다)의 경우	211만원	152만원
4) 제2호나목1)라)의 경우	280만원
5) 제2호나목1)마)의 경우	350만원
6) 제2호나목1)바)의 경우	430만원
7) 제2호나목1)사)의 경우	580만원

나. 직장가입자 또는 피부양자인 경우

구분	본인부담상한액
구분	120일 초과 입원	그 밖의 경우
1) 제2호나목2)가)의 경우	125만원	81만원
2) 제2호나목2)나)의 경우	157만원	101만원
3) 제2호나목2)다)의 경우	211만원	152만원
4) 제2호나목2)라)의 경우	280만원
5) 제2호나목2)마)의 경우	350만원
6) 제2호나목2)바)의 경우	430만원
7) 제2호나목2)사)의 경우	580만원

[의료급여법] 제7조(의료급여의 내용 등)

① 이 법에 따른 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다.

1. 진찰·검사

2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급

3. 처치·수술과 그 밖의 치료

4. 예방·재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치

② 제1항에 따른 의료급여의 방법·절차·범위·한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건 복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장관이 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활 에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다.

[응급의료에 관한 법률 시행규칙] 제2조(응급환자)

「응급의료에 관한 법률」(이하 "법"이라 한다) 제2조제1호에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증상이 있는 자를 말한다.

1. 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상

1. 응급증상

가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증 상이 있는 두부 손상

나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크

다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물·알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전·신부전·당뇨병 등)

라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염·장폐색증·급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈 바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실 사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응

2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상 [별표1] 응급증상 및 이에 준하는 증상(제2조제1호관련)

Document Metadata

Table of Contents

약관 이용 Guide Book

Document Metadata