Contract

스트렌식주 전액본인부담환자의 약제비 환급 비밀유지확약서 (협회보관용)

한국아스트라제네카(주) 및 (사)한국혈액암협회 귀중

본 비밀유지확약서(이하 “본 확약”)는 환급 요청자(본 확약서 제1조에서 정의함)가 스트렌식주(이하 “본건 약제”)에 대한 약제비 환급(이 하 “본건 환급”) 환급과 관련하여 준수해야 하는 비밀유지의무 및 그 위반 시 손해배상책임 등 제반 사항을 정함을 목적으로 합니다.

본 환급요청자는 본건 환급과 관련하여 한국아스트라제네카 주식회사(이하 “회사”)와 사단법인 한국혈액암협회(이하”협회”)에게 본 확약에 따라 아래의 사항을 준수할 것을 확약합니다.

제1조(위험분담계약 및 환급 관련 당사자)

(1) 환급요청자

본 확약에서 환급요청자는 회사가 수입·판매하는 본건 약제를 국민건강보험법에 따른 전액본인부담 대상으로 처방 및 투여받은 환자 (이하 “전액본인부담환자”) 또는 그를 적법하게 대리하여 환급을 요청하는 자로, 회사와 국민건강보험공단(이하 ”공단”) 사이에 체결한 본건 약제에 대한 위험분담계약(이하 “위험분담계약”) 제16조 제2항에 의거하여 전액본인부담환자가 본건 약제의 요양급여비용으로 지급한 비용 중 위험분담계약 제3조에 규정된 환급률에 의해 산출된 환급금(이하 ”본건 환급금”)을 회사 및 협회에게 요청한 자입니다.

(2) 협회

본 확약에서 협회는 위험분담계약과 관련하여 회사와 체결한 [2023.12.00]자 업무제휴협약을 통해 환급요청자의 본건 환급 관련 문의에 대한 응대, 절차 안내, 환급금 청구 접수, 환급금 지급 및 기타 본건 환급 관련 업무를 수행하기로 협약한 자입니다.

(3) 회사

본 확약에서 회사는 위험분담계약 제16조 제2항에 의거하여 환급요청자의 본건 환급 청구에 따라 환급금을 지급하고, 협회와 체결한 [2023.12.00]자 업무제휴협약을 통해 본건 환급 관련 업무의 수행을 협회에 위탁한 자입니다.

제2조(확약의 목적)

본 확약은 환급요청자가 본건 환급과 관련하여 지득한 위험분담계약의 상세 내용을 포함하여 본 확약 제3조에서 정의하는 비밀정보에 대한 비밀유지의무 및 그 위반 시 회사에 대한 손해배상책임 등에 대한 제반 사항을 정함을 목적으로 합니다.

제3조(비밀정보)

(1) 본 확약상 “비밀정보”라 함은, 위험분담계약과 관련하여 회사 또는 공단이 환급요청자에게 제공하거나 기타 여하의 방법으로 환급 요청자가 지득한 정보(비밀표시 여부와 제공방법을 불문함)를 의미하며, 다음의 각 호의 사항을 포함하나, 이에 한정되지 아니합니다.

1. 위험분담계약상의 환급률

2. 위험분담계약기간 등 위험부담계약의 제반 조건 및 관련 사항 일체

(2) 위 제1항에도 불구하고 다음의 정보는 비밀정보의 범위에 포함되지 아니합니다.

1. 회사 또는 공단에 의해 환급요청자에게 공개되기 이전에 이미 대중에게 알려진 정보(이하 ”공공영역의 정보”). 다만 정보가 공공 영역의 정보에 속한다는 사실의 입증책임은 환급요청자에게 있습니다.

2. 회사 또는 공단을 제외한 다른 정보의 원천으로부터 비밀유지에 대한 의무 없이 환급요청자에게 제공된 자료. 다만 해당 정보의 수령 당시 정보의 원천이 회사 또는 공단에 대하여 해당 정보와 관련하여 비밀유지의무를 부담하지 않는다는 것을 전제로 합니다.

제4조(정보를 제공받은 자의 의무)

(1) 환급요청자는 비밀정보를 오로지 본건 환급금의 청구 및 수령을 위해서만 이용하여야 합니다.

(2) 환급요청자는 비밀정보를 제3자에게 제공하거나 또는 누설, 공개해서는 아니 됩니다. 다만, 환급요청자는 다음 각 호의 경우 각 해당 자에게 비밀정보를 제공하거나 공개할 수 있으나, 그 범위는 최소한이 되도록 해야 하며, 제6조에 따른 예방 및 보호조치를 포함하여 필요한 모든 조치를 다하여야 합니다.

1. 법률, 규정, 감독기관, 법원 또는 정부의 명령에 의한 경우

2. 본건 환급의 청구 및 환급금 수령을 위하여 정보의 사용이 필요한 환급요청자의 대리인에게 공개하는 경우. 다만, 환급요청자는 그 대리인으로 하여금 본 확약을 준수하도록 하여야 하고, 대리인이 본 확약을 위반하는 경우 그에 대한 책임을 부담합니다.

3. 회사의 사전 서면 동의가 있는 경우

제5조 (환급 절차의 진행에 대한 비밀유지)

회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 환급요청자 본인 또는 그 대리인은 다음 각 호의 사항을 공개하지 못합니다.

1. 비밀정보가 환급요청자 본인 또는 그 대리인에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료

2. 환급요청자 본인과 회사간 본건 환급과 관련하여 협의가 이루어지고 있다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료

3. 본건 환급과 관련한 협상, 협의, 조건, 사실관계 또는 이를 추정할 수 있는 정보나 자료

제6조(예방 및 보호조치)

(1) 환급요청자는 본인 또는 그 대리인이 본 확약을 위반하지 않도록 모든 예방적 조치를 취해야 합니다. 환급요청자는 본인 또는 그 대리인이 본 확약상 의무를 위한할 경우 자신의 비용으로 그에 대한 모든 책임을 집니다(환급요청자의 경우 대리인의 본 확약상 의무 위반에 대하여도 본인의 비용으로 모든 책임을 집니다). 또한 회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 서면 상의 비밀정보를 복사하거나 재생산 하지 아니합니다.

(2) 만일 환급요청자가 관련 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의하여 비밀정보를 공개하여야 하거나 공개를 요청 받은 경우, 해당 자료를 공개하기 전에 회사가 보호조치를 취할 수 있도록 빠른 시일 이내에 그러한 명령이나 요청이 있었다는 사실을 회사에 서면으로 통지하여야 합니다.

(3) 제2항의 경우, 만일 보호조치가 이루어지지 아니하고 비밀정보를 공개하게 되는 경우, 환급요청자는 비밀정보 중 법령, 규정, 감독기관 또는 법원이나 정부의 명령에 의하여 공개가 요구된다고 인정되는 부분만을 공개하여야 하며 그와 같이 공개되는 자료에 대한 비밀 유지가 최대한 이루어질 수 있도록 합리적인 노력을 기울여야 합니다.

(4) 어떠한 경우라도 환급요청자는 회사가 적절한 보호명령이나 비밀유지 취급을 받기 위한 노력을 함에 있어서 협조하여야 하며 그에 반하는 행위를 할 수 없습니다.

제7조(손해배상)

(1) 환급요청자는 본 협약상의 의무를 위반하거나 법령을 위반하여 회사에 손해가 발생하였을 경우 그 손해에 대한 배상책임을 부담하고, 회사는 위와 같이 손해가 발생하였거나 그러한 우려가 있는 경우 가처분 등 임시적 조치도 취할 수 있습니다. 단 천재지변, 국가비상 사태, 전쟁, 테러, 정부의 조치 기타 자신의 지배 범위 밖의 사유로 인하여 회사 및 제3자에게 발생시킨 손해에 대하여는 면책되는 것으로 합니다.

(2) 환급요청자 본인(그 대리인 포함)이 본 확약상의 의무를 위반하거나 법령을 위반하여 회사의 위험분담계약이 해지되거나 회사가 본건 약제의 약가 인하 등의 불이익 처분을 받았을 경우, 환급요청자는 그로 인한 회사의 모든 손해를 회사에 배상할 책임을 부담합니다.

(3) 위 제1항 및 2항의 구제방안은 본 협약 위반에 대한 배타적 구제방안으로 간주되지 않으며, 회사는 환급요청자에 대하여 법률이 허용 하는 모든 구제수단을 단독 혹은 중첩적으로 사용 할 수 있습니다.

제8조(확약의 해석 및 관할 법원)

본 확약과 관련하여 분쟁 또는 이견이 발생할 경우 상호 원만한 해결을 위하여 노력하되, 합의에 이르지 못하는 경우 서울중앙지방법원을 제 1심 관할 법원으로 합니다.

제9조(비밀유지 기간)

환급요청자의 본 확약상 의무는, 본 확약 등에서 특별히 달리 규정되거나 당사자 사이에 별도의 서면 합의가 없는 이상, 본건 환급이 완료된 이후에도 존속합니다.

본 확약서는 총 3부 작성하여 협회와 회사에 각 1부씩 제출하고, 1부는 환급요청자 본인이 보관합니다.

일 자 :		년	월	일
환급요청자 성명 :	(서명 또는 인)		(전액본인부담 환자와의 관계 :	)
환급요청자의 생년월일 :
환급요청자의 주소 :