담보종목 보상하지 않는 사항 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병...
실손 의료보험은 사람의 질병拍상해 또는 이로 인한 간병에 관한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사가 보상하는 상품입니다
제1장 일반사항
제1조(담보종목)
① 회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 상해입원형,
상해통원형,
질병입원형,
질병통원
형, 종합(상해와 질병을 말합니다)입원형,
종합통원형 등 총
6개의 담보종목으로 구성되
어 있으며, 다.
계약자는 이들
6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니
담보종목 | 보상하는 내용 | |
상해 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
질병 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
종합 | 입원 | 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
② 회사는 이 약관의 명칭에
‘실손 의료비’
문구를 포함하여 사용합니다.
제2조(용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 어 표시합니다.
<붙임>과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그
제2장 회사가 보상하는 사항
제3조(담보종목별 보장내용)
구 분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다) |
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습 니다.
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험증권에 기재된 상해 입원의료비 담보의 한도금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액 으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험증권에 기재된 상해입원의 료비 담보의 한도금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합 니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나 의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일 로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제 외기간이 지나🅓 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. | |
(2) 상해통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각 각 보상하여 드립니다. 주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표1 항 목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 상해외래담보의 한 도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 상해처방조제비담 보의 한도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다. ⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 |
구 분 | 항 목 | 공제 금액 |
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한 | ||
의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역 | ||
외래 (외래제비용 및 외래수술비 | 보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의 한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | 1만원 |
합계) | 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치 | 1만 |
과병원, 한방병원, 요양병원 | 5천원 | |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 | 2만원 | |
관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | ||
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 | ||
처방 조제비 | 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 | 8천원 |
지역에서 약사의 직접조제 1건당) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
보험증권에 기재된 상해외래담보 및 상해처방조제비담보의 한도금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액 으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. | |
(3) 질병입원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험증권에 기재된 질 병입원의료비담보의 한도금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액 으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ② 제1항의 질병에서 청약서상‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해 당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니 다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 입원의료비 중 본인이 실제 로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험증권에 기재된 질병입원 의료비담보의 한도금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하 는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받 는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입 원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나🅓 새로운 질병으로 인한 |
구분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계 약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제4항은 적용하지 아니합니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드 립니다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제18조(보험료 의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 이 약관 제19조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합 니다. | |
(4) 질병통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년 을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다. |
담보종목 | 보상하는 사항 |
주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ ② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.) |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표 1 항목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 질병외래담보 의 한도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 질병처방 조제비담보의 한도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년 간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제금액 |
의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한 | ||
의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역 | ||
외래 (외래제비용 및 외래수술비 | 보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의 한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | 1만원 |
합계) | 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치 | 1만 |
과병원, 한방병원, 요양병원 | 5천원 | |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 | 2만원 | |
관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | ||
국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 | ||
처방 조제비 | 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 | 8천원 |
지역에서 약사의 직접조제 1건당) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통 원치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 보험증권에 기재된 질병외래담보 및 질병처방조제비담보의 한도금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액 으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. ⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니 다. ⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제18조(보험료 의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다. ⑨ 이 약관 제19조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합 니다. | |
(5) 종합입원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험증권에 기재된 종합(상 해질병)입원의료비담보의 한도금액(상해당, 질병당 각각 5,000만원을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. |
담보종목 | 보상하는 사항 |
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다. ③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험증권에 기재된 종합(상해질병)입원의료비 담보의 한도금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다) 을 한도로 보상하여 드립니다. ⑤ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나 의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의 사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일 간의 보상제외기간이 지나🅓 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> |
구 분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제 외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29) (2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 제5항은 적용하지 아니합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑧ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다. ⑨ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드 립니다. ⑩ 제9항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제18조(보험료 의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다. 䄐䄆 이 약관 제19조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제9항의 청약일로 하여 적용합 니다. | |
(6) 종합통원 | ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로 부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방 조제비를 각각 보상하여 드립니다. |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표1 항 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 항목별 공제금액＞ ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다. ③ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 보험증권에 기재된 종합(상해질병)외래담보 및 종합(상해질병)처방조제비담보 |
목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 종합(상해질병)외래 담보의 한도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) | |
처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 | |
처방 조제비 | 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여 부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 보험증권에 기재된 종합(상해질병)처 방조제비담보의 한도금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 |
년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제금액 |
외래 (외래제비용 및 외래수술비 | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한 의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역 보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의 한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의 한 보건진료소 | 1만원 |
합계) | 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치 과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 |
국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기 | 2만원 | |
관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 | 8천원 |
지역에서 약사의 직접조제 1건당) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
의 한도금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다. ⑤ 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료 (2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29) ⑥ 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료 기관에 2회 이상 통원치료시(하나의 상해 또는 하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제5항을 적용합니다. ⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. ⑧ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니 다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제18조(보험료 의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다. 䄏䄆 이 약관 제19조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
제3장 회사가 보상하지 않는 사항
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아 | |
니합니다. | |
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 | |
익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 | |
하여 드립니다. | |
2. 계약자의 고의 | |
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으 | |
로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 | |
경우에는 보상하여 드립니다. | |
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 | |
한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니 | |
다. | |
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 | |
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 | |
지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 | |
리지 아니합니다. | |
(1) 상해입원 | ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 |
활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 | |
드리지 아니합니다. | |
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 | |
특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 | |
조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 | |
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 | |
을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발 | |
생한 상해는 보상하여 드립니다) | |
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 | |
직무상 선박에 탑승 | |
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. | |
1. 치과치료拍한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 | |
비급여 의료비 | |
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 | |
에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으 로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생 한 의료비 | |
(2) 상해통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아 니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 하여 드립니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립 니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원 한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니 다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발 생한 상해는 보상하여 드립니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료拍한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으 로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함 합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생 한 의료비 | |
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아 | |
니합니다. | |
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 | |
익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 | |
합니다. | |
2. 계약자의 고의 | |
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 | |
할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립 | |
니다. | |
4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 | |
지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 | |
리지 아니합니다. | |
(3) 질병입원 | ② 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) |
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 | |
합병증(N96～N98) | |
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 | |
한 경우(O00～O99) | |
4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) | |
5. 비만(E66) | |
6. 비뇨기계 장애(N39, R32) | |
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 | |
(I84, K60～K62) | |
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. | |
1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 | |
않는 비급여 의료비 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으 로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, xx, 백모증, xxx(xxx), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)拍불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 | |
(4) | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
질병통원 | 니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립 니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다. ② 회사는 제6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원 한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법 상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으 로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함 합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, xx, 백모증, xxx(xxx), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)拍불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련없는 검사비용 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적 으로 확인되는 경우는 제외) 12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 | |
(5) 종합입원 | ① 상해에 대하여는 ‘상해입원’을 적용 ② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용 |
(6) 종합통원 | ① 상해에 대하여는 ‘상해통원’을 적용 ② 질병에 대하여는 ‘질병통원’을 적용 |
제4장 계약의 성립과 유지
제5조(계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별
도의 조건(보험가입금액 제한, 인수할 수 있습니다.
일부보장 제외,
보험금 삭감,
보험료 할증 등)을 부과하여
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계
약은 청약일,
건강진단을 받는 계약(이하
“진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경
우에는 최종 진단일)부터
30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며,
승낙한 때에는 보험
증권(보험가입증서)을 드립니다.
다만,
계약자의 요청이 있을 경우에는 전자거래기본법
제2조 제1호에서 정한 전자문서(이하 「전자문서」라 합니다)로 보험증권(보험가입증서)
를 드릴 수 있습니다. 로 봅니다.
그러나
30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려
드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율(계약체결 시점의 예정이율을
말하며, 합니다.
이하 다만,
“예정이율”이라 합니다) + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하
는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제6조(청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날부터
15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
다만,
진단계약,
단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며,
전화拍우편拍컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의
경우(보험기간이
1년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터
30일 이내에 그 청약을
철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내에 이미
납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계
약의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금
액을 더하여 지급합니다.
다만,
계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약
을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합 니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지 급사유가 발생한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니 다.
제7조(계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면
등으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목 또는 담보종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그
보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변 경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해지
환급금이 있을 때에는 제21조(해지환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다
만, 계약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그
권리로써 회사에 대항하지 못합니다
⑤ 계약자가 제4항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어🅓 합니다.
제8조(보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월
미만의 끝수는 버리고
6개월 이상의 끝수는
1년으로 하여 계산하며,
이후 매년 계약해당
일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
제9조(계약의 무효)
계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에
는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를
발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.
다만,
회사의 고의
또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제10조(계약의 소멸)
피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상
발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니하며, 그 때까지「보험료
및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.
제11조(계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제21
조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제12조(계약의 자동갱신)
① 회사는 이 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하는 경우에 이 계약의 만기일의 15일 전까
지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 계약의 만기일의 다음날(이하 일』이라 합니다)에 갱신후 보장계약으로 갱신되는 것으로 합니다.
『갱신
1. 갱신후 보장계약(이하
간 이내일 것
『갱신보장계약』이라 합니다)이
각 상품의 기본계약의 보장기
2. 갱신일에 있어서 피보험자(보험대상자)의 연령이 의 범위 내일 것
각 상품의 기본계약의 보험가입나이
3. 갱신전 보장계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
② 이 계약은
3년 만기 자동 갱신으로 운영됩니다.
다만,
갱신시점에서 기본계약의 보장기
간의 잔여기간이 신됩니다.
3년미만인 경우 해당 잔여기간에 맞추어
2년만기 또는
1년만기로 갱
제13조(갱신보장계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)
① 계약자가 갱신전 보장계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신보장계약의 제1회 보
험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때에는 갱신보장계약의 갱신일이 속하는 달의 다
음달 말일까지 납입하여🅓 하며, 보험계약자가 보험료를 납입하지 않는 경우 갱신보장
계약의 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일에 보장계약은 해제된 것으로 봅니다.
② 동 기간(갱신보장계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 경우 갱신보장계 약의 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일)안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보
험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신보장계약의 보험료를 납입하여🅓 합니
다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수
있습니다.
제14조(자동갱신 적용)
① 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인
약관개정에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약관 적용)하며 보험요율에 관한 제
도 또는 보험료를 개정한 경우 이 갱신보장계약에 대해서는 갱신일 현재의 약관, 제도 또는 보험료 등을 적용합니다.
② 회사는 제12조(계약의 자동갱신)에서 정한 갱신제한 사유 및 제1항의 갱신보장계약 보
험료에 대하여 갱신전 보장계약의 보험기간이 끝나기 30일 전까지 그 내용을 계약자에
게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.
③ 회사는 제1항에 의하여 이 계약이 갱신되는 경우 별도의 보험증권(보험가입증서)을 발 행하지 아니합니다.
제5장 보험료의 납입 등
제15조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입
의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계
약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입
되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가
청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 약
관에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임
개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하 였을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
다만, 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다
1. 제25조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회 사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제27조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우
③ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종 료하는 때부터 적용합니다.
제16조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하䇗납입기일䇘이라
합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하
여 드립니다.
다만,
금융회사(우체국을 포함합니다)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그
금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제17조(보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제18조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의
납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이
경우 제38조(보험계약대출) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납
입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.
다만,
계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음
성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또
는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료 의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이 율을 적용하여 계산)를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금 과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무 액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을
최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에
따라 재신청을 하여🅓 합니다.
④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝
나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보
험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제21조(해지환급금) 급금을 지급합니다.
제18조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
제1항에 의한 해지환
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체
중인 경우에 회사는
14일(보험기간이
1년 미만인 경우에는
7일)
이상의 기간을 납입최
고(독촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다 음의 최초의 평일에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 계약의 경우 특정된 수 익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용 과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 해지환급금에서 보험계약대출원리금이 차감된다는 내용을 포함합니다)을 서면(등기우편
등),
전화(음성녹음)
또는 전자문서 등으로 알려드립니다.
다만,
계약이 해지되기 전에
발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의
서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가
당해 전자문서에 대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것
으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제1항의
납입최고(독촉)기간을 설정하여 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 성녹음)로 다시 알려 드립니다.
또는 전화(음
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제19조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제18조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으 나 계약자가 해지환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이
차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는
해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할
수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약
한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 예정이율
+ 1%
범위내에서 각 상품별로 회사
가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만 금리연동형보험은 각
보험종목별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제5조(계약의 성립), 제15조(제1
회 보험료 및 회사의 보장개시), 효과)의 규정을 준용합니다.
제25조(계약 전 알릴의무)
및 제27조(알릴 의무 위반의
제20조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국
세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 수익
자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지
급하고 제7조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경
하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자에게 통지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙
하며,
계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복)
됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 수익자에게 하여🅓 합니다.
다만,
회사는 법정상속인이
수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날로부터
7일 이내에 하여🅓 합니다.
다만, 회사
의 통지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청
및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날
에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를
받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제21조(해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산 출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제22조(배당금의 지급)
① 회사는 금융감독원장이 정하는 방법에 따라 회사가 결정한 배당금을 계약자에게 지급합 니다.
② 회사는 배당금 지급이 결정되었을 때에는 그 내역을 계약자에게 알려 드립니다.
제6장 다수보험의 처리 등
제23조(다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최 고액을 보상최고한도로 합니다.
③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보
험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은
다음과 같습니다.
이 경우 입원,
외래,
처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
각 계약별 보상책임액
계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×
각 계약별 보상책임액의 합계액
제24조(연대책임)
① 2009년
10월
1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보
험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 제3조(담보종목별 보장내용)에서 정한 각 담보 별 보상한도내에서 지급합니다.
② 제1항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보
험금청구권을 취득합니다.
다만,
회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수
있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제7장 계약 전 xx의무 등
제25조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다)
청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 䇗계약
전 알릴의무䇘라 하며,
상법상䇗고지의무䇘와 같습니다)
합니다.
다만,
진단계약의 경우 의
료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료 로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제26조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또 는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경 우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또
는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날
로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입
을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하䇗변
경전 요율䇘이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하䇗
변경후 요율䇘이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만,
변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니 다.
④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동
사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해
보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제27조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그
사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제25
조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제26조(상해보험계약 후 알릴 의무)제1항에서 정한 계 약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
② 제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해 지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부
터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 이 지났을 때
2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는
1년)
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자 료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아 니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경
우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부
실한 고지를 권유했을 때.
다만,
보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또
는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되 는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제21조(해지환급금) 금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
제1항에 의한 해지환급
④ 제1항제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는
보험금을 드리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 xx 의무
사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를䇗반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습
xxx라는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립니다.
또한,
제1항제2호에 의한 계약의
해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제26조(상해보험계약
후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지
아니하였음을 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관
계없이 보장하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
제28조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 있습니다.
1개월 이내에 계약을
해지할 수
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포
함합니다)을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자가 보험금 청구에 관한
서류에 고의로 사실
과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미
보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 환급금을 지급합니다.
계약자에게 통지하고 해지
제29조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거
나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을
받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경
우에는 계약체결일부터 있습니다.
5년 이내(사기사실을 안 날로부터
1개월 이내)에 계약을 취소할 수
제8장 보험금 지급의 절차 등
제30조(주소변경통지)
① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주 소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도 달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제31조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 수익자가
2인 이상인 경우에는 각 대표자
1인을 지정하여🅓 합니다. 이 경
우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구 하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가
계약자 또는 수익자 효력이 미칩니다.
1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제32조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지 체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제33조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 비))등
((진료비계산서,
진료비세부내역서,
입원치료확인서,
의사처방전(처방조제
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 아닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)
4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
본인이
② 병원 또는 의원에서 제1항제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은
의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원이어🅓 합니다.
제34조(보험금의 지급)
① 회사는 제33조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을
교부하고,
그 서류를 접수한 날로부터
3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예
상되는 경우에는 그 구체적인 사유 및 지급예정일에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는
수익자에게 즉시 통지하여 드립니다.
다만,
지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해
당하는 경우를 제외하고는 제33조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한
날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자,
피보험자 또는 보험수익
자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
③ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는(제2항
의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지
의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여
드립니다.
그러나 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이
지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
④ 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자는 제27조(알릴 의무 위반의 효과)
및 제2항
의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공
서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이
이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
제35조(환급금의 지급)
① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일로부터 3영업
일 이내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은
예정이율+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을
연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
② 회사는 중도환급금 또는 만기환급금의 지급시기가 도래할 때에는 도래일 7일 이전에 그
사유와 지급할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 그 사유와 지급금액을 알리
지 않은 경우에는 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간은 예 정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 회사가 제2항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자에게 알린 경우의 중도환급금 또는 만기환급금과 해지환급금은 다음 각 호에서 정한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 만기환급금 및 해지환급금의 경우 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까
지의 기간중 용합니다.
1년 이내의 기간은 예정이율의
50%, 1년을 초과하는 기간은
1%를 적
2. 중도환급금의 경우 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간중 보
험기간 만기일까지의 기간은 예정이율을 적용하고, 보험기간 만기일의 다음날부터 1
년 이내의 기간은 예정이율의
50%, 1년을 초과하는 기간은
1%를 적용합니다.
제36조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니 다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여
이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을
일시금으로 지급하는 경우에는 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지 급합니다.
제37조(계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항 을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자
를 포함합니다)
및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며,
이 경우 회사는
「신용정보의
이용 및 보호에 관한 법률」
제16조(수집·조사 및 처리의 제한)
제2항,
제32조(개인신용정
보의 제공拍활용에 대한 동의) 의)의 규정을 따릅니다.
및 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공拍활용에 대한 동
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)의 성명,
주민등록번호 및 주소
2. 계약체결일,
보험종목,
보험료,
보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제38조(보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 䇗보
험계약대출䇘이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의
종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하
지 아니한 때에는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 보험
계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제18조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약 의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금과 보험계약대출 원리금을 차 감합니다.
④ 회사는 수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제9장 분쟁조정 등
제39조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를
드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
다만,
통신판매 계약의 경우에는 회사
는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청
약서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당
해 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려
받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약
관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
3. 전화를 이용하여 청약내용,
보험료납입,
보험기간,
계약 전 알릴의무,
약관의 중요한
내용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약
자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅 니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계 약자에게 드리지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결
시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의
규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계
약자는 청약일부터
3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
다만,
단체(취급)계약의
경우에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1을 사항을
충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음 내용을 문서화
한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전달한 것으 로 봅니다.
1. 계약자,
피보험자(보험대상자)
및 수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일
경우
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드
리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을
더하여 지급합니다.
⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체
결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의
료보험계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제40조(소멸시효)
보험금 청구권,
보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은
2년간 행사하지 아니
하면 소멸시효가 완성됩니다.
제41조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독 원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제42조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제43조(약관의 해석)
다만,
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르 게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제44조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위 하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제45조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약
자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법
률 등에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불
구하고 소를 제기하여 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익자에게 손해를 가한 경우
에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자,
피보험자(보험대상자)
또는 수익
자의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회
사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제46조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 효력을 잃습니다.
3월을 경과한 때에는 그
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 우에 회사는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제47조(예금보험기금에 의한 지급보장)
의하여 계약이 효력을 잃는 경
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제48조(준용규정)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
제49조(준거법)
보통약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
<붙임> 용어의 정의
용 어 | 정 의 |
계약 | 보험계약 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 (보험대상자) | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간 |
회사 | 보험회사 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
약사 | 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분됨 |
약국 | 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병원 | 국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산 원은 제외) |
입원 | 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다 고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 이와 동등하다 고 인정되는 의 료기관 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정 진료비 등을 말함 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 |
통원 | 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다 고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 |
용 어 | 정 의 |
약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함) | |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정 진료비 등을 말함 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비를 말함 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 |
요양급여 | 국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰拍검사 2. 약제拍치료재료의 지급 3. 처치拍수술 기타의 치료 4. 예 방拍재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병拍 부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰拍검사 2. 약제拍치료재료의 지급 3. 처치拍수술 기타의 치료 4. 예 방拍재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치 |
본인부담금 상 한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시 행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부 담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비 용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험拍공제계약을 포 함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보 험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함 |