Contract

무배당 xxxx 실손의료보험(1901) x x

xxxxxx보험주식회사

목 차

Ⅰ. 가입자 유의사항 7

Ⅱ. 자주 발생하는 xx 예시 9

Ⅲ. 보험금 지급 절차 xxx 14

Ⅳ. 보험금 xx시 xx하여🅓 할 서류 17

Ⅴ. 주요xx 요약서 19

Ⅵ. 보험용어 xx 22

Ⅶ. 보 통 x x 24

제1종 xxx 25

제2종 xxxⅡ 25

제1관 일반사항 및 용어의 xx 26

제1조(보xxx) 26

제2조(용어의 xx) 26

제2관 회사가 xx하는 사항 26

제3조(보xxx별 xxxx) 26

제3관 회사가 xx하지 않는 사항 38

제4조(xx하지 않는 사항) 38

제4조2(특별xx에서 xx하는 사항) 48

제4관 보험금의 지급 48

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지) 48

제6조(보험금의 xx) 48

제7조(보험금의 지급절차) 49

제8조(보험금을 받는 방법의 xx) 50

제9조(주소xx의 통지) 50

제10조(대표자의 xx) 51

제5관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 51

제11조(계약 전 알릴 xx) 51

제12조(상해보험계약 후 알릴 xx) 51

제13조(알릴 xx 위반의 효과) 53

제14조(사기에 의한 계약) 54

제6관 보험계약의 xx과 유지 54

제15조(보험계약의 xx) 54

제16조(청약의 xx) 55

제17조(xx교부 및 설xxx 등) 56

제18조(계약의 xx) 58

제19조(계약xx의 xx 등) 59

제20조(보험나이 등) 60

제21조(계약의 소멸) 60

제22조(재가입) 60

제7관 보험료의 납입 61

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 61

제24조(제2회 이후 보험료의 납입) 62

제25조(보험료의 자동xx납입) 62

제26조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 63

제27조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx)) 63

제28조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx)) 64

제8관 계약의 xx 및 xx환급금 등 65

제29조(계약자의 임의xx) 65

제30조(중대사유로 인한 xx) 65

제31조(회사의 파산선고와 xx) 66

제32조(xx환급금) 66

제33조(보험계약xx) 66

제34조(배당금의 지급) 66

제9관 xx보험의 처리 등 67

제35조(xx보험의 처리) 67

제36조(연대책임) 67

제10관 분쟁의 xx 등 67

제37조(분쟁의 xx) 67

제38조(관할법원) 67

제39조(소멸xx) 68

제40조(xx의 xx) 68

제41조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 68

제42조(회사의 xxx상책임) 68

제43조(개인xxxx) 69

제44조(준거법) 69

제45조(xx보험기금에 의한 지급보장) 69

제11관 기타 xx에 관한 사항 69

제46조(자동갱신) 69

제47조(자동갱신 적용) 70

제48조(갱신후 계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 xx) 70 제49조(계약의 재가입에 관한 사항) 70

Ⅷ. 특 별 x x 78

1. 특약형 실손의료보험 79

1-1. 비급여 xx치료·체외충격파치료·xx치료 실손의료비 특별xx 79

1-2. 비급여 주사료 실손의료비 특별xx 85

1-3. 비급여 자기xxx상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특별xx 92

2. 제도성 특별xx 98

2-1. 출생전 자녀가입 특별xx 98

2-2. 특정 신체부위·질병 보장제한부 xx 특별xx 100

2-3. 이륜xxx 운xxx해 부담보 특별xx 102

2-4. 보험료 자동납입 특별xx 104

2-5. 특별조건부(할증보험료법 / 보험금감액법) 특별xx 104

2-6. 보험xxx청구인 xx서비스 특별xx 107

2-7. 장애인xxx험 xx 특별xx 109

Ⅸ. 별표 114

1.【별표1】기타 xx 법령 114

2.【별표2】보험금을 지급할 때의 적립이율 xx 121

3.【별표3】특정신체부위 분류표 122

4.【별표4】특정질병 분류표 124

가입자 유의사항

□ 보험계약 xx 특히 유의할 사항

1. 보험계약 xx 유의사항

○ 계약 전 xx xx 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보 험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 x x으로 계약전 알릴 xx를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.

○ 상해 및 질병xx 보장

- 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금지급xx으로 하 는지, 질병도 보험금 지급xx으로 하는지, 몇 세까지 보장하 는지 등 구체적인 보험금지급사유를 반드시 확인xxx 바랍 니다.

- 갱xxx xx 갱신될 때마다 보험료가 xx 또는 인하될 수 있습니다.

○ 갱신형 보장

- 보험기간은 1년으로, xx가입 후 1년마다 갱신을 통해 회사 가 xx xx시까지 보장받을 수 있습니다.

- 갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 xx 또는 인하될 수 있습니다.

2. xx환급금 xx 유의사항

보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로 서 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당 한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보

험회사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등) 로 xx되므로 중도 xx시 지급되는 xx환급금은 납입x x 험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

□ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

○ 실손의료보험

- 이 보장은 발생 의료비 중 국xxx보험 급여의 본인부담금 과 비급여를 보xxx는 보험이며, xx상 보장제외 xx에 서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.

- 실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개 이상 가입하더라 도 실제 발생한 xx만을 xx받게 되므로, 유사한 보험가입 여부 및 xx한도를 반드시 확인xxx 바랍니다.

- 보험금을 지급할 xx의 보험계약이 체결되어 있는 xx에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 xx책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회 사는 이 계약에 따른 xx책임액의 위의 합계액에 xx 비율 에 따라 의료비보험금을 지급합니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므 로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

자주 발생하는 xx 예시

【고지xx xx】

- 사례

A씨는 보험가입 후 계약전 알릴 xx 사항에 대하여 사실과 다르게 고지한 부분을 사유로 보험금 xx시 보험금을 받지 못 함에 대해 xx xx

- 유의사항

보험계약자 또는 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질 문한 중요한 사항에 대하여 사실대로 xx하고 xx(전자)xx 을 하셔🅓 합니다. xx, 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사 항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx, 보험사는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 xx없이 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

※ 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보 험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

【피보험자의 직업 및 직무 xx xx】

- 사례

A씨는 일반 사무직으로 xx하던 중 보험을 가입하고 몇 년 후 직업을 물품xxx으로 xxx였으나 이를 보험회사에 알 리지 않았고, 일반상해로 사고가 발생한 후 보험금을 xx하였 으나 보험금이 xx한 보험금보다 적은 것에 대해 xx xx

- 유의사항

계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또 는 직무를 xx(자가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직 무 xx 포함)하게 된 xx에는 즉시 회사에 알려🅓 합니다. 그러지 않을 xx 보험사고가 발생한 xx 보험금 지급이 제 한될 수 있습니다.

【자동갱신 및 갱신시 보험료 xx xx】

- 사례

A씨는 갱신형 보장에 xx 자동갱신 xxx을 받고 갱xx 보 장의 보험료가 많이 xx됐다는 사실을 확인하고 xxx기

- 유의사항

자동갱신 보장은 만기일의 전일까지 계약자의 별도의 의사표 시가 없을 때에는 만기일의 다음날에 자동 갱신되고, 갱신시 피보험자의 xx증가 및 해당 보장의 손해율에 따라 보험료가 xx될 수 있으며, 인상폭은 계약당시에 예측한 해당 보장의 손해율 차이에 따라 달라질 수 있습니다.

【가입 초기 xx환급률 과소 xx】

- 사례

A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 xx하였으 며, xx시 xx환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 xx xx xx

- 유의사항

보험계약은 xx의 저축과 xx 납입한 보험료 중 일부는 다 른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또다른 일부는 보험회사 의 xx에 필요한 xx로 xx되어 xx환급금이 납입한 보험 료보다 적거나 없을 수 있습니다.

【실손의료비 공제금액 xx】

- 사례

A씨는 치료후 실손의료비 보험금으로 xx하였으나, 의료비 구 분에 따라 각각 공제금액이 발생한 것에 xx xx

- 유의사항

xx에 의거하여 실손의료보험은 기본형 실손의료비(기본형 상 해입원의료비, 기본형 질병입원의료비, 기본형 상해통원의료비, 기본형 질병통원의료비)와 특약형 실손의료비(비급여 도수치 료·체외충격파치료·xx치료 실손의료비 특별xx, 비급여 주

사료 실손의료비 특별xx, 비급여 자기xxx상진단

(MRI/MRA) 실손의료비 특별xx)로 구분되어 있습니다. xx 의 치료를 받았다하더라도 각각의 의료비 구분에 따라 공제금 액이 xx xx되어 있으니 자세한 사항은 반드시 xx 본문 을 참고xxx 바랍니다.

【실손의료비 한방 비급여 면책 xx】

- 사례

A씨는 치료목적으로 xxx에서 치료를 받고 실손의료비의 보 험금을 xx하였으나, 비급여부분이 xx되지 않는 것에 xx xx xx

- 유의사항

실손의료비 특별xx의 “xx하지 않는 사항”에 따라 한방치 료에서 발생한 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보하지 않고 있습니다.

보험금 지급 절차 xxx

□ 보험금 xx서류 접수방법

ㆍ보험금 xx는 방문 없이 홈페이지 xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx), xx접수(1688-1688), 우편접수, Fax로 가능하며, 우편접수시 에는 xx의 접수처로 보험금 청구서(당사xx)를 첨부하여 송 부해 xxx 바랍니다.

＊ 우편접수 : (06123) xxx xxx xxxx000(xxxxxx) 0x 사고접수담당자

ㆍ담당부서 및 담당자 연락처, xx지급xx 등은 담당자가 xx 되면 xx를 통해 알려 드리며 담당자 xx 전에는 콜센터로 문의xxx 바랍니다.

□ 보험금 xx 소멸xx

ㆍ보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않 으면 청구권이 소멸됩니다.(상법662조)

□ 손해사정사 xx 및 조사

ㆍ보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx방문 조사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 금융감독원에 등록된 손해 xx법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

ㆍ보험회사가 손해xx법인을 xx하는 xx 그 xx은 보험회사 가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 xx하는 xx 그 xx은 가입자가 부담하셔🅓합니다.

□ xxx단서 xx시 유의사항

ㆍxxx단서를 xx하는 xx에는 가능한 3차 의료기관에서 진 단 또는 xx을 xx드리며 진단 전에 xx 담당자와 협의하시 는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.(3차 의료기관 : 500xx 이상의 xxxx 및 종합xx)

□ 의료심사

ㆍ상해․질병 보험등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급 금액 결정을 위해 진단서, 치료xxxx 등 xx하여 xx 서

류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 보험회사가 부담합니다.

□ 보험사간 치료비,벌금,배상책임 분담지급(비례xx 적용) 등 ㆍ상해․질병으로 인한 의료비와 벌금, 배상책임 등 실비를 xx하

는 상품의 xx 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례xx 원 칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

ㆍ이 xx 개인xx 제공에 xx하시면 타사에 접수xx가능하며 타 보험사의 가입사항은 xxx험협회를 통해 확인 가능합니다.

□ 보험금 지급심사 xx안내 및 xxxx 지급

ㆍxx상 xxx 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로

xx되는 xx에는 xx사유, 지급예정일을 안내하여 드리며

지급예정일을 초과하는 xx xx상 xx된 xx에 따라 xx xx를 xx하여 지급합니다.

□ 보험금 지급안내 및 심사절차 조회 방법

ㆍ보험금은 xx지급 또는 삭감 및 부지급(xx, xx 등의 사유) 될 수 있으며, 보험금이 지급되는 xx xx, 우편 등을 통해 안내드리며, xx내역에 이의사항이 있는 xx xx로 xx 주 시면 xx하여 드립니다.

ㆍ우편접수

xxx xxx xxxx 00(xxx0x)0x 고객서비스팀 ㆍxxx담 : 1688-1688(xx가능시간 : 09시~18시)

ㆍ당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx)에 접속하시면 계약x x, 사고처리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

전국 금융플라자

팩 스	100xx 이하	콜센터로 사고접수 후 팩스번호 발급 (☎1688-1688>4>0>상담사연결)
홈페이지		xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx (접속>공인인증서로그인>사이버xx>x x>xxx험xxx)
모바일웹		x.xxxxxxxxxxxx.xx.xx (접속>공인인증서,휴대폰인증,I-PIN인증 로그인(택1)>xxx험xxx)
우편 (등기)	100xx 초과	(06123)xxx xxx xxxx 000 (xxxxxx) 0x 사고접수담당자

* xx서류 및 접수문의 ☎1688-1688 (4번>0번>상담사연결 / xx가능시간 09:00~18:00)

** xx시간 : 09:00~16:00 (토,일공휴일제외)

**xx시간 : 12:00~13:00

금융플라자	전화번호	금융플라자	전화번호
본 사		02) 2002-6095
xx금융플라자	02) 2051-8293	마산금융플라자	055) 253-0297
xxx융플라자	031) 381-2763	대구금융플라자	053) 257-8755
수원금융플라자	031) 241-4503	울산금융플라자	052) 245-6437
인천금융플라자	032) 422-2862	부산금융플라자	051) 462-3675
대전금융플라자	042) 253-2426	광주금융플라자	062) 227-2075
포항금융플라자	054) 273-9308	전주금융플라자	063) 288-6038

보험계약과 관련한 보험모집질서 xx행위는 보험업법에 의해 처벌 받을 수 있습니다.

금융감독원 보험 모집질서 위반행위 신고센터 전화 : 1332 홈페이지 : xxx.xxx.xx.xx

보험모집질서 확립

보험금 xx시 xx하여🅓 할 서류

1. 상해사고/질병

※ 사xxx, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구 분		구비서류	발급처
		- 보험xxx서 (개인(xx)xx처리동의서, 계좌번호 포함) - 주민등록증 사본 - 가족xx 확인 필요시 : 가족xx 확인서류 (가족xx증명서, 혼인xx증명서) * xxx, 자녀등의 보장상품, 수익자가 미성년 자인 xx 등	당사xx
			시/군/구청
공통서류			및
			읍/면/동
		- 대리인 xx시 : 위임장, 보험금 청xxx의 인감증명서(또는 본인xx사실확인서), 보험 금 청xxx의 개인(xx)xx처리동의서 - xx사고시 : 사고입증서류 (xxx 참고)	xx복지센터
의 료 비	입원	- 진단서[단, 50xx 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음] - 입퇴원확인서(진단서에 입원기간이 포함된 xx 실손의료보험의 xx는 제외) ※ 실손의료보험의 xx 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가	진료xx
	통원	- 진단서·통원확인서·(통xxx별)처방전·진료 확인서·소견서·진료차트 등 진단명, 통xx 자 및 기간이 포함된 서류 - 3xx 이하 : 진료비계산서(영수증) - 3xx 초과 10xx 이하 : 진료비계산서(영 수증), 처방전(질병분xxx xx) → 단, 산부인과, xx외과, 비뇨기과, 피부과 등 제외 ※ 처방전 : xx가 xx하는 xx 2부 발행 가능(무료) ※ 실손의료보험의 xx 진료비계산서(영수증) 및 진료비세부내역서 추가 - 보험급여지급확인서
◆ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, xx확인서, 진료차트 등에는 진단명이 xx되어 있어🅓 합니다.

◆ 필요시 xxx사, 신속한 보험금 지급결정을 위해 xx담당자가 의료x x 열람 위임장(인감날인)/인감증명서(본인xx사실확인서)를 요청할 수 있습니다.

◆ 척추체 등 운동장해 판정은 xx가능범위(AMA)xx을 적용xx 추간판 탈출증(속칭 디스크)의 xx 산xxx이 이와 다르며 운동장해의 xx에 도 사xxx에 따라 산xxx이 xx할 수 있습니다.

xx 입증서류 예시

1. 교통사고 : 공xxx(경찰서, 소방서 등), xxx험사, xxx합(버스, 화 물, 택시 등) 사고사실확인서

2. 산업xx : 산업xx처리내역서 또는 보험급여지급확인서

3. 군인xx사고 : xxx병인증서

4. 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문

5. 기타 xx사고 : 공xxx(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서

6. 확인서류 발급불가 xx사고 : 병xxx차트 등 xx사고 xx서류 및 보험금 청구서상 xx사xxx xx

2. 당부의 말씀

․ xx에 따라 위 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있습니다. 반드 시 담당자와 필요서류에 대하여 xxxxx 바랍니다.

․ 기타 추가서류가 발생할 수 있으니 자세한 사항은 계약 ․ xxx x 1688-1688으로 문의바랍니다.

주요xx 요약서

1. xxxx

보험계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않은 xx에는 보장 을 받지 못할 수 있습니다.

다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxx x을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자 xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약xx

보험계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일(계약을 청약한 날 부터 30일) 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단 계약, 보험기간이 1년 미만인 계약, xxx험계약자가 체결한 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약 체결시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못 하였거나 xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약 서에 xxxx을 하지 않은 때에 보험계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하 여 보험계약xx이율로 xx한 xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체xx)

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 xx 를 얻지 않은 xx

- 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험 금 지급사유x x xx

- 계약 체결시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달 되었거 나 초과되었을 xx

- 암xx 보xx 암 보장개시일의 전일 이전에 암으로 진단 확정되어 있는 xx

5. 계약의 소멸(신체 xx)

이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사 유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력이 없습니다.

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항

보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입xx까지 납입하지 않 아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일(보험기간이 1 년 미만일 xx에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독 촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 xx됩니다.

7. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받 지 않은 xx 보험계약자는 xx된 날부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니 다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부 활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약 전 ․ 후 xx xx

1) 계약 전 알릴 xx : 보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하 실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전 자xx 포함)을 하셔🅓 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 상해보험 계약 후 알릴 xx : 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 우편, 전화, 방문의 방법으로 지체 없이 회사에 알려🅓 합니다.

- 보험xx 등에 기재된 직업 또는 직무의 xx

- 보험xx 등에 기재된 피보험자의 xx 목적이 변경된 xx

- 보험xx 등에 기재된 피보험자의 xx 여부가 변경된 xx

- 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx 하게 된 xx

3) 알릴 xx 위반시 효과 : 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 보험계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxx

x을 회사에 xx셔🅓 합니다.

9. 보험금의 지급

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해 및 xx손해의 xx 3영업일 이내에 지급하여 드리며, 재물손해 및 배상책임손해에 xx 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지 급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급xx 초 과가 xxx xx되는 xx 구체적인 사유와 지급예정일을 피 보험자 또는 보험수익자에게 서면으로 통지하여 드리며, x x 우 보험수익자의 xx에 따라 회사가 xxx는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다 음날부터 지급xx까지의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

10. 대위권

회사가 보험금을 지급한 때에는 회사는 지급한 보험금 한도내 에서 보험계약자 또는 피보험자가 제3자에 대하여 가지는 손 해xxx구권을 취득합니다. 다만, 회사가 xx한 금액이 피보 험자가 입은 손해의 일부인 xx에는 피보험자의 권리를 침해 하지 않는 범위내에서 그 권리를 취득합니다.

이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므 로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험용어 xx

○ 보험xx : 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간 에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것

○ 보험xx : 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보 험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

○ 피보험자 : 보험사고 발생의 xx이 되는 사람

○ 보험수익자 : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

○ 보험료

ㆍ보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약 자가 보험회사에 납입하는 보험료

ㆍ적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 ㆍ적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 적립부분 사업비를 공제

한 후의 금액

○ 보험금 : 피보험자의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사 유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급 하는 금액

○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

○ 보험계약일 : 보험계약자와 회사와의 보험계약 체결일

○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등x x 준으로 보험료를 산출하지 않고, 보험계약자가 보험료를 x x하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금(적 립액) 등이 결정됨

○ 책xxx금

ㆍ책xxx금 = 보장부분 책xxx금 + 적립부분 책xxx금 ㆍ보장부분 책xxx금 : xx의 보험금 지급을 위하여 보험계

xx가 납입한 보xxx험료 중 xx 액을 “보험료 및 책xxx금 산출방 법서”에서 정하는 바에 따라 보험회 사가 적립해 둔 금액

ㆍ적립부분 책xxx금 : xx의 xx환급금 지급을 위하여 보

험계약자가 납입한 적립순보험료를 “보험료 및 책xxx금 산출방법서” 에서 정하는 바에 따라 보험회사가 적립해 둔 금액

○ xx환급금

ㆍ계약의 효력 xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액 으로, 책xxx금에서 xx공제액(xx각 신계약비)을 차감한 금액

ㆍxx공제액(xx각 신계약비) : 신계약을 청약하고 xx하는 xx에서 소요되는 xx을 계약체결xx이라 하며, xx기간 xx 기본보험료에서 균등하게 공제함. 그러나 계약을 중도에 xx하게 될 xx, 공제하지 못한 계약체결xx을 한꺼번에 공제하게 되는데 이를 xx공제액(xx각 신계약비)라 함

ㆍxx환급금 = 보장부분 xx환급금 + 적립부분 xx환급금

보 통 x x (기본형 실손의료보험)

제1종 xxx 제2종 xxxⅡ

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 xx합니다)를 보험회사가 xx하는 상품입니다

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제1조(보xxx)

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해 입원형, 상해통xx, 질병입원형, 질병통xx의 4개 이내의 보 xxx으로 xx되어 있습니다.

보xxx		xx하는 xx
상해	입원	피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx
	통원	피보험자가 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx
질병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료 를 받은 xx에 xx
	통원	피보험자가 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치료 를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx

② 회사는 이 xx의 명칭에 ‘실손의료비’라는 xx를 포함하여 x x합니다.

제2조(용어의 xx)

이 xx에서 xx하는 용어의 뜻은 <붙임>과 같습니다.

제2관 회사가 xx하는 사항

제3조(보xxx별 xxxx)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보xxx별로 각각 xx하거나 공제 하는 xx은 다음과 같습니다.

(1)상해입원형

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원의료비를 다음과 같이 하xx 상해당 보험가입금

액(5xxx 이내에서 계약자가 xx 금액을 말합니다)의 한도내 에서 xx합니다. 계약자는 xx의 1종(xxx(급여80%/비급여 80%)) 또는 2종(xxxⅡ(급여90%/비급여80%))을 xx하여 가 입합니다.

	구 분	xx금액
	입원실료,	‘「국xxx보험법」에서 xx xx급여 또는 「의료급여법」에서 xx 의료급여 중 본인 부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제외 합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약 해당일부터 xx하여 연간 200xx을 초과하 는 xx 그 초과금액은 xx합니다.
1종	입xxx용, 입xxx비
⁀
표
준		입원 시 실제로 사용한 xx과 xxxxx x
형 ‿	상급병실료 차액	실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1x x 균금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액 은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총
		입xxx로 나누어 산출합니다.
2종	입원실료, 입xxx용,	‘「국xxx보험법」에서 xx xx급여 또는 「의료급여법」에서 xx 의료급여 중 본인 부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니 다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(상 급병실료 차액은 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액의 합계액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200xx을 초과 하는 xx 그 초과금액은 xx합니다.
⁀	입xxx비
x
x
형
Ⅱ
‿		입원 시 실제로 사용한 xx과 xxxxx x
	상급병실료 차액	실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1x x 균금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액 은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총
		입xxx로 나누어 산출합니다.

주) 「국xxx보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 xx복지부 xx이 xx 비급xxx(「국xxx보험법」에서 xx xx 급여 또는 「의료급여법」에서 xx 의료급여 절차를 거쳤x x 급xxx이 발생하지 않은 xx로 「국xxx보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급xxx 포함)

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx이 포함됩니다. 다 만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독xx과 세균성 음식물 중독xx은 포함 되지 않습니다.

③ 피보험자가 「국xxx보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받 지 못하는 xx에는 입원의료비(「국xxx보험 xx급xx 기 준에 관한 규칙」에 따라 xx복지부장관이 정한 급여 및 비급 여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자 가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

↑ ↑

계약일 최초 입원일

(2017. 4. 1) (2017. 6. 1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2018. 10. 29)

(2018. 7. 31) 2018. 10. 30.부터

2018. 8. 1.부터 보상재개 보상제외

(ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

④ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원 의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일 부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부 터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일로부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

	426일	보상제외 (90일)
	(예:5천만원 보상)		보상한도 복원

365일

153일

보상한도 복원

(예:5천만원 보상)

보상제외 (212일)

↑	↑	↑	↑
계약일 최초 입원일		보상한도종료일	(2018. 5. 31)
(2017. 4. 1) (2017. 6. 1)		(2017. 10. 31)	2018. 6. 1.부터
		2017. 11. 1.부터	보상재개
		보상제외

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보 험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용 하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장 하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장 기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣제4조에 의한 “장기 등을 의미 합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관 리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따 라 보상합니다.

(2)상해통원형

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해 당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외 래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 계약자는 아래의 1종(표준형(급여80%/비급여80%)) 또는 2종(선택형Ⅱ(급여90%/ 비급여80%))을 선택하여 가입합니다.

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’ 과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액 을 말합니다)에서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금 액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
처방 조제비	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)에서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도 로 합니다)

주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부

장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원이내에서 계 약 시 계약자가 각각 정한 금액으로 합니다.

<표1> 항목별 공제금액

	구 분	항 목	공제금액
1종 ⁀ 표 준 형 ‿	외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같 은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료 원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제 15조에 따른 보건진료소	1만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2 항에 따른 종합전문요양기관 또 는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1 항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
2종 ⁀ 선 택 형 Ⅱ ‿	외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같 은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료 원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제 15조에 따른 보건진료소	1만원과 공제기준금액(보 상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에	1만5천원과

	구 분	항 목	공제금액
		따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	공제기준금액(보 상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2 항에 따른 종합전문요양기관 또 는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 공제기준금액(보 상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1 항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액(보 상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2018. 1. 1) (2019. 1. 1)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2020. 12. 31) (2021. 6. 29)

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종 료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방 전 90건의 한도내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신 하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상 의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상

의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다 만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함 되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받 지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급 여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에 서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처 방조제비로 보험가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산 하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말 합니다]의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장 기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의 미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관 리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따 라 보상합니다.

(3)질병입원형

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입 금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의

한도내에서 보상합니다.

계약자는 아래의

1종(표준형(급여

80%/비급여80%)) 또는 2종(선택형Ⅱ(급여90%/비급여80%))

을 선택하여 가입합니다.

	구 분	보상금액
1종		‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또
⁀ 표 준	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본 인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제 외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금
형		액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년

	구 분	보상금액
‿		계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
	상급병실료 차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균 금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전 체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
2종	입원실료, 입원제비용,	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말 합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여 주)(상급병실료 차액은 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액의 합계액. 다만, 급여 중 본 인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여 주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보 상합니다.
⁀	입원수술비
선
택
형
Ⅱ
‿
		입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의
	상급병실료 차액	병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균 금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전
		체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급 여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는

「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받 지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급 여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자 가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비 를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90 일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시

보상합니다(계속입원을 포함합니다).

다만,

최초 입원일부터

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

↑ ↑

계약일 최초 입원일

(2017. 4. 1) (2017. 6. 1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2018. 10. 29)

(2018. 7. 31) 2018. 10. 30.부터

2018. 8. 1.부터 보상재개 보상제외

(ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최 초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동 일한 기준으로 다시 보상합니다.

	426일	보상제외 (90일)
	(예:5천만원 보상)		보상한도 복원

365일

153일

보상한도 복원

(예:5천만원 보상)

보상제외 (212일)

↑	↑	↑	↑
계약일 최초 입원일		보상한도종료일	(2018. 5. 31)
(2017. 4. 1) (2017. 6. 1)		(2017. 10. 31)	2018. 6. 1.부터
		2017. 11. 1.부터	보상재개
		보상제외

④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관 련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다) 을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질 병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간 주합니다.

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보 험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용 하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장 하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증 자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항 에 따라 보상합니다.

(4)질병통원형

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약 해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 계약자는 아래

의 1종(표준형(급여80%/비급여80%)) 또는 2종(선택형Ⅱ(급여

90%/비급여80%))을 선택하여 가입합니다.

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’ 과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액 을 말합니다)에서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금 액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
처방 조제비	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)에서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도 로 합니다)

주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급 여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급 여법에 따른 비급여항목 포함)

주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계 약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.

<표1> 항목별 공제금액

	구 분	항 목	공제금액
1종 ⁀ 표 준 형 ‿	외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같 은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료 원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제 15조에 따른 보건진료소	1만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2 항에 따른 종합전문요양기관 또 는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1 항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액
2종 ⁀ 선 택 형 Ⅱ ‿	외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같 은 항 제2호에 따른 조산원, 「지 역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료 원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제 15조에 따른 보건진료소	1만원과 공제기준금액( 보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 공제기준금액( 보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

	구 분	항 목	공제금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2 항에 따른 종합전문요양기관 또 는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 공제기준금액( 보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1 항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방 전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액( 보상대상의료 비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2018. 1. 1) (2019. 1. 1)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2020. 12. 31) (2021. 6. 29)

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종 료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하 거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2 회 이상 통원치료를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2회 이 상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회이상 의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관 련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발 생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학

상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원 한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받 지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급 여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에 서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처 방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산 하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말 합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증 자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항 에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

(1)상해입원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습 니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경

우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보 험자의 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반 을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이 를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에 서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보상합니다.)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무 로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치 료를 제외하고 보상합니다)·한방치료(다만, 「의료법」 제2조 에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생 한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산 에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목 적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다 만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유 방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고 시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사 이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시 력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건 강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등 을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상 합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있 는 의료기관에서 발생한 의료비

(2)상해통원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습 니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통 원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경 우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반 을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이 를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보 상합니다.)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무 로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치 료를 제외하고 보상합니다)·한방치료(다만, 「의료법」 제2조 에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생 한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산 에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로

하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목 적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다 만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유 방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고 시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사 이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시 력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건 강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등 을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)상해통원 제1항부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있 는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환 자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상

급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

(3)질병입원형

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보 험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대 해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발 생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료 비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급 여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비.

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금

보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산 에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급 여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여 는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수 정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비 용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피 보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성

비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

사마귀,

여드름,

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증

(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경 (phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다 만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유 방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고 시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사 이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시

력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건 강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등 을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3조(보장종목별 보상내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제 4항부터 제10항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의 료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있 는 의료기관에서 발생한 의료비

(4)질병통원형

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습 니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따 르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대 해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발 생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료 비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료 급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산 에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급 여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여 는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수 정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비 용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피 보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성

비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

사마귀,

여드름,

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증

(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경 (phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규 칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는

일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다 만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유 방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고 시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있+는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건 강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되 지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등 을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간 병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3조(보장종목별 보상내용) (4)질병통원 제1항부터 제5항 및 제7항부터 제10항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결픽바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의 료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있 는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환 자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상 급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

제4조2(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 보통약관(기본형 실 손의료보험)에서 보상하지 않습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의 약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료 비(조영제, 판독료를 포함합니다.)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합 니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험 금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에 게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용) 에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없 이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니 다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서,

진료비세부내역서,

입원치료확인

서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서 류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어🅓 합니다.

제7조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으 로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보 험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다 음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보 험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에 서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제4항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르 기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수 익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았 을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 「보험금을 지급할 때의 적립이율 계산」(【별표2】참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피 보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연 된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의 한 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이 에 동의하지 않을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보장내용)의 보험금 지 급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는

「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중 에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험 법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부 담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약 자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료 비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제8조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일 부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변 경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인 한 금액을 지급합니다.

제9조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합 니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변 경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알 리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최 종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남 는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요 한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으 로 봅니다.

제10조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에 는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대 하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력 이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단 을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(상법에 따른 “고지의무”와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의무”라 합니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우

「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있 는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 상해보험 계약의 경우 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전 화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우 예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우 예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

직업

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계

속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

직무

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는

제19조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습 니다.

위험변경에 따른 계약변경 절차

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경 우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임 준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이 라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계 약자는 이를 납입하여🅓 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험 요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적 용해🅓 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비

율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합 니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호 의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경 전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개 월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제13조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계 약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요 한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험 의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항 에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에 는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였 을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1 회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으 로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피 보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고 의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니 다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였 을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라 도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실 하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습 니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하 였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였 거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제32조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거 가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다.

⑤ 제1항제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사 유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경 우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니 다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이 유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차 를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증 명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부 터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

제15조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙 거절하 거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭

감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강 진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거 나 거절하여🅓 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으 면 승낙한 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지 와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하 여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납 입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라 도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 청약일로부 터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단 순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약 의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니 다.

⑦ 이 약관 제27(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효 력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제16조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회 할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계 약은 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약

2. 보험기간이 1년 미만인 계약

3. 전문보험계약자가 체결한 계약

전문보험계약자

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내 용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 「보험업법」 제2조 (정의), 「보험업법 시행령」 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 「보험업 감독규정」 제1-4조의2(전문보험계약자의

범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 모집을 할 수 있

는 자 등의 전문보험계약자 등을 말합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(단, 만65세 이상의 계

약자가 통신수단 중 전화를 이용하여 체결한 계약은 45일로 합 니다.)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약을 철회할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접 수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지 급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계 약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에 는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회 사가 이를 증명하여🅓 합니다.

제17조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계 약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인 이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용 을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계 약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는데 필요 한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답 변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을

설명한 것으로 봅니다.

약관의 중요한 내용

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항등) 및 보험업 감독규정 제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해지환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

통신판매계약

전화ㆍ우편ㆍ인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개 월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여🅓 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장을 찍는 날인과 「전자서명법」 제2 조 제2호 또는 제3호에 따른 전자서명 또는 공인전자서명을 포함합니다)

자필서명

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인 (Signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2 조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인 전자서명을 포함합니다.

전자서명법 제2조(정의) 제2호 및 제3호

<전자서명법 제2조(정의) 제2호에 따른 전자서명> “전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문 서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자

문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

<전자서명법 제2조(정의) 제3호에 따른 공인전자서명> “공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증 서에 기초한 전자서명을 말한다.

가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배・관리하고 있을것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을것

라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인 할 수 있을것

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에

다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으 며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에 게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상 속인인 계약의 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납 입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험 계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니 다.

보험계약대출이율

해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사 가 정하는 대출이율이며, 이 보험의 보험계약대출이율이 변경되 는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손의료 보험 계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손의료보험 계약의 피보험자로 되어 있는 경 우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제18조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료 를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로

보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승 낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하 지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까 지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제19조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니 다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권 의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약의 내용

② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립 니다.

③ 계약자가 제1항제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인 하여 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제32조 (해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니 다.

④ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서 는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합 니다

설 명

계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경전 보험수익자에게 보험금 을 지급할 수 있습니다. 이 경우 회사가 변경전 보험수익자에 게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보 험금을 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자가 제4항의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경 우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자의 서면으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게

보험증권 및 약관을 드리고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약 관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제20조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하 는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경 우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

보험나이 계산 예시

생년월일 : 1990년 3월 3일, 현재(계약일) : 2018년 10월 13일

⇒ 2018년 10월 13일 - 1990년 3월 3일 = 28년 7월 10일 = 29세

제21조(계약의 소멸)

① 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다.

② 제1항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나 는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.

실종선고

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이 해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법 원의 결정

제22조(재가입)

이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자 는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입

을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

제7관 보험료의 납입

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자 가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에 는 자동이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전 에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

보장개시일

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험 료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함 께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생 시까지 피보험자가 진 단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제24조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 계 약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다.

다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한

경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니 다.

납입기일

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제25조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지 나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제33조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다 만, 계약자가 서면외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자 동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서 면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다 음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보 험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하 여 계산)를 합산한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에 서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자 동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하 여🅓 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계 약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자 동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납 입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음을 포함합니다) 또는 전 자문서(문자메세지를 포함합니다) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일(보험기간이 1년 미 만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최 고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 다음 사항에 대하여 서 면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드 립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함 합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하 여🅓 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않 을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약 이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환 급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포 함합니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려 는 경우에는 계약자에게 서면, 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 같은 법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명 으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것 을 알았을 때에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또 는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제32조(해지환급금) 제1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약 의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었 으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니 다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부 활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청

약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이 율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만 금리연동형보험은 각 상품별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조 (계약 전 알릴 의무), 제13조(알릴 의무 위반의 효과), 제14조 (사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

제28조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실 행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제19조(계 약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수 익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음 을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계 약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여

🅓 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도 달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내 에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

용어의 정의

<강제집행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

< 담보권실행 >

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않 는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채 무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩 니다.

또한, 국세 및 지방세 체납 시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따 라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제29조(계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으 며, 계약이 해지된 경우 회사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제30조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면 제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질 병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서 류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거 를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에

게 통지하고 제32조(해지환급금) 지급합니다.

제1항에 따른 해지환급금을

제31조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지 할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나 면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제32조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급 금을 계약자에게 지급합니다.

제32조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은

「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환 급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기 간에 대한 이자의 계산은 「보험금을 지급할 때의 적립 이율 계산」(【별표2】참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하 여 드립니다.

제33조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법 에 따라 대출을 받을 수 있습니다. 다만, 순수보장성보험 등 보 험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.

③ 계약자가 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보 험계약대출금과 그 이자를 상환하지 않은 경우 회사는 그 지급 금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

④ 제3항에도 불구하고 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납 입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 경우 회 사는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감 합니다.

⑤ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니 다.

제34조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제35조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따 라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차 감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계 약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제 를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 × 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제36조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급 을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있 고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사 에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사 가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제37조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인 과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제38조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할

법원을 달리 정할 수 있습니다.

제39조(소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청 구권 또는 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸 시효가 완성됩니다.

제40조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계 약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리 하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거 나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료 (계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약 이 성립된 것으로 봅니다.

제42조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책 임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집 니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거 나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상 할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정 한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항 에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

④ 회사가 제17조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무 를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경 우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배

상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료 를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

제43조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보 험금 지급 등을 위하여「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하 고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제44조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하 지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자 보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

제11관 기타 운용에 관한 사항

제46조(자동갱신)

① 실손의료보험 계약의 보험기간은 1년으로 하며, 매년 보험료가 변동됩니다.

② 실손의료보험 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고, 만기일의 전일까지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 종전의 실 손의료보험 계약(이하 “갱신전 계약”이라 합니다)과 동일한 내 용으로 실손의료보험 계약의 만기일(이하 “갱신일”이라 합니다) 에 갱신되는 것으로 합니다. 이 경우 갱신가능 횟수는 최대 14 회로 합니다.

1. 갱신된 실손의료보험 계약(이하 “갱신후 계약”이라 합니다) 의 만기일 이 회사가 정한 기간내일 것

2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범

위내일 것

3. 갱신전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

제47조(자동갱신 적용)

① 회사는 제46조(자동갱신)에 의하여 실손의료보험 계약이 갱신되 는 경우 보험약관은 최초 가입시점의 약관을 적용합니다. 다만, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관개정으로 인하여 약관이 변경된 경우에는 갱신일 현재의 약관을 적용합 니다.

② 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경우 갱신일 현재 의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

③ 회사는 갱신후계약 보험료에 대하여 갱신전계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 그 내용을 계약자에게 서면으로 안내하여 드립니다.

제48조(갱신후 계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신후 계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때에는 회 사가 정하는 14일 이상의 기간을 납입유예기간으로 하며, 이 납입유예기간 안에 보험료를 납입하지 않는 경우에는 납입유예 기간이 끝나는 날의 다음날 계약은 해제됩니다.

② 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 갱신후 계약에 따라 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신 후 계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다. 만약, 이 보험료를 납 입하지 아니하면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있 습니다.

제49조(계약의 재가입에 관한 사항)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경 주기 종료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 종료일의 다음날로 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계 약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으

로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이 상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전 일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하 지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달 하지 않은 경우는 예외로 합니다.

④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에 는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전 자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅 니다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경 우에는 제3항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음 성녹음)로 다시 알려 드립니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단 을 받아🅓 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회 사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하 는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상 (객체)이 되는 사람
수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년 마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액 을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 이 평균공시이 율은 금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)의 「업무자료/보험업무」 내 「보험상품자료」에 서 확인할 수 있습니다.
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려 주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규 정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의 사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약 사의 면허를 가진 사람

용 어	정 의
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치과병원·한 방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산 원으로 구분
약국	「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사 가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정 하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원 은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에 서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의 사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관‘	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료 법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기 관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요 양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양 시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관 리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으 로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법 (물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료 비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액

용 어	정 의
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하 지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치 료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으 로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험 법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역 에서의 약사의 직접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석 고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료 비 등
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다 음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대

용 어	정 의
	한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강 보험법」에 따른 본인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과 한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담 금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비용 의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경 된 기준에 따름.
보상대상의료비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금 액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상 해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴 직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공 제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고 에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움 을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자 의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하 는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도 수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관 한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능 용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의 약품분류표에 따릅니다.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관 한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의 약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생 동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의 약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관 한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희 귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시 점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

용 어	정 의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통 한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급 여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

특 별 약 관

1. 특약형 실손의료보험

1-1. 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비 특별약관

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실 손의료비 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용 으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통 원하여 비급여주)「도수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경 우에 보상

보상하는 내용

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 도수치료·체외충격파치료· 증식치료 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용어	정의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받 는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계 통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치 료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕 고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활 성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하 는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

증식치료 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관 절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되 거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관 제2조(용어의 정 의)를 준용합니다.

제3조(보상내용)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병 의 치료목적으로 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료· 증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인 하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치 료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보 상합니다.

구분	내 용
보상대상 의료비	「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본 인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350 만원 이내에서 50회주)까지 보상

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상합니다.

예 : 30회 보상	보상제외 (151일)
(예 : 350만원 보상)		보상한도 복원

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일
(2017. 4. 1)	(2017.10. 31)	(2018. 4. 1)
	2017. 11. 1.부터	보상재개
	보상제외

예 : 50회 보상	보상제외 (182일)
(예 : 300만원 보상)		보상한도 복원

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일
(2017. 4. 1)	(2017.9. 30)	(2018. 4. 1)
	2017. 10. 1.부터	보상재개
	보상제외

<보상기간 예시>

(ⅰ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년 내 350만원을 모두 보상한 경우

(ⅱ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년 내 지급된 보험금이 350만

원 미만이나 50회를 모두 보상한 경우

② 병원을 1회 통원(또는 입원)하여 이 특별약관에서 정한 도수치 료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니 다.

③ 제1항에서 보상하는 비급여 의료비와 다른 의료비가 함께 청구 되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금지 급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1 항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다 만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함 되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝 나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상횟수(횟수)에서 직

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2018. 1. 1) (2019. 1. 1)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2020. 12. 31) (2021. 6. 29)

전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한 도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사 의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증식치료 비급여 의 료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입 원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이 식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌 사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니 다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 제3조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경 우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반 을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이 를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직 무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서 는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입 원 또는 통원한 경우(O00~O99). 다만, 회사가 보상하는 상 해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급 여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치 료를 제외하고 제3조(보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사 를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보 험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합 니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조 (보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병 의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피 보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천 성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3조(보상내용)에 따라 보 상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증

(G47.3)은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급 여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열 반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다 만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유 방재건술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따 라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사 이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시 력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건 강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되

지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등 을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보 상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의 료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환 자에 해당하지 않는 자가「의료법」제3조의4에 따른 상급종 합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지 급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부 터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

1-2. 비급여 주사료 실손의료비 특별약관

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 주사료 실손의료비 특별약관(이하 ‘특 별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통 원하여 비급여주)에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상

보상하는 내용

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부

장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 주사료 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용어	정의
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약 품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적 제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류 표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니 다.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’ 및 ‘화학요법제’, ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ * *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류 표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니 다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규 정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지 정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관 제2조(용어의 정 의)를 준용합니다.

제3조(보상내용)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병 의 치료목적으로 입원 또는 통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액을 뺀 금액을 보상

<보상기간 예시>

(ⅰ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 250만원을 모두 보상한 경우

(ⅱ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년 내 지급된 보험금이 250만

원 미만이나 50회를 모두 보상한 경우

한도 내에서 보상합니다.

구분	내 용
보상대상 의료비	주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주 사료
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250 만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

예 : 30회 보상	보상제외 (151일)
(예 : 250만원 보상)		보상한도 복원

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일
(2017. 4. 1)	(2017.10. 31)	(2018. 4. 1)
	2017. 11. 1.부터	보상재개
	보상제외

예 : 50회 보상	보상제외 (182일)
(예 : 200만원 보상)		보상한도 복원

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일
(2017. 4. 1)	(2017.9. 30)	(2018. 4. 1)
	2017. 10. 1.부터	보상재개
	보상제외

② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품 을 위해 사용된 비급여 주사료는 보통약관(기본형 실손의료보 험)에서 보상합니다.

③ 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주 사치료를 받더라도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보 상한도를 적용합니다.

④ 제3항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 질병 또는 상해 치료목적으로 퇴원 당일 다른 병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

⑤ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구 되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액을 결정하기 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에 게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑥ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다 만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함 되지 않습니다.

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2018. 1. 1) (2019. 1. 1)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2020. 12. 31) (2021. 6. 29)

⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝 나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상횟수(횟수)에서 직 전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한 도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사 의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

⑧ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 비급여 주사료를 계산합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입 원 또는 통원하여 주사치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기 등 이식에 관한 법률｣제4조에 의한 “장기 등을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에

속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니 다.

제4조(보상하지 않는 사항)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니 다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 제3조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경 우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호 회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인 하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반 을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 (이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로 에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직 무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해 서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신,

출산(제왕절개를 포함합니다),

산후기로

입원 또는 통원한 경우(O00~O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상내용)

에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급 여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련

치료를 제외하고 제3조(보상내용)에 따라 보상하며, K00~K 08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료 비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국 민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등 에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상 합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제 3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체 내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질 병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따 라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반 (피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3조(보상내용)에 따 라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈 모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증 (G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포 경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무

또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸 이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경 우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생 한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안 검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목 적의 이중검수술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니 다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 유방재건술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)· 축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고 시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 제3조 (보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민 건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사 용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비 용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받 는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보상내용)에 따 라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만,

「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되 는 경우는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있 는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급 환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제3조의4에 따른 상 급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

12. 증식치료로 인하여 발생하는 주사료 및 비급여 자기공명영 상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생하는 약제비 또는 조영

제에 해당하는 의료비

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지 급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부 터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

1-3. 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특별약관

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료 비 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로구 성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통 원하여 비급여주)자기공명영상진단을 받은 경우에 보상

보상하는 내용

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 자기공명영상진단

(MRI/MRA) 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용어	정의
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판 독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비

급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관 제2조(용어의 정 의)를 준용합니다.

제3조(보상내용)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병 의 치료목적으로 입원 또는 통원하여 「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독료를 포 함합니다)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니 다.

구분	내 용
보상대상 의료비	「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담 한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상 한도을 적용합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다 만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함 되지 않습니다.

④ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝 나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급 한 보상금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하 는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

<보상기간 예시>

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2018. 1. 1) (2019. 1. 1)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2020. 12. 31) (2021. 6. 29)

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의 료비를 기준으로 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입 원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받은 경우, 본인의 장기 등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미 합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관 리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제5항에 따 라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니 다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심 신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험 수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수 익자에 대한 보험금은 제3조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경 우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호 회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인 하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등 반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 (이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도 로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병·사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해 서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00~O99). 다만, 회사가 보상하 는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상 내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양 급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조(보상내용)에 따라 보상하며, K00~ K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료 비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비 급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등 에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보

상합니다),

예방접종,

인공유산에 든 비용. 다만,

회사가

보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에 는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을

위한 진단,

불임검사,

불임수술,

불임복원술,

보조생식술

(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품 과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또 는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료 비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반 (피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡

증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순 포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질 환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸 이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발 생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술.

다만,

안검하수(눈꺼풀처짐),

안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합

니다),

코성형수술(융비술),

유방 확대(다만,

유방암

환자의 유방재건술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합 니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방 증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡 입술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민 건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사

용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사 비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받 는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보상내용)에 따 라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만,

「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되 는 경우는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급 환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지 급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부 터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

2. 제도성 특별약관

2-1. 출생전 자녀가입 특별약관

제1조(특별약관의 적용)

① 이 특별약관은 피보험자로 될 자가 계약을 체결할 때에 출생전 자녀(이하「태아」라 합니다)인 계약에 대하여 적용합니다.

② 제1항의 태아는 출생시에 피보험자로 됩니다.

제2조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보통약관의 보험계약을 체결할 때 계약자의 청약 과 회사의 승낙으로 보통약관에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관의 효력발생일은 제3조(태아에 대한 회사의 보장의 시기 및 종기)에서 정한 보장개시일에 시작하여 제4조(출생통 지)에서 정한 출생통지를 한 기간까지 적용됩니다.

③ 회사는 이 계약의 피보험자로 될 태아가 이 계약에 적합한지를 승낙하기 위하여 산모의 가입연령 및 건강상태, 직무 등을 확인 할 수 있습니다.

④ 회사는 제3항에 따라 피보험자 또는 산모가 계약에 적합하지

않은 경우에 승낙을 거절하거나, 별도의 조건(보험가입금액의

제한, 일부보장 제외, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습 니다.

⑤ 보통약관이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경 우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(태아에 대한 회사의 보장의 시기 및 종기)

태아에 대한 회사의 보장은 보통약관 제23조(제1회 보험료 및 회 사의 보장개시)에도 불구하고 출생시에 시작하며, 출생일로부터 보 통약관의 보험기간을 더한 날 끝납니다.

제4조(출생통지)

① 계약자는 태아가 출생한 경우에는 지체 없이 다음의 서류를 제 출하여 이를 회사에 알려🅓 합니다.

1. 통지서(회사양식)

2. 피보험자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본

3. 보험증권

② 회사는 제1항의 알림이 있는 경우에는 보험증권에 기재하여 드 립니다.

제5조(유산 또는 사산 등)

① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 이 특별약관을 무효로 합니다.

② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출 하여 이를 회사에 알려🅓 합니다.

1. 통지서(회사양식)

2. 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류

3. 보험증권

4. 최종보험료 영수증

③ 회사는 제2항의 알림이 있는 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

제6조(복수출생의 경우)

① 태아가 복수로 출생한 경우에는 계약자는 피보험자 각각을 지 정할 수 있으며, 회사는 이에 따릅니다.

② 제1항의 피보험자가 출생한 날로부터 1년 이내에 사망하고 동 시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자 가 사망한 날로부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가 운데 「가족관계등록」상 다음순위의 자를 새로운 피보험자로 할 수 있습니다.

③ 계약자가 제2항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여

🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 새로 피보험자로 될 자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본

3. 보험증권

④ 제2항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자의 사망 시로 소급하여 그 변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부 터 변경 후의 피보험자에 대해서 계약상의 책임을 집니다.

⑤ 제2항의 피보험자 변경이 이루어진 경우에는 변경 전 피보험자 에 대한 보험금이 지급되지 않습니다.

⑥ 제1항 내지 제2항의 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다.

⑦ 계약자가 원래의 피보험자를 고의로 사망케 한 경우에는 제2항 의 피보험자 변경을 하지 않습니다.

⑧ 계약자는 제1항에 의해 지정된 피보험자 각각의 보험료를 납입 하여🅓 합니다.