무배당 다이렉트 New치아보험1804 약관

판매개시일 2018. 04. 01

(1804)

적용일자 2018. 04. 01 제작일자 2018. 04. 01

본 약관 내용중 특별약관은 보험증권에 기재된 특약에 한하여 보상받으실 수 있습니다.

적용일자: 2018. 04. 01 / 1

제작일자: 2018. 04. 01

무배당 다이렉트 New치아보험1804 약관

목 차

보험용어 해설 4

가입자 유의사항 5

주요내용 요약서 6

보험금 청구시 구비서류 안내 8

보험금 지급절차 안내 9

주요민원 사례 10

제 1 절 보 통 약 관 11

제1관 목적 및 용어의 정의 11

제1조(목적) 11

제2조(용어의 정의) 11

제2관 보험금의 지급 12

제3조(보험금의 지급사유) 12

제4조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정) … 14

제5조(보험금의 지급에 관한 세부규정) 15

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 15

제7조(보험금 지급사유의 통지) 16

제8조(보험금의 청구) 16

제9조(보험금의 지급절차) 17

제10조(보험금 받는 방법의 변경) 17

제11조(주소변경통지) 18

제12조(보험수익자의 지정) 18

제13조(대표자의 지정) 18

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 18

제14조(계약 전 알릴 의무) 18

제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 18

제16조(알릴 의무 위반의 효과) 20

제17조(사기에 의한 계약) 20

제4관 보험계약의 성립과 유지 21

제18조(보험계약의 성립) 21

제19조(청약의 철회) 21

제20조(약관교부 및 설명의무 등) 22

제21조(계약의 무효) 23

제22조(계약내용의 변경 등) 23

제23조(보험나이 등) 23

제24조(계약의 소멸) 24

제5관 보험료의 납입 24

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 24

제26조(제2회 이후 보험료의 납입) 25

제27조(보험료의 자동대출납입) 25

제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)… 26

제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))… 26

제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)) … 27

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 27

제31조(계약자의 임의해지) 27

제32조(중대사유로 인한 해지) 27

제33조(회사의 파산선고와 해지) 28

제34조(해지환급금) 28

제35조(보험계약대출) 28

제36조(배당금의 지급) 28

제7관 분쟁의 조정 등 29

제37조(분쟁의 조정) 29

제38조(관할법원) 29

제39조(소멸시효) 29

제40조(약관의 해석) 29

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) 29

제42조(회사의 손해배상책임) 29

제43조(개인정보보호) 30

제44조(준거법) 30

제45조(예금보험에 의한 지급보장) 30

제 2 절 특 별 약 관 31

1. 치아치료 관련 특별약관 31

–1. 크라운치료 특별약관 31

–2. 영구치보철치료 특별약관 33

–3. 치수(신경)치료 특별약관 37

–4. 영구치발거치료 특별약관 40

–5. 프리미엄 크라운치료 특별약관 42

–6. 프리미엄 영구치보철치료 특별약관 45

–7. 프리미엄 치수(신경)치료 특별약관 49

–8. 치석제거(스케일링)치료 특별약관 52

–9. 치주질환치료 특별약관 54

2. 상해 관련 특별약관 57

–1. 흉터복원 및 외모특정상해 수술 특별약관 57

–2. 일반상해골절진단((치아파절제외) 특별약관 59

3. 질병관련 특별약관 60

–1. 3대(시각, 청각, 후각)외모관련특정질환수술 특별약관 … 60

제 3 절 제 도 성 특 별 약 관 64

.이륜자동차운전및탑승중상해부담보 특별약관 64

. 보험료자동이체납입 특별약관 64

. 지정대리청구서비스 특별약관 65

. 만기 재가입 특별약관 66

【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 68

【별표2】 약관에서 인용된 법•규정 69

보험용어 해설

○ 보험약관

- 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

○ 보험증권

- 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서

○ 보험계약자

- 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

○ 피보험자

- 보험사고 발생의 대상이 되는 사람

○ 보험수익자

- 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람

○ 보험기간

- 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보험계약일

- 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

○ 보험금

- 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

○ 보험가입금액

- 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금

○ 책임준비금

- 장래의 보험금 또는 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

○ 해지환급금

- 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액

가입자 유의사항

보험용어 해설 등

□ 보험계약 관련 특히 유의할 사항

1. 보험계약 관련 유의사항

○ 보험계약 전 알릴 의무 위반

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음 하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.

○ 부활(효력회복)

- 질병을 원인으로 치아관련 치료를 받은 경우, 부활(효력회복)계약의 보장개시일은 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 15세미만 피보험자인 경우는 부활일을 보장개시일로 합니다.

- 재가입 계약이거나 상해를 원인으로 치아관련 치료를 받은 경우, 부활일을 보장개시일로 합니다.

제1절 보통약관

○ 재가입 계약

- 회사는 보험계약자에게 재가입전 계약의 보험기간이 종료되기 15일 이전까지 재가입 요건, 보장에 관한 사항, 납입 보험료 및 재가입 절차 등에 관한 내용을 전화(음성녹음), 서면(등기우편 등), 전자문서 또는 이와 유사한 방법으로 보험계약자에게 안내하여 드리며, 재가입일 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다.

- 회사는 재가입 계약에 대하여 재가입일 현재 보험료율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상될 수 있습니다.

- 재가입 직전계약과 동일한 조건으로 재가입하는 계약의 약관은 재가입전 약관을 적용합니다.

2. 해지환급금 관련 유의사항

제2절 특별약관

- 보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 회사 운영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용 등)로 사용되므로 중도 해지 시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

□ 보험금 지급관련 특히 유의할 사항

1. 치아 관련 담보

- 보장개시일 이전의 치아 관련 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 보장개시일이 지난 이후에도 치아 관련 치료를 받은 경우에는 보험계약일로부터 일정기간(예: 1년 등)이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다.

제3절 제도성 특별약관

2. 특정상해 관련 담보

- 외모특정상해수술 등 특정상해를 보장하는 보험은 약관에 나열되어 있는 상해만 보험금을 지급합니다.

3. 특정질병 관련 담보

- 3대(시각, 청각, 후각) 외모관련특정질환수술 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

주요내용 요약서

1. 자필서명

계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버 몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약철회

계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 철회할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 무효(신체 관련)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립 니다.

– 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우

– 15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신 박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

– 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

5. 계약의 소멸(신체 관련)

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.

6. 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

– 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

– 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감 된다는 내용을 포함합니다)

7. 해지 계약의 부활(효력회복)

보험용어 해설 등

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약 전·후 알릴의무

1) 계약 전 알릴의무

계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다)

2) 계약 후 알릴의무

계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 회사에 알려야 합니다.

제1절 보통약관

– 피보험자가 직업이나 직무 또는 연령을 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우

– 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우

3) 알릴의무 위반시 효과

회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

9. 보험금의 지급

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대한 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

보험금 청구시 구비서류 안내

공 통

구분

필요서류

발급처

공통사항

▣ 보험금 청구서(당사양식)

□ 보험금 청구권위임시 위임장, 인감증명서 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 생략 보험금 50만원 이하 위임장 생략 가능 (주민등록증 사본에 직접 위임내용 기재 후 제출)

▣ 부모입증서류: 주민등록등본 또는 의료보험증 사본

홈페이지(다운로드), 팩스, 메일, 우편송부

상해 / 질병	구분	구비서류	발급처
	골절 진단 (치아파절제외)	▣ 진단명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단분류코드 기재) ① 진단명(질병분류코드)·진단일자가 포함된 서류[예: 의사소견서] ② 통원확인서/입·퇴원확인서 + X-RAY결과지 ③ 진단서 ④ 사고입증서류	진료병원
			의료기관
	일반상해 흉터복원수술	▣ 수술확인서(cm기재) ▣ 사고입증 서류	의료기관
			서류별 상이
	질병공통	진단서(진단명, 질병분류코드 포함)	의료기관
	외모특정상해수술	▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것(진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능) ▣ 사고입증서류	의료기관
	실명관련특정질환수술	▣ 수술명 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단서에 수술명이 명시된 경우에는 수술확인서 생략 가능)
	특정안검질환수술
	청각특정질환수술
	시각특정질환수술

치 아 관 련	구분	구비서류	발급처
	충전치료	▣ 치과치료확인서(당사양식)	의료기관
	크라운치료/ 프리미엄 크라운치료	▣ 치과치료확인서(당사양식) □ 의무기록지 사본 (가입 후 근접인 경우)
	영구치보철치료/ 프리미엄 영구치보철치료	▣ 치과치료확인서(당사양식) □ 의무기록지 사본 □ 파노라마사진	의료기관
	영구치발거	▣ 치과치료확인서(당사양식)	의료기관
	치수(신경)치료/ 프리미엄치수(신경)치료	▣ 치과치료확인서(당사양식)	의료기관
	치석제거(스케일링)치료	▣ 치과치료확인서(당사양식)	의료기관
	치주질환치료	▣ 치과치료확인서(당사양식)	의료기관

※ 상기서류 이외에 보험금 청구 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

보험용어 해설 등

보험금 지급절차 안내

제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1. 콜센터 접수: 1566-1566(5번)

2. 인터넷 접수: 홈페이지 www.axa.co.kr

3. 스마트폰 앱 접수

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 배정

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 경우: 부지급 사유 안내

- 부책의 경우: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

제1절 보통약관

○ 보험금 청구 소멸시효

제2절 특별약관

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 ‘금융기관의 업무위탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대하여 인가를 받은 업체

제3절 제도성 특별약관

- 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 회사가 부담합니다.

주요민원 사례

유형: 해지환급금 관련

사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금이 납입한 보험료 보다 적은 것에 대한 불만 제기

유의(참고)사항: 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되어 해지환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

유형: 납입최고안내문 관련

사례: B씨는 보험가입 후 매월 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일정기한까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효 될 수 있다는 안내문을 받은 것에 대한 불만 제기

유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하도록 약관에 규정하고 있습니다.

유형: 임플란트, 브릿지, 틀니의 보장기준일

사례: C씨는 계약일로부터 2년 이후에는 영구치 발거 후 임플란트, 브릿지, 틀니 치료 시 해당 보장금액의 100%가 보장 된다는 설명을 듣고 가입함. 충치가 심해진 C씨는 가입 후 즉시 영구치를 발거 하였고 계약일로부터 2년이 경과한 후에 임플란트를 식립하고 보험금을 청구 하였으나 보험금 지급이 거절되었음.

유의(참고)사항: 임플란트, 브릿지, 틀니 치료보험금의 경우 영구치 발거일을 기준으로 보장되며, 임플란트, 브릿지, 틀니 등의 치료를 한 날과 다릅니다.

추가적으로, 질병으로 인한 임플란트, 브릿지, 틀니 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날의 다음날(보장개시일)로부터 2년까지 해당 치료보험금의 50%가 지급되며, 충전치료와 크라운 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날의 다음날(보장개시일)로부터 1년까지 해당 치료보험금의 50%가 지급됩니다.

유형: 이미 크라운치료를 받은 치아에 대한 보장기준

사례: D씨는 이미 크라운치료를 받은 치아에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에도 해당 치료보험금을 지급 한다는 안내를 받았음. D씨는 보험 가입 전 이미 크라운 치료를 받았던 부분이 파손되어 수리, 복구, 대체의 목적으로 새로운 크라운으로 재장착 후 보험금을 청구 하였으나 보험금 지급이 거절됨.

유의(참고)사항: 이미 크라운치료를 받은 부위에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에만 해당 치료 보험금을 지급합니다.

제 1 절 보 통 약 관

보험용어 해설 등

제1관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해 및 질병에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

제1절 보통약관

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

제2절 특별약관

나. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가 입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

【평균공시이율】

평균공시이율은 “금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr) → 업무자료 → 보험상품자료 → 평균공시이율” 에서 확인할 수 있습니다.

제3절 제도성 특별약관

다. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제2관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “보존치료 보장개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 보존치료를 진단받아 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터1년 이상

아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer)

충전치료

보험가입금액의 10%

치아당 보상

금(도재) 인레이(In-lay)

/온레이(On-lay) 충전치료

보험가입금액의 120%

치아당 보상

레진(Resin)충전치료

보험가입금액의 50%

치아당 보상

◦ 질병을 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer)

충전치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 5%

보험가입금액의 10%

치아당 보상

금(도재) 인레이(In-lay)

/온레이(On-lay) 충전치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 60%

보험가입금액의 120%

치아당 보상

레진(Resin)충전치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 25%

보험가입금액의 50%

치아당 보상

<재가입계약의 경우>

구분

지급금액

비고

재가입계약일로부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상

아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer)

충전치료

보험가입금액의 10%

치아당 보상

금(도재) 인레이(In-lay)

/온레이(On-lay) 충전치료

보험가입금액의 120%

치아당 보상

레진(Resin)충전치료

보험가입금액의 50%

치아당 보상

보험용어 해설 등

② 제1항에서 정한 보존치료의 수복재료 및 치료방법의 정의는 각각 다음과 같습니다.

수복 재료 및 치료방법	정의
아말감(Amalgam)	아말감(Amalgam)이란 치아 수복에 사용되는 재료로 구리, 주석, 은 등의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말하며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 아말감을 채워 넣는 치료를 아말감치료라고 합니다.
글래스 아이오노머 (Glass Ionomer)	글래스 아이오노머(Glass Ionomer)란 치아 수복에 사용되는 재료로 접착, 충전재료 등으로 사용될 수 있으며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 글래스 아이오노머를 채워 넣는 치료를 글래스 아이오노머치료라고 합니다.
레진 (Resin Filling)	레진(Resin)이란 플라스틱 계열의 치과용 재료를 말하며, 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 레진치료(Resin Filling)라고 말합니다. 치과용 플라스틱 레진 (합성수지)은 치아와 유사한 색조로 조작이 용이하고 상대적으로 치료시간이 짧습니다.
인레이(In-lay), 온레이(On-lay)	치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠서 금이나 도재 등의 재료로 주조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

제1절 보통약관

제2절 특별약관

③ 제1항의 보존치료라 함은 치아에 손상이 생기는 경우 그 손상된 부위를 원상회복시키기 위한 치료방법으로, 치아에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 부위를 충전하여 기능적, 형태학적 구조를 회복하는 과정입니다. 손상된 치아에 특정 재료를 직접 수복하는 직접충전의 방법과 구강 외에서 수복할 물질을 제작하여 접착제를 사용하여 손상된 치아에 접착하는 간접충전(인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등)의 방법이 있으며 충전치료과정에서 해당 치아를 발거 하지 않습니다.

【인레이, 온레이】

인레이(in-lay)는 충치치료의 한 방법으로 보통의 충치치료보다 큰 부위의 손상된 부분을 수복하기 위하여 충치가 제거된 부위의 본을 떠서 치과용 합금으로 주조물(금, 레진 등)을 만든 후 치아 전용 접착제를 이용하여 장착하는 방식으로 치아의 일부만을 회복시키기 위한 충전방법입니다.

온레이(on-lay)는 주로 충치로 손상된 부위가 넓어 인레이(in-lay)로 충전하기 어렵거나, 충전해야 할 부위가 통상적으로 3면 이상인 경우에 선택하는 충전방법입니다.

제3절 제도성 특별약관

④ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

【치아구조】

1. 법랑질(Enamel) - 치관(Crown)의 표면을 덮고 있으며 96%이상이 무기질로 구성되어있어 치아에서 가장 단단한 부분입니다. 외부의 자극으로부터 치아 내부를 보호하는 역할을 하고 있으며, 한번 닳거나 녹아버리면 다시 생기지 않습니다. 법랑질(Enamel)에는 신경이 분포하고 있지 않기 때문에 법랑질(Enamel)에 생긴 충치는 치료를 해도 느낌은 있지만 전혀 아프지 않은 경우가 대부분입니다.

2. 상아질(Dentin) - 법랑질(Enamel)에 의해 싸여 있는 부분으로 치아의 대부분을 차지합니다. 70%정도가 무기질이며 물과 유기물로 구성되어있으며, 혈관에 의해 영양공급을 받고 신경이

분포하고 있습니다.

3. 치수(Pulp) - 치아 중심의 빈 공간을 치수강(Pulp chamber)이라 하는데, 치수(Pulp)가 이곳을 채우고 있습니다. 치수(Pulp)는 혈관과 신경조직으로 구성되어 있어서 치아에 영양을 공급하고 감각을 느끼게 합니다. 충치로 치수가 세균에 감염되는 것을 치수염(Pulpitis)라고 하는데 이때 치수조직이 죽게 되고 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다.

4. 치은(Gingiva) - 잇몸을 말하며 치경 또는 치육이라고도 합니다. 상악과 하악(위, 아래 턱뼈)의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.

5. 치조골(Alveolar bone) - 치아를 고정해주는 뼈로 턱뼈의 일부분입니다.

6. 치주조직(Teeth and Gum) - 백악질(Cementum), 치근막(백악질을 싸고 있는 막), 치은(Gingiva), 치조골(Alveolar bone)의 총칭으로 생리학적으로 치아를 턱뼈에 고정시키는 역할을 합니다.

7. 근관(Root canal) - 치수(Pulp)로 가득 차있는 치수강(Pulp chamber)은 치근(Dental root)까지 이어지며 점차 가늘어져 근관(Root canal)이 됩니다.

8. 치근(Dental root) - 치근(Dental root)은 턱뼈의 치조골(Alveolar bone) 내에 심어져 있어 치아를 고정해주는 역할을 합니다. 백악질(Cementum)로 싸여있으며 치아를 치조골(Alveolar bone)에 부착시켜주는 섬유조직으로 이루어져있는 치근막으로 둘러싸여있습니다.

9. 백악질(Cementum) - 시멘트질이라고도 하고, 치아의 뿌리인 치근(Dental root)을 둘러싸고 있으며 외부로부터의 충격을 치조골(Alveolar bone)에 골고루 분산하는 역할을 합니다.

10. 치주인대(Periodontal Ligament) - 치근(Dental root)을 둘러싸고 있는 백악질(Cementum)과 치조골(Alveolar bone)을 연결해주면서 치아와 함께 미세하게 움직이면서 외부로부터의 충격을 완화하는 역할을 합니다.

제4조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치아우식증(충치)라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반영이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서 에 의합니다.

④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

제5조(보험금의 지급에 관한 세부규정)

보험용어 해설 등

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 보존치료보장개시일 이후에 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

제1절 보통약관

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합 니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제3조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)가 발생하여 아말감 치료를 받고, 보험금을 지급받은 3개월 후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 그 차액분(인레이(In-lay)치료 보험금–아말감치료 보험금)을 지급하여 드립니다. 다만, 아말감 치료를 받고 보험금을 지급받은 10개월 이후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 받은 경우에는 새로운 질병으로 인정하여 인레이(In-lay)치료 보험금을 추가로 지급하여 드립니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 보존치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동 하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

제2절 특별약관

⑤ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(재가입 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑧ 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제6항의 청약일로 하여 적용합니다.

제3절 제도성 특별약관

⑨ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑩ 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 후 재가입 되는 경우라도, 재가입전 계약에서 지급된 보험금 지급사유에 대하여 보상하여 드리지 않습니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우 에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 부족한 상태를 말합니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우.

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용 도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제7조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제8조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 치과치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

보험용어 해설 등

제9조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

제1절 보통약관

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

제2절 특별약관

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지 한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립 이율에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

제3절 제도성 특별약관

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

제11조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제12조(보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금은 피보험자의 법정상속인으로 하며, 그 이외의 보험금은 피보험자로 합니다.

제13조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험 수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

【계약자가 2명 이상인 경우】

계약자가 2명 이상인 경우, 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계약자의 의무를 연대*로 합니다.

* 연대(連帶): 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있음.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제14조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

보험용어 해설 등

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가.현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나.직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

제1절 보통약관

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제22조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

↓ 계약변경사항 인수 심사

↓

정산금액 처리(환급 또는 추가납입)

↓ 계약변경 완료

제2절 특별약관

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자가 추가로 납입하여야 할 (또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제16조(알릴 의무 위반의 효과)

① 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날(재가입 계약의 경우 최초 계약 해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑦ 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 또한 부활(효력회복)이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.

제17조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등, 사기에 의하여 계약이 성립 되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약 일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습 니다.

【사기에 의해 계약이 취소된 경우】

사기로 인하여 계약이 취소된 경우, 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

보험용어 해설 등

제18조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일 (재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

제1절 보통약관

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1% 를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약 자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더 하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

제2절 특별약관

제19조(청약의 철회)

① 계약자는 보험 증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조 (정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위) 에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험 계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약 철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려

드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【보험계약대출이율】

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 “보험계약 대출” 이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 “보험계약대출이율”이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정 합니다. 보험 계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한 될 수 있습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항의 보험증권 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제20조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록 매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려 받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 (【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자 서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필 서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제21조(계약의 무효)

보험용어 해설 등

계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제22조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

제1절 보통약관

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자 가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

【유의사항】

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때 에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면 으로 동의하여야 합니다.

제3절 제도성 특별약관

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청 하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제23조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부 기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】

피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발생할 수 있습니다.

제24조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 「보험료 및 책임준비금 산출 방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 이 계약의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항의 “사망”에는 보험기간에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망 연월일을 기준으로 합니다.

③ 제1항에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의에 의한 피보험자 사망의 경우에는 제34조(해지환급금) 에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 소멸되는 경우 제35조(보험계약대출)에서 정한 보험계약대출이 있을 때에는 회사가 지급하여야 할 금액에서 대출원금과 이자의 합계액을 차감한 후 지급합니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

제5관 보험료의 납입

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는

보험용어 해설 등

신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일 부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

제1절 보통약관

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

④ 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보존치료보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 재가입 계약의 경우에는 재가입일로 합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 보존치료를 받은 경우 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보존치료보장개시일은 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제26조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

제2절 특별약관

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제27조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉) 기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약 대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

【해설: 보험료의 자동대출납입】

계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대출금과 보험계약대출 이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입기간은 최초 자동 대출 납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제28조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴의무), 제16조(알릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초에 청약할 때 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

보험용어 해설 등

④ 부활(효력회복)시 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 적용합니다. 단, 상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

제1절 보통약관

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행 하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여

직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제31조(계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제32조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제33조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제34조(해지 환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날 부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제35조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ‘보험계약대출’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제28조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제36조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

【배당금】

계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계약자에게 환원하여주는

금액을 말합니다.

제7관 분쟁의 조정 등

보험용어 해설 등

제37조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제38조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제39조(소멸시효)

제1절 보통약관

보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제40조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

제2절 특별약관

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

제41조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제3절 제도성 특별약관

제42조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의란】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.

제43조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용 정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제44조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

제 2 절 특 별 약 관

보험용어 해설 등

1. 치아치료 관련 특별약관

–1. 크라운치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “크라운치료보장개시일”이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

제1절 보통약관

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터

90일 이하

보험계약일로부터

90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터

1년 이상

크라운치료

(Crown)

보험가입금액의 100%

연간 3개한도

◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터

90일 이하

보험계약일로부터

90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터

1년 이상

크라운치료

(Crown)

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 50%

보험가입금액의 100%

연간

3개한도

제2절 특별약관

<재가입 계약의 경우>

구분

지급금액

비고

재가입계약일로부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상

크라운치료 (Crown)

보험가입금액의 100%

연간 3개한도

제3절 제도성 특별약관

② 제1항의 크라운치료라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부위가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치아 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하지 않습니다.

【크라운치료】

치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라운(Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치료 이후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 회복시킬 수 없는 경우에 주로 사용됩니다.

③ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 치아우식증(충치)라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증 (충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것으로 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반영이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 크라운치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운치료와 제1절 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운치료 보험금만 지급합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동 하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입

최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

보험용어 해설 등

⑧ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제6항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관) (【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑩ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 후 재가입 되는 경우라도, 재가입전 계약에서 지급된 보험금 지급사유에 대하여 보상하여 드리지 않습니다.

⑪ 제1조(보험금 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.) 전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제1절 보통약관

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우, 크라운치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제2절 특별약관

–2. 영구치보철치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 "영구치보철치료보장개시일" 이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

제3절 제도성 특별약관

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과 기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
임플란트 (Implant)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도

가철성의치 (틀니, Denture)

보철물당 보험가입금액의 100%

연간 1회한도

◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
구분	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과 기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상	비고
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도
임플란트 (Implant)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 0%	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액			비고
	재가입계약일로부터 경과기간이 90일 이하	재가입계약일로부터 경과 기간이 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 경과기간이 1년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
임플란트 (Implant)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%			연간 1회한도

② 제1항에서 고정성가공의치라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.

③ 제1항에서 임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.

④ 제1항에서 가철성의치라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인공 보철물입니다.

【보철치료】

고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.

임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.

보험용어 해설 등

⑤ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대 하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관 에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 (비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.

⑥ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 및 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 영구치보철치료 보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합 니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 영구치보철치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나

의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑪ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제3항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료

2. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 보철치료

4. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거

5. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

6. 다른 치료를 위한 임시 보철치료

7. 영구치 발거와 관련 없는 치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

3. 보철치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자

나. 영구치 발거전 치아상태 다. 직접적인 영구치 발거 원인

보험용어 해설 등

라. 보철치료의 종류 및 치료종료일

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 보철치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치보철치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받아 치료한 경우 영구치보철치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–3. 치수(신경)치료 특별약관

제2절 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “치수(신경)치료보장개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

제3절 제도성 특별약관

◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

치수(신경)치료

보험가입금액의 100%

연간 3개한도

◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

치수(신경)치료

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100%

연간 3개한도

<재가입 계약의 경우>

구분

지급금액

비고

재가입계약일부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상

치수(신경)치료

보험가입금액의 100%

연간 3개한도

② 제1항에서 치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니다.

【치수(신경)치료】

치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니다.

③ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 치아우식증(충치)라 함은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류 중 분류코드 K02 (치아우식증(충치)), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 및 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 치수(신경)치료 보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합 니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에

한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

보험용어 해설 등

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(재가입 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

제1절 보통약관

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입 최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 제1절 보통약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관) (【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑨ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 후 재가입 되는 경우라도, 재가입전 계약에서 지급된 보험금 지급사유에 대하여 보상하여 드리지 않습니다.

제2절 특별약관

⑩ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 (최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치수(신경)치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우 치수(신경)치료에 대한 보장 개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드 립니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–4. 영구치발거치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “영구치발거치료보장개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 영구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

영구치발거치료

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%

치아당 보상

◦ 질병을 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분

지급금액

비고

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상

영구치발거치료

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%

치아당 보상

<재가입 계약의 경우>

구분

지급금액

비고

재가입계약일로부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상

영구치발거치료

영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%

치아당 보상

② 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대 하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관 에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적 으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.

③ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한

진단서에 의합니다.

보험용어 해설 등

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 또는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 또는 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 또는 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 영구치발거치료 보장개시일 이후에 상해 또는 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 또는 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 또는 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

제1절 보통약관

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치발거치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 영구치발거치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았 으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별 약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후 에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2절 특별약관

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3절 제도성 특별약관

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제3항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료에 대한 영구치 발거치료

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 영구치발거 치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용

목적의 영구치발거치료

4. 치열교정준비

5. 다른 치과치료를 위한 임시 영구치발거치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

3. 영구치발거치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인 라. 치료종료일

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 영구치발거치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 영구치발거치료에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우 영구치발거치료 에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–5. 프리미엄 크라운치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “프리미엄크라운 치료보장 개시일”이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

보험용어 해설 등

◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

크라운치료 (Crown)

지급 금액

보험가입금액의 100%

보상 한도

연간 3개한도

연간 무제한

◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

크라운치료 (Crown)

지급 금액

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 50%

보험가입금액의 100%

보상 한도

연간 3개한도

연간 무제한

제1절 보통약관

<재가입 계약의 경우>

구분

재가입계약일로부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만

재가입계약일로부터 2년 이상

크라운치료 (Crown)

지급 금액

보험가입금액의 100%(상해 또는 질병)

보상 한도

연간 무제한

제2절 특별약관

【크라운치료】

③ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제3절 제도성 특별약관

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정

참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 프리미엄크라운치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

【보험금 지급 예시】

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원 으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관) (【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑩ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 후 재가입 되는 경우라도, 재가입전 계약에서 지급된

보험금 지급사유에 대하여 보상하여 드리지 않습니다.

보험용어 해설 등

⑪ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 (최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(회사의 보장개시)

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우 크라운치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제5조(준용규정)

제1절 보통약관

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–6. 프리미엄 영구치보철치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 "프리미엄영구치보철치료 보장개시일"이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

제2절 특별약관

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
가철성의치 (틀니,Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1개한도

제3절 제도성 특별약관

◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
임플란트 (Implant)	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
가철성의치 (틀니, Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 0%	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%
가철성의치 (틀니, Denture)	보상 한도	연간 1개한도

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일로부터 90일 이하	재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만	재가입계약일로부터 2년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한
가철성의치 (틀니, Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1개한도

【보철치료】
	고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
	임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.
	가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

⑤ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대 하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관 에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적 으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.

⑥ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 및 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여

드립니다.

④ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 프리미엄영구치보철 치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관) (【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑪ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니 다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제3항의 규정에서 정한 사항을 따릅니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료

2. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 보철치료

4. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거

5. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

6. 다른 치료를 위한 임시 보철치료

7. 영구치 발거와 관련 없는 치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

보험용어 해설 등

1. 청구서(회사양식)

3. 보철치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인

라. 보철치료의 종류 및 치료종료일

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

제1절 보통약관

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치보철치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제2절 특별약관

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우 영구치보철치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–7. 프리미엄 치수(신경)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

제3절 제도성 특별약관

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “프리미엄치수(신경)치료보장 개시일”이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래에 정한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

치수(신경)치료

지급 금액

보험가입금액의 100%

보상 한도

연간 3개한도

연간 무제한

◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분

보험계약일로부터 90일 이하

보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만

보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만

보험계약일로부터 2년 이상

치수(신경)치료

지급 금액

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100%

보상 한도

연간 3개한도

연간 무제한

<재가입 계약의 경우>

구분

재가입계약일로부터 90일 이하

재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만

재가입계약일로부터 2년 이상

치수(신경)치료

지급 금액

보험가입금액의 0%

보상 한도

연간 무제한

【치수(신경)치료】

치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복 시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니다.

③ 제1항의 질병이라 함은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

보험용어 해설 등

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해 및 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 상해 및 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해 및 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후에 상해 및 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

제1절 보통약관

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니 다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른병원 으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별 약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2절 특별약관

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

제3절 제도성 특별약관

제4조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치수(신경)치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–8. 치석제거(스케일링)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “치석제거(스케일 링)치료보장개시일”이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링) 치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래 의료 급여 항목 에 해당하는 치석제거(스케일링)치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다

치석제거(스케일링) 치료 항목	진료행위코드
치석제거(스케일링) - (1/3악당)	U2232

<최초계약의 경우>

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치석제거 (스케일링) 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
치석제거 (스케일링) 치료	보상 한도	연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분

재가입 계약일로부터 90일 이하

재가입 계약일로부터

90일 초과 1년 미만

재가입계약일로부터 경과기간이

1년 이상 2년 미만

재가입 계약일로부터 2년 이상

치석제거 (스케일링) 치료

지급 금액

보험가입금액의 100%

보상 한도

연간 1회한도

② 제1항에서 치석제거(스케일링)치료라 함은 “국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료 급여(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)”에서 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링)치료가 필요하다고 인정한 기준(이하 “치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준”이라 합니다)에 해당하는 경우를 말합니다.

③ 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준”이 폐지 또는 변경되어 제1항

에서 정한 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 “치석제거 (스케일링)치료 급여 인정 기준”을 따릅니다.

보험용어 해설 등

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지 대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후에 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다) 으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조 (보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.

제1절 보통약관

③ 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단 을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2절 특별약관

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3절 제도성 특별약관

⑩ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치석제거(스케일링) 치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우 에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

–9. 치주질환치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제3조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “치주질환치료보 장개시일”이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 치과 병·의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치주질환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

치주질환 치료항목	진료행위코드
치주소파술	U1010
치은신부착술	U1020
치은성형술	U1030
치은절제술	U1040
치은박리소파술	U1051, U1052
치근면처치술	U1060
치조골결손부 골이식술	U1071, U1072
조직유도재생술	U1081, U1082, U1083
조직유도재생막 제거술	U1090
치은측방변위판막술/치관변위판막술	U1100
치은이식술	U1110
치근절제술	U1131
치관확장술	UY101, UY102, UY103
치관분리술	UX102

<최초계약의 경우>

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치주 질환 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
치주 질환 치료	보상 한도	치주질환 치료항목당 연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분

재가입

계약일로부터 90일 이하

재가입 계약일로부터

90일 초과 1년 미만

재가입 계약일로부터

1년 이상 2년 미만

재가입

계약일로부터 2년 이상

치주 질환 치료

지급 금액

보험가입금액의 100%

보상 한도

치주질환 치료항목당 연간 1회한도

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.

치주질환(잇몸질환) 치료항목	설명
치주소파술	치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다.
치은신부착술	잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하는 치료입니다.
치은성형술	치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용목적의 수술은 제외 합니다.
치은절제술	염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있는 경우 등을 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다.
치은박리소파술	염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경우, 수술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다.
치근면처치술	치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면에 도포해 주는 치료입니다.
치조골결손부 골이식술	치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다.
조직유도재생술	치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하는 세포만 재분포시켜 재생을 도모하는 치료입니다.
조직유도재생막 제거술	조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6주 후에 차폐막을 제거하는 치료입니다.
치은측방변위판막술	치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다.
치관변위판막술	한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다.
치은이식술	치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어주는 치료입니다.
치근절제술	치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽치근에만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아를 두개로 분리하는 술식을 말합니다.
치관확장술	잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는치료입니다.
치관분리술	치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다.

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당 하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은 (잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다.

【치주질환】

보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염 (Gingivitis)과 치주염 (Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화 된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.

④ 제1항의 ‘치주질환 치료’라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료 급여 법에서 정한 의료급여에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해당하는 경우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치주질환(잇몸질환)치료를 받은 경우를 보장합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 “치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준”이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 “치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준”을 따릅니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 이 약관의 치주질환치료보장개시일 이후에 질병으로 새로이 진단 확정된 경우에는 보험금을 지급합니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

④ 회사는 피보험자가 치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으 나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표2】

약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

보험용어 해설 등

⑩ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 (최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제1절 보통약관

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

2. 상해 관련 특별약관

–1. 흉터복원 및 외모특정상해 수술 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 보험금을 지급합니다.

제2절 특별약관

1. 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 등을 포함 합니다)등에서 치료를 받고 그 직접적인 결과로 인하여 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔(흉터)이나 추상장해, 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복을 목적으로 사고일로부터 2년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술(다만, 사고발생시점 15세 미만자의 경우 부득이 사고일로부터 2년이 지난 후에 성형수술이 가능하다는 진단을 받은 경우에는 그 진단으로 대체할 수 있음)을 받은 경우 아래에 정한 금액을 지급하여 드립니다.

(보험가입금액 7만원)

안면부	상지·하지
수술 1cm 당 14만원	수술 1cm 당 7만원(단, 3cm 이상의 경우에 한함)

제3절 제도성 특별약관

2. 피보험자가 보험기간 중에 아래 표에서 정한 「외모특정상해」로 진단확정 받고, 그 「외모특정상해」의 치료를 직접 적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 외모특정상해수술 보험금을 지급하여 드립니다.

분류항목	분류코드
1. 머리의 손상	S00~S09
2. 목의 손상	S10~S19
3. 여러 신체부위를 포함하는 손상 중
- 목을 포함한 머리의 표재성 손상	T00.0

분류항목	분류코드
- 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 표재성 손상	T00.8주)
- 목을 포함한 머리의 열린상처	T01.0
- 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 열린상처	T01.8주)
- 목을 포함한 머리의 골절	T02.0
- 기타 복합 신체 부위의 골절	T02.8주)
- 목을 포함한 머리의 탈구, 염좌 및 긴장	T03.0
- 기타 복합 신체부위를 침범하는 탈구, 염좌 및 긴장	T03.8주)
- 목을 포함한 머리의 으깸 손상	T04.0
- 기타 복합 신체 부위의 으깸 손상	T04.8주)
4. 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상) 중
- 머리 및 목의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)	T20
- 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)	T26
5. 동상 중
- 머리의 표재성 동상	T33.0
- 목의 표재성 동상	T33.1
- 조직괴사를 동반한 머리의 동상	T34.0
- 조직괴사를 동반한 목의 동상	T34.1

주) 기타 복합 신체부위에 관한 사항은 안면부 및 두부, 목부위와 다른 부위의 상해가 중복되어 수술할 때를 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 상해로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지 대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 상해와 관련 한 보험금을 지급하지 않습니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 일반상해흉터복원수술은 하나의 사고에 대하여 최고 500만원을 한도로 지급 합니다. 다만, 동일부위에 대한 성형수술을 2회 이상 받은 경우에는 최초로 받은 수술에 대해서만 지급합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 안면부, 상지, 하지란 다음을 말합니다.

1. 안면부란 이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분

2. 상지란 견관절 이하의 팔부분

3. 하지란 고관절 이하 대퇴부, 하퇴부, 족부를 의미하며, 둔부, 서혜부, 복부 등은 제외

④ 제1조(보험금의 지급사유)에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 흉터복원수술이 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조 (의료기관)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정 하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단 (切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외 합니다.

⑤ 제3항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

보험용어 해설 등

⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호의 경우 동일한 사고로 인하여 외모특정상해수술보험금 지급사유가 두 가지 이상 발생한 경우에도 한 가지 사유에 의한 외모특정상해수술보험금만을 지급합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제3항에서 정한 사항을 따릅니다.

② 다음 각 호에서 정하는 목적의 치료를 위한 상해수술비는 지급하지 않습니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조 생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 수술

3. 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

제1절 보통약관

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 미용을 위한 성형수술을 제외하고 사고 전 상태로의 회복을 위한 흉터복원 수술은 보장합니다)

5. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제2절 특별약관

–2. 일반상해골절진단((치아파절제외) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고의 직접결과로써 아래 골절분류표에 정한 골절로 진단이 확정된 때에는 1사고당 보험증권에 기재된 일반상해 골절진단(치아파절제외) 담보의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

【골절분류표】

제3절 제도성 특별약관

약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 골 절

분류코드

1. 두개골 및 안면골의 골절(치아의 파절 제외)

2. 머리의 으깸손상

3. 머리의 상세불명손상

4. 목의 골절

5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절

6. 요추 및 골반의 골절

7. 어깨 및 위팔의 골절

S02(S02.5 제외) S07

S09.9 S12 S22 S32 S42

대 상 골 절

분류코드

8. 아래팔의 골절

9. 손목 및 손부위의 골절

10. 대퇴골의 골절

11. 발목을 포함한 아래다리의 골절

12. 발목을 제외한 발의 골절

13. 여러 신체부위를 침범한 골절

S52 S62 S72 S82 S92

T02

14. 척추의 상세불명 부위의 골절

15. 팔의 상세불명 부위의 골절

16. 다리의 상세불명 부위의 골절

17. 상세불명의 신체부위의 골절

T08 T10 T12 T14.2

▶ 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제1조(보험금의 지급사유)에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제3항의 규정에서 정한 사고로 인하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

3. 질병관련 특별약관

–1. 3대(시각, 청각, 후각)외모관련특정질환수술 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 보험금을 지급합니다.

1. 피보험자가 보험기간 중에 「실명관련특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「실명관련특정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 실명관련특정질환수술보험금을 지급합니다.

2. 피보험자가 보험기간 중에 「특정안검질환」으로 진단확정 받고, 그 「특정안검질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 특정안검질환수술보험금을 지급합니다.

3. 피보험자가 보험기간 중에 「청각특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「청각특정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 청각특정질환수술보험금을 지급합니다.

4. 피보험자가 보험기간 중에 「후각특정질환」으로 진단확정 받고, 그 「후각특정질환」의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 후각특정질환수술보험금을 지급합니다.

구분	지급금액	비고
실명관련특정질환수술	보험가입금액 × 100%
특정안검질환수술	보험가입금액 × 25%
청각특정질환수술	보험가입금액 × 100%
후각특정질환수술	보험가입금액 × 100%

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

② 제1항에서 실명관련특정질환이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 실명관련특정질환 분류표에서 정한 질환을 말합니다.

대상이 되는 질환		분류코드
녹내장	녹내장	H40
녹내장	달리 분류된 질환에서의 녹내장	H42
황반변성	황반 및 후극부의 변성	H35.3
당뇨병성 망막병증	당뇨병성 망막병증	H36.0
	배경성 망막병증을 동반한 인슐린 - 의존 당뇨병	E10.30
	당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 인슐린 - 의존 당뇨병	E10.31
	당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병	E10.32
	기타 망막병증을 동반한 인슐린-의존 당뇨병	E10.33
	배경성 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병	E11.30
	당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병	E11.31
	당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병	E11.32
	기타 망막병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병	E11.33
	배경성 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병	E12.30
	당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병	E12.31
	당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병	E12.32
	기타 망막병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병	E12.33
	배경성 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병	E13.30
	당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병	E13.31
	당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병	E13.32
	기타 망막병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병	E13.33
	배경성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병	E14.30
	당뇨병성 전증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병	E14.31
	당뇨병성 증식성 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병	E14.32
	기타 망막병증을 동반한 상세불명의 당뇨병	E14.33

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

③ 제1항에서 특정안검질환이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 특정안검질환 분류표에서 정한 질환을 말합니다.

대상이 되는 질병		분류코드
안검내반	안검내반 및 속눈썹증	H02.0
안검하수	안검하수	H02.4

④ 제1항에서 청각특정질환이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 청각특정질환 분류표에서 정한 질환을 말합니다.

대상이 되는 질병	분류코드
1. 외이의 질환	H60~H62
2. 중이 및 유돌의 질환	H65~H75
3. 내이의 질환	H80~H83
4. 귀의 기타장애	H90~H95
5. 귀의 결핵	A18.6
6. 중이염이 합병된 홍역	B05.3

⑤ 제1항에서 후각특정질환이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 후각특정질환 분류표에서 정한 질환을 말합니다.

대상이 되는 질병	분류코드
1. 혈관운동성 및 알레르기성 비염	J30
2. 만성비염, 비인두염 및 인두염	J31
3. 만성부비동염	J32
4. 코폴립	J33
5. 코 및 부비동의 기타장애	J34

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 『계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)』에 해당하는 질병로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지 대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련 한 보험금을 지급하지 않습니다.

② 「실명관련특정질환」 및 「특정안검질환」의 레이저(Laser) 수술 또는 신 의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신수술기법 등은 수술 일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복지급 이 가능합니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 녹내장 진단을 받고 레이저 수술기법으로 최초 수술을 받은 후 30일 이후 다시 레이저 수술을 받은 경우에는 수술을 2번 받았지만 1회로 간주하여 1회 보험금만 지급합니다.

③ 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(재가입 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

④ 제3항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항의 규정에서 정한 사고로 인하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지

않습니다.

보험용어 해설 등

1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2] 비급여대상)(【별표2】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

2. 외모개선 목적의 치료를 위한 수술 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술)

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

3. 단순 코골음

4. 코성형수술(융비술) 등 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

제4조(준용규정)

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제 3 절 제 도 성 특 별 약 관

. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약y(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약”이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.

③ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

④ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어집니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습 니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제 2조에 정한 이륜자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말합니다.

③ 제2항에서 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차

④ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 사고처리 확인원 등을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

제3조(해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 보험료자동이체납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자가 지정하는 계좌(신용카드 포함) 또는 피보험자의

거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌(신용카드 포함)를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

보험용어 해설 등

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자 또는 피보험자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자 또는 피보험자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제1절 보통약관 제19조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

【예시: 계약자 또는 피보험자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우】

이는 계약자 또는 피보험자의 개인적인 사유 등으로 인하여, 계약자 또는 피보험자의 거래은행에서 계좌를 이용할 수 없는 경우를 말합니다.

제2조(보험료의 영수)

제1절 보통약관

자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조(계약 후 알릴의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.

제4조(보험료 자동납입의 해지)

① 제1조(보험료의 납입)에 따라 보험료를 자동납입하는 경우 해당 계좌(신용카드 포함)의 예금주는 계약자의 동의 없이도 보험료의 자동납입을 해지할 수 있습니다.

② 보험료 자동납입의 해지 후 보험료가 납입기일까지 납입되지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 보통약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)를 따릅니다.

제2절 특별약관

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

제3절 제도성 특별약관

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하나에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수

있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에서 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

. 만기 재가입 특별약관

제1조(재가입에 관한 사항)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보험기간 만료일까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 재가입전 계약 보험기간 만료일의 다음날(이하 「재가입일」이라 합니다)로 재가입할 수 있습니다.

1. 재가입일 현재 피보험자의 나이가 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 나이의 범위 이내 일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

보험용어 해설 등

3. 재가입 전 계약이 소멸되지 않을 것

② 계약자가 재가입 시점에서 직전계약과 보험가입금액 및 보장내용이 동일한 가입조건으로 재가입을 청약하는 경우 회사는 재가입을 거절하지 않습니다. 계약자는 재가입 시점에서 치아의 보존치료시 보험금을 지급하는 회사의 판매상품에 추가된 담보를 선택하여 가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 재가입 시점의 인수기준에 따라 가입을 거절 할 수 있습니다. 또한 계약자는 치아의 보존치료시 보험금을 지급하는 회사의 판매 상품에 추가된 담보 안내를 원하지 않는 경우, 그 내용을 제외한 재가입 안내만을 받을 수 있습니다.

③ 회사는 보험계약자에게 재가입전 계약의 보험기간 중에 재가입 요건, 보장에 관한 사항, 납입 보험료 및 재가입 절차 등에 관한 내용을 전화(음성녹음), 서면(등기우편 등), 전자문서 또는 이와 유사한 방법으로 보험계약자에게 안내하여 드리며, 재가입일 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다.

제2조(동일한 가입 조건에 관한 사항)

제1절 보통약관

제1조(재가입에 관한 사항) 제2항의 재가입 직전계약과 보험가입금액 및 보장내용이 동일한 가입 조건으로 재가입하는 경우 아래에서 정한 내용을 따릅니다.

1. 재가입되는 계약은 재가입전 약관을 적용하며, 보험료율에 관한 제도 및 보험료 등을 개정한 경우에는 재가입일 현재의 제도 및 보험료 등을 적용합니다.

2. 재가입전 계약의 보험약관 또는 특별약관의 소멸사유가 발생하였을 경우, 해당 담보의 가입은 불가합니다.

3. 제2호에도 불구하고 재가입된 경우 그 계약은 무효로 하며, 재가입 이후 그 때까지 납입한 보험료는 돌려 드립니다.

제3조(준용규정)

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구 분

기 간

지 급 이 자

치아보존치료 등 보장관련 보험금

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간

보험계약대출이율 + 가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간

보험계약대출이율 + 가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후 기간

보험계약대출이율 + 가산이율(8.0%)

해지환급금

지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간

1년이내: 평균공시이율의 50%

1년초과기간: 1%

청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간

보험계약대출이율

주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산합니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

3. 가산이율 적용시 이 계약에서 정한 (보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【별표2】 약관에서 인용된 법•규정

보험용어 해설 등

[법규1] 의료법 [법규2] 전자서명법

[법규3] 국민건강보험법 [법규4] 의료보험법 시행령

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

[법규5] 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙 [법규6] 자동차관리법 시행규칙

[법규1] 의료법

내용

【의료법 제3조】 제3조(의료기관)

① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정다수인을 위하여 의료·조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

1. 의원급 의료기관 : 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원 : 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관 : 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원 다. 한방병원

라. 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조 제5호 따른 정신의료기관 중 정신병원,

「장애인복지법」 제58조 제1항 제2호에 따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다) 마. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준 업무를 정하여 고시할 수 있다.

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

[법규2] 전자서명법

내용

【전자서명법 제2조】

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다.

1. (생 략)

2. “전자서명”이라 함은 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

3. “공인전자서명”이라 함은 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말한다. 가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배·관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것

4. ~ 13. (생 략) [전문개정 2001.12.31.]

[법규3] 국민건강보험법

내용

【국민건강보험법 제42조】

제42조(요양기관) ① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관

2. 「약사법」에 따라 등록된 약국

3. 「약사법」 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터

4. 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소

5. 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설ㆍ장비ㆍ인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정서를 발급하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.

1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우

2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우

④ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다. <개정 2016.2.3.>

⑤ 제1항ㆍ제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못한다.

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

[법규4] 의료보험법 시행령

내용

【의료급여법 시행령 제13조】

제13조(급여비용의 부담) ①법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다. <개정 2003.12.30., 2005.7.5., 2013.12.11.>

1. 삭제 <2005.7.5.>

2. 삭제 <2005.7.5.>

② 삭제 <2005.7.5.>

③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다.

<개정 2008.2.29., 2010.3.15.>

④ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004.6.29.>

⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목ㆍ마목, 같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다.

<개정 2004.6.29., 2007.2.28., 2008.2.29., 2010.3.15., 2012.6.7., 2014.7.16.>

1. 1종수급권자 : 2만원

2. 2종수급권자 : 20만원

⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004.6.29., 2007.2.28., 2009.3.31., 2017.12.29.>

1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종수급권자: 연간 80만원. 다만, 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.

⑦ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004.6.29., 2008.2.29., 2010.3.15.>

[법규5] 국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙

내용

【국민건강보험법 요양급여의 기준에 관한 규칙】

제9조(비급여대상) ① 법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다. <개정 2012.8.31., 2016.8.4.>

② 삭제 <2001.12.31.>

[별표 2] <개정 2017. 9. 1.> 비급여대상(제9조제1항관련)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. <삭제>

라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악(全顎) 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 불소국소도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하의 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.

마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용. 다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다)

내용

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외하되, 「의료법」 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 포함한다): 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보할 것

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함하되, 「의료법」 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 제외한다): 일반병상을 총 병상의 70퍼센트 이상 확보할 것

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용

(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과

「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스ㆍ완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 호스피스ㆍ완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.

라. 삭제 <2017. 9. 1.>

마. 친자확인을 위한 진단

바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.

사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>

자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

차. 삭제 <2006.12.29>

카. 「의료법」 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용

타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용 파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용

하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정ㆍ고시되기 전까지의 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다). 다만, 제11조제8항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.

거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

내용

너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위

더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

5. 삭제 <2006.12.29>

6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 아목, 제4호더목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.

가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)ㆍ더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료에 한정한다.

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.

[법규6] 자동차관리법 시행규칙

보험용어 해설 등

내용

제2조(자동차의 종별 구분)

「자동차관리법」(이하 “법”이라 한다) 제3조제2항 및 제3항에 따른 자동차의 종류는 그 규모별 세부기준 및 유형별 세부기준에 따라 별표 1과 같이 구분한다.

[별표1] 자동차의 종류

제1절 보통약관

1. 규모별 세부기준

종류	경형	소형	중형	대형
승용 자동차	배기량이 1000㏄미만 으로서 길이 3.6미터· 너비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것	배기량이 1,600cc미만인 것으로서 길이 4.7미터· 너비 1.7미터·높이 2.0 미터 이하인 것	배기량이 1,600cc이상 2,000㏄미만이거나 길이· 너비·높이중 어느 하나 라도 소형을 초과하는 것	배기량이 2,000㏄이상 이거나, 길이·너비·높이 모두 소형을 초과 하는 것
승합 자동차	배기량이 1000㏄ 미만 으로서 길이 3.6미터· 너비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것	승차정원이 15인이하인 것으로서 길이 4.7미터·너비 1.7미터·높이 2.0미터 이하인 것	승차정원이 16인이상 35인 이하이거나, 길이· 너비·높이중 어느하나 라도 소형을 초과하여 길이가 9미터 미만인 것	승차정원이 36인이상 이거나, 길이·너비·높이 모두가 소형을 초과하여 길이가 9미터 이상인 것
화물 자동차	배기량이 1000㏄ 미만 으로서 길이 3.6미터· 너비 1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것	최대적재량이 1톤이하인 것으로서, 총중량이 3.5톤 이하인 것	최대적재량이 1톤초과 5톤 미만이거나, 총중량이 3.5톤 초과 10톤 미만인 것	최대적재량이 5톤 이상 이거나, 총중량이 10톤이상 인 것
특수 자동차	배기량이 1,000㏄미만 으로서 길이 3.6미터· 너비1.6미터·높이 2.0미터 이하인 것	총중량이 3.5톤 이하인 것	총중량이 3.5톤 초과 10톤 미만인 것	총중량이 10톤 이상인 것
이륜 자동차	배기량이 50cc미만(최고정격출력 4킬로와트 이하)인 것	배기량이 100cc 이하 (최고정격출력 11킬로와트 이하)인 것으로 최대적재량 (기타형에만 해당한다)이 60킬로그램 이하인 것	배기량이 100cc 초과 260㏄ 이하(최고정격출력 11킬로 와트 초과 15킬로 와트 이하)인 것으로 최대 적재량 이 60킬로그램 초과 100 킬로그램 이하인 것	배기량이 260cc (최고 정격출력 15킬로와트)를 초과하는 것

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

2. 유형별 세부기준

종류	유형별	세부기준
승용 자동차	일반형	2개 내지 4개의 문이 있고, 전후 2열 또는 3열의 좌석을 구비한 유선형인 것
	승용겸화물형	차실안에 화물을 적재하도록 장치된 것
	다목적형	후레임형이거나 4륜구동장치 또는 차동제한장치를 갖추는 등 험로운행이 용이한 구조로 설계된 자동차로서 일반형 및 승용겸화물형이 아닌 것
	기타형	위 어느 형에도 속하지 아니하는 승용자동차인 것

내용

종류	유형별	세부기준
승합 자동차	일반형	주목적이 여객운송용인 것
승합 자동차	특수형	특정한 용도(장의·헌혈·구급·보도·캠핑 등)를 가진 것
화물 자동차	일반형	보통의 화물운송용인 것
	덤프형	적재함을 원동기의 힘으로 기울여 적재물을 중력에 의하여 쉽게 미끄러뜨리는 구조의 화물운송용인 것
	밴형	지붕구조의 덮개가 있는 화물운송용인 것
	특수용도형	특정한 용도를 위하여 특수한 구조로 하거나, 기구를 장치한 것으로서 위 어느 형에도 속하지 아니하는 화물운송용인 것
특수 자동차	견인형	피견인차의 견인을 전용으로 하는 구조인 것
	구난형	고장·사고 등으로 운행이 곤란한 자동차를 구난·견인 할 수 있는 구조인 것
	특수작업형	위 어느 형에도 속하지 아니하는 특수작업용인 것
이륜 자동차	일반형	자전거로부터 진화한 구조로서 사람 또는 소량의 화물을 운송하기 위한 것
	특수형	경주·오락 또는 운전을 즐기기 위한 경쾌한 구조인 것
	기타형	3륜 이상인 것으로서 최대적재량이 100kg이하인 것

※ 비고

1. 위 표 제1호 및 제2호에 따른 화물자동차 및 이륜자동차의 범위는 다음 각 목의 기준에 따른다.

가. 화물자동차 : 화물을 운송하기 적합하게 바닥 면적이 최소 2제곱미터 이상(소형·경형화물자동차로서 이동용 음식판매 용도인 경우에는 0.5제곱미터 이상, 그 밖에 특수용도형의 경형화물자동차는 1제곱미터 이상을 말한다)인 화물적재공간을 갖춘 자동차로서 다음 각 호의 1에 해당하는 자동차

1) 승차공간과 화물적재공간이 분리되어 있는 자동차로서 화물적재공간의 윗부분이 개방된 구조의 자동차, 유류·가스 등을 운반하기 위한 적재함을 설치한 자동차 및 화물을 싣고 내리는 문을 갖춘 적재함이 설치된 자동차(구조·장치의 변경을 통하여 화물적재공간에 덮개가 설치된 자동차를 포함한다)

2) 승차공간과 화물적재공간이 동일 차실내에 있으면서 화물의 이동을 방지하기 위해 격벽을 설치한 자동차로서 화물적재공간의 바닥면적이 승차공간의 바닥면적(운전석이 있는 열의 바닥면적을 포함한다)보다 넓은 자동차

3) 화물을 운송하는 기능을 갖추고 자체적하 기타 작업을 수행할 수 있는 설비를 함께 갖춘 자동차

나. 이륜자동차(법 제3조제1항 제5호)의 "그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차" : 다음 각 호의 1에 해당하는 자동차를 포함한다.

1) 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2) 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 아니하는 자동차

2. 위 표 제1호에 따른 규모별 세부기준에 대하여는 다음 각 목의 기준을 적용한다.

가. 사용연료의 종류가 전기인 자동차의 경우에는 복수 기준 중 길이·너비·높이에 따라 규모를 구분하고,

「환경친화적자동차의 개발 및 보급촉진에 관한 법률」 제2조제5호에 따른 하이브리드자동차는 복수 기준 중 배기량과 길이·너비·높이에 따라 규모를 구분한다.

나. 복수의 기준중 하나가 작은 규모에 해당되고 다른 하나가 큰 규모에 해당되면 큰 규모로 구분한다.

다. 이륜자동차의 최고정격출력(maximum continuous rated power)은 구동전동기의 최대의 부하(負荷, load)상태에서 측정된 출력을 말한다.

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