계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변 조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를



공무원복지단체상해보험 약관

(약관분류코드 : 8330-0000-20180101)



(2018년 교육부산하기관 통합용)


현대해상화재보험


공무원복지단체상해보험 보통약관



제 1 관 목적 및 용어의 정의


제 1 조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회 사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.


제 2 조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있 는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니 다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: 【별표 1】 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약 을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원 금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

나. 평균공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말 합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴 일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.


제 2 관 보험금의 지급


제 3 조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보 험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사망 보험금

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(【별표 1】 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 때: 후유장해보험금


제 4 조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족 관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정 되지 않는 경우에는 상해 부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인 정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

③ 제 2 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장 해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

➃ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계 없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해 분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장 해보험금을 지급하지 않습니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제 3 조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제

3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합 니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일 한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후 유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도 로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았 던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제 7 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하 였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후 유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑨ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니 다.


제 5 조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습 니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험 수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우


제 6 조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제 3 조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제 7 조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류(사망보험금 지급시 피보험자의 법정상 속인이 아닌자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서)

② 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.


제 8 조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제 7 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급하며, 배상책임손해 및 재산손해에 관한 보험금은 보험금 청구서류를 접수 받 은 후 지체없이 결정하고 그 보험금이 결정되면 7 일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제 1 항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사

가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통 지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 7 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제 6 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제 4 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 5 항에 따라 보험금 지급사유에 대해제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제 2 항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급 률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수 익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

➃ 제 2 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 배상책임 및 재산손해 보장의 경우 제 1 항에 의하여 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑥ 회사가 제 1 항의 규정에 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는(제 2 항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날부터 지급일까지의 기간 에 대하여 <부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지 연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑦ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서 면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑧ 회사는 제 7 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율


기 간

지 급 이 자

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.

2. 가산이율 적용시 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지 연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

제 9 조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.


제 10 조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기 록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약 자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.


제 11 조(보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제 3 조(보험금의 지급사유) 제 1 호의 경우는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제 2 호의 경우는 피보험자로 합니다.


제 12 조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에 게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2 명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.


제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등


제 13 조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.


제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전 자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동 차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합 니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1 개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제 1 항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경전 요 율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’ 이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

➃ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 3 항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험 금을 지급합니다.


제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 13 조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 1 항에서 정한 계 약 후 알릴 의무를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이 행하지 않았을 때

② 제 1 항 제 1 호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해 지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3 년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단 서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험 금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고 지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정 되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제 1 항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사 가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에 게 지급합니다.

➃ 제 1 항 제 1 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항 이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자 에게 지급합니다.

⑤ 제 1 항 제 2 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 3 항 또는 제 4 항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에 관계없 이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 않습니다.


제 16 조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변 조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를

숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부 터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제 4 관 보험계약의 성립과 유지


제 17 조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청 약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절 하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약 자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘평균공시이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입 한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


제 18 조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단 계약, 보험기간이 1 년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력 이 있는 자로서 보험업법 제 2 조(정의), 보험업법시행령 제 6 조의 2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제 1-4 조의 2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보 험계약자를 말합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제 1 항 의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험개발원이 공 시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니 다.


제 19 조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후 에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약 관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였 을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내 용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답 변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달 하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약 서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성 립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문 서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.


제 20 조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면 에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피 보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험 수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으 로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

2. 만 15 세 미만자, 심신상실자(ՖՃΤՐࢿ) 또는 심신박약자(ՖՃǨׅࢿ)를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유 효합니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.


제 21 조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등 으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자 중 일부

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경 되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

③ 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

➃ 회사는 계약자가 제 1 항 제 5 호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조 (보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제 2 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하 기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부 하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.


제 22 조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제 19 조(계약의 무효) 제 2 호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝 수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성 별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일

⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세


제 5 관 보험료의 납입


제 23 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는

자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험 료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사 가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제 13 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강 진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립 니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항 내지 제 3 항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종 료하는 때부터 적용합니다.


제 24 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.



제 25 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날 까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전 자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보 상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명 또는 동법 제 2 조 제 3 호에 따른 공인전 자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자 문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회 사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우 편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.


제 26 조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제 25 조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되었으나 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘평균공시이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 13 조(계약 전 알릴의무), 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과), 제 16 조(사기에 의한 계약), 제 17 조(보험계약의 성립) 및 제 23 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제 13 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩 니다.


제 27 조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 타인을 위한 계약의 경우 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사 는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제 21 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의 를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하 며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7 일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되는 날에 특별 부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등


제 28 조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.

② 제 20 조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 31 조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제 29 조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습 니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것 을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사 유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계 약자에게 지급합니다.


제 30 조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제 1 항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제 1 항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 에 회사는 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.


제 31 조(보험료의 환급)

① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회 사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때 에는 계약자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 지급합니다.


제 7 관 분쟁의 조정 등


제 32 조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 33 조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사 와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제 34 조(소멸시효)

보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니 다.


소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다


제 35 조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.


제 36 조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 37 조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험 자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니 다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에 게 손해를 가한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.


제 38 조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개 인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니 다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.


제 39 조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.


제 40 조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.


공무원복지단체상해보험 특별약관



[제도성 특별약관] 단체계약 특별약관


제 1 조(계약의 적용 범위)

① 피보험자가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어야 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.

1. 제 1 종 단체

동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5 인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등 에서 정하는 바에 따릅니다.

2. 제 2 종 단체

비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5 인 이상의 구성원이 있는 단체

3. 제 3 종 단체

그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5 인 이상의 구성원이 있는 단체

② 제 1 항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5 인 이상의 피보험자로 피 보험단체를 구성하여야 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건을 모두 충족하여야 합니다.

1. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여야 합니다.

2. 제 1 항 제 2 호 및 제 3 호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정에 의해 체결하여야 합니다.


제 2 조(상법 제 735 조 3 의 적용)

① 제 1 조의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계약을 체결하는 경우 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아도 되며, 계약자에게만 보 험증권을 드릴 수 있습니다.

② 제 1 항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어야 하며, 동의 또는 협 의를 통하여 피보험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어야 합니다. 다만, 보험수익자를 계 약자 등 피보험자의 이해에 반하는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되어야 하며, 반영되지 않은 경우에는 별도 피보험자의 동의를 받아야 합니다.

③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제 2 항을 충족하고 있는 지 확인을 해야 하며, 계 약자는 이에 협조하여야 합니다.


제 3 조(단체요율의 적용)

① 제 1 조의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제 3 종 단체는 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어야 합니다.

② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위 험의 동질성이 유지되어야 합니다.


제 4 조(보험의 목적의 증가, 감소 또는 교체)

① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보 험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.

② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약은 해지된 것으로 하 며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하 고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니 다.

③ 회사는 제 1 항 및 제 2 항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 보험의 목 적에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

➃ 제 1 항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장 조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험 의 목적 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.


제 5 조(개별계약으로의 전환)

① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩 니다.

② 제 1 항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 기 간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책임준비금 산 출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.


제 6 조(보험증권(보험가입증서)의 발급)

① 회사는 보험계약자에게 보험증권(보험가입증서)을 드려야 하고, 그 약관의 주요한 내용을 알려드립니다.

② 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자에게는 가입증명서를 발급하여 드립니다.


제 7 조(적용상의 특칙)

계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계 약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.


제 8 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


단체계약 보험료정산 추가특별약관


제 1 조(보험료의 정산)

① 회사는 단체계약 특별약관 제 4 조(보험의 목적의 증가, 감소 또는 교체) 제 2 항에도 불구하 고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.

② 회사는 단체계약 특별약관 제 4 조(보험의 목적의 증가, 감소 또는 교체) 제 3 항과 관계없이 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보 상하여 드립니다.


제 2 조(피보험자의 명부)

계약자는 항상 피보험자의 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라야 합니 다.


제 3 조(예치 보험료)

예치보험료는 계약체결일 이전 1 개월 동안 1 일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계 산합니다.


제 4 조(보험료의 정산방법)

보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.

1. 계약자는 매월 10 일까지 전월말까지의 피보험자에 관한 서류를 회사에 제출하여야 합니 다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여야 합니다.

2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.

3. 회사는 보험기간 종료와 동시에 제 1 호에 의한 피보험자 수에 따라 산출된 확정보험료와 계약을 체결할 때 산출한 예치 보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.


제 5 조(준용규정)

이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 단체계약 특별약관을 따릅니다.


[상해 및 질병관련 특별약관] 사망및후유장해보장 특별약관(Ⅱ)


제 1 조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보 험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사 망보험금

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표([별표 1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률이 80% 이상의 장해상태가 되었을 때 : 고도후유장해보험금(보험증권(보험가입증서)에 기재 된 이 특약의 보험가입금액)

3. 보험기간 중 상해로 장해분류표([별표 1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률이 3% 이상 80%미만의 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급 률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

제 2 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


암치료비보장 특별약관


제 1 조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중 제 2 항에서 정한 보장개시일 이후에 “기타피부암 및 갑상선 암 이외의 암”, “갑상선암”, “기타피부암”, “제자리암(상피내암) “, “경계성종양” (이하 “암 등의 질병”이라 합니다.)으로 진단확정된 경우에는 이 특별약관에 따라 아래에 정한 금액을 각각 1 회에 한하여 암치료비보험금으로 피보험자에게 지급합니다.

구 분

암치료비보험금

기타피부암 및 갑상선암 이외의 암

이 특별약관 가입금액의 100%

갑상선암

이 특별약관 가입금액의 (30)%

기타피부암

이 특별약관 가입금액의 (10)%

제자리암(상피내암)

이 특별약관 가입금액의 (10)%

경계성 종양

이 특별약관 가입금액의 (30)%

② 이 특별약관에서 “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 및 “경계성종양”에 대한 보장개시일은 피보험자 나이에 관계없이 계약일로 하며 “기타피부암 및 갑상선암 이외의 암”에 대한 보장 개시일은 피보험자의 나이에 따라 아래 각 호를 따릅니다.

1. 피보험자의 나이가 15 세 미만인 경우는 계약일

2. 피보험자의 나이가 15 세 이상인 경우는 계약일로부터 그날을 포함하여 ( )일(( )일은 90 일을 넘지 않습니다)이 지난날의 다음날

다만, 이 규정은 보험기간이 종료된 후 그 종료일을 포함하여 14 일 이내에 재계약을 체결 하는 경우에는 적용하지 않습니다.

③ 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다.)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제 1 조 (보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.


제 2 조(암 등의 질병의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “암”이라 함은 제 6 차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암) 로 분류되는 질병([별표 2] “악성신생물(암)분류표” 참조)을 말합니다. 다만, 전암(ଲݴ)상태(암

으로 변하기 이전 상태) (Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제 외합니다.

<유의사항>

한국표준질병사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침” 에 따라 C77~C80(불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

② 이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제 1 항에서 정한 “암” 중에서 악성신생물(암) 분류표의 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말하며, “갑상선암” 이라 함은 제 1 항에서 정한 “암” 중에서 악성신생물(암) 분류표의 분류번호 C73(갑상선암 의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다. 또한 제 1 항에서 정한 “암”에서 “기타피부암” 및 “갑상선암”을 제외한 암을 “기타피부암 및 갑상선암 이외의 암”이라 합니다.

③ 이 특별약관에 있어서 “제자리암(상피내암)”이라 함은 제 6 차 한국표준질병사인분류에 있어 서 상피내의 암으로 분류되는 질병([별표 3] “제자리신생물(상피내암) 분류표” 참조)을 말합니 다.

➃ 이 특별약관에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제 6 차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동 양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표 4] “행동양식 불명 또는 미상의 신생 물 분류표” 참조)을 말합니다.

⑤ 기타피부암 및 갑상선암 이외의 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암(상피내암) 및 경계성종 양(이하 “암등의 질병”이라 총칭합니다)의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자 격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검 사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초 로 하여야 합니다. 그러나, 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암등의 질 병으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니 다.


제 3 조(계약의 무효)

보통약관 제 4 조(계약의 무효)에서 정한 사항 외에 피보험자가 계약일로부터 기타피부암 이외 의 암에 대한 보장개시일 전일 이전에 기타피부암 및 갑상선암 이외의 암으로 진단 확정되어 있는 경우 이 특별약관은 무효로 하며, 이 경우 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 계약자에 게 돌려드립니다.


제 4 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

공무원단체순직보장 특별약관(경찰ᆞ소방제외)


제 1 조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 순직할 경우 이 특별약관에 따라 순직담보보험금으로 이 특별약관 보험가입금액 전액을 보험수익자에게 지급합니다.

② 제 1 항에서 「순직」이란 피보험자가 공무상 질병 또는 부상으로 인해 보험기간 중에 사망하 여 공무원연금관리공단의 「공무원연금급여심의위원회」의 결정에 따라 유족보상금 지급대상 이 된 경우를 말합니다.


제 2 조(피보험자의 범위)

이 특별약관에서의 피보험자는 국가공무원법 제 2 조(공무원의 구분)에서 분류된 공무원을 말합 니다. 단, 경찰공무원 및 소방공무원(경찰관서 및 소방관서에 소속된 일반직, 기능직, 고용직, 별정직, 계약직 공무원을 포함합니다)은 제외합니다.


제 3 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


상해입원일당보장 특별약관


제 1 조(보험금의 지급사유)

① 회사는 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 ( )일 이상 입원하여 치료를 받은 경우 에 ( )일째 입원일로부터 입원 1 일당 특별약관의 보험가입금액을 입원일당으로 지급합니다. 다만 입원일당의 지급일수는 1 회 입원당 180 일을 한도로 합니다.

② 제 1 항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었 을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 사고일로부터 180 일을 한도로 제 1 항의 입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

③ 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 사고일로부터 180 일 이내에 2 회 이상 입원한 경우 이를 계속 입원으로 보아 입원일수에 더하여 계산합니다.


제 2 조(입원의 정의와 장소)

「입원」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하 여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3 조 (의료기관) 제 2 항에 정한 병원, 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.


제 3 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.



※용 어 풀 이※

◉ 의사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

◉ 이 보험의 적용에 있어 야기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.


질병입원일당보장 특별약관


제 1 조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함합니다.)에 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하 는 때에는 계속 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다.)하여 치료를 받은 때에는 이 특약에 따 라 최고 180 일을 한도로 입원 1 일당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특약의 보험가입금 액을 질병입원일당으로 보험수익자에게 지급합니다.


제 2 조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제 1 조(보험금의 지급사유)의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기 간 중에 2 회 이상 입원한 경우에는 계속입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원 일로부터 180 일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입 원일당이 지급된 최종입원일로부터 180 일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

③ 제 1 조(보험금의 지급사유)의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 1 조(보 험금의 지급사유)의 규정에 따라 질병입원일당을 계속 보장하여 드립니다.

➃ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질병 입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 않습니다.

⑤ 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다.)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제 1 조 (보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.


제 3 조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 피보험자의 선천성 뇌질환

2. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.

3. 성병

4. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

② 회사는 제 1 항 이외에 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환


제 4 조(입원의 정의와 장소)

「입원」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하 여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3 조 (의료기관) 제 2 항에 정한 병원, 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.


제 5 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


※용 어 풀 이※

◉ 의사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

◉ 이 보험의 적용에 있어 야기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.


질병사망및 80%고도후유장해보장 특별약관


제 1 조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보 험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망한 경우 : 사망보험금 (보험증권에 기재된 이 특약의 보험가입금액)

2. 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 인하여 장해분류표([별표 1] 참조, 이하 같습니다.)에 서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 고도후유장해보험금 (보험증권에 기재된 이 특약의 보험가입금액)


제 2 조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제 1 조 (보험금의 지급사유) 제 2 호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 때에는 해당 장해 지급률 의 20%를 후유장해지급률로 하여 제 1 조 (보험금의 지급사유) 제 2 호를 적용합니다.

② 제 1 조 (보험금의 지급사유) 제 2 호 내지 제 1 항의 고도후유장해보험금 지급을 위한 후유장 해지급률이 그 질병의 진단확정일(이하 “사고일”이라 합니다.)부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에는 사고일로부터 180 일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정 되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있 는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10 년 이상인 계약은 사고일로부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10 년 미만인 계약은 사고일로부터 1 년)중에 장해상태가 더 악화 되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판 정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계 없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정합니다. 다만, 장해 분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장 해보험금을 지급하지 않습니다.

➃ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 더하여 적용합 니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따 릅니다.

⑤ 제 4 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경 우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판 정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.

⑥ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일 한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후 유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도 로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제 6 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태 에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.

1. 이 특약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해 보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 제 1 호 이외에 이 특약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유 장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

⑧ 피보험자와 회사가 피보험자의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자 와 회사가 동의하는 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료 법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에 소요되 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑨ 청약서상 “계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다.)”에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다.)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제 1 조 (보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.


제 3 조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.


질병확장보장 추가특별약관(Ⅱ)

제 1 조(보험금의 지급사유)

① 회사는 ( )특별약관의 ‘보험금의 지급사유’조항에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우 에는 피보험자가 보험기간 이전에 진단 또는 치료를 받은 질병에 대해서도 ‘보험금의 지급 사유’의 조항에 따라 보상하여 드립니다.

② 제 1 항에서 갱신된 계약이라 함은 ( )특별약관에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 단체상해보험계약의 보험기간 종료일 10 일이내에 이 계약의 ( )특별약관의 보장이 개 시되는 경우를 말합니다. 단, 10 일을 초과하더라도, 이 계약의 ( ) 특별약관 보장이 개시되기 이전 계약의 보험가입 사실을 확인하고, 보험사가 이를 승인한 경우에도 계약이 갱신된 것 으로 본다.


제 2 조(준용규정)

이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 ( ) 특별약관에 따릅니다.


[실손의료비관련 특별약관] 기본형 실손의료비보장 특별약관


실손의료비보장 특별약관은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회

사가 보상하는 상품입니다.


제 1 관 일반사항 및 용어의 정의


제 1 조(보장종목)

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해입원형, 상해통원형, 질병입원 형 및 질병통원형의 4 개이내의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목

보상하는 내용


상해

입원

피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상


통원

피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받

은 경우에 보상


질병

입원

피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상


통원

피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제 2 조(용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임 1>과 같습니다.


제 2 관 회사가 보상하는 사항


제 3 조(보장종목별 보상내용)

보장종목

보상하는 사항


① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약

자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.



구분

보상금액




표 준 형


입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금 액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당 하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해 당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초 과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외



(1)


상해입원


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체

를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.



선 택 형 II


입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금 액을 합한 금액. 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비금여주)의 20%에 해당하는 금액 을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하 여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합 니다.

주) 상급병실료 차액은 제외





상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로

하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체


회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니 다.






를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.


위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는

「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입 원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말 합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

➃ 제 1 항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2 회 이상 치료를 받는 경 우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상 한 경우에는 보상한도종료일부터 90 일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275 일 (365 일-90 일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365 일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.


<보상기간 예시>

(i) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인 경우


426 일

보상제외

(예 : 5 천만원 보상) (90 일) 보상한도 복원


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터

2015. 5. 1.부터 보상재개 보상제외

(ii) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인 경우







365 일


↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 2. 28)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31.) 2015. 3. 1.부터

2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외


⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하 며, 이 경우 제 4 항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 4 항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근 로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합

니다.


(2)


상해통원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받 은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1 년을 단위로 하여 다음 과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다..


주 1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」

또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

153 일




(예 : 5 천만원 보상)

보상제외

(212 일)


보상한도 복원

구분

보 상 한 도


외래

방문 1 회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제 금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주 2)의 한도 내에서 보상(매년

계약해당일부터 1 년간 방문 180 회를 한도로 합니다)


처방조제비

처방전 1 건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공 제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주 2)의 한도 내에서

보상(매년 계약해당일부터 1 년간 처방전


주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액으로 합니다.

＜표 1> 항목별 공제금액


구 분

항 목

공제금액



표 준 형


외래 (외래 제비 용 및 외래 수술 비 합 계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의 원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건 지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치

법」 제 15 조에 따른 보건진료소


1 만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액



「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 보상 대상 의료비의

20%중 큰 금액


「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종

합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원

2 만원과 보상대상

의료비의 20%중 큰 금액



처방 조제 비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접

조제 1 건당)


8 천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액



선 택 형 II


외래 (외래 제비 용 및 외래 수술 비 합 계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의 원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제 7 조, 제 8 조 및 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의 료를 위한 특별조치법」 제 15 조에 따른 보건

진료소


1 만원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합 산액)중 큰 금액



「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종합 병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만 5천원과 공제 기준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과 비

급여 20% 해당액 의 합산액)중 큰 금액


「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종

2 만원과 공제기준







합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원

금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합

산액)중 큰 금액



처방 조제 비


「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접 조제 1 건당)

8 천원과 공제기준 금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해 당액과 비급여 20% 해당액의 합

산액)중 큰 금액


② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치 료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180 일 이내에 외래는 방문 90 회, 처방조제비는 처방전 90 건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기 간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2 회 이상 통원치 료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2 회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1 회의 외래 및 1 건의 처방으로 보아 제 1 항과 제 2 항을 적용합니다. 이 때 공제금 액은 2 회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

➃ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적 으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통 원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에 서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가 입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자 가 각각 정한 금액을 말합니다]의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근








로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합 니다.


(3)


질병입원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.


위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는

「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은

구분

보상금액


표 준 형


입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금 액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당 하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해 당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초 과금액은 보상합니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체

를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.


선 택 형 II


입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금 액을 합한 금액. 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비금여주)의 20%에 해당하는 금액 을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하 여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합 니다.

주) 상급병실료 차액은 제외


상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에 서 50%를 뺀 금액. 다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체

를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)


② 제 1 항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다) 에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 입원의료비는 보상하지 않습니 다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입 원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5 천만원 이내에서 계약자가 정한 금액을 말 합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

④ 제 1 항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까

지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90 일이 경과한 날부터 최초 입원한 것 과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일 부터 275 일(365 일-90 일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부 터 365 일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니 다.

<보상기간 예시>

(i) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이상인 경우


426 일




(예 : 5 천만원 보상)

보상제외

(90 일)


보상한도 복원


↑

↑

↑

↑

계약일

최초 입원일

보상한도종료일

(2015. 7. 29)

(2014. 1. 1.)

(2014. 3. 1.)

(2015. 4. 30.)

2015. 7. 30.부터



2015. 5. 1.부터

보상재개



보상제외


365 일

153 일

보상제외

(ii) 최초입원일～보상한도종료일이 275 일(365 일-90 일) 이내인 경우





(예 : 5 천만원 보상)

(212 일)


보상한도 복원



↑

↑

↑

↑

계약일

최초 입원일

보상한도종료일

(2015. 2. 28)

(2014. 1. 1.)

(2014. 3. 1.)

(2014. 7. 31.)

2015. 3. 1.부터



2014. 8. 1.부터

보상재개



보상제외


⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2 회 이상 치료를 받는 경우에는 이 를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새 로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하 며, 이 경우 제 4 항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제 4 항을 적용합니다.

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근 로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합 니다.

⑧ 제 2 항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5 년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질 병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다.

⑨ 제 8 항에서 “청약일 이후 5 년이 지나는 동안”이란 이 약관 제 24 조[보험료의 납 입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다.

⑩ 이 약관 제 25 조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에서 정

한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 8 항의 청약일로 하여 적용합니다.


(4)


질병통원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를

받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1 년을 단위로 하여 다 음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.


구분

보 상 한 도



외래

방문 1 회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주 2)의 한도 내에서 보상(매년 계

약해당일부터 1 년간 방문 180 회를 한도로 합니다)





처방 조제비

처방전 1 건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주 1)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주 2)을 한도 내에서 보상

(매년 계약해당일부터 1 년간 처방전 180 건을 한도로 합니다)


주 1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급 여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.

＜표 1> 항목별 공제금액


구 분

항 목

공제금액



표 준 형


외래


(외래 제비 용 및 외래 수술 비 합 계)

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한

특별조치법」 제 15 조에 따른 보건진료소


1 만원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금 액


「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양

병원

1 만 5 천원과 보상대 상 의료비의 20%중

큰 금액


「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조

의 4 에 따른 상급종합병원

2 만원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금

액



처방 조제 비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호 에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한 국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약

사의 직접조제 1 건당)


8 천원과 보상대상 의 료비의 20%중 큰 금 액



선 택 형 II

외래


(외래 제비 용 및 외래

수술

「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제 2 호에 따른 조산원, 「지역보건법」제 10 조, 제 12 조 및 제 13 조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한

특별조치법」 제 15 조에 따른 보건진료소


1 만원과 공제기준금 액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액


「의료법」 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 따른

1 만 5 천원과 공제기






비 합 계)

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원

준금액(보상대상의료 비의 급여 10% 해당 액과 비급여 20% 해 당액의 합산액)중 큰

금액




「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 따른 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제 3 조 의 4 에 따른 상급종합병원

2 만원과 공제기준금 액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의

합산액)중 큰 금액



처방 조제 비

「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호 에 따른 약국, 같은 항 제 3 호에 따른 한 국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외 지역에서 약

사의 직접조제 1 건당)

8 천원과 공제기준금 액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의

합산액)중 큰 금액


② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치 료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180 일 이내에 외래는 방문

90 회, 처방조제비는 처방전 90 건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기 간을 연장하는 것으로 보아 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>



보상대상기간

(1 년)

보상대상기간

(1 년)

보상대상기간

(1 년)

추가보상

(180 일)


↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29)

➃ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2 회 이상 통원치료 를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2 회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1 회 의 외래 및 1 건의 처방으로 보아 제 1 항과 제 2 항을 적용합니다. 이 때 공제금 액은 2 회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태 에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑥ 제 1 항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에

해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니 다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 외래 및 처방조제비는 보상


하지 않습니다.

⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장 관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

⑧ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다.

⑨ 제 5 항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년 이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5 년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병 으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다.

⑩ 제 8 항에서 “청약일 이후 5 년이 지나는 동안”이란 이 약관 제 24 조[보험료의 납 입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발 생하지 않은 경우를 말합니다.

⑪ 이 약관 제 25 조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에서

정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 7 항의 청약일로 하여 적용합니 다.


제 3 관 회사가 보상하지 않는 사항


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목

보상하지 않는 사항


(1)


상해입원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험보험수익자가 보 험금의 일부 보험보험수익자인 경우에는 다른 보험보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회 사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우


6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 본인이 자의적인 입원하여 발생 한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다 이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보 상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료 행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에

따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목 적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력


개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인 부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제 1 항, 제 2 항 및 제 4 항부터 제 6 항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발

생한 의료비


(2)


상해통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험보험수익자가 보 험금의 일부 보험보험수익자인 경우에는 다른 보험보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회 사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수

한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다


이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보 상합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)․한방치료(다만, 의료법 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행 위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따

른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉 진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목 적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기 능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다 만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제 거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여

대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니


다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

8. 진료와 무관한 각종비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인 부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (2)상해통원 제 1 항부터 제 4 항 및 제 6 항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는

자가 「의료법」 제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


(3)


질병입원

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험보험수익자가 보 험금의 일부 보험보험수익자인 경우에는 다른 보험보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적인 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98 과 관련한 치료에서

발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～ O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)


7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민 건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 임부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니

다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력

개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은


증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보 상내용) (3)질병입원 제 1 항, 제 2 항 및 제 4 항부터 제 10 항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발

생한 의료비


(4)


질병통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보 상합니다.

2. 보험보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험보험수익자가 보 험금의 일부 보험보험수익자인 경우에는 다른 보험보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98 과 관련한 치료에서

발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병 증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00～ O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)


5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62. K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민 건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의 료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다) 보신용 투약, 친자 확인 을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다),

치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준 에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생 활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능 을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력

개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만,


유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니 다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치 료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보장종목별 보 상내용)) (4)질병통원 제 1 항부터 제 5 항 및 제 7 항부터 제 10 항에 따라 보상합 니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의 료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발 생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」 제 3 조의 4 에 따라 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급 의료관리료

제 4 조의 2(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제 3 조 및 제 4 조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

2. 비급여 주사료[다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다]

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니 다)

4. 제 1 호, 제 2 호, 제 3 호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발 생한 본인부담의료비

② 제 1 항 제 1 호에서 제 4 호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의 료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제 4 관 보험금의 지급


제 5 조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제 6 조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)〕 등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에 서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우 본인의 인감증명서 포함)

4. 그 밖에 보험보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제 1 항제 2 호의 사고증명서는 「의료법」 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.


제 7 조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제 6 조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날로부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제 1 항의 지급기일

이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급 예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도 를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급 예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 6 조(보험금의 청구)에 서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제 4 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험보험수 익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제 7 항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제 2 항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 피보험자 또는 보험보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제 1 항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제 2 항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여

<부표> ‘보험금을 지급할 때의 적립이율’에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자의 책임 있는 사유로 지급이 지연될 때에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서 면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제 5 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 피보험자와 회사가 피보험자의 보험금액 및 보험금 지급여부에 대해 합의에 도달하지 못하 는 때에는 피보험자와 회사가 동의하는 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제 3 자는 「의료법」 제 3 조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있 습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험보험 수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

<부표> 보험금을 지급할 때의 적립이율


기 간

지 급 이 자

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주) 1. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.

2. 가산이율 적용시 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지 연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.


제 8 조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방 법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제 9 조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록 이 남는 방법을 통하여 계약자 또는 보험수익자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.


제 10 조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 하며, 그 대 표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에 게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2 명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.


제 5 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등


제 11 조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서 에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른”고지의무” 와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의무”라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제 3 조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건 강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.


제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전 자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동 차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합 니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1 개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제 1 항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경전 요 율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 “변경후 요율”

이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 대해서는 삭감하지 않습니다.

➃ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우에 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 3 항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따 라 보험금을 지급합니다.


제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 11 조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 1 항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행 하지 않았을 때

② 제 1 항제 1 호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1 년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3 년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단 서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사 항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실 하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권 유했을 때

③ 제 1 항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제 30 조(보험료의 환급) 제 1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

➃ 제 1 항제 1 호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실과

계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다 라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다.

⑤ 제 1 항제 2 호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제 12 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 3 항 또는 제 4 항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에 도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 않습니다.


제 14 조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위 조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우 에는 회사는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있 습니다.


제 6 관 보험계약의 성립과 유지


제 15 조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있 습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청 약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 진단 일을 말합니다)부터 30 일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30 일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으 로 봅니다.

➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


제 16 조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약

2. 보험기간이 1 년 미만인 계약

3. 전문보험계약자가 체결한 계약

【전문보험계약자】보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 「보험업법」 제 2 조(정의), 「보험업법 시행령」 제 6 조의 2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 「보험업 감독규정」 제 1-

4 조의 2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관,

주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등을 말합니다.

② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 지나면 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제 1 항의 청약을 철회할 수 있습니다.

➃ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회 접수한 날부터 3 일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.


제 17 조(약관교부 및 설명의무)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후 에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부 할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때 에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내 려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관 을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내 용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.


② 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제 1 항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(자필서명에는 도장을 찍 는 날인과 「전자서명법」 제 2 조 제 2 호 또는 제 3 호에 따른 전자서명 또는 공인전자서 명을 포함합니다)

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자 가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는 지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.


제 18 조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약 을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하 였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반 환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 돌려 드립니다.


제 19 조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실 을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 날부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경 하여 드립니다.

③ 계약자가 제 1 항 제 4 호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익 자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통 지하여야 합니다.

⑤ 계약자가 제 4 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제 1 항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리 고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.


제 20 조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝 수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일) : 2014 년 4 월 13 일

⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성 별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.


제 21 조(계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우 에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제 7 관 보험료의 납입


제 22 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료 를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필 요한 정보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

【보장개시일】

② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사 가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은

날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제 11 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진 단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한는 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항부터 제 3 항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.


제 23 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

【납입기일】

계약자가 제 2 회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

계약자는 제 2 회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경 우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료 를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.


제 24 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간[납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기 간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용

② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문 서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사 는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제 25 조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

① 제 24 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해 지되었으나 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부 터 3 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회 사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율 로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 11 조(계약 전 알릴 의무), 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과), 제 14 조(사기에 의한 계약), 제 15 조(보험계약의 성립) 및 제 22 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제 11 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 13 조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩 니다.


제 26 조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]

① 타인을 위한 계약의 경우 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사 는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제 19 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통 지하여야 합니다.

② 회사는 보험보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회 복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수 익자로 지정된 경우 회사는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7 일이 지나 보험보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날 부터 7 일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제 8 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등


제 27 조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약 자에게 지급합니다.

② 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제 28 조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지 할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급 받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것 을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 30 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에 게 지급합니다.


제 29 조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제 1 항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제 30 조 (보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.


제 30 조(보험료의 환급)

① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다. 다만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에 는 어떠한 경우에도 당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1 년간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당일로부터 1 년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에 는 회사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기 간에 대하여 단기요율(1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다 만, 계약자, 피보험자 또는 보험보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효 또는 효력상실인 경우에는 무효 또는 효력상실의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때 에는 계약자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 지급합니다.


제 9 관 다수보험의 처리 등


제 31 조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제 2 항에서 정한 방법으 로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(계약의 보상대상의료비 중 최고액- 각 계약별 보상책임액

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) × 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 에서 각 계약의 피보험자부 담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계 약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.



제 32 조(연대책임)

① 2009 년 10 월 1 일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니 다.

② 제 1 항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에 서 그 권리를 취득합니다.


제 10 관 분쟁의 조정 등


제 33 조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 34 조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제 35 조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩 니다.


소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다


제 36 조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확 대하여 해석하지 않습니다.


제 37 조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하 여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 38 조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피 보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임 을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제 17 조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제 5 항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

➄ 회사가 제 4 항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또 는 특별약관)의 최초계약일부터 5 년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받 은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상 액으로 합니다.

제 39 조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.


제 40 조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.


제 41 조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따 라 그 지급을 보장합니다.


<붙임> 용어의 정의


용 어

정 의

계약

보험계약

진단계약

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약


보험증권

계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람

피보험자

보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람

보험수익자

보험금을 수령하는 사람

보험기간

회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간

회사

보험회사


연단위복리

회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1 년의 원금으로 하는 이자 계산방법

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함

환급금

계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액


영업일

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외

상해

보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고

상해보험계약

상해를 보장하는 계약


의사


「의료법」 제 2 조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가


진 사람

약사

약사법 제 2 조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람


의료기관

「의료법」 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병

원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구 분


약국

「약사법」 제 2 조 제 3 호에 따른 장소로서, 약사가 수여(Ҟ؛)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외


병원

「국민건강보험법」 제 42 조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외


입원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다 고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는

것

입원의 정의 중 ‘이와 동등하다 고 인정되는 의

료기관’

보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳

은 이에 해당되지 않음


기준병실

병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되 는 병실

입원실료

입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등


입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사 로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비

등

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액

보상한도 종료일


회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자


통원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로

서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것


처방조제

의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제 하는 것. 이 경우「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한국희 귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조 제를 포함


외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대료

(cast), 지정진료비 등

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함


처방조제비

병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비


요양급여

「국민건강보험법」 제 41 조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병· 부상 등에 대한 다음의 요양급여

1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급

3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송


의료급여

「의료급여법」 제 7 조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여

1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급

3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성 을 위한 조치


「국민건강보험 법」에 따른 본 인부담금 상한제

「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강 보험법 시행령」 별표 3 에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라

환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름

「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인 부담금 상한제

「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제

13 조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경 에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름


보상대상의료비

실제 부담액 - 보상제외금액*

* 제 3 관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기 준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

보상책임액

(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액


다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험ㆍ공제계약 을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2 개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일 한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료

보험계약을 말함


도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다) 을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위

* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함


체외충격파치료


체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치 유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시 하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)


증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질 을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위


주사료


주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대


항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우

치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우

치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의 약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되 는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.



자기공명영상 진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하 여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」상의 MRI 범주에 따름)


비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관


제 1 조(보장종목)

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)


「도수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

보상하는 내용

① 회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특 별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.


주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여 항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포 함)

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.


제 2 조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.


용 어

정 의


도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위

의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함


체외충격파 치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치

유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시 하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)


증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을

주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

② 제 1 항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 실손의료보험 표준약관 제 2 조(용어의 정의)를 준용합니다.


제3조(보상내용)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입 원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치료· 증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에

서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상합니다.

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.


보상하는 사항


구 분

내 용

보상대상 의료비

「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비 급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)


공제금액


1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도

계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주) 까지 보상


예: 30회 보상

(예 : 350만원 보상)

↑

↑

↑

계약일

보상한도종료일

계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.)

(2017. 10. 31.)

보상재개


2017. 11. 1.부터 보상제외



(예 : 300만원 보상)

(182일)


보상한도 복원



↑

↑

↑

계약일

보상한도종료일

계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.)

(2017. 9. 30.)

보상재개


2017. 10. 1.부터 보상제외



보상제외 (151일)

보상한도 복원

예: 50회 보상

<보상기간 예시>

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를

모두 보상한 경우

보상제외

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증 식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구 분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

➃ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는

질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료 를 받은 경우 그 질병으로 인한 의료비는 보상하지 않습니다.

⑥ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치 료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차 감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감 한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상 품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합 니다.

<보상기간 예시>


보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)



↑

계약일

↑

계약해당일

↑

계약해당일

↑

계약종료일

↑

보상종료

(2018.1.1)

(2019.1.1)

(2020.1.1)

(2020.12.31)

(2021.6.29.)

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증식치료 비 급여의료비를 계산합니다.

⑧ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지 나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추 가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보상합니다.

⑨ 제8항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 기본형 실손의료보험 표준약관 제24조[보 험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다.

⑩ 기본형 실손의료보험 표준약관 제25조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복)]에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합니 다.


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

보상하지 않는 사항

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우


5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사 전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내 용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선 박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00

～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상 내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니

다)․한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생 한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급 여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상 합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태


나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 제 3 조 (보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이 중검수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방 암 환자의 유방재건술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제 거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또 는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료


7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되 는 경우는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비


11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료



제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


비급여 주사료 실손의료보험 특별약관


제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 주사료 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래 의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주)에 해당하는 주사료 를 부담하는 경우에 보상

보상하는 내용

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여 항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포

함)

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 주사료 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.


제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.



용 어

정 의

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대


항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경 우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대 한 의약품 중 항원충제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경 우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의 약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경 되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.


제3조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.


보상하는 사항


① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액을 뺀 금액 을 보상한도 내에서 보상합니다.


<보상기간 예시>


(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 250만원을 모두 보상한 경우


예: 30회 보상 보상제외

(예 : 250만원 보상) (151일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 10. 31.) 보상재개

2017. 11. 1.부터 보상제외


(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 250만원 미만이나 50회 모 두 보상한 경우


예: 50회 보상 보상제외

(예 : 200만원 보상) (182일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2018. 4. 1.)

(2017. 4. 1.) (2017. 9. 30.) 보상재개

2017. 10. 1.부터 보상제외


구 분

내 용

보상대상 의료비

주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료

공제금액

입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도

계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상


② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품를 위해 사용된 비급여 주사 료는 기본형 실손의료보험에서 보상합니다.

③ 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보 고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

➃ 제3항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 질병 또는 상해 치료목적으 로 퇴원 당일 다른 병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병 으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

⑤ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구 분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액을 결정하기 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑥ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑦ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는 질 병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받 은 경우 그 질병으로 인한 의료비는 보상하지 않습니다.

⑧ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료 에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔 여횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재 가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.


<보상기간 예시>


보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)



↑

계약일

↑

계약해당일

↑

계약해당일

↑

계약종료일

↑

보상종료

(2018.1.1)

(2019.1.1)

(2020.1.1)

(2020.12.31)

(2021.6.29.)


⑨ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 주사료를 계산합니다.

⑩ 제7항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나

는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적 인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보상합니다.

⑪ 제10항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 기본형 실손의료보험 표준약관 제24조 [보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발 생하지 않은 경우를 말합니다.

⑫ 기본형 실손의료보험 표준약관 제25조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복)]에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제10항의 청약일로 하여 적용합니 다.



제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.


보상하지 않는 사항


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우


5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보 트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박 탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～ O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상내용)에 따 라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)․한 방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비 는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하

지 않는 비급여의료비


2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니 다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하 여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에 는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태


나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화 염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 제 3 조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검 수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 유방재건술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시 각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술


마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료


7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비


11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제 3 조 의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

12. 증식치료로 인하여 발생하는 주사료 및 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생하 는 약제비 또는 조영제에 해당하는 의료비


제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관


제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’ 이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여주) 자기공명영상진 단을 받은 경우에 보상

보상하는 내용

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여 항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비’라는 문 구를 포함하여 사용합니다.


제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.


용 어

정 의


자기공명영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가 치점수」상의 MRI 범주에 따름)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 실손의료보험 표준약관 제2조(용어의 정의)를 준 용합니다.


제3조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.


보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독 료를 포함합니다)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.


② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공 명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진 단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니 다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

➃ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당하는 질 병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 의료비는 보상하지 않습니다.

⑤ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경 우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 보상금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가 입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)


구 분

내 용


보상대상 의료비

자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판


독료 포함)

공제금액

1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액


보상한도

계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상







↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료

(2018.1.1) (2019.1.1) (2020.1.1) (2020.12.31) (2021.6.29.)



⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 의료비를 계산합니다.

⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지 나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추 가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보상합니다.

⑧ 제7항에서 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이란 기본형 실손의료보험 표준약관 제24조[보 험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생 하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 기본형 실손의료보험 표준약관 제25조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활 (효력회복)]에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.


제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.


① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경 우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제 3 조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우


5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전

보상하지 않는 사항

훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보 트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보상내용)에 따 라 보상합니다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박 탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～ N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～ O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보상내용)에 따 라 보상하며, K00～K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)․ 한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의 료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해 당하지 않는 비급여의료비


2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하 는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니 다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수 술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관 련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경 우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태


나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화 염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구 입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 제 3 조(보상 내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검 수술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시 각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술


마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료


7. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비


11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


질병입원실손의료비출산확장보장 추가특별약관


제 1 조(보장내용)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (3)질병입원실손의료비 제 2 항 제 3 호에도 불구하고 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(제 7 차 한 국표준질병사인분류상의 O00-O99)로 입원하여 치료를 받은 경우에는 동 특별약관 제 3 조(보 장종목별 보장내용)의 (3)질병입원실손의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (3)질병입원실손의료비 에서 정한 사항(제 2 항 제 3 호는 제외합니다) 및 아래의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 불임에 따른 검사 및 시술

2. 출산이전의 양수검사, 기형아검사

3. 임신으로 인한 빈혈제, 영양제 복용


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 질병입원실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보장 종목별 보장내용)의 (3)질병입원실손의료비 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.

질병통원실손의료비출산확장보장 추가특별약관


제 1 조(보장내용)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (4)질병통원실손의료비 제 2 항 제 3 호에도 불구하고 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(제 7 차 한 국표준질병사인분류상의 O00-O99)로 통원하여 치료를 받은 경우에는 동 특별약관 제 3 조(보 장종목별 보장내용)의 (4)질병통원실손의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (4)질병통원실손의료비 에서 정한 사항(제 2 항 제 3 호는 제외합니다) 및 아래의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 불임에 따른 검사 및 시술

2. 출산이전의 양수검사, 기형아검사

3. 임신으로 인한 빈혈제, 영양제 복용


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 질병통원실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보장 종목별 보장내용)의 (4)질병통원실손의료비 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


입원의료실비치과(비급여)보장 추가특별약관


가. 입원의료실비치과(비급여)보장 추가특별약관(기본형)


제 1 조(보장내용)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원실손의료비 제 3 항 제 1 호 또는 (3)질병입원실손의료비 제 3 항 제 1 호에도 불구하고 피보험자가 치과병원

또는 치과의원에 입원하여 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 실손의료비를 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료비에서 정한 사항(제 3 항 제 1 호의 치과치료는 제외합니다) 및 아래 의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 실손의료비


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 상해입원실손의료비 또는 질병입원실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료 비 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


나. 입원의료실비치과(비급여)보장 추가특별약관(특약형)


제 1 조(보장내용)

회사는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관, 비급여 주사료 실손 의료보험 특별약관, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특약형 실손의료비보장 특별약관’이라 합니다.) 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 제 4 항 제 1 호에도 불구 하고 피보험자가 치과병원 또는 치과의원에 입원하여 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 실손의료비를 동 특별약관 제 3 조(보상내용)에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 특약형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항) (제 4 항 제 1 호의 치과치 료는 제외합니다) 및 아래의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 실손의료비

2. 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 통원하여 발생한 실손의료비


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 특약형 실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보상 내용)의 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관 및 특약형 실손의 료비보장 특별약관을 따릅니다.


입원실손의료비한방(비급여)보장 추가특별약관


가. 입원의료실비한방(비급여)보장 추가특별약관(기본형)


제 1 조(보장내용)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원실손의료비 제 3 항 제 1 호 또는 (3)질병입원실손의료비 제 3 항 제 1 호에도 불구하고 피보험자가 한방병원 또는 한방의원에 입원하여 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 실손의료비를 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료비에서 정한 사항(제 3 항 제 1 호의 한방 치료는 제외합니다) 및 아래 의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법 등) 및 차멀미, 비만, 금연 등 질병치료 이외 의 목적으로 시술한 침술

2. 치료 목적이 아닌 단순한 건강증진을 위한 투약 및 첩약


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 상해입원실손의료비 또는 질병입원실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (1)상해입원실손의료비 또는 (3)질병입원실손의료 비 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


나. 입원의료실비한방(비급여)보장 추가특별약관(특약형)


제 1 조(보장내용)

회사는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관, 비급여 주사료 실손 의료보험 특별약관, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특약형 실손의료비보장 특별약관’이라 합니다.) 제 4 조(보상하지 않는 사항)의 제 4 항 제 1 호에도 불구 하고 피보험자가 한방병원 또는 한방의원에 입원하여 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 실손의료비를 동 특별약관 제 3 조(보상내용)에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(보상하지 않는 사항)

회사는 특약형 실손의료비보장 특별약관 제 4 조(보상하지 않는 사항) (제 4 항 제 1 호의 한방치 료는 제외합니다) 및 아래의 사유로 생긴 실손의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법 등) 및 차멀미, 비만, 금연 등 질병치료 이외 의 목적으로 시술한 침술

2. 치료 목적이 아닌 단순한 건강증진을 위한 투약 및 첩약

3. 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 통원하여 발생한 실손의료비


제 3 조(보상한도)

이 추가특별약관의 보상을 포함한 특약형 실손의료비의 보상한도는 동 특별약관 제 3 조(보상 내용)의 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 4 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관 및 특약형 실손의 료비보장 특별약관을 따릅니다.


기본형 실손의료비상해확장보장 추가특별약관


제 1 조(보장내용)

① 회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관에서 정한 상해(보험기간 중 발생한 급격하고 우연 한 외래의 사고)에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이 전에 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고(이하 「사고」라고 합니다)로 인하여 보험기간 중 병원에 입원을 개시하여 치료를 받은 경우 또는 보험기간 중 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에도 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (1)상해입원의료 비 또는 (2)상해통원의료비 에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.

② 제 1 항에도 불구하고 기본형 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자가 속한 최초계약에서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 발생한 급격하고 우연한 외래의 사 고는 보상하지 않습니다.

③ 제 1 항의 사고로 최초로 입원개시한 날을 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 3 조(보장종목 별 보장내용)의 (1)상해입원의료비 제 4 항에서 정한 최초 입원일로 봅니다.

➃ 제 1 항에서 갱신된 계약이라 함은 기본형 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험기간 종료일 익일이내에 이 계약의 기본형 실손의료비보장 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니다.


제 2 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


기본형 실손의료비질병확장보장 추가특별약관


제 1 조(보장내용)

회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (3)질병입원실손의료 비 제 2 항, 제 8 항, 제 9 항 및 제 10 항 또는 (4)질병통원실손의료비 제 5 항, 제 8 항, 제 9 항 및 제 10 항에도 불구하고 피보험자가 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해 당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는

치료를 받은 질병의 경우에도 동 특별약관 제 3 조(보장종목별 보장내용)의 (3)질병입원실손의 료비 또는 (4)질병통원실손의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.


특약형 실손의료비확장보장 추가특별약관


제 1 조(보장내용)

① 회사는 기본형 실손의료비보장 특별약관에서 정한 상해(보험기간 중 발생한 급격하고 우연 한 외래의 사고)에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이 전에 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고(이하 「사고」라고 합니다)로 인하여 보험기간 중 병원에 입원을 개시하여 치료를 받은 경우 또는 보험기간 중 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에도 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관, 비급여 주사료 실손의료보험 특별약관, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특약형 실손의료비보장 특별약관’이라 합니다.) 제 3 조(보상내용)에서 정한 바에 따라 보상 하여 드립니다.

② 제 1 항에도 불구하고 특약형 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자가 속한 최초계약에서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 발생한 급격하고 우연한 외래의 사 고는 보상하지 않습니다.

③ 제 1 항에서 갱신된 계약이라 함은 특약형 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험기간 종료일 익일이내에 이 계약의 특약형 실손의료비보장 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니다.

➃ 회사는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료보험 특별약관 제 3 조(보상내용) 제 5 항, 제 8 항, 제 9 항 및 제 10 항 또는 비급여 주사료 실손의료보험 특별약관 제 3 조(보 상내용) 제 7 항, 제 10 항, 제 11 항 및 제 12 항 또는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실 손의료보험 특별약관 제 3 조(보상내용) 제 4 항, 제 7 항, 제 8 항 및 제 9 항에도 불구하고 피 보험자가 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하 여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 질병의 경우에도 동 특별약관 제 3 조(보상내용)에 따라 보상하여 드립니다.


제 2 조(준용규정)

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료비보장 특별약관 및 특약형 실손의 료비보장 특별약관을 따릅니다.

【별표 1】 장해분류표 총칙


1. 장해의 정의


1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또 는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치 료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여 는 그 기간이 5 년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출 한 금액을 지급합니다.


2. 신체부위


‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)

⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계· 정신행동의 13 개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.


3. 기타


1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장 치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인 과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에 서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

장해분류별 판정기준


1. 눈의 장해


가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률


1) 두 눈이 멀었을 때


100

2) 한 눈이 멀었을 때

50

3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때

35

4) “ 0.06 ”

25

5) “ 0.1 ”

15

6) “ 0.2 ”

5

7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

10

8) 한 눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

5

9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10

10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

5


나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정 한 시력을 말한다.

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1 년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여 서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시 (두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남 긴 때를 말한다.

6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말 한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45 세 이상의 경우에는 제외한다.

7) ‘시야가 좁아진 때’라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우 를 말한다.

8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검 은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(ࣷ͝) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있 는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

11) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함 하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안 면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적 용한다.


2. 귀의 장해


가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두

귀의

청력을 완전히 잃었을 때

80

2) 한

귀의

청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

45

3) 한

귀의

청력을 완전히 잃었을 때

25

4) 한

귀의

청력에 심한 장해를 남긴 때

15

5) 한

귀의

청력에 약간의 장해를 남긴 때

5

6) 한

귀의

귓바퀴의 대부분이 결손된 때

10


나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3 회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우 에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경 우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어 청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향 방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.


다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모 습)장해로 평가한다.


3. 코의 장해


가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때

15


나. 장해판정기준

1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기 능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.


장해의 분류

지급률

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

100

2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

80

3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

40

4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

10

6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 치아에 14 개 이상의 결손이 생긴 때

20

8) 치아에 7 개 이상의 결손이 생긴 때

10

9) 치아에 5 개 이상의 결손이 생긴 때

5

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류


나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운 동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭 취하지 못하는 경우를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음 식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4 종의 어음 중 3 종 이상의 발음 을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

➃ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)

6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 2 종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 1 종의 발음 을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인 레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지 급률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않 는다.

13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.


장해의 분류

지급률

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

15

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

5

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류


나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습) 을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.


다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 5cm 이상의 조직함몰

➃ 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)


라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 2cm 이상의 조직함몰

➃ 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)


마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12 세 이상의 성인에서는 8×10 ㎝(1/2 크기는 40 ㎠, 1/4 크기는 20 ㎠), 6～11 세의 경우는 6×8 ㎝(1/2 크 기는 24 ㎠, 1/4 크기는 12 ㎠), 6 세 미만의 경우는 4×6 ㎝(1/2 크기는 12 ㎠, 1/4 크기는 6

㎠)로 간주한다.


지급률

장해의 분류

6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류

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Filed: January 31st, 2018