Contract
모두작성
신청사유 : □ 해지 □ 분할 □ 연금 □ 배당금
□ｖ 만기
계 약 사 항 | 계약번호 | 상품명 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 1회보험료 | 지급종류 | 타인을 위한 보험 |
00012345678 | 무배당실버보험 | 2017-10-15 | xxx | xxx | 30,000 | 만기 | ||
■ 계약정보
제지급 청구서
■ 청구정보(기재해 주신 계좌로 송금됩니다.)
√ 청구지의 정보 필수 기재
송금받을 계좌번호 | 예금주 성명 : 홍길자 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 주민등록번호 : | 850101 - 2****** | ||
은행명 : 농협 | ||||||
계좌번호 : 000-000000-00 | ||||||
청구인 | 성명 : 홍길자 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 주민등록번호 : 850101 - 2****** | 전화 : 000-0000-0000 | ||
주소 : xxx xxx xxx 00(청진동, 라이나타워) | ||||||
직업 : 회사원 | 국적 : 대한민국 | |||||
대리인 | 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 주민등록번호 : | － | 전화 : | |
주소 : | ||||||
■ 대리인 청구 시 청구인의 인감도장이 날인 된 위임장을 함께 첨부 해 주셔야 합니다. | ||||||
친권자 (후견인) | 부 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 모 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 전화 : | |
전화 : | ||||||
계약자 또는 피보험자가 미성년자 등으로 친권자(부, 모) 또는 후견인의 동의가 필요한 경우 인감날인 부탁 드립니다.
■ 타인을 위한 보험
√ 타인을 위한 보험계약을 해지하고자 하시는 경우 작성해주십시오 (인감증명서와 동일한 도장 날인)
보험계약자와 보험수익자가 다른 타인을 위한 보험계약을 해지하고자 하는 경우 상법 제 649조에 따라 반드시 보험수익자의 동의를 얻어야 하며, 동의를 얻지 않을 경우 보험계약을 해지 할 수 없습니다. | ||||||||||||||
피보험자 구분 | 수익자 | 법정대리인 | ||||||||||||
만기 | 장해 | 사망1 | 사망2 | 사망3 | 법정대리인1 | 법정대리인2 | ||||||||
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
위와 같이 청구하며, 청구일자는 귀사(라이나생명)에 접수된 시점으로 합니다.
월
일
20 년
모두작성
[필수] 제지급금 청구를 위한 상세 동의서
귀하는 개인(신용)정보의 수집 · 이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 '보험계약 인수심사 · 체결 · 이행 · 유지 · 관리' 를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능합니다.
1. 수집·이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적 | - 제지급금 지급관련 금융업무 |
보유 및 이용기간 | - 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름) |
위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ②보험금 청 구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준 으로 판단한 날"을 말합니다. |
수집·이용 항목
고유식별정보 | 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호 | |
위 고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
개인(신용)정보 ┗ 일반개인정보 ┗ 신용거래정보 | 성명, 연락처, 주소, 직업, 국적 금융 거래 업무 관련 정보(지급 계좌정보 등) | |
위 개인신용정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자 | - 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 |
제공받는 자의 이용목적 | - 금융거래기관 : 제지급금 출ㆍ수납 관련 금융거래 업무 |
보유 및 이용기간 | - 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름) |
* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험계약 가입 판단 지원, 보험계약 공동인수 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의없이 외국소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
모두작성
□V 동의함
위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?
성명, 생년월일
금융거래 업무 관련 정보(지급 계좌정보 등)
개인(신용)정보
┗ 일반개인정보
┗ 신용거래정보
□V 동의함
위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?
주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
고유식별정보
제공 항목
* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [ w w w . l i n a . c o . k r ] 에서 확인 가능)
월
일
20 년
■ 청구인과 제지급 수령인이 필수로 작성해야 합니다.
수령인(예금주) | 법정대리인1 | 친권자 1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |||
(서명) | (서명) | ||||
홍길자 | (서명 | 법정대리인2 | |||
※ 만 14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접동의 또는 법정 대리인의 대리 동의 후 친권자 서명 하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
라이나생명보험주식회사 귀중
신용정보인필번호 : PA-21083-R
이 확인서는 『대한민국 정부와 미합중국 정부 간의 국제 납세의무 준수 촉진을 위한 협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정』 및 『정보교환협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정』에 의거하여, 금융회사에 금융계좌를 개설한 고객의 대한민국 이외의 국가에 대한 납세의무 여부를 확인하기 위한 것으로, 작성하신 정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등에 따라 보호 됩니다. 금융회사는 기재한 정보를 검증하기 위해서 추가적인 자료를 요구할 수 있습니다.
성명 | 홍길자 | 국적 | 대한민국 | 전화번호 | 000-0000-0000 |
주소 | xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) | 실명번호 | 850101-2****** | ||
FATCA - CRS 본인확인서(개인용)
청구권자 필수작성
1.고객 인적사항
2. 해외 거주자 여부 확인
다음 중 해당란에 체크(V)해 주시기 바랍니다. | ⓛ 미국 세법상 미국인에 해당합니까? | □ 예 | □V아니요 | |
'예'인 경우 해당되는 사항을 체크(V)하십시요. | ||||
(①과 ②는 중복선택이 | □ 미국시민권자(이중국적자포함) □ 미국영주권자 | □ 미국 세법상거주자 | ||
가능합니다.) | ||||
② 대한민국 이외의 조세목적상 해외 거주지가 있습니까? | □예 | □V아니요 |
3. 납세자 정보 ■ ①, ② 모두 '아니오' 인 경우, 아래 3.납세자정보는 작성하지 않으셔도 됩니다.
해외거주자인 경우 영문으로 성명, 주소, 조세목적상 거주관할권 및 납세자번호(TIN: Taxpayer Identification Number)등을 작성해 xxx 바랍니다.
성(Last Name) | xx으로 작성하여 주세요. | 명(First Name) | xx으로 작성하여 주세요. |
거주관할권 1 (Jurisdiction of residence) | 영문으로 작성하여 주세요. | 현재 거주 주소 1 (Current Residence Address) | 영문으로 작성하여 주세요. |
납세자번호 1 (TIN) | 납세자번호미기재사유 (If no TIN available, enter any reason) | □ 거주관할권이 납세자번호를 발급하지 않은 경우 □ 거주관할권이 납세자번호 수집을 요구하지 않은 경우 | |
거주관할권 2 (Jurisdiction of residence) | 영문으로 작성하여 주세요. | 현재 거주 주소 2 (Current Residence Address) | 영문으로 작성하여 주세요. |
납세자번호 2 (TIN) | 납세자번호미기재사유 (If no TIN available, enter any reason) | □ 거주관할권이 납세자번호를 발급하지 않은 경우 □ 거주관할권이 납세자번호 수집을 요구하지 않은 경우 |
4. 본인확인
■ 본인은 위 기재 내용에 오류 또는 허위가 없음을 확인하며, 허위 작성 시 책임은 본인이 질 것을 확인합니다.
■ 본인은 확인서에 기재한 내용이 해당 법률에 따라 관련당국의 요구 및 금융회사의 의무 이행을 위해 관련당국에 제공될 수 있음을 충분히 이해하였습니다.
■ 본인은 다음의 경우에는 60일 이내에 본인확인서 및 증빙자료를 제출할 의무가 있음을 이해하였습니다.
- 본인확인서 또는 증빙자료에 포함된 정보가 변경되는 경우
- FATCA / CRS 규정 이행을 위해 당사가 계약관계자에게 본인확인서 또는 증빙자료의 제출을 요청한 경우
동의자서명란 | ||||
본 인 | 대리인 | (서명) 관계: | ||
홍길자 | 서(xxx) | |||
20 년 월 일 라이나생명보험주식회사 귀중
작성요령
유형 | 설명 |
작성방법 | 1. 모든 정보는 영어로 작성하여야 합니다. 다만, 대한민국이 유일한 거주관할권임을 확인하기 위한 본인확인서 의 경우 한글로 작성할 수 있습니다. 2. 계좌보유자가 복수인 경우 각각 작성하여야 합니다. 3. 모든 정보는 정보수집기준연도 12월 31일을 기준(계좌를 신규 개설하는 경우 개설 시점 기준)으로 작성하여 야 합니다. 4. xx: 중간이름(middle name)이 있는 xx '명(First name)' 에 기입xxx 합니다. 5. 현재 거주 주소: 주소에는 우편번호를 포함하여 기입하여야 합니다. 6. 거주관할권: 거주관할권은 귀하가 납세의무가 있는 국가 또는 지역을 의미하며, 복수의 거주관할권을 갖는 경우 모두 기입하여야 합니다. 7. 전화번호: 사용 중인 전화번호가 여러 개인 경우 모두 기입하여야 하고, 국가번호를 반드시 기입하여야 합니 다. 8. 납세자번호 - 복수의 거주관할권을 갖는 경우 각 거주관할권의 납세자번호를 모두 기입하여야 합니다. - 귀하의 거주관할권이 납세자번호를 발급하지 않거나 거주관할권의 국내법이 납세자번호 수집을 요구하지 않은 경우, 납세자번호를 기입하지 않고 납세자번호 미기재사유의 해당하는 란에 체크하여야 합니다. - 귀하의 거주관할권 납세자번호 현황은 OECD AEOI 포털에서 확인할 수 있으며, 그렇지 않은 경우 귀하가 스스 로 파악하여 기입할 책임이 있습니다. (xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx 접속 -> CRS Implementation and Assistance -> Tax identification numbers(TINS), 또는 Tax residency에서 확인 가능) |
유의사항 | 1. 본인확인서는 이행규정에서 특별히 허용하지 않는 한 위 정보가 모두 기입되어야 유효합니다. 2. 본인확인서 제출을 부당하게 거부ㆍ지연하는 행위, 허위 정보를 기입하는 행위 등은 금융기관의 실사의무와 보고의무를 방해하는 것입니다. 그러한 의무이행 방해 행위는 『대한민국 정부와 미합중국 정부 간의 국제 납세 의무 준수 촉진을 위한 협정에 따른 금융정보자동교환 이행규정』 (이하 'FATCA'규정) 제56조 또는 『정보교환협 정에 따른 금융정보자동교환 이행규정』 (이하 'CRS규정’)제50조에 따라 금융기관에 의해 국세청에 신고됩니다. 3.본인확인서 작성자는 FATCA규정 제57조제6항 또는 CRS규정 제51조7항에 따라 본인확인서에 기입한 정보가 변경되는 경우 금융기관에 그 사실을 통보하여 본인확인서를 정정할 의무가 있습니다. 변경사실을 부당하게 통보하지 않거나 통보를 지연하는 행위, 허위 정보를 통보하는 행위 등은 금융기관의 실사의무와 보고의무를 방해하는 것입니다. 그러한 의무이행 방해 행위는 CRS규정 제50조 또는 FATCA규정 제56조에 따라 금융기관에 의해 국세청에 신고됩니다. |
『특정금융거래정보의 보고 및 이용 등에 관한 법률』, 『공중 등 협박목적을 위한 자금조달행위의 금지에 관한 법률』에 따라 고객은 당사와 거 래 시 고객확인 및 검증을 위하여 아래의 내용을 기재하셔야 합니다. 당사는 기재된 정보를 검증하기 위하여 추가적인 자료를 요구할 수 있으 며, 고객이 금융거래제한대상자이거나 요청된 정보 제출을 거부 또는 고객확인 및 검증이 충분히 이루어지지 않을 경우 요청하신 금융거래가 지연되거나 거절될 수 있습니다.
고객거래확인서(개인/개인사업자)
청구권자 필수작성
(필수기록사항)
■ 필수기재사항 (아래 항목들을 모두 기재해 주십시오)
성명 | 한글명 | 홍길자 | 실명번호 | 850101-2****** | |
영문명 | (외국인 필수) | 실명번호구분 | □V 주민등록번호 □ 외국인등록번호 | ||
외국인 | 국적 | (외국인 필수) | |||
생년월일 | (외국인 필수) | ||||
성별 | □남 □여 | ||||
주소 | 0 3 1 5 6 xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) | 연락처 | 전화 | 00-0000-0000 | |
휴대전화 | 000-0000-0000 | ||||
직업 | 사무직 | ||||
직장/사업 정보 ¹ | 직장명(사업자명) | 라이나생명 | 직종/업종 ² | ||
부서 | 계약관리팀 | 사업자등록번호 | |||
직위 | 사원 | 개업년월일 | |||
1. 개인사업자의 경우 본인의 사업정보 2. 직종/업종 : 전문직(정치인, 공무원, 의사, 변호사, 회계사 등), 개인사업자(부동산서비스, 카지노사업자, 대부업자, 환전상, 귀금속판매상, 주류판매상, 기타자영업), 회사원, 교사, 예술가, 종교인, 언론인, 주부, 학생, 무직 등 | |||||
(친권자/대리인만 작성) 본인과의 관계 | □ 배우자 □ 부모 □ 형제/자매 □ 자녀 □ 친인척 □ 직장상사/동료/친구 □ 기타 ( ) | ||||
■ 추가기재사항 (요청 시 작성해 주십시오)
거래목적 | 가족보장 V 노후준비 상속준비 자녀양육 저축 부채면제 기타 ( ) | ||||
거래자금의 원천 및 출처 | V 근로 및 연금소득 퇴직소득 사업소득 부동산 임대소득 부동산 양도소득 금융소득(이자 및 배당) 상속/증여 일시 재산양도로 인한 소득 기타 ( ) | ||||
동의자 서명란 | 법정대리인(친권자) 서명란 | 법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우 | |||
계약자 | xxx | x(xxx) | 친권자1 | (서명) | 본인은 다른법정대리인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. (서명) |
대리인 | (xx) | 친권자2 | (xx) | ||
xx확인xx
년 x x
주민등록증 발급일
(운전면허증 제출하시는 고객은 기재 불필요)
계약번호 | 00000000000 | 계약자 | xxx | 주민등록번호 | 700101-1****** |
선임동의서
선임을 받는 분
성명 | 홍길자 (인감 또인는 서명) | 생년월일 | 1985-01-01 |
주소 | xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) | 전화번호 | 000-0000-0000 |
월
일
20 년
상기 보험계약의 계약상태변경 및 계약관계자 / 납부자 변경 등에 대한 모든 권한을 상기 선임을 받는 분에게 위임함을 아래의 상속인들과 합의하에 동의하며, 추후 이 건의 선임동의와 관련한 문제가 발생시 선임받은 본인이 민형사상 모든 책임을 질 것을 각서 합니다.
상속인 동의란
1 | 성명 | xxx (인인감) | 생년월일 | 1985-01-01 | |
주소 | xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) ( 전화 000-0000-0000 ) | ||||
2 | 성명 | 홍영기 (인인감) | 생년월일 | 1985-01-01 | |
주소 | xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) | ( 전화 | 000-0000-0000 | ) | |
3 | 성명 | xxx (인인감) | 생년월일 | 1985-01-01 | |
주소 | xxx xxx xxx 00 (xxx, xxxxx) | ( 전화 | 000-0000-0000 | ) | |
4 | 성명 | (인감) | 생년월일 | ||
주소 | ( 전화 | ) | |||
5 | 성명 | (인감) | 생년월일 | ||
주소 | ( 전화 | ) | |||
■ 첨부서류 : 상속인 각각의 인감증명서(용도 : 대표수익자 지정 합의용)
■ 구비서류 중 인감증명서는 본인서명사실확인서로 제출 가능합니다. 인감증명서를 첨부하신 경우 신청서에 인감증명서상의 인감도장을 인감날인(도장 찍음)하셔야 하며, 본인서명사실확인서를 첨부하신 경우 본인서명으로 인감날인을 대신합니다.(단, 본인서명은 본인서명사실확인서에 등록된 서명과 동일해야 합니다.)
라이나생명보험주식회사 귀중