Susitarimas tarp skiepijančio asmens, skiepijančios įstaigos ir skiepijamojo

Susitarimas tarp skiepijančio asmens, skiepijančios įstaigos ir skiepijamojo

Data ......................................... Susitarimo vieta (miestas) ..............................

Aš, skiepijamas asmuo (Xxxxxx Xxxxxxx, asmens kodas) ....................................................................

...............................................................................................................................................................

pasirašau susitarimą su skiepijančiu asmeniu bei skiepijančios įstaigos vadovu, kad jei po skiepo man atsiras šalutinis poveikis ar ištiks mirtis, gydymą ar laidojimo išlaidas padengs mane paskiepijęs asmuo bei įstaigos, kurioje buvau paskiepytas, vadovas. Skiepijantis asmuo bei skiepijimo įstaiga privalės padengti po 50% patirtų išlaidų.

Skiepijantis asmuo (Xxxxxx Xxxxxxx, asmens kodas)............................................................................

...............................................................................................................................................................

Skiepijimo įstaiga (Įstaigos pavadinimas, vadovo Vardas Pavardė, asmens kodas).............................

...............................................................................................................................................................

Mes (aukščiau įrašyti), skiepijantis asmuo bei skiepijimo įstaigos vadovas, sutinkame su susitarime numatytomis sąlygomis ir pasirašydami susitarimą, privalome jį vykdyti. Po skiepo atsiradus

šalutiniam poveikiui bus padengtos visos gydymo išlaidos kol žmogus pasveiks, o ištikus mirčiai, bus apmokėtos visos laidojimo išlaidos ir sumokama vienas milijonas eurų kompensacija mirusio artimiesiems.

Susitarimas sudaromas trimis egzemplioriais, po vieną kiekvienai šaliai. Susitarimas galioja 40 metų nuo pasirašymo datos.

Susitarime įrašoma:

1. Vakcinos gamintojo pavadinimas ......................................................................................

2. Vakcinos pavadinimas .......................................................................................................

3. Skiepijimo vieta .................................................................................................................

Skiepijamas asmuo: Xxxxxx Xxxxxxx, parašas

Skiepijantis asmuo: Xxxxxx Xxxxxxx, parašas

Skiepijimo įstaigos vadovas: Xxxxxx Xxxxxxx, parašas (spaudas)