Vārds, uzvārds)

Salaspils novada domei

__________________________________

(Vārds, uzvārds)

_ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _

(personas kods)

dzīvo ______________________________________________

(dzīvesvietas adrese)

Tālr. ______________________

e-pasts _______________________

IESNIEGUMS

Lūdzu nodot atsavināšanai dzīvokļa īpašumu ______________________________,

(adrese)

Salaspils ___________________, Salaspils novadā (kadastra Nr.80_1 900 _ _ _ _ ),

(pilsēta/pagasts)

par ko noslēgts _______ .gada ___. ___________________ Dzīvojamās telpas īres līgums Nr._______.

Pielikumā:

Atsavināmā īpašuma dzīvojamās telpas īres līguma kopija (uz ____lapām);

Īrnieka un viņa ģimenes locekļu notariāli apliecināta vienošanās par to, kurš vai kuri no viņiem iegūs īpašumā dzīvojamo māju, tās domājamo daļu vai dzīvokļa īpašumu;

Izziņa par īres un komunālo maksājumu parāda esamību/neesamību.

Esmu informēts(-a), ka šajā iesniegumā ietvertie personas dati ir nepieciešami un tie tiks izmantoti, lai nodrošinātu iesniegumā pieprasītā pašvaldības pakalpojuma sniegšanu atbilstoši normatīvo aktu noteikumiem. Ar informāciju par manām kā datu subjekta tiesībām un citu informāciju par personas datu apstrādi var iepazīties Salaspils novada pašvaldības privātuma politikā, kas ir pieejama Salaspils novada pašvaldības Apmeklētāju apkalpošanas centrā un internetā xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxx/Xxxxxxxxx_Xxxxxxxxx_xxxxxxxx_x.0.xxx

_ _. _ _. _ _ _ _.

(datums)

/______________________________________/

(Paraksts un tā atšifrējums)