mellom

Delavtale 02 – samarbeid om koordinerte tjenester

mellom

Akershus universitetssykehus HF (Ahus) og kommunene Aurskog-Høland, Eidskog, Eidsvoll, Enebakk, Frogn, Gjerdrum, Grue, Hurdal, Kongsvinger, Lillestrøm Lørenskog, Nannestad, Nes, Nesodden, Nittedal, Nord- Odal, Nordre Follo, Rælingen, Sør-Odal, Ullensaker og Ås

Godkjent av:	Dato:	Merknad:
SU – Ahus og kommuner	05.12.2019
ASU – Ahus og kommuner	12.12.2019

Dokumentinformasjon:
Versjon	3
Tid for neste revisjon	2022

1. Parter

Avtalen er inngått mellom xxxxx kommune (heretter kalt kommunen) og Akershus universitetssykehus HF (heretter kalt Ahus).

2. Bakgrunn og lovgrunnlag

Denne delavtalen er inngått i henhold til overordnet samarbeidsavtale pkt.5. Avtalen har sitt lovgrunnlag i helse- og omsorgstjenestelovens § 6-2. nr. 6 og 7, og spesialisthelsetjenesteloven § 2-l e annet ledd. Avtalen må sees i sammenheng med aktuelle underavtaler/retningslinjer.

3. Formål

Avtalens formål er å sørge for at det eksisterer forpliktende samarbeidsrutiner og samarbeidsarenaer/møteplasser for å ivareta pasienter/brukere med behov for koordinerte tjenester, rehabilitering, habilitering, samt lærings- og mestringstilbud.

Pasientene/brukerne skal involveres og ha medvirkning i saker som omhandler egen behandling og tjenestetilbud

4. Avklaringer/ virkeområde

Samarbeid om koordinerte tjenester, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud1 for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester.

Samarbeidet omhandler pasienter/ brukere med behov for koordinerte tjenester og/ eller Individuell Plan, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kap.7, samt pasienter med behov for koordinator og kontaktlege jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5c.

5. Ansvar og forpliktelser

Partene skal gi relevant og oppdatert informasjon og funksjonsbeskrivelse, og derved sette den andre part i stand til å vurdere riktig tiltak/behandling/tjeneste.

Avtalepartene kan ikke love tjenester eller tilbud på vegne av den annen part.

5.1 Koordinering ved utredning og behandling ved flere fagområder og tjenestenivåer Kommunen og Ahus skal samhandle om pasienter/brukere med sammensatte behov som krever utredning og behandling innen flere fagområder, tjenestenivåer og tjenestesteder.

Kommunen har ansvar for:

• Sikre gode henvisninger basert på korrekte opplysninger og beskrivelse av problemstilling

1 Lærings- og mestringstilbud (LMS) inngår i pasientforløpet, og er en viktig del av helsetjenestens opplæring av pasienter og pårørende. Begrepene LMS og pasient- og pårørendeopplæring (PPO) brukes delvis om hverandre, og i denne avtaleteksten å brukes læring og mestring.

• Sørge for tverrfaglig samarbeid mellom fastlege og andre tjenesteytere i kommunen

• Oppnevne en koordinator når krav til dette er oppfylt

Ahus har ansvar for:

• Sikre koordinert planlegging av innleggelse og poliklinisk oppfølging, der pasienten trenger utredning og behandling ved flere avdelinger/fagområder

• Oppnevne koordinator og kontaktlege når krav til dette er oppfylt

• Koordinator skal samhandle med tilsvarende koordinator i kommunen, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Begge parter plikter å ha fungerende rutiner for oppnevning og opplæring/veiledning i koordinatorfunksjonen.

5.2 Habilitering og rehabilitering

Habiliterings- og rehabiliteringsprosessen kan startes både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. I sykehuset vil denne prosessen være en integrert del av pasientforløpet.

Kommunens tjenestetilbud skal ta utgangspunkt i pasientens behov og problemstilling. Den faglige vurderingen vil bygge på kartlegginger og observasjoner, samt faglige uttalelser fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen har ansvar for å ivareta viktige forhold i hverdagslivet som skole/arbeid, hjemmesituasjon og fritid.

Partene plikter:

• Å samarbeide ved utarbeidelse av pasientforløp – samarbeidet må ta utgangspunkt i pasientens behov og ønsker

• Å ta kontakt med hverandre via elektronisk meldingsutveksling eller telefonisk

• Å invitere hverandre til samarbeidsmøter når det er behov, samt sørge for tilstrekkelig deltakelse på møter

• Å lage felles retningslinje for hvordan samarbeidsmøter skal gjennomføres

• Å invitere hverandre til samarbeid når det skal utarbeides pasientforløp både i forhold til individuelle enkeltavtaler og generelle forløp

• Å utvikle/etablere nødvendige møteplasser

• Å invitere NAV- kommune eller andre tverrsektorielle etater i saker hvor det er aktuelt

• Å utarbeide felles planer på fagområdene rehabilitering og habilitering, gjennom Fagråd Behandlingsforløp

• Å være programkomite for to årlige møter i ReHabiliteringsnettverket Ahus, gjennom Fagråd Mestring

5.3 Lærings- og mestringstilbud

Kommunen har ansvar for å vurdere behov for å iverksette lærings- og mestringstilbud for aktuelle brukergrupper. Kommunen skal gi brukere og pårørende opplæring i hvordan håndtere og leve med sykdom og funksjonsnedsettelse.

Ahus har ansvar for å gjennomføre lærings- og mestringstilbud som krever spesialisert fagkunnskap, og som det ikke er naturlig at kommunene selv utvikler. Ahus skal også bistå kommunene med fagkunnskap, samt hjelp til å planlegge og gjennomføre lærings- og mestringstilbud.

Partene plikter:

• Å samarbeide om årlig overordnet plan for lærings- og mestringstilbud som deles på «Kompetansebroen»

• Å etablere lærings- og mestringsarenaer for pasienter/brukere og pårørende

• Å initiere faglige møteplasser og kurs for helsepersonell

• Dele informasjon om tilbudene til pasienter/brukere, pårørende og helsepersonell på “Kompetansebroen»

• Å samarbeide med brukerorganisasjoner om tjenestetilbudene – se handlingsplan

• Å utarbeide felles planer på fagområdene innen rehabilitering og habilitering, gjennom Fagråd Behandlingsforløp

6. Plikt til gjennomføring og forankring

Partene forplikter seg til å gjøre avtalen kjent for egne ansatte og brukere. Pasient- og brukerorganisasjoner skal også medvirke i forbindelse med utarbeidelse, praktisering, oppfølging og endring av avtalen.

Partene skal sette av ressurser knyttet til medvirkning i de avtalte former for samarbeid.

7. Håndtering av uenighet.

Det vises til overordnet samarbeidsavtale p. 8.

8. Ikrafttredelse, oppsigelse, evaluering og revidering

Avtalen trer i kraft ved undertegning og løper til den blir oppsagt. Oppsigelse av avtalen krever ett års skriftlig varsel.

Hver av partene kan be om reforhandling av avtalen med 3 mnd. varsel. Krav om reforhandling medfører ikke oppsigelse av avtalen.

Denne avtalen er inngått i to eksemplarer, hvorav partene beholder ett eksemplar hver.

Dato: Dato:

Xxxxx kommune Akershus universitetssykehus HF