KSL Medisineringsavtale

Produsent: _ Veterinær: _ _

Vilkår for inngåelse av medisineringsavtale

1) Beskrivelse av sjukdomstilstand som avtalen gjelder for og hvordan den behandles:

a) Diagnose:

b) Dyr:

c) Preparat:

d) Dosering:

e) Gjentatt behandling:

2) For forebygging av denne sjukdomstilstanden skal følgende plan gjennomføres i avtaleperioden:

3) Opplæring om dosering og administrasjon av medisin er gitt (kryss av) 🞏

4) Informasjon om avfallshåndtering for medisinrester, emballasje og utstyr er gitt 🞏

5) Opplæring i føring av medisinregnskap (notering av medisinbruk) er gitt 🞏

6) Effekten av iverksatte forebyggende tiltak vurderes og oppsummeres:

7) Kontroll av medisinregnskap. I orden 🞏 Ikke i orden 🞏

Avtalens gyldighet (maks 30 dager) fra _ til_ _

Dersom avtalen er gitt i henhold til KSL-medisinstandard punkt ”5 Avvik fra standarden – dispensasjon” skal dette angis her (kryss av) 🞏

Sted og dato: _

Veterinærens underskrift: __ _ Produsentens underskrift: _

Utlevert preparat og mengde: _

Veterinærens kommentar til avsluttet medisinregnskap: