संयुN राज्य अमेhरकाभरका घरेलु कामदारहरूले हामर्ा अथव्र् यवस्था कायर् र हामर्ा पhरवार र समुदाय सफल होउन

अमे�रक� श्रम �वभाग

गह स्याहार कामदारका लािग रोजगार� सम्झौताको नमुना

संयुN राज्य अमेhरकाभरका घरेलु कामदारहरूले हामर्ा अथव्र् यवस्था कायर् र हामर्ा पhरवार र समुदाय सफल होउन

भनी सुिन��त गनर् महsवपूणर् काम गhररहेका छन। घरपhरवार, बालबािलका, असक्षमता भएका मािनसहरू र

व�हरूका लािग स्याहार अमूल्य भए तापिन असंगत रूपमा मfहला, आपर्वासी मfहला र कामको आधारमा असंगत

रूपमा fविभन्न वणर्का मfहला घरेलु कामदारले औपचाhरक रोजगार पर्बन्धfवना पर्ायः अिन��त अवस्थामा काम

गन� गछर्न। घरेलु कामदारहरू रा�े पhरवारलाई रोजगारदातको भन्दा थोरै अनुभव हुन सक्छ र यस्ता पhरवारहरूले

आफ्ना कानूनी �जम्मेवार�, आफ्ना कमचार�हरूको अिधकार र उच्च गुणस्तर�य, स्वस्थकर र सुर�क्षत रोजगार�

वातावरण कायम रा�े उत्कृ� अभ्यासहरू बुझेका नहुन सक्छन।् ।

अfपर्ल 2023 मा, रा�पित Xxxxx ले उच्च गुणस्तर�य स्याहार र सहयोगी स्याहारकतार्हरूमा पहुँच बढाउन कायर्कार�

आदेश जार� गनुभयो। यस आदेशले संघीय एजेन्सीहरूलाई स्याहारकतार् र पाhरवाhरक स्याहारकतार्हरूलाई समथर्न

गद� पhरवारहरूको स्याहार सुधार गनर् जार� गhरएका कायकार� कारबाह�हरूको सबैभन्दा व्यापक सेट बनाउन

िनद�शन fदएको छ। कायर्कार� आदेशले शर्म सिचवलाई घरेलु स्याहारकतार्हरू र ितनका रोजगारदातालाई िनष्पक्ष

कायस्थलहरू पर्व�र्न गनर् र पक्षहरूलाई ितनका अिधकार तथा �जम्मेवार�हरू थाहा छ भनी सुिन��त गनकर् ा लािग

अनुपालन सहयोग र उत्कृ� अभ्यासहरू fवकास गनर् आ�ान गरेको छ।

यस प्रयासलाई समथन गनकर् ा ला�ग, अमे�रक� श्रम �वभागले घरेलु रोजगारदाता र िक्लनर, गृह स्याहारकतार्हरू र

ना सुसारेहरूका ला�ग उदाहरणीय उद्देश्यहरूका ला�ग नमुना रोजगार सम्झौताहरू �वकास गर्यो। यी नमुना

सम्झौताहरू एक उपकरण हो जसलाई दवै घरेलु रोजगारदाता र घरेलु कामदारले रोजगार�का सतहरूका बारेमा खुला

छलफल र साझा बुझाइ िसजर्ना गनर् सहयोगी सुरुवात fबन्दको रूपमा पर्योग गनर् रोज्न सक्छन। यी नमुना

सम्झौताहरूले घरेलु रोजगारदाता र कामदारलाई सँगै ितनका आफ्नै रोजगार सम्झौताहरू fवकास गनर् म5त गन

सक्छन, जसले सम्भाfवत भfवष्यमा हुने गलत बुझाइ वा @न्@लाई कम गनर् र रोजगार� सम्बन्ध र fव�ासलाई

बिलयो बनाउन सक्छ।

कानूनबमोिजम यी नमुना सम्झौताहरू प्रयोग गनर् आवश्यक छैन। नमुना सम्झौताका प्रावधानहरूले कानुनी

दा�यत्वहरूलाई प्र�त�न�धत्व गद�न तर यसको सट्टा रोजगारदाता र कमचार�हरूले स्वैिच्छक रूपमा सम्बोधन गन

छनोट गनर् सक्ने �वषयहरूलाई प्र�त�बिम्बत गदर्छ। नमुना सम्झौताहरूले अमेhरक� शर्म fवभागले कानुनी सल्लाह fदँदैन र अितhरN सुरक्षा तथा आवश्यकताहरू पर्दान गनर् सक्ने स्थानीय तथा राज्यका कानूनहरूसfहत पर्त्येक

अवस्थामा लागू हुन सक्ने कानूनहरूको पूणर् दायरालाई पर्ितfब�म्बत गद�न। रोजगारदाताहरूले कमचार�हरूलाई

सबैभन्दा बढ� सुरक्षा पर्दान गन� कानूनको पालना गछर्न ् भनी सुिन��त स्थानीय, राज्य र संघीय कानूनहरूको

समीक्षा गनुपछर् र उनीहरूको आफ्नै सम्झौताहरूमा आवश्यक पन� अितhरN कानुनी आवश्यकताहरू समावेश

गनुपछर्। लागूयोग्य कानूनको पालना गनर् पक्षहरू स्वतन्तर् रूपमा �जम्मेवार छन।

धेरै कानूनहरूले िनजी करारहरू गरेर छुट fदन वा छोट्ट्याउन नसfकने खालका अिधकार तथा सुरक्षाहरू स्थाfपत गदर्छ। लागूयोग्य संघीय, राज्य वा स्थानीय कानूनअन्तगर्त कमर्चार�का अिधकार वा सुरक्षालाई छुट fदनका लािग रोजगार� सम्झौता पर्योग गनुर्हुँदैन। सम्झौताले संघीय, राज्य वा स्थानीय काननू बाट अलग भएका सम्ब�न्धत पक्षलाई अिधकार वा सुरक्षा पर्दान गनर् सक्छ। यो पर्काशन रोजगारदाता र कमर्चार�हरूका लािग स्वै�च्छक सर्ोत उपलब्ध गराउने सामान्य जानकार�का लािग हो र �स्थितका आिधकाhरक कथनहरूलाई जस्तै fवचार गhरँदैन। यस नमुना सम्झौताका सामगर्ीहरूमा कानूनको बल र पर्भाव छैन र सवसाधारण जनतालाई कुनै पिन fहसाबले बाँध्नका लािग होइन।

गह स्याहार कामदारका लािग नमुना िल�खत सम्झौता‌‌

I. आधारभत जानकार�

यो िल�खत सम्झौता रोजगार� र गृह स्याहार सेवाहरूको सन्दभमा         

(“रोजगारदाता”) र                  (“कमचार�”) को fबचमा सहमत भएको छ।

1. रोजगारदाताको नाम:                           

a. रोजगारदाताको सम्पकर् जानकार�:                    

b. आपतकालीन सम्पकर् :                        

2. कमचार�को नाम:                            

a. कमचार�को सम्पकर् जानकार�:                     

b. आपतकालीन सम्पकर् :                        

3. स्याहार सेवाहरू पर्ा� गन� व्यfN(हरू):

पूरा नाम उमेर आपतकालीन सम्पकर् स्याहार सेवाहरू प्रा� गनˇ व्य��बारे अ�त�र� जानकार�

4. कायस्थल (ठेगाना) मा �स्थत छ:

5. रोजगार�                                  मा सुरु हुनेछ।

6. रोजगार�मा रहने अविध (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस):

❑ fवकल्प 1: रोजगार�मा रहने अविध कुनै पक्षले सम्झौता समा� नगदार्सम्म चिलरहन्छ।

❑ fवकल्प 2: पक्षहरूfबचको रोजगार� सम्बन्ध              

(“समाि� िमित”) मा समा� हुने छ।

II. कामका िजम्मेवार�हरू

1. कमचार�हरूले िनम्निल�खत कतव्यहरू पुरा गनर् सहमत छन ् (लागू हुने सबैमा िचन्ह लगाउनुहोस)

व्यfNगत र स्वास्थ्य स्याहार

❑ स्थानान्तरणमा सहयोग गनुहोस ् (पर्ित िशफ्ट आवश्यक स्थानान्तरणको कुल संख्यालाई

सीिमत गर� कमचार�को द�घकालीन स्वास्थ्य र सुरक्षा रोजगारदाताको स्याहार

आवश्यकताहरूसँग सम्भाfवत अिधकतम हदसम्म सन्तुिलत भएको)

❑ स्ट्यान्ड

❑ क्र्याडल

❑ उपकरण-सहायक स्थान्तर

❑ तल/मािथ िसढ�हरू चढ्न सहायता गनुहोस ्

❑ fहँड्नमा सहायता गनुहोस ्

❑ नुहाउनमा सहायता गनुहोस ्

❑ डर्ेिसङ गन/र् अनडर्ेिसङ गनर्मा सहायता गनुहोस

❑ स्याहारमा सहयोग गनुहोस ्

❑ शौचालयका गितfविधमा सहायता गनुहोस ्

❑ आन्दर्ा र मूतर्ाशयमा स्याहार पर्दान गनर्होस

❑ डायपhरंग पर्दान गनुहोस ्

❑ व्यायाममा सहायता गनुहोस ्

❑ औषिध व्यवस्थापनमा सहायता गनुहोस ्

❑ िनम्न अन्य कायर्हरू यसमा समावेश छन:्                

पhरवारलाई सहायता गन�

❑ खाना तयार गन�

❑ खानमा सहायता गन�

❑ भाडा र भान्सा कोठा सफा गन�

❑ fकराना सामानका लािग fकनमेल गन�

❑ लुगा धुने, सुकाउने, पटाउने र उठाउने

❑ ओछ्यानका तन्नाहरू फेन�

❑ कामहरू चलाउने

❑ यातायात समन्वय गन�

❑ जान/आउनमा यातायात उपलब्ध गराउनुहोस:्               

❑ हल्का सफाई, िनम्नसfहत:                      

❑ पाल्तु जनावरको स्याहार, िनम्नसfहत:                  

❑ िनम्न अन्य कायर्हरू यसमा समावेश छन:्                

साथ र सहयोग

❑ सङ्गत र कुराकानी

❑ िनयुfN र गितfविध तािलका

❑ fहँड्ने वा बाfहर समय fबताउने

❑ सामा�जक संलग्नता, िनम्नसfहत:                    

❑ िनम्न अन्य कायर्हरू यसमा समावेश छन:्                

अन्य

❑ अन्य कायर्हरू iजसमा िनम्न समावेश छन:्                

2. कमचार�ले आफ्नो रोजगार�को भागको रूपमा अितhरN कायहर् रू पूरा गनर् सक्छन,् काममा

fबताएको सबै समयको पर्ितपूितर् fदइनुपछर् र मािथका कामका �जम्मेवार�हरूको सूची पूणर् छैन

भन्ने कुरा रोजगारदाता र कमचार�ले बुझ्नुपछ।र्

III. भु�ानी र लाभहरू

1. कमचार�लाई िनम्न दरमा भुNानी fदइने छ भन्ने कुरामा रोजगारदाता सहमत छ:

a. ओभरटाइम नभएको समयका लािग पर्ित घण्टा तलबी दर (कम्तीमा उच्चतम लागू स्थानीय, राज्य वा संघीय न्यूनतम ज्याला हुनुपछर्: $         

b. पर्त्येक ह�ा 40 घण्टाभन्दा बढ� काम गरेको (उनीहरूको पर्ित घण्टाको भुNानी दरको कम्तीमा 1.5x) पर्त्येक घण्टाका लािग पर्ित घण्टाको fहसाबले ओभरटाइम दर भुNानी

(वा पर्त्येक घण्टाको अंश) कमचार�लाई िनष्पक्ष शर्म मानक ऐनअन्तगत छुटपर्ा�

नगदार्सम्म भुNानी गhरनुपछर्: $      

2. भुNानीको िनयिमत fदन र कमच रोजगारदाता सहमत छन:्

ार�लाई fदइने भुNानीको माध्यम िनम्नानुसार छन ्भन्ने कुरामा

a. िनम्नअनुसार भुNानी (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस):

❑ नगद

❑ चेक

❑ पर्त्यक्ष िनक्षेप

❑ भुNानीको अन्य माध्यम:          

b. भुNानीको आवृित िनम्न हुने छ (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस):

❑ सा�fहक रूपमा      (ह�ाको fदन)

❑ f@-सा�ाfहक       (ह�ाको fदन) पर्त्येक दईु

ह�ामा

❑ अध-र् मािसक       (िमित) र       (िमित) पर्त्येक मfहना

❑ अन्य:                    

3. रोजगारदाताले कमच लगाउनुहोस)् :

ार�लाई िनम्न अितhरN लाभ(हरू) पर्दान गन� छन ् (लागू हुने सबैमा िचन्ह

❑ स्वास्थ्य बीमा

❑ दन्त बीमा

❑ स्वास्थ्य बीमा fपर्िमयमका लािग पर्ितपूित

❑ सेवािनवfृ � योजना योगदान

❑ यातायात भ�ा

❑ अितhरN लाभहरू:

4. भुNानीको fदनमा कमचार�लाई तलब fववरण उपलब्ध गराइने छ र यसमा िनम्न जानकार�

समावेश हुने छ (लागू हुने सबैमा िचन्ह लगाउनुहोस)् :

❑ रोजगारदाताको नाम र ठेगाना

❑ कमचार�लाई भुNानी गhरएको तलब अविधको िमितहरू

❑ काम गरेको कुल घण्टा

❑ कुल ज्याला कमाए आजर्न गरेको (अथार्त,् कटौती र करहरूभन्दा पfहले कमच आजर्न गरेको रकम)

❑ सबै कटौती र रोक

ार�ले कमाए

❑ कमाएआजन

❑ अन्य:

गरेको शु� ज्याला (अथार्त,् कटौती र करपिछ कमच

ार�ले पर्ा� गन� रकम)

IV. कर र पेचेक कटौती‌

1. रोजगारदाताले सामा�जक सुरक्षा र मेfडकेयर (Medicare) कर र अन्य सबै कानुनी रूपमा आवश्यक कटौतीहरूसfहत कानुनी रूपमा आवश्यक स्थानीय, राज्य र संघीय करहरू भुNान गन

छन ् र रोक लगाउने छन।्

2. कमचार�को िनदश� नमा, रोजगारदाताले कमचार�को आयकर रोक्काको रूपमा       

(रकम वा पर्ितशत) रोक्ने छन।

3. कमचार�को ज्यालाबाट हुने कुनै पिन अितhरN कटौतीहरू खा�, पेय पदाथर् र आवास कटौतीहरू

िनय�न्तर्त गन� फेयर लेबर स्ट्यान्डड्सर् ऐनको खण्ड 3(m) सfहत लाग ोग्य संघीय, राज्य र

स्थानीय कानूनहरूस पारस्पhरक रूपमा सहमत हुनुपछ।िनम्नर् कटौतीहरू पर्ित

        (भुNानी अविध/मfहना) गhरने छ:

a. स्वास्थ्य बीमाका लािग रकम (यो िनयम लागू हुने भएमा): $    

b. खा� र पेय पदाथहरूका लािग रकम (यो िनयम लागू हनेु भएमा): $     

c. आवास/बासका लािग रकम (यो िनयम लागू हुने भएमा): $     

d. अन्य कटौतीका लािग रकम, लागूयोग्य भएमा: $     

V. ता�लका र कायर् घण्टा

1. ☐ रोजगारदाताले कमचार�ले काम गरेको सबै घण्टा अिभलेख रा�ु पन�छ वा ☐ कमच

ार�ले काम

गरेको सबै घण्टा अिभलेख गनुर् पन�छ र त्यसबारे रोजगारदातालाई hरपोटर् गनुर् पन�छ (एउटामा

िचन्ह लगाउनुहोस)् । रोजगारदाताले उिचत शर्म मापदण्ड ऐनसfहत लागू हुने कानूनअनुसार सबै अिभलेखहरू रा�ेछन।्

2. कमचार�को कायर् तािलका तल रेकडर् गhरने छ। कमचार�ले कुनै fवशेष कायस�ामा कुनै अितhरN

रकम काम गरेमा, त्यो समय सबैलाई उपयुN दरमा क्षितपूितर् fदइने छ।

�दन	सुरु हुने समय	समा� हुने समय	दै�नक समयको #
आइतवार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
सोमवार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
मङ्गलवार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
बुधवार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
fबह�वार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
शुकर्वार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy

�दन	सुरु हुने समय	समा� हुने समय	दै�नक समयको #
शिनवार	पूवार्y/अपराy	पूवार्y/अपराy
प्र�त ह�ा काम गरेको कुल घण्टा:

3. कमचार� ह�ाको कुनै पिन घण्टाका लािग “कलमा” हुने अपेक्षा गhरएको छ जहाँ उनीहरू तुरुन्तै

उपलब्ध हुनुपदर्छ वा साइटमा हुनुपदर्छ, तब रोजगारदाता कमचार�लाई “कलमा” घण्टाको लािग

उपयुN दर (घण्टा दर वा अितhरN समय गरेको कायर् भुNानी) ितनर् सहमत हुन्छन। कमचर् ार�

िनयिमत रूपमा “कलमा” हुने अपेक्षा गhरएको छ भने, रोजगारदाताले यस अपेक्षालाई

कमच

4. कमच

ार�सगँ छलफल गनुर् हुने छ र यसलाई यस सम्झौतामा समावेश गनुर् हुने छ।

ार�ले िनम्न िनयिमत कायfर् दवसको खाना र आरामको fवशर्ाम पाउने छन;् रोजगारदाताले

छोटो fवशर्ाम (20 िमनेट वा कम) र कमचार�लाई कतव्यबाट पूणर् रूपमा मुN नगhरएको लामो

fवशर्ामको सामान्यतया भुNान गनुपछर् भन्ने कुरा स्वीकार गदर्छन:

�वश्रामको प्रकार (खाना/आराम/अन्य)	अव�ध (िमनेट)	आवृ�� (पर्ित fदन)	तलबी
(fवशर्ामको पर्कार िनfदर्� गनुहोस)्	(िमनेट@ारा अविध िनfदर्� गनुहोस)्	(पर्ित fदन पटकको संख्या िनfदर्� गनुहोस)्	(“हो” वा “होइन” िनfदर्� गनुहोस)्

5. कमचार�को कायfर् दवसको भागको रूपमा, िनयोNा र कमचार�ले          (साताको

fदन)           (अविध) का लािग कुनै पिन आवश्यक योजना र तािलका

िनधार्रणका बारेमा, के रामर्ो भइरहेको छ भन्नेबारे कु राकानी गनर् र उत्पन्न भएका कुनै पिन

समस्या वा fववादहरूलाई सम्बोधन गनर् एकसाथ भेट्ने छन। रोजगारदाताले कमचार�लाई कुन

पिन कायर्स्थल वा काय-र् सम्ब�न्धत खतरा, असुर�क्षत अवस्था र कुनै पिन रोग वा चोटहरूका बारेमा िचन्ताहरू उठाउन पर्ोत्साfहत गन� छन।्

6. रोजगारदाताले कमचार�ले बच्चा जन्माएको एक वषसम्म बच्चालाई दध खुवाउन आवश्यक पन

बेला दध खुवाउनका लािग उिचत fवशर्ाम समय fदन सहमत छ। यसका साथै, रोजगारदाताले

इन्टर्ुशन र सभ�लेन्स पर्fविधबाट मुN भएको र बाfहरबाट नदे�खने शौचालयबाहेक अन्य खाली ठाउ पर्दान गनर् सहमत छ।

VI. रद्द�करण, ता�लका प�रवतन र आपत्का�लन अवस्था

1. रोजगारदाताले तािलका पhरवतन वा र5 गनर् अनुरोध गरेमाः

a. रोजगारदाताले कमचार�लाई तािलका पhरवतन वा र5 गन�सम्बन्धी सूचना िनधाhरतर् काय

समयभन्दा कम्तीमा          (समय अविध) पfहले उपलब्ध गराउनुपछर्।

b. तािलका पhरवतन वा र5 भएको सूचना िनधाhरतर् कायर् समयको       (समय‌

अविध) िभतर् पर्ा� भएमा, रोजगारदाताले (जस्तै, कामदारलाई उनीहरूले काम गरेको पूरा समयबापतको भुNानी) गन� छ:

2. कमचार� आउन नसक्ने अवस्था (अथार्त, खराब मौसम) मा आपतकालीन अवस्थाका लािग िनम्न पर्fकर्याहरूमा रोजगारदाता र कमचार� सहमत हुन्छन:्

VII. बस्ने व्यवस्था

1. कमचार� र रोजगारदाता सहमत छन ् (तल एउटा fवकल्प िचन्ह लगाउनुहोस):

❑ fवकल्प 1: कमचार� रोजगारदाताको घरमा बस्नु हुने छ, पhरसरमा स्थायी रूपमा वा fवस्ताhरत अविध (“िलभ-इन”) को लािग बस्नु हुने छ।

o नोट: “fवकल्प 1” चयन गhरएको छ भने, लाइभ-इन कमचार�हरूसम्बन्धी रामर्ो अभ्यास र कानुनी आवश्यकताहरू DOL “नमुना सम्झौता” वेबसाइटमा समावेश छन।

❑ fवकल्प 2: कमचार� रोजगारदाताको घरमा बस्नु हुने छैन।

VIII. �बदाका लाभहरू

1. रोजगारदाता र कमचार�ले fबदाका लाभहरूसँग सम्ब�न्धत नीितहरूका साथै fबदाका लाभहरूसँग

सम्ब�न्धत कुनै पिन लाग ोग्य संघीय, राज्य वा स्थानीय कान पालना गनर् सहमत छन:

�बदाको प्रकार

नी�तको �ववरण

�बरामी �बदा (जस्तै, कमचार� वा उहाँको बच्चा fबरामी हुनुहुन्छ वा िचfकत्सा अपोइन्टमेन्टमा जानुपन� छ)

पर्ितपूितर् (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस): ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी fबदा कसर� पाइन्छ: ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक पातर्ो वषमा   fदनसम्म काम गरेको पर्त्येक घण्टा(हरू) का लािग   घण्टा(हरू) को fबरामी fबदा पाउने छन:् ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक वषर् वषभhर पर्योग गनर् सक्ने    घण्टाको fबरामी fबदा सुरु गन� छन।् fबदा के-का लािग पर्योग गनर् सfकन्छ:              कमचर् ार�ले रोजगारदातालाई सम्भव हुँदा fबरामी fबदा पर्योग गनर् चाहेको सम्बन्धमा उिचत सूचना पर्दान गनर् सहमत छन।् पर्योग नगhरएको खण्डमा,    घण्टाको fबरामी fबदा अक� वषर् पर्योग गनर् सfकन्छ।

छु ट्ट�को समय (जस्तै, कमचर् ार�को खाली समयमा fबदा)	पर्ितपूितर् (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस): ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी fबदा कसर� पाइन्छ: ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक पातर्ो वषमा   fदनसम्म काम गरेको पर्त्येक    घण्टा(हरू) का लािग    घण्टा(हरू) को छु ट्ट�को fबदा पाउने छन:् ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक वषर् वषभhर पर्योग गनर् सक्ने    घण्टाको छु ट्ट�को fबदा सुरु गन� छन।् कमचर् ार�ले fबदा िलनुभन्दा   fदनअिघ छु ट्ट�को समय पर्योग गनर् चाहेको सम्बन्धमा रोजगारदातालाई सूिचत गनुपर् छर्। पर्योग नगhरएको खण्डमा,    घण्टाको छु ट्ट�को fबदा अक� वषर् पर्योग गनर् सfकन्छ। समा� गरेपिछ,    घण्टाको पर्योग नगhरएको सशुल्क छु ट्ट�को fबदाबापतको भुNानी $    पर्ित घण्टाको दरले कमचर् ार�लाई भुNानी गhरने छ।
स्याहार र �च�कत्सा �बदा (जस्तै, कमचर् ार�ले बच्चा जन्माउँछ, शल्यfकर्याबाट hरकभर हुनुपन� हुन्छ वा जीवनसाथीलाई गम्भीर िचfकत्सा अवस्था छ)	पर्ितपूितर् (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस): ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी fबदा कसर� पाइन्छ: ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक पातर्ो वषमा    fदनसम्म काम गरेको पर्त्येक घण्टा(हरू) का लािग   घण्टा(हरू) को स्याहार र िचfकत्सा fबदा पाउने छन:् ❑ कमचर् ार�ले पर्त्येक वषर् वषभhर पर्योग गन�   घण्टाको स्याहार र िचfकत्सा fबदा सुरु गन� छन।् fबदा के-का लािग पर्योग गनर् सfकन्छ:               सूचना fदन आवश्यक पन� समयको मातर्ा:              रोजगारदाताले संघीय पhरवार तथा िचfकत्सा fबदा ऐनसfहत तलबी वा बेतलबी पhरवार तथा िचfकत्सा fबदासम्बन्धी लागूयोग्य संघीय, राज्य वा स्थानीय काननू को पालना गनर् सहमत छन।्
सुरि�त �बदा (जस्तै, कमचर् ार�लाई न�जकको साझेदारमािथ भएको fहंसालाई सम्बोधन गनर् fबदा चाfहन्छ)	रोजगारदाताले कमचर् ार�लाई िलङ्गमा आधाhरत fहंसासँग सम्ब�न्धत पhर�स्थितहरूका कारण पर्ित वषर् अिधकतम   fदनसम्मका लािग सुर�क्षत fबदा पर्दान गन� छ। यो fबदा ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी हुने छ।
शोक �बदा (जस्तै, कमचर् ार�लाई मृत्यु र शोक मनाउने मािमलाहरू सम्हाल्नका लािग fबदा चाfहन्छ)	रोजगारदाताले कमचर् ार�को पhरवारमा कसैको मृत्यु भएको खण्डामा कमचर् ार�लाई वषमा अिधकतम    fदनसम्म शोक fबदा fदने छ। यो fबदा ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी हुने छ।
अन्य:	पर्ितपूितर् (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस): ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी fबदाको मातर्ा:                             fबदा के-का लािग पर्योग गनर् सfकन्छ:            सूचना fदन आवश्यक पन� समयको मातर्ा:

2. रोजगारदाताले िनम्न fबदाहरू fदने छ, जुन ☐ तलबी वा ☐ बेतलबी हुने छ:‌‌

3. कमचार�ले काम गनर् सहमत भएका मािथका कुनै पिन fबदाका लािग रोजगारदाताले कमच

ार�लाई

(जस्तै, fपर्िमयम भुNानी, अितhरN fबदा, आfद) fदने छ:

IX. कायस्थलमा स्वास्थ्य तथा सुर�ा

1. खोपसfहत कोिभड-19 र अन्य सङ्कर्ामक रोगहरूको पर्ोटोकलसँग सम्ब�न्धत अपेक्षाहरूमा िनम्न समावेश छन:्

2. रोजगारदाताले लागूयोग्य कानूनबमो�जम कमचार� कामको समयमा घाइते वा fबरामी भएको अवस्थामा उपयुN रूपमा गुमेको ज्याला र िचfकत्सा लाभहरू समेट्नका लािग कामदारको पर्ितपूितर् बीमा वा समतुल्य कुरा पर्ा� गन� छ (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस): ☐ हो (बीमाका fववरणहरू):                    ) वा ☐ होइन

3. रोजगारदाता र कमचार�ले कामको समयमा लाग्ने चोटपटकमा सामान्यतया योगदान पुर्याउने

जो�खम कारकहरू (जस्तै, रसायनको पर्योग गन�, सामान यताउती सान�, सामान उचाल्ने, झुक्ने,

दोहोhरने चाल, िच�प्लने, लड्ने र खस्ने) पfहचान गनुप कदमहरू चाल्नुपछर्।

छर् र यी कारकहरू सह� तhरकाले कम गन

4. रोजगारदाताले कामदारलाई घरम वा िछमेकमा कोह�बाट fहंसा हुने सम्भाfवत जो�खम छ वा छैन भनी मूल्याङ्कन गनर् र लागूयोग्य भएमा यो जो�खम कम गन� योजना fवकास गनर् सहमत छ।

5. रोजगारदाताले कामको कर्ममा पर्योग हुने रसायन, कुनै fवशेष उपकरण र व्यfNगत सुरक्षात्मक

उपकरणको सुर�क्षत र उिचत पर्योगका बारेमा कमच सुिन��त गनुर् हुने छ।

X. अस�मता सु�वधाहरू

ार�लाई पर्िशक्षण पर्दान गhरएको छ भन्ने कुरा

1. लागूयोग्य भएमा, रोजगारदाताले कमच सुfवधाहरू पर्दान गनर् सहमत छ:

ार�लाई अस्थायी वा स्थायी असक्षमताका कारणले िनम्न

XI. आपू�त, उपकरण र व्य��गत सुर�ा उपकरण

1. भाग II मा वणर्न गhरएको कमचार�का �जम्मेवार�िभतर् पन� कायहरूका लािग आपूित, उपकरण र

उपयुN व्यfNगत सुरक्षा उपकरण (जस्तै, चश्मा, पञ्जा, मास्क) िनम्नानुसार पर्ा� गhरने छ

(तलको एउटा fवकल्पमा िचन्ह लगाउनुहोस)् भन्ने कुरामा रोजगारदाता र कमर्चार� सहमत छन:्

❑ fवकल्प 1: रोजगारदाताले रोजगारदाताको खचमा सबै आवश्यक आपूित,र् उपकरण र उपयुN रूपमा व्यfNगत सुरक्षा उपकरणहरू पर्दान गन� छ (र उपयुN रूपमा पर्ितस्थापन) गन� छ)।

❑ fवकल्प 2: कमचार�ले कुनै पिन आपूित, उपकरण र उपयुN सुरक्षात्मक उपकरणका लािग‌

भुNानी गरेमा (एउटामा िचन्ह लगाउनुहोस):

❑ रोजगारदाताले स्वीकृत खhरद वा आपतकालीन अवस्थाहरूका लािग नगद वा

कोषमा कमचार�को पहँुच fदने छ।

❑ कमचार�ले सबै रिसद रा�ुपछर् र पेश गनुपछर् र रोजगारदाताले      

fदनिभतर् पर्ितपूितर् fदने छ।

XII. कायस्थल प्र�त�ा र सम्मान

1. रोजगारदाता र कमचार� सबै अन्तरfकर्या र सञ्चारका रूपहरूमा एकअकार्लाई सम्मान र

मयार्दाका साथ व्यवहार गनर् बुझ्छन ् र सहमत हुन्छन। उनीहरूले लै�ङ्गकतामा आधाhरत fहंसा र

उत्पीडनसfहत भेदभाव, fहंसा र उत्पीडन िनषेध गhरएको छ भन्ने कुरा पिन बुझ्छन ् र सहमत

छन। यो िनषेध पhरवारका सबै सदस्य र पाहुनाहरूमा लागू हुन्छ र यसमा रूपरङ, शर�र वा लुगाका

बारेमा अ�ील वा यौन fटप्पणीहरू; पोन�गर्ाfफक वा यौन रूपमा स्प� छfवहरू; अfपर्य वा अनुपयुN

स्पश; यौन उत्पीडन, बलत्कारलगायतको यौन आकर्मण; कमचार�ले यौन पर्स्तावहरू अस्वीकार

गरेमा रोजगार� समा� गन� वा भुNानी कम गन� धम्क� fदने; र िलङ्गका आधारमा लै�ङ्गकवाद� वा

अपमानजनक fटप्पणीहरू गन� कुराहरू समावेश छन ् तर यितमा मातर् सीिमत छैन। कमचार�लाई

भेदभाव, दव्यवहार, उत्पीडन वा fहंसा गhरएमा रोजगार� छोड्ने अिधकार छ।

2. रोजगारदाताले कमचार�को मूल कागजात वा व्यfNगत पर्भावहरू (जस्तै, राहदानी, सामा�जक

सुरक्षा काडर्, वकर् िभसा, आfद) रा� पाउने छैन।

3. िनष्पक्ष शर्म मापदण्ड ऐनअन्तगत आफ्ना अिधकारहरू दाबी गरेकोमा कमचार�fवरु� पर्ितशोध

िलनु गैरकानुनी हो भनी रोजगारदाताले बुझ्दछ। अन्य कानूनले पर्ितशोधfवरु� थप सुरक्षा पर्दान

गनर् सक्छ। रोजगारदाताले यस करारका सतहरूको सम्भाfवत उल्लङ्घनका बारेमा सरोकारहरू

व्यfN गरेकोमा कमचार�fवरु� पर्ितशोध निलने कुरामा पिन सहमत छ।

4. रोजगारदाताले स्थानीय, राज्य र संघीय शर्म र रोजगार कानूनअन्तगतर्

भेदभाव र अन्य अनुिचत

रोजगार अभ्यासहरूबाट कमचार�लाई जाित, िलङ्ग, उमेर, राf�य मूल, अध्यागमन �स्थित वा

काननू @ारा पhरभाfषत अन्य संर�क्षत वगर् जे-जस्तो भए पिन कमच भन्ने कुरा बुझ्दछ।

XIV. रोजगार�को समा�� वा वखास्तगी

ार�लाई सुर�क्षत गनर् सfकन्छ

1. रोजगारदाता वा कमचार�ले काम गन� व्यवस्था समा� गन� छनोट गरेमा, समा� गन� पक्षले

कम्तीमा        ह�ामा सूचना पर्दान गन� छ।

2. कमचार�लाई         ह�ाको सूचना अविध समा� हुनुअिघ काम छोड्न भिनयो

भने कमचार�लाई तल सूचीब� कारणले गदार् कमचार�लाई बखास्तर् नगरेसम्म सूचना अविधसम्म

भुNानी fदइने छ।

3. रोजगारदाताले कमच

ार�लाई कामबाट िनकाल्ने िनणर्य गरेमा (अिगर्म सूचनासfहत वा fवना),

रोजगारदाताले कमचार�लाई कमचार�ले काम गरेको वषर्को सङ्ख्याका आधारमा      

ह�ा(हरू) को बखार्स्ती भुNानी (जस्तै, पर्त्येक वषर्को सेवाबापत एक ह�ाको बखार्स्ती भुNानी) पर्दान गन� छ। यो तल उल्लेख गhरएको कारणका लािग तत्काल समाि�को अवस्थामा लागू हुने छैन।

4. रोजगारदाता र कमचार�ले अिगर्म सूचनाfबना तुरुन्तै खारेजीका लािग आधार हनेु पhर�स्थितहरू

छलफल गर� ितनीहरूलाई यहाँ सूचीब� गन� छन:्

सम्झौतामा हस्ता�र रोजगारदाता(हरू) र कमचर् तल हस्ताक्षर गरेका छन।् सम्झौतामा हस्ताक्षर गनुप‌‌

रोजगारदाता(हरू)

ार�हरूले मािथको सम्झौताका सतर्हरू बुझ्छन ् र सहमत छन ् भनी सङ्केत गनर् (एकभन्दा बढ� रोजगारदाता भएमा, पर्त्येक रोजगारदाता र कमचार�ले तलको छर्।)

हस्ताक्षर गन�को नाम:                              

पूरा नाम:                                  

िमित:                                   

कमचार�

हस्ताक्षर गन�को नाम:                              

पूरा नाम:                                  

िमित:                                   

घरेलु रोजगारदाता र घरेलु स्याहार कामदारका लािग अितhरN जानकार�‌‌

घरेलु काम र िनष्पक्ष शर्म मानक ऐन:

शर्म ज्याला तथा समय fवभाग (WHD) ले संघीय न्यूनतम ज्याला, ओभरटाइम भुNानी, रेकडर् रा�े, काममा स्तनको

दध पम्प गन� सुरक्षा र उिचत शर्म मानक ऐन (FLSA) को बाल शर्म आवश्यकताहरूसfहत संघीय शर्म मापदण्डहरू

लागू गदर्छ। िनजी घरहरूमा घरेलु सेवामा कायर्रत कामदारलाई FLSA ले समेटेका हुन्छन।् रोजगारदाताहरूका लािग तथ्य पतर्हरू र बारम्बार सोिधने पर्�हरूसfहत धेरै सर्ोतहरू छन।् : xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx/xxx/xxxxxx-xxxx/xxxxxxxxx.

गृह स्याहार कामदारलाई काममा रा�े घरेलु रोजगारदाताका लािग सर्ोतहरू:

WHD सँग कमचार� र

WHD सँग FLSA अन्तगर्त आफ्ना �जम्मेवार�हरू पूरा गनर् उनीहरूलाई म5त गनर् गृह स्याहार सेवाहरू पर्योग गन व्यfN, पhरवार र घरपhरवारका लािग धेरै सर्ोतहरू छन।्

यी सर्ोतहरूमा FLSA िनयमहरू कसले पालना गनुपछर् भनेर व्याख्या गन� गृह स्याहार गाइड समावेश छ, जसमा गृह

स्याहार कायर्कतार्लाई पर्त्यक्ष रूपमा काममा रा�े, गृह स्याहार एजेन्सी पर्योग गन� र Medicaid-कोष@ारा स्व-

िनद�िशत कायर्कर्ममाफर् त स्याहारको व्यवस्था गन� अवस्थाहरू समावेश छन। गाइडले रोजगारदाताका पhरवारका

सदस्य र बस्ने कामदारको fवचार समावेश गदर्छ। गाइडले न्यूनतम ज्याला र अितhरN समय गरेको कायर् कसर�

ितन�, काम गरेको घण्टा ट्र्याक गन� र उिचत अिभलेख रा�े लगायत FLSA पालना गन� तhरकाबारे पिन बताउँ छ। यो गाइड यहाँ फेला पानर् सfकन्छ: xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx/xxx/xxxxxx-xxxx/xxxxx।

तथ्य र पhर�स्थितहरूका आधारमा, यस िल�खत रोजगार सम्झौताअन्तगत थप लाभहरूको पर्ावधानले कमचार�

सेवािनवfृ � आय सुरक्षा ऐन 1974 (ERISA) िभतर् पन� एक वा बढ� कमचार� लाभ योजनाहरू (िनवfृ � योजनाहरू, समूह स्वास्थ्य योजनाहरू र अन्य कल्याणकार� लाभ योजनाहरू) को रोजगारदाताले स्थापना गनर् सक्छ। रोजगारदाताहरूले xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxx मा गएर वा 0-000-000-0000 मा कल गरेर hरपोfटर्ङ, खुलासा, लाभ दाबीहरूको पर्fकर्या, fव�स्त र स्वास्थ्य लाभ दाियत्वहरूसfहत कमचार�का लाभ योजनाहरूको पर्शासन र सञ्चालनका लािग ERISA का आवश्यकताहरूका बारेमा थप जान्न सक्छन।्

रोजगारदाताका लािग अितhरN रोजगार� अनुपालन सहायता सर्ोतहरूका लािगम कृपया xxx.xxxxxxxx.xxx. मा जानुहोस।्

गृह स्याहार कामदारका लािग सर्ोतहरू:

WHD सँग गृहको स्याहार गन� कामदारलाई क�म्तमा संघीय न्यूनतम ज्याला र अितhरN समय गरेको कायर् पर्ा�

गन�सfहत संघीय शर्म सुरक्षाको हकदार छन ् वा छैनन ्भनी िनधार्रण गनर् म5त गनर् सर्ोतहरू छन। फेला पानर् सfकन्छ: xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx/xxx/xxxxxx-xxxx/xxxxxxx।

ती सर्ोतहरू यहाँ

कामदारका लािग कायर्स्थल अिधकार तथा सर्ोतहरूका बारेमा अितhरN जानकार�का लािग, कृपया

xxx.xxxxxx.xxx मा जानुहोस।्