Polisvoorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis en restitutiepolis

1 januari 2015

Zorgverzekering

xxxx.xx

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Leeswijzer

Leeswijzer

In deze voorwaarden ziet u:

- Klik hier voor De voorwaarden voor de basisverzekering naturapolis 3

- Klik hier voor De voorwaarden voor de basisverzekering restitutiepolis 108

U kiest voor een natura- of restitutiepolis

Met de FBTO basisverzekering kiest u uit een naturapolis of een restitutiepolis.

Dat doet u direct als u de zorgverzekering afsluit. Elk jaar in december kunt u uw keuze aanpassen in MijnFBTO op xxxx.xx. De verandering gaat dan in op 1 januari van het jaar erop.

<< Inhoud < 2 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Inhoud

Inhoud

Contact 6

Hoe te handelen 8

Algemene voorwaarden 15

1. Waarop is de basisverzekering gebaseerd? 15

2. Wat verzekert de basisverzekering (aanspraken) en voor wie is deze bedoeld? 15

3. Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)? 16

4. Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener of zorginstelling kunt u gaan? 18

5. Wat zijn uw verplichtingen? 20

6. Wat is uw verplicht eigen risico? 22

7. Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico? 24

8. Wat betaalt u? 27

9. Wat gebeurt er als u de premie niet op tijd betaalt? 28

10. Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft? 29

11. Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen? 32

12. Wanneer gaat uw basisverzekering in? 32

13. Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen? 33

14. Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering? 34

15. Wanneer heeft u recht op zorg in het buitenland? 35

16. Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling 36

17. Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn? 36

18. Heeft u een klacht? 37

19. Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens? 38

20. Wat zijn de gevolgen van fraude? 39

21. Begripsbepalingen 40

Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)

Botten, spieren en gewrichten

1. Ergotherapie 49

2. Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus 50

Fysiotherapie en oefentherapie

3. Fysiotherapie en oefentherapie 53

Hulpmiddelen

4. Hulpmiddelen 57

Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

5. Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten 58

<< Inhoud < 3 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Inhoud

Mond en tanden (mondzorg)

6. Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen 62

7. Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar 62

8. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie 63

9. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - uitneembare

volledige prothesen (kunstgebitten) 64

10. Implantaten 65

11. Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap 66

12. Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen 67

Ogen en oren

13. Audiologisch centrum 68

14. Zintuigelijke gehandicaptenzorg 68

Psychologische zorg

15. Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder 70

16. Niet-klinisch gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder

(tweedelijns GGZ) 71

17. Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden van 18 jaar en ouder 73

Spreken en lezen

18. Logopedie 76

Vervoer

19. Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer 78

Ziekenhuis, behandeling en verpleging

20. Astma Centrum in Davo (Zwitserland) 81

21. Erfelijkheidsonderzoek en -advisering 81

22. Mechanische beademing 81

23. Thuisdialyse 82

24. Transplantaties voor organen en weefsels 83

25. Plastische chirurgie 84

26. Revalidatie 85

27. Second Opinion 87

28. Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) 88

29. Medische specialistische zorg, verpleging en verblijf 89

Zwanger (worden)/baby/kind

30. Bevalling en verloskundige zorg 92

31. In-vitrofertilisatie (IVF), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen,

sperma invriezen en eicelvitrificatie 93

32. Kraamzorg 97

33. Oncologieonderzoek bij kinderen 98

34. Prenatale screening 98

<< Inhoud < 4 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Inhoud

Overige

35. Dieetadvisering 100

36. Huisartsenzorg 101

37. Ketenzorg bij diabetes mellitus en type 2, COPD, astma en/of VRM 101

38. Stoppen-met-rokenprogramma 102

39. Trombosedienst 102

Bijlage

Clausuleblad Terrorismedekking

1. Begripsomschrijvingen 104

2. Begrenzing van de dekking voor het terrorismerisico 105

3. Uitkeringsprotocol XXX 000

<< Inhoud < 5 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Contact

Contact

Hieronder leest u hoe u ons snel en eenvoudig bereikt. U kunt ons een e-mail, brief of fax sturen of natuurlijk gewoon bellen. Daarnaast kunt u veel via onze website regelen, zoals informatie opvragen, een nota indienen en wijzigingen doorgeven.

Let op! Stuurt u ons een brief, e-mail, fax of nota? Vermeld dan altijd het burgerservicenummer van de betrokken verzekerde.

Telefoon: (000) 000 00 00

Heeft u een vraag of wilt u iets doorgeven? Xxx dan een van onze medewerkers van FBTO Zorg. Zij zijn bereikbaar van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 21.00 uur en op zaterdag van

9.00 tot 14.00 uur op telefoonnummer (000) 000 00 00.

FBTO Alarmcentrale: x00 00 000 00 00

Wordt u in het buitenland geconfronteerd met een situatie waarbij u hulp nodig heeft? Neem dan zo snel mogelijk contact op met de FBTO Alarmcentrale: x00 00 000 00 00.

Fax:

U kunt ons ook faxen. Stuur uw fax met vragen over:

- offertes naar (000) 000 00 00;

- polis en/of premienota naar (000) 000 00 00;

- vergoedingen naar (000) 000 00 00.

Onze website:

Op xxxx.xx vindt u meer informatie over onze verzekeringen. Wilt u uw persoonsgegevens of verzekeringen wijzigen? Log dan via xxxx.xx in op MijnFBTO.

Adres:

Wilt u een brief sturen of nota’s indienen? Stuur deze dan naar: FBTO

Xxxxxxx 000

0000 XX XXXXXXXXXX

Hoe u uw nota’s precies indient, leest u onder ‘Hoe te handelen’.

<< Inhoud < 6 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Contact

E-mail:

Naar welk e-mailadres u het beste kunt mailen, hangt af van wat u wilt vragen of indienen. Hieronder ziet u een overzicht van onderwerpen en het bijbehorende e-mailadres.

Onderwerp	Mailt u naar
Vragen over offertes	xxxxxxx.xxxx@xxxx.xx
- Vragen over uw polis of premienota - Wijzigingen doorgeven	xxxxxxxxxxxxx.xxxx@xxxx.xx
- Vragen over vergoedingen waarvoor u vooraf toestemming nodig heeft - Vragen over zorgbemiddeling, zorggarantie en ziekenhuisnota’s - Vragen over vergoedingen of afwikkeling van (ingediende) nota’s	xxxxxxxxxxx.xxxx@xxxx.xx
Vragen over acceptatie	xxxxxxxxxx.xxxx@xxxx.xx
Vragen van zorgverleners	xxxx.xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx

<< Inhoud < 7 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

Hoe te handelen

Uw zorgkostennota’s declareren

Welke nota’s kunt u indienen?

Alleen de oorspronkelijke nota’s (dus geen herinneringsnota’s) komen voor vergoeding in aanmerking. Is uw nota ouder dan 12 maanden? Dan krijgt u in sommige gevallen een lagere vergoeding (zie hiervoor artikel 5.5 van de Algemene Voorwaarden). Daarnaast mag uw nota niet ouder zijn dan 36 maanden gerekend vanaf de behandeldatum en/of de datum voor levering van de zorg. Deze nota’s nemen wij niet in behandeling.

Stuur al uw nota’s in

Vanuit de Zorgverzekeringswet bent u verplicht het eerste deel van uw zorgkosten zelf te betalen. Dit is het verplicht eigen risico. Daarom is het belangrijk dat u al uw zorgkostennota’s bij ons indient, dan zien we hoeveel zorgkosten u al zelf heeft betaald. Dit geldt ook als u een vrijwillig eigen risico heeft gekozen.

U ontvangt uw nota niet terug

FBTO stuurt geen nota’s retour. Maak dus een kopie voor uw eigen administratie, voordat u de nota’s opstuurt.

Xxx declareert u uw nota’s digitaal?

Maakt u gebruik van MijnFBTO? Dan kunt u uw nota’s snel en eenvoudig online indienen. Doorloop hiervoor de volgende stappen:

Stap 1 U scant of fotografeert de nota die u wilt declareren en slaat deze op. Stap 2 Ga dan naar MijnFBTO op xxxx.xx en log in met uw gegevens.

Stap 3 Vervolgens kunt u een of meer nota’s van uw zorgverlener uploaden (klik hiervoor

op ‘Bladeren’). Controleer altijd eerst of de nota goed leesbaar is, voordat u deze uploadt. Stap 4 Na het uploaden geeft u aan wie wij de nota(‘s) betalen, aan u of aan uw zorgverlener.

Maakt u geen keuze? Dan maken wij het geld aan u over. Indien u ons verzoekt de nota(’s) rechtstreeks aan de zorgverlener te betalen, kan het voorkomen dat wij de nota(’s) met inhouding van het verplicht - en eventueel vrijwillig eigen risico en de eventuele eigen bijdrage(n) aan u overmaken. Vervolgens ontvangt u van ons bericht met het verzoek het volledige bedrag aan de zorgverlener te betalen.

Stap 5 Vervolgens verstuurt u de nota. U krijgt direct een melding of uw nota succesvol is verstuurd. U ontvangt bovendien een e-mail ter bevestiging.

<< Inhoud < 8 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

U ontvangt de vergoeding binnen 7 werkdagen

FBTO verwerkt uw nota binnen 2 werkdagen nadat we deze ontvangen hebben. De vergoeding staat binnen 7 werkdagen op uw bankrekening. Of uw zorgverlener ontvangt de vergoeding binnen 7 werkdagen. Is uw nota ouder dan 12 maanden? Dan duurt het langer voordat we uw nota verwerken en de vergoeding aan u of uw zorgverlener uitbetalen.

Bewaar uw oorspronkelijke nota

Heeft u uw nota digitaal bij ons ingediend? Bewaar uw oorspronkelijke nota dan nog minimaal een jaar in uw administratie. Wij kunnen u namelijk vragen om de ingediende nota alsnog per post op te sturen. Wij vragen steekproefsgewijs af en toe een nota op, om te kunnen controleren op eventuele fraude.

Xxx declareert u uw nota’s via de post?

Kunt u de nota niet digitaal versturen? Stuur ons dan de oorspronkelijke nota (dus geen herinneringsnota) via de post. Doorloop hiervoor de volgende stappen:

Stap 1 Schrijf in de rechterbovenhoek van de oorspronkelijke nota het burgerservicenummer van de verzekerde op wie de nota betrekking heeft.

Stap 2 Geef in de rechterbovenhoek ook aan of u de nota ‘betaald’ of ‘niet betaald’ heeft.

Zo weten we of we de kosten aan u of aan de zorgverlener moeten betalen. Maakt u geen keuze? Dan maken wij het geld aan u over. Verzoekt u ons de nota(’s) rechtstreeks aan de zorgverlener te betalen? Dan kan het voorkomen dat wij de nota(’s) met inhouding van het verplicht - en eventueel vrijwillig eigen risico en de eventuele eigen bijdrage(n) aan u overmaken. Vervolgens ontvangt u van ons bericht met het verzoek het volledige bedrag aan de zorgverlener te betalen.

Stap 3 Stuur de oorspronkelijke nota (dus geen herinneringsnota) naar: FBTO

T.a.v. afdeling Zorg declaratieverwerking Xxxxxxx 000

0000 XX XXXXXXXXXX

U ontvangt de vergoeding binnen 10 werkdagen

FBTO verwerkt uw nota binnen 5 werkdagen nadat we deze ontvangen hebben. De vergoeding staat binnen 10 werkdagen na ontvangst op uw bankrekening. Of uw zorgverlener ontvangt de vergoeding binnen 10 werkdagen.

<< Inhoud < 9 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

Medische kosten in het buitenland

Wordt u in het buitenland geconfronteerd met een situatie waarbij u hulp nodig heeft? Neem dan onmiddellijk contact op met de FBTO Alarmcentrale: x00 00 000 00 00.

Dit nummer is 7 dagen per week en 24 uur per dag bereikbaar.

Let op! Dit telefoonnummer gebruikt u alleen in noodsituaties waarin snelle hulp nodig is. Bijvoorbeeld als u te maken krijgt met een ongeval, ziekenhuisopname of andere nare omstandigheden.

Is er geen sprake van een noodsituatie? Dan vragen wij u de kosten van de buitenlandse zorgverlener voor te schieten. Bij terugkomst in Nederland kunt u de nota’s vervolgens bij ons declareren.

Nota’s geneeskundige kosten buitenland

Declareert u kosten van buitenlandse zorgverleners met een notabedrag hoger dan € 200,-? Dan kunnen wij deze rechtstreeks verrekenen met de betrokken instantie. Declaraties lager dan

€ 200,- betalen we aan u uit.

FBTO heeft overeenkomsten met verschillende zorgverleners in België en Duitsland. Als u gebruikmaakt van deze zorgverleners, betalen wij de nota’s rechtstreeks aan de zorgverlener.

Vragenformulier buitenlandse nota’s

Declareert u nota’s voor zorg die u of de verzekerde heeft gekregen in het buitenland?

Schrijf dan op de nota’s het burgerservicenummer van de verzekerde waar de nota’s betrekking op hebben. Stuur de nota’s vervolgens in, samen met het ingevulde vragenformulier. Dit formulier kunt u downloaden op xxxx.xx, of bij ons opvragen. Als u de nota’s samen met het formulier naar ons toestuurt, kunnen wij uw nota’s sneller afhandelen.

Omrekenkoers buitenlandse valuta / buitenlandse nota’s

Wij vergoeden de kosten van zorg van een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling aan u (verzekeringnemer) in euro’s. Dit doen wij volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals de Europese Centrale Bank deze publiceert. Wij hanteren de koers die gold op de factuurdatum. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het rekeningnummer dat bij ons bekend is. Dit moet een rekeningnummer zijn van een bank die in Nederland gevestigd is.

Zorgnota’s moeten bij voorkeur zijn geschreven in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.

<< Inhoud < 10 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

Behandelingen met toestemming vooraf

Op basis van de polisvoorwaarden moet u voor een aantal behandelingen of verstrekkingen vooraf toestemming aan ons vragen. De belangrijkste zijn:

- hulpmiddelen;

- prothese duurder dan € 700,- per kaak(deel) of klikgebit;

- bijzondere tandheelkunde (bijvoorbeeld bij implantaten);

- bijzondere orthodontie;

- behandelingen in het buitenland;

- zittend ziekenvervoer.

Deze lijst is niet limitatief. Naast deze behandelingen adviseren wij u bij plastische chirurgie vooraf te informeren naar de vergoedingsmogelijkheden.

Wij raden u aan altijd vooraf de voorwaarden te raadplegen of bij ons te informeren. Het rechtstreekse telefoonnummer hiervoor is: (000) 000 00 00.

De voordelen van uw basisverzekering

Met uw basisverzekering profiteert u bij FBTO van aantrekkelijke klantvoordelen. En daar betaalt u geen extra premie voor! Deze voordelen krijgt u gratis bij uw basisverzekering. Meer informatie vindt u op xxxx.xx/xxxxxxxxxxx.

Specsavers Opticiens

Laat u uw FBTO Zorgpas zien bij Specsavers Opticiens? Dan krijgt u 20% korting op een complete bril. Dit geldt niet in combinatie met andere aanbiedingen.

FBTO Zorgregelaar

De FBTO Zorgregelaar is een gratis service van FBTO. De Zorgregelaar is er voor vragen over zorg en hulp bij ziekte, handicap of ouderdom. Makkelijk als u bijvoorbeeld wilt weten welke zorg u kunt krijgen na ontslag uit het ziekenhuis. Of waar u een rolstoel kunt aanvragen. Meer informatie of aanvragen? Kijk op xxxx.xx/xxxxxxxxxxx.

Telemonitoring

Xxxx u via een gecontracteerd ziekenhuis aangesloten bij Motiva? Xxx xxxx u met technische vragen over telemonitoring terecht bij de Hartlijn van het Medical Service Center via telefoonnummer 0900 - 42 78 596. Het Medical Service Center is op werkdagen bereikbaar van 8.00 tot 17.00 uur.

<< Inhoud < 11 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

The Coach Program

Een hartinfarct of een andere aandoening van de kransslagaders in het hart is een ingrijpende ervaring. Het gevolg is vaak een verblijf in het ziekenhuis, een periode van revalidatie en regelmatige controles. The Coach Program® heeft als doel u door de ingrijpende periode van herstel te helpen. Deelname is gratis met uw basisverzekering van FBTO.

Vakantiedokter

Vanaf uw vakantieadres kunt u voor gratis advies bij niet-spoedeisende hulp bellen naar de Vakantiedokter op telefoonnummer + 00 (0)00 000 00 00. De telefoon wordt opgenomen door een team van Nederlands sprekende deskundige verpleegkundigen en artsen.

De Vakantiedokter geeft u geen vaccinatieadvies, maar kan u wel doorverwijzen. U kunt de Vakantiedokter bellen van maandag tot en met vrijdag van 7.00 tot 23.00 uur. En op zaterdag, zondagen feestdagen van 09.00 tot 21.00 uur.

Buiten deze tijden kunt u voor spoedeisende zaken bellen met de Alarmcentrale Eurocross Assistance op telefoonnummer +31 (0)71 - 364 18 50.

Zorgbemiddeling

Wij bemiddelen voor zorg. Met deze unieke service heeft u toegang tot alle topspecialisten en ziekenhuizen uit ons wereldwijde zorgnetwerk. Kiest u voor een medische behandeling in het buitenland? Dan zorgen wij er samen met onze partners voor dat alles geregeld wordt. Dan kunt u zich volledig richten op uw herstel of behandeling. Kijk op xxxx.xx/xxxxxxxxxxx.

FBTO Alarmcentrale

Voor spoedeisende zaken kunt u 24 uur per dag bellen met de FBTO Alarmcentrale op telefoonnummer +31 (0)58 – 234 56 50.

Zorggarantie

Met Zorggarantie weet u zeker dat u binnen een bepaalde tijd voor een operatie of behandeling geholpen wordt. Lukt dit niet in Nederland? Dan zoeken wij een oplossing in een ziekenhuis

in België of Duitsland. FBTO heeft contracten met verschillende ziekenhuizen. De volgende behandelingen vallen onder Zorggarantie:

- algemene chirurgie;

- cardiologie en cardiochirurgie;

- diagnostiek;

- plastische chirurgie (na onze toestemming).

Wilt u meer informatie of zorg aanvragen? Kijk op xxxx.xx/xxxxxxxxxxx.

<< Inhoud < 12 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

XxXxxxxx.xx

XxXxxxxx.xx is opgezet als een marktplaats met slimme functies om hulp te organiseren, te vragen en te bieden. Ook vindt u hier gerichte informatie voor hulpverleners en hulpbehoevenden. Kijk voor meer informatie op XxXxxxxx.xx.

Basisverzekering en Eigen Risico

Dit zijn de voorwaarden van uw basisverzekering.

De basisverzekering heet bij ons de FBTO Zorgverzekering (naturapolis). Dit betekent dat u aanspraak maakt op zorg. De FBTO Zorgverzekering (naturapolis) kunt u aanvullen met 1 of meerdere aanvullende modules.

De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering

De overheid stelt de voorwaarden van de basisverzekering vast. Deze worden vastgelegd in de Zorgverzekeringswet en de daarbij behorende regelgeving. Elke zorgverzekeraar moet zich hier strikt aan houden.

Toestemming nodig?

Bij een aantal vergoedingen staat, dat wij u vooraf toestemming moeten verlenen. U kunt deze toestemming bij ons aanvragen per post of e-mail. Meer informatie over toestemming aanvragen vindt u op onze website.

Verplicht eigen risico

De basisverzekering heeft voor iedereen van 18 jaar en ouder een verplicht eigen risico.

De overheid stelt de hoogte vast van het verplicht eigen risico. U betaalt geen eigen risico voor:

- zorg die wordt vergoed vanuit uw aanvullende module(s);

- zorg van een huisarts;

- zorg voor kinderen tot 18 jaar;

- bruikleenartikelen met uitzondering van onderhouds- en gebruikskosten;

- kraamzorg en verloskundige hulp (geen geneesmiddelen, bloeddrukonderzoeken, vlokkentesten of ziekenvervoer);

- ketenzorg;

- nacontrole van de donor;

- de kosten van xxxx of overige diensten die in 2015 zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota’s pas na 31 december 2016 ontvangen;

- de kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering;

- de kosten van verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden;

- de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent.

<< Inhoud < 13 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Hoe te handelen

In artikel 6 van de algemene voorwaarden van de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) leest u meer over het verplicht eigen risico.

Vrijwillig gekozen eigen risico

Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Dit betekent dat u uw eigen risico kunt verhogen met € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,-. Uw premie voor de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) wordt hierdoor lager.

In artikel 7 van de algemene voorwaarden van de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) leest u meer over het vrijwillig gekozen eigen risico.

<< Inhoud < 14 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Algemene Voorwaarden

ARTIKEL 1 Waarop is de basisverzekering gebaseerd?

1.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op:

a. de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen;

b. het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen;

c. de Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen;

d. het aanvraagformulier dat u (verzekeringnemer) op onze website (xxxx.xx) online heeft ingevuld.

1.2 Ook gebaseerd op stand wetenschap en praktijk

Uw aanspraak op zorg als in de basisverzekering omschreven, wordt daarnaast naar inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo’n maatstaf?

Dan geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

1.3 Samenwerken met gemeenten

Wij hebben afspraken gemaakt met gemeenten om de zorg in uw eigen omgeving zo goed mogelijk te organiseren. Bepaalde onderdelen van deze zorg worden door ons vergoed (zoals bijvoorbeeld de verpleging en verzorging in uw eigen omgeving). Andere

zorgonderdelen, bijvoorbeeld begeleiding, worden door de gemeente vergoed op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Wij zijn op basis van artikel 14a van de Zorgverzekeringswet verplicht hierover afspraken te maken met de gemeente. Voor zover dit

van belang is, hebben we dit in de polisvoorwaarden verwerkt. Als u, zowel zorg via de gemeente, als via ons ontvangt, dan kunt u hierover contact met ons opnemen.

ARTIKEL 2 Wat verzekert de basisverzekering (aanspraken) en voor wie is deze bedoeld?

2.1

Met deze basisverzekering heeft u aanspraak op zorg. De overheid bepaalt welke zorg verzekerd is. De verzekering kan worden afgesloten met of voor:

a. verzekeringsplichtigen die in Nederland woonachtig zijn;

b. verzekeringsplichtigen die in het buitenland wonen.

Onder ’Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’ vindt u de vormen van zorg die vallen onder uw basisverzekering.

<< Inhoud < 15 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

2.2 Procedure verzekering afsluiten

U (verzekeringnemer) meldt zich voor de basisverzekering aan bij ons, door op onze website (xxxx.xx) online de basisverzekering aan te vragen.

2.3 Aanmelding en inschrijving

Als u zich aanmeldt, gaan wij na of u voldoet aan de voorwaarden voor inschrijving volgens de Zorgverzekeringswet. Voldoet u hieraan? Xxx ontvangt u van ons een bevestiging. In uw klantdomein (MijnFBTO) staat uw polisblad. De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op

het polisblad. U ontvangt ook een zorgpas van ons. Het polisblad of de zorgpas moet u aan de zorgverlener tonen bij het inroepen van zorg. Daarna bestaat recht op de vergoeding van kosten van zorg volgens deze wet.

2.4 De Zorgverzekeringswet bepaalt op welke zorg u recht heeft en hoeveel

Welke aanspraak op zorg u heeft, is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Hierin staat om welke zorg het gaat (de inhoud) en om hoeveel zorg het gaat (de omvang). U heeft slechts recht op zorg, als u redelijkerwijs op de inhoud en omvang daarvan aangewezen bent.

ARTIKEL 3 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)?

3.1

U heeft geen aanspraak op zorg, als u die zorg nodig heeft als gevolg van één van de volgende situaties in Nederland:

a. een gewapend conflict;

b. een burgeroorlog;

c. een opstand;

d. binnenlandse onlusten;

e. oproer en muiterij.

Dit is bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft).

3.2 Keuring, griepprik, doktersverklaring en bepaalde behandelingen

U heeft geen aanspraak op:

a. keuringen;

b. griepprikken;

c. behandeling tegen snurken (uvuloplastiek);

d. behandeling met een redressiehelm bij plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose;

e. behandelingen met sterilisatie als doel;

f. behandelingen die als doel hebben sterilisatie ongedaan te maken;

g. behandelingen gericht op besnijdenis (circumcisie);

h. het afgeven van doktersverklaringen.

<< Inhoud < 16 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Let op! In sommige gevallen heeft u wel aanspraak op deze zorg. In de polisvoorwaarden moet dan expliciet staan dat wij deze wel vergoeden.

3.3 Als u uw afspraken niet nakomt of voorgeschreven middelen niet afhaalt

U heeft geen aanspraak op zorg, als u:

- zorgafspraken niet nakomt;

- hulpmiddelen, geneesmiddelen en dieetpreparaten niet afhaalt.

Hierbij maakt het niet uit wie het leveringsverzoek bij de zorgverlener of zorginstelling heeft ingediend: u of de voorschrijver.

3.4 Laboratoriumonderzoek aangevraagd door alternatief arts

U heeft aanspraak op laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, verloskundige, optometrist of medisch specialist.

U heeft geen aanspraak op laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een zorgverlener die op dat moment in de rol van alternatief of complementair arts werkt.

3.5 Kosten van behandeling die uzelf of een familielid uitvoert

U mag niet uzelf behandelen of doorverwijzen en de kosten daarvan declareren op uw eigen verzekering. U heeft geen aanspraak op deze zorg. Wilt u dat uw partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad u behandelt? En wilt u dit declareren? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Wij doen dit alleen in uitzonderlijke gevallen.

3.6 Vergoedingen die voortvloeien uit terrorisme 3.6.1

Is de behoefte aan zorg het gevolg van één of meer terroristische handelingen? Dan kan het zijn dat u recht heeft op vergoeding van een deel van de kosten van deze zorg. Dit gebeurt als heel veel verzekerden een beroep doen op hun zorgverzekering als gevolg van één of meer terroristische handelingen. Elke verzekerde krijgt dan slechts een percentage vergoed. Dus: is de totale schade (ontstaan door terroristische handelingen) die in een kalenderjaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarvoor de Wet op het financieel toezicht (Wft) geldt, naar verwachting hoger dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar? Xxx heeft u alleen recht op zorg tot een

percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT).

<< Inhoud < 17 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

3.6.2

De exacte definities en bepalingen bij de hiervoor genoemde aanspraak staan in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Het clausuleblad is als bijlage opgenomen.

3.6.3

Het is mogelijk dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen. Deze mogelijkheid bestaat op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. U heeft dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.

3.7

U heeft geen aanspraak op vormen van zorg of overige diensten die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 of mogelijke andere wettelijke voorschriften voor vergoeding in aanmerking komen. Als u en wij hierover van mening verschillen, behouden wij ons het recht voor om met alle betrokken partijen (CIZ), gemeente, mantelzorger, u en wij) in gesprek te gaan, om te bepalen uit welke wet of voorziening aanspraak op zorg bestaat. Als uit het overleg volgt dat het recht op zorg

aangewezen is op grond van een andere wet of voorziening dan de zorgverzekeringswet, dan is er geen aanspraak op deze zorg ten laste van uw basisverzekering.

ARTIKEL 4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener of zorginstelling kunt u gaan?

4.1

Met deze basisverzekering heeft u aanspraak op zorg. Wij vergoeden het deel van deze kosten dat niet onder de eigen bijdragen (inclusief het eigen risico) valt. Hoe hoog uw vergoeding is, hangt onder andere af van naar welke zorgverlener of zorginstelling u gaat.

4.2 Gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen

Heeft u zorg nodig die valt onder de basisverzekering? Dan kunt u naar elke zorgverlener of zorginstelling in Nederland gaan die een contract heeft met ons. Deze zorgverlener of

zorginstelling declareert de kosten rechtstreeks bij ons. Wilt u weten met welke zorgverleners en zorginstellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op.

Omzetplatfonds

1. Wij spreken omzetplafonds af met gecontracteerde zorgverleners. Dit houdt in dat zorgverleners in een bepaald kalenderjaar slechts een vooraf vastgesteld maximumbedrag voor de door hen te leveren zorg krijgen uitbetaald. De reden dat wij dit doen is om de zorgkosten te beperken. Dit is noodzakelijk om een grote stijging van de zorgpremies te voorkomen.

<< Inhoud < 18 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

2. Wij doen er alles aan om de gevolgen van omzetplafonds voor u te beperken. Toch kunt u gevolgen ondervinden van omzetplafonds. Zo kan het zijn dat een zorgverlener pas een afspraak met u maakt in het nieuwe kalenderjaar. Ook kan het voorkomen dat wij u samen met de zorgverlener verzoeken om, wanneer u toch nog hetzelfde kalenderjaar geholpen wilt worden, naar een andere gecontracteerde zorgverlener te gaan. U moet met een dergelijk verzoek van ons instemmen.

3. Via de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx kunt u terugvinden met welke zorgverleners wij een omzetplafond hebben afgesproken.

4. Wij behouden ons het recht voor om gedurende het kalenderjaar zorgverleners (tijdelijk) van de lijst met gecontracteerde zorgverleners van de Zorgzoeker te verwijderen op

het moment dat hun omzetplafond bereikt is. Dit betekent dat de gecontracteerde zorgverleners per 1 januari 2015, niet dezelfde hoeven te zijn als de gecontracteerde zorgverleners per (bijvoorbeeld) 1 december 2015. Houdt u hier rekening mee.

4.3 Niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen

Wilt u zorg van een zorgverlener of zorginstelling met wie of waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan loopt u het risico dat u een deel van de kosten van de zorg zelf moet betalen.

U heeft dan namelijk aanspraak op een vergoeding van maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief tenzij er een andere lagere vergoeding bij de aanspraak staat

vermeld. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen kunt u vinden op onze website. Kijk dan op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx voor een lijst met de hoogtes van deze vergoedingen. U kunt de lijst ook bij ons opvragen.

4.4 Soms moet u iets terugbetalen

Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop u volgens de verzekeringsovereenkomst recht heeft. Dit gebeurt bijvoorbeeld als u zelf een deel van het bedrag moet betalen vanwege een eigen bijdrage of eigen risico. U (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen. Dit innen wij via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend.

4.5 Vergoedingsregels als u spoedeisende zorg nodig heeft

Heeft u spoedeisende zorg nodig en wordt die op dat moment verleend door een

niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling? Dan heeft u recht op een vergoeding van 100% van de kosten van die zorg. Dit doen wij tot maximaal het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij 100% van de kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

<< Inhoud < 19 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Wij geven graag duidelijkheid over de hoogte van de vergoeding waar u recht op heeft. Neem daarom bij spoedeisende zorg zo snel mogelijk contact met ons op.

ARTIKEL 5 Wat zijn uw verplichtingen?

5.1

Hieronder leest u aan welke verplichtingen u moet voldoen. Schaadt u onze belangen door deze verplichtingen niet na te komen? Xxx heeft u geen aanspraak op zorg.

5.2 Algemene verplichtingen

Wilt u aanspraak maken op zorg? Dan moet u aan de volgende verplichtingen voldoen:

a. Gaat u voor zorg naar een ziekenhuis of polikliniek? Dan moet u zich legitimeren met één van de volgende geldige documenten:

- rijbewijs;

- paspoort;

- Nederlandse identiteitskaart;

- vreemdelingendocument.

b Wil onze medisch adviseur weten waarom u bent opgenomen? Dan moet u aan uw behandelend arts of medisch specialist vragen om dit door te geven aan onze medisch adviseur.

c. U moet alle informatie geven die wij nodig hebben en medewerking verlenen aan het verkrijgen van deze informatie. Dit is voor onze medisch adviseurs of voor mensen die met controle of onderzoek belast zijn. Uiteraard houden wij hierbij rekening met

de privacyregelgeving.

d. U moet meewerken, als wij kosten willen verhalen op een aansprakelijke derde.

e. U bent verplicht om (mogelijke) onregelmatigheden of fraude door zorgverleners (bijvoorbeeld in declaraties) bij ons te melden.

f. U bent verplicht een recente verwijzing of verklaring te overleggen in de gevallen waarin deze noodzakelijk is, De verwijzing of verklaring mag niet ouder zijn dan 1 jaar.

5.3 Verplichtingen als u gedetineerd bent

a. Bent u gedetineerd? Meld ons dan binnen 30 dagen nadat u bent opgepakt, wanneer deze detentie is ingegaan (ingangsdatum) en hoe lang deze duurt.

b. Bent u in vrijheid gesteld? Meld ons dan binnen 2 maanden daarna, op welke datum u bent vrijgelaten.

5.4 Verplichtingen als u zelf nota’s declareert

Ontvangt u zelf nota’s van een zorgverlener of zorginstelling? Stuur ons dan de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s (bewaart u een kopie voor uw eigen administratie).

U kunt de originele nota’s ook scannen en digitaal bij ons aanleveren. Wij accepteren geen kopienota’s, herinneringen, pro-formanota’s, begrotingen, kostenramingen en dergelijke.

<< Inhoud < 20 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Wij vergoeden alleen wanneer wij een originele en duidelijk gespecificeerde nota voorzien van de behandelcode hebben ontvangen. De behandelcodes worden opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Declareert u (verzekeringnemer) de nota’s digitaal? Dan bent u (verzekeringnemer) verplicht de originele nota’s te bewaren tot 1 jaar nadat wij deze hebben ontvangen. Het kan zijn dat wij deze oorspronkelijke nota’s bij u opvragen.

De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen.

5.5 Verplichting: binnen een bepaalde tijd declareren

Zorg ervoor dat u uw nota’s zo snel mogelijk bij ons declareert. Doe dit in ieder geval binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld. Let op! Om te bepalen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg, is de behandeldatum bepalend

en/of de leveringsdatum zoals die op de nota staat. Het is dus niet de datum waarop de nota is

uitgeschreven die bepalend is.

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een diagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behandeling bepalend voor het recht op vergoeding. Op het startmoment moet u bij ons verzekerd zijn. Wilt u weten wat voor uw situatie geldt? Neem dan contact met ons op.

Declareert u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld? Dan kunt u een lagere vergoeding krijgen dan waar u volgens de aanspraak recht op had. Wij nemen nota’s niet in behandeling, als u deze later declareert dan 36 maanden na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg. Dit volgt uit artikel 942,

Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

5.6 Verplichting: geef wijzigingen in uw situatie binnen 1 maand aan ons door

Verandert er iets in uw persoonlijke situatie? Of in die van een van de andere verzekerden? Dan moet u (verzekeringnemer) dat binnen 1 maand aan ons doorgeven. Het gaat hierbij om alle gebeurtenissen die van betekenis kunnen zijn voor een juiste uitvoering van de basisverzekering. Denk aan eindigende verzekeringsplicht, verhuizing, wijziging van uw rekeningnummer (IBAN), echtscheiding, overlijden of langdurig verblijf in het buitenland.

Als wij aan u (verzekeringnemer) een bericht sturen aan uw laatst bekende adres, dan mogen wij ervan uit gaan dat dit bericht u (verzekeringnemer) heeft bereikt.

<< Inhoud < 21 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

ARTIKEL 6 Wat is uw verplicht eigen risico?

6.1

Als u 18 jaar of ouder bent en premie verschuldigd bent, heeft u een verplicht eigen risico voor de basisverzekering. De overheid bepaalt hoe hoog dit eigen risico bedrag is. In 2015 is het verplicht eigen risico € 375,- per verzekerde per kalenderjaar.

6.2 Eerste € 375,- van uw zorgkosten betaalt u zelf

Wij brengen het verplicht eigen risico in mindering op uw aanspraak op zorg. Het gaat hierbij om de kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering maakt. Voorbeeld: u wordt behandeld in een ziekenhuis, maar ontvangt geen nota. Dan vergoeden wij deze kosten rechtstreeks aan het ziekenhuis. U (verzekeringnemer) ontvangt vervolgens een nota van ons van € 375,-.

Let op! Fysiotherapeutische behandelingen voor een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering” (artikel 3 van de Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’) worden altijd verrekend met het eigen risico. Als de behandeling doorloopt in het volgende jaar, dan begint het eigen risico weer opnieuw te tellen

6.3 Voor sommige zorgkosten geldt geen verplicht eigen risico

Wij houden geen verplicht eigen risico in op:

a. de kosten van zorg of overige diensten die in 2015 zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota’s pas na 31 december 2016 ontvangen;

b. de kosten van zorg die huisartsen plegen te bieden. Uitzondering hierop zijn de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek, als dit onderzoek ergens anders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht. De persoon of instelling die dat onderzoek doet,

moet gerechtigd zijn hiervoor het tarief te rekenen dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld;

c. de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg;

d. de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan wij:

1. het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent, rekent om u als patiënt in te schrijven. Dit is ten hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg);

2. vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling.

Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met uw huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft;

<< Inhoud < 22 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

e. de kosten van nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar;

f. de kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering;

g. de kosten van ketenzorg die gedeclareerd worden volgens de beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg;

h. de kosten van verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden volgens artikel 28 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’

6.4 Verplicht eigen risico is vrijgesteld

De directe kosten van de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheekhoudende is vrijgesteld van het verplicht eigen risico.

6.5 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het verplicht eigen risico

In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de aanspraak op zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Of als u recht heeft op een lagere vergoeding vanwege niet-gecontracteerde zorg. Deze bedragen staan los van het verplicht eigen risico en tellen dus niet mee voor het volmaken van de € 375,- aan verplicht eigen risico die wij inhouden.

6.6 Verplicht eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt

Wordt u 18 jaar in de loop van het kalenderjaar? Dan gaat uw verplicht eigen risico in op de eerste dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Hoe hoog uw verplicht eigen risico dan is, hangt af van over hoeveel maanden wij verplicht eigen risico mogen inhouden. Wordt u bijvoorbeeld 18 jaar op 26 juni? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico over 6 maanden (vanaf 1 juli).

6.7 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering later ingaat

Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van hoeveel maanden u in dat kalenderjaar verzekerd bent. Start uw verzekering bijvoorbeeld op 1 oktober? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico over 3 maanden.

6.8 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt

Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico voor het deel van het kalenderjaar dat u wel verzekerd was. Voorbeeld: uw verzekering eindigt op 30 september. Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico over

9 maanden.

<< Inhoud < 23 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

6.9 Verplicht eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een diagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behandeling ook bepalend voor het verplicht eigen risico dat wij moeten toepassen. Meer over de vergoedingen bij DBC’s leest u in artikel 5.5 van deze algemene voorwaarden.

6.10 Verplicht eigen risico in mindering brengen

Dan zal dit bedrag worden verrekend of bij u worden teruggevorderd. Wij innen het bedrag via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend.

Als u (verzekeringnemer) het verplicht eigen risico niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente in rekening brengen.

ARTIKEL 7 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico?

7.1

Per kalenderjaar kan een verzekerde van 18 jaar of ouder kiezen voor een vrijwillig eigen risico. U kunt in uw basisverzekering kiezen voor geen vrijwillig eigen risico of voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar. Kiest u voor een vrijwillig eigen risico? Xxx krijgt u een korting op uw premie. Hoeveel korting u krijgt, ziet u in het overzicht van premiekortingen op onze website. Dit overzicht maakt deel uit

van deze polis.

7.2 Gevolg vrijwillig gekozen eigen risico

Wij brengen het vrijwillig gekozen eigen risico in mindering op uw aanspraak op zorg. Dit doen wij nadat wij het volledige verplicht eigen risico hierop in mindering hebben gebracht. Het gaat om de kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering maakt. Voorbeeld: u (verzekeringnemer) kiest naast het verplicht eigen risico voor een vrijwillig eigen risico van

€ 500,-. Hierdoor is uw totale eigen risicobedrag (€ 375,- + € 500,- =) € 875,-.Ontvangt uw zorgverlener € 950,- van ons voor zorg die u heeft ontvangen? Dan brengen wij hierop het totale eigen risicobedrag in mindering. Deze € 875,- wordt automatisch van de rekening van de verzekeringnemer afgeschreven (zie ook artikel 6.10 van deze algemene voorwaarden).

7.3 Voor sommige zorgkosten geldt geen vrijwillig gekozen eigen risico

Wij houden geen vrijwillig gekozen eigen risico in op:

a. de kosten van zorg die huisartsen plegen te bieden. Uitzondering hierop zijn de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek, als dit onderzoek ergens anders wordt verricht en

<< Inhoud < 24 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

apart in rekening wordt gebracht. De persoon of instelling die dat onderzoek doet, moet gerechtigd zijn hiervoor het tarief te rekenen dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld;

b. de directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg;

c. de kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan we:

2. aanspraken die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling.

Dit voor zover wij deze aanspraken zijn overeengekomen met een huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze aanspraken bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft;

x. xxxxxxxxxxx van de donor nadat de periode van xxxx aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar;

e. de kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering;

x. xxxxxxxxx die gedeclareerd wordt volgens de Beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg.

g. de kosten van verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden volgens artikel 28 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’

7.4 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het vrijwillig gekozen eigen risico In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de aanspraak op zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Of als u recht heeft op een lagere vergoeding vanwege niet-gecontracteerde zorg. Deze bedragen staan los van het vrijwillig gekozen eigen risico en tellen dus niet mee voor het gekozen bedrag aan eigen risico dat wij inhouden.

7.5 Vrijwillig gekozen eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt

Wordt u 18 jaar in de loop van het kalenderjaar? Xxx gaat uw vrijwillig gekozen eigen risico in op de eerste dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Hoe hoog uw vrijwillig gekozen eigen risico dan is, hangt af van over hoeveel maanden wij vrijwillig gekozen eigen risico mogen inhouden. Wordt u bijvoorbeeld 18 jaar op 26 juni? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico over 6 maanden (vanaf 1 juli).

<< Inhoud < 25 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

7.6 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering later ingaat

Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico op basis van hoeveel maanden u in dat kalenderjaar verzekerd bent. Start uw verzekering bijvoorbeeld op 1 oktober? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico over 3 maanden.

7.7 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt

Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico voor het deel van het kalenderjaar dat u wel verzekerd was. Eindigt uw verzekering bijvoorbeeld op 30 september? Dan berekenen wij uw vrijwillig gekozen eigen risico over 9 maanden.

7.8 Vrijwillig gekozen eigen risico bij een diagnose-behandelcombinatie

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een diagnose-behandelcombinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behandeling ook bepalend voor het vrijwillig gekozen eigen risico dat wij in mindering moeten brengen. Meer over de vergoedingen bij DBC’s leest u in artikel 5.5 van deze algemene voorwaarden.

7.9 Vrijwillig gekozen eigen risico in mindering brengen

Ontvangt u zorg van een gecontracteerde zorgverlener, zorginstelling of een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben? Dan vergoeden wij de kosten van die zorg direct aan de zorgverlener of zorginstelling. Heeft u dan nog een bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico openstaan? Dan zal dit bedrag worden verrekend of bij u worden teruggevorderd. Wij innen het bedrag via een automatische incasso. Door deze verzekering met ons aan te gaan, wordt

u (verzekeringnemer) namelijk geacht ons een machtiging te hebben verleend. Als u (verzekeringnemer) het vrijwillig gekozen eigen risico niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente in rekening brengen.

7.10 Vrijwillig gekozen eigen risico wijzigen

Wilt u uw vrijwillig gekozen eigen risico aanpassen? Dan kan dat per 1 januari van het volgende kalenderjaar. Geef de wijziging van het vrijwillig gekozen eigen risico dan uiterlijk 31 december aan ons door via MijnFBTO. Deze wijzigingstermijn vindt u ook in artikel 12.5 van deze algemene voorwaarden.

<< Inhoud < 26 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

ARTIKEL 8 Wat betaalt u?

8.1 Wij stellen uw premie vast 8.1.1

Wij stellen vast hoe hoog de premie van uw basisverzekering is. De verschuldigde premie is de premiegrondslag min een eventuele korting vanwege een vrijwillig gekozen eigen risico en/of een eventuele collectiviteitskorting. Beide kortingen berekenen wij op basis van de premiegrondslag.

8.1.2

Wij heffen premie voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Wordt de verzekerde 18 jaar?

Dan bent u (verzekeringnemer) premie verschuldigd per de eerste van de maand die volgt op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar wordt.

8.1.3

Op het moment dat u (verzekeringnemer) niet meer deelneemt aan een collectiviteit, heeft u geen recht meer op de korting van deze collectiviteit.

8.2 U (verzekeringnemer) betaalt de premie

U (verzekeringnemer) moet de premie vooruitbetalen. U mag de premie die u (verzekeringnemer) moet betalen, niet verrekenen met uw aanspraak op zorg.

Beëindigt u (verzekeringnemer) of beëindigen wij uw basisverzekering tussentijds? Dan betalen wij premie die u te veel heeft betaald, terug. Wij gaan hierbij uit van een maand met 30 dagen. Hebben wij uw verzekering beëindigd vanwege fraude of misleiding (zie ook artikel 20 van deze algemene voorwaarden)? Dan kunnen wij een bedrag voor administratiekosten aftrekken van de premie die wij moeten terugbetalen.

8.3 Hoe u (verzekeringnemer) de premie en andere kosten betaalt

Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via een automatische incasso betaalt:

a. premie;

b. verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico;

c. wettelijke eigen bijdragen;

d. eigen betalingen;

e. eventuele overige vorderingen.

Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via een automatische incasso? Dan kan het zijn dat u (verzekeringnemer) daarvoor administratiekosten moet betalen.

<< Inhoud < 27 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

8.4 Afschrijving 14 dagen van tevoren aangekondigd

U (verzekeringnemer) ontvangt van ons een vooraankondiging van de automatische incasso. Wij proberen deze vooraankondiging aan u (verzekeringnemer) te versturen 14 dagen voordat wij het openstaande bedrag incasseren. Dit is niet van toepassing voor de premie, de vooraankondiging hiervoor vindt eenmalig per jaar plaats via een bevestiging e-mail of brief.

ARTIKEL 9 Wat gebeurt er als u de premie niet op tijd betaalt?

9.1 Er zijn regels voor hoe u de premie betaalt

Als u premie moet betalen, moet u zich aan de regels hiervoor houden. Dit geldt ook als een derde de premie betaalt.

9.2 Wij verrekenen achterstallige premie met schadekosten

Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie aan ons betalen, en declareert u schadekosten bij ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Xxx xxxxxxxxxx wij de premie met de schadekosten.

Als u (verzekeringnemer) niet op tijd betaalt, kunnen wij administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u (verzekeringnemer) in rekening brengen.

9.3 Als u (verzekeringnemer) zich niet aan de betalingstermijn houdt

Heeft u (verzekeringnemer) ervoor gekozen om premie te betalen per kwartaal of (half)jaar? En betaalt u de premie niet binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld? Dan behouden wij ons het recht voor om u (verzekeringnemer) uw premie weer per maand te laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op betalingskorting.

9.4 U kunt de verzekering pas opzeggen als achterstallige premie is betaald

Hebben wij u aangemaand om één of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie te betalen? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) de basisverzekering niet opzeggen totdat u de verschuldigde premie en eventuele administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente heeft betaald. Een uitzondering hierop is als wij de dekking van uw basisverzekering schorsen.

9.5 Uitzondering op artikel 9.4

Artikel 9.4 van deze algemene voorwaarden geldt niet, als wij binnen 2 weken aan u (verzekeringnemer) laten weten dat wij de opzegging bevestigen.

<< Inhoud < 28 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

ARTIKEL 10 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft?

10.1 Betalingsregeling als u uw premie 2 maanden niet heeft betaald

Stellen wij vast dat u 2 maanden geen maandpremie heeft betaald? Dan bieden wij u (verzekeringnemer) binnen 10 werkdagen schriftelijk een betalingsregeling aan.

Die betalingsregeling houdt in:

a. dat u (verzekeringnemer) ons machtigt om automatisch nieuwe maandpremies bij u (verzekeringnemer) of derden te incasseren;

b. dat u (verzekeringnemer) met ons afspraken maakt om uw betalingsachterstand en schulden uit de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) aan ons in termijnen terug te betalen;

c. dat wij de basisverzekering niet om reden van het bestaan van schulden als bedoeld onder b beëindigen en de dekking van de basisverzekering niet om deze reden schorsen of opschorten zolang de betalingsregeling loopt. Dit geldt niet als u (verzekeringnemer) de machtiging genoemd onder a) intrekt, of als u (verzekeringnemer) de gemaakte afspraken over de betalingen genoemd onder b) niet nakomt.

In de brief staat dat u (verzekeringnemer) 4 weken de tijd heeft om de regeling te accepteren. Ook leest u (verzekeringnemer) hierin wat er gebeurt, als u (verzekeringnemer) de maandpremie 6 maanden niet betaalt. Bovendien vindt u (verzekeringnemer) bij het aanbod informatie over schuldhulpverlening, hoe u (verzekeringnemer) die hulp kunt krijgen en welke schuldhulpverlening mogelijk is.

10.2 Betalingsregeling als u (verzekeringnemer) een ander verzekert

Heeft u (verzekeringnemer) iemand anders verzekerd? En heeft u (verzekeringnemer) de maandpremie voor de basisverzekering van die verzekerde 2 maanden niet betaald? Dan houdt de betalingsregeling ook in, dat wij u (verzekeringnemer) aanbieden om deze verzekering te beëindigen op de dag dat de betalingsregeling ingaat. Dit aanbod geldt alleen als:

a. de verzekerde voor zichzelf een andere basisverzekering heeft afgesloten op de datum dat de betalingsregeling gaat gelden; én

b. de verzekerde ons machtigt om automatisch nieuwe maandpremies te incasseren, als deze verzekerde bij ons verzekerd wordt via de basisverzekering.

10.3 Verzekerde(n) ontvangen kopieën van informatie over betalingsregeling

Als artikel 10.2 van deze algemene voorwaarden van toepassing is, sturen wij de verzekerde(n) kopieën van de stukken zoals genoemd in artikel 10.1, 10.2 en 10.4 die wij aan u (verzekeringnemer) sturen. Dit doen wij gelijktijdig.

10.4 Wat er gebeurt als u (verzekeringnemer) uw maandpremie 4 maanden niet heeft betaald? Heeft u (verzekeringnemer) 4 maanden geen maandpremie betaald (exclusief administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente)? Dan ontvangen

u (verzekeringnemer) en uw medeverzekerden een bericht dat wij van plan zijn u

<< Inhoud < 29 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

(verzekeringnemer) aan te melden bij het Zorginstituut Nederland, zodra u (verzekeringnemer) 6 maanden of langer geen maandpremie heeft betaald. Melden wij u (verzekeringnemer) aan bij het Zorginstituut Nederland? Dan gaat het Zorginstituut Nederland een bestuursrechtelijke premie bij u (verzekeringnemer) innen.

Ook kunt u (verzekeringnemer) ons vragen of wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) willen aangaan. Wat die betalingsregeling inhoudt, leest u (verzekeringnemer) in artikel 10.1 van deze algemene voorwaarden. Als wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) aangaan, melden wij u (verzekeringnemer) niet aan bij het Zorginstituut Nederland zolang u (verzekeringnemer) de nieuwe maandpremies op tijd betaalt.

10.5 Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met de betalingsachterstand

Bent u (verzekeringnemer) het niet eens met de betalingsachterstand en/of de voorgenomen aanmelding bij het Zorginstituut Nederland zoals genoemd in artikel 10.4? Laat dit dan aan ons weten door middel van een bezwaarschrift. Wij melden u (verzekeringnemer) dan nog niet aan bij het Zorginstituut Nederland. Eerst onderzoeken wij dan, of wij uw schuld goed berekend hebben. Vinden wij dat wij uw schuld goed hebben berekend? Xxx ontvangt u (verzekeringnemer) hierover een bericht. Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met ons oordeel, kunt u (verzekeringnemer) dit voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of aan de burgerlijk rechter. U (verzekeringnemer) moet dat doen binnen 4 weken nadat u (verzekeringnemer) het bericht met ons oordeel heeft ontvangen.

Wij melden u (verzekeringnemer) ook nu nog niet aan bij het Zorginstituut Nederland. Zie ook artikel 18 van deze algemene voorwaarden over klachtafhandeling.

10.6 Wat er gebeurt als u (verzekeringnemer) uw maandpremie 6 maanden niet heeft betaald Stellen wij vast dat u (verzekeringnemer) 6 maanden geen maandpremie (exclusief administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente) heeft betaald? Dan melden wij

u (verzekeringnemer) aan bij het Zorginstituut Nederland. Vanaf dit moment betaalt u geen nominale premie meer aan ons. Het Zorginstituut Nederland legt dan bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie op. Het Zorginstituut Nederland krijgt hiervoor van ons uw persoonsgegevens en die van de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) bij ons heeft verzekerd. Wij geven alleen die persoonsgegevens door aan het Zorginstituut Nederland die het nodig heeft om bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie in rekening te brengen. U (verzekeringnemer) en de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) heeft verzekerd, ontvangen hierover een bericht van ons.

<< Inhoud < 30 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

10.7 Is alle premie betaald? Dan melden wij u (verzekeringnemer) af bij het College voor zorgverzekeringen

Wij melden u (verzekeringnemer) af bij het Zorginstituut Nederland, als u (verzekeringnemer), na tussenkomst van het Zorginstituut Nederland, de volgende bedragen heeft betaald:

a. de verschuldigde premie;

b. de vordering op grond van zorgkostennota’s;

c. de wettelijke rente;

d. eventuele incassokosten;

e. eventuele proceskosten.

Als wij u (verzekeringnemer) hebben afgemeld bij het Zorginstituut Nederland, wordt de bestuursrechtelijke premie-inning stopgezet. In plaats daarvan betaalt u (verzekeringnemer) de nominale premie weer aan ons.

10.8 Wat wij aan u (verzekeringnemer) en het Zorginstituut Nederland melden

Wij stellen u (verzekeringnemer en verzekerde) en het Zorginstituut Nederland direct op de hoogte van de datum waarop:

a. de schulden die uit de basisverzekering voortvloeien, (zullen) zijn afgelost of teniet (zullen) gaan;

b. de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen, bedoeld in de Faillissementswet, op u (verzekeringnemer) van toepassing wordt;

c. een overeenkomst is gesloten zoals bedoeld in artikel 18c, tweede lid, onderdeel d van de Zorgverzekeringswet. Deze overeenkomst moet zijn gesloten door tussenkomst van een schuldhulpverlener zoals bedoeld in artikel 48 van de Wet op het consumentenkrediet.

Of wij stellen u (verzekeringnemer) en het Zorginstituut Nederland op de hoogte van de datum waarop een schuldregeling tot stand is gekomen. Aan de schuldregeling moet, naast u (verzekeringnemer), tenminste uw zorgverzekeraar deelnemen.

10.9 Vraagt u na wanbetaling een verzekering bij ons aan? En schrijven wij u in?

Dan moet u (verzekeringnemer) 2 maanden premie vooruitbetalen.

<< Inhoud < 31 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

ARTIKEL 11 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?

11.1

Wij kunnen de premiegrondslag en voorwaarden van uw basisverzekering aanpassen. Bijvoorbeeld omdat de samenstelling van het basispakket verandert. Op basis van de nieuwe premiegrondslag en de veranderde voorwaarden doen wij u (verzekeringnemer) een nieuw aanbod.

11.2 Als uw premiegrondslag wijzigt

Een verandering in de premiegrondslag gaat niet eerder in dan 6 weken na de dag waarop wij u (verzekeringnemer) hierover hebben geïnformeerd. U (verzekeringnemer) kunt de

basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verandering ingaat (meestal per 1 januari). U (verzekeringnemer) heeft hiervoor in ieder geval 1 maand de tijd nadat wij u hebben geïnformeerd over de verandering.

11.3 Als de voorwaarden en/of aanspraken wijzigen

Is een verandering in de voorwaarden en/of aanspraken in het nadeel van de verzekerde? Dan mag u (verzekeringnemer) de basisverzekering opzeggen. Dit geldt niet als deze verandering ontstaat, doordat een wettelijke bepaling wijzigt. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verandering ingaat.

U (verzekeringnemer) heeft hiervoor 1 maand de tijd nadat wij u (verzekeringnemer) over de verandering hebben geïnformeerd.

ARTIKEL 12 Wanneer gaat uw basisverzekering in?

12.1 De ingangsdatum staat op het polisblad

De basisverzekering gaat in op de ingangsdatum die op het polisblad staat. Deze ingangsdatum is de dag waarop wij van u (verzekeringnemer) uw verzoek om de basisverzekering af te sluiten, hebben ontvangen. Vanaf 1 januari daaropvolgend verlengen wij de basisverzekering ieder jaar stilzwijgend. Dat doen wij steeds voor de duur van 1 kalenderjaar.

12.2 Al verzekerd? Dan kan de verzekering later ingaan

Is degene voor wie wij de basisverzekering afsluiten al op grond van een basisverzekering verzekerd op de dag waarop wij uw aanvraag ontvangen? En geeft u (verzekeringnemer) aan dat u de basisverzekering later in wilt laten gaan dan de dag die is genoemd in artikel 12.1 van deze algemene voorwaarden? Dan gaat de basisverzekering in op de latere dag die u (verzekeringnemer) aangeeft.

12.3 Afsluiten binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht ontstaat

Gaat de basisverzekering in binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan? Dan houden wij als ingangsdatum aan de dag waarop de verzekeringsplicht is ontstaan.

<< Inhoud < 32 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

12.4 Verzekering kan tot 1 maand gelden met terugwerkende kracht

Gaat de basisverzekering in binnen 1 maand nadat een andere basisverzekering met ingang van 1 januari is geëindigd? Xxx werkt deze verzekering terug tot en met de dag na die waarop de eerdere basisverzekering is geëindigd. Hierbij kunnen wij afwijken van wat is bepaald in artikel 925, eerste lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. De terugwerkende kracht van de basisverzekering geldt ook, als u uw vorige verzekering heeft opgezegd, omdat de voorwaarden verslechteren. Dit is bepaald in artikel 940, vierde lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

12.5 Uw basisverzekering wijzigen

Heeft u bij ons een basisverzekering afgesloten? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) deze wijzigen per 1 januari van het volgende kalenderjaar via MijnFBTO. U ontvangt hiervan een schriftelijke bevestiging. Geef de wijziging dan uiterlijk 31 december aan ons door.

12.6 Afspraken over ingangsdatum bij collectiviteitskorting

De collectieve basisverzekering geldt ook voor uw gezin. Zijn er binnen de collectieve overeenkomst beperkende afspraken gemaakt over de leeftijd waarop uw kinderen gebruik kunnen maken van uw collectiviteitskorting? Dan informeren wij uw kinderen daar schriftelijk over.

ARTIKEL 13 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen?

13.1 Uw basisverzekering herroepen

U (verzekeringnemer) kunt een nieuw gesloten basisverzekering herroepen. Dit betekent dat u (verzekeringnemer) de basisverzekering kunt beëindigen binnen 14 dagen nadat u uw polisblad heeft ontvangen. Stuur ons hiervoor een brief of een e-mail waarin u de verzekering opzegt.

U (verzekeringnemer) hoeft hierbij geen redenen te geven. Wij gaan er dan van uit dat uw basisverzekering niet is ingegaan.

Herroept u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) de eventueel al betaalde premie terug. Als wij al zorgkosten aan u hebben vergoed, moet u (verzekeringnemer) deze kosten aan ons terugbetalen.

13.2 Uw basisverzekering beëindigen

U (verzekeringnemer) kunt op de volgende manieren uw basisverzekering beëindigen:

a. U (verzekeringnemer) kunt een brief of e-mail sturen waarin u (verzekeringnemer)

uw basisverzekering opzegt. Deze opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn. De basisverzekering eindigt dan op 1 januari van het daaropvolgende jaar.

Heeft u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk.

b. U (verzekeringnemer) kunt gebruikmaken van de opzegservice van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december van het lopende

<< Inhoud < 33 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

kalenderjaar een basisverzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Xxx zegt de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de basisverzekering op.

c. Heeft u (verzekeringnemer) een ander dan uzelf verzekerd en heeft deze verzekerde een andere basisverzekering afgesloten? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) een brief of

e-mail sturen om deze verzekering voor de verzekerde op te zeggen. Is deze opzegging bij ons binnen voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering? Dan eindigt de basisverzekering met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe basisverzekering

krijgt. In andere gevallen is de einddatum de eerste dag van de tweede kalendermaand die volgt op de dag waarop u (verzekeringnemer) heeft opgezegd.

Beëindigen wij uw verzekering op uw verzoek? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) daar van ons een bericht van. In dit bericht leest u op welke datum de verzekering eindigt.

ARTIKEL 14 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering?

14.1 In sommige gevallen beëindigen wij uw basisverzekering:

a. met ingang van de dag die volgt op de dag waarop u niet meer voldoet aan de eisen voor inschrijving in de basisverzekering;

b. op het tijdstip waarop u niet meer verzekerd bent op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz);

c. als u militair in werkelijke dienst wordt;

d. bij aangetoonde fraude zoals staat in artikel 20 van deze algemene voorwaarden;

e. bij overlijden;

f. als wij geen basisverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren, doordat onze vergunning om een schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen, is gewijzigd of ingetrokken. Wij sturen u dan uiterlijk 2 maanden van tevoren hier een bericht over;

g. als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen de basisverzekering uit de markt halen, mogen wij eenzijdig uw basisverzekering beëindigen. Beëindigen wij uw verzekering? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) daar van ons een bericht van. In dit bericht leest u, waarom wij uw verzekering beëindigen en op welke datum deze eindigt.

14.2 Basisverzekering vervalt ook bij onrechtmatige inschrijving

Komt voor u een verzekeringsovereenkomst tot stand op grond van de Zorgverzekeringswet, en blijkt later dat u geen verzekeringsplicht had? Dan vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop u niet langer verzekeringsplicht had. Heeft u

(verzekeringnemer) premie betaald, terwijl u geen verzekeringsplicht meer had? Dan verrekenen wij die premie met de vergoeding van de kosten van de zorg die u (verzekeringnemer) sindsdien heeft ontvangen. Wij betalen het saldo aan u (verzekeringnemer) uit, als u (verzekeringnemer) meer premie heeft betaald dan dat u (verzekeringnemer) aan vergoeding heeft ontvangen.

Heeft u (verzekeringnemer) meer vergoeding ontvangen dan u (verzekeringnemer) aan premie heeft betaald? Dan brengen wij die kosten bij u (verzekeringnemer) in rekening. Wij gaan hierbij uit van een maand van 30 dagen.

<< Inhoud < 34 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

14.3 Beëindigen als u bent aangemeld op grond van artikel 9 (a tot en met d) van de Zorgverzekeringswet

14.3.1

Heeft het Zorginstituut Nederland u bij ons verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering? Dan kunt u deze verzekering nog ongedaan maken (vernietigen). Dit moet gebeuren binnen 2 weken, te rekenen vanaf de datum waarop het Zorginstituut Nederland u heeft geïnformeerd over dat u bij ons verzekerd bent. Om de

verzekering te kunnen vernietigen, moet u aan het Zorginstituut Nederland en aan ons aantonen dat u in de afgelopen periode al verzekerd bent geweest krachtens een andere zorgverzekering. Het gaat om de periode zoals bedoeld in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet.

14.3.2

Wij zijn bevoegd een met u gesloten verzekeringsovereenkomst te vernietigen vanwege dwaling, als achteraf blijkt dat u op dat moment niet verzekeringsplichtig was. Hiermee wijken wij af van artikel 931, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

14.3.3

U kunt de basisverzekering als bedoeld in artikel 9d lid 1 van de Zorgverzekeringswet niet opzeggen in de eerste 12 maanden van de looptijd. Hiermee wijkt u af van artikel 7 van de Zorgverzekeringswet, tenzij het vierde lid van dat artikel van toepassing is. Dan kunt u wel opzeggen.

ARTIKEL 15 Wanneer heeft u aanspraak op zorg in het buitenland?

15.1

Gebruikt u zorg in een verdragsland, EU- of EER-staat? Dan kunt u kiezen uit aanspraak op:

a. zorg volgens de wettelijke regeling van dat land, op grond van bepalingen van de

EU-socialezekerheidsverordening of zoals is bepaald in het desbetreffende verdrag;

x. xxxx door een zorgverlener of zorginstelling in het buitenland met wie of waarmee wij een contract hebben;

c. Vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling. U heeft dan recht op vergoeding volgens de Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) tot maximaal:

- de lagere vergoeding als deze bij een aanspraak in de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) wordt genoemd;

- het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordering gezondheidszorg (Wmg);

- het in Nederlandse geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum) tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.

De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.

<< Inhoud < 35 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

15.2 Vergoeding van zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is

Gebruikt u zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is? Xxx heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling volgens de Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) tot maximaal:

a. de lagere vergoeding als deze bij een aanspraak in de FBTO Zorgverzekering (naturapolis) wordt genoemd;

b. het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg (Wmg);

c. het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum) tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.

De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.

15.3 Omrekenkoers buitenlandse valuta

15.4 Nota’s uit het buitenland

ARTIKEL 16 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling

Als een zorgverlener of zorginstelling iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk. Ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener of zorginstelling deel uitmaakt van de basisverzekering.

ARTIKEL 17 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn?

17.1

Is een derde aansprakelijk voor kosten die het gevolg zijn van uw ziekte, ongeval of letsel?

Dan moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om de kosten te verhalen op de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet

voor aansprakelijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon.

<< Inhoud < 36 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

17.2 U heeft een meldingsplicht

Wordt u ziek, krijgt u een ongeluk of loopt u op een andere manier letsel op? En is daarbij een derde betrokken, zoals bedoeld in artikel 17.1 van deze algemene voorwaarden? Dan moet u dit zo spoedig mogelijk (laten) melden bij ons. Ook moet u aangifte (laten) doen bij de politie.

17.3 Xxxxxx toestemming geen regeling treffen met derden

U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling (laten) treffen met een derde, of zijn verzekeringsmaatschappij of met iemand die namens die derde optreedt, als u daarvoor schriftelijke toestemming van ons heeft.

ARTIKEL 18 Heeft u een klacht?

18.1

Bent u het niet eens met een beslissing die wij hebben genomen? Of bent u ontevreden over onze dienstverlening? Dan kunt u uw klacht voorleggen aan de afdeling waarvan u bericht heeft ontvangen. Dit moet u doen binnen 12 maanden nadat wij de beslissing aan u hebben

meegedeeld of de dienst aan u hebben verleend. U kunt uw klacht aan ons voorleggen per brief, per e-mail, telefonisch, via onze website (xxxx.xx) of per faxbericht.

Klachten moeten zijn geschreven in het Nederlands of Engels. Als u uw klacht in een andere taal voorlegt, moet u de kosten van de eventuele vertaling zelf betalen.

18.2 Wat doen wij met uw klacht?

Zodra wij uw klacht ontvangen, nemen wij deze op in ons klachtenregistratiesysteem.

U ontvangt binnen 10 dagen een eerste inhoudelijke reactie van ons. Als er meer tijd nodig is om uw klacht te behandelen, dan ontvangt u hierover een bericht van de behandelende afdeling.

18.3 Niet eens met onze reactie? Herbeoordeling mogelijk

Xxxx u het niet eens met de manier waarop wij uw klacht hebben afgehandeld? Dan kunt u ons vragen uw klacht te herbeoordelen. U kunt uw herbeoordelingsverzoek bij de afdeling Klachtenmanagement indienen per brief, per e-mail, telefonisch, via onze website (xxxx.xx) of per faxbericht. U ontvangt hiervan een bevestiging. Uiterlijk binnen 3 weken geven wij u een

inhoudelijke reactie. Als er meer tijd nodig is voor de herbeoordeling van uw klacht, dan ontvangt u hierover van ons een bericht.

18.4 Naast herbeoordeling ook toetsing SKGZ mogelijk

Wilt u geen herbeoordeling aanvragen? Of voldoet de herbeoordeling niet aan uw verwachtingen? Dan kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). De SKGZ kan uw verzoek niet in behandeling nemen, als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan.

<< Inhoud < 37 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

18.5 Behandeling door burgerlijk rechter

In plaats van naar de SKGZ kunt u ook met uw klacht naar de burgerlijk rechter stappen.

Ook nadat de SKGZ een advies heeft uitgebracht, kunt u naar de burgerlijk rechter. De rechter zal dan toetsen of de totstandkoming van het advies aanvaardbaar is. Ook kunt u naar de burgerlijk rechter wanneer wij ons niet houden aan het advies van de SKGZ.

18.6 Klachten over formulieren

Xxxxx u onze formulieren overbodig of te ingewikkeld? Dan kunt u uw klacht hierover niet alleen bij ons indienen, maar ook bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Doet de NZa uitspraak over zo’n klacht, dan geldt deze als bindend advies.

18.7

Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

ARTIKEL 19 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?

19.1

Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt, vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen Achmea:

a. om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren;

b. om u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea BV beho- rende bedrijven en deze aan u aan te bieden;

c. om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen;

d. voor statistische analyse;

e. voor wetenschappelijk onderzoek;

f. voor relatiebeheer;

g. om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.

Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, moeten wij ons houden aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. Wij handelen hiermee volgens de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens. Bovengenoemde gegevensverwerkingen zijn aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens.

19.2 Als u geen informatie wilt over onze andere producten en diensten

Wilt u geen informatie over onze andere producten en/of diensten? Meld dat dan door een bericht te sturen naar xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx of naar FBTO, afdeling Relatiebeheer, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx.

19.3 Wij raadplegen het Centraal Informatie Systeem voor acceptatie

Om een verantwoord acceptatiebeleid te kunnen voeren, mogen wij als Achmea uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deelnemers van de

<< Inhoud < 38 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Stichting CIS kunnen ook onderling gegevens uitwisselen. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Voor alle informatie-uitwisseling via Stichting CIS geldt het privacyreglement van CIS. Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.x x.

19.4 Wij mogen uw gegevens doorgeven aan derden

Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis en Zorginstituut Nederland) uw adres -, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen. Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres -, verzekerings- en polisgegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden.

19.5 Wij registreren uw burgerservicenummer

Wij zijn wettelijk verplicht uw burgerservicenummer (BSN) in onze administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN, als wij communiceren met deze partijen.

ARTIKEL 20 Wat zijn de gevolgen van fraude?

20.1

Fraude is als iemand een aanspraak verkrijgt of probeert te verkrijgen van een verzekeraar, of een verzekeringsovereenkomst krijgt met ons:

a. onder valse voorwendselen;

b. op oneigenlijke grond en/of wijze.

In deze overeenkomst verstaan wij hieronder specifiek één of meer van de volgende activiteiten. U fraudeert als u en/of iemand anders die belang heeft bij de aanspraak:

a. een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven;

b. vervalste of misleidende stukken heeft ingeleverd;

c. een onware opgave heeft gedaan over een ingediende vordering;

d. feiten heeft verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn om een ingediende vordering te beoordelen.

20.2 Bij fraude geen aanspraak

Als er sprake is van aangetoonde fraude, vervalt alle aanspraak op zorg uit de basisverzekering. Dus ook voor datgene waarbij wel een ware opgave is gedaan en/of wel een juiste voorstelling van zaken is gegeven.

<< Inhoud < 39 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

20.3 Andere gevolgen van fraude

Daarnaast kan fraude ertoe leiden dat wij:

a. aangifte doen bij de politie;

b. uw verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen. U kunt dan pas 5 jaar daarna een nieuwe verzekeringsovereenkomst bij ons afsluiten;

c. u registreren in de erkende signaleringssystemen tussen verzekeraars (zoals het CIS);

d. uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten terugvorderen.

ARTIKEL 21 Begripsbepalingen

In onderstaande lijst vindt u een uitleg van specifieke begrippen die in deze verzekeringsovereenkomst staan. Wat verstaan wij onder de volgende begrippen?

Apotheek

Onder apotheek verstaan wij (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken, poliklinische apotheken of apotheekhoudende huisartsen.

Apotheekhoudende

De apotheekhoudend huisarts of een gevestigd apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers of een apotheker die zich in de apotheek laat bijstaan door

apothekers die in dit register staan ingeschreven. Onder apotheekhoudende verstaan wij ook de rechtspersoon die de zorg doet verlenen door apothekers die staan ingeschreven in voornoemd register.

Arts

Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)

AWBZ

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Bij het schrijven van deze polisvoorwaarden zijn wij ervan uitgegaan dat de AWBZ per 1 januari 2015 komt te vervallen. Mocht dit niet

het geval zijn, dan kunt u in de polisvoorwaarden tekst de Wet langdurige zorg vervangen door AWBZ.

Basisverzekering

De zorgverzekering zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Bedrijfsarts

Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot

<< Inhoud < 40 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.

Bekkenfysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die ook als

bekkenfysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister bekkenfysiotherapie van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Bureau Jeugdzorg

Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de jeugdzorg (Wjz).

Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde

Een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsonderzoek

Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek

en erfelijkheidsadvisering.

Contract met preferentiebeleid

Hieronder verstaan wij een overeenkomst tussen ons en de apotheekhoudende waarin specifieke afspraken zijn gemaakt over het preferentiebeleid en/of de levering en betaling van farmaceutische zorg.

Dagbehandeling

Opname korter dan 24 uur.

Diagnose Behandeling Combinatie (DBC-)zorgproduct

Vanaf 1 januari 2012 worden nieuwe zorgprestaties voor medisch-specialistische zorg uitgedrukt in DBC-zorgproducten. Dit traject heet DOT (DBC’s Op weg naar Transparantie). Een DBC-zorgproduct is een declarabele prestatie op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg, binnen de medisch-specialistische zorg die de resultante is van het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling.

Het DBC-traject begint op het moment dat u zich meldt met uw zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 120 dagen.

<< Inhoud < 41 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Diëtist

Een diëtist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Ergotherapeut

Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

EU- en EER-staat

Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx en Zweden.

Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-staten (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Farmaceutische zorg

Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:

a. de terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of

b. advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, een en ander rekening houdend met het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg dat wij hebben vastgesteld.

Fysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

Geboortecentrum

Een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum.

Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg

Diagnostiek en gespecialiseerde behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig.

<< Inhoud < 42 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Gezin

Eén volwassene, dan wel 2 gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen kinderen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat

op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (Wtos) of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving.

Gezondheidszorgpsycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

GGZ-instelling

Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten.

Huidtherapeut

Een huidtherapeut die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Huisarts

Een arts die als huisarts is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en op gebruikelijke wijze de algemene praktijk uitoefent als huisarts.

Hulpmiddelenzorg

De voorziening in de behoefte aan in de Regeling zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, rekening houdend met het reglement dat wij hebben vastgesteld over toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.

IDEA-contract

IDEA staat voor Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken. Dit is de overeenkomst tussen ons en een apotheekhoudende waarin specifieke afspraken over de farmaceutische zorg zijn gemaakt.

Jeugdarts

Een arts die is ingeschreven als arts met het profiel Jeugdgezondheidszorg in de registers van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) is ingesteld.

<< Inhoud < 43 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Kaakchirurg

Een tandarts-specialist die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).

Kalenderjaar

De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december.

Ketenzorg

Een zorgprogramma georganiseerd rondom een bepaalde aandoening.

Kinder- en jeugdpsycholoog

Een kinder- en jeugdpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en geregistreerd staat in het Register Kinder- en Jeugdpsycholoog van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Klinisch psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Kraamcentrum

Een instelling die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.

Kraamzorg

De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een wettelijk toegelaten laboratorium.

Logopedist

Een logopedist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

MDO-constructie GGZ

Een samenwerkingsverband binnen een GGZ instelling waarbij een GZ-psycholoog of verslavingsarts functioneert in een gestructureerd multidisciplinair overleg waarbij ten minste ook een psychiater of klinisch psycholoog betrokken is en waarbinnen op casusniveau de differentiaal diagnostische mogelijkheden en de behandelmogelijkheden worden besproken.

<< Inhoud < 44 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Medisch adviseur

De arts die ons in medische aangelegenheden adviseert.

Medisch specialist

Een arts die is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Mondhygiënist

Een mondhygiënist die is opgeleid conform de opleidingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut en het Besluit functionele zelfstandigheid (Stb. 1997, 553).

Multidisciplinaire samenwerking

Geïntegreerde (keten)zorg die meerdere zorgverleners met verschillende disciplinaire achtergrond in samenhang leveren en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de verzekerde te leveren.

Oefentherapeut

Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Opname

Opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie-instelling, herstellingsoord of een zelfstandig behandelcentrum, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of herstellingsoord kunnen worden geboden.

Optometrist

Een optometrist die is opgeleid conform het Besluit opleidingeisen en deskundigheidsgebied optometrist. Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Orthodontist

Een tandarts-specialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).

Orthopedagoog-generalist

Een orthopedagoog-generalist die is ingeschreven in het Register NVO Orthopedagoo

-generalist van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).

<< Inhoud < 45 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Podotherapeut

Een podotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Polisblad

De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten basisverzekering en aanvullende verzekeringen zijn vastgelegd.

Preferente geneesmiddelen

De door ons, binnen een groep identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen, aangewezen voorkeursmiddelen.

Psychiater

Een arts die als psychiater is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG.

Psychotherapeut

Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van medisch- specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie.

Specialist ouderengeneeskunde

Een arts die de opleiding voor het specialisme ouderengeneeskunde heeft gevolgd en is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van specialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Tandarts

Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Tandprotheticus

Een tandprotheticus die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus.

<< Inhoud < 46 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Taxe-prijs

De taxe-prijs van een geneesmiddel is de inkoopprijs die een leverancier laat opnemen in de G-standaard (landelijk gehanteerde prijslijst). Deze prijs is per inkoophoeveelheid en exclusief BTW.

U/uw

De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met u (verzekeringnemer) bedoelen wij degene die de basisverzekering en/of aanvullende verzekeringen met ons is aangegaan.

Uitsluitingen

Uitsluitingen in de verzekeringsovereenkomst bepalen dat een verzekerde geen aanspraak heeft op of recht heeft op vergoeding van kosten.

Verblijf

Opname met een duur van 24 uur of langer.

Verdragsland

Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Hieronder worden verstaan Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko, Servië, Tunesië en Turkije.

Verloskundige

Een verloskundige die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG).

Verwijzing / Verklaring

Een verwijzing / verklaring is uiterlijk één jaar geldig.

Verzekerde

Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.

Wet BIG

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.

<< Inhoud < 47 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Algemene Voorwaarden

Wij/ons

FBTO Zorgverzekeringen N.V., in dezen handelend onder de handelsnaam FBTO.

Wijkverpleegkundige

Een verpleegkundige niveau 5 (artikel 3a wet BIG, hbo-bachelor) of verpleegkundig specialist (artikel 14 wet BIG, hbo-master).

Wlz

Wet langdurige zorg. Bij het schrijven van deze polisvoorwaarden zijn wij ervan uitgegaan dat de AWBZ per 1 januari 2015 komt te vervallen. Mocht dit niet het geval zijn, dan kunt u in de polisvoorwaarden tekst de Wet langdurige zorg vervangen door AWBZ.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

Zelfstandig behandelcentrum

Een instelling voor medisch-specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.

Ziekenhuis

Een instelling voor medisch-specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.

Zorggroep

Dit is een groep van zorgverleners uit verschillende disciplines die samen ketenzorg levert.

Zorgverlener

De zorgverlener of zorgverlenende instelling die zorg verleent.

Zorgverzekeraar

Zorgverzekeraar: de verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van deze

verzekeringsovereenkomst is dat wij, ons, onze, FBTO die statutair gevestigd is te Leeuwarden,

K.v.K. 30208631 en is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12001022.

<< Inhoud < 48 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Botten, spieren en gewrichten

Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)

Hieronder vindt u de zorg die in de basisverzekering is opgenomen. Ook leest u hieronder welke voorwaarden gelden voor de aanspraak. Kunt u niet vinden wat u zoekt? Kijk dan eerst in de inhoudsopgave in het begin van deze polisvoorwaarden.

Botten, spieren en gewrichten

ARTIKEL 1 Ergotherapie

U heeft aanspraak op 10 uur advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut. Dit is 10 uur per kalenderjaar. Het is de bedoeling dat u door deze ergotherapie uw zelfredzaamheid bevordert of herstelt. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat ergotherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

1. U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van ergotherapie.

2. Laat u zich behandelen op school? Dan heeft u alleen aanspraak, als wij daarover afspraken hebben gemaakt met uw zorgverlener.

Soms bij gecontracteerde ergotherapeuten geen verklaring nodig

Let op! In sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig om aanspraak te hebben. Met een aantal gecontracteerde ergotherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze ergotherapeuten kunnen u behandelen zonder verklaring van de verwijzer. Dit noemen wij DTE (Directe Toegang Ergotherapie). Via de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde zorgverleners die DTE aanbieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde ergotherapeut

Let op! Laat u zich behandelen door een ergotherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke ergotherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

<< Inhoud < 49 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Botten, spieren en gewrichten

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op toeslagen voor:

- afspraken buiten reguliere werktijden;

- niet-nagekomen afspraken;

- eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

ARTIKEL 2 Voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus

Heeft u diabetes mellitus (suikerziekte)? Xxx heeft u aanspraak op voetzorg als uw huisarts, uw internist of uw specialist ouderengeneeskunde heeft vastgesteld dat u een Simm’s classificatie 1 of hoger heeft.

De inhoud van de voetzorg die u ontvangt, is afhankelijk van uw zorgprofiel. Uw zorgprofiel wordt bepaald door de huisarts, door de internist of door een specialist ouderengeneeskunde. Voor de beoordeling hiervan gaat de arts uit van de Simm’s classificatie en de eventuele overige medische risico’s.

Na de vaststelling van het zorgprofiel, wordt er voor u een persoonlijk behandelplan opgesteld. Dit doet een podotherapeut, medisch pedicure of pedicure met het certificaat Diabetische Voet (DV) die daarvoor bekwaam en bevoegd is. Het aantal controles en de inzet van diagnostiek is mede afhankelijk van het zorgprofiel. Op welke zorgonderdelen u recht heeft, is geregeld in de zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014. Deze kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.

Zorgprofiel 1: Jaarlijks voetonderzoek door medisch pedicure/pedicure met certificaat Diabetische Voet (DV) of podotherapeut.

Zorgprofiel 2: Jaarlijks podotherapeutisch gericht voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door podotherapeut Controle afspraken, educatie en stimuleren van zelfmanagement. Preventieve voetzorg ter voorkoming van ulcussen,

deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan een medisch pedicure of een pedicure met certificaat Diabetische Voet (DV).

Zorgprofiel 3: Jaarlijks podotherapeutisch voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door podotherapeut. Toepassen van podotherapeutische therapie of therapieën en podotherapeutische controle consult door podotherapeut. Preventieve voetverzorging en instrumentele behandeling bij druk en wrijvingsproblemen om het risico op een ulcus te minimaliseren.

Deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan de medisch pedicure of pedicure met certificaat Diabetische Voet (DV).

Zorgprofiel 4: Jaarlijks podotherapeutisch voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door podotherapeut. Toepassen van podotherapeutische therapie of therapieën en podotherapeutisch controle consult door

<< Inhoud < 50 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Botten, spieren en gewrichten

podotherapeut. Preventieve voetverzorging en instrumentele behandeling bij druk en wrijvingsproblemen huid en nagels met als doel dat de huid intact blijft, zodat het risico op een ulcus laag blijft. Deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan de medisch pedicure of pedicure met certificaat Diabetische Voet (DV).

De voetzorg die volgens deze polis vergoed wordt, is geregeld viaketenzorg of via zorgverleners buiten de zorgketen. Voor de voetzorg via ketenzorg verwijzen we u naar artikel 37 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Wij stellen de volgende voorwaarden aan de pedicure die het jaarlijks voetonderzoek en/of behandeling uitvoert:

- De pedicure moet als medisch pedicure geregistreerd staan in het Kwaliteit Register voor Pedicures (KRP) van ProCert of hierin staan met de kwalificatie

Diabetische Voet (DV);

- Als het gaat om een (pedicure) chiropodist of een pedicure in de zorg, dan moet deze geregistreerd staan in het kwaliteitsregister Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Stipezo.

2. Wij stellen de volgende voorwaarden aan de podotherapeut:

- De podotherapeut moet lid zijn van Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) en geregistreerd zijn in Kwaliteitsregister Paramedici.

- De podotherapeut kan pedicures inschakelen welke voldoen aan de gestelde eisen bij onder 1 voor het verlenen van preventieve voet(ver)zorg(ing).

3. U heeft een verklaring nodig van de huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde. In deze verklaring wordt vastgelegd welke Xxxx’x classificatie u heeft en in welk zorgprofiel u wordt ingedeeld. Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering aanspraak heeft op voetzorg.

4. Op de nota moet uw medisch pedicure, pedicure met certificaat Diabetische Voet (DV) of de podotherapeut het Zorgprofiel en de prestatieomschrijving vermelden. Ook moet op de nota staan dat uw pedicure ingeschreven staat in het KRP van ProCert of in het RPV van Stipezo. Voor de podotherapeut geldt inschrijving bij de NVvP.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

a. Heeft u diabetes mellitus en aanspraak op de bijbehorende ketenzorg waarin voetzorg is opgenomen? Xxx heeft u volgens dit artikel geen aanspraak op voetonderzoek en behandeling door een podotherapeut of pedicure. Deze voetbehandelingen vallen dan onder de aanspraak binnen de ketenzorg (zie artikel 37 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

<< Inhoud < 51 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Botten, spieren en gewrichten

b. U heeft geen aanspraak op hulpmiddelen voor voetbehandeling volgens dit artikel, zoals podotherapeutische zolen en orthesen. Meer informatie hierover vindt u in het Achmea Reglement Hulpmiddelen. U kunt dit reglement vinden op onze website.

c. U heeft echter geen aanspraak op voetverzorging (pedicurebehandeling), wanneer u geen zorgprofiel heeft, of zorgprofiel 1 heeft. Als u Zorgprofiel 1 heeft, dan heeft u wellicht recht op vergoeding uit uw aanvullende verzekering.

d. U heeft volgens dit artikel geen aanspraak op voetscreening door de huisarts. Deze voetscreening valt onder huisartsenzorg (zie artikel 36 huisartsenzorg van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’).

<< Inhoud < 52 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Fysiotherapie en oefentherapie

Fysiotherapie en oefentherapie

ARTIKEL 3 Fysiotherapie en oefentherapie

Wij vergoeden de kosten van fysiotherapie en oefentherapie. Hieronder leest u om welke zorg het gaat en welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.

3.1 Fysiotherapie, oefentherapie voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder? Xxx heeft u aanspraak op de 21e behandeling (per aandoening) en de daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut.

Het moet dan wel gaan om een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”. U kunt deze lijst vinden op onze website of bij ons opvragen. Op de door de minister van VWS vastgestelde lijst is voor een aantal aandoeningen ook een maximale behandelperiode opgenomen.

Is manuele lymfedrainage noodzakelijk, omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten, oefentherapeuten en, wanneer het gaat om manuele lymfedrainage, huidtherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor aanspraak

2. Laat u zich behandelen op school? Dan vergoeden wij uw kosten alleen als wij daarover afspraken hebben gemaakt met uw zorgverlener.

Lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut. Let op! Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten en huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

<< Inhoud < 53 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Fysiotherapie en oefentherapie

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. de eerste 20 behandelingen per aandoening. Loopt uw behandeling voor deze aandoening door over het kalenderjaar heen? Dan betaalt u niet opnieuw de eerste 20 behandelingen zelf;

b. een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enige doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren;

c. zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;

d. toeslagen voor:

- afspraken buiten reguliere werktijden;

- niet-nagekomen afspraken;

- eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten;

e. verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut heeft verstrekt.

3.2 Fysiotherapie, oefentherapie voor verzekerden tot 18 jaar

Xxxx u jonger dan 18 jaar? En heeft u een aandoening die voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”? Xxx heeft u aanspraak op alle behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut. Op de door de minister van VWS vastgestelde lijst is voor een aantal aandoeningen ook een maximale behandelperiode opgenomen. U kunt deze lijst vinden op onze website of bij ons opvragen.

Is manuele lymfedrainage noodzakelijk, omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.

Heeft u een aandoening die niet voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst? Xxx heeft u aanspraak op 9 behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut. Dit zijn 9 behandelingen per aandoening per kalenderjaar. Heeft u na deze 9 behandelingen meer

behandelingen nodig, omdat u nog steeds last heeft van de aandoening? Xxx heeft u aanspraak op maximaal 9 extra behandelingen. Dit geldt alleen als de extra behandelingen medisch noodzakelijk zijn. In totaal hebben verzekerden tot 18 jaar dus aanspraak op maximaal 18 behandelingen.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten, oefentherapeuten en, wanneer het gaat om manuele lymfedrainage, huidtherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en oefentherapie vanuit de basisverzekering.

<< Inhoud < 54 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Fysiotherapie en oefentherapie

2. Laat u zich behandelen op school? Dan vergoeden wij uw kosten alleen als wij daarover afspraken hebben gemaakt met uw zorgverlener.

Lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut Let op! Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten en huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Soms bij gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten geen verklaring nodig

Let op! In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten kunnen u behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie). Via de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx vindt

u de gecontracteerde zorgverleners en de PlusPraktijken voor fysiotherapie die DTF of DTO aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Bij DTF of DTO geldt de screening als 1 behandeling. De intake en het onderzoek na deze screening gelden ook als 1 behandeling. Maar bij DTF door een PlusPraktijk gelden de screening, de intake en het onderzoek na deze screening slechts als 1 behandeling.

Kunt u door uw klacht(en) niet naar de praktijk komen voor de behandeling? Dan is DTF of DTO niet mogelijk. U heeft dan toch een verklaring van een verwijzer nodig. De verwijzer moet op de verklaring aangeven dat de behandeling aan huis moet plaatsvinden.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enig doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren;

b. zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;

c. toeslagen voor:

- afspraken buiten reguliere werktijden;

- niet-nagekomen afspraken;

- eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten;

d. verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut heeft verstrekt.

<< Inhoud < 55 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Fysiotherapie en oefentherapie

3.3 Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-incontinentie? En wilt u dit behandelen met bekkenfysiotherapie? Dan heeft u eenmalig per indicatie aanspraak op de eerste

9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor aanspraak

U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van bekkenfysiotherapie.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde bekkenfysiotherapeut

Let op! Laat u zich behandelen door een bekkenfysiotherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief. Wilt u weten met welke bekkenfysiotherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie;

b. toeslagen voor:

- afspraken buiten reguliere werktijden;

- niet-nagekomen afspraken;

- eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten;

c. verband- en hulpmiddelen die de bekkenfysiotherapeut heeft verstrekt.

<< Inhoud < 56 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Hulpmiddelen

Hulpmiddelen

ARTIKEL 4 Hulpmiddelen

U heeft geen aanspraak op:

a. levering van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom. Soms geldt voor een hulpmiddel een wettelijke eigen bijdrage of wettelijke maximale vergoeding;

b. het wijzigen, vervangen of repareren van hulpmiddelen;

c. eventueel reservehulpmiddelen.

Voorwaarden voor aanspraak

De nadere voorwaarden voor vergoeding van hulpmiddelen staan in het Achmea Reglement Hulpmiddelen. Dit reglement maakt deel uit van deze polis en kunt u vinden op onze website. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een groot aantal hulpmiddelen heeft u vooraf geen toestemming nodig. U kunt hiervoor direct contact opnemen met een gecontracteerde leverancier. In artikel 4 van het Achmea Reglement Hulpmiddelen staat voor welke hulpmiddelen dit geldt. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een

aantal hulpmiddelen moet u wel vooraf onze toestemming vragen. Hierbij beoordelen wij of het hulpmiddel noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is.

Bij niet-gecontracteerde leveranciers moet u altijd vooraf onze toestemming vragen.

In sommige gevallen worden de hulpmiddelen in bruikleen aan u gegeven. Dit staat in het Achmea Reglement Hulpmiddelen. In dat geval wijken wij af van dit artikel onder a en artikel

2.1 van de algemene voorwaarden FBTO Zorgverzekering (naturapolis).

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde leverancier

Let op! Schaft u hulpmiddelen aan bij een leverancier die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke leveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde leveranciers vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

Heeft u een hulpmiddel nodig dat deel uitmaakt van medisch-specialistische zorg?

Xxx heeft u geen aanspraak op basis van dit artikel. Deze hulpmiddelen vallen onder artikel 29 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis).

<< Inhoud < 57 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

ARTIKEL 5 Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten

Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:

a. de in uw verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten die u ter hand gesteld worden;

b. advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden voor medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten.

De nadere voorwaarden voor farmaceutische zorg staan in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg. Dit reglement maakt deel uit van deze polis en kunt u vinden op onze website.

U heeft aanspraak op terhandstelling, advies en begeleiding van:

a) alle bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen die voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS. GVS staat voor geneesmiddelenvergoedingssysteem. In het GVS staat welke geneesmiddelen vanuit de basisverzekering vergoed mogen worden.

De terhandstelling, advisering en begeleiding moet gebeuren door een apotheekhoudende die met ons een IDEA-contract heeft gesloten;

b. de bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen die voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS voor zover wij deze hebben aangewezen en wij ze hebben opgenomen in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg. De terhandstelling, advisering en begeleiding moet gebeuren door een apotheekhoudende die met ons een contract met preferentiebeleid heeft afgesloten of een apotheekhoudende zonder contract;

c. andere dan geregistreerde geneesmiddelen die volgens de Genees middelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd. Het moet dan wel om rationele farmacotherapie gaan. Onder rationele farmacotherapie verstaan wij een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor u of uw basisverzekering. Onder deze rationele farmacotherapie vallen:

- geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheekhoudende in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid;

- geneesmiddelen die volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder mm, van de Geneesmiddelenwet;

- geneesmiddelen die volgens artikel 40, derde lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, in de handel zijn in een andere lidstaat of in een derde land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht.

<< Inhoud < 58 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

Deze geneesmiddelen moeten bestemd zijn voor een patiënt van die arts die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners;

d. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.

Farmaceutische zorg omvat een aantal (deel)prestaties. Een omschrijving van deze (deel) prestaties vindt u in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg. Op onze website vindt u daarnaast een overzicht van de maximale aanspraken die wij hebben vastgesteld voor de (deel)prestaties farmacie, geneesmiddelen en dieetpreparaten. Bovendien vindt u hier ook de geregistreerde geneesmiddelen die wij hebben aangewezen. Uiteraard kunt u deze informatie ook bij ons opvragen.

Voorwaarden voor aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten

1. De geneesmiddelen of dieetpreparaten moeten zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een hiertoe bevoegde verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld).

2. Een apotheekhoudende moet de geneesmiddelen leveren. Dieetpreparaten mogen ook geleverd worden door andere medisch gespecialiseerde leveranciers.

3. Zijn er identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen? Xxx heeft u aanspraak op alleen de geneesmiddelen die wij hebben aangewezen. Alleen als er sprake is van medische noodzaak, heeft u aanspraak op een niet-aangewezen geneesmiddel. Namelijk als het medisch niet verantwoord is om u te behandelen met het geneesmiddel dat wij hebben aangewezen. De voorschrijver (zie onder 1) moet op het recept aangeven dat er sprake is van een medische indicatie en moet dit kunnen onderbouwen. Meer informatie hierover leest u in de Begrippenlijst van het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg.

In artikel 4.4 van het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg staan nog een aantal aanvullende bepalingen voor aanspraak op specifieke geneesmiddelen en dieetpreparaten. U heeft aanspraak op deze dieetpreparaten en de geneesmiddelen alleen, als u voldoet aan deze bepalingen.

Voorwaarden voor aanspraak op (deel)prestaties

Voor een aantal (deel)prestaties stellen wij aanvullende eisen aan de kwaliteit van de zorgverlening en/of randvoorwaarden voor welke farmaceutische zorg u mag declareren.

U heeft alleen aanspraak op deze (deel)prestaties als aan deze aanvullende eisen is voldaan. In het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg leest u, voor welke (deel)prestaties deze voorwaarden gelden.

<< Inhoud < 59 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde apotheekhoudende

Let op! Ontvangt u geneesmiddelen, dieetpreparaten, advies of begeleiding van een apotheekhoudende die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij:

- farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten) die onder het Achmea preferentiebeleid vallen: tot maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

- farmaceutische zorg (geneesmiddelen en dieetpreparaten) die niet onder het Achmea preferentiebeleid vallen: tot maximaal 75% van de taxe-prijs.

- prestaties (dienstverlening, zie voor de omschrijving hoofdstuk 7 van het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg): tot maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wij hebben overigens 2 soorten contracten met apotheekhoudenden: een IDEA-contract of een contract met preferentiebeleid. Meer informatie hierover vindt u in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg.

Let op! Als een apotheekhoudende niet door ons is gecontracteerd en deze apotheek houdende levert een niet-preferent geneesmiddel, dan heeft u uitsluitend aanspraak op vergoeding van een ander merk dan het voorkeursmiddel als het medisch onverantwoord is u met het voorkeursmiddel te behandelen. U moet hiervoor een kopie van het recept of een verklaring van de huisarts mee sturen. Daaruit moet blijken dat dit middel aan u is voorgeschreven uit medische noodzaak.

Let op! Naast de lagere vergoeding (of geen vergoeding in het geval van levering niet-preferent geneesmiddel zonder medische noodzaak) waar u recht op heeft bij een niet-gecontracteerde apotheekhoudende, kan het, bij zowel een gecontracteerde als een niet-gecontracteerde apotheekhoudende, voorkomen dat u nog een ander deel zelf moet betalen. Het gaat hier

om de bovenlimietprijs (wettelijke eigen bijdrage). Deze wordt eventueel wel vergoed uit uw aanvullende verzekering.

Wilt u weten met welke apotheekhoudenden wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde apotheekhoudenden vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Let op! Eigen risico bij plaatsing spiraaltje voor verzekerden van 18 tot 21 jaar.

Bij plaatsing door een gynaecoloog wordt zowel de plaatsing als de spiraal zelf vergoed uit de basisverzekering. U betaalt dan eigen risico. Bij plaatsing door een huisarts worden, zowel de plaatsing, als de spiraal zelf vergoed uit de basisverzekering. Het eigen risico geldt dan alleen voor de spiraal. Voor de plaatsing van de spiraal door de huisarts is geen eigen

risico verschuldigd

<< Inhoud < 60 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

Op de volgende geneesmiddelen en/of (deel)prestaties farmacie heeft u geen aanspraak:

a. anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar en ouder, tenzij er een medische indicatie voor is. In het kader van dit artikel verstaan wij onder een medische indicatie endometriose of menorragie (hevig bloedverlies);

b. geneesmiddelen en/of adviezen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis;

c. farmaceutische zorg waarover in de Regeling zorgverzekering staat dat u daar geen aanspraak op heeft;

d. geneesmiddelen voor onderzoek die staan in artikel 40, derde lid, onder b van de Geneesmiddelenwet;

e. geneesmiddelen die staan in artikel 40, derde lid, onder f van de Geneesmiddelenwet;

f. geneesmiddelen die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet-aangewezen, geregistreerd geneesmiddel;

g. zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorg middelen zijn middelen die u zonder recept kunt kopen;

h. alle (deel)prestaties farmacie die niet onder de verzekerde zorg vallen. De beschrijvingen per (deel)prestatie farmacie vindt u in het Achmea Reglement Farmaceutische Zorg;

i. homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen;

j. niet geregistreerde allergenen, tenzij de behandeling met een geregistreerd middel niet mogelijk is. U kunt dan een machtiging aanvragen voor aanspraak op een niet geregistreerde allergeen. Aanspraak bestaat op deze verrichting alleen op basis van een door ons afgegeven machtiging en op individuele basis.

<< Inhoud < 61 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

Mond en tanden (mondzorg)

U heeft aanspraak op noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden. In de onderstaande artikelen (van 6 tot en met 12) gaan wij hierop in.

ARTIKEL 6 Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen

Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het

tand-kaak-mondstelsel, dat u zonder orthodontische behandeling geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan de tandheelkundige functie die u zou hebben zonder deze aandoening? Xxx heeft u aanspraak op deze behandeling.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet worden uitgevoerd door een orthodontist of in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

2. Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor een behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

3. Voor deze behandeling is medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines noodzakelijk.

4. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

Verliest of beschadigt u bestaande orthodontische voorzieningen door uw eigen schuld of nalatigheid? Xxx heeft u geen aanspraak op reparatie of vervanging hiervan.

ARTIKEL 7 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar Als u jonger bent dan 18 jaar, heeft u aanspraak op de volgende tandheelkundige behandelingen:

a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek 1 keer per jaar (jaarlijkse controle), of meerdere keren per jaar, als u tandheelkundig op die hulp bent aangewezen;

b. incidenteel tandheelkundig consult;

c. het verwijderen van tandsteen;

d. maximaal 2 keer per jaar een fluoridebehandeling vanaf het moment van doorbreken van blijvende gebitselementen, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen. Wij moeten u hier wel vooraf toestemming voor hebben gegeven;

e. sealing (afdichten groeven van kiezen);

f. parodontale hulp (behandeling van tandvlees);

<< Inhoud < 62 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

g. anesthesie (verdoving);

h. endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling);

i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen);

x. xxxxxxxxxxxxxx hulp (hulp bij kaakgewrichtsproblemen);

k. uitneembare prothetische voorzieningen (frameprothese, partiële prothese (plaatje) of volledig kunstgebit);

l. fronttandvervanging: tandvervangende hulp met niet-plastische materialen vaste brug, etsbrug/plakbrug of kroon op implantaten) en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten. U heeft hierop alleen aanspraak als hierbij een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden vervangen worden, omdat deze tanden niet zijn aangelegd of als het ontbreken ervan het directe gevolg is van een ongeval;

m. chirurgische tandheelkundige hulp. Het aanbrengen van tandheelkundige implantaten valt niet onder deze zorg;

n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp.

Let op! Reguliere orthodontische hulp valt niet onder de basisverzekering. Hiervoor kunt u de aanvullende module Gezichtszorg en Orthodontie afsluiten.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist of tandprotheticus. Deze moet bevoegd zijn om de betreffende behandeling uit te voeren.

2. Gaat een kaakchirurg u behandelen? Xxx heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, tandarts-specialist of een huisarts.

3. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor fronttandvervanging met een implantaat en voor de prothetische vervolgbehandeling (kroon of brug).

4. U heeft alleen aanspraak op het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling, als er sprake is van orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 6 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’). U heeft hiervoor dan al toestemming van ons gekregen.

5. Is er zorg nodig zoals omschreven in artikel 6, 11 of 12 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’? Dan moeten wij u hier vooraf toestemming voor hebben gegeven. Meer hierover leest u in deze artikelen.

ARTIKEL 8 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - kaakchirurgie

U heeft aanspraak op chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het bijbehorende röntgenonderzoek. Dit eventueel in combinatie met een verblijf in een

ziekenhuis. U heeft echter geen aanspraak op parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat (zie artikel 10.1 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering

(naturapolis)’) en een ongecompliceerde extractie (kies of tand trekken) door een kaakchirurg (deze kan uit de aanvullende module Tand worden vergoed).

<< Inhoud < 63 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

Wordt u behandeld door een kaakchirurg? Xxx heeft u aanspraak op verpleging en/of verblijf als deze zorg nodig is. Zie hiervoor artikel 32 Medisch-specialistische zorg, verpleging en verblijf.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Een kaakchirurg moet de behandeling uitvoeren.

2. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, tandarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts of een andere medisch specialist.

3. Gaat u naar een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum voor de behandeling? Dan moeten wij u bij de volgende behandelingen toestemming hebben gegeven:

- osteotomie (kaakoperatie) voor de behandeling van Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (ASAS);

- kinplastiek als zelfstandige verrichting;

- pre-implantologische chirurgie;

- plastische chirurgie.

4. Extracties mogen alleen onder narcose als daar zwaarwegende medische gronden voor zijn.

5. U heeft alleen aanspraak op ophoging bodem bijholte, kaakverbreding en/of verhoging, als u aanspraak heeft op de bijbehorende implantaten vanuit de basisverzekering

6. Laat u botankers plaatsen voor een orthodontische behandeling? Houd er dan rekening mee dat er alleen aanspraak bestaat op deze verrichting, als er sprake is van orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 6 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’). U heeft hiervoor dan al toestemming van ons gekregen.

7. Vraagt u toestemming aan voor een tandheelkundige behandeling? Dan beoordelen wij deze aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

ARTIKEL 9 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten)

U heeft aanspraak op het maken en plaatsen van de volgende prothesen:

a. een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak;

b. een uitneembare volledige immediaatprothese;

c. een uitneembare volledige vervangingsprothese;

d. een uitneembare volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen.

Voor deze prothesen geldt een wettelijke eigen bijdrage van 25%. Laat u een volledige immediaatprothese, een bestaande uitneembare volledige prothese of een bestaande volledige overkappingsprothese repareren of rebasen? Dan hoeft u geen wettelijke eigen bijdrage

te betalen.

<< Inhoud < 64 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

Voorwaarden voor aanspraak

1. Een tandarts, tandprotheticus of tandtechnicus moet de behandeling uitvoeren.

2. Als de prothese binnen 5 jaar of een immediaatprothese binnen een halfjaar moet worden vervangen, moeten wij u hiervoor vooraf toestemming hebben gegeven. Wij beoordelen uw aanvraag voor toestemming op doelmatigheid en rechtmatigheid.

3. Laat u een gecombineerde boven- en onderprothese maken en plaatsen? En zijn de totale kosten hoger dan € 1.400,-? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.

Dit maximumbedrag is inclusief de maximale techniekkosten.

4. Laat u een volledige boven- of een volledige onderprothese maken en plaatsen? En zijn de totale kosten voor een volledige bovenprothese hoger dan € 700,- ? Dan moeten

wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Dit maximumbedrag is inclusief de maximale techniekkosten.

5. U heeft aanspraak op reparaties aan een volledige prothese door een tandtechnicus, als er geen handelingen in de mond nodig zijn. Dit is het herstellen van een scheur of een eenvoudige breuk waarbij de delen van de prothese zo in elkaar passen. Of het vastzetten van een tand of kies aan de prothese.

ARTIKEL 10 Implantaten

10.1 Implantaten

Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat u zonder het plaatsten van implantaten geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder deze aandoening? Xxx heeft u aanspraak op de tandheelkundige implantaten die nodig zijn voor een uitneembare volledige prothese (klikgebit) inclusief de drukknoppen of staaf (het kliksysteem dat vast zit aan de implantaten). Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandeloze kaak en de implantaten die u laat plaatsen, dienen ter bevestiging van de uitneembare prothese (klikgebit).

Voorwaarden voor aanspraak

1 De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

2 Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of kaakchirurg voor de behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist, tandprotheticus of huisarts u hebben doorverwezen. De tandprotheticus mag u alleen doorverwijzen naar de kaakchirurg. Dit mag alleen als u volledig tandeloos bent.

3 Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de behandeling. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

<< Inhoud < 65 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

Let op! U heeft misschien ook aanspraak op implantaten vanuit artikel 12 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

10.2 Uitneembare volledige prothese (klikgebit) op implantaten

Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat u zonder een uitneembare prothese (klikgebit) op implantaten geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder deze aandoening? Xxx heeft u aanspraak op deze prothese. Voor deze prothese geldt wel een wettelijke eigen bijdrage van € 125,- per boven- of onderkaak.

U heeft ook aanspraak op de reparatie en rebasing van een uitneembare volledige prothese op implantaten. Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandeloze kaak.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, tandprotheticus of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

2. Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

3. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de behandeling. Dit is niet nodig voor de reparatie en rebasing van een uitneembare volledige prothese op implantaten die ouder is dan 5 jaar. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Let op! U heeft misschien ook aanspraak op een uitneembare prothese (klikgebit) op implantaten vanuit artikel 12 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

ARTIKEL 11 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap Heeft u een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap? En kunt u zonder tandheelkundige zorg geen tandheelkundige functie houden of verwerven, gelijkwaardig aan de tandheelkundige functie die u zou hebben zonder de lichamelijke en/of verstandelijke beperking? Xxx heeft u aanspraak op tandheelkundige zorg.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

2. Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de zorg? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

3. U heeft alleen aanspraak op deze zorg, als u niet al aanspraak kunt maken op tandheelkundige zorg vanuit de Wlz.

<< Inhoud < 66 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Mond en tanden (mondzorg)

4. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven voor de zorg. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

ARTIKEL 12 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen

In de volgende bijzondere gevallen heeft u aanspraak op een tandheelkundige behandeling:

a. als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder die behandeling geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder

deze aandoening;

b. als een medische behandeling zonder de tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben. En als u zonder de tandheelkundige zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder de medische aandoening;

c. als u een extreme angst heeft voor tandheelkundige behandelingen, volgens de gevalideerde angstschalen zoals die zijn omschreven in de richtlijnen van Centra voor Bijzondere Tandheelkunde.

Voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, betalen verzekerden van 18 jaar en ouder een bijdrage ter grootte van het bedrag dat bij de betreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht, als dit artikel niet van toepassing is. Gaat u bijvoorbeeld naar een angsttandarts? Dan betaalt u doorgaans een hoger tarief dan bij een gewone tandarts. U heeft alleen aanspraak op de meerkosten. Het standaardtarief van een gewone tandarts betaalt u zelf.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts, mondhygiënist, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

2. Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

3. Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s meesturen. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Let op! U heeft misschien ook aanspraak op implantaten vanuit artikel 10 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

<< Inhoud < 67 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ogen en oren

Ogen en oren

ARTIKEL 13 Audiologisch centrum

13.1 Gehoorproblemen

Heeft u gehoorproblemen? Xxx heeft u aanspraak op zorg in een audiologisch centrum. De zorg houdt in dat het centrum:

a. onderzoek doet naar uw gehoorfunctie;

b. u adviseert over aan te schaffen gehoorapparatuur;

c. u voorlichting geeft over het gebruik van de apparatuur;

d. psychosociale zorg verleent als dat voor uw gehoorprobleem noodzakelijk is.

Voorwaarden voor aanspraak

U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of triage-audicien.

13.2 Spraak- en taalstoornissen bij kinderen

Heeft uw kind een spraak- of taalstoornis? Een voor dat doel gecontracteerd audiologisch centrum kan hulp bieden bij het stellen van een diagnose. Wilt u weten welke audiologische centra wij hiervoor hebben gecontracteerd? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx .

Voorwaarden voor aanspraak

U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of triage-audicien.

ARTIKEL 14 Zintuigelijke gehandicaptenzorg

U heeft aanspraak op zintuiglijke gehandicaptenzorg. Deze zorg omvat multidisciplinaire zorg gericht op het leren omgaan met, het opheffen van of het compenseren van de beperking.

Deze zorg heeft als doel dat u zo zelfstandig mogelijk kunt functioneren.

U komt voor deze zorg in aanmerking als u:

1. een auditieve beperking heeft en/of,

2. een visuele beperking heeft en/of,

3. een communicatieve beperking heeft als gevolg van een primaire taalontwikkelingsstoornis en u niet ouder bent dan 23 jaar.

De multidisciplinaire zorg bestaat uit:

1. handelingsgerichte diagnostiek,

2. interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap,

3. interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee de zelfredzaamheid vergroten.

<< Inhoud < 68 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ogen en oren

Bij auditieve en communicatieve beperkingen is de gezondheidszorgpsycholoog eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg en het zorgplan. Ook orthopedagogen of andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. Bij kinderen (1 tot en met 13 jaar) is altijd sprake van eindverantwoordelijkheid van een orthopedagoog of ontwikkelings- of gezondheidszorgpsycholoog.

Bij visuele beperkingen is de oogarts of klinisch fysicus visueel systeem eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de ‘visusproblematiek’. De gezondheidszorgpsycholoog of vergelijkbare gedragskundige is eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de psychische en/of gedragsproblematiek en leren omgaan met de beperking.

Ook andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren. Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd?

Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Voorwaarden voor aanspraak

Bij auditieve en communicatieve beperkingen moet u zijn doorverwezen door een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum of een medisch specialist. Voor visuele beperkingen moet u zijn doorverwezen door een oogarts of andere medisch specialist.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. onderdelen van zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren;

b. complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven (doof/slechthorend geworden vóór de leeftijd van 3 jaar).

<< Inhoud < 69 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

Psychologische zorg

ARTIKEL 15 Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Heeft u een niet-complexe psychische stoornis? Xxx heeft u aanspraak op Generalistische Basis GGZ (hierna te noemen: Basis GGZ).

Eén van de volgende zorgverleners kan als hoofdbehandelaar optreden:

a. een gezondheidszorgpsycholoog;

b. een psychiater;

c. een klinisch psycholoog;

d. een psychotherapeut;

e. uitsluitend voor het product Basis GGZ chronisch (BC) binnen een voor de Basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk: een verpleegkundig specialist.

De hoofdbehandelaar mag gebruik maken van een medebehandelaar. Toegestane medebehandelaren zijn behandelaren met een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst uit de Spelregels DBC GGZ 2014.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet 18 jaar of ouder zijn.

2. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, of een arts voor verstandelijk gehandicapten. De verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM, Enschede, januari 2013).

3. Uit de verwijsbrief moet duidelijk blijken wie is verwezen, waarvoor is verwezen en door wie en op welke datum de verwijzing is afgegeven. Dit betekent dat in elk geval de volgende punten vermeld moeten worden op de verwijsbrief:

- persoonsgegevens van de verwezen cliënt;

- reden van verwijzing;

- waarnaar wordt verwezen (basis GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder);

- naam en functie verwijzer;

- handtekening verwijzer;

- datering ( minimaal op de datum van de start van de behandeling, dat wil zeggen de datum van het eerste contact).

Een verwijzing is uiterlijk 1 jaar geldig. Voor vervolgbehandeling waarbij sprake is van dezelfde diagnose is na dat jaar geen nieuwe verwijzing nodig. Wanneer de behandeling langer dan 1 jaar wordt onderbroken, is er voor vervolgbehandeling wel een nieuwe verwijzing nodig.

<< Inhoud < 70 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

4. Alleen voor crisiszorg is geen verwijzing noodzakelijk. Wel is er een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de crisis voorbij is. Deze verwijzing moet afgegeven worden vóór de start van deze behandeling. In het geval dat dit door

omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg.

5. De hoofdbehandelaar moet een dossier bijhouden. In het dossier dient uw

DSM-IV-classificatie te worden vastgelegd. Uit het dossier dient duidelijk te blijken hoe tot de gestelde diagnose is gekomen. De diagnose dient onderbouwd te worden met symptomen, waarbij ook aandacht is voor duur en ernst. Indien u gebruik maakt van de

Regeling privacy bezwaren GGZ dient uw hoofdbehandelaar wel een dossier bij te houden, maar de diagnosegegevens hoeft hij niet aan ons te overleggen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een klinisch psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog, psychiater of psychotherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. behandeling van aanpassingsstoornissen;

b. hulp bij werk- en relatieproblemen;

c. hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis;

d. interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Uw zorgverlener kan u hierover meer vertellen. Op onze website vindt u een overzicht met psychologische interventies die niet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk;

e. basis GGZ-zorg voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

ARTIKEL 16 Niet-klinische gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tweedelijns GGZ)

Heeft u een complexe psychische stoornis? Xxx heeft u aanspraak op gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg geleverd door een GGZ-instelling, psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog.

<< Inhoud < 71 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Ontvangt u zorg in een GGZ-instelling? Dan moet

uw behandeling plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar (een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of een GZ-psycholoog of verslavingsarts in een MDO-constructie).

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet 18 jaar of ouder zijn.

2. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. De verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM,

Enschede, januari 2013).

3. Uit de verwijsbrief moet duidelijk blijken wie is verwezen, waarvoor de verwijzing is en door wie en op welke datum de verwijzing is afgegeven. Dit betekent dat in elk geval de volgende punten vermeld moeten worden op de verwijsbrief:

- persoonsgegevens van de verwezen cliënt;

- reden van verwijzing;

- waarnaar wordt verwezen (gespecialiseerde GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder);

- naam en functie verwijzer;

- handtekening verwijzer;

- datering (minimaal op de datum van de start van de behandeling, dat wil zeggen de datum van het eerste contact).

omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg.

5. De hoofdbehandelaar moet een dossier bijhouden. In het dossier moet uw DSM-IV- classificatie worden vastgelegd. Uit het dossier moet duidelijk blijken hoe tot de gestelde diagnose is gekomen. De diagnose moet onderbouwd worden met symptomen, waarbij ook aandacht is voor duur en ernst. Indien u gebruik maakt van de Regeling privacy bezwaren GGZ moet uw hoofdbehandelaar wel een dossier bijhouden, maar de diagnosegegevens hoeft hij niet aan ons te overleggen.

<< Inhoud < 72 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een GGZ-instelling, psychiater, psychotherapeut of klinisch psycholoog die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke zorgverleners of instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners en instellingen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. behandeling van aanpassingsstoornissen;

b. hulp bij werk- en relatieproblemen;

c. hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis;

e. niet-klinische gespecialiseerde geneeskundige gezondheidszorg voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

ARTIKEL 17 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Wordt u opgenomen in een GGZ-instelling, zoals in een psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische universiteitskliniek of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis? Xxx heeft u aanspraak op:

a. gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg volgens artikel 16 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’;

b. uw verblijf met of zonder verpleging en verzorging;

c. paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die tijdens het verblijf bij de behandeling horen.

Uw behandeling moet plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar: een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut, of een GZ-psycholoog of verslavingsarts in een MDO-constructie.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen in een MDO-constructie als zorg plegen te bieden.

<< Inhoud < 73 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

Op hoeveel dagen verblijf met behandeling heeft u aanspraak?

Bij psychiatrisch verblijf met behandeling heeft u aanspraak op een ononderbroken verblijf in een GGZ-instelling voor een periode van maximaal 3 jaar.

De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 3 jaar:

a. verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel;

b. niet-psychiatrisch ziekenhuisverblijf.

Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 3 jaar. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet 18 jaar of ouder zijn.

2. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of een arts voor verstandelijk gehandicapten. De verwijzing is uitgevoerd conform het verwijsmodel Basis GGZ (Generalistische Basis GGZ, Bureau HHM, Enschede, januari 2013).

- persoonsgegevens van de verwezen cliënt;

- reden van verwijzing;

- waarnaar wordt verwezen (gespecialiseerde GGZ en eventueel een specifieke zorgaanbieder);

- naam en functie verwijzer;

- handtekening verwijzer;

- datering (minimaal op de datum van de start van de behandeling, dat wil zeggen de datum van het eerste contact).

4. Er moet sprake zijn van medisch noodzakelijk verblijf in verband met geneeskundige zorg.

5. Alleen voor crisiszorg is geen verwijzing noodzakelijk. Wel is er een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt als de crisis voorbij is. Deze verwijzing moet afgegeven worden vóór de start van deze behandeling. In het geval dat dit door

omstandigheden niet mogelijk is, is het ook voldoende wanneer aangetoond wordt dat de huisarts actief betrokken is bij de acute zorg en tijdig geïnformeerd is over het vervolg.

6. De hoofdbehandelaar moet een dossier bijhouden. In het dossier moet uw DSM-IV- classificatie worden vastgelegd. Uit het dossier moet duidelijk blijken hoe tot de gestelde diagnose is gekomen. De diagnose moet onderbouwd worden met symptomen, waarbij ook aandacht is voor duur en ernst. Indien u gebruik maakt van de Regeling privacy bezwaren GGZ moet uw hoofdbehandelaar wel een dossier bijhouden, maar de diagnosegegevens hoeft hij niet aan ons te overleggen.

<< Inhoud < 74 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Psychologische zorg

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen bij een GGZ-instelling die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke GGZ-instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde instellingen vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. behandeling van aanpassingsstoornissen;

b. hulp bij werk- en relatieproblemen;

c. hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis;

e. psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

<< Inhoud < 75 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Spreken en lezen

Spreken en lezen

ARTIKEL 18 Logopedie

U heeft aanspraak op behandelingen door een logopedist voor zover deze zorg een geneeskundig doel heeft. Van de behandeling kan worden verwacht dat deze de spraakfunctie of het spraakvermogen herstelt of verbetert. De inhoud en omvang van de te verlenen

xxxx wordt begrensd door wat logopedisten als zorg plegen te bieden. Hieronder valt ook stottertherapie door een logopedist.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, medisch specialist of tandarts). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering aanspraak heeft op logopedie.

2. Laat u zich behandelen op school? Dan heeft u alleen aanspraak als wij daarover afspraken hebben gemaakt met uw zorgverlener.

Soms bij gecontracteerde logopedisten geen verklaring nodig

Let op! In sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig om aanspraak te hebben. Met een aantal gecontracteerde logopedisten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze logopedisten kunnen u behandelen zonder verwijzing. Dit noemen

wij DTL (Directe Toegang Logopedie). Wilt u weten welke gecontracteerde zorgverleners DTL aanbieden? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx .

Kunt u door uw klacht(en) niet naar de praktijk komen voor de behandeling? Dan is DTL niet mogelijk. U heeft dan toch een verklaring van een verwijzer nodig. De verwijzer moet op de verklaring aangeven dat de behandeling aan huis moet plaatsvinden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde logopedist

Let op! Laat u zich behandelen door een logopedist die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke logopedisten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde logopedisten vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

<< Inhoud < 76 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Spreken en lezen

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op:

a. behandelingen die wij niet onder logopedie verstaan. Dit is de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid;

b. toeslagen voor:

- afspraken buiten reguliere werktijden;

- niet-nagekomen afspraken;

- eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

<< Inhoud < 77 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Vervoer

Vervoer

ARTIKEL 19 Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer

19.1 Vervoer per ambulance

U heeft aanspraak op de volgende vormen van ambulancevervoer:

a. besteld ambulancevervoer aangevraagd via de meldkamer ambulancezorg;

b. besteld ambulancevervoer aangevraagd via de Vervoerslijn (in geval wachtlijstenvervoer).

Let op! Heeft u spoedeisend ambulancevervoer nodig? Dit wordt meestal aangemeld via 112, dan geldt dat u geen verwijzing nodig heeft. En wij hoeven ook niet vooraf toestemming te geven. Dit vervoer valt ook onder uw basisverzekering.

U heeft aanspraak op ambulancevervoer:

a. van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, als de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit deze basisverzekering vergoed wordt;

b. naar een instelling waar u op kosten van de Wlz zult verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel);

c. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz onderzoek of een behandeling moet ondergaan;

d. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz

worden verstrekt;

e. van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Bij besteld ambulancevervoer moet u zijn doorwezen door een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts.

Voor spoedeisend vervoer heeft u geen verwijzing nodig.

2. Voor besteld ambulancevervoer in geval van wachtlijstenvervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer 071 – 365 41 54.

Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u aanspraak heeft op vervoer. Ook bepaalt deze op welke vorm van vervoer u recht heeft.

3. U heeft alleen aanspraak op ambulancevervoer, als zittend ziekenvervoer om medische redenen niet verantwoord is.

4. U heeft alleen aanspraak op vervoer, als u voor uw zorgverlener niet meer dan 200 kilometer hoeft af te leggen. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.

<< Inhoud < 78 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Vervoer

19.2 Zittend ziekenvervoer

U heeft aanspraak op:

a. zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), (meerpersoons) taxivervoer of een kilometervergoeding van € 0,31 per kilometer bij vervoer per eigen auto. De aanspraak geldt voor verzekerden die:

- nierdialyse ondergaan;

- oncologische behandelingen met radio- of chemotherapie ondergaan;

- visueel gehandicapt zijn en zich zonder begeleiding niet kunnen verplaatsen;

- rolstoelafhankelijk zijn.

b. vervoer van een begeleider als begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaar.

U heeft aanspraak op ziekenvervoer:

a. van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, als de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit deze basisverzekering vergoed wordt;

b. naar een instelling waar u op kosten van de Wlz zult verblijven (niet bij zorg voor slechts een dagdeel);

c. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz onderzoek of een behandeling moet ondergaan;

d. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz

worden verstrekt;

e. van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw woning de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerd taxibedrijf

Let op! Maakt u gebruik van een taxibedrijf waarmee wij geen contract hebben?

Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten welke taxivervoerders wij gecontracteerd hebben? Neem dan contact op met onze Vervoerslijn, telefoonnummer 071 - 365 41 54.

Eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer

Voor zittend ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 97,- per persoon per kalenderjaar.

De vergoeding voor het gebruik van de eigen auto is volgens de kortste route, die door FBTO wordt vastgesteld. Parkeerkosten worden niet vergoed.

<< Inhoud < 79 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Vervoer

Hardheidsclausule zittend ziekenvervoer

Als u niet onder bovenstaande criteria valt, kan er sprake zijn van aanspraak op basis van de hardheidsclausule. Ten eerste moet u dan langdurig aangewezen zijn op zittend ziekenvervoer, doordat u behandeld wordt voor een langdurige ziekte of aandoening. Ten tweede moet er sprake zijn van een onbillijkheid van overwegende aard, als wij het vervoer niet verstrekken.

Wij bepalen of u hiervoor in aanmerking komt.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Voor zittend ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn, telefoonnummer 071 – 365 41 54. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u

aanspraak heeft op vervoer. Ook bepaalt deze op welke vorm van vervoer u recht heeft.

2. Het vervoer moet verband houden met zorg waar u vanuit uw basisverzekering aanspraak op heeft of die vanuit de Wlz wordt vergoed.

3. Is zittend ziekenvervoer per openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer, eigen auto of ambulance niet mogelijk? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven voor een ander vervoermiddel.

4. In bijzondere gevallen is begeleiding door 2 begeleiders mogelijk. Ook in dat geval moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.

5. U heeft alleen aanspraak op vervoer, als u voor uw zorgverlener niet meer dan 200 kilometer hoeft af te leggen. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.

<< Inhoud < 80 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Ziekenhuis, behandeling en verpleging

ARTIKEL 20 Astma Centrum in Davos (Zwitserland)

Heeft u astma? Xxx heeft u aanspraak op behandeling in het Nederlands Astmacentrum in Davos.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Een soortgelijke behandeling in Nederland heeft bij u geen succes gehad en wij vinden de behandeling in Davos doelmatig.

2. U moet zijn doorwezen door een longarts of kinderarts.

3. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.

ARTIKEL 21 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering

Wilt u een erfelijkheidsonderzoek laten uitvoeren? Of wilt u zich laten adviseren? Xxx heeft u hierop aanspraak in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. Deze zorg omvat:

a. onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek;

b. chromosoomonderzoek;

c. biochemische diagnostiek;

d. ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;

e. erfelijkheidsadvies en psychosociale begeleiding die met deze zorg te maken heeft.

Als het noodzakelijk is voor advies aan u, onderzoekt het centrum ook andere personen dan uzelf. Het centrum kan dan ook die personen adviseren.

Voorwaarden voor aanspraak

U moet zijn doorverwezen door de behandelend arts of verloskundige.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

ARTIKEL 22 Mechanische beademing

U heeft aanspraak op noodzakelijke mechanische beademing en medisch-specialistische zorg die hiermee samenhangt. De zorg kan plaatsvinden in een beademingscentrum of thuis.

<< Inhoud < 81 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Mechanische beademing thuis

Onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum mag de beademing thuis plaatsvinden. In dat geval:

a. stelt het beademingscentrum voor elke behandeling de benodigde apparatuur gebruiksklaar beschikbaar;

b. levert het beademingscentrum de medisch-specialistische zorg en bijbehorende farmaceutische zorg die te maken hebben met mechanische beademing.

Voorwaarden voor aanspraak

U moet zijn doorwezen door een longarts.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

ARTIKEL 23 Thuisdialyse

Ondergaat u een dialysebehandeling bij u thuis? Xxx heeft u aanspraak op vergoeding van de daarmee samenhangende kosten. Het betreft:

a. de nodige aanpassingen in en aan de woning en voor later herstel in de oorspronkelijke staat. Wij vergoeden alleen de aanpassingskosten die wij redelijk vinden. Ook vergoeden wij deze aanpassingskosten alleen als andere wettelijke regelingen hier niet in voorzien;

b. overige redelijke kosten die rechtstreeks met uw thuisdialyse samenhangen (zoals kosten voor elektriciteit en water). Ook hierbij vergoeden wij alleen als andere wettelijke regelingen hier niet in voorzien.

Voorwaarden voor aanspraak

Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven. Hiervoor moet u een begroting van de kosten hebben ingediend.

Let op! De reguliere kosten voor thuisdialyse, zoals apparatuur, deskundige begeleiding, onderzoek en behandeling worden vergoed op basis van medisch- specialistische zorg, zie hiervoor artikel 29 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

<< Inhoud < 82 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

ARTIKEL 24 Transplantaties van organen en weefsels

Bij een orgaantransplantatie heeft u aanspraak op de volgende behandelingen:

a. transplantatie van weefsels en organen in een ziekenhuis. De transplantatie moet plaatsvinden in:

- een lidstaat van de Europese Unie;

- een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte;

- een andere staat. De donor moet dan wel woonachtig zijn in die staat en uw echtgenoot, geregistreerde partner of bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad zijn;

b. transplantatie van weefsels en organen in een zelfstandig behandelcentrum dat daarvoor bevoegd is op grond van wet- en regelgeving;

Bij een voorgenomen orgaantransplantatie heeft u recht op vergoeding van de kosten van specialistische geneeskundige zorg die verband houdt met het:

a. kiezen van de donor;

b. operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor;

c. onderzoeken, preserveren, verwijderen en vervoeren van het postmortale transplantatiemateriaal.

U heeft recht op vergoeding van de kosten van:

a. zorg waar de donor volgens deze polis recht op heeft. De donor heeft hier recht op voor ten hoogste 13 weken, of een halfjaar als het om een levertransplantatie gaat, na de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Dit moet het ziekenhuis zijn waarin de donor verbleef om het transplantatiemateriaal te selecteren of te verwijderen. Daarnaast heeft u alleen aanspraak op de verleende zorg als deze verband houdt met dat verblijf;

b. vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar vervoermiddel of, bij medische noodzaak, per auto. Het vervoer moet te maken hebben met selectie, verblijf en ontslag uit het ziekenhuis of met de zorg als bij punt a) bedoeld;

c. vervoer van en naar Nederland van een donor die woonachtig is in het buitenland.

De donor heeft alleen aanspraak als u een nier-, beenmerg- of levertransplantatie ondergaat in Nederland. De donor heeft ook aanspraak op de overige transplantatiekosten die ermee te maken hebben dat de donor woonachtig is in het buitenland.

Let op! Verblijfskosten in Nederland en eventuele misgelopen inkomsten horen hier niet bij.

Voor (b en c) geldt dat als de donor zelf een basisverzekering heeft afgesloten, het recht op vergoeding van de kosten van vervoer dan ten laste van de basisverzekering van de donor komt. Als de donor geen basisverzekering heeft, dan komen deze kosten ten laste van de basisverzekering van de ontvanger.

<< Inhoud < 83 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Voorwaarden voor aanspraak

Laat u de transplantatie plaatsvinden in een ziekenhuis? En is dit ziekenhuis niet door ons gecontracteerd? Dan moet u ons vooraf schriftelijk toestemming vragen. Wilt u weten met welke ziekenhuizen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx .

Lagere vergoeding bij niet-gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum

Let op! Het is mogelijk dat wij een zelfstandig behandelcentrum niet hebben gecontracteerd. Ook is het mogelijk dat wij het zelfstandig behandelcentrum niet voor bepaalde aandoeningen hebben gecontracteerd. Laat u zich behandelen in een zelfstandig behandelcentrum dat wij niet (voor uw aandoening) hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke zelfstandige behandelcentra wij een contract hebben en voor welke aandoeningen? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet (voor bepaalde aandoeningen) gecontracteerde zelfstandige behandelcentra vindt u ook op onze website of kunt u bij

ons opvragen.

ARTIKEL 25 Plastische chirurgie

U heeft aanspraak op chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC), als deze ingrepen leiden tot een correctie van:

a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbarelichamelijke functiestoornissen;

b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;

c. de volgende aangeboren misvormingen:

- lip-, kaak- en gehemeltespleten;

- misvormingen van het benig aangezicht;

- goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;

- geboortevlekken of

- misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;

x. xxxxxxxx of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

e. de buikwand (het abdominoplastiek), in de volgende gevallen:

- verminkingen die in ernst te vergelijken zijn met een derdegraadsverbranding;

- onbehandelbare smetten in huidplooien;

- een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (als uw buikschort minimaal een kwart van uw bovenbenen bedekt);

f. primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard). Deze ingreep moet uitgevoerd worden door een zorgverlener met wie wij een contract hebben.

<< Inhoud < 84 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Als verblijf medisch noodzakelijk is, dan heeft u aanspraak op deze zorg op basis van artikel 29 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.

2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

Er zijn chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard die niet onder uw verzekering vallen. U heeft geen aanspraak op de volgende ingrepen:

a. het operatief plaatsen of operatief vervangen van borstprothesen, tenzij de operatie wordt uitgevoerd bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie;

b. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;

c. liposuctie van de buik;

d. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, tenzij de verlamming of verslapping het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.

ARTIKEL 26 Revalidatie

U heeft aanspraak op medisch-specialistische revalidatie (26.1) en geriatrische revalidatie (26.2).

26.1 Medisch-specialistische revalidatie

Moet u revalideren? Xxx heeft u hier aanspraak op. U heeft alleen aanspraak op medisch specialistische revalidatie, als deze is aangewezen als doeltreffendste manier om uw handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Ook moet uw handicap het gevolg zijn van:

a. stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen;

b. een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in communicatie, cognitie of gedrag.

Door de revalidatie moet u een mate van zelfstandigheid bereiken of houden die redelijkerwijs met uw beperkingen mogelijk is.

Klinisch en niet-klinisch revalideren

U heeft aanspraak op niet-klinische revalidatie (deeltijd- of dagbehandeling). In een aantal gevallen, heeft u ook aanspraak op klinische revalidatie als u voor meerdere dagen wordt opgenomen. Dit doen wij alleen als revalidatie met verblijf spoedig betere resultaten oplevert dan revalidatie zonder verblijf.

<< Inhoud < 85 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Op hoeveel dagen klinische verblijf heeft u aanspraak

Wordt u opgenomen? Xxx heeft u aanspraak op een ononderbroken verblijf in een kliniek voor een periode van maximaal 3 jaar. Dit geldt ook voor overige verblijven in (psychiatrisch) ziekenhuizen. Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking,

maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 3 jaar. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een andere medisch specialist;

2. Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische revalidatie.

26.2 Geriatrische revalidatie

Komt u in aanmerking voor geriatrische revalidatie? Xxx heeft u aanspraak op deze zorg. Geriatrische revalidatiezorg omvat integrale, multidisciplinaire revalidatiezorg. Het gaat om zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden, indien er als gevolg van een

acute aandoening sprake is van acute mobiliteitsstoornissen of afname van de zelfredzaamheid en er (in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid) voor deze aandoening, sprake is van voorafgaande medisch- specialistische zorg. Geriatrische revalidatie is gericht op het verbeteren van de functionele beperkingen. Het doel van de revalidatie is dat u terugkeert naar de thuissituatie.

De wet stelt de volgende voorwaarden voor deze zorg:

1. De zorg moet binnen 1 week aansluiten op uw verblijf in een ziekenhuis als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. In dit ziekenhuis kreeg u geneeskundige zorg zoals een medisch specialist of vergelijkbare zorgverlener die pleegt te bieden.

2. Voordat u in dit ziekenhuis verbleef, verbleef u niet voor een behandeling in een verpleeghuis. Wij spreken hier over een verpleeghuis als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wet langdurige zorg.

3. De zorg gaat bij aanvang gepaard met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering in een ziekenhuis of zorginstelling.

Op hoeveel dagen revalidatie heeft u aanspraak

U heeft aanspraak op geriatrische revalidatie met een duur van maximaal 6 maanden. In bijzondere gevallen kunnen wij een langere periode toestaan.

<< Inhoud < 86 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten of medisch specialist;

2. Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geriatrische revalidatie zorg.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

ARTIKEL 27 Second opinion

Wilt u een second opinion? Xxx heeft u hier aanspraak op. Met een second opinion laat u een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling opnieuw beoordelen. Uw arts kan hier ook zelf om vragen. Een tweede onafhankelijke arts voert de nieuwe beoordeling uit.

Deze arts moet hetzelfde specialisme hebben of werkzaam zijn in hetzelfde vakgebied als de eerste arts.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De second opinion moet betrekking hebben op diagnostiek of behandelingen die vallen onder de voorwaarden van de basisverzekering.

2. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut.

3. De second opinion moet betrekking hebben op geneeskundige zorg die voor u bedoeld is, en die uw eerste behandelaar met u heeft besproken.

4. Tijdens de second opinion geeft u een kopie van het medisch dossier van uw eerste behandelaar aan de tweede behandelaar.

5. U moet met de second opinion terug naar de eerste behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling.

Wat wij niet vergoeden

Een second opinion valt niet onder de verzekerde zorg als de second opinion gericht is op en gevolgd wordt door een niet in de basisverzekering verzekerde behandeling.

<< Inhoud < 87 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

ARTIKEL 28 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal) In artikel 16, 17, en 29 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’ staan de voorwaarden voor verpleging in een intramurale instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis).

U heeft echter ook in uw eigen omgeving aanspraak op verpleging en verzorging.

U heeft aanspraak op verpleging en verzorging als deze verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop bestaat.

Xxxx u jonger dan 18 jaar? Xxx heeft u alleen aanspraak als er sprake is van verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij:

a. sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met een of meer specifieke verpleegkundige handelingen.

Let op! Voor bepaalde doelgroepen is het mogelijk om een persoonsgebonden budget (PGB) aan te vragen, waarmee u zelf uw verpleging en verzorging kunt inkopen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn, leest u in het Achmea

Reglement PGB verpleging en verzorging. Dit reglement maakt deel uit van deze polis en kunt u vinden op onze website of bij ons aanvragen.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat verpleegkundigen als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor aanspraak

Een wijkverpleegkundige (niveau 5) moet een indicatie stellen voor uw zorgbehoefte.

Dit wordt samen met u uitgewerkt in een zorgplan. In het zorgplan wordt onder andere een onderverdeling vastgesteld in het aantal uur verzorging en aantal uur verpleging.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft volgens dit artikel geen aanspraak op kraamzorg. Dat wordt vergoed via artikel 32 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’.

a. U heeft geen aanspraak op verpleging en verzorging vanuit deze basisverzekering, als u recht heeft op verzorging en verpleging ten laste van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

<< Inhoud < 88 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

ARTIKEL 29 Medisch-specialistische zorg, verpleging en verblijf

Heeft u medisch-specialistische zorg en/of om die reden verblijf nodig? Xxx heeft u aanspraak op deze zorg. Deze zorg kan plaatsvinden in:

1. een ziekenhuis,

2. een zelfstandig behandelcentrum of

3. de praktijk aan huis van een medisch specialist (extramuraal werkend specialist) verbonden aan een op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) toegelaten instelling.

De zorg bestaat uit:

a. medisch-specialistische zorg;

b. tijdens uw behandeling en eventuele verblijf: verpleging en verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij die behandeling horen;

c. uw verblijf in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum, inclusief verpleging en verzorging, op basis van de laagste klasse.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat medisch specialisten als zorg plegen te bieden.

Voor sommige behandelingen bestaat tijdelijk recht op vergoeding

Van enkele behandelingen die onder medisch-specialistische zorg vallen, is de effectiviteit nog onvoldoende aangetoond. Wij mogen enkele van deze behandelingen tijdelijk al wel vergoeden. Het gaat om de volgende behandelingen:

a. tot 1 januari 2016: de behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met

toepassing van anaesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg, als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 van de Regeling zorgverzekering;

b. tot 1 januari 2017: de behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van

percutane renale denervatie voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg, als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 van de Regeling zorgverzekering;

c. tot 1 januari 2017: de behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-

arteriële thrombolyse (IAT) indien u deelneemt aan gerandomiseerde multicenterstudie ‘Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands’ (MR XXXXX) of aan observationeel onderzoek naar deze zorg als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 onder b van de Regeling zorgverzekering;

d. tot 1 januari 2018: behandeling door middel van transluminale endoscopische step-up

benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg, als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 van de Regeling zorgverzekering;

e. tot 1 januari 2018: het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige

therapierefractaire morbus Crohn voor zover u deelneemt aan onderzoek naar deze zorg, als bedoeld in artikel 2.2 lid 2 van de Regeling zorgverzekering.

<< Inhoud < 89 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Let op! Omdat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bevoegd is viermaal per jaar behandelingen op basis van “voorwaardelijke toelating” toe te wijzen, is het mogelijk dat dit overzicht niet actueel is; het geeft de stand van zaken weer voor zover bekend op 1 oktober 2014. Er kunnen dan ook geen rechten aan worden ontleend. Kijkt u voor het meest actuele overzicht in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. Deze kunt u vinden op xxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx/XXXX0000000/Xxxxxxxxx0/xxxxxxxxx0/xxxxxxxxx00/Xxxxxxx00

Op hoeveel dagen verblijf heeft u aanspraak

Wordt u opgenomen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum? Xxx heeft u aanspraak op een ononderbroken verblijf in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum voor een periode van maximaal 3 jaar.

De volgende vormen van verblijf tellen ook mee:

a. verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel;

b. verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis.

Voorwaarden voor aanspraak

1. U moet zijn doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, verloskundige als het om verloskundige zorg gaat, de optometrist als het om oogzorg gaat of een andere medisch specialist.

2. Naar een kno-arts mag u ook zijn doorverwezen door een triage-audicien.

3. De verwijzer (zie onder 1) geeft de reden van uw verblijf door aan onze medisch adviseur. U moet de verwijzer hiervoor machtigen.

4. Wordt u opgenomen voor plastische chirurgie? Xxx heeft u alleen aanspraak als u ons om toestemming heeft gevraagd. Dit moet ten minste 3 weken voor het verblijf plaatsvinden. Als bewijs van onze toestemming geven wij het ziekenhuis of het zelfstandig behandelcentrum een garantieverklaring.

5. Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische zorg.

<< Inhoud < 90 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Ziekenhuis, behandeling en verpleging

Let op! In de volgende artikelen van de Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) zijn onderdelen van medisch-specialistische zorg apart uitgewerkt. Het gaat om de volgende artikelen:

Artikel 8	Kaakchirurgie – tandheelkundige zorg van 18 jaar en ouder
Artikel 13	Audiologisch centrum
Artikel 17	Psychiatrisch ziekenhuisverblijf (GGZ zorg)
Artikel 20	Astmacentrum in Davos
Artikel 21	Erfelijkheidsonderzoek en – advisering
Artikel 22	Mechanische beademing
Artikel 23	Thuisdialyse
Artikel 24	Transplantaties van organen en weefsels
Artikel 25	Plastische chirurgie
Artikel 26	Revalidatie
Artikel 30	Bevalling en verloskundige zorg
Artikel 31	IVF, andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen etc.
Artikel 33	Oncologieonderzoek bij kinderen
Artikel 39	Trombosedienst

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Het is mogelijk dat wij een zorgverlener niet hebben gecontracteerd. Ook is het mogelijk dat wij een zorgverlener niet voor bepaalde aandoeningen hebben gecontracteerd. Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet (voor uw aandoening) hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben en voor welke aandoeningen? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet (voor bepaalde aandoeningen) gecontracteerde zorgverleners vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

Aanspraken voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ) vallen niet onder dit artikel. Wilt u weten op welke aanspraak u recht heeft voor de GGZ? Xxxx dan artikel 16 en 17 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’ over niet-klinische geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (tweedelijns GGZ) en psychiatrisch ziekenhuisverblijf.

<< Inhoud < 91 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Zwanger (worden)/baby/kind

ARTIKEL 30 Bevalling en verloskundige zorg

Bij de aanspraak op verloskundige zorg en zorg tijdens de bevalling maken wij onderscheid tussen medische noodzaak (30.1) en geen medische noodzaak (30.2).

30.1 Met medische noodzaak

Vrouwelijke verzekerden hebben aanspraak op:

a. verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts. Ontvangt u verloskundige zorg van een verloskundige in een ziekenhuis? Dan moet deze zorg onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist vallen;

b. het gebruik van de verloskamer, als de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinisch of klinisch).

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat verloskundigen als zorg plegen te bieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een verloskundige, in een ziekenhuis of geboortecentrum die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke verloskundigen, ziekenhuizen en geboortecentra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde verloskundigen, ziekenhuizen en geboortecentra vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

30.2 Zonder medische noodzaak

Vrouwelijke verzekerden hebben aanspraak op:

a. het gebruik van de verloskamer, als er geen medische indicatie bestaat om te bevallen in een ziekenhuis of geboortecentrum. U betaalt hiervoor wel een wettelijke eigen bijdrage van € 33,- per verblijfsdag (€ 16,50 voor de moeder en € 16,50 voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 235,- per dag (€ 117,50 voor de moeder en

€ 117,50 voor het kind)? Dan betaalt u naast die € 33,- ook het bedrag dat boven de

€ 235,- per dag uitkomt;

b. verloskundige zorg door een verloskundige, of als deze niet beschikbaar is, door een huisarts.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat verloskundigen als zorg plegen te bieden.

<< Inhoud < 92 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

ARTIKEL 31 In-vitrofertilisatie (IVF), andere vruchtbaarheids- bevorderende behandelingen, sperma invriezen en eicelvitrificatie

U heeft aanspraak op IVF (31.1), andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen (31.2), sperma invriezen (31.3) en eicelvitrificatie (31.4).

31.1 IVF

Wilt u een IVF-behandeling? En bent u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u per te realiseren doorgaande zwangerschap aanspraak op de eerste, tweede en derde poging, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen.

Wat wordt verstaan onder een IVF-poging tot zwangerschap

Een IVF-poging tot zwangerschap bestaat uit maximaal het opeenvolgend doorlopen van de volgende fasen:

a. rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw;

b. het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie);

c. eicelbevruchting en opkweken van embryo’s in het laboratorium;

d. terugplaatsing van 1 of 2 ontstane embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te laten ontstaan. Xxxx u jonger dan 38 jaar? Dan mag bij de eerste en tweede poging maar 1 embryo worden teruggeplaatst.

Pas als de follikelpunctie geslaagd is (fase b), tellen wij de poging mee. Daarna tellen alle pogingen mee die worden afgebroken, voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt opnieuw als een eerste poging.

Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s valt onder de IVF-poging waaruit zij zijn ontstaan, zolang er geen doorgaande zwangerschap is ontstaan. Als er na een doorgaande zwangerschap een ingevroren embryo wordt teruggeplaatst, dan geldt deze terugplaatsing als een

eerste poging.

<< Inhoud < 93 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma-injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-poging.

Wat wordt verstaan onder doorgaande zwangerschap

Er wordt onderscheid gemaakt tussen 2 verschillende vormen van doorgaande zwangerschap:

a. fysiologische zwangerschap: een (spontane) zwangerschap van ten minste 12 weken sinds de eerste dag van de laatste menstruatie.

b. zwangerschap na een IVF-behandeling van ten minste 10 weken vanaf de follikelpunctie nadat de niet-ingevroren embryo is teruggeplaatst. Of ten minste 9 weken en 3 dagen nadat de gevitrificeerde embryo is teruggeplaatst.

Voorwaarden voor aanspraak

1. De behandeling moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis.

2. Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische verklaring nodig van uw behandelend arts.

3. Voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland moeten wij u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Maximum aanspraak voor geneesmiddelen

U heeft aanspraak op geneesmiddelen die nodig zijn voor een IVF-poging. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin u de maximale aanspraak van geneesmiddelen kunt opzoeken.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op geneesmiddelen die nodig zijn voor een vierde en volgende IVF-poging.

31.1 Andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen

Xxxx u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u ook aanspraak op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen dan IVF, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen.

<< Inhoud < 94 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Voorwaarden voor aanspraak

Voor aanspraak op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen stellen wij de volgende voorwaarden:

1. Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische verklaring nodig van uw behandelend arts.

2. Wij moeten u vooraf schriftelijk toestemming hebben gegeven voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Maximum aanspraak voor geneesmiddelen

U heeft aanspraak op geneesmiddelen die nodig zijn voor een vruchtbaarheidsbehandeling. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin u de maximale aanspraak van geneesmiddelen kunt opzoeken.

Waar u (volgens dit artikel) geen aanspraak op heeft

U heeft geen aanspraak op geneesmiddelen die nodig zijn voor een vierde en volgende IVF-poging.

31.3 Sperma invriezen

Ondergaat u een medisch-specialistische behandeling met onbedoelde onvruchtbaarheid als mogelijk gevolg? Xxx heeft u aanspraak op het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma.

De wet stelt hieraan de voorwaarde dat het invriezen van sperma onderdeel moet zijn van een medisch-specialistisch oncologisch zorgtraject. Het kan ook gaan om een vergelijkbare behandeling die niet-oncologisch is. Het moet gaan om:

1. een grote operatie aan of om uw geslachtsdelen;

2. een chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling waarbij uw geslachtsdelen in het stralingsgebied vallen.

<< Inhoud < 95 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

31.4 Vitrificatie (invriezen) van menselijke eicellen en embryo’s

Wilt u menselijke eicellen of embryo’s laten vitrificeren? Xxx heeft u aanspraak op vitrificatie bij de volgende medische indicaties:

a. U ondergaat chemotherapie met risico op een permanente vruchtbaarheidsstoornis;

b. U ondergaat een radiotherapeutische behandeling waarbij uw eierstokken in het stralingsveld liggen en hierdoor permanente schade kunnen oplopen;

c. U ondergaat een operatie, waarbij op medische indicatie (grote delen van) uw beide eierstokken moeten worden verwijderd.

Ook aanspraak bij andere medische indicaties

Bij de volgende medische indicaties loopt u een verhoogd risico dat u vroegtijdig onvruchtbaar wordt. Wij spreken hiervan als er sprake is van premature ovariële insufficiëntie (poi) voordat u 40 jaar bent geworden. Ook dan heeft u aanspraak op het vitrificeren. Het gaat om medische indicaties die samenhangen met de volgende kenmerken van de vrouwelijke fertiliteit:

a. het fragiele-X-syndroom;

b. het turnersyndroom (XO);

c. galactosemie.

Bij deze medische indicaties heeft u aanspraak op de volgende onderdelen van de behandeling:

a. follikelstimulatie;

b. eicelpunctie;

c. vitrificeren van de eicellen.

Ook aanspraak bij IVF-gebonden indicatie

Tijdens een IVF-poging heeft u in sommige gevallen vanuit doelmatigheidsoverwegingen ook aanspraak op vitrificeren. De poging moet dan wel onder uw basisverzekering vallen.

Het gaat om de volgende situaties:

a. Er is onverwacht geen sperma aanwezig van voldoende kwaliteit;

b. Er worden eicellen gevitrificeerd in plaats van embryo’s.

Bij IVF-gebonden indicatie heeft u alleen aanspraak op het vitrificeren van eicellen.

<< Inhoud < 96 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Mogelijkheden na het vitrificeren van eicellen

Laat u na het vitrificeren uw eicellen weer ontdooien met als doel zwanger te worden? Dan bent u aangewezen op de fasen c en d van een IVF-poging (zie artikel 31.1 van de ‘Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis)’). Let op! Bij terugplaatsing moet u jonger zijn dan 43 jaar.

Voorwaarden voor aanspraak

1. Het vitrificeren moet plaatsvinden in een vergunninghoudend ziekenhuis.

2. Laat u zich behandelen in een ziekenhuis in het buitenland? Dan moeten wij u vooraf schriftelijke toestemming hebben gegeven.

3. Op basis van de genoemde indicaties heeft u alleen aanspraak op vitrificeren, als u jonger bent dan 43 jaar.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Maximum aanspraak voor geneesmiddelen

U heeft aanspraak op geneesmiddelen die nodig zijn voor het vitrificeren van eicellen. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin u de maximale aanspraak van geneesmiddelen kunt opzoeken.

ARTIKEL 32 Kraamzorg

Vrouwelijke verzekerden hebben aanspraak op kraamzorg. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat kraamverzorgenden plegen te bieden.

Kraamzorg kan plaatsvinden:

a. thuis of in een geboorte- of kraamcentrum

Voor kraamzorg thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 4,15 per uur. Voor ligdagen in een geboorte- of kraamcentrum wordt maximaal 8 uur kraamzorg per ligdag in rekening gebracht. Hiervoor geldt ook een wettelijke eigen bijdrage van € 4,15 per uur.

b. in het ziekenhuis

Verblijft u zonder medische indicatie in het ziekenhuis? Xxx geldt er voor zowel moeder als kind een wettelijke eigen bijdrage van € 33,- per (verblijf)dag (€ 16,50 voor de moeder en

<< Inhoud < 97 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

€ 16,50 voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 235,- per dag (€ 117,50 voor de moeder en € 117,50 voor het kind)? Dan betaalt u naast die

€ 33,- ook het bedrag dat boven de € 235,- per dag uitkomt. U heeft recht op maximaal 10 dagen kraamzorg, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Als de moeder en het kind samen het ziekenhuis verlaten voordat deze 10 dagen verstreken zijn, dan bestaat er voor de resterende dagen recht op kraamzorg thuis. Voor dag 9 en 10 geldt dat deze alleen toegewezen kunnen worden op basis van een herindicatie door de verloskundige.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Hoeveel kraamzorg krijgt u?

Op hoeveel uur kraamzorg u recht heeft, hangt af van uw persoonlijke situatie na de bevalling. Het geboorte- of kraamcentrum stelt dit in goed overleg met u vast. Hierbij volgt het centrum het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg. Op onze website vindt u het protocol en een toelichting op dit protocol.

ARTIKEL 33 Oncologieonderzoek bij kinderen

U heeft aanspraak op zorg van de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION). De SKION coördineert en registreert ingezonden lichaamsmateriaal en stelt de diagnose.

ARTIKEL 34 Prenatale screening

U heeft als vrouwelijke verzekerde aanspraak op:

a. counseling waarbij u wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt;

b. het structureel echoscopisch onderzoek (SEO), ook wel de 20 wekenecho genoemd;

c. de combinatietest (nekplooimeting in combinatie met een bloedonderzoek) naar aangeboren afwijkingen in het eerste trimester van de zwangerschap. U heeft alleen aanspraak op deze zorg, als een huisarts, verloskundige of medisch specialist u heeft doorverwezen.

d. de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). U heeft alleen aanspraak op deze test, als u een medische indicatie of een positieve combinatietest heeft. Is de uitslag van de combinatietest 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve test.

<< Inhoud < 98 >

Voorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis | Aanspraken FBTO Zorgverzekering (naturapolis) Zwanger (worden)/baby/kind

Let op! De kosten van de NIPT zullen verrekend worden met uw eigen risico.

Voorwaarden voor aanspraak

De zorgverlener die de prenatale screening uitvoert, moet een WBO-vergunning hebben óf een samenwerkingsverband met een regionaal centrum met een WBO-vergunning hebben.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Let op! Laat u een prenatale screening uitvoeren door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddeld door ons gecontracteerde tarief.

Wilt u weten met welke verloskundigen, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra wij een contract hebben om prenatale screening uit te voeren? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet voor prenatale screening gecontracteerde verloskundigen, ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra vindt u ook op onze website of kunt u bij ons opvragen.

<< Inhoud < 99 >

Document Metadata

Table of Contents

Polisvoorwaarden FBTO Zorg basisverzekering naturapolis en restitutiepolis

Document Metadata