Nieuw contract of bijvoegsel
DE PIONIER
IN RECHTSBIJSTAND
A Company of the
Group
FN4000 - 2019/09
Voorstel
Nieuw contract of bijvoegsel
Nieuwe polis Aanvangsdatum: / Betalingswijze:
Bijvoegsel aan polis nr:
Bemiddelaar:
Producenten nr: Benaming:
bnxwfgn
/ Jaarlijkse vervaldag: / /
Zonder domiciliëring. De kwitanties:
Jaarlijks Semestrieel (+3%) Trimestrieel (+5%) Met domiciliëring en de volgende inning:
1 maal per jaar 2 maal per jaar* 4 maal per jaar* 12 maal per jaar*
* geldig vanaf een minimumpremie van 117 EUR per jaar.
Verzekeringsnemer (Naam en voornaam of vennootschapsvorm, in hoofdletters invullen graag)
Naam:
Geboortejaar verzekeringsnemer: Geboortejaar partner: Email: Adres: Gemeente:
Tel.: Bankrekening: IBAN
Ondernemingsnummer: BTW-nummer:
Rijksregisternummer (voor de fiscaal voordelige polissen BeneFisc):
1. Voertuig
enkel Rechtsbijstand Voertuigen ALL RISK Bestuurder in combinatie met punten 2 en/of 3 Pakket gezinsvoertuigen
Nummerplaat:
Aard:
Indien u de korting samenloop van verzekeringen wenst, graag de volgende gegevens invullen: Maatschappij:
Polisnummer:
Eindvervaldag:
2. Familie
Ligging van de hoofdverblijfplaats:
Ligging van de tweede (of toekomstige) verblijfplaats:
Bijkomend adres garages :
2.1. Privé-leven
2.2. Consumentenpolis
2.3. Consumentenpolis BeneFisc*
2.4. Conflictenpolis BeneFisc*
* Fiscaal voordeel wet 22/04/2019 van toepassing op polissen BeneFisc. Opmaak enkel via Extranet.
2.5. Na Brand
Privé of gemengd gebruik Aantal: Adres(sen)**
2.6. Bijkomende risico’s (voor andere onroerende goederen dan hoofd- en 2de verblijfplaats) Formule 1: Basisdekking Aantal: Adres(sen)**
Formule 2: Globale dekking Aantal*: Adres(sen)** Formule 3: Globale dekking en verhuurrechtsbijstand Aantal*: Adres(sen)**
* Enkel als eigenaar van max. 3 wooneenheden ** Zie punt 4
Jaarlijkse brutopremie
Postcode:
Jaarlijkse brutopremie
3. Polissen Zelfstandigen en firma’s:
D.A.S. biedt gepersonaliseerde premievoorwaarden op basis van het profiel van de klant. Aan de hand van het ondernemingsnummer krijgt u via de Legal Risk Calculator (LRC) onmiddellijk een risicoanalyse en een gepersonaliseerde offerte. Deze LRC-module bepaalt met precisie het risiconiveau voor de professionele activiteiten, het (de) onroerend(e) goed(eren) en de mobiliteit. Ga naar het Extranet voor een LRC-offerte.
Voor de polis Garagehouder en Land- & Tuinbouwonderneming contacteert u de maatschappij aan de hand van de informatie hieronder.
3.1. Garagehouder
Meer dan 10 ingeschreven voertuigen: volledige vlootlijst met alle nummerplaten toevoegen.
Opties:
Derden Bestuurder en inzittenden Contracten verhuurvoertuigen Aantal:
3.2. Land- en tuinbouwonderneming Combi All Risk
Oppervlakte: < 5 ha 5 tot 25 ha > 25 tot 50 ha > 50 tot 75 ha > 75 tot 100 ha
> 100 tot 150 ha > 150 ha Landbouw: Veeteelt:
3.3. Uitbreiding Conflictenpolis (Bijkomend aan een polis zelfstandigen of firma’s)
Opgelet bij de onderschrijving van een contract BeneFisc in dezelfde polis als de beroepsactiviteiten. De premies voor een rechtsbijstandsverzekering die in aanmerking komen voor een belastingvermindering kunnen noch als beroepskosten noch op basis van de wet van 22/04/2019 in mindering gebracht worden. U krijgt voor deze dekking ook geen fiscaal attest.
Wilt u de premie van uw BeneFisc-contract toch aftrekken, onderschrijft u een aparte polis op uw eigen naam en vermeldt u uw rijksregisternummer.
3.4. Onroerende Goederen Mede-eigendom of professioneel, commercieel en industrieel gebruik
(Adressen: zie punt 4)
Na brand: nettopremie "Brand en aanverwante risico’s":
Basismodule Onroerende Goederen: nettopremie "Brand en aanverwante risico’s": (Ver)huurrechtsbijstand: jaarlijkse huur:
Bijkomende waarborg:
4. Bijkomende inlichtingen / adressen
Totale premie:
Het sluiten van de overeenkomst
De ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking met zich mee en het verbindt noch de verzekeringsnemer, noch de verze- keraar tot het sluiten van de overeenkomst . Indien D.A.S. binnen de 30 dagen na de ontvangst van de overeenkomst aan de ver- zekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft overgemaakt of de verzekering niet afhankelijk heeft gemaakt van een aanvraag tot onderzoek of de dekking heeft geweigerd, verbindt D .A .S . zich tot het sluiten van de overeenkomst . D.A.S. heeft het recht dit voorstel aan te passen, in te trekken of te bevestigen op basis van nieuwe elementen.
Polisvoorwaarden
Voor de exacte bepalingen en alle bijkomende informatie, de uit- sluitingen en beperkingen verwijzen wij u naar de algemene en speciale voorwaarden die u kosteloos kunt raadplegen op www. xxx.xx of bij uw bemiddelaar waar u een offerte kunt verkrij- gen. Elke niet-professionele client dient deze documenten door te nemen voor de aankoop/ondertekening van dit product. Ju- ridische conflicten die aanwezig zijn bij het onderschrijven van het contract zijn niet verzekerd. Dit geldt ook als de verzekerde bij het afsluiten van het contract op de hoogte is van de feiten die aanleiding geven tot een juridisch geschil. Raadpleeg ook de contractuele wachttermijnen (art. 2 of 7 spec. vw.), het ver- plichte minimumgeschil en onze maximale tussenkomst (art. 2 of 8 spec. vw.). Een polis rechtsbijstand heeft een looptijd van 1 jaar en wordt stilzwijgend verlengd tenzij ze wordt opgezegd uiterlijk 3 maanden voor de hoofdvervaldag. Het Belgisch recht en de Belgische rechtbanken zijn van toepassing op de verzeke- ringsovereenkomst.
Wet op de Privacy
De persoonlijke gegevens die aan D .A .S . worden overgemaakt dienen uitsluitend voor de volgende doeleinden: de evaluatie van de te verzekeren risico’s, het verzekeringscontract en de behan- deling van schadegevallen, de controle van de portefeuille, het voorkomen van misbruik en fraude en het beheer en de uitbouw van de commerciële relatie . Enkel om deze redenen kunnen de gegevens overgemaakt worden aan een (her)verzekeraar, een expert of een advocaat of onderaannemer van D .A .S . De verze- kerde gaat ermee akkoord dat de verzekeringsnemer en de tus- senpersoon inzage krijgen in de inhoud van het contract en de
Opgemaakt te
De verzekeringsnemer
op
De bemiddelaar
Klachten
Voor eventuele klachten, verwijzen wij naar de procedure met betrekking tot het klachtenbeheer, zie xxx.xxx.xx (menu ‘Hoe bereikt u ons’ / toch niet tevreden?), naar het meldpunt van D.A.S. (Lloyd Xxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, xxxxxxxx@xxx.xx) of de Om- budsdienst van de Verzekeringen (De Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx) en dit onverminderd uw recht om een juridische proce- dure aan te spannen.
Wettelijke informatie voor consumenten
FN4000 2019/9
D.A.S. hanteert in zeer beperkte vorm segmentatiecriteria. Zo zijn de tarieven ALL RISK Voertuig voor particulieren niet gebaseerd op het gebruik van het voertuig, de woonplaats, de leeftijd van de bestuurder, maar enkel op de aard van het voertuig (bromfiets, motor, personenwagen…). Waarborg Arbeidsrecht : de beslissing tot het aanvaarden van het risico arbeidsrecht kan beïnvloed worden door het beroep van de verzekeringsnemer of de andere verzekerden. Een specifiek beroep kan een reden zijn om het ri-
sico arbeidsrecht niet te verzekeren. Het procedureel verleden van de verzekeringsnemer gedurende de laatste drie jaren kan een reden zijn om geen verzekeringsaanbod te formuleren of een aangepast verzekeringsaanbod te formuleren. De meege- deelde omstandigheden die tot een geschil of conflict kunnen leiden, kunnen een reden zijn om geen verzekeringsaanbod te formuleren of een aangepast verzekeringsaanbod te formuleren. Conform artikel 42-46 van de wet van 04/04/2014 betreffende de segmentatiecriteria verwijzen wij u naar onze website www. xxx.xx voor gedetailleerde uitleg over de acceptatie, tarifering en omvang van de dekking.
A Company of the Group
D.A.S. Belgische Rechtsbijstandsverzekeringsmaatschappij N.V. Xxxxxx Xxxxxx XX xxxx 0, 0000 Xxxxxxx – Tel. + 00 0 000 00 00 – Fax x00 0 000 00 00
Verzekeringsonderneming toegelaten onder nr. 0687 onder de controle van de Nationale Bank van België, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx voor de tak Rechtsbijstand. R.P.R. Brussel 0401.620.778.