Contract
Naam aanvrager: | BSN-nummer: | ||
Naam partner: | BSN-nummer: | ||
Woonadres: aanvrager: | |||
Postcode woon- adres aanvrager: | Woonplaats Aanvrager: | ||
Postadres (indien afwijkend) | |||
Postcode postadres: | Postadres plaats: | ||
Telefoonnummer: | 06-nummer: | ||
Mail adres: | |||
Beroep aanvrager: | Arbeidsongeschikt: | Ja / Nee | |
Beroep partner: | Arbeidsongeschikt: | Ja / Nee | |
WOONSITUATIE/BURGERLIJKE STAAT | |||
O Gehuwd/geregistreerd partnerschap | O Ongehuwd | O Gescheiden | |
O Gehuwd in gemeenschap van goederen | O Gehuwd op huwelijkse voorwaarden | O Inwonende kostgangers of huurders | |
O Alleenwonend | O Eenoudergezin | O Tweeoudergezin | |
O Verblijf in een instelling | O Samenwonend zonder contract | O Samenwonend met contract | |
Xxxx u eerder getrouwd geweest? | ja/nee | ja/nee | |
Naam ex-partner | |||
Datum scheiding | |||
O Schulden uit dit huwelijk | O Financiële verplichtingen aan ex-partner | O Financiële verplichtingen aan kinderen | |
Nr | Omschrijving | Aanwezig ja/nee | |
1 | Kleurenkopie identiteitsbewijs van uzelf en/of uw partner. | ||
2 | Recente salarisstroken / uitkeringsspecificatie van uzelf en/of uw partner. Denk ook aan pensioen, PGB, studiefinanciering. | ||
3 | Jaaropgave inkomen van uzelf en/of uw partner. | ||
4 | Kopie gegevens alimentatie (partner/kind) | ||
5 | Kopie overzicht overige inkomsten (kamer)verhuur/kostgangers /bijverdiensten. | ||
6 | Overzicht kinderen met hierin opgenomen onderstaande gegevens: Naam/geboortedatum/woonadres/thuiswonend/schoolgaand/inkomen. | ||
7 | Kopie bankafschriften laatste 3 maanden van alle bankrekeningen welke op uw naam en/of partner en/of minderjarige kinderen staan. (inclusief spaar en/of beleggingsrekeningen) | ||
Vervolg pagina 1. | ||
Nr | Omschrijving | Aanwezig ja/nee |
8 | Kopie beschikkingen indien van toepassing: 1) Huurtoeslag 2) Zorgtoeslag 3) Kind gebonden budget / kindertoeslag 4) Kinderopvangtoeslag 5) Voorlopige teruggave inkomstenbelasting lopend jaar incl. kopie aangifte vorig jaar. | |
9 | Overzicht te betalen vaste lasten: (graag kopie facturen meebrengen) 1) Huur / hypotheek 2) Alimentatie 3) Gas /stroom/ water 4) Verzekeringen (inboedel/opstal/aansprakelijkheid/begrafenis) 5) Zorgpremie 6) Motorrijtuigbelasting + brandstof auto + autoverzekering 7) Gemeente / waterschapsbelasting 8) Abonnementen (telefoon, internet, mobiel, sportclubs enz.) | |
10 | Kopie overzicht waardepapieren, aandelen, opties, obligaties, levensverzekeringen, koopsommen enz. | |
11 | Indien in bezit van auto: dagwaarde auto + kenteken gegevens. | |
12 | Overzicht actuele schulden: Met bijbehorende gegevens schuldeisers + kenmerk schulden. (facturen/aanmaningen etc.) | |
Dit formulier invullen en met de gevraagde documenten meebrengen naar de intake. Indien U niet beschikt over alle documenten, dit graag vooraf aangeven via xxx.xx. 0000-000000 of via e-mail xxxx@xxxxxxxxxxx.xx. Het kan noodzakelijk zijn de intake uit te stellen i.v.m. het ontbreken van de noodzakelijke documenten. Wij kunnen U adviseren in het verzorgen van de juiste documenten voor de intake.