Zorgovereenkomst van opdracht
versie 2024 PGB Portaal
Zorgovereenkomst van opdracht
Let op: gebruik dit formulier alleen als uw zorgkantoor of gemeente met het PGB Portaal werkt.
51.427NT/1123
Met deze zorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze zorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen tussen de budgethouder en zijn of haar zorgverlener.
Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken als de zorgverlener een zelfstandig ondernemer, zzp’er of freelancer is. De SVB is geen werkgever of opdrachtgever van de zorgverlener.
Het gebruik van de laatste versie van deze zorgovereenkomst is verplicht. Voor het PGB Portaal staan de overeenkomsten op xxxxxxx.xx. Hier vindt u ook meer informatie over het portaal en de formulieren.
Betreft het een vervangende overeenkomst? Is de zorgovereenkomst bedoeld om een vaste zorgverlener tijdens ziekte of zwangerschap te vervangen?
ja nee
1 Gegevens budgethouder De budgethouder is de persoon die zorg krijgt.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN)
8 of 9 cijfers
relatienummer PGB Portaal
geboortedatum dag-maand-jaar man vrouw
straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
51.427NT/1123
telefoonnummer
Ter beschikking gesteld door SVB PGB
volgende
2 Zorgverlener (opdrachtnemer)
voorletters en achternaam
Is de zorgverlener ondernemer *
ja Vul dan de AGB-code, KvK-nummer en bedrijfsnaam in.
nee Vul dan het BSN in.
burgerservicenummer (BSN)
of
AGB-code KvK-nummer bedrijfsnaam
geboortedatum
8 of 9 cijfers
dag-maand-jaar man vrouw
straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
telefoonnummer
rekeningnummer (IBAN)
BIC-code
op naam van
18 tekens
Alleen van toepassing bij buitenlands rekeningnummer
* Verricht de zorgverlener de afgesproken werkzaamheden als ondernemer voor de inkomstenbelasting? Vul hier dan ‘ja’ in en bij de vervolgvraag het KvK-nummer en de eventuele bedrijfsnaam. Indien nee, vul dan het BSN van de zorgverlener in.
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de zorgovereenkomst in
dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
voor onbepaalde tijd
voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
De zorgverlener werkt als vervanging van de vaste zorgverlener. De vaste zorgverlener is ziek of met verlof. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken.
Naam vaste zorgverlener
51.427NT/1123
Kies bij een vervangingsovereenkomst voor achteraf declareren per uur (punt 5).
4 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken heeft u met de zorgverlener gemaakt
A. de zorgverlener verleent een onregelmatig aantal uur zorg (Ga naar 5)
B. de zorgverlener verleent een vast aantal uur zorg, namelijk uur per week maand
Geef hieronder aan op welke dagen en hoeveel uur per dag gewerkt wordt.
Let op: heeft u aanvullende afspraken gemaakt over beginnen eindtijden?
Neem deze dan op in de overige afspraken (zie punt 10)
maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
uur uur uur uur uur uur uur
5 Vergoeding
- Vraag na bij uw gemeente of zorgkantoor of u rekening moet houden met een maximum uurtarief en of een vast bedrag per maand is toegestaan. Kies anders een vergoeding per uur.
- De vergoeding is altijd bruto.
- Verleent de zorgverlener de werkzaamheden niet als ondernemer voor de inkomstenbelasting? Dan moet de vergoeding (omgerekend) gelijk zijn aan of hoger zijn dan het minimumuurloon. De vergoeding is inclusief 8% vakantiegeld. Het vakantiegeld wordt maandelijks uitbetaald.
- Bij vervoer kan btw worden berekend, de vergoeding is dan inclusief btw.
Let op: De vergoeding van de zorgverlener is inkomen voor de Belastingdienst.
De zorgverlener moet belasting betalen over de vergoeding. De vergoeding kan gevolgen hebben voor eventuele toeslagen en/of uitkeringen van de zorgverlener.
Hoe wilt u de vergoeding regelen?
- werkt de zorgverlener een vast aantal uren per maand?
Dan kunt u ervoor kiezen een vast maandbedrag uit te laten betalen. U kunt er ook voor kiezen om achteraf te declareren.
- werkt de zorgverlener een onregelmatig aantal uren of als vervanger van de
vaste zorgverlener?
Dan kiest u voor achteraf declareren. In de zorgovereenkomst legt u het uurtarief vast.
- wilt u achteraf declareren en gebruikt de zorgverlener een andere tijdseenheid dan uren?
51.427NT/1123
Dan kiest u voor achteraf declareren met afwijkende tijdseenheden.
Wlz
begeleiding individueel per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- nacht
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
begeleiding groep per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
per rit
vervoer van en naar begeleiding per uur per km
Let op: alleen als de zorgverlener een ondernemer is, kunt u een kilometervergoeding of ritprijs afspreken. Is de zorgverlener geen ondernemer, kiest u dan voor uurtarief.
huishoudelijke hulp per uur
Let op: Heeft u meer dan
1 vergoeding? Vul deze in bij punt 6 ‘Andere vergoeding’ of verwijs naar uw tarievenlijst
per maand anders, per
bestaat uit uur
logeeropvang per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
verpleging per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
Wmo
begeleiding per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
beschermd wonen € per uur
51.427NT/1123
per maand anders, per
bestaat uit uur
dagbesteding € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
hulp bij het huishouden € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
kortdurend verblijf € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
overige maatwerk arrangementen € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
vervoerdiensten € per uur
per km
per rit
Let op: alleen als de zorgverlener een ondernemer is, kunt u een kilometervergoeding of ritprijs afspreken. Is de zorgverlener geen ondernemer, kies dan voor uurtarief.
Jeugdwet
dagbehandeling € per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
generalistische basis-ggz € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugd-ggz € per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp ambulant € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp verblijf (excl. behandeling) € per uur
51.427NT/1123
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp verblijf (incl. behandeling) € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
maatwerkarrangementen jeugd € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
specialistische ggz € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
vervoerdiensten € per uur
per km
per rit
51.427NT/1123
Let op: alleen als de zorgverlener een ondernemer is, kunt u een kilometervergoeding of ritprijs afspreken. Is de zorgverlener geen ondernemer, kies dan voor uurtarief.
6.1 Andere vergoedingen
Heeft u ook andere vergoedingen afgesproken? Bijvoorbeeld voor bijzondere taken of als de zorgverlener extra komt werken? Vul deze dan hier in
Nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld.
(Ga naar 7)
Ja, namelijk
vergoeding 2 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
Wmo-budget Jeugdwet-budget
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- nacht
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
vergoeding 3 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
Wmo-budget Jeugdwet-budget
vergoeding 4 voor
omschrijving
per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
51.427NT/1123
Wmo-budget Jeugdwet-budget
6.2 Bereikbaarheidsdienst
Vul hier in of u een vergoeding voor een bereikbaarheids dienst heeft afgesproken
nee, er is geen sprake van een bereikbaarheidsdienst ja, namelijk per uur
Let op: Spreek hier een uurtarief af voor de uren waarop de zorgverlener bereikbaar is.
Dit tarief mag lager zijn dan het minimumuurloon.
Roept u de zorgverlener op? Declareer dan de zorg tegen het afgesproken tarief van die zorgfunctie (bijvoorbeeld: persoonlijke verzorging).
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlzbudget
Wmobudget Jeugdwetbudget
U kunt alleen een bereikbaarheidsdienst afspreken met een zorgverlener van 18 jaar of ouder. Bij een bereikbaarheidsdienst kan een zorgverlener worden opgeroepen om te komen werken. Dit betekent dat de zorgverlener bereikbaar, beschikbaar en in de buurt moet zijn. De zorgverlener moet zo snel mogelijk aanwezig kunnen zijn om te helpen.
7 Reiskosten
Wat heeft u afgesproken over vergoeding van reiskosten
de reiskosten worden niet vergoed
de gemaakte kosten van het openbaar vervoer worden vergoed.
De zorgverlener geeft (een overzicht van) de vervoersbewijzen aan u.
Let op: vanaf 1 januari 2024 geldt voor de kilometervergoeding een maximumtarief van 23 cent per kilometer. In 2023 is dit 21 cent per kilometer.
een reiskostenvergoeding van wordt gedeclareerd.
per kilometer die achteraf
een vaste reiskostenvergoeding naast het maandbedrag.
De reiskostenvergoeding bedraagt per kilometer.
De zorgverlener reist in totaal kilometer per dag
en werkt dagen per week.
8 Salarisadministratie
51.427NT/1123
Als de SVB de salaris administratie doet, dan betaalt de SVB de belasting en premies aan de Belastingdienst. U ontvangt loonstroken en de jaaropgave voor de zorgverlener.
Let op: De salarisadministratie is niet mogelijk als de zorgverlener ondernemer is.
Wilt u de salarisadministratie door de SVB laten doen?
ja, ik wil de salarisadministratie vrijwillig door de SVB laten doen.
De zorgverlener wordt netto betaald. Ik machtig samen met mijn zorgverlener de SVB om de loonheffing en de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw op de vergoeding van mijn zorgverlener in te houden en af te dragen aan de Belastingdienst.
Stuur mee:
- een kopie van de voor en achterkant van een geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) van de zorgverlener.
nee, de zorgverlener wordt xxxxx betaald en moet zelf achteraf belasting betalen over het inkomen.
Maakt u hier geen keuze dan gaan wij ervan uit dat u geen salarisadministratie wilt.
Wil de zorgverlener loonheffingskorting toepassen
ja nee
Wij kunnen alleen loonheffingskorting toepassen als wij de salarisadministratie voor u doen. Maakt u hier geen keuze? Dan passen wij geen loonheffingskorting toe.
9 Wat verder nog geldt
Algemene afspraken - Er is geen CAO van toepassing.
- De zorgverlener verricht de werkzaamheden in de directe leefomgeving van de budgethouder.
- Als er sprake is van professionele zorg, dan garandeert de zorgverlener de kwaliteit van de zorg en verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden.
- De zorgverlening voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, en de beroepscodes.
- De budgethouder zorgt voor goede en veilige werkomstandigheden.
- De zorgverlener zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
Geheimhouding De zorgverlener houdt alles geheim wat hij of zij weet of te weten komt over de budgethouder en diens gezin, partner of huisgenoten.
Wel of geen btw Koopt u vervoer in, dan kan daarover btw worden geheven. Betreft het andere zorg, dan mag dit niet. Bewaar de facturen, want deze kunnen door uw gemeente of zorgkantoor worden opgevraagd.
Waar moet een declaratie aan voldoen
Een declaratie (factuur of urenbriefje) moet de volgende specificaties bevatten:
- Naam budgethouder
- Burgerservicenummer (BSN) of relatienummer PGB Portaal of adres budgethouder
- Welke zorg er is verleend
- Op welke dagen er is gewerkt (geldt niet voor een factuur)
- Het aantal te betalen uren
- Het uurtarief zoals vermeld in de zorgovereenkomst
- Naam zorgverlener
- Burgerservicenummer (BSN) of KvK-nummer zorgverlener
- Factuurdatum en factuurnummer (geldt niet voor urenbriefjes)
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn.
Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten declareren bij de budgethouder. Let op: over zorg mag geen btw geheven worden.
Om uitbetaald te kunnen worden moet de declaratie door de budgethouder of diens vertegenwoordiger zijn ondertekend.
Voer de declaratie in het PGB Portaal in of verstuur per post naar:
51.427NT/1123
SVB PGB Portaal, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. De SVB kan een declaratie afkeuren en terugsturen wanneer deze niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet. Dit kan vertraging opleveren voor de betaling.
De budgethouder kan de overeenkomst altijd opzeggen. De zorgverlener mag de overeenkomst voor bepaalde tijd alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek. De zorgverlener mag de overeenkomst voor onbepaalde tijd altijd opzeggen.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, die inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de instantie die het budget verstrekt géén toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden of de zorgovereenkomst afkeurt;
- als de instantie die het budget verstrekt, beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder.
Als u een budget van het zorgkantoor heeft, dan krijgt de zorgverlener een eenmalige uitkering ter hoogte van een gemiddeld maandloon over de laatste drie volle kalendermaanden waarin gewerkt is. Er wordt alleen betaald voor zover er nog voldoende budget is. Heeft u een budget van de gemeente? Vraag dan eerst bij uw gemeente na of u een eenmalige uitkering aan uw zorgverlener
mag geven.
Wijzigingen op deze overeenkomst
De budgethouder en de zorgverlener gaan er mee akkoord dat voor wijzigingen op deze overeenkomst, het door de SVB ter beschikking gestelde model ‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener’ wordt gebruikt. In sommige gevallen moet bij een wijziging een nieuwe zorgovereenkomst ingevuld worden.
Meer informatie hierover en de juiste formulieren vindt u op xxxxxxx.xx.
Derdenbeding Indien het zorgkantoor/college het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of heeft herzien, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg/maatschappelijke ondersteuning/jeugdhulp levert, heeft het zorgkantoor/college een vordering op die persoon.
51.427NT/1123
De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag. Dit beding is onherroepelijk en blijft ook na beëindiging van deze overeenkomst van kracht.
10 Overige afspraken die u maakt met de zorgverlener
Hier kunt u aanvullende afspraken tussen u en de zorgverlener opnemen over onderwerpen die in deze zorgovereenkomst niet zijn benoemd. Ook afspraken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst zijn benoemd maar waar u aanvullende bepalingen over wilt opnemen, kunt u hier vastleggen. Bijvoorbeeld over de werktijden en werkdagen. Deze afspraken gelden alleen tussen u en de zorgverlener.
Let op: Als de hier vastgelegde aanvullende afspraken strijdig zijn met de kernbepalingen van de zorgovereenkomst, dan gaan de kernbepalingen onder 1 t/m 9 voor.
Let op: gebruik deze ruimte niet voor een zorgbeschrijving of zorgplan. Een zorgbeschrijving of zorgplan is alleen voor het zorgkantoor of de gemeente.
11 Bijlagen
Stuurt u bijlagen mee
51.427NT/1123
Stuur alleen bijlagen mee die op uw situatie en deze zorgovereenkomst van toepassing zijn.
Kopie identiteitsbewijs zorgverlener
12 Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 9 van deze zorgovereenkomst.
uw handtekening of die van de vertegenwoordiger
Als de budgethouder een wettelijk vertegenwoordiger heeft, moet de vertegenwoordiger tekenen.
naam
budgethouder
of
vertegenwoordiger
handtekening zorgverlener
naam zorgverlener
51.427NT/1123
datum
dag-maand-jaar
Controleren en verzenden
Controleer de zorgovereenkomst goed. Heeft u alle vragen die op uw situatie van toepassing zijn, ingevuld? Controleer ook of u de complete zorgovereenkomst verzendt en er geen pagina’s ontbreken.
Onvolledige of onjuiste informatie kan vertraging in de verwerking van uw zorgovereenkomst en betalingen aan de zorgverlener veroorzaken.
Bewaar het origineel van deze zorgovereenkomst voor uw eigen administratie. Heeft u een Wlz-budget? Stuur de zorgovereenkomst dan direct naar uw zorgkantoor.
Voor Wmo- en Jeugdwetbudget, stuur een kopie naar:
SVB PGB Portaal postbus 8064
3503 RB Utrecht
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw zorgkantoor of gemeente.
printen