IZA Classic Comfort
IZA Classic Comfort
Welkom bij IZA
Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor uw aanvullende verzekering bij IZA. U kunt voor meer informatie, bijvoorbeeld over declareren of onze zorgverzekeringspakketten, terecht op xxx.xxx.xx.
Mijn IZA
Via ‘Mijn IZA’ kunt u onder andere uw polis wijzigen, de stand van uw eigen risico controleren en declaraties indienen. Log in met uw DigiD en ontdek de mogelijkheden op xxx.xxxxxxx.xx.
Belangrijke informatie
Contact
Kijk op xxx.xxx.xx/xxxxxxx voor onze contactgegevens.
Gecontracteerde, aangewezen en erkende zorg
Onze gecontracteerde, aangewezen en erkende zorgaanbieders vindt u op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxx-xx-xxxx.
Aanvragen toestemming
Wilt u weten voor welke vergoedingen u vooraf toestemming van ons nodig hebt? Dit vindt u terug in deze verzekerings- voorwaarden. Wilt u toestemming aanvragen? Download het toestemmingsformulier op xxx.xxx.xx.
Dit formulier kunt u printen, invullen en opsturen naar:
IZA Zorgverzekeraar
T.a.v. Machtigingen Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx
Eenvoudig online declareren
Uw declaraties dient u eenvoudig online in via xxx.xxxxxxx.xx. U kunt veilig inloggen met uw DigiD.
Het bedrag dat wij vergoeden, ontvangt u binnen 10 werkdagen op uw rekening. Declareert u liever per post? Stuur dan de originele nota met een declaratieformulier naar:
IZA Zorgverzekeraar Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
Inhoud
6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering(en) | ||
Artikel 9. Orthodontie voor verzekerden van 18 jaar en ouder 14
Artikel 10. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder 14
Artikel 11. Kunstgebitten voor verzekerden van 18 jaar en ouder 16
Artikel 12. Kronen en bruggen 17
Artikel 13. Implantaten in de niet-tandeloze kaak 18
Artikel 14. Fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder 18
Artikel 16. Groepszwemmen voor reumapatiënten 19
Artikel 17. Hulp door een podotherapeut of pedicure 19
Artikel 18. Hulp door een diëtist 20
Artikel 19. Zorg voor vrouwen in de overgang 20
Artikel 20. Camouflagetherapie 21
Geneeskundige zorg en geestelijke geneeskundige zorg 21
Artikel 22. Reconstructieve en cosmetische of esthetische chirurgie 21
Artikel 23. Sterilisatie en hersteloperatie van sterilisatie 22
Artikel 24. Seksuologische zorg 22
Artikel 25. Mindfulness bij burn-out klachten 23
Artikel 26. Verblijf van de patiënt in Gasthuis Xxxxxx xxx Xxxxxxxxxxx Ziekenhuis of familiehuis Xxxxxx xxx Xxxx 23
Artikel 27. Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel 23
Artikel 28. Verblijf in een hospice voor terminale patiënten 24
Artikel 29. Verblijf in een logeerhuis 24
Artikel 30. Brillen en contactlenzen 24
Artikel 31. Steunzolen en therapiezolen 24
Artikel 32. Steun-/compressiekousen 25
Artikel 36. Hand- en/of vingerspalk 26
Artikel 37. ADL-Hulpmiddelen 26
Geneesmiddelen en vitamines 28
Preventieve cursussen voor gezondheidsbevordering en -opvoeding | |||
Artikel 51. Spoedeisende en niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie of tijdelijk verblijf in het buitenland 31
I. Algemeen gedeelte
Artikel 1. Verzekerde zorg
1.1. Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
Uw aanvullende verzekering geeft u recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verze- keringsvoorwaarden.
Medische noodzaak
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltref- fend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de weten- schap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakge- bied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
1.2. Wie mag de zorg verlenen
Uw zorgaanbieder moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. In het betreffende zorgartikel vindt u welke zorgaan- bieders de zorg mogen verlenen en aan welke aanvullende voorwaarden de zorgaanbieder moet voldoen. Voor een aantal vormen van zorg hebben we zorgaanbieders gecontracteerd, aangewezen of erkend.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde, aangewezen en erkende zorgaanbieders vindt u op onze website.
1.3. Vergoeding van de kosten van zorg
U hebt recht op vergoeding van de kosten van (verzekerde) zorg tot maximaal de in Nederland geldende
Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
1.3.1. Zorg verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder
Als u gebruikmaakt van een door ons gecontracteerde zorgaanbieder, dan vergoeden wij de kosten van zorg op basis van het met de betrokken zorgaanbieders overeengekomen tarief.
1.3.2. Zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u de rekening of een deel van de rekening zelf moet betalen. Dit vindt u in het betreffende zorgartikel.
1.3.3. Zorg verleend door een niet-aangewezen of niet-erkende zorgaanbieder
Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen of erkend? Dan vergoeden wij de kosten niet. Dit vindt u in het betreffende zorgartikel.
1.4. Insturen van nota’s
Veel zorgaanbieders sturen ons de nota’s rechtstreeks. Als u zelf een nota hebt ontvangen, kunt u een declaratiefor- mulier invullen en samen met de originele nota naar ons opsturen. Stuur ons alstublieft geen kopie of aanmaning. Wij nemen alleen originele nota’s in behandeling. U kunt nota’s tot maximaal 3 jaar na het begin van de behande- ling indienen.
Het is belangrijk dat op de nota de volgende informatie staat:
- uw naam, adres en geboortedatum;
- soort behandeling, het bedrag per behandeling en de datum van de behandeling;
- naam en adres van de zorgaanbieder.
De nota’s moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, dat er direct en eenduidig uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding wij verplicht zijn. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de histo- rical rates van xxx.XX.xxx. Hierbij gaan wij uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. Nota’s moeten zijn geschreven in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, dan kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet. Wij hebben het recht te wachten met betaling van de nota totdat betaling van de kosten door u is aangetoond.
U declareert uw nota’s gemakkelijk en snel online. Ga daarvoor naar xxx.xxxxxxx.xx. U moet de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie bewaren. Wij kunnen de nota’s opvragen in verband met controle. Als u de nota’s niet kunt overleggen, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen bij u terugvorderen of verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.5. Rechtstreekse betaling
Wij hebben het recht om de kosten van zorg rechtstreeks te betalen aan de zorgaanbieder. Met deze betaling vervalt uw recht op vergoeding.
1.6. Verrekening van kosten
Als wij rechtstreeks aan de zorgaanbieder betalen en meer vergoeden dan waartoe wij ten opzichte van u zijn gehouden of de kosten van zorg komen anderszins voor uw rekening, dan bent u als verzekeringnemer de kosten verschuldigd aan ons. Deze bedragen brengen wij later bij u als verzekeringnemer in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.7. Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg hebt u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. Dit geven wij aan in het betreffende zorgartikel.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig hebt? Dan kunt u die vragen aan de zorgaan- bieder die wij in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming
U hebt in een aantal gevallen onze toestemming nodig voordat de zorg wordt geleverd. Deze toestemming noemen wij ook wel een machtiging. Als u vooraf geen toestemming hebt gekregen, hebt u geen recht op (vergoe- ding van de kosten van) zorg.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij een contract hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgaanbieder beoordeelt in dit geval of u voldoet aan de voorwaarden en/of vraagt voor u toestemming bij ons aan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u voor in de verze- keringsvoorwaarden.
Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen.
1.8. Wanneer hebt u recht op (vergoeding van kosten van) verzekerde zorg?
U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg is geleverd tijdens de looptijd van uw aanvullende verzekering. Als in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over (kalender)jaar dan is voor de beoordeling aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden toegerekend de door de zorgaanbieder opgegeven datum waarop de zorg is geleverd bepalend. Als een behandeling in twee kalenderjaren valt en de zorgaanbieder de kosten hiervan in één bedrag in rekening mag brengen (bijvoorbeeld bij een diagnose-behandel- combinatie), dan vergoeden wij deze kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de aanvullende verzekering en worden de kosten toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart.
1.9. Uitsluitingen
U hebt geen recht op:
- vormen van zorg of diensten die worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift, zoals de Wet langdu- rige zorg (Wlz), de Jeugdwet, of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015;
- (vergoeding van de kosten van) zorg die verband houden met ziekten of afwijkingen, die al bestonden vóór of bij het tot stand komen van de aanvullende verzekering en waarmee u bekend was of kon zijn of waarvan u toen klachten ondervond, terwijl hiervan niet schriftelijk melding is gemaakt aan ons. Deze uitsluiting is niet van toepassing als de aanvullende verzekering zonder medische of tandheelkundige selectie tot stand is gekomen;
- vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgaanbieder bent verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’);
- vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die zonder onze voorafgaande schrif- telijke akkoordverklaring door derden in rekening worden gebracht, administratiekosten of kosten wegens het niet-tijdig voldoen van nota’s van zorgaanbieders;
- vergoeding van eigen bijdragen die, of eigen risico dat, u verschuldigd bent op grond van enige andere verzeke- ring, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
- (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak zou kunnen worden gemaakt op grond van de Zorgver- zekeringswet als u verzekeringsplichtige in de zin van die wet was;
- (vergoeding van de kosten van) zorg waarop aanspraak kan worden gemaakt of zou kunnen worden gemaakt op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet of een andere wet, voorziening of verzeke- ring al dan niet van oudere datum als de aanvullende verzekering bij ons niet zou bestaan. In dat geval is deze aanvullende verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan zal op grond van deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking komen die het bedrag te boven gaat waarop u elders aanspraak zou kunnen maken. Wij hanteren het convenant samenloop reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenver- zekeringen. U kunt het convenant vinden op onze website;
- vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van ons handelen of nalaten;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich in Nederland voordoen, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door xxxxx schuld of opzet;
- vergoeding als de kosten in rekening worden gebracht door uzelf, uw partner, kind, ouder of inwonend (ander) familielid.
1.10. Recht op (vergoeding van de kosten van) zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Hebt u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan hebt u maar recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toepassing is. De exacte definities en bepalingen van de hiervoor genoemde aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT.
Waarborg uitkering bij terrorismeschade
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn hier- bij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen. De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percentage van het maximumbedrag uitgekeerd. In de praktijk kan dit dus bete- kenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de) schade krijgt vergoed.
Artikel 2. Algemene bepalingen
2.1. Grondslag van de aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt aange- geven of die u ons schriftelijk hebt doorgegeven.
2.2. Aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst geldt voor de op het polisblad vermelde of op andere schriftelijke wijze aan u beves- tigde aanvullende verzekering(en). Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekeringsovereen- komst en zijn van toepassing op IZA Classic Comfort, in deze verzekeringsvoorwaarden te noemen aanvullende verzekering.
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verwezen naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden voor zover van toepassing. Het gaat om de volgende documenten:
- Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering;
- Regeling zorgverzekering;
- Clausuleblad terrorismedekking;
- Overzicht gecontracteerde en aangewezen zorgaanbieders;
- Verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVL;
- Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. U vindt deze documenten op onze website.
2.4. Fraude
Materiële controle en fraude onderzoek wordt verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is bepaald.
Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden en/of al gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Als u fraude pleegt,dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Wij vorderen uitgekeerde vergoedingen bij u terug. U bent ook verplicht de kosten die voortvloeien uit het onderzoek naar fraude te betalen.
Bij fraude registreren wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige(n) of medepleger(s) in ons Incidentenregister. Dit Incidentenregister is aangemeld bij de Autoriteit persoonsgegevens en wordt beheerd door onze afdeling Veiligheidszaken. Ook kan registratie plaatsvinden van uw persoonsgegevens en de persoonsge- gevens van de medeplichtige(n) en medepleger(s):
- bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars;
- in het externe verwijzingsregister van de stichting CIS.
Wij kunnen van de fraude ook aangifte doen bij politie en opsporingsinstanties.
Fraude in verband met een verzekering bij ons heeft tot gevolg dat wij uw aanvullende verzekering(en) kunnen beëindigen. U kunt gedurende een periode van 8 jaar geen aanvullende verzekeringen sluiten bij de verzekeraars van de Coöperatie VGZ U.A.
2.5. Bescherming van uw persoonsgegevens
Wij nemen uw privacy serieus. Het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens is nodig voor het aangaan en uitvoeren van uw (aanvullende) (zorg)verzekering(en). Uw persoonsgegevens nemen wij op in onze verzekerden- administratie.
Verwerking persoonsgegevens
Uw persoonsgegevens verwerken wij voor de volgende doeleinden:
- voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst(en) of financiële dienst;
- voor controles en/of onderzoek onder verzekerden, zorgaanbieders en/of leveranciers of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
- voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
- voor statistische analyse;
- om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
- in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector (het voorkomen en bestrijden van fraude);
- als u deelneemt aan een collectieve overeenkomst: voor gegevensuitwisseling met de contractant van de collec- tieve overeenkomst voor de beoordeling van uw recht op premiekorting;
- werving voor deze verzekering(en) en werving voor eigen en gelijksoortige diensten en producten en daarbij behorende marketingactiviteiten (tot 1 jaar na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst).
Op de verwerking van uw persoonsgegevens is de privacywetgeving van toepassing, waaronder de Wet Bescher- ming Persoonsgegevens, de ZN Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Wet algemene bepalingen BSN, de Wet gebruik BSN in de zorg en de Privacy Verklaring van Coöperatie VGZ U.A. U vindt deze gedragscode en de Privacy Verklaring op onze website.
Wij zijn verplicht uw Burgerservicenummer (BSN) te gebruiken in onze administratie en in de communicatie (gegevensuitwisseling) met zorgaanbieders. Het BSN wordt ook gebruikt voor het declaratieverkeer. Beiden vinden plaats op een wettelijke basis.
Voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wilt u meer informatie, uw persoonsgegevens inzien, corrigeren of verzet aantekenen? U kunt hiervoor bij de functio- naris voor de gegevensbescherming (FG) terecht via het e-mailadres op onze website onder het kopje ‘privacy’.
Gebruik persoonsgegevens door zorgaanbieders
Als wij uw nota’s rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangen en aan hen betalen, wordt uw aanvullende verzeke- ring sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens en burgerservicenummer (BSN) op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, laat dit dan aan ons weten. Wij zorgen ervoor dat deze gegevens worden afgeschermd.
2.6. Mededelingen
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Als u alle medede- lingen van ons langs elektronische weg wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in ‘Mijn IZA’.
Waar in de verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’, wordt ook verstaan ‘per e-mail’ als u daar- voor hebt gekozen. Onder ‘adres’ wordt in die situatie verstaan ‘e-mailadres’.
2.7. Lidmaatschap van de Coöperatie
Bij de totstandkoming van deze aanvullende verzekering(en) wordt u als verzekeringnemer ook lid van de Coöpe- ratie VGZ U.A., tenzij u schriftelijk aangeeft daar geen prijs op te stellen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering(en). U kunt het lidmaatschap op elk gewenst moment opzeggen, met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. Het lidmaatschap eindigt in ieder geval op het moment dat de verzekeringsovereenkomst eindigt.
2.8. Bedenkperiode
Bij het aangaan van de aanvullende verzekering, hebt u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
2.9. Nederlands recht
Op de aanvullende verzekering(en) is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3. Premie
3.1. Wie betaalt premie?
De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Voor een verzekerde jonger dan 18 jaar hoeft tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de 18e verjaardag geen premie te worden betaald. Bij overlijden van een verze- kerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wijziging van de aanvullende verzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging.
Voorbeeld
Iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf 1 augustus.
3.2. Premiekorting bij collectieve overeenkomst
3.2.1. De premies en voorwaarden zoals bepaald in de collectieve overeenkomst zijn van toepassing vanaf de dag dat u deelneemt aan de collectieve overeenkomst.
3.2.2. Vanaf de dag dat u niet meer kunt deelnemen aan de collectieve overeenkomst, vervallen de premiekorting en voorwaarden zoals bepaald in de collectieve overeenkomst. Vanaf deze dag wordt de aanvullende verzekering op individuele basis voortgezet.
3.2.3. U kunt maar aan 1 collectieve overeenkomst tegelijkertijd deelnemen.
3.3. Betaling van premie, wettelijke bijdragen en kosten
3.3.1. U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen. Als u de premie per kwartaal, halfjaar of jaar vooraf betaalt, ontvangt u een termijnbetalingskorting op de te betalen premie. De hoogte van de korting is op het polisblad vermeld.
3.3.2. U betaalt de premie, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen op de betalingswijze zoals met ons is overeengekomen.
Kosteloze betaalmogelijkheden
a. U machtigt ons voor automatische incasso van verschuldigde bedragen (zie ook artikel 3.3.3).
b. U maakt gebruik van de mogelijkheid om via ‘Mijn IZA’ gratis een digitale nota te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. Dit kan desgewenst direct via iDeal.
c. Uw werkgever houdt de premie in op uw salaris en draagt deze aan ons af. Deze betaalmogelijkheid heeft alleen betrekking op de premie.
Aan deze betaalmogelijkheden zijn geen extra kosten verbonden.
Kosten voor betaling per papieren factuur (acceptgiro)
Als u geen gebruikmaakt van de kosteloze betaalmogelijkheden voor uw premie, dan betaalt u € 1,50 voor alle kosten die gemaakt worden voor het in stand houden, vervaardigen en aanbieden van een papieren factuur en het verwerken van uw betaling. Ook als u voor de betaling geen gebruikmaakt van de papieren factuur.
U ontvangt ook een papieren factuur als een automatische incasso van uw premie niet kan worden uitgevoerd of als u een betalingsregeling met ons aangaat en u kiest voor betaling per papieren factuur. Ook dan betaalt u per papieren factuur € 1,50. Betaalt u uw premie per kwartaal of jaar en u kiest voor betaling per papieren factuur? Dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.3.3. Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing voor de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop, van de verzekeringsovereenkomst. Wij informeren u tenminste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Xxxx u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Het automa- tisch te incasseren bedrag voor eigen bijdragen en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen is gemaximeerd tot
€ 220 per maand. Voor bedragen boven de € 220 sturen wij u een papieren factuur. Als wij ervoor kiezen u een acceptgiro te sturen, dan zijn hieraan voor u geen extra kosten verbonden.
3.4. Verrekening
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een bedrag dat u nog van ons verwacht.
3.5. Niet-tijdig betalen
3.5.1. Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen bijdragen, het eigen risico en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van deze aanvullende verzekering(en) schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg.
U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen. Wij hebben het recht de aanvullende verzekering(en) te beëindigen als u niet op tijd betaalt. In geval van beëindi- ging van de verzekeringsovereenkomst kan de aanvullende verzekering weer aangevraagd worden na betaling van het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten. Als wij u accepteren dan gaat de aanvullende verzekering in per 1 januari van het eerstvolgende kalenderjaar.
3.5.2. Wij brengen de volgende kosten bij u in rekening in geval van niet-tijdig betalen:
- wettelijke rente vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de oorspronkelijke factuur;
- incassokosten vanaf de dag na de uiterste betaaldatum van de aanmaning.
3.5.3. Als u al bent aangemaand voor het niet op betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen of kosten, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
3.5.4. Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere bedragen die u van ons moet ontvangen.
3.5.5. Als wij de aanvullende verzekering(en) beëindigen omdat u de premie niet op tijd hebt betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
Artikel 4. Overige verplichtingen
U bent verplicht:
- ons te informeren over feiten, die ervoor (kunnen) zorgen dat kosten kunnen worden verhaald op (mogelijk) aansprakelijke derden en ons in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring. U moet zich onthouden van handelingen waardoor onze belangen kunnen worden geschaad;
- medewerking te verlenen aan onze medisch adviseur of medewerkers tot het verkrijgen van alle benodigde informatie die zij nodig hebben voor de controle op de uitvoering van de aanvullende verzekering(en);
- de zorgaanbieder te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur;
- ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering(en) van belang zijn. Dat zijn onder meer begin en einde detentie, (echt)scheiding, geboorte, adoptie, einde dienstverband bij een collectiviteit of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico.
Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belangen worden hierdoor geschaad, kunnen wij uw recht op (vergoe- ding van de kosten van) zorg schorsen.
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden
5.1. Wijziging premie en voorwaarden
Wij hebben het recht de voorwaarden en premie van de aanvullende verzekering(en) op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door ons vast te stellen datum.
5.2. Opzeggingsrecht
Als wij de voorwaarden en/of premie van de aanvullende verzekering(en) in uw nadeel wijzigen, kunt u als ver- zekeringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst opzeggen gedurende 1 maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht hebt u niet als een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen.
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering(en)
6.1. Begin en duur
De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop de zorgverzekering van ons aanvangt, per datum waarop u deelneemt aan de collectieve overeenkomst of op 1 januari van een kalenderjaar.
De aanvullende verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin deze aanvullende verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de aanvullende verzekering telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van een kalenderjaar.
6.2. Acceptatie
6.2.1. Acceptatie voor de aanvullende verzekering(en)
U kunt de aanvullende verzekering als aanvulling op een zorgverzekering van de zorgverzekeraar sluiten.
6.2.2. Medische selectie
Voor de aanvullende verzekering(en) geldt geen medische en/of tandheelkundige selectie.
6.2.3. Gezinsdekking
Heeft een van de verzekerde ouders/verzorgers een IZA Classic Comfort, dan krijgen de kinderen jonger dan 18 jaar de aanvullende verzekering met het pakket van de andere verzekerde ouder/verzorger. Als beide ouders/verzorgers een IZA Classic Comfort hebben afgesloten, dan worden kinderen jonger dan 18 jaar ook ingeschreven voor een IZA Classic Comfort.
6.2.4. Wijziging pakket
U kunt van pakket wijzigen. Hierbij is het bepaalde in 6.2.3. van toepassing. U als verzekeringnemer moet de wijzi- ging uiterlijk 31 december aan ons doorgeven. De wijziging gaat in per 1 januari van het volgend kalenderjaar.
Voor zorg waarbij vergoedingstermijnen van meer dan een kalenderjaar gelden, lopen deze termijnen door bij wijziging van een pakket binnen IZA. Dit betekent dat eerder door ons uitgekeerde vergoedingen op grond van een vorig pakket meegenomen worden naar het nieuwe pakket. Op voorwaarde dat in uw nieuwe pakket een vergoeding is opgenomen voor deze zorg.
6.3. Einde van rechtswege
6.3.1. De aanvullende verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
- de zorgverzekeraar door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings- bedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u hierover uiterlijk 2 maanden van tevoren;
- de verzekerde overlijdt;
- de verzekeringsplicht volgens de Zorgverzekeringswet van de verzekerde eindigt;
- de verzekerde geen deel meer uitmaakt van het gezin van de verzekeringnemer. Vanaf deze dag bieden wij u een passende individuele aanvullende verzekering aan;
- de zorgverzekeraar stopt met het aanbieden en uitvoeren van de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanvullende verzekering(en). Wij informeren u hierover uiterlijk 3 maanden van tevoren.
U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel als mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de aanvullende verzekering hebben geleid of kunnen leiden.
Als wij vaststellen dat de aanvullende verzekering is geëindigd of zal eindigen, sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde.
6.4. Wanneer kunt u uw aanvullende verzekering(en) opzeggen?
6.4.1. Jaarlijks
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering(en) schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar hebben ontvangen.
6.4.2. Tussentijds
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering(en) tussentijds schriftelijk opzeggen:
- bij premie en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2;
- tegelijk met het beëindigen van onze zorgverzekering;
- van een meeverzekerd kind als dit kind 18 jaar wordt. De opzegging gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin uw kind 18 jaar wordt, op voorwaarde dat wij de opzegging hebben ontvangen vóór het einde van de maand waarin uw kind 18 jaar wordt.
6.4.3. Opzegservice
U kunt voor de opzegging van de aanvullende verzekering zoals bedoeld in artikel 6.4.1. en 6.4.2. ook gebruik- maken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de verzekeraar van de nieuwe aanvullende verzekering(en) toestemming geeft om de oude aanvullende verzekering (en) op te zeggen.
6.5. Wanneer kunnen wij de aanvullende verzekering(en) opzeggen, ontbinden of schorsen?
Wij kunnen de aanvullende verzekering(en) schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen:
- als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.5;
- als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4);
- als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste inlichtingen of stukken hebt verstrekt die tot ons nadeel (kunnen) leiden;
- als u hebt gehandeld met het opzet ons te misleiden of als wij geen aanvullende verzekering(en) zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken. In die gevallen kunnen wij binnen 2 maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang de aanvullende verzekering(en) opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen.
Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen.
Artikel 7. Klachten en geschillen
7.1. Hebt u een klacht? Leg uw klacht voor aan de afdeling Klachtenmanagement
U kunt er van uit gaan dat wij alles rond uw aanvullende verzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. U kunt uw klacht gemakkelijk indienen via het online klachtenformulier op onze website. Bent u niet in de gelegenheid om uw klacht digitaal in te dienen? Dan kunt u uw klacht schriftelijk voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie.
Tips bij het indienen van een klacht
- Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent, wat volgens u de beste oplos- sing is en wanneer u het beste bereikbaar bent.
- Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee. U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
- Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan is het ook mogelijk dit door iemand anders te laten doen. Om uw privacy te beschermen, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, xxx.xxxx.xx. U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter.
7.2. Klachten over onze formulieren
Xxxxx u een formulier overbodig of ingewikkeld? U kunt uw klacht hierover indienen via onze website. Het is ook mogelijk om uw klacht hierover voor te leggen aan de afdeling Klachtenmanagement, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht over formulieren. Als u niet tevreden bent met het antwoord of als u binnen 30 dagen geen reactie hebt ontvangen, dan kunt u uw klacht over formulieren voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, xxx.xxx.xx, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
Artikel 8. Zorgadvies en bemiddeling
U hebt recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgaanbieder die deze zorg mag leveren volgens de aanvullende verzekering. U kunt voor deze zorgbe- middeling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en bemiddeling.
U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg, denk hierbij aan het zoeken naar een zorgaanbieder met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn.
II. IZA Classic Comfort
ORTHODONTIE
Artikel 9. Orthodontie voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Indicatie
1. Een orthodontische afwijking door een recent trauma (ongeval) of chirurgische ingreep (geen extractie) als de noodzaak tot behandeling het direct gevolg is van dat trauma of die ingreep.
2. Een orthodontische afwijking door geretineerde frontelementen als er een noodzaak aanwezig is van een gecombineerde chirurgische/orthodontische behandeling.
3. Overige orthodontische zorg.
Wie mag de zorg verlenen
Orthodontist of tandarts.
Toestemming
U hebt voor de indicaties onder 1 en 2 vooraf onze toestemming nodig.
Vergoeding
Orthodontische behandeling bij indicatie 1 en 2: 80% van de kosten. Overige orthodontische behandelingen (indicatie 3): 80% van de kosten tot maximaal € 300 voor de hele looptijd van de verzekering.
Niet vergoed worden
De kosten door onzorgvuldig gebruik van orthodontische apparatuur en niet-nagekomen afspraken.
TANDHEELKUNDIGE ZORG
Prestatiebeschrijvingen tandheelkunde
Uw tandarts of orthodontist specificeert de uitgevoerde behandelingen op de nota volgens de omschrijving en codering van de tarievenlijsten tandheelkundige zorg en orthodontische zorg. Deze tarievenlijsten met maximumta- rieven worden voor 2017 vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Artikel 10. Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts, mondhygiënist, orthodontist of kaakchirurg. De kaakchirurg mag de zorg verlenen als het gaat om implantologie in de niet-tandeloze kaak en eenvoudige extracties (trekken van kiezen). De mondhygiënist mag de zorg verlenen als die behoort tot zijn deskundigheidsgebied.
10.1. Algemene mondzorg
Omschrijving
Onder algemene mondzorg verstaan wij:
- Consultatie en diagnostiek (C-codes);
- Maken en/of beoordelen foto’s (X-codes);
- Vullingen (V-codes);
- Verdoving (A en B-codes);
- Wortelkanaalbehandelingen (E-codes);
- Chirurgie (H-codes);
- Eenvoudige extracties die worden uitgevoerd door de kaakchirurg (code 234032);
- Second opinion TIP (U20).
80% van de kosten.
Niet vergoed worden
- Studiemodellen (C29).
- Inwendig en uitwendig bleken (E90, X00, X00, X00).
- Keuringsrapporten.
- Behandeling onder algehele narcose (C84, A20).
- Sealen en polijsten (V30, V35, V40).
- Kosten van niet-nagekomen afspraken.
Bijzonderheden
1. Voor röntgenfoto’s (X10) geldt een maximum van 6 foto’s per kalenderjaar, voor het vaststellen van het kalender- jaar is de datum van behandeling bepalend.
2. Voor overige röntgenfoto’s van het gebit of de kaak (X21, X22, X24, X25) geldt dat er per 2 kalenderjaren slechts 1 röntgenfoto wordt vergoed. Deze periode omvat het kalenderjaar waarin de datum van behandeling ligt en het hieraan voorafgaande kalenderjaar.
10.2. Preventieve mondzorg (M-codes)
Vergoeding
80% van de kosten tot een maximum van € 150 per kalenderjaar.
Niet vergoed wordt
Mondbeschermer (M61).
De kosten van gebitsreiniging (M03) vergoeden wij tot maximaal 60 minuten per kalenderjaar.
10.3. Tandvleesbehandelingen (T-codes)
Vergoeding
80% van de kosten tot max. € 325 per kalenderjaar.
Niet vergoed worden
- Tandvleescorrectie (T82, T83).
- Materiaalkosten bij aanbrengen regeneratiemateriaal (T84, T85).
10.4. Kaakgewrichtsbehandelingen (G-codes)
Vergoeding
Onderstaande prestatiecodes worden vergoed | Vergoeding inclusief materiaal- en techniekkosten tot maximaal | |
Uitgebreid functie-onderzoek G01 | € 96 | |
Gedocumenteerde verwijzing G03 | € 43 | |
Occlusale spalk G62 | € 194 | |
Repositiespalk G63 | € 245 | |
Controlebezoek spalk G64 | € 19 | |
Indirect planmatig inslijpen G65 | € 210 | |
Opbeetplaat G69 | € 99 |
Artikel 11. Kunstgebitten voor verzekerden van 18 jaar en ouder
11.1. Volledige kunstgebitten
Omschrijving
Vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor de volledige gebitsprothese en/of de uitneembare volledige gebitsprothese op implantaten, zoals deze geldt vanuit de zorgverzekering. De vergoeding geldt ook voor de eigen bijdrage voor het rebasen (opvullen).
Vergoeding
20% van de eigen bijdrage.
11.2. Gedeeltelijke kunstgebitten (P-codes)
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts of tandprotheticus. De tandprotheticus mag de zorg verlenen als die behoort tot zijn deskundigheidsgebied.
Vergoeding
Onderstaande prestatiecodes worden vergoed Vergoeding inclusief materiaal- en techniekkosten
tot maximaal
Tissue conditioning P56 80% van de kosten
Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars 1-4 elementen P10
Gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars 5-13 elementen P15
Toeslag individuele afdruk met randopbouw P16
Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur P17
€ 135
€ 255
€ 75
80% van de kosten
Toeslag voor gegoten anker P18 € 50
Frame kunstgebit 1-4 elementen P34 € 460
Frame kunstgebit 5-13 elementen P35 € 560
Wortelkap met stift P31 € 205
Toeslag per precisiekoppeling per koppeling/ staafhuls P32
€ 240
Toeslag voor telescoopkroon P33 80% van de kosten
Toeslag immediaat kunstgebit P40 80% van de kosten
Toeslag per overkapt element P29 80% van de kosten Opvullen indirect zonder randopbouw P51 € 80
Opvullen indirect met randopbouw P52 € 110
Opvullen direct met/zonder randopbouw P53, P54
80% van de kosten
Reparatie kunstgebit zonder afdruk P57 € 45
Reparatie kunstgebit met afdruk P58 € 45
Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit P79 € 85
Bijzonderheden
De reparatie van een gedeeltelijk kunstgebit of frame (kunstgebit met metaalbasis) wordt ook vergoed als de reparatie is verricht door een gediplomeerd tandtechnicus.
Artikel 12. Kronen en bruggen
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts of kaakchirurg.
12.1. | Inlays, kronen en bruggen (R-codes) | ||
Vergoeding | |||
Onderstaande prestatiecodes worden vergoed | Vergoeding inclusief materiaal- en techniekkosten tot maximaal | ||
Tweevlaksinlay R12 | € 175 | ||
Drievlaksinlay R13 | € 235 | ||
Kroon R24 | € 280 | ||
Eerste brugtussendeel R40 | € 205 | ||
Tweede en volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel R45 | € 95 | ||
Bijzonderheden
Per 3 aaneengesloten kalenderjaren worden bij plaatsing van inlays, kronen en/of brugtussendelen maximaal 6 elementen vergoed. Deze periode omvat het kalenderjaar waarin de datum van behandeling ligt en de
2 hieraan voorafgaande kalenderjaren. Als behandeldatum geldt het moment van – al dan niet voorlopige – plaatsing.
12.2. Restauraties diversen (R-codes)
Vergoeding
Onderstaande prestatiecodes worden vergoed | Vergoeding inclusief materiaal- en techniekkosten tot maximaal | |
Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening R29 | € 39 | |
Opbouw plastisch materiaal R31 | € 24 | |
Gegoten opbouw, indirecte methode R32 | € 110 | |
Gegoten opbouw, directe methode R33 | € 115 | |
Brugverankering, per anker R46 | € 39 | |
Plakbrug zonder preparatie R60 | € 245 | |
Plakbrug met preparatie R61 | € 285 | |
Toeslag volgende brugdeel R65 | € 145 | |
Toeslag voor elke volgende bevestiging boven het aantal van twee R66 | € 32 | |
Toeslag voor kroon onder bestaand frame-anker R70 | € 46 | |
Vernieuwen porselein schildje R71 | € 106 | |
Vernieuwen schildje plastisch materiaal R72 | € 26 | |
Opnieuw vastzetten niet plastische restauraties R74 | € 26 | |
Opnieuw vastzetten plakbrug R75 | € 42 | |
Toeslag voor gegoten opbouw onder bestaande kroon R76 | € 20 | |
Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element R77 | € 21 | |
Schildje zonder preparatie R78 | € 170 | |
Schildje met preparatie R79 | € 200 |
Artikel 13. Implantaten in de niet-tandeloze kaak
Omschrijving
Implantaten in de niet-tandeloze kaak voor zover er geen recht is op vergoeding vanuit de zorgverzekering. De vergoeding is inclusief honoraria, materiaal- en techniekkosten.
Wie mag de zorg verlenen
Tandarts of kaakchirurg.
Vergoeding
Maximaal € 850 per 3 aaneengesloten kalenderjaren. Deze periode omvat het kalenderjaar waarin de datum van behandeling ligt en de 2 hieraan voorafgaande kalenderjaren. Als behandeldatum geldt het moment van – al dan niet voorlopige – plaatsing.
Wilt u een implantaat laten plaatsen? Laat de behandeling uitvoeren door een door ons gecontracteerde tandarts- implantoloog of kaakchirurg. Dan bent u verzekerd van goede zorg. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
PARAMEDISCHE ZORG
Artikel 14. Fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder
Wie mag de zorg verlenen
- Fysiotherapeut bij individuele fysiotherapie, psychosomatische fysiotherapie en fysiotherapie in groepsverband.
- Geriatrisch fysiotherapeut bij geriatrische fysiotherapie.
- Manueel therapeut bij manuele therapie.
- Oedeemtherapeut of huidtherapeut bij lymfoedeemtherapie.
- Bekkenfysiotherapeut bij bekkenfysiotherapie.
- Oefentherapeut bij individuele oefentherapie (Cesar/Mensendieck) en oefentherapie in groepsverband.
De geriatrisch fysiotherapeut, psychosomatische fysiotherapeut, manueel therapeut, oedeemtherapeut en bekken- fysiotherapeut moeten zijn ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie of het Keurmerk Fysiotherapie. De huidtherapeut moet zijn ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici (KRP).
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgings- huis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Hebt u Parkinson en u hebt fysiotherapie nodig?
Wij hebben voor fysiotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaan- bieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet.Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
Vergoeding
De maximale vergoeding per behandeling is afhankelijk van de behandeling. De maximale bedragen per behandeling vindt u op onze website.
Vergoeding
Aandoeningen zoals vermeld in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering: de eerste 20 behandelingen per aandoening. Overige aandoeningen: maximaal 14 behandelingen per aandoening per kalenderjaar.
Bijzonderheden
1. Bij meerdere vormen van fysiotherapie die naast elkaar worden verleend voor dezelfde aandoening wordt slechts vergoeding verleend voor 1 vorm.
2. Een eenmalig (oefen)fysiotherapeutisch onderzoek wordt vergoed op basis van 2 behandelingen individuele oefen- of fysiotherapie.
3. Onder manueel therapeuten worden ook gerekend de Egg Shell®therapeuten die werken volgens de methode Van der Bijl.
Niet vergoed worden
Fitness (al dan niet medisch van aard), conditietraining, preventieve training of revalidatie-/reconditioneringstraining, zelfs als dit onder fysiotherapeutische begeleiding plaatsvindt en arbocuratieve- of reïntegratietrajecten.
Artikel 15. Ergotherapie
Omschrijving
Zorg zoals ergotherapeuten deze plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg het doel heeft uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. Vanuit de zorgverzekering hebt u aanspraak op 10 behandeluren per kalenderjaar. De vergoeding vanuit de aanvullende verzekering is een aanvulling daarop.
Wie mag de zorg verlenen
Ergotherapeut.
Waar mag de zorg worden verleend
Deze zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt, kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Maximaal 4 uur per kalenderjaar.
Hebt u Parkinson en u hebt ergotherapie nodig?
Wij hebben voor ergotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgaan- bieders gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website
Artikel 16. Groepszwemmen voor reumapatiënten
Omschrijving
Therapeutisch zwemmen voor reumapatiënten met meerdere reumapatiënten tegelijk in extra verwarmd water.
Wie mag de zorg verlenen
Fysiotherapeut.
Verwijsbrief nodig van
Medisch specialist.
Vergoeding
Volledig.
Artikel 17. Hulp door een podotherapeut of pedicure
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van:
1. Behandelingen van voetafwijkingen te weten huid- en nagelaandoeningen of problemen aan het steun- en bewegingsapparaat van de voet;
2. Voetbehandelingen voor verzekerden met reumatoïde artritis;
3. Voetbehandelingen voor verzekerden met diabetes mellitus met zorgprofiel 1. Dit betreft behandelingen met het doel (pijn)klachten door huid- en nagelaandoeningen en/of overmatige druk op voet of nagels te verminderen om wonden te voorkomen. Deze voetbehandelingen omvatten geen voetverzorging zoals het verwijderen van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen en algemene nagelverzorging zoals het knippen van nagels.
Podotherapeut die is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) en is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici.
Voetbehandelingen van de reumatische of diabetes voet mogen ook worden uitgevoerd door een pedicure met aantekening ‘reumatische voet’ (bij de reumatische voet) of ‘Diabetes voet’ (bij de diabetes voet), of medisch pedicure, die is geregistreerd in het Kwaliteitsregister voor Pedicures (KRP) van ProCert.
Vergoeding
Maximaal € 115 per kalenderjaar.
Bijzonderheden
1. De vergoeding van de kosten voor podotherapie is inclusief de door de podotherapeut voorgeschreven hulp- middelen, met uitzondering van steunzolen en therapiezolen. De vergoeding van de kosten van steunzolen en therapiezolen is opgenomen in artikel 31.
2. U hebt recht op bepaalde voetzorg bij diabetes mellitus op grond van uw zorgverzekering. Het gaat om de jaarlijkse voetcontrole, voetverzorgingsadviezen, meer frequent gericht voetonderzoek en diabetische voet- behandelingen vanaf zorgprofiel 2 en hoger. U vindt deze voetzorg in de verzekeringsvoorwaarden van uw zorgverzekering.
3. Op de nota dient uw podotherapeut of pedicure het zorgprofiel vermelden.
4. De vermelde zorgprofielen zijn beschreven in de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera. Zorgprofielen geven inzicht in de voetzorg die nodig is op basis van een risico-indeling van patiënten met diabetes mellitus. De Zorgmodule vindt u op onze website. Uw huisarts kan u vertellen welk zorgprofiel u hebt.
Artikel 18. Hulp door een diëtist
Indicatie
Algemeen door de beroepsgroep van diëtisten aanvaarde indicaties.
Wie mag de zorg verlenen
Diëtist. Een overzicht van de door ons gecontracteerde diëtisten kunt u vinden op onze website.
Gaat u naar een diëtist waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. U vindt de maximale vergoedingen per behandeling in de `Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgaanbieders’. Deze lijst vindt u op onze website.
Waar mag de zorg worden verleend
De zorg mag worden verleend in de praktijkruimte van uw zorgaanbieder of in een ziekenhuis, verpleeg- of verzorgings- huis. Als uw behandelend zorgaanbieder het medisch noodzakelijk vindt kan deze zorg ook thuis worden verleend.
Vergoeding
Maximaal 2 uur per kalenderjaar.
Bijzonderheden
Hebt u diabetes mellitus type 2, COPD (chronisch obstructieve longziekte), een verhoogd vasculair risico of astma (als u 16 jaar of ouder bent) en ontvangt u hiervoor zorg via een zorgprogramma zoals omschreven in de verzeke- ringsvoorwaarden van de IZA Xxxxx Xxxxx of de IZA Ruime Keuze. Dan wordt de diëtetiek voor deze en gerela- teerde aandoeningen via dit zorgprogramma geleverd en hebt u geen recht op de vergoeding uit dit artikel.
Artikel 19. Zorg voor vrouwen in de overgang
Omschrijving
Vergoeding voor consulten bij een overgangsconsulent.
Wie mag de zorg verlenen
Overgangsconsulente van Care for Women of de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulente op verwijzing van huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Maximaal € 50 per consult voor maximaal 4 consulten voor de hele looptijd van de aanvullende verzekering.
HUIDBEHANDELINGEN
Artikel 20. Camouflagetherapie
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van behandeling, inclusief de benodigde middelen van zichtbare aandoeningen in het gelaat en/of hals die niet operatief kunnen worden verwijderd.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. De aangewezen zorgaanbieders zijn opgenomen in Vergelijk en Kies.
U vindt Vergelijk en Kies op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet is opgenomen in Vergelijk en Kies? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Indicatie
Zichtbare aandoeningen die niet operatief kunnen worden verwijderd.
Vergoeding
Maximaal € 165 per 3 kalenderjaren.
Deze periode omvat het kalenderjaar waarin de datum van behandeling ligt en de 2 hieraan voorafgaande kalender- jaren.
Artikel 21. Ontharing
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van behandeling gericht op het definitief verwijderen van extreme haargroei in het gelaat van een vrouw.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. De aangewezen zorgaanbieders zijn opgenomen in Vergelijk en Kies.
U vindt Vergelijk en Kies op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet is opgenomen in Vergelijk en Kies? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of medisch specialist.
Vergoeding
Maximaal € 445 per kalenderjaar.
GENEESKUNDIGE ZORG EN GEESTELIJKE GENEESKUNDIGE ZORG
Artikel 22. Reconstructieve en cosmetische of esthetische chirurgie
Omschrijving
Vormverbeterende ingreep:
- na verminking door een ongeval of ziekte;
- bij een ernstige afwijking die bij de geboorte aanwezig en geconstateerd is of;
- voor het opheffen van objectiveerbare functiestoornissen voor zover het een indicatie betreft zoals hieronder vermeld.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist.
1. Correctie van de bovenoogleden of levatorplastiek:
- als de pupil eenderde wordt bedekt door de onderrand van het bovenooglid of de overhangende huidplooi als u recht vooruit kijkt of;
- als er een duidelijke beperking van het zijwaartse gezichtsveld is. Dit blijkt uit een uitgesproken hangen van het bovenooglid of overhangende huidplooi aan de zijkant van het oog, of;
- bij aantoonbare onbehandelbaar smetten in de huidplooi van het bovenooglid.
2. Het operatief plaatsen of het operatief vervangen van een borstprothese anders dan bij een gehele of gedeeltelijke borstamputatie , behalve als u recht hebt op deze zorg op basis van uw zorgverzekering.
3. Het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak.
4. Buikwandcorrectie indien sprake is van een overhangende buikhuidplooi waarbij de diepte van de plooi - aan de binnenzijde gemeten - 6 cm of meer bedraagt waarbij smetten aannemelijk is. Uw gewicht moet in verhouding staan tot uw lichaamslengte (BMI ≤ 35).
Toestemming
U hebt vooraf onze toestemming nodig. Bij de aanvraag moet u een medische verklaring en een toelichting van uw behandelend medisch specialist meesturen waarin de aard en omvang van de afwijking wordt vermeld en de toe te passen behandeling. Voor het aanvragen van toestemming voor de correctie van bovenoogleden of levatorplastiek, vragen wij u ook een foto mee te sturen (gemaakt door het ziekenhuis, zelfstandig behandelcentrum of uzelf) waarop de afwijking, zoals omschreven onder ’Indicatie’, goed zichtbaar is.
Vergoeding
Volledig.
Bijzonderheden
1. Als geen sprake is van een ingreep op grond van bovengenoemde medische indicaties wordt geen vergoeding verleend, tenzij wij vinden dat er bijzondere medische omstandigheden zijn, die een vergoeding tot maximaal 50% van de kosten rechtvaardigen.
2. Correctie van bovenoogleden als sprake is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening is opgenomen in de zorgverzekering.
Artikel 23. Sterilisatie en hersteloperatie van sterilisatie
Omschrijving
(Vergoeding van de kosten van) sterilisatie en een hersteloperatie van sterilisatie.
Wie mag de zorg verlenen
Medisch specialist of - als het om een vasectomie (sterilisatie van de man) gaat - een huisarts.
Vergoeding
100% van de kosten.
Artikel 24. Seksuologische zorg
Omschrijving
Zorg door een seksuoloog die zich richt op het vakgebied van de seksuologie. Dit vakgebied richt zich op een groot aantal aspecten zoals intimiteit, erotiek, vruchtbaarheid, geboorteregeling, seksuele functies, ethiek. Hieronder wordt ook verstaan relatie- en partnertherapie.
Wie mag de zorg leveren
Seksuoloog. De seksuoloog moet ingeschreven zijn in het Register van de Nederlandse Vereniging voor Seksuologen (NVVS).
Verwijsbrief nodig van
Huisarts, bedrijfsarts.
Maximaal € 60 per zitting tot maximaal 4 zittingen per kalenderjaar.
Bijzonderheden
Een zitting duurt minimaal 60 minuten.
Artikel 25. Mindfulness bij burn-out klachten
Omschrijving
Een tegemoetkoming in de kosten van een 8 weekse training Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) of Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij deze therapieën wordt de wetenschappelijke kennis uit de medische biologie en psychologie gecombineerd met meditatie en yoga.
Wie mag de zorg verlenen
Mindfulness trainers aangesloten bij de beroepsvereniging VMBN (Vereniging Mindfulness Based Nederland) en vallend onder categorie 1. U kunt deze trainers vinden op de website van deze vereniging (xxx.xxxx.xx).
Verwijsbrief nodig van
Huisarts of bedrijfsarts.
Indicatie
Burn-out klachten.
Vergoeding
Maximaal € 350 per kalenderjaar.
VERBLIJF IN EEN INSTELLING
Artikel 26. Verblijf van de patiënt in Gasthuis Xxxxxx xxx Xxxxxxxxxxx Ziekenhuis of familiehuis Xxxxxx xxx Xxxx
Vergoeding
Volledig.
Artikel 27. Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel
Omschrijving
1. Verblijf in een herstellingsoord of zorghotel, of;
2. meerdaagse vakantiereis.
Wie mag de zorg verlenen
- Voor zorg als vermeld bij omschrijving onder 1 een herstellingsoord of zorghotel dat door ons is gecontracteerd.
De gecontracteerde herstellingsoorden en zorghotels vindt u op onze website.
- Voor zorg als vermeld bij ‘Omschrijving’ onder punt 2 Stichting de Zonnebloem of het Rode Kruis.
Gaat u naar een herstellingsoord of zorghotel waarmee wij geen contract hebben gesloten of boekt u uw vakantiereis via een andere organisatie? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Indicatie, alleen voor zorg zoals vermeld bij ‘Omschrijving’ onder punt 1.
1. Aansluitend op ontslag uit een ziekenhuis of behandeling in een zelfstandig behandelcentrum als uw behandelingen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum helemaal zijn afgerond.
2. Als uw mantelzorger overbelast is of tijdelijk wegvalt en er geen andere opvang thuis mogelijk is.
3. Als u wilt herstellen van (mentale) overbelasting of burn-out.
Vergoeding
75% van de kosten voor maximaal 6 weken.
Artikel 28. Verblijf in een hospice voor terminale patiënten
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons erkend hospice/Bijna-Thuis-Huis. Een overzicht van de erkende hospices/Bijna-Thuis-Huizen in uw regio vindt u in Vergelijk en Kies op onze website. Gaat u naar een hospice/Bijna-Thuis-Huis dat niet door ons is erkend? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Maximaal € 130 per dag.
Artikel 29. Verblijf in een logeerhuis
Omschrijving
Verblijf in een Xxxxxx XxXxxxxx Huis, Kiwanishuis of vergelijkbaar logeerhuis dat is verbonden aan een in Nederland gelegen ziekenhuis.
Vergoeding
Maximaal € 18 per dag.
Bijzonderheden
Vergoeding wordt uitsluitend verleend voor verblijf van naaste familie of verzorgers van minderjarige kinderen of van patiënten die verblijven in de in dit artikel genoemde huizen.
HULPMIDDELEN
Artikel 30. Brillen en contactlenzen
Omschrijving
1. Een tegemoetkoming in de kosten van de aanschaf van brillenglazen en contactlenzen met een sterkte vanaf 0,25D, inclusief bijbehorende brilmonturen en de kosten van aanmeting.
2. Een tegemoetkoming in de kosten van een ooglaserbehandeling of lensimplantatie. De vergoeding geldt ook voor de meerkosten van een multifocale of torische lens bij een cataractoperatie (staaroperatie).
Vergoeding
Per periode van 2 aaneengesloten kalenderjaren maximaal € 186. De periode van 2 kalenderjaren omvat het kalenderjaar waarin de behandeling of aanschaf plaatsvond en het hieraan voorafgaande kalenderjaar.
Bijzonderheden
1. Bij een staaroperatie wordt binnen de genoemde periode van 2 aaneengesloten kalenderjaren 1 extra bril of paar contactlenzen vergoed tot maximaal € 186. De periode van 2 kalenderjaren omvat het kalenderjaar waarin de behandeling of aanschaf plaatsvond en het hieraan voorafgaande kalenderjaar.
2. De kosten van aanmeten van een bril of contactlenzen worden niet afzonderlijk betaald. De kosten voor het aanmeten maken onderdeel uit van de aanschaf.
Artikel 31. Steunzolen en therapiezolen
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van maatwerk inlegzolen die de gewrichten, banden en kapsels van de voet onder- steunen. U hebt ook recht op vergoeding van de kosten van reparatie en aanpassing van de zolen.
Wie mag de zolen leveren
Podotherapeut, orthopedisch(e) schoenmaker(ij) (SEMH-OSB), werkplaats (SEMH-OIM) of podoposturaal therapeut. SEMH staat voor Stichting Erkenningsregeling Medische Hulpmiddelen, OSB staat voor Orthopedisch Schoen- technische Bedrijven en OIM staat voor Orthopedische Instrument Makerijen.
Maximaal € 190 per kalenderjaar.
Artikel 32. Steun-/compressiekousen
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van steun-/compressiekousen drukklasse 1.
Vergoeding
Maximaal 4 paar per kalenderjaar.
Bijzonderheden
Vergoeding wordt uitsluitend verleend als een recent voorschrift van huisarts of medisch specialist met de rekening wordt meegestuurd.
Artikel 33. Steunpessarium
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van een pessarium, inclusief vergoeding van de kosten van het plaatsen. Het pessarium houdt bij een verzakking de blaas en/of baarmoeder op de normale plaats.
Vergoeding
Volledig.
Bijzonderheden
Vergoeding wordt uitsluitend verleend als een recent voorschrift van huisarts of medisch specialist met de rekening wordt meegestuurd.
Artikel 34. Hoortoestellen
Omschrijving
Gedeeltelijke vergoeding van het verschil tussen de aanschafwaarde en de vergoeding die u ontvangt vanuit de zorgverzekering.
Vergoeding
Maximaal € 200.
Bijzonderheden
De vergoeding wordt uitsluitend verleend per hoortoestel dat vergoed of verstrekt is op grond van de zorgverzekering.
Artikel 35. Pruiken
Omschrijving
Gedeeltelijke vergoeding van het verschil tussen de aanschafwaarde en de vergoeding die u ontvangt vanuit de zorgverzekering.
Vergoeding
Maximaal € 100.
Bijzonderheden
De vergoeding wordt uitsluitend verleend per pruik die vergoed of verstrekt is op grond van de zorgverzekering.
Artikel 36. Hand- en/of vingerspalk
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van een hand- en/of vingerspalk. De hand- en/of vingerspalk wordt tijdelijk ingezet als onderdeel van een behandeling om een gewricht te stabiliseren, te ondersteunen en/of te corrigeren.
Wie mag de zorg leveren
Een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is gecontracteerd? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Maximaal 2 hand- of vingerspalken per kalenderjaar.
Bijzonderheden
1. De gecontracteerde zorgaanbieder beoordeelt of uw spalk voor vergoeding in aanmerking komt.
2. De aanschafkosten van een orthese/spalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport krijgt u niet vergoed.
Artikel 37. ADL-Hulpmiddelen
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van ADL-Hulpmiddelen. Dit zijn hulpmiddelen voor de algemene dagelijkse levensverrich- tingen, zoals bijvoorbeeld de kleine hulpmiddelen die nodig zijn om uzelf te kunnen wassen, aankleden en drogen, voor de toiletgang en kleine hulpmiddelen bij het koken en eten. Een volledige lijst met hulpmiddelen die wij vergoeden vindt u op onze website.
Wie mag de zorg verlenen
Leverancier van hulpmiddelen.
Indicatie
Een ernstige gewrichtsaandoening of langdurige neurologische stoornis.
Verwijsbrief nodig van
Ergotherapeut. De ergotherapeut beoordeelt welke ADL-Hulpmiddelen voor u het meest geschikt zijn.
Vergoeding
Maximaal € 70 per kalenderjaar.
ALTERNATIEVE GENEESWIJZEN
Artikel 38. Alternatieve geneeswijzen en beweegzorg
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van behandelingen en consulten die vallen onder de volgende stromingen:
a. acupunctuur en andere Oosterse geneeswijzen;
b. antroposofische alternatieve geneeswijzen;
c. homeopathie;
d. natuurgeneeswijzen;
e. alternatieve beweegzorg;
f. psychosociale zorg.
Wie mag de zorg verlenen
Een door ons aangewezen zorgaanbieder. De aangewezen zorgaanbieders zijn opgenomen in Vergelijk en Kies. U vindt Vergelijk en Kies op onze website. Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is aangewezen?
Dan vergoeden wij de kosten niet.
Alternatieve geneeswijzen en beweegzorg. Voor chiropractie en osteopathie gelden aparte budgetten.
Maximaal € 29 per dag tot in totaal
€ 290 per kalenderjaar voor alle kosten van de onder a t/m f genoemde behandelaren
Chiropractie Maximaal € 29 per dag tot in totaal € 290 per kalenderjaar
Osteopathie Maximaal € 29 per dag tot in totaal € 290 per kalenderjaar
Bijzonderheden
1. Onder alternatieve geneeswijzen en beweegzorg verstaan wij niet consulten en (groeps)behandelingen voor:
- preventie, welbevinden en/of zelfontplooiing;
- sociaal (maatschappelijke) dienstverlening en coaching;
- werk-, opvoedings- en/of schoolgerelateerde problemen;
- schoonheidsbevordering;
- het geven van voedingsadviezen en bewegingsvoorlichting in verband met gewichtsproblemen;
- relatietherapie, chelatietherapie en celtherapie.
2. U hebt geen recht op vergoeding van de kosten voor diagnostisch onderzoek zoals laboratoriumonderzoek, scans, schoolpsychologisch onderzoek, intelligentieonderzoek en onderzoek voor het aanvragen van bijvoor- beeld een persoonsgebonden budget.
Artikel 39. Homeopathische en antroposofische (genees)middelen
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van homeopathische of antroposofische geneesmiddelen die volgens de Geneesmidde- lenwet zijn geregistreerd en homeopatische of antroposofische middelen die in de Taxe Homeopathie van Z-index een registratie HA of HM hebben.
Wilt u weten of een middel wordt vergoed?
U kunt het Z-index artikelnummer bij uw zorgaanbieder opvragen en contact met ons opnemen. Aan de hand van dit nummer kunnen wij u informeren of het middel wordt vergoed. U vindt ons telefoonnummer op onze website. Uw apotheek of apotheekhoudend huisarts kan ook nakijken of het middel een HA of HM registratie in de Taxe Homeopathie heeft.
Wie mag de zorg verlenen
Apotheker of apotheekhoudend huisarts.
Op voorschrift van
Arts of klassiek homeopaat zoals bedoeld in artikel 41.
Vergoeding
Maximaal € 260 per kalenderjaar.
Artikel 40. Behandeling in een kuuroord
Wie mag de zorg verlenen
Vergoeding wordt uitsluitend verleend als de behandeling plaatsvindt in een kuuroord dat behoort tot een door ons aangewezen kuuroord (de lijst met aangewezen kuuroorden staat op onze website).
Indicatie
De ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis of artritis psoriatica.
Toestemming
U hebt voorafgaande aan de behandeling toestemming van ons nodig.
Maximaal € 885 per kalenderjaar.
Niet vergoed worden
De kosten van uw verblijf in het kuuroord.
GENEESMIDDELEN EN VITAMINES
Artikel 41. Geneesmiddelen
Omschrijving
Vergoeding van de eigen bijdragen die volgens het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) verschuldigd zijn voor geneesmiddelen die worden vergoed door de zorgverzekering.
Wie mag de zorg verlenen
Apotheek of apotheekhoudend huisarts.
Vergoeding
Maximaal € 200 per kalenderjaar.
Artikel 42. Vitamines
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van enkelvoudige vitaminepreparaten van de vitamines A - B1 - B2 - B3 - B6 - B8 - B11
- B12 - D - E - K voor de behandeling van ernstig vitaminetekort.
Wie mag de zorg verlenen
Apotheek of apotheekhoudend huisarts.
Recept (op voorschrift van)
Behandelend arts.
Vergoeding
Volledig.
PREVENTIEVE ZORG
Artikel 43. Anticonceptiemiddelen voor verzekerden vanaf 21 jaar
Omschrijving
Anticonceptiemiddelen voor verzekerden van 21 jaar en ouder die op grond van de Regeling zorgverzekering verstrekt mogen worden zoals anticonceptiepil, een anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium.
Ongeacht uw leeftijd, hebt u recht op het plaatsen en verwijderen van een anticonceptiemiddel zoals een spiraaltje of implanonstaafje door de huisarts of medisch specialist vanuit de zorgverzekering.
Xxxx u jonger dan 21 jaar? Dan hebt u recht op anticonceptiemiddelen zoals anticonceptiepil, een anticonceptief staafje, spiraaltje, ring of pessarium vanuit de zorgverzekering.
Geleverd door
Apotheek of apotheekhoudende huisarts.
Recept (op voorschrift van)
U hebt een recept van uw huisarts, verloskundige of medisch specialist nodig voor het eerste recept van een (nieuw) anticonceptiemiddel.
Vergoeding
Maximaal het bedrag zoals vastgelegd in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).
Artikel 44. Mantelzorgmakelaar
Omschrijving
Een mantelzorgmakelaar zorgt tijdelijk voor professionele ondersteuning van de mantelzorger. Een mantelzorgma- kelaar kan in overleg met de mantelzorger tijdelijk en ter voorkoming van overbelasting regeltaken op het gebied van zorg, welzijn of financiën overnemen. De mantelzorger houdt de regie. U kunt de mantelzorgmakelaar inschakelen als u mantelzorg ontvangt of mantelzorger bent. De mantelzorgmakelaar stelt het aantal benodigde uren vast.
Wie mag de zorg verlenen
Voor vragen over mantelzorg kunt u tijdens kantooruren contact opnemen met IZA Xxxxxxxxxx en bemiddeling. Onze medewerkers kunnen u zo nodig verwijzen naar een zelfstandig werkend mantelzorgmakelaar ingeschreven in het landelijk Centraal Kwaliteitsregister van Mantelzorgmakelaars van de Beroepsvereniging voor Mantelzorg- makelaars (BMZM).
Gaat u zonder verwijzing van IZA Zorgadvies en bemiddeling naar een mantelzorgmakelaar? Of gaat u naar een mantelzorgmakelaar die niet als zelfstandig werkend mantelzorgmakelaar is ingeschreven in het landelijk Centraal Kwaliteitsregister van Mantelzorgmakelaar van de BMZM? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Maximaal € 750 per kalenderjaar.
Bijzonderheden
De diensten die een mantelzorgmakelaar verleent, komen eenmaal voor vergoeding in aanmerking. De verleende diensten kunnen niet worden gedeclareerd door zowel de mantelzorger als degene die de mantelzorg ontvangt.
Artikel 45. Vervangende mantelzorg
Omschrijving
Tijdelijke overname van de zorg van een mantelzorger met het doel om die mantelzorger vrijaf te geven. U kunt deze zorg inzetten als u mantelzorg ontvangt of als u mantelzorger bent. De gecontracteerde zorgaanbieder bepaalt of een vervangende mantelzorger kan voorzien in uw zorgvraag. De vervangende mantelzorg kan aange- vraagd worden voor een minimum van 3 dagen.
Eerste aanvraag
Wanneer u voor de eerste keer een aanvraag doet, doe dit dan 8 weken voordat u of uw mantelzorger graag weg zou willen gaan. Deze tijd is nodig om alles zo zorgvuldig mogelijk te organiseren.
Wie mag de vervangende mantelzorg verlenen
Voor vervangende mantelzorg kunt u terecht bij een door ons hiervoor gecontracteerde zorgaanbieder. De door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een organisatie waarmee wij geen contract hebben gesloten? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Maximaal 21 dagen per kalenderjaar.
Artikel 46. Sportgeneeskundige hulp
Wie mag de zorg verlenen
Sportarts verbonden aan een instelling die is aangesloten bij de Federatie van Sport Medische Instellingen (FSMI).
Vergoeding
Maximaal € 75 per kalenderjaar.
Artikel 47. Preventieve cursussen voor gezondheidsbevordering en -opvoeding
Omschrijving
1. Cursussen die erop gericht zijn de gezondheid te bevorderen en gezondheidsklachten te voorkomen door verbetering van de levensstijl van de verzekerde, bijvoorbeeld cursussen gericht op voeding.
2. Cursussen die erop gericht zijn te leren omgaan met een ziekte en/of aandoening, bijvoorbeeld leren omgaan met diabetes, reuma, astma of dementie.
3. Een reanimatiecursus verzorgd door een instructeur of een instelling, die is gecertificeerd door de Nederlandse Reanimatieraad (NRR).
Wie mag de zorg verlenen
Thuiszorgorganisatie, GGD, Riagg, een organisatie die werkt volgens de richtlijnen van het Oranje Kruis of patiën- tenvereniging aangesloten bij de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF).
Vergoeding
Maximaal € 75 per kalenderjaar.
Bijzonderheden
De vergoeding wordt ook verleend voor een cursus Stoppen met Roken van Xxxxx Xxxx, het Rook-Stop-Plan van Mediq of georganiseerd door de GGD.
Artikel 48. Leefstijl Check
Omschrijving
Integrale medische Leefstijl Check met als doel het voorkomen of vroegtijdig opsporen van ziekten en aandoeningen gevolgd door een advies.
De check bestaat uit de volgende onderzoeken:
- algemene vragenlijst over uw gezondheid;
- meting bloeddruk, buikomvang en BMI (Body Mass Index);
- bloedonderzoek: cholesterol en glucose;
- urineonderzoek: eiwit, bloed en glucose;
- longfunctietest;
- audiologische screening;
- visusonderzoek;
- fietstest;
- persoonlijk leefstijlgesprek met een leefstijlcoach;
- schriftelijke eindrapportage met een advies en de uitslag van de onderzoeken.
Door wie mag de Leefstijl Check worden verzorgd
Een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgaanbieders vindt u op onze website.
Gaat u naar een zorgaanbieder die niet door ons is gecontracteerd? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Eenmaal per 2 kalenderjaren. Deze periode omvat het kalenderjaar waarin de Leefstijl Check plaatsvond en het hieraan voorafgaande kalenderjaar.
Niet vergoed worden
De kosten als de Leefstijl Check onderdeel is van het Preventief Medisch Onderzoek van werkenden (PMO) volgend uit de Arbeidsomstandighedenwet.
Artikel 49. Vaccinaties in verband met reizen naar het buitenland
Omschrijving
Vergoeding van de kosten van noodzakelijke consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen ter voorkoming van ziektes in verband met vakantie in het buitenland.
Wie mag de zorg verlenen
GGD, Travel Health Clinic en huisartsenpraktijk met een (huis)arts die een LCR-registratie en gelekoortsregistratie heeft. De adressen vindt u op de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (xxx.xxx.xx). U ziet op deze website ook of uw arts een gelekoortsregistratie heeft.
Vergoeding
80% van de kosten tot maximaal € 175 per kalenderjaar.
Bijzonderheden
- Bij de vergoeding zijn de kosten voor eventuele malariatabletten inbegrepen.
- De vergoeding wordt ook verleend voor preventieve middelen die door de apotheek of apotheekhoudende huisarts zijn geleverd.
Artikel 50. Valpreventie
Omschrijving
Een cursus valpreventie leert u hoe u vallen kunt voorkomen. Daarnaast krijgt u balanstraining en leert u vallen onder veilige omstandigheden.
Voor wie
Een training valpreventie is voor mensen die moeite hebben met bewegen of lopen, bang zijn om te vallen of al een keer zijn gevallen. Kijk op onze website voor meer informatie.
Welke trainingen komen voor vergoeding in aanmerking
1. In Balans;
2. Vallen Verleden Tijd;
3. Zicht op Evenwicht.
Wie mag de training verzorgen
Een gecontracteerd fysiotherapeut of oefentherapeut die beschikt over een certificaat valtraining of een fysiothera- peut met een certificaat valtraining verbonden aan een thuiszorginstelling.
Vergoeding
Één cursus voor de hele looptijd van de aanvullende verzekering tot maximaal € 150.
Bijzonderheden
Na afloop van de cursus stuurt u ons een bewijs van deelname en de rekening samen met een declaratieformulier.
BUITENLAND
Artikel 51. Spoedeisende en niet-spoedeisende zorg tijdens vakantie of tijdelijk verblijf in het buitenland
51.1. Spoedeisende zorg
Spoedeisende zorg is onvoorzienbare zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland.
51.1.1. Werelddekking
Onder werelddekking wordt verstaan de dekking van verzekerde risico’s over de gehele wereld. Voor opname in een ziekenhuis geldt de dekking op basis van de laagste verpleegklasse.
Eventueel aanvullend op de zorgverzekering van IZA worden op grond van de aanvullende verzekering de kosten vergoed van medisch noodzakelijke, spoedeisende en bij vertrek redelijkerwijs niet-voorzienbare zorg gedurende een tijdelijk verblijf in het buitenland van ten hoogste 365 dagen. Kosten van vervoer worden uitsluitend vergoed als dit vervoer medisch noodzakelijk is voor het verkrijgen van zorg zo dicht mogelijk bij de verblijfplaats of de plaats van het ongeval. Niet vergoed worden de kosten:
- die ook in Nederland niet zouden zijn vergoed;
- verband houdend met onderzoek dat, of behandeling of opname die uitsluitend of mede het doel vormde van het verblijf in het buitenland;
- vallend onder het eigen risico van de zorgverzekering.
51.1.3. Risicodekking
Volledige vergoeding van de kosten met dien verstande dat de kosten uitsluitend worden vergoed voor zover vergoeding zou hebben plaatsgevonden als de kosten in Nederland waren gemaakt.
51.1.4. Uitbetaling
Wij betalen de te verlenen vergoeding uit in euro’s en gaan hierbij uit van de koers op de dag waarop de behande- ling heeft plaatsgevonden. Om de buitenlandse valuta om te rekenen naar euro’s gebruiken we de historical rates van xxx.XX.xxx.
Bijzonderheden
1. Bij opname in een ziekenhuis en/of langdurige medische behandeling is het noodzakelijk onze Alarmcentrale in te (laten) schakelen. Het telefoonnummer vindt u op uw zorgpas en op onze website. Zonder inschakeling van onze Alarmcentrale wordt de vergoeding van de kosten berekend op basis van tarieven die zouden hebben gegolden als de behandeling/aanschaf in Nederland had plaatsgevonden;
2. Kosten van repatriëring worden vergoed volgens artikel 52.
51.2. Niet-spoedeisende zorg
51.2.1. Werelddekking
Onder werelddekking wordt verstaan de dekking van verzekerde risico’s over de gehele wereld. Voor opname in een ziekenhuis geldt de dekking op basis van de laagste verpleegklasse.
51.2.2. Verzekerde risico’s
Vergoed worden de kosten die zijn opgenomen in de aanvullende verzekering waarvoor de verzekerde verzekerd is, gedurende een tijdelijk verblijf in het buitenland van ten hoogste 365 dagen.
Niet vergoed worden de kosten:
- die ook in Nederland niet zouden zijn vergoed;
- van vervoer en/of verblijf in verband met de behandeling.
51.2.3. Risicodekking
Vergoeding van de kosten vindt plaats op basis van Nederlandse tarieven die zouden hebben gegolden als de behandeling/aanschaf in Nederland had plaatsgevonden.
51.2.4. Uitbetaling
Wij betalen de te verlenen vergoeding uit in euro’s en gaan hierbij uit van de koers op de dag waarop de behande- ling heeft plaatsgevonden. Om de buitenlandse valuta om te rekenen naar euro’s gebruiken we de historical rates van xxx.XX.xxx.
Artikel 52. Repatriëring
Omschrijving
1. Uw medisch noodzakelijk vervoer vanuit het buitenland naar een plaats in Nederland.
2. Vervoer van uw stoffelijk overschot vanuit het buitenland.
Wie mag de repatriëring verzorgen
IZA Alarmcentrale. Het telefoonnummer vindt u op uw zorgpas en op onze website.
Wordt de repatriëring niet verzorgd door de IZA Alarmcentrale? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Vergoeding
Volledig.
Bijzonderheden
Vergoeding van het vervoer van uw stoffelijk overschot wordt alleen verleend als u bij leven tijdelijk (zonder vaste woon- of verblijfplaats) in het buitenland verbleef.
III. Begripsomschrijvingen
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
Aanvullende verzekering: waar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken van aanvullende verzekering wordt bedoeld de aanvullende verzekering IZA Classic Comfort. U kunt de aanvullende verzekering als aanvulling op een zorgverzekering van IZA sluiten, maar u bent dat niet verplicht.
Collectieve overeenkomst: een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering (collectief contract) gesloten tussen de zorgverzekeraar en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc): een dbc beschrijft door middel van een dbc-code die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ (tweedelijns curatieve GGZ). Dit omvat het totale traject van de diagnose die de zorgaan- bieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het dbc-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.
Fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg) verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Gezin: de verzekeringnemer, alsmede diens partner met wie hij is gehuwd of waarvan het partnerschap is geregistreerd of met wie hij duurzaam samenwoont en/of de eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen jonger dan 30 jaar.
Instelling: 1. Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen;
2. Een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Mantelzorger: Een mantelzorger zorgt langdurig en onbetaald meer dan 8 uur per week of langer dan 3 maanden voor iemand die chronisch ziek, gehandicapt of hulpbehoevend is en met wie hij of zij een persoonlijke band heeft. Dat kan een familielid zijn, maar ook een vriend of kennis. Een mantelzorger is geen beroepskracht.
Schriftelijk: waar in deze verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’ wordt ook verstaan ‘per-email’.
Tandtechnicus: een gediplomeerde kracht die vakkundig tandtechnische laboratoriumwerkzaamheden verricht.
Toestemming (machtiging): een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg die door of namens de zorgverzekeraar aan u wordt verstrekt, voorafgaande aan de afname van die bepaalde zorg. Wij kunnen de toestemming ook sturen naar de zorgaanbieders die namens u toestemming heeft aangevraagd.
U: verzekeringnemer en/of verzekerde.
Verblijf: verblijf met een duur van 24 uur of langer.
Verzekerde: degene ten behoeve van wie deze verzekeringsovereenkomst is gesloten en die als zodanig op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door de zorgverzekeraar, is vermeld.
Verzekeringnemer: degene die met de zorgverzekeraar de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. In deze verzekerings- voorwaarden worden de verzekeringnemer en verzekerde aangeduid met ‘u’. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven.
Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg, die is toegelaten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Hierin is verblijf van 24 uur of langer toegestaan.
Zorghotel: een door de zorgverzekeraar gecontracteerde instelling, waarin in een hotelachtige setting een 24-uurs zorg- en dienstverlening, in ieder geval bestaande uit verpleging en verzorging, zijn gegarandeerd.
Zorgverzekeraar, de/IZA Zorgverzekeraar: IZA Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 09154427.
De zorgverzekeraar is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en
De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12001038. De zorgverzekeraar is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt de zorgverzekeraar aangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten (zorg) schadeverzekeringsovereenkomst zoals bedoeld in artikel 1 sub d van de Zorgverzekeringswet.
Wilt u een wijziging doorgeven of bijvoorbeeld een gezinslid aanmelden? Dat doet u gemakkelijk en veilig in
Mijn IZA door in te loggen met uw DigiD. Altijd bereikbaar via xxx.xxxxxxx.xx.
D3705-201610