Algemene voorwaarden Hospitalia
Algemene voorwaarden Hospitalia
op 1 januari 2018
Algemene voorwaarden van de VMOB MLOZ Insurance, gestemd door de Raad van Bestuur van 28 september 2017 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 27 oktober 2017
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Omnimut - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx. Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 16/11/2017
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’ (courante benaming: HOSPITALIA) is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de zie- kenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbie- den van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverle- ning, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet be- talen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van de VMOB zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omni- mut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www.partena- xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onaf- hankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de dag- opname in een verpleeginstelling die als zodanig erkend werd door het Ministerie van Volksgezondheid en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Dagopname:
De verblijven van één dag ziekenhuisopname zonder overnachting, meer bepaald:
• niet-chirurgische dagopname: facturatie van een verstrekking ‘drin- gende verzorging of intraveneuze infusie’ (= miniforfait tot 31/12/2013), maxiforfait, dagziekenhuisforfaits (groepen 1 tot en met 7), forfait chronische pijn, forfait gipskamer en forfait manipulatie poortkathe- ter;
• chirurgisch dagziekenhuis: verstrekkingen uit lijst A, die bijgevoegd is aan het KB van 25/04/2002.
1.6. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de Nomenclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.7. Farmaceutische producten: elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksgezondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en het KB van 3 juli 1969, gewijzigd door latere besluiten.
1.8. Implantaten en medische hulpmiddelen: al wat erkend wordt door de reglementering.
1.9. Andere leveringen: de producten en verstrekkingen die wettelijk aangerekend mogen worden in rubriek 5 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37 en in rubriek 3 van de patiëntenfactuur zoals be- paald in bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte ver- zekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.10. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de ver- zekerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oor- zaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de be- handeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.11. Hospitalisatienota en honorariumnota: de stukken, zoals deze bepaald zijn in bijlage 37 en bijlage 37 bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet be- treffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.12. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.13. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een dagopname.
1.14. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen pres- taties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
1.15. Medische vragenlijst: het document dat de Medisch Adviseur van de VMOB informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele beperking van de tegemoetkoming in geval van vooraf be- staande ziektes, aandoeningen of toestanden.
1.16. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een aandoe- ning, ziekte of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij de VMOB of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen de VMOB én die een ziekenhuisopname veroorzaakt.
2. AANVAARDING
Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Hospitalia, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde vijf afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: OZ, Partena, Omnimut, Partenamut, Freie Krankenkasse).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o) t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een ge- lijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’.
Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aan- leiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten.
3. HET SLUITEN EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zon- der beperking) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigings- clausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medi- sche vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zover de VMOB de eerste bijdrage ontvan- gen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat de VMOB de aansluitingsaanvraag en de medische vra-
genlijst ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste bijdrage door de VMOB geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitge- nodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-nale- ving van bovenvermelde termijn van drie maanden zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moe- ten worden ingesteld.
Mocht de Medisch Adviseur, op basis van de Medische Vragenlijst, bij- komende inlichtingen vragen vooraleer hij zich kan uitspreken over de aansluitingsaanvraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 da- gen om hieraan een gevolg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende in- formatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hierboven bepaalde regels met een beperking van de te- gemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toe- stand die vermeld staat op de medische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tege- moetkoming, wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzeke- ringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzeke- ringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ont- vangstbewijs, gericht aan de VMOB zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzegtermijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van hospitalisatiedekking verandert binnen de VMOB;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of op- zettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verkla- ringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalings- aanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdragen;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Ziekenfondsen;
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van de VMOB kan genieten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. De VMOB kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname of voor ambulante verzorging die begonnen is tij- dens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen Voor zover een van de ouders aangesloten is bij de VMOB op een aan- sluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn ge- boorte- of adoptiedatum onder de dekking, zonder medische vragen- lijst, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie. Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind, aangesloten in de verplichte verzekering, zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze
rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsne- mer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door de VMOB.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
De VMOB kent een tegemoetkoming toe voor elke ziekenhuisopname en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voor- waarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tegemoet- koming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medisch Advi- seur van de VMOB.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige hospitalisatieverzeke- ringen
De VMOB verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzekerings- nemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij de VMOB sinds zes maanden gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van het type ‘vergoeding van schade’, dus een verzekering waarvan de terugbe- talingen gebeuren op basis van de werkelijke kosten die vermeld staan op de hospitalisatiefactuur.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Voor alle dekkingen en kamertypes
Worden niet gedekt, de kosten van de hospitalisatie en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve geweld- daden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of mis- drijf;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde (behalve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer;
De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroor- zaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de be- doeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
De VMOB en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De ver- zekeraar onthoudt zich van elke maatregel die ongeschikt, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoe- ding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met der- den over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstel- baar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rech- ten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet lan- ger vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te be- zorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het ver- zekeringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoe- ring van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. BIJDRAGEN
Maandbedragen in € op 01/01/2018, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Hospitalia (taks 10 % inbegrepen) | |||
Vóór 01/01/1994 of aangesloten, na deze datum, vóór de leeftijd van 46 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 46 en 49 jaar* | ||
xxxxxx dan 18 jaar | 4,24 | van 46 tot 49 jaar | 12,38 |
van 18 tot 24 jaar | 5,51 | van 50 tot 59 jaar | 15,27 |
van 25 tot 49 jaar | 11,79 | 60 jaar en ouder | 33,02 |
van 50 tot 59 jaar | 14,54 | ||
60 jaar en ouder | 31,46 | ||
Na 01/01/1994, tussen 50 en 54 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 55 en 59 jaar* | ||
49 jaar** | 12,97 | van 55 tot 59 jaar | 21,81 |
van 50 tot 59 jaar | 15,99 | 60 jaar en ouder | 47,19 |
60 jaar en ouder | 34,60 | ||
Na 01/01/1994 tot 30/06/2014 op de leeftijd 60 jaar en ouder* | |||
59 jaar** | 24,72 | ||
60 jaar en ouder | 53,48 | ||
Vanaf 01/07/2014 tussen 60 tot 70 jaar* | 60 jaar en ouder | 53,48 |
Vanaf 01/07/2014 tussen 71 tot 75 jaar* | 71 jaar en ouder | 56,63 |
Vanaf 01/07/2014 op 76 jaar en ouder* | 76 jaar en ouder | 59,77 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage van respectievelijk 5, 10, 50, 70, 80 en 90% wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van de aansluiting bij Hospitalia, respectievelijk tussen 46 en 49 jaar, tussen 50 en 54 jaar, tussen 55 en 59 jaar, tussen 60 en 70 jaar, tussen 71 en 75 jaar, of 76 jaar en ouder zijn.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt ver- stuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer.
Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die de VMOB ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste tien dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar. De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eer- ste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen 15 dagen, te rekenen vanaf de dag na de dag waarop de aan- getekende brief afgegeven werd bij de post. Deze aanmaning brengt
hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet- betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfai- taire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herinne- ringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verze- keringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed heb- ben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die de VMOB MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar hospitalisa- tieverzekeringen.
Deze criteria zijn afhankelijk van het type product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
Bij het begin van het contract:
• de leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op ziekte en een ziekenhuisopname toe, naarmate men ouder wordt. De leeftijd van de verzekerde kan een impact heb- ben op de frequentie van de schadegevallen en/of op het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage. In dit verband is een beperking moge- lijk, naargelang het gekozen product: de leeftijdsgrens voor Hospitalia Plus is 65 jaar. Er is geen leeftijdsgrens voor Hospitalia.
• naargelang het gekozen product, kan de aansluiting na een bepaalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie, want de leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de fre- quentie van de schadegevallen en/of op het bedrag van de uitgaven.
• de gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een ziekenhuisopname/ambulante verzorging kan hierdoor stijgen.
• de gezondheidstoestand van de verzekerde op het ogenblik van de aansluiting kan een impact hebben op de frequentie van de schade- gevallen én het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
Onze VMOB maakt, qua aanvaarding, tarifering en/of de draagwijdte van de dekking geen onderscheid naargelang de aard van de verze- kering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een zie- kenfonds) die de kandidaat-verzekeringsnemer genoot voor zijn (haar) aansluiting bij onze VMOB, behalve voor de toepassing van de vooraf bestaande toestand (zwangerschap).
Wanneer de vrouwelijke verzekerde vooraf al een gelijkaardige com- merciële verzekering genoot, dan heeft die verzekerde in de eerste 9 maanden aansluiting bij Hospitalia, recht op de terugbetalingen voor een bevalling zij het met één beperking: als zij in een eenpersoons- kamer verblijft dan zullen de kamer- en de ereloonsupplementen niet terugbetaald worden.
Voor de vrouwelijke verzekerden die voorheen verzekerd waren door een hospitalisatieverzekering van een ziekenfonds, geldt die beperking alleen wanneer de bevalling zich voordoet in de eerste 9 maanden die de cumulatie zijn van een eerste verzekeringsperiode bij de vorige verzekering én Hospitalia, zonder onderbreking.
Tijdens het contract:
de leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een ziekte of een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan een impact hebben op het aantal scha- degevallen en/of het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken. Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdragen, worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar elk jaar met elkaar vergeleken. De schommeling van de index wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de prestaties die golden vóór de indexaanpassing.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
11. TERUGBETALINGEN HOSPITALIA
11.1. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in België
De tegemoetkoming is verschuldigd in geval van ziekenhuisopname in een erkende dienst. Het gaat hier om de volgende diensten:
19 (n) afdeling niet-intensieve neonatale verzorging
21 (C) dienst voor diagnose en heelkundige behandeling
22 (D) dienst voor diagnose en medische behandeling
23 (E) dienst voor kindergeneeskunde
24 (H) dienst voor gewone ziekenhuisverpleging
25 (L) dienst voor besmettelijke ziekten
26 (M) kraamdienst
27 (N) dienst voor intensieve neonatale verzorging
29 eenheid voor de behandeling van patiënten met zware brandwonden
34 (K) dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht)
37 (A) dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht)
41 (T) psychiatrische dienst (dag en nacht)
49 (I) dienst intensieve verzorging en binnen de voorziene limieten:
30 (G) dienst voor geriatrie en revalidatie 61 tot 66 (Sp) gespecialiseerde diensten:
61 hart- en longaandoeningen
62 locomotorische aandoeningen
63 neurologische aandoeningen
64 chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is
65 chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is
66 psycho-geriatrische aandoeningen
1. In geval van volledige ziekenhuisopname in een gemeenschappe- lijke of een tweepersoonskamer: integrale terugbetaling van de werke- lijk gedragen kosten die vermeld staan in de punten 2.1 tot 2.9. hierna, behalve voor twee plafonds:
• de farmaceutische producten die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering tot een maximumbedrag van € 600 per zieken- huisopname. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medi- sche dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence- based’ zijn. Als er kosten ten laste van de patiënt voor een bedrag van
€ 2.500 of meer, kan een terugbetaling van € 1.200 maximaal eenmaal per jaar toegekend worden.
• protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmid- delen die niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, tot een maximumbedrag van € 2.500 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er
€ 10.000 of meer aan kosten ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 5.000 toegekend kunnen worden.
2. Bij een verblijf in een eenpersoonskamer: terugbetaling van:
2.1. het aangerekende kamersupplement tot een maximumbedrag van €
80 per dag.
2.2. de verblijfskosten voor vader of moeder in de kamer van zijn/haar opgenomen kind van minder dan 19 jaar, tot een maximumbedrag van
€ 25 per dag.
2.3. de verblijfskosten van de donor die vrijwillig een orgaan afstaat, als die gift medisch noodzakelijk is, dit tijdens de ziekenhuisopname van de ontvanger.
2.4. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die terugbetaald worden door de verplichte verzekering.
2.5. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die niet terugbe- taald worden door de verplichte verzekering, tot een maximumbedrag van € 600 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er € 2.500 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van €
1.200 toegekend kunnen worden.
2.6. de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmiddelen- forfait - wettelijk ten laste van de rechthebbende - die vermeld staan in de kolom ‘Persoonlijk aandeel patiënt’ van de hospitalisatienota en van de honorariumnota.
2.7. de ereloonsupplementen aan ten hoogste 100% van het overeen- komstentarief.
2.8. de protheses, implantaten, niet-implanteerbare medische hulp- middelen en andere leveringen:
• protheses, implantaten en de niet-implanteerbare medische hulp- middelen, die terugbetaald worden door de verplichte verzekering, beperkt tot een maximumbedrag van € 2.500 per opnamegeval;
• protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmidde- len die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering naar rata van 50 % van de factuur, met een maximumbedrag van € 1.250 per opnamegeval voor zover het door het ziekenhuis aangerekende bedrag geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt
voor een prothese, een implantaat of een niet-implanteerbaar me- disch hulpmiddel. Als er € 10.000 of meer aan kosten voor protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 2.500 toegekend kunnen worden;
• kosten die wettelijk ten laste van de verzekerde blijven voor de an- dere leveringen, beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief.
2.9. de diverse kosten naar rata van maximaal € 6 per opnamedag, be- halve de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank.
2.10. steun- en/of compressiekousen naar rata van 50% van het aange- rekende bedrag.
2.11. Er wordt een franchise van € 150 per ziekenhuisopname toegepast in geval van een verblijf van minstens een nacht in een eenpersoons- kamer in een ziekenhuis dat ereloonsupplementen van meer dan 200% aanrekent in vergelijking met het overeenkomstentarief. Het bedrag van deze franchise van € 150 wordt afgetrokken van het totaal van de terugbetalingen.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe verbinden, voor het volledige kalenderjaar volgend op de verklaring, geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan te rekenen.
De lijst van de ziekenhuizen waarbij de franchise van toepassing is, zal een keer per jaar bijgewerkt worden, met toepassing op 1 januari.
De nieuwe lijst zal van toepassing zijn voor alle schadegevallen waar- van het begin van het verblijf samenvalt of volgt op de datum van in- werkingtreding van de nieuwe lijst.
Lijst 2018 van de ziekenhuizen met ereloonsupplementen van meer
dan 200%:
- C.H. EPICURA (RHMS) – Xxx, Xxxxx, Xxxxxxx
- X.X.X XX XXXXXX - Xx Xxxxxxxx
- XXXXX XXXXXX INSTITUUT - Brussel
- C.H.U. XXXXXXXX XXXX - Xxxx
- C.M.P. LA RAMEE - Brussel
- CHIREC (Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxx, Xxx-Xxxx/Xx-Xxxx, Xxxx- xx l’Alleud-Waterloo en Delta) - Brussel en Braine l’Alleud
- CLINIQUE NOTRE XXXX XX XXXXX - Xxxxxxxxx (Xxxxxxxxx)
- XXXXXXX XXXX-XXX - Xxxxxxx
- EUROPA ZIEKENHUIZEN - Brussel
- CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST-LUC - Brussel
- U.V.C. BRUGMANN - Brussel
- ZIEKENHUIZEN IRIS ZUID ( Xxxxx Xxxxxxx, Etterbeek-Elsene, Bracops en Xxxxxxx) - Brussel
- XXXXXX XX XXXXX XXX XXXXXX - Xxxxxx
- X.X.X / XXXXXXXX XXXXX-XXXXXXX - Xxxxx (Rocourt)
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-XXXXXX - Liège
- C.H.C / CLINIQUE DE L’ESPERANCE - Montegnée
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Hermalle/Argenteau
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Waremme
- C.H.C / CLINIQUE SAINTE-XXXXXXXXX - Verviers (Heusy)
Deze lijst is raadpleegbaar via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
3. Terugbetaling van de wettelijke voorschotten die aan het ziekenhuis gestort worden, ten vroegste bij het begin van de betrokken ziekenhuis- opname, op voorlegging van een bewijsstuk van het ziekenhuis dat de betaling van een dergelijk voorschot attesteert en op voorwaarde dat de verzekeringsnemer recht heeft op de voordelen van de VMOB zonder be- perking wegens vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden. Als achteraf zou blijken dat de ziekenhuisopname niet gedekt kan wor- den of dat het bedrag van het voorschot hoger is dan de tegemoetko- ming van de VMOB, of als de verzekeringsnemer zijn factuur niet voor- legt, dan zal het verschuldigde bedrag teruggevorderd worden. 4.Terugbetaling van de remgelden en de wettelijke honorariumsup- plementen, beperkt tot 100 % van het overeenkomstentarief betref- fende de raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen en specialisten, technische medische handelingen, klinische biologie, de honoraria voor de dringende tenlasteneming, medische beeldvor- ming en inwendige geneeskunde, ambulant toegediend in de dienst spoedgevallen (op dezelfde dag als de opname in hetzelfde ziekenhuis) en voorafgaand aan een opnameperiode in België, voor zover de toe- gediende verzorging rechtstreeks verband hield met de ziekenhuisop- name die erop volgde.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 30 (geriatrie) en 61 tot 66 (specialiteiten)
De VMOB kent een tegemoetkoming in de kosten toe overeenkomstig de hierboven beschreven algemene regels, ten hoogste tijdens de eer- ste 50 dagen bij een verblijf in een dienst G of Sp, per opnamegeval, zelfs bij een overgang van de ene dienst naar de andere.
Bij een nieuwe ziekenhuisopname in een dienst G of Sp kent de VMOB slechts een tegemoetkoming toe als er minimaal zes kalenderdagen verstreken zijn sinds het einde van de vorige ziekenhuisopname. Is deze termijn nog niet verstreken, dan kent de VMOB een tegemoetko- ming toe voor het saldo van 50 dagen waarvoor nog geen terugbetaling toegekend werd tijdens de vorige ziekenhuisopname.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 34, 37 en 41
De tegemoetkoming in de diensten 34, 37 en 41 is beperkt tot 10 dagen per jaar.
11.2. Tegemoetkomingen voor de dagopnames in België
De terugbetaling is identiek aan de terugbetaling van de ziekenhuisop- names (punt 11.1) zonder franchise.
11.3. Thuisbevalling in België
Tegemoetkoming naar rata van een eenmalig forfait van € 300 dat alle kosten moet dekken, met inbegrip van de verzorging vóór en na de bevalling (30 dagen erna).
11.4. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in het buitenland De tegemoetkoming voor de dekking van de werkelijke kosten bedraagt maximaal € 200 per dag na de tegemoetkoming van de verplichte ver- zekering volgens het Belgische tarief of van het land waar de zieken- huisopname gebeurd is. De tegemoetkomingen in het buitenland gel- den ook voor studenten die, in het kader van hun studies, tijdelijk in het buitenland verblijven.
De duur van de tegemoetkoming is beperkt tot het aantal dagen per opname of per kalenderjaar in bepaalde diensten, zoals bij een zieken- huisopname in België.
De dagopname (one-day clinic) wordt niet gedekt in het buitenland. Voor de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden wordt de tegemoetkoming enkel beperkt bij verblijven in een eenpersoons- kamer. De aangerekende kamer- en honorariumsupplementen zijn dan uitgesloten.
11.5. Tegemoetkoming in verzorging vóór de ziekenhuisopname (in de dienst spoedgevallen)
De verzorging vóór het ziekenhuisverblijf moet verstrekt zijn in Bel- gië en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die volgt en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover de VMOB ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie. Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie. Hospitalia kent terzake geen tegemoetkoming toe, behalve in de dienst spoedgevallen (zie punt 11.1- 4).
11.6. Tegemoetkoming in verzorging na de ziekenhuisopname
11.6.1. Nazorg
De verzorging na de ziekenhuisopname moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die voorafging en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover de VMOB ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie.
Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie.
De tegemoetkoming van HOSPITALIA beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceu- tische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 30 dagen volgend op de ziekenhuisopname in kwestie;
• de dekking van de remgelden en van de wettelijke honorariumsupple- menten beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met betrek- king tot de nazorg.
Onder nazorg dient men de raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen en specialisten te verstaan, de technisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de dermato- venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de urgentietoe- slag, de anatomo-pathologie, de vroedvrouwen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorg, de radio-isotopen, de hartrevalidatie, de loco- motorische revalidatie voor de volgende codes: 776156-776171-773791- 773776-773872-773754-773673-773813-773614-773732 en de plaatsing van
Baha-elektroden zoals omschreven in de nomenclatuur, die ambulant uitgevoerd werden binnen 30 dagen na de ziekenhuisopname.
De kinesitherapie-, fysiotherapie- en hartrevalidatiezittingen worden beperkt tot 20 voor het geheel van die 3 soorten van verstrekkingen en moeten plaatsvinden binnen 90 dagen na de periode van zieken- huisopname.
De terugbetaling van de Baha-elektroden is ondergeschikt gemaakt aan de voorwaarde dat er een eerste Baha-elektrode geplaatst moet zijn en terugbetaald moet zijn door de VMOB tijdens een ziekenhuis- of dagopname.
Uitsluitingen: de nazorg wordt niet terugbetaald na een verblijf in dienst 30 (geriatrie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten
61 tot 66 (specialiteiten).
11.6.2. Verblijven na de ziekenhuisopname
Een forfait van € 7,50 per dag wordt toegekend voor elk tijdelijk verblijf in een herstelhotel of zorghotel.
De tegemoetkoming wordt toegekend voor zover het verblijf aangevat werd binnen 14 dagen na het verlaten van het ziekenhuis. Ze blijft be- perkt tot 15 dagen per kalenderjaar.
12. HULPVERLENING IN BELGIE
De VMOB biedt de onderstaande hulpverlening aan de verzekerings- nemers HOSPITALIA die recht hebben op de tegemoetkoming van de VMOB in het kader van een ziekenhuis- of dagopname in België, op voorwaarde dat zij hun wachttijd beëindigd hebben.
12.1. Ziekenoppas na dagopname
De VMOB organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor een alleenstaande verzekeringsnemer die opgenomen werd in one-day cli- nic, tussen 19 uur en 8 uur van de nacht die onmiddellijk volgt op die dagopname, gedurende maximaal 12 uur.
Om in aanmerking te komen voor die dienst, moet de alleenstaande verzekeringsnemer:
• aan de ziekenoppas een medisch attest bezorgen van de arts die de dagopname verzorgd heeft, waarin staat dat die dagopname plaats- gevonden heeft en dat er een oppas nodig is, zonder verpleegkundige verzorging;
• over een telefoon beschikken.
12.2. Thuisoppas voor kinderen
De VMOB organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor de kinderen van de verzekeringsnemer die tussen 3 maanden en 14 jaar oud zijn in de volgende situaties:
1) als de verzekeringsnemer voor meer dan twee dagen in het zieken- huis opgenomen wordt na een ongeval of een plotse en onverwachte ziekte, komt de VMOB tussen in de oppas van zijn (haar) kinderen als er niemand anders voor de kinderen kan zorgen.
Deze tussenkomst wordt toegekend voor maximaal 5 werkdagen, van maandag tot zaterdag, tussen 8 uur en 19 uur, en tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de echtgeno(o)t(e) zijn(haar) beroepsactiviteit uitoefent.
2) wanneer de bevalling terugbetaald wordt door de VMOB, komt de VMOB tegemoet in de oppas van de kinderen gedurende ten hoogste 3 werkdagen tijdens het verblijf van de moeder in het ziekenhuis of onmiddellijk na een kort verblijf (ten hoogste twee nachten) van de moeder in het ziekenhuis, van maandag tot zaterdag, tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de vader zijn beroepsbezigheid uitoefent.
3) als de thuisbevalling terugbetaald wordt door de VMOB, kent de VMOB een tegemoetkoming toe onder dezelfde voorwaarden geduren- de ten hoogste 3 werkdagen die onmiddellijk volgen op de thuisbeval- ling van de moeder en de dag van de thuisbevalling.
Het is de bedoeling van deze oppas om een aandachtige aanwezigheid te verzekeren bij ten hoogste 3 kinderen en om de taken uit te voeren die normaal verzekerd worden door de moeder of de vader van het gezin, met uitsluiting van het huishoudelijk werk en van het vervoer van en naar de school en de woonplaats.
Het volstaat hiertoe te bellen naar de hulpverleningscentrale van de VMOB, die 24 uur op 24 toegankelijk is tel. 00 000 00 00.
13. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Jaarlijks plafond HOSPITALIA
Het totaal van de tegemoetkomingen van de VMOB is beperkt tot €
25.000 per verzekerde per kalenderjaar waarin de verstrekkingen toege- diend werden die recht geven op deze tegemoetkoming.
13.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
De Medisch Adviseur van de VMOB kan, op basis van de medische vra- genlijst, bij de aansluiting aan de verzekeringsnemer meedelen dat de tegemoetkoming beperkt is voor de ziekenhuis- en dagopnames die rechtstreeks verband houden met de vooraf bestaande ziektes, aan- doeningen of toestanden (zoals zwangerschap): geen terugbetaling van de aangerekende kamer- en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking geldt niet voor de opname in een gemeenschappelijke kamer of in een tweepersoonskamer.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Me- disch Adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen (uit- sluiting van supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer) wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de verzekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand op- nieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch dossier.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal als volgt toegepast worden:
• voor bevallingen tijdens de eerste zes maanden van de aansluiting is er geen terugbetaling. De opnamekosten worden echter wel terugbe- taald, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer en als er op het moment van de bevalling een afwijking op de wacht- tijd was.
• voor bevallingen die plaatsvinden in de 7e, 8e en 9e aansluitings- maand bij de hospitalisatiedienst, worden de opnamekosten terug- betaald, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal niet toegepast worden:
• voor bevallingen die plaatsvinden vanaf de 10e maand aansluiting;
• voor bevallingen van verzekerden die eerder gedekt waren door een gelijkaardige mutualistische hospitalisatiedienst of door een mutua- listische hospitalisatiedienst die een voordeligere dekking aanbiedt.
13.3. Verstrekkingen die niet gedekt worden door HOSPITALIA
De VMOB verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor toiletartikelen, cosmetica, voeding, wijnen, mineraalwaters, luxe- uitgaven (telefoon, televisie, bloemen, de ijskast ...), behalve in het kader van de opnames in België in een gemeenschappelijke en een tweepersoonskamer. Telefoontjes naar betaalnummers blijven even- wel uitgesloten. HOSPITALIA kent echter geen tegemoetkoming toe in de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank die ge- factureerd worden in het kader van een ziekenhuisopname van min- stens één nacht;
• voor medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen van es- thetische aard zijn, en/of die niet noodzakelijk zijn om te genezen;
• voor tandimplantaten en tandprotheses en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door de VMOB aangewezen arts, ver- pleegster of maatschappelijk werk(st)er;
• voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en geneesmiddelen en/of behandelingen en geneesmiddelen die niet ‘evidence-based’ zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
• voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
• voor de kosten die gepaard gaan met medische behandelingen die met opzet gebeuren in het buitenland en waarvoor de adviserend ge- neesheer van de Verplichte Verzekering geen toestemming gegeven heeft.
14. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
14.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kun- nen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineer- de wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Heeft de verzekeringsnemer om een of andere re- den niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze te- gemoetkomingen, dan komt de VMOB tussen op dezelfde wijze als voor een verzekeringsnemer die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
14.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door de VMOB toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van de VMOB mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeen- recht of door een andere wetgeving, dan kan de VMOB voorlopig ver- strekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding.
De VMOB zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding. De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van de VMOB.
15. TEGEMOETKOMINGEN
15.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voor- delen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzeke- ringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de ver- wezenlijking van het gedekte risico.
15.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van de VMOB om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de Me- disch Adviseur te laten controleren.
15.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzeke- ringsnemer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
Om de voordelen van HOSPITALIA te bekomen, vult de verzekerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door de VMOB, en bezorgt hij de VMOB alle bewijsstukken van zijn uitgaven waaronder de originele hospitalisatiefacturen. Onder bewijsstuk met betrekking tot de hospitalisatiekosten, verstaat men het origineel van de hospitalisatienota. De VMOB heeft het recht om alle bijkomende stukken op te eisen die zij nodig acht.
Om aanspraak te kunnen maken op de nazorg, overhandigt de verze- keringsnemer alle originele facturen, samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het ziekenfonds, of een kopie ervan.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorlegging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambulante) factuur van het ziekenhuis.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verze- kerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aan- gegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetko- mingen.
16. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De verzekeringsnemer verklaart:
• dat hij aan de VMOB de toestemming geeft om persoonlijke en medi- sche gegevens en inlichtingen te verzamelen en te verwerken. Medi- sche gegevens worden verzameld en verwerkt onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van een professional uit de gezondheidszorg die verbonden is met de VMOB.
• dat hij de VMOB de toestemming geeft om medische gegevens te ge- bruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekerings- contract.
De verzekeraar verklaart dat de persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen enkel verzameld, verwerkt en gebruikt worden voor de ver- wezenlijking van die doelstellingen, en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen.
17. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
De VMOB communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 02 778 92 11
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen:
501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Parte- namut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx)
- 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer. Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
18. KLACHTEN
De bepalingen van de Belgische wetgeving zijn van toepassing op al wat niet uitdrukkelijk vermeld staat in het verzekeringscontract.
Elke klacht over het verzekeringscontract kan gericht worden:
• ofwel aan de afdeling waarvan de verzekeringsnemer afhangt
• ofwel per e-mail aan xxxxxxxxxx@xxxx.xx
• ofwel per telefoon MLOZ: 02 778 92 11
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00,71 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
19. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belangenconflicten’ uitgestippeld (xxx.xxxxxxxxxx.xx).
De VMOB wil belangenconflicten vermijden, met name belangenconflic- ten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegengesteld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van an- dere klanten, van de VMOB zelf of van een medewerker van de VMOB of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft de VMOB een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ont- staan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de sta- tuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekeringsnemers van de VMOB. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van de VMOB of op xxx.xxxx.xx.