Algemene voorwaarden Hospitalia Plus
Algemene voorwaarden Hospitalia Plus
op 1 januari 2020
Algemene voorwaarden van de VMOB, gestemd door de Raad van Bestuur van 25 september 2019 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 25 oktober 2019
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ- codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfond- sen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 12/02/2020
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’, is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, Xxxxxxxxxxxxx- xxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld Koninklijk Besluit, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van MLOZ Insurance zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (www. xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www. xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhan- kelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de daghospitalisatie, in een verpleeginstelling, d.w.z. een als zodanig door het Ministerie van Volksge- zondheid erkende instelling, waar er gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Daghospitalisatie:
Onder daghospitalisatie dient men uitsluitend te verstaan:
• een georganiseerde en geïntegreerde dagverzorgingsfunctie in de instelling met specifieke procedures voor patiëntenselectie, veiligheid, kwaliteitsbewaking, continuïteit, rapportage en samenwerking met de verschillende medisch-tech- nische diensten; wordt als geïntegreerd in de instelling beschouwd, de dagver- zorgingsfunctie van de organiserende instantie van de instelling, geïntegreerd in de medische organisatie van de instelling en onder leiding van een gespeci- aliseerde arts van de instelling;
• een ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ die erkend is op basis van de bepa- lingen van het KB van 25 november 1997 tot vaststelling van de normen waaraan de ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ moet voldoen om erkend te kunnen worden.
1.6. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de No- menclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.7. Farmaceutische producten:
Onder farmaceutische producten moet verstaan worden:
• elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksgezondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en het KB van 3 juli 1969, gewijzigd door latere besluiten;
• de farmaceutische specialiteit ingevoerd door het ziekenhuis van een ander land, overeenkomstig de bepalingen van artikel 105 van het Koninklijk Besluit van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en dierge- neeskundig gebruik;
• de magistrale bereiding afgeleverd tijdens een daghospitalisatie;
• de contrastmiddelen.
1.8. Implantaten en medische hulpmiddelen: al wat erkend wordt door de regle- mentering, met inbegrip van de afleveringsmarge en de veiligheidsmarge.
1.9. Andere leveringen: de producten en verstrekkingen die wettelijk aangerekend mogen worden in rubriek 5 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37 en in rubriek 3 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37bis van de ver- ordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.10. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verzekerde persoon voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gege- ven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.11. Patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis: de stukken, zoals deze respectievelijk bepaald zijn in bijlage
37, bijlage 38 en bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.12. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.13. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een zie- kenhuisopname en buiten een daghospitalisatie.
1.14. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties ver- schuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
1.15. Medische vragenlijst: het document dat de Medisch Adviseur van MLOZ In- surance informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de ver- zekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele beperking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden.
1.16. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een aandoening, ziekte of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij MLOZ Insurance of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen MLOZ Insurance én die een ziekenhuisopname of ambulante verzorging veroorzaakt.
2. AANVAARDING
2.1. Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Hospitalia Plus, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 5 afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: Omnimut, Partenamut, Freie Krankenkasse, OZ, Partena Zie- kenfonds).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzor- ging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘wer- kelijke kosten’. Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aanleiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten.
De leeftijdsgrens voor de aansluiting is vastgesteld op 65 jaar behalve in geval van mutatie in de verplichte verzekering voor de personen die vooraf aangesloten wa- ren en in orde waren met hun bijdragen bij een gelijkaardige hospitalisatiedienst van een andere Belgische mutualistische entiteit.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen hebben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verzekeringen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verloren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aanleiding van de niet- betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneen- sluitende maanden.
2.2.2 Gevolgen voor het behoud van uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aanslui- ting stop te zetten, en dus ook uw dekkingen, als u een sanctie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw ziekenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden. Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de bijdragen voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt. Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bijdragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke onderbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraansluiting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zonder beper- king) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zover MLOZ Insu- rance de eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar, dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, op voorwaarde dat MLOZ Insu- rance de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvangen heeft vóór het einde van de 3de maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, en dat de eerste bijdrage door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de 3de maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van bovenvermelde termijn van 3 maanden zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieu- we aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
Mocht de Medisch Adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bijkomende inlichtingen vragen, vooraleer hij zich kan uitspreken over de aansluitingsaan- vraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 dagen om hieraan een gevolg te geven.
Wordt deze termijn niet nageleefd, dan begint de aansluiting, gezien het ont- breken van ontvangen bijkomende informatie, automatisch te lopen volgens de hierboven bepaalde regels met een beperking van de tegemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de me- dische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tegemoetkoming wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief ver- meldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aange- boden verzekeringsproduct.
Het verzekeringscontract kan op afstand worden gesloten. Elk contract dat op afstand wordt gesloten, wordt gesloten op het moment dat de verzekeraar de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’, naar behoren xxxx- xxxx en ondertekend door de verzekeringnemer, ontvangt (op voorwaarde dat de eerste premie uiterlijk op de laatste dag van de derde maand na de datum van aansluiting door MLOZ Insurance wordt ontvangen).
De verzekeringnemer en de verzekeraar hebben 14 dagen de tijd om het verzeke- ringscontract zonder boete en zonder opgave van redenen te beëindigen.
De opzegging door de verzekeringnemer gaat in op het ogenblik van de kennisge- ving van de opzegging aan de verzekeraar, die van de verzekeraar 8 dagen na de kennisgeving ervan aan de verzekeringnemer. Dit recht wordt uitgeoefend volgens de gebruikelijke voorwaarden voor het ontslag, opgenomen in punt 3.2.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief of de elektronische gekwalificeerde aangetekende zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan MLOZ Insurance zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. De verzekeringsnemer Hospitalia Plus kan vragen om deze dekking te schrappen. Voor zover hij aangesloten blijft bij Hospitalia, zal de schrapping ingaan, zonder vooropzeg van één maand, op de eerste dag van de maand na de maand waarin de schrapping gemeld werd;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van MLOZ Insurance en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aan- sluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdragen;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Ziekenfond- sen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekerings- contract, bepaald in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van 6 maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance kan genieten, dient men een wachttijd van 6 maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitings- datum. MLOZ Insurance kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisop- name of voor ambulante verzorging, die een aanvang genomen heeft tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of geadopteerde kinderen
Indien één van de ouders aangesloten is bij MLOZ Insurance op een aansluitings- datum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, dan is de pasgeborene gedekt vanaf zijn geboorte, net zoals het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf de adoptiedatum, zonder medische vragenlijst, op voorwaarde dat een kopie van de geboorteakte of adoptieakte ingediend wordt vóór het einde van de 3de maand die volgt op de geboorte of de adoptie en dat de eerste bijdrage uiterlijk geïnd wordt op de laatste dag van de 6de maand die volgt op de aansluitings- datum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind, aangesloten in de verplichte ver- zekering, zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer, kunnen de
statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplich- tingen treden opnieuw in werking vanaf de 1ste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen de 90 dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaald heeft binnen de 15 dagen na het verzoek tot betaling door MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor elke ziekenhuisopname en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat traumatische letsels veroorzaakt heeft, waarvan de behandeling van dien aard is dat ze onder de be- palingen van dit document valt, op voorwaarde dat het ongeval zich pas voordoet na de aansluitingsdatum. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstig advies van de Medisch Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige hospitalisatieverzekeringen MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzekeringsne- mers, die op basis van afdoende bewijsstukken, kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance sinds 6 maanden gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van het type ‘vergoeding van schade’, dit is een verzekering waarvan de terugbetalingen gebeuren op basis van de werkelijke kosten die vermeld staan op de hospitalisatiefactuur.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Voor alle dekkingen en kamertypes
Worden niet gedekt, de kosten van de hospitalisatie en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waar- borg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden indien de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekerings- nemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs be- vond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of misdrijf. Met ‘misdrijf’ beogen we ook de misdrijven die later geherkwalificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde, behalve bij redding van personen of goederen, of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer. De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrij- willig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de be- paling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toe- stemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe om zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek, waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die ongeschikt, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, dan treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer, tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rech- ten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzekerings- contract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2020, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij de producten Hospitalia Plus (taks 19,25% inbegrepen) | |||
Vóór 01/01/1994 of aangesloten, na deze datum, vóór de leeftijd van 46 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 46 en 49 jaar* | ||
jonger dan 18 jaar | 6.64 | van 46 tot 49 jaar | 22.07 |
van 18 tot 24 jaar | 8.31 | van 50 tot 59 jaar (+5%) | 27.07 |
van 25 tot 49 jaar | 21.07 | 60 jaar en ouder (+5%) | 48.82 |
van 50 tot 59 jaar | 25.84 | ||
60 jaar en ouder | 46.60 | ||
Na 01/01/1994, tussen 50 en 54 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 55 en 59 jaar* | ||
49 jaar** | 23.07 | van 55 tot 59 jaar | 38.12 |
van 50 tot 59 jaar (+10%) | 28.29 | 60 jaar en ouder (+50%) | 68.81 |
60 jaar en ouder (+10%) | 51.04 | ||
Na 01/01/1994, vanaf 60 jaar* | |
59 jaar** | 43.03 |
60 jaar en ouder (+70%) | 77.69 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage van respectievelijk 5, 10, 50 en 70% wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van aansluiting bij Hospitalia Plus, respectievelijk 46 tot 49 jaar, 50 tot 54 jaar, 55 tot 59 jaar en
60 tot 65 jaar zijn.
8. REGELS ROND BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden.
Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer. Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die MLOZ Insurance ont- vangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven of per elektro- nisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekend schrijven bij de post of van de elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzeke- ringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzekerings- maatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insu- rance gebruikt in het kader van haar hospitalisatieverzekeringen. Die criteria zijn afhankelijk van het soort product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1. Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling en een ziekenhuisopname toe en stijgt het bedrag van de terugbetalingen, naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage en de toegang tot het product.
a) De toegang kan beperkt worden naargelang van het gekozen product: de maxi-
mumleeftijd voor Hospitalia Plus is 65 jaar.
Deze leeftijdsgrens is niet van toepassing op vooraf aangesloten verzekerden die in orde waren met hun bijdragen aan een gelijkaardige verzekering bij een andere VMOB.
b) Xxxxxxxxxx van het gekozen product kan de aansluiting na een bepaalde leef- tijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie.
9.1.2. De gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande aan- doening/toestand/ziekte, want het risico op een behandeling en ziekenhuisop- name kan hierdoor stijgen, net als het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
9.1.3. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een impact op:
a) de toegang: de leeftijdsgrens (zie punt 9.1.1.a) is niet van toepassing op vooraf aangesloten verzekerden die in orde waren met hun bijdragen aan een gelijkaar- dige verzekering bij een andere VMOB.
b) de wachttijd: de wachttijd kan beperkt of geschrapt worden voor de verzeker- den die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzekering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de verze- kerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance, behalve voor de toepassing van de vooraf bestaande toestand bij zwangerschap (zie 9.1.2) :
- voor de vrouwelijke verzekerden die voorheen verzekerd waren door een gelijk- aardige hospitalisatieverzekering van een ziekenfonds, geldt die beperking alleen wanneer de bevalling zich voordoet in de eerste 9 maanden die de cumulatie zijn van de verzekeringsperiode bij de vorige VMOB én Hospitalia Plus, zonder onderbreking.
- wanneer de vrouwelijke verzekerde vooraf al een gelijkaardige commerciële ver- zekering genoot, dan heeft die verzekerde in de eerste 9 maanden van aansluiting bij Hospitalia Plus recht op de terugbetalingen voor een bevalling, zij het met één beperking: als zij in een eenpersoonskamer verblijft, zullen de kamer- en ereloon- supplementen niet terugbetaald worden.
Dit onderscheid voor de Belgische ziekenfondsentiteiten gebeurt om de volgende redenen:
- het specifieke karakter van de ziekenfondsverzekeringen, namelijk het feit dat een wijziging van ziekenfonds de stopzetting van de verzekering met de over- eenkomstige VMOB betekent, wat een flexibele behandeling rechtvaardigt van personen die voorheen bij een andere VMOB aangesloten waren, gezien het lage antiselectierisico in deze context;
- het behoud van de mogelijkheid om van ziekenfonds te veranderen (vrijheid om het ziekenfonds te kiezen).
9.2. Tijdens het contract:
9.2.1. De leeftijd van de verzekerde want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling of ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgegeven bedrag. Het bedrag van de bijdrage stijgt dus in functie van de leeftijd van de verzekerde.
9.2.2. Het kamertype: in het kader van Hospitalia Plus leidt de keuze van een eenpersoonskamer tot de toepassing van een franchise van € 150 per zieken- huisopname in een ziekenhuis dat meer dan 200% honorariumsupplementen ten opzichte van de overeenkomst aanrekent. De lijst met deze ziekenhuizen is be- schikbaar op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdragen en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprijzen, of de medische index verbonden aan de waarborg ‘eenpersoonskamer’, mogen de bijdragen niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar vergeleken. Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de verstrekkingen zoals die golden vóór de index- aanpassing.
MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexeringsmogelijkheden van de bijdragen op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeeltelijk toe te passen.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkomstig artikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
11. TERUGBETALINGEN HOSPITALIA PLUS
11.1. Tegemoetkomingen voor hospitalisaties in België
De tegemoetkoming is verschuldigd in geval van ziekenhuisopname in een er- kende dienst. Het gaat hier om de volgende diensten:
19 | (n) | afdeling niet-intensieve neonatale verzorging |
21 | (C) | dienst voor diagnose en heelkundige behandeling |
22 | (D) | dienst voor diagnose en medische behandeling |
23 | (E) | dienst voor kindergeneeskunde |
24 | (H) | dienst voor gewone ziekenhuisverpleging |
25 | (L) | dienst voor besmettelijke ziekten |
26 | (M) | kraamdienst |
27 | (N) | dienst voor intensieve neonatale verzorging |
29 | eenheid voor de behandeling van patiënten met zware |
brandwonden | ||
34 | (K) | dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht) |
37 | (A) | dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht) |
41 | (T) | psychiatrische dienst (dag en nacht) |
49 | (I) | dienst intensieve verzorging |
en binnen de voorziene limieten:
30 (G) dienst voor geriatrie en revalidatie 61 tot 66 (Sp) gespecialiseerde diensten:
61 hart- en longaandoeningen
62 locomotorische aandoeningen
63 neurologische aandoeningen
64 chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is
65 chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is
66 psycho-geriatrische aandoeningen
1. In geval van volledige ziekenhuisopname in een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer: integrale terugbetaling van het bedrag van de ziekenhuis- factuur, behalve voor de 3 plafonds (zie 2.5, 2.6 en 2.9 hieronder).
2. Bij een verblijf in een eenpersoonskamer, terugbetaling van:
2.1. terugbetaling van de kamersupplementen tot maximaal € 125 per dag.
2.2. terugbetaling van de kosten van het verblijf van vader of moeder in de kamer van zijn/haar gehospitaliseerd kind, xxxxxx dan 19 jaar.
2.3. de verblijfskosten van de donor die vrijwillig een orgaan afstaat, als die gift medisch noodzakelijk is, dit tijdens de ziekenhuisopname van de ontvanger.
2.4. terugbetaling van de farmaceutische producten in het ziekenhuis die terugbe- taald worden door de verplichte verzekering.
2.5. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering, tot een maximumbedrag van € 1.200 per zieken- huisopname. In ernstige medische situaties kan de Medisch Adviseur van MLOZ Insurance afwijken van dit plafond voor behandelingen die evidence-based zijn, op basis van het medische dossier van de verzekerde. Als er € 2.500 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 2.400 toegekend kunnen worden.
2.6. de parafarmaceutische producten in het ziekenhuis tot een maximumbedrag van € 250 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er € 5.000 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 500 toegekend kunnen worden.
2.7. terugbetaling van de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmid- delenforfait - wettelijk ten laste van de rechthebbende - vermeld in de kolom ‘persoonlijk aandeel patiënt’ van de hospitalisatienota en van de honorarium- nota.
2.8. terugbetaling van de ereloonsupplementen aan ten hoogste 300% van het overeenkomstentarief.
2.9. terugbetaling van de protheses, implantaten, niet-implanteerbare medische hulpmiddelen en andere leveringen:
• Protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die terugbetaald worden door de verplichte verzekering, naar rata van de in werke- lijkheid door het ziekenhuis aangerekende prijs, voor zover dit bedrag geïdenti- ficeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt voor een implantaat, een prothese of een niet-implanteerbaar medisch hulpmiddel.
• Protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering, naar rata van maxi- maal € 5.000 per opname, op basis van de in werkelijkheid door het ziekenhuis aangerekende prijs, voor zover dit bedrag geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt voor een implantaat, een prothese of een niet- implanteerbaar medisch hulpmiddel.
In ernstige medische situaties kan de Medisch Adviseur afwijken van dit plafond voor behandelingen die evidence-based zijn, op basis van het medische dossier van de verzekerde. Als er € 10.000 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van 10.000 € toegekend kunnen worden.
• Kosten die wettelijk ten laste van de patiënt blijven voor de andere leveringen, dit naar rata van 300% van het overeenkomstentarief. Voor de leveringen die geen aanleiding geven tot een tegemoetkoming tegen het overeenkomstenta- rief, is er terugbetaling tot het bedrag van de aangerekende prijs.
2.10. terugbetaling van de diverse kosten naar rata van maximaal € 12 per hos- pitalisatiedag.
2.11. terugbetaling van de steun- en/of compressiekousen.
2.12. terugbetaling van de honoraria die niet terugbetaald worden door de ver- plichte verzekering, met een maximum van € 1.000 per geval van ziekenhuisop- name.
2.13. terugbetaling van de kosten van robotchirurgie aan € 500 per kalenderjaar.
2.14. terugbetaling van in-vitrofertilisatie aan € 500 per kalenderjaar.
2.15. Er wordt een franchise van € 150 per ziekenhuisopname toegepast in geval van een verblijf van minstens een nacht in een eenpersoonskamer in een zie- kenhuis dat ereloonsupplementen van meer dan 200% aanrekent in vergelijking met het overeenkomstentarief. Het bedrag van deze franchise van € 150 wordt afgetrokken van het totaal van de terugbetalingen.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe verbinden, voor het volledige kalenderjaar volgend op de verklaring, geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan te rekenen.
De lijst van de ziekenhuizen waarbij de franchise van toepassing is, wordt opge- steld met toepassing op 1 januari.
De nieuwe lijst zal van toepassing zijn voor alle schadegevallen waarvan het be- gin van het verblijf samenvalt of volgt op de datum van inwerkingtreding van de nieuwe lijst.
Lijst 2020 van de ziekenhuizen met ereloonsupplementen van meer dan 200%:
- C.H. EPICURA (RHMS) – Xxx, Xxxxxxx, Xxxxx
- X.X.X XX XXXXXX - Xx Xxxxxxxx
- XXXXX XXXXXX INSTITUUT - Brussel
- C.H.U. XXXXXXXX XXXX - Xxxx
- C.M.P. LA RAMEE - Brussel
- CHIREC (Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Parc Léopold, Ste-Anne/St-Remi, Braine l’Alleud- Waterloo en Delta) - Brussel en Braine l’Alleud
- CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE - Charleroi (Gosselies)
- CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST-LUC - Brussel
- U.V.C. BRUGMANN - Brussel
- ZIEKENHUIZEN IRIS ZUID
(Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx-Xxxxxx, Bracops en Molière) - Brussel
- XXXXXX XX XXXXX XXX XXXXXX - Xxxxxx
- X.X.X / XXXXXXXX XXXXX-XXXXXXX - Xxxxx (Rocourt)
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-XXXXXX - Liège
- C.H.C / CLINIQUE DE L’ESPERANCE - Montegnée
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Hermalle/Argenteau
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Waremme
- C.H.C / CLINIQUE SAINTE-XXXXXXXXX - Verviers (Heusy)
Deze lijst is raadpleegbaar via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
3. Tegemoetkoming van € 7 per dag ten gunste van de begeleider die verbleven heeft in een opvangtehuis van een ziekenhuis of in een zorghotel, tijdens de door de MLOZ Insurance terugbetaalde ziekenhuisopname van de verzekerde.
4. Tegemoetkoming in de kraamzorg, na de ziekenhuisopname, naar rata van € 20 per dag gedurende een maximumperiode van 7 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de dag van het vertrek uit het ziekenhuis.
5. In geval van ziekenhuisopname of daghospitalisatie, tegemoetkoming in de werkelijk gedragen kosten van het dringend vervoer (na oproep naar de dienst 100/112) naar het ziekenhuis, naar rata van maximum € 500 per kalenderjaar, na iedere andere tegemoetkoming.
6. Terugbetaling van de wettelijke voorschotten die aan het ziekenhuis gestort worden, ten vroegste bij het begin van de betrokken ziekenhuisopname, op voor- legging van een bewijsstuk van het ziekenhuis dat de betaling van een dergelijk voorschot attesteert en op voorwaarde dat de verzekeringsnemer recht heeft op de voordelen van MLOZ Insurance zonder beperking wegens vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden. Als achteraf zou blijken dat de ziekenhuis- opname niet gedekt kan worden of dat het bedrag van het voorschot hoger is dan de tegemoetkoming van MLOZ Insurance, of als de verzekeringsnemer zijn factuur niet voorlegt, dan zal het verschuldigde bedrag teruggevorderd worden.
De verzekeringsnemer zal een forfaitair bedrag van € 15 moeten betalen voor de herinneringskosten, als hij het opgeëiste te veel geïnde bedrag niet terugbetaalt.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 34, 37 en 41
De tegemoetkoming in de diensten 34, 37 en 41 is beperkt tot 40 dagen per jaar.
11.2. Tegemoetkomingen voor de dagopnames in België
De terugbetaling is identiek aan de terugbetaling van opnames maar zonder fran- chise (punt 11.1), behalve voor de terugbetaling van verblijfskosten in een een- persoonskamer, die beperkt is tot maximaal € 80 en maximaal 100% van het overeenkomstentarief voor honorariumsupplementen.
11.3. Thuisbevalling in België
Tegemoetkoming naar rata van een eenmalig forfait van € 700 dat alle kosten moet dekken, met inbegrip van de verzorging vóór en na de bevalling (30 dagen vóór en 90 dagen erna).
11.4. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in het buitenland
De tegemoetkoming voor de dekking van de werkelijke kosten bedraagt maximaal
€ 360 per dag na de tegemoetkoming van de verplichte verzekering volgens het Belgische tarief of van het land waar de ziekenhuisopname gebeurd is.
De tegemoetkomingen in het buitenland gelden ook voor studenten die, in het kader van hun studies, tijdelijk in het buitenland verblijven.
De duur van de tegemoetkoming is beperkt tot het aantal dagen per opname of per kalenderjaar in bepaalde diensten, zoals bij een ziekenhuisopname in België. De dagopname (one-day clinic) wordt niet gedekt in het buitenland.
Voor de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden wordt de tege- moetkoming enkel beperkt bij verblijven in een eenpersoonskamer. De aangere- kende kamer- en honorariumsupplementen zijn dan uitgesloten.
11.5. Waarborg zware ziektes
11.5.1. Tegemoetkomingen
Tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisverblijf voor de volgende zware ziektes (31): kanker, leukemie, ziekte van Parkinson, ziekte van Hodgkin, ziekte van Alzheimer, aids, tu- berculose, multiple sclerose, amyotrofische laterale sclerose, cerebrospinale me- ningitis, poliomyelitis, spierdystrofie, encephalitis, tetanus, mucoviscidosis, ziekte van Crohn, brucellose, levercirrose ingevolge hepatitis, sclerodermie met aantas- ting van de organen, diabetes type I, rectocolitis ulcerosa, ziekte van Pompe, ma- laria, typhus exanthematicus, typhoïde en paratyphoïde aandoeningen, difterie, cholera, miltvuur, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, nierinsufficiëntie waardoor men niet zonder dialyse kan, orgaantransplantatie (met uitzondering van hoornvlies- en huidtransplantatie) na toestemming van de Medisch Adviseur en naar rata van een maximumplafond van € 7.000 per jaar.
De geneeskundige verzorging moet toegediend worden in België, medisch noodza- kelijk zijn, voorgeschreven door een arts, opgenomen in de nomenclatuur, recht- streeks in verband met de zware ziekte en toegediend tijdens de periode van de toekenning van de waarborg, zoals deze aanvaard werd door de Medisch Adviseur. De waarborg zware ziektes is evenwel slechts verworven voor zover de diagnose van de zware ziekte niet vóór de aansluiting gesteld werd.
De voordelen van deze waarborg zijn de volgende:
1. De raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten, de technisch- medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de dermato-venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de urgentietoeslag, de bandagisterie, de
orthopedie, de optiek, de akoestiek, de anatomo-pathologie, de genetiek, de spe- ciale verstrekkingen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorgen, de logopedie, de radio-isotopen, de hartrevalidatie, worden terugbetaald aan de wettelijke rem- gelden en honorariumsupplementen, met een beperking tot 100% van het tarief van de overeenkomst.
2. Allopatische farmaceutische producten, magistrale bereidingen en pruiken (haarprotheses) op medisch voorschrift worden terugbetaald naar rata van de prijs die de patiënt in werkelijkheid betaald heeft, indien tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
3. De huur van medisch materiaal wordt terugbetaald, na een mogelijke tegemoet- koming van de aanvullende diensten van de ziekenfondsen.
11.5.2. Tegemoetkomingsvoorwaarden
Om deze waarborg te kunnen genieten, moet de verzekerde het akkoord aanvra- gen bij de Medisch Adviseur. Hij zal een attest van een arts overhandigen, waarin de diagnose van de zware ziekte van de patiënt zal vermeld worden, bevestigd door biologische of anatomo-pathologische onderzoeken of medische beeldvor- ming of andere in medische kringen gewoonlijk erkende onderzoeken, op basis waarvan de Medisch Adviseur van Hospitalia het genot van de waarborg zal aan- vaarden of weigeren voor een periode van één jaar per zware ziekte, die begint te lopen op de dag van het getuigschrift van de geneesheer.
Dit akkoord kan vernieuwd worden per periode van één jaar voor dezelfde ziekte, al dan niet onmiddellijk na de eerste periode.
Indien de Medisch Adviseur van Hospitalia van oordeel is dat hij bijkomende in- lichtingen nodig heeft, dan beschikt de verzekerde over 45 dagen om daaraan een gevolg te geven, te rekenen vanaf de datum van de verzending van de aanvraag door de Medisch Adviseur.
• Indien deze termijn nageleefd wordt, dan begint de waarborg, in geval van me- dische aanvaarding, te lopen op de dag van het getuigschrift van de geneesheer.
• Wordt de termijn niet nageleefd, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding te lopen op de dag die volgt op de ontvangstdatum van de bijko- mende stukken.
• Indien de termijn de 90 dagen overschrijdt, dan moet er een nieuwe aanvraag ingediend worden.
De beslissing tot aanvaarding of tot weigering van de toekenning van de waarborg wordt per brief medegedeeld aan de verzekerde, met vermelding van de periode die gedekt worden door de waarborg zware ziektes.
11.6. Tegemoetkomingen in verzorging vóór het ziekenhuisverblijf
De verzorging vóór het ziekenhuisverblijf moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die volgt en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een tegemoetko- ming toegekend heeft voor de opname in kwestie.
Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie. De tegemoetkoming beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceutische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 30 dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname in kwestie;
• de dekking van de remgelden en van de wettelijke honorariumsupplementen beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met betrekking tot de verzor- ging vóór de ziekenhuisopname.
Onder verzorging vóór een ziekenhuisverblijf verstaan we de raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten, de honoraria voor de dringende ten- lasteneming in een erkende functie voor gespecialiseerde dringende verzorging, de technisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, radio- en radi- umtherapie, nucleaire geneeskunde, interne geneeskunde, dermato-venerologie, klinische biologie, urgentietoeslagen, anatomo-pathologie, vroedvrouwen, kine- sitherapie, verpleegkundige verzorging met de volgende codes: 421072 - 421094
- 423054 - 423076 - 423091 - 423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312 - 424491 -
424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 - 425176 - 425191 - 425213 - 425375 - 425412
- 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773 - 427416 - 427431 - 427475 - 427534,
radio-isotopen, ambulant verleend gedurende de periode van 30 dagen vooraf- gaand aan de hospitalisatie. Indien de periode van 30 dagen voorafgaand aan de ten laste genomen ziekenhuisopname samenvalt met een periode van nazorg, dan heeft de verzekerde recht op de gunstigste terugbetaling.
Uitsluiting: De verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis zal niet terugbetaald worden wanneer het gaat om een verblijf in een dienst 30 (geriatrie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten 61 tot 66 (specialiteiten), met uitzondering van de ambulante verzorging in de dienst spoedgevallen.
11.7. Tegemoetkoming in verzorging na de ziekenhuisopname
11.7.1. Nazorg
De verzorging na de ziekenhuisopname moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die voorafging en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een tege- moetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie.
Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie. De tegemoetkoming van Hospitalia Plus beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceutische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden binnen 90 dagen, volgend op de desbetreffende ziekenhuisopname;
• de dekking van de remgelden en van de wettelijke honorariumsupplementen beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met betrekking tot de nazorg (de verstrekkingen moeten uitgevoerd zijn binnen de 90 dagen volgend op de ziekenhuisopname).
Onder nazorg dient men de raadplegingen en bezoeken van algemeen genees- kundigen en specialisten te verstaan, de technisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de dermato-venereologie, de fysiotherapie, de klini- sche biologie, de urgentietoeslag, de anatomo-pathologie, de vroedvrouwen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorg, de logopedie, de radio-isotopen, de hart- revalidatie, de locomotorische revalidatie voor de volgende codes: 776156 – 776171
– 773791 – 773776 – 773872 – 773754 ¬ 773673 – 773813 – 773614 - 773732, die ambulant
uitgevoerd werden binnen 90 dagen na de ziekenhuisopname.
Wat de kinesitherapie-, fysiotherapie- en hartrevalidatiezittingen betreft, deze worden beperkt tot 45 voor het geheel van die 3 soorten van verstrekkingen en moeten uitgevoerd zijn binnen de 180 dagen na de periode van ziekenhuisop- name.
Indien de periode van ten laste genomen nazorg samenvalt met een periode van verzorging vóór een ziekenhuisverblijf, dan heeft de verzekeringsnemer recht op de voordeligste terugbetaling.
Uitsluiting: de nazorg wordt niet terugbetaald na een verblijf in dienst 30 (geria- trie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten 61 tot 66 (specialiteiten).
11.7.2. Verblijven na de ziekenhuisopname
Een forfait van € 15 per dag wordt toegekend voor elk tijdelijk verblijf in een her- stelhotel of zorghotel.
De tegemoetkoming wordt toegekend voor zover het verblijf aangevat werd bin- nen 14 dagen na het verlaten van het ziekenhuis. Ze blijft beperkt tot 15 dagen per kalenderjaar.
12. HULPVERLENING IN BELGIE
MLOZ Insurance biedt de onderstaande hulpverlening aan de verzekeringsnemers Hospitalia/Hospitalia Plus die recht hebben op de tegemoetkoming van MLOZ In- surance in het kader van een ziekenhuis- of dagopname in België, op voorwaarde dat zij hun wachttijd beëindigd hebben.
12.1. Ziekenoppas na dagopname
MLOZ Insurance organiseert binnen de 24 uur (én bekostigt) de oppas voor een alleenstaande verzekeringsnemer die gehospitaliseerd werd in one-day, tijdens de nacht die onmiddellijk volgt op die daghospitalisatie, dit gedurende maximaal 12 u, tussen 19u en 8u.
Om in aanmerking te komen voor die dienst, moet de alleenstaande verzeke- ringsnemer:
• aan de ziekenoppas een medisch attest bezorgen van de arts die de dagopname verzorgd heeft, waarin staat dat die dagopname plaatsgevonden heeft en dat er een oppas nodig is, zonder verpleegkundige verzorging;
• over een telefoon beschikken.
12.2. Thuisoppas voor kinderen
MLOZ Insurance organiseert binnen de 24 uur (én bekostigt) de oppas voor de kinderen van de verzekeringsnemer, die ouder zijn dan 3 maanden tot 14 jaar, dit in de volgende situaties:
1) Indien de verzekerde voor een duur van meer dan 2 dagen in het ziekenhuis opgenomen wordt na een ongeval of een plotse en onverwachte ziekte, dan komt MLOZ Insurance tegemoet in de oppas van zijn (haar) kinderen, indien niemand anders voor de kinderen kan zorgen.
Deze tussenkomst wordt toegekend voor maximaal 5 werkdagen, van maandag tot zaterdag, tussen 8 uur en 19 uur, en tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de echtgeno(o)t(e) zijn(haar) beroepsactiviteit uitoefent.
2) Wanneer de bevalling terugbetaald wordt door MLOZ Insurance, komt MLOZ Insurance tegemoet in de oppas van de kinderen gedurende ten hoogste 3 werkdagen tijdens het verblijf van de moeder in het ziekenhuis of onmiddellijk na een kort verblijf (ten hoogste twee nachten) van de moeder in het ziekenhuis, van maandag tot zaterdag, tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de vader zijn beroepsbezigheid uitoefent.
3) AlsdethuisbevallingterugbetaaldwordtdoorMLOZInsurance, kent MLOZInsurance een tegemoetkoming toe onder dezelfde voorwaarden gedurende ten hoogste 3 werkdagen die onmiddellijk volgen op de thuisbevalling van de moeder en de dag van de thuisbevalling.
Het is de bedoeling van deze oppas om een aandachtige aanwezigheid te verze- keren bij ten hoogste 3 kinderen en om de taken uit te voeren die normaal ver- zekerd worden door de moeder of de vader van het gezin, met uitsluiting van het huishoudelijk werk en van het vervoer van en naar de school en de woonplaats. Het volstaat hiertoe te bellen naar de hulpverleningscentrale van MLOZ Insurance, die 24 uur op 24 toegankelijk is tel. 00 000 00 00.
13. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Geen grensbedrag per jaar
13.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
De Medisch Adviseur van MLOZ Insurance kan, op basis van de medische vragen- lijst, bij de aansluiting aan de verzekeringsnemer meedelen dat de tegemoetko- ming beperkt is voor de ziekenhuis- en dagopnames die rechtstreeks verband houden met de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden (zoals zwangerschap): geen terugbetaling van de aangerekende kamer- en honorarium- supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking geldt niet voor de opname in een gemeenschappelijke kamer of in een tweepersoonskamer. Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Medisch Adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen (uitsluiting van supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer) wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de verzekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch dossier.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal als volgt toegepast worden:
• voor bevallingen tijdens de eerste zes maanden van de aansluiting is er geen te- rugbetaling. De opnamekosten worden echter wel terugbetaald, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer en als er op het moment van de bevalling een afwijking op de wachttijd was;
• voor de bevallingen die plaatsvinden in de 7de, 8ste, 9de aansluitingsmaand bij de hospitalisatiedienst, worden de hospitalisatiekosten ten laste genomen
met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsup- plementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal niet toegepast worden:
• op de bevallingen die plaatsvinden vanaf de 10de maand aansluiting;
• voor bevallingen van verzekerden die eerder gedekt waren door een gelijkaar- dige mutualistische hospitalisatiedienst of door een mutualistische hospitali- satiedienst die een voordeligere dekking aanbiedt.
13.3. Verstrekkingen die niet gedekt worden door Hospitalia
MLOZ Insurance verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor toiletartikelen, cosmetica, voeding, wijnen, minerale waters, luxeuitgaven (telefoon, televisie, bloemen, ijskast ...) behalve in het kader van de hospitali- saties in België, in een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer. Tele- foontjes naar betaalnummers blijven nochtans uitgesloten. Hospitalia verstrekt geen tegemoetkomingen in de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank die gefactureerd worden in het kader van een ziekenhuisopname van minstens één nacht;
• voor de medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen die van esthetische aard zijn, en/of die niet noodzakelijk zijn om te genezen;
• voor de tandimplantaten en tandprotheses en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen, behalve zij die aangebracht worden in het kader van een ziekenhuisopname van minstens 1 nacht in een meerpersoonskamer terugbetaald door Hospitalia Plus;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door MLOZ Insurance aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijk werk(st)er.
• voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en geneesmiddelen en/of behandelingen en geneesmiddelen die niet ‘evidence- based’ zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
• voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
• voor de kosten die gepaard gaan met medische behandelingen die met opzet gebeuren in het buitenland en waarvoor de adviserend geneesheer van de Verplichte Verzekering geen toestemming gegeven heeft.
14. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
14.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen wor- den door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoe- rings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uit- voerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 03 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale socialezekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tegemoet- komingen. Heeft de verzekerde om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoetkomingen, dan komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
Opdat MLOZ Insurance tegemoetkomingen zou kunnen toekennen, is het absoluut noodzakelijk dat tijdens de ziekenhuisopname, minstens één medische verstrek- king voorkomt op de lijst van de door Hospitalia Plus terugbetaalbare verstrek- kingen, en terugbetaald wordt in de verplichte verzekering.
Van deze laatste voorwaarde wordt afgeweken als de verzekeringsnemer om de een of andere reden niet het recht heeft om een beroep te doen op een of meer van bovenvermelde tegemoetkomingen. In dat geval komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoet- komingen.
14.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door MLOZ Insurance toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetko- mingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van MLOZ Insurance mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, dan kan MLOZ Insurance voorlopig verstrekkingen toeken- nen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding.
MLOZ Insurance zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoe- fenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van MLOZ Insurance.
15. TEGEMOETKOMINGEN
15.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
15.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van MLOZ Insurance om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de gegrond- heid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de medisch adviseur te laten controleren.
15.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekeringsnemer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
Om de voordelen van Hospitalia Plus te bekomen, vult de verzekerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door MLOZ Insurance, en bezorgt hij alle bewijsstukken van zijn uitgaven (waaronder de originele hospitalisatiefacturen) aan MLOZ Insurance.
Onder bewijsstuk met betrekking tot de hospitalisatiekosten verstaat men het origineel van de hospitalisatienota of de factuur die het ziekenhuis of de verzekerde gescand heeft, of de factuur die op een andere duurzame drager bezorgd werd.
Om aanspraak te kunnen maken op de verzorging vóór de ziekenhuisopname en de nazorg, overhandigt de verzekeringsnemer alle originele facturen, samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het ziekenfonds, of een kopie ervan.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorlegging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het ka- der van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambu- lante) factuur van het ziekenhuis.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoet- koming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afre- kening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insurance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigingen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
16. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekeringnemer en zijn verzekerden worden verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoordelijke en door de Onaf- hankelijke Ziekenfondsen als agent en verwerker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzekeringsproduct dat de verzekering- nemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden in- gezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxxxx-xxxx-xxxxxxxxx of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ - DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X in 0000 Xxxxxxx).
17. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
MLOZ Insurance communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 02 778 92 11
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te ken- nen: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer.
Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
18. KLACHTEN
Een klacht over het verzekeringscontract mag gericht worden aan de afdeling waarbij u aangesloten bent.
Als het antwoord u geen voldoening geeft, kunt u contact opnemen met de klach- tencoördinator van MLOZ Insurance, ofwel per e-mail xxxxxxxxxx@xxxx.xx ofwel per post: aan MLOZ Insurance - Klachtencoördinator - Xxxxxxxxxxxx 000X, in 0000 Xxxxxxx.
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx
- Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00 - xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
19. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belangen- conflicten’ uitgestippeld (www. xxxxxxxxxx.xx).
MLOZ Insurance wil belangenconflicten vermijden, met name belangenconflicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegenge- steld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van andere klanten, van MLOZ Insurance zelf of van een medewerker van MLOZ Insurance of haar afde- lingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft MLOZ Insurance een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ontstaan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
20. TOEPASSELIJK RECHT
Het Belgisch recht is van toepassing op de precontractuele relaties, alsook op het verzekeringscontract.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekeringsnemers van MLOZ Insurance. Zij kunnen geraadpleegd worden in de maatschappelijke zetel van MLOZ Insurance of op xxx.xxxx.xx.