PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST
PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST
1 Basisgegevens | |
Naam van de Schenker |
|
Naam van de begunstigde | Stichting Vrienden van het Herseninstituut |
Bedrag per jaar in cijfers | € |
Bedrag per jaar in letters | euro |
Ten behoeve van: | Het Nederlands Herseninstituut De Nederlandse Hersenbank geen keuze |
2 Looptijd periodieke schenking | |||
Looptijd schenking | 5 jaar | jaar (min. 5 jaar) | Onbepaalde tijd |
Ingangsjaar van de schenking De verplichting tot uitkering ver | valt: | ||
bij het overlijden van de schenker vervallen ANBI-status, verliezen baan of arbeidsongeschikt worden het overlijden van een ander dan de schenker. Naam andere persoon: | |||
3 Persoonlijke gegevens schenker | |
Achternaam |
|
Voornamen (voluit) | M V |
Burgerservicenummer |
|
Geboortedatum, - plaats |
|
Straat en huisnummer |
|
Postcode en woonplaats |
|
Land |
|
Telefoonnummer |
|
E-mailadres |
|
Partner | ja nee (bij JA door naar 4. Bij NEE door naar 5) |
Het Herseninstituut mag mij via e-mail op de hoogte houden van haar activiteiten | |
4 Gegevens partner (alleen invullen als er sprake is van een huwelijk of geregistreerd partnerschap) | |
Achternaam |
|
Voornamen (voluit) | M V |
Burgerservicenummer |
|
Geboortedatum, -plaats |
|
Adres indien afwijkend | |
5 Gegevens Nederlands Herseninstituut | |
Naam begunstigde | Stichting Vrienden van het Herseninstituut |
Straat en huisnummer | Xxxxxxxxxxxx 00 |
Xxxx | Xxxxxxxxx |
Transactienummer | (wordt ingevuld door Herseninstituut) |
RSIN-nummer | 805254845 |
6 Betalingswijze
Zelf betalen
Ik wil (de termijnen van) de gemelde schenking zelf overmaken op rekeningnummer XX00 XXXX 0000 0000 00 o.v.v. het transactienummer (zie bij 5).
Doorlopende machtiging SEPA
Ik machtig de Stichting Vrienden van het Herseninstituut om bovengenoemde jaarlijkse schenking gedurende de aangegeven periode in gelijke termijnen per
maand kwartaal half jaar
Mijn IBAN is:
jaar
af te schrijven van mijn rekening
Naam incassant:
IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00
Stichting Vrienden van het Herseninstituut Xxxxxxxxxxxx 00 0000 XX Xxxxxxxxx
BIC: XXXXXX0X
Plaats: Datum:
Plaats: Datum:
Handtekening schenker: Handtekening echteno(o)t(e)/geregistreerd partner
(indien van toepassing):
7 Ondertekening namens de Stichting Vrienden van het Herseninstituut | |
Naam: |
|
Getekend te: |
|
Datum: |
|
Handtekening: | |
Hartelijk dank voor uw steun aan hersenonderzoek!