Algemene voorwaarden Waarborg ‘Zware ziektes’
Algemene voorwaarden Waarborg ‘Zware ziektes’
op 1 januari 2023
Algemene voorwaarden van de VMOB, gestemd door de Raad van Bestuur van 21 september 2022 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 21 oktober 2022
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (Helan Onafhankelijk ziekenfonds - Partenamut - Freie Krankenkasse). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 06/12/2022
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’, is een verzekeringsonderneming erkend door de Contro- ledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van bijlage 1 van voornoemde wet, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zich- zelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de premie moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van MLOZ Insurance zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx ziekenfonds xxx.xxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de Nomenclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.5. Farmaceutische producten: onder farmaceutische producten moet ver- staan worden:
• elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksgezondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en van het
K.B. van 3 juli 1969, gewijzigd door latere besluiten;
• de farmaceutische specialiteit ingevoerd door het ziekenhuis van een ander land, overeenkomstig de bepalingen van artikel 105 van het Koninklijk Besluit van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik;
• de magistrale bereiding afgeleverd tijdens een daghospitalisatie;
• de contrastmiddelen.
1.6. Factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis: de stukken, zo- als deze bepaald zijn in bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.7. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.8. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een daghospitalisatie.
1.9. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties ver- schuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
1.10. Medische vragenlijst: het document dat de Medische Adviseur van MLOZ Insurance informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele be- perking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande zware ziektes.
1.11. Vooraf bestaande zware ziekte: een zware ziekte die bestaat op het ogen- blik van de aansluiting bij MLOZ Insurance of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen MLOZ Insurance én die ambulan- te verzorging veroorzaakt.
2. AANVAARDING
2.1. Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ als aanvulling op Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 3 afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: Partenamut, Freie Krankenkasse, Helan Onafhankelijk ziekenfonds).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’. Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aanleiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten.
De leeftijdsgrens voor de aansluiting bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ is vastgesteld op 65 jaar behalve in geval van mutatie in de verplichte verzekering
voor de personen die vooraf aangesloten waren en in orde waren met hun premies bij een gelijkaardige hospitalisatieverzekering, en bij een gelijkaardige Waarborg ‘Zware ziektes’ van een andere Belgische mutualistische entiteit.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende dien- sten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen hebben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verzekerin- gen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verloren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aanleiding van de niet-betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneensluitende maanden.
2.2.2. Gevolgen voor het behoud van uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aan- sluiting stop te zetten, en dus ook uw dekkingen, als u een sanctie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw ziekenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden.
Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de premies voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt. Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bijdragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke onderbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraansluiting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Iedere aansluitingsaanvraag moet ingediend worden door middel van de door MLOZ Insurance opgemaakte formulieren of via de website van de afdeling waarbij de klant is aangesloten.
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zonder be- perking) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning of online hebben be- wijskracht), voor zover MLOZ Insurance de eerste premie ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar, dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, op voorwaarde dat MLOZ Insurance de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvan- gen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, en dat de eerste premie door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een premie, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van boven- vermelde termijn van drie maanden zal deze premie terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
Mocht de Medische Adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bijkomen- de inlichtingen vragen, vooraleer hij zich kan uitspreken over de aansluitings- aanvraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 dagen om hieraan een gevolg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende informatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hier- boven bepaalde regels met een weigering in geval van zware ziekte, voor de vooraf bestaande zware ziekte die vermeld staat op de medische vragenlijst. De beslissing tot aanvaarding, met een weigering in geval van zware ziekte, wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste premie, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aan- sluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en
het aangeboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzen- ding van de aangetekende brief of de elektronische gekwalificeerde aange- tekende zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan MLOZ Insurance zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. De stopzetting van de verze- kering Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus houdt automatisch het einde in van de Waarborg ‘Zware ziektes’;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van MLOZ Insurance en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aan- sluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de premies;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Zieken- fondsen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzeke- ringscontract, bepaald in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden ver- streken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van 6 maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance kan genieten, dient men een wachttijd van 6 maanden te vervullen, te tellen vanaf de aanslui- tingsdatum. Er zal ook een wachttijd van 6 maanden van toepassing zijn op de uitbreiding van de dekking, vanaf de datum van aansluiting bij deze uitbrei- ding van de dekking. MLOZ Insurance kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname of voor ambulante verzorging, die een aanvang genomen heeft tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of geadopteerde kinderen Indien één van de ouders aangesloten is bij MLOZ Insurance op een aanslui- tingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, dan is de pas- geborene gedekt vanaf zijn geboorte, net zoals het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf de adoptiedatum, zonder medische vragenlijst, op voorwaarde dat een kopie van de geboorteakte of adoptieakte ingediend wordt vóór het einde van de 3de maand die volgt op de geboorte of de adoptie en dat de eerste pre- mie uiterlijk geïnd wordt op de laatste dag van de 6de maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste premie zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind, aangesloten in de verplichte verzekering, zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer, kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de 1ste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen de 90 dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn premie betaald heeft binnen de 15 dagen na het verzoek tot betaling door MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor elke ziekenhuisopname en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat traumatische let- sels veroorzaakt heeft, waarvan de behandeling van dien aard is dat ze onder de bepalingen van dit document valt, op voorwaarde dat het ongeval zich pas voordoet na de aansluitingsdatum. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstig advies van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige Waarborgen ‘Zware ziektes’ MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzekerings- nemers, die op basis van afdoende bewijsstukken, kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance sinds 6 maanden gedekt waren door een gelijkaardige Waarborg ‘Zware ziektes’.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Worden niet gedekt, de kosten van ambulante verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waar- borg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden indien de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbre- ken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de ver- zekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder
de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of wanbedrijf. Met ‘wanbedrijf’ beogen we ook de wanbedrijven die later geherkwalificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde, behal- ve bij redding van personen of goederen, of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer. De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzien- bare’ schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract..
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe om zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatre- gelen qua informatie en onderzoek, waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maat- regel die ongeschikt, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, dan treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer, tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uit- voering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzeke- raar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzeke- ringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig ver- minderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2023, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd op 01/01/2023
Aangesloten bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ (taks 9,25% inbegre- pen). Een aansluiting bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ is alleen mogelijk als aanvulling bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospi- talia Plus | |||
jonger dan 18 jaar | 0,30 | van 50 tot 59 jaar | 1,18 |
van 18 tot 24 jaar | 0,37 | 60 jaar en ouder | 2,16 |
van 25 tot 49 jaar | 0,97 | ||
Er is geen enkele verhoging van de premie van de Waarborg ‘Zware ziektes’.
Een verhoging van de premie van respectievelijk 5, 10, 50 en 70% wordt bere- kend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van aansluiting bij Hospitalia Plus, respectievelijk 46 tot 49 jaar, 50 tot 54 jaar, 55
tot 59 jaar en 60 tot 65 jaar zijn.
8. REGELS ROND BETALING VAN DE PREMIES
De verzekeringsnemer is de premie verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De premie is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden.
Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer. Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere premie die MLOZ Insurance ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premie niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven of per elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd
wordt tot de betaling van de premie binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekend schrijven bij de post of van de elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending. Deze aan- maning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn premie niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van
€ 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde premies betaald heeft. Hij zal een nieuwe wacht- tijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op ver- strekkingen.
9. SEGMENTERING AMBULANTE VERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzekerings- maatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de premies en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar ambulante verzekeringen. Die criteria zijn afhankelijk van het soort product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1. Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling toe en stijgt het bedrag van de terugbetalingen, naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de premie en de toegang tot het product.
a) De toegang kan beperkt worden naargelang van het gekozen product: de maximumleeftijd is 65 jaar voor de Waarborg ‘Zware ziektes’ bijkomend bij Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus. Deze leeftijdsgrens is niet van toepassing op vooraf aangesloten verzekerden die in orde waren met hun premies aan een gelijkaardige verzekering bij een andere VMOB.
b) Xxxxxxxxxx van het gekozen product kan de aansluiting na een bepaalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie.
9.1.2. De gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande zware ziekte, want het risico op een behandeling kan hierdoor stijgen, net als het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande zware ziekte niet gedekt worden.
9.1.3. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een impact
11. WAARBORG ZWARE ZIEKTES (in optie)
11.1. Tegemoetkomingen
Tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verzorging die toege- diend wordt buiten een ziekenhuisverblijf voor de volgende zware ziektes (31): kanker, leukemie, ziekte van Parkinson, ziekte van Hodgkin, ziekte van Alzheimer, aids, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofische laterale scle- rose, cerebrospinale meningitis, poliomyelitis, spierdystrofie, encephalitis, tetanus, mucoviscidosis, ziekte van Crohn, brucellose, levercirrose ingevolge hepatitis, sclerodermie met aantasting van de organen, diabetes type I, recto- colitis ulcerosa, ziekte van Pompe, malaria, typhus exanthematicus, typhoïde en paratyphoïde aandoeningen, difterie, cholera, miltvuur, ziekte van Creutz- feldt-Xxxxx, nierinsufficiëntie waardoor men niet zonder dialyse kan, orgaan- transplantatie (met uitzondering van hoornvlies- en huidtransplantatie) na toestemming van de Medische Adviseur en naar rata van een maximumpla- fond van € 7.000 per jaar.
De geneeskundige verzorging moet toegediend worden in België, medisch
noodzakelijk zijn, voorgeschreven door een arts, opgenomen in de nomen- clatuur, rechtstreeks in verband met de zware ziekte en toegediend tijdens de periode van de toekenning van de waarborg, zoals deze aanvaard werd door de Medische Adviseur.
De waarborg zware ziektes is evenwel slechts verworven voor zover de diagno- se van de zware ziekte niet vóór de aansluiting bij deze waarborg gesteld werd. De voordelen van deze waarborg zijn de volgende:
1. De raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten, de technisch- medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumthe- rapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de derma- to-venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de honoraria voor de dringende tenlasteneming in een erkende functie voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg, de urgentietoeslag, de bandagisterie, de orthopedie, de optiek, de akoestiek, de anatomo-pathologie, de genetiek, de speciale ver- strekkingen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorgen, de logopedie, de radio-isotopen, de hartrevalidatie, worden terugbetaald aan de wettelijke remgelden en honorariumsupplementen, met een beperking tot 100% van het tarief van de overeenkomst.
2. Allopatische farmaceutische producten, magistrale bereidingen en pruiken (haarprotheses) op medisch voorschrift worden terugbetaald naar rata van de prijs die de patiënt in werkelijkheid betaald heeft, indien tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
3. De huur van medisch materiaal wordt terugbetaald, na een mogelijke tege- moetkoming van de aanvullende diensten van de ziekenfondsen.
11.2. Tegemoetkomingsvoorwaarden
op:
a) de toegang: de leeftijdsgrens (zie punt 9.1.1.a) is niet van toepassing op voor-
Om aanspraak te kunnen maken op deze waarborg, moet de verzekerde het akkoord van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance vragen. Hij zal een
af aangesloten verzekerden die in orde waren met hun premies aan een gelijk-
aardige verzekering bij een andere VMOB.
b) De wachttijd: de wachttijd kan beperkt of geschrapt worden voor de verze- kerden die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzekering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de verzekerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance.
9.2. Tijdens het contract:
De leeftijd van de verzekerde want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgegeven bedrag. Het bedrag van de premie stijgt dus in functie van de leeftijd van de verzekerde.
10. AANPASSING VAN DE PREMIE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De premie, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de pre- mies en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprijzen, of de medische index verbonden aan de waarborg ‘ambulante verzorging’ voor de Waarborg ‘Zware ziektes’ mogen de premies niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar ver- geleken. Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de premie en op de verstrekkingen zoals die golden vóór de indexaanpassing.
MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexeringsmogelijkheden van de premies op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeelte- lijk toe te passen.
De premies worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastin- gen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkomstig ar- tikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
attest van een arts overhandigen, waarin de diagnose en de datum van de diagnose van de zware ziekte van de patiënt zal vermeld worden, bevestigd door biologische of anatomo-pathologische onderzoeken of medische beeld- vorming of andere in medische kringen gewoonlijk erkende onderzoeken. Op basis hiervan zal de Medische Adviseur van MLOZ Insurance het genot van de waarborg aanvaarden of weigeren voor een periode van één jaar per zware ziekte. Deze periode begint te lopen, vanaf de datum van de diagnose van de zware ziekte, op voorwaarde dat er niet meer dan 3 jaar verstreken is tussen de datum van de diagnose van de zware ziekte en de datum van de aan- vraag voor de Waarborg ’Zware Ziektes’. Als er een periode van 3 jaar of meer verstreken is tussen de datum van de diagnose van de zware ziekte en de datum van de aanvraag voor de Waarborg ’Zware Ziektes’, zal er maximaal 3 jaar in aanmerking genomen worden vanaf de datum van de aanvraag voor de Waarborg ‘Zware Ziektes’ om de begindatum van het akkoord voor de Waar- borg ‘Zware Ziektes’ te bepalen. Het akkoord kan per periode van één jaar vernieuwd worden voor dezelfde ziekte, al dan niet onmiddellijk na de eerste periode. Voor een bepaald aantal zware ziektes (ziekte van Alzheimer, aids, amyotrofische laterale sclerose, progressieve spierdystrofie, mucoviscidose en sclerodermie met aantasting van de organen) zal de Waarborg ‘Zware Ziektes’ toegekend worden voor een periode van 5 jaar en zal deze hernieuwbaar zijn per periode van 5 jaar.
Indien de Medische Adviseur van MLOZ Insurance van oordeel is dat hij bijko-
mende inlichtingen nodig heeft, dan beschikt de verzekerde over 45 dagen om daaraan een gevolg te geven, te rekenen vanaf de datum van de verzending van de aanvraag door de Medische Adviseur.
• Indien deze termijn nageleefd wordt, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding, te lopen op de datum van de diagnose van de zware ziekte, op voorwaarde dat er niet meer dan 3 jaar verstreken is tussen de da- tum van de diagnose en de datum van de aanvraag voor de Waarborg ’Zware Ziektes’. Als er een periode van 3 jaar of meer verstreken is tussen de datum van de diagnose van de zware ziekte en de datum van de aanvraag voor de Waarborg ’Zware Ziektes’, zal er maximaal 3 jaar in aanmerking genomen worden vanaf de datum van de aanvraag voor de Waarborg ‘Zware Ziektes’ om de begindatum van het akkoord voor de Waarborg ‘Zware Ziektes’ te bepalen.
• Wordt de termijn niet nageleefd, dan begint de waarborg, in geval van medi- sche aanvaarding, te lopen op de dag na de datum van het akkoord.
• Indien de termijn de 90 dagen overschrijdt, dan moet er een nieuwe aan- vraag ingediend worden.
De beslissing tot aanvaarding of tot weigering van de toekenning van de waar- borg wordt per brief medegedeeld aan de verzekerde, met vermelding van de periode die gedekt wordt door de waarborg zware ziektes.
12. HULPVERLENING IN BELGIE – ‘Hospitalia Assist’
12.1. Doel en draagwijdte van de bijstand
‘Hospitalia Assist’ biedt de hieronder opgesomde diensten aan tot de aange- geven limieten (bedragen inclusief alle belastingen), aan de verzekeringsne- mers van Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospitalia Plus die hun wachttijd beëindigd hebben en die recht hebben op de tussenkomst van MLOZ Insu- rance in het kader van een ziekenhuisopname, een daghospitalisatie of een zware ziekte, in België, gedekt door Hospitalia, Hospitalia Medium of Hospi- talia Plus, of de Waarborg ‘Zware ziektes’.
Deze diensten zijn aangeboden op voorwaarde dat de verzekerde geïmmo- biliseerd is, lichamelijk of geestelijk afhankelijk is voor zijn (haar) dagelijkse handelingen, en dat de feitelijk of wettelijk samenwonenden van de verzeker- de fysiek of geestelijk niet in staat zijn om de hieronder beschreven diensten op zich te nemen.
De diensten, georganiseerd en ten laste genomen door Hospitalia Assist, blijven per verzekerde beperkt tot een totaal maximumbedrag van € 1.000 per gebeurtenis (ziekenhuisopname of zware ziekte) met een maximum van 2 gebeurtenissen per kalenderjaar, voor alle hieronder vermelde diensten. De diensten mogen gecumuleerd worden.
Onder gebeurtenis verstaat men een ziekenhuisopname of het begin van de behandeling van een zware ziekte die de verzekerde afhankelijk maakt voor zijn of haar dagelijkse handelingen.
Onder interventie verstaat men de tussenkomst van een hulpverlener van de bijstands- of oppasdienst.
12.2. Territoriale geldigheid
De bijstand is enkel van toepassing op het Belgische grondgebied. Behoudens andersluidend beding, wordt de bijstand verleend in de wettelijke woonplaats of in de door de verzekerde gekozen woonplaats.
12.3. Verplichtingen van de verzekerden
De verzekerde is verplicht om een beroep te doen op Hospitalia Assist én om haar instructies op te volgen, zodat deze laatste de hieronder beschreven diensten kan organiseren.
De bijstand, kosten of diensten komen alleen voor een vergoeding in aanmer- king als de voorafgaande toestemming van Hospitalia Assist is gevraagd en als deze laatste haar toestemming heeft gegeven.
De kosten, aangegaan ter gelegenheid van een door de verzekerde georgani- seerde bijstand, worden hoe dan ook pas vergoed na vertoon van de kosten- nota’s en van alle bewijzen voor de feiten die recht geven op de waarborg.
De kosten, aangegaan ter gelegenheid van de door de verzekerde georgani- seerde bijstand, worden slechts vergoed tot de bedragen die in de Algemene voorwaarden zijn vermeld en binnen de grenzen van de kosten die Hospitalia Assist zou hebben vergoed als zij de hulp zelf had georganiseerd. De verzeker- de moet alle nodige maatregelen treffen om van de sociale zekerheid en elke andere verzekeringsmaatschappij de terugbetaling van zijn kosten te krijgen. Indien de verzekerde andere verzekeringen heeft die hetzelfde risico dekken, dan moet hij Hospitalia Assist op de hoogte brengen van de waarborgen en de identiteit van deze verzekeraars.
De verzekerde verbindt zich ertoe om de met Hospitalia Assist overeengekomen verplichtingen voor de organisatie van de bijstand na te komen. Indien de verzekerde een van de hierboven vermelde verplichtingen niet nakomt en indien er een oorzakelijk verband is tussen die niet-naleving van de verplichting en het schadegeval, met nefaste gevolgen voor Hospitalia Assist, dan kan deze laatste weigeren om tussen te komen en haar verstrekking beperken naar rata van het bedrag van de geleden schade. Elk bedrieglijk oogmerk, elke opzettelijke weglating of opzettelijke onjuistheid in de verklaring leidt steeds tot het verlies van alle rechten op de verstrekkingen van de verzekering.
12.4. Toekenningsvoorwaarden van de bijstandsdienst
De verzekerde of, bij onmogelijkheid, een naaste neemt contact op met Hospitalia Assist op 02 560 47 86 (24u op 24u vanaf april 2020), zodat de overeengekomen dienstverlening kan worden geregeld. Bijstand, kosten of diensten komen alleen voor een vergoeding in aanmerking als de voorafgaande toestemming van Hospitalia Assist is gevraagd en als deze laatste haar toestemming heeft gegeven.
De aanvraag moet worden geformuleerd binnen de 30 dagen, volgend op het einde van de ziekenhuisopname of de behandeling, gedekt door de verzekering Hospitalia Plus in het kader van een zware ziekte.
De verzekerde moet Hospitalia Assist onmiddellijk, en in ieder geval binnen de 30 dagen na het verzoek om bijstand, alle nuttige informatie bezorgen én de vragen beantwoorden die hem gesteld worden om de omstandigheden en de omvang van de noden en de te leveren verstrekkingen te kunnen bepalen. De verzekerde verbindt zich ertoe om de met Hospitalia Assist overeengekomen verplichtingen voor de organisatie van de bijstand na te komen. Indien de verzekerde een van de hierboven vermelde verplichtingen niet nakomt en indien er een oorzakelijk verband is tussen die niet-naleving van de verplichting en het schadegeval, met nefaste gevolgen voor Hospitalia Assist, dan kan deze laatste weigeren om tussen te komen en haar verstrekking beperken naar rata van het bedrag van de geleden schade. Elk bedrieglijk oogmerk, elke opzettelijke weglating of opzettelijke onjuistheid in de verklaring leidt steeds tot het verlies van alle rechten op de verstrekkingen van de verzekering.
Als blijkt dat de gebeurtenis die aanleiding gegeven heeft tot de verstrekkingen geen gedekt schadegeval is, dan zal Hospitalia Assist de verzekerde vragen om de aangegane kosten terug te betalen.
12.5. Waarborgen van de bijstand
Voor alle verstrekkingen op het gebied van bijstand en oppas, blijft de tegemoetkoming van Hospitalia Assist beperkt tot maximaal 8 aaneengesloten uren per gebeurtenis. Voor de scholing en pedagogische ondersteuning is de tegemoetkoming van maximaal 40 uur in totaal beperkt tot zittingen van minimaal 2 en maximaal 4 uur per zitting, met maximaal 5 tegemoetkomingen ter plaatse, de andere zittingen verlopen via videoconference. Voor de toepassing van dit maximum wordt rekening gehouden met het jaar waarin de ziekenhuisopname of de zware ziekte plaatsvindt.
1. Tijdens de ziekenhuisopname
Tijdens een gedekte ziekenhuisopname, zal Hospitalia Assist de hieronder beschreven diensten organiseren en/of ten laste nemen.
1.1. Thuishulp
Als geen enkele naaste thuishulp kan geven aan de gehospitaliseerde verzekerde, organiseert en bekostigt Hospitalia Assist de thuishulp die dient om de volgende diensten te leveren: schoonmaken (huishoudhulp), strijken, maaltijden thuis voor mensen die onder hetzelfde dak wonen.
Elke prestatie duurt ten minste 4 (vier) uur, inclusief de reistijd naar de woonplaats van de rechthebbende, en kan, uitgezonderd feestdagen, van maandag tot en met zaterdag tussen 08.00 en 19.00 uur worden verleend.
1.2. Kinderoppas
Indien een verzekerde, vader of moeder van één of meer minderjarige kinderen, niet in staat is om voor zijn of haar kind(eren) te zorgen en geen enkele naaste kan inspringen voor de oppas van zijn of haar kind(eren), dan zal Hospitalia Assist de oppas organiseren en ten laste nemen van het kind (de kinderen) van de gehospitaliseerde verzekerde.
Elke kinderopvang duurt minimaal 4 (vier) uur per dag, inclusief de reistijd naar het huis van de rechthebbende, en kan, feestdagen uitgezonderd, van maandag tot en met zaterdag tussen 08.00 en 19.00 uur verleend worden.
De missie bestaat uit de opvang thuis van het kind van de gehospitaliseerde verzekerde, de bereiding van de maaltijden en de dagelijkse verzorging van het kind. Tijdens zijn (haar) uren aanwezigheid kan de kinderoppas de kinderen begeleiden naar de crèche, naar school of naar hun buitenschoolse activiteiten en ze terug gaan ophalen.
Deze verstrekking wordt ook verleend in geval van een thuisbevalling, terugbetaald door de Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand of in geval van een bevalling, terugbetaald door de Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand, tijdens het verblijf van de moeder in het ziekenhuis of direct na een kortverblijf (maximaal 2 nachten) van de moeder in het ziekenhuis. Deze verstrekking wordt na een bevalling alleen toegekend in de 5 dagen, volgend op de bevalling.
1.3. Oppas van huisdieren
Hospitalia Assist organiseert en bekostigt de opvang, inclusief voedselkosten, of het vervoer van de huisdieren (honden en katten) naar een door de gehospitaliseerde verzekerde aangewezen naaste, woonachtig in België. De dieren in kwestie moeten alle wettelijk verplichte vaccinaties gehad hebben.
1.4. Scholing en pedagogische ondersteuning
Hospitalia Assist organiseert en bekostigt pedagogische ondersteuning en onderricht voor minderjarige kinderen die omwille van een ziekenhuisopname van meer dan 14 opeenvolgende dagen in de onmogelijkheid verkeren om de lessen bij te wonen.
Deze steun wordt, onder voorbehoud van de uitdrukkelijke toestemming van de zorginstelling, toegekend voor de effectieve duur van het lopende schooljaar, tijdens de normale schooldagen en wordt stopgezet zodra het kind het normale onderwijs heeft hervat of aan het einde van het schooljaar.
1.5. Vervoer van een door de verzekerde aangewezen persoon
Als, tijdens de gedekte ziekenhuisopname:
• kinderen/kleinkinderen die onder hetzelfde dak wonen als de verzekerde, naar school en/of naar een naaste moeten gaan;
• de naasten zich naar het ziekbed van de verzekerde wensen te begeven of zich willen bekommeren om de zorg voor de kinderen/kleinkinderen die onder hetzelfde dak als de verzekerde wonen, Hospitalia Assist zal het vervoer heen en terug organiseren en ten laste nemen wanneer zij zich niet met eigen middelen kunnen verplaatsen.
Voor alle vervoerdiensten, blijft de tegemoetkoming van Hospitalia Assist beperkt tot € 125, per vervoer en € 250, per gebeurtenis.
2. Na een terugbetaalde gebeurtenis (ziekenhuisopname, zware ziekte) Indien de verzekerde, naar aanleiding van een gedekte gebeurtenis, geïmmo- biliseerd is op medisch voorschrift of afhankelijk is voor zijn of haar dagelijk- se handelingen, dan zal Hospitalia Assist de hieronder beschreven prestaties organiseren en ten laste nemen.
2.1. Ziekenoppas na een dagopname
Hospitalia Assist organiseert binnen de 24 uur én bekostigt een ziekenoppas voor een alleenstaande verzekerde die gehospitaliseerd werd in one-day, tijdens de nacht die onmiddellijk volgt op die daghospitalisatie, dit gedurende maximaal 12 uur, tussen 19.00 en 8.00 uur.
Om deze dienst te kunnen genieten, moet de alleenstaande verzekerde:
• aan de ziekenoppas een medisch attest bezorgen van de arts die de dagopname verzorgd heeft, waarin staat dat die dagopname plaatsgevonden heeft en dat er een oppas nodig is, zonder verpleegkundige verzorging;
• over een telefoon beschikken.
2.2. Thuishulp
Als geen enkele naaste hulp kan bieden, dan organiseert en bekostigt Hospitalia Assist de thuishulp die de volgende diensten zal leveren: schoonmaken (huishoudhulp), strijken, de maaltijden thuis. Elke prestatie duurt ten minste 4 (vier) uur, inclusief de reistijd naar de woonplaats van de rechthebbende, en ze kan, uitgezonderd op feestdagen, van maandag tot en met zaterdag tussen 08.00 en 19.00 uur worden verleend.
2.3. Levering van essentiële aankopen
Indien de verzekerde zich niet kan verplaatsen en geen enkele naaste kan helpen, zal Hospitalia Assist de levering organiseren en ten laste nemen van geneesmiddelen, op medisch voorschrift voorgeschreven sinds minder dan 24 u en die de verzekerde onmiddellijk absoluut nodig heeft. Idem voor de essentiële benodigdheden, onder voorbehoud van hun beschikbaarheid. De kosten met betrekking tot de aankoop zelf blijven ten laste van de verzekerde. Hospitalia Assist schiet, indien nodig, het geld voor de aankoop van geneesmiddelen voor, maar de verzekerde zal dit bedrag, bij de levering moeten terugbetalen.
2.4. Kinderoppas
Indien een verzekerde, vader of moeder van één of meer minderjarige kinderen, niet in staat is om voor zijn of haar kind(eren) te zorgen en geen enkele naaste kan inspringen voor de oppas van zijn of haar kind(eren), dan zal Hospitalia Assist de oppas organiseren en ten laste nemen van het kind (de kinderen). Elke kinderopvang duurt minimaal 4 (vier) uur per dag, inclusief de reistijd naar de woonplaats van de rechthebbende, en kan, feestdagen uitgezonderd, van maandag tot en met zaterdag tussen 08.00 en 19.00 uur verleend worden. De missie bestaat uit de opvang thuis van het kind van de verzekerde, de bereiding van de maaltijden en de dagelijkse verzorging van het kind. Tijdens zijn (haar) uren aanwezigheid kan de kinderoppas de kinderen begeleiden naar de crèche, naar school of naar hun buitenschoolse activiteiten en ze terug gaan ophalen.
Deze verstrekking wordt ook verleend in geval van een thuisbevalling, terugbetaald door de Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand of in geval van een bevalling, terugbetaald door de Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand, tijdens het verblijf van de moeder in het ziekenhuis of direct na een kortverblijf (maximaal 2 nachten) van de moeder in het ziekenhuis. Deze verstrekking wordt na een bevalling alleen toegekend in de 5 dagen, volgend op die bevalling.
2.5. Oppas van huisdieren
Naar aanleiding van een gedekte hospitalisatie, zal Hospitalia Assist de oppas of de dagelijkse wandeling organiseren en ten laste nemen van de huisdieren (honden en katten, met uitsluiting van andere dieren).
2.6. Scholing en pedagogische ondersteuning
Hospitalia Assist organiseert en bekostigt pedagogische ondersteuning en onderricht voor minderjarige kinderen die gedurende meer dan 14 opeenvol- gende dagen in de onmogelijkheid verkeren om de lessen bij te wonen. Deze steun wordt toegekend voor de effectieve duur van het lopende schooljaar, tijdens de normale schooldagen en wordt stopgezet zodra het kind de lessen op normale wijze hervat heeft of aan het einde van het schooljaar.
2.7. Vervoer met het oog op de oppas van kinderen of kleinkinderen
Indien een verzekerde, vader of moeder van één of meer minderjarige kinderen, niet in staat is om voor zijn of haar kind(eren) te zorgen, dan organiseert en betaalt Hospitalia Assist het traject heen en terug van:
• ofwel een naaste of persoon die in België verblijft en die door de verzekerde wordt aangewezen om voor zijn of haar minderjarige kinderen of kleinkinderen te zijnen (haren) laste te zorgen;
• ofwel minderjarige kinderen of kleinkinderen naar een door de verzekerde aangewezen naaste die in België woont, desgevallend onder begeleiding van een door de verzekerde of door Hospitalia Assist aangewezen naaste.
2.8. Vervoer van de kinderen naar school
Als de verzekerde niet in staat is om zijn (haar) kinderen naar school te rijden, organiseert en betaalt Hospitalia Assist het vervoer van minderjarige kinderen van en naar school.
Voor alle vervoersdiensten blijft de tegemoetkoming van Hospitalia Assist beperkt tot € 125, per vervoer en tot € 250, per gebeurtenis.
2.9. Niet-dringend vervoer van de verzekerde
Indien de verzekerde niet met eigen middelen kan reizen, organiseert en betaalt Hospitalia Assist zijn of haar vervoer heen en terug
• naar een ziekenhuis of medisch centrum voor controlebezoeken;
• naar een medische, paramedische of farmaceutische instelling;
• naar zijn (haar) werkplek.
Voor alle vervoerdiensten, blijft de tegemoetkoming van Hospitalia Assist beperkt tot € 125, per vervoer en € 250, per gebeurtenis.
In geval van een dringende ziekenhuisopname moet de verzekerde eerst een beroep doen op de nationale hulpdiensten.
3. Bijkomende hulpverlening
3.1. Niet-dringende ziekenhuisopname
Bij een opname omwille van een niet-dringende hospitalisatie op voorschrift van een arts, zal Hospitalia Assist op vraag van de verzekerde het volgende organiseren en ten laste nemen:
• het zoeken naar (en de reservatie van) een plaats in een openbaar of privéziekenhuis in België, binnen de grenzen van de beschikbaarheid in de ziekenhuizen
• het vervoer van de verzekerde en het vervoer van de verwanten die onder hetzelfde dak wonen, naar een ziekenhuis in België in de buurt van de woonplaats van de verzekerde en de terugkeer naar huis. De financiële kosten van het vervoer worden terugbetaald als aanvulling op de terugbetalingen door de sociale zekerheid of door elke andere verzekeringsmaatschappij waarbij de verzekerde aangesloten zou zijn.
In geval van dringende ziekenhuisopname moet de verzekerde eerst een beroep doen op de nationale hulpdiensten.
3.2. Telefonische bijstand in geval van een ziekenhuisopname of een zware ziekte
Hospitalia Assist biedt de verzekerde de volgende telefonische hulp:
• telefonische bijstand door een vertaler wanneer de verzekerde taalproble-
men ondervindt om met de medische autoriteiten (ziekenhuis, medische zorgverleners en paramedici) te communiceren
• de verzending van berichten naar naasten in geval van een plotselinge, on- verwachte gebeurtenis
• de terbeschikkingstelling van de contactgegevens
- van paramedische zorgorganisaties;
- van de te contacteren apotheek en arts van wacht;
- van thuiszorgorganisaties;
- van bedrijven die medisch materiaal verhuren.
3.3. Psychologische bijstand
Naar aanleiding van een terugbetaalde gebeurtenis (ziekenhuisopname of zware ziekte) die tot een psychologisch trauma heeft geleid, biedt Hospitalia Assist de verzekerde en de personen die onder hetzelfde dak wonen een telefonische hulpdienst aan die 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar is en die de verzekerde en de personen die onder hetzelfde dak wonen, een eerste psychologische ondersteuning ‘online’ kan aanbieden en die hen, indien nodig, doorverwijst naar een gespecialiseerde ondersteuningsorganisatie.
Hospitalia Assist organiseert tevens de psychologische ondersteuning van de verzekerde en de personen die onder hetzelfde dak wonen en betaalt, indien nodig, maximaal 3 raadplegingen bij een in België erkende psycholoog en een follow-up van 3 telefonische raadplegingen gedurende maximaal 3 maanden. Op verzoek van de verzekerde zal Hospitalia Assist, na elk privé- of professioneel probleem, de contactgegevens meedelen van de zelfhulpverenigingen die gespecialiseerd zijn in psychologische ondersteuning.
De terugbetaling van psychologische bijstand blijft beperkt tot € 500, per gebeurtenis.
12.6. Subrogatie
Hospitalia Assist treedt in de rechten en vorderingen van de verzekerde ten aanzien van derden tot het bedrag van de betaalde kosten. Indien door toedoen van de verzekerde de subrogatie niet toegepast kan worden, dan kan Hospitalia Assist aan de verzekerde de terugbetaling vragen van de uitbetaalde vergoedingen tot het bedrag van de schade die Hospitalia Assist heeft geleden.
12.7. Uitsluitingen
Naast de uitsluitingen, voorzien door MLOZ Insurance, zijn ook de volgende situaties uitgesloten:
a. zelfmoord(pogingen)
b. een ziekenhuisopname voor een normale bevalling (tenzij in het kader van de kinderoppas of in geval van manifeste en onvoorziene complicaties)
c. alle gevolgen van de uitsluitingen vermeld in het Product Hospitalia Plus.
Hospitalia Assist kan niet aansprakelijk worden gesteld in geval van vertraging of de niet-uitvoering van de overeengekomen diensten op voorwaarde dat deze vertraging of niet-uitvoering te wijten is aan:
• overmacht,
• een onvoorziene gebeurtenis,
• een stakingsactie,
• een beslissing van de overheid.
Deze diensten zijn aangeboden via oproep naar Hospitalia Assist, toegankelijk 24u op 24u, vanaf april 2020 tel. : 00 000 00 00.
13. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Jaarlijks plafond
Het jaarlijks plafond van de Waarborg ‘Zware ziektes’ is € 7.000 per jaar.
13.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande zware ziektes
In het kader van de Waarborg ‘Zware ziektes’ heeft de medische vragenlijst als
doel de tegemoetkoming eventueel te beperken door een weigering van de terugbetaling van de ambulante verstrekkingen in verband met deze vooraf bestaande zware ziekte.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Medische Adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de verzekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch dossier.
13.3. Verstrekkingen die niet gedekt worden door de Waarborg ‘Zware ziektes’
MLOZ Insurance verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen van esthetische aard zijn, en/of refractieve chirurgie zijn, en/of die niet medisch noodzakelijk zijn en aan de btw onderworpen kosten;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het be- zoek te krijgen van een door MLOZ Insurance aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijk werk(st)er.
• voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en ge- neesmiddelen en/of behandelingen en geneesmiddelen die niet ‘eviden- ce-based’ zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
• voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving.
14. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
14.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971
en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 03 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilate- rale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tege- moetkomingen. Heeft de verzekerde om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoetkomingen, dan komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
Van deze laatste voorwaarde wordt afgeweken als de verzekeringsnemer om de een of andere reden niet het recht heeft om een beroep te doen op een of meer van bovenvermelde tegemoetkomingen. In dat geval komt MLOZ Insu- rance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
14.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door MLOZ Insurance toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van MLOZ Insurance mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, dan kan MLOZ Insurance voorlopig verstrekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding. MLOZ Insurance zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van MLOZ Insu- rance.
15. TEGEMOETKOMINGEN
15.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geo- pend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
15.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van MLOZ Insurance om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de ge- grondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de Medische Adviseur te laten controleren.
15.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekeringsne- mer in orde zijn met de betaling van zijn premies.
Om de voordelen van de Waarborg ‘Zware ziektes’ te bekomen, vult de verze- kerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door MLOZ Insurance, en bezorgt hij alle bewijsstukken van zijn uitgaven aan MLOZ Insurance.
Om aanspraak te kunnen maken op de Waarborg ‘Zware ziektes’, overhandigt de verzekeringsnemer alle originele facturen of een kopie ervan, samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het ziekenfonds, of een kopie ervan.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorleg- ging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambulante) factuur van het ziekenhuis.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tege- moetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insurance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigin- gen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origi- neel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
16. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekeringsnemer en zijn verzekerden wor- den verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoordelijke en door de Onafhankelijke Ziekenfondsen als agent en verwerker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzekeringsproduct dat de verzekeringsnemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verorde- ning van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden ingezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijkheid van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/xxx- tent/privacy-mloz-insurance of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ- DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X xx 0000 Xxxxxxx).