VERZEKERINGEN
VERZEKERINGEN
Verzekeringen zijn al wel eens een ‘ver-van-je-bedshow’, maar als er iets misloopt wil je beslist weten wat er je te doen staat en waarvoor je al dan niet verzekerd bent.
Laat het voor eens en voor altijd duidelijk zijn: We kunnen pas spreken over verzekeringen bij een ongeval als er tijdig een verzekering is afgesloten (waarbij de nodige gegevens doorgespeeld zijn én het lidgeld of de premie betaald is) of als iemand in de proefperiode zit (waarbij FOS Open Scouting dan ook over de nodige gegevens moet beschikken).
Klinkt het ingewikkeld? Gelukkig is er dit hoofdstuk om je wegwijs te maken in de wereld van de FOS Open Scouting-verzekeringen. Heb je verder nog vragen of blijven er zaken onduidelijk? Neem dan gerust contact op met ons.
De aangifteformulieren werden eind 2018 aangepast aan de nieuwe privacyregels. Download meteen nieuwe formulieren op de site.
Op onze site vind je de algemene voorwaarden van onze basispolis. Een overzicht van de uitkeringen vind je op de site en in bijlage bij dit deel terug.
Laatste herziening: 1 juli 2020
Contactpersoon FOS4U: Stafmedewerker Beheerszaken - xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
23
4
Iemand komt een ongeval of schadegeval tegen tijdens of op weg naar/van een activiteit van FOS Open Scouting. Wat nu?
De ongevalsaangifte en de aangifte Burgerlijke
Aansprakelijkheid.
5
1
Hoe een lid verzekeren?
Xxxxxxxx is een lid van FOS Open Scouting verzekerd?
2
Xxxxxxxx is een lid van FOS Open Scouting niet verzekerd?
3
6
Bijkomende verzekeringen
Reisbijstand voor het buitenland
Omniumverzekering motorvoertuigen
Verzekering alle risico’s boten
Groepsmateriaal (bv. tenten) en persoonlijk of gehuurd
materiaal
1 OPBOUW VAN DEZE BUNDEL
7
Andere verzekeringen
8
Nuttige contactgegevens
2 HOE EEN LID VERZEKEREN
EEN NIEUW LID IN JE EENHEID - PROEFLID
Op een fijne zaterdag of zondag komt Xxx voor de eerste keer naar een activiteit van je eenheid. Je noteert volgende gegevens: familienaam, voornaam, geboortedatum, adres en telefoonnummer en daarbij ook de tak en/of functie die Jan zal krijgen. Je geeft deze door aan het Landelijk Secretariaat (cfr. Admibundel – Administratie – Ledenadministratie). Zodra het Landelijk Secretariaat deze gegevens heeft ontvangen, kan Jan 4 weken meespelen in jouw eenheid en is hij gedurende die periode gratis verzekerd.
Opgelet: Als FOS Open Scouting vzw niet over de gegevens van Xxx beschikt, is hij NIET verzekerd.
De proefverzekering kan op elk moment in het jaar worden aangevraagd. Ze geldt echter alleen voor activiteiten zonder overnachting. Opgelet, wanneer Xxx mee wil op een activiteit met overnachting (weekends, kampen etc.) dan moet Xxx éérst lidgeld betalen om verzekerd te zijn met een basisverzekering.
De proefverzekering is dus enkel geldig voor gewone dagactiviteiten gedurende de eerste 4 weken! Xxxxx Xxx het na 4 weken nog altijd super bij jullie in de eenheid en beslist hij om te blijven komen (en dus lid te worden)? Dan moet er vóór de volgende activiteit lidgeld worden betaald aan de eenheid (en via Keeo aan het Landelijk Secretariaat).
Een nieuw lid kan in principe maar éénmaal een proefverzekering aanvragen. Daarop zijn 2 uitzonderingen:
• Jan is 6 en komt voor de eerste keer naar de Bevers/Zeehonden. Jij regelt de proefverzekering via Keeo. Xxx vindt het echter nog niet zo leuk als verwacht en blijft na 2 weken weg. Maar, gelukkig, Xxx probeert het volgende scoutsjaar opnieuw. Dan kan je opnieuw een proefverzekering vragen. De regel is dus: één proefverzekering per scoutsjaar, enkel indien er geen lidgeld werd betaald.
• Jan is 6, zit bij de Bevers/Zeehonden van jouw eenheid en heeft een proefverzekering lopen. Hij vindt het er niet leuk en stapt over naar een eenheid in de buurt. De nieuwe eenheid kan dan voor Xxx een nieuwe proefverzekering afsluiten van 4 weken. De regel is dus: één proefverzekering per eenheid waar je lid van wordt.
EEN BESTAAND LID VAN JE EENHEID – LIDGELD PER JAAR
Enkel leden van FOS Open Scouting die lidgeld betaald hebben zijn volledig verzekerd. Het gewone lidgeld bedraagt € 30 per persoon, hierin is o.a. de basisverzekering inbegrepen. Voor sommige ouders is het inschrijvingsgeld nét een stap te ver om hun kind of jongere bij jullie in te schrijven. Denk je dat dit het geval is dan kan je met de eenheidsraad gewoon beslissen om hen in te schrijven als SOM-lid. Voor die leden stort je slechts een derde van het officiële lidgeld (€ 10) op de rekening van FOS Open Scouting. Meer informatie hoe je financiële drempels kan verlagen vind je op de website.
De hernieuwing van het lidgeld moet tegen ten laatste 15 november door de eenheid worden doorgestort aan FOS Open Scouting. Leden die niet tijdig betaald hebben zijn dan NIET meer verzekerd vanaf 1 januari van het volgende jaar, zélfs als ze aan hun eenheid betaald hebben en deze het nagelaten heeft door te storten aan FOS Open Scouting vzw. Uiteraard hoort hierbij dat het Landelijk Secretariaat de gegevens van de personen waarvoor je lidgeld betaalt in haar bezit heeft (via Keeo).
Nieuwe leden die tussen 1 september 2020 en 31 augustus 2021 betalen, worden verzekerd vanaf het moment van hun aansluiting tot 31 december 2021. Als eenheid heb je zo even de tijd (telkens tot 15 november) om het lidmaatschap te vernieuwen.
OCCASIONELE VRIJWILLIGE MEDEWERKERS (GEEN STAM/LEIDING)
Occasionele vrijwilligers zijn gratis verzekerd voor hun hulp aan scoutsactiviteiten. Hier hebben we het dan voornamelijk over kookploegleden en hun kinderen; en andere vrijwilligers die af en toe eens komen helpen.
Als één van de vrijwillige medewerkers iets zou overkomen, worden dezelfde formulieren gebruikt als voor de leden. Over het invullen van de formulieren vind je verder meer info.
Als (eenheids)leiding ben je verantwoordelijk voor de aangifte van de ongevallen. Het is de (eenheids)leiding die dan ook beoordeelt of het ongeval betrekking heeft op een vrijwillige medewerker en of dit tijdens inzet voor de eenheid is gebeurd.
Vrijwillige medewerkers moeten niet doorgegeven worden aan het Landelijk Secretariaat. Wel raden we de eenheden ten stelligste aan om een lijst bij te houden van de occasionele vrijwilligers per activiteit/kamp/weekend. Deze lijst bevat de handtekening van elke vrijwilliger alsook de data waarop ze actief zullen zijn voor je eenheid. Dit kan - bij eventuele betwisting - voorgelegd worden aan de verzekeringsmaatschappij. Een sjabloon van een dergelijke lijst kan je op onze website terugvinden en in bijlage.
Opgelet: Deelnemers aan activiteiten (leden), leiding en stam zijn uiteraard altijd verplicht om het lidgeld te betalen, anders zijn zij niet verzekerd!
NIET-LEDEN (DIE NIET OCCASIONEEL HELPEN) ZIJN NIET VERZEKERD
Wil je voor een bepaalde activiteit toch een aantal ‘externen’ verzekeren? Dan kan je hiervoor altijd een tijdelijke verzekering afsluiten bij onze verzekeringsmaatschappij.
Denk dan vooral aan ‘externen’ die deelnemen aan iets wat jullie met de eenheid organiseren. Bv. een grote groep ouders die deelnemen aan een door de eenheid georganiseerde dropping, een vriendengroepje dat zich inschrijft voor jullie voetbaltornooi, ….
Contacteer hiervoor tijdig onze makelaar of het kantoor van FOS Open Scouting (xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx). Zij kunnen je laten weten tegen welke kostprijs je iemand kan verzekeren. Doorgaans kan dit voor 1 à 2,5 euro per persoon per dag, afhankelijk van de aard van de activiteit.
Ook hier hou je best een lijst bij van de personen die gebruik maken van de tijdelijke verzekering voor niet-leden. In bijlage en op de website vind je een sjabloon dat je kan hanteren.
SCHEMATISCHE VOORSTELLING
Gratis proefverzekering is 4 weken geldig,
JA
mits doorspelen nodige info aan het Landelijk secretariaat (via Keeo).
Is het een van
JA Xxx zijn eerste 4 weken bij je eenheid?
NEE
Basisverzekering loopt tot 15/11 volgend scoutsjaar mits betaling
van het lidgeld en aanvraag verzekering (via Keeo).
Is Xxx lid van een tak of destam, geeft hij leiding
of is hij (A)EL?
JA
Jan kan gratis verzekerd worden mits de eenheidsleid(st)er hem op de lijst ‘occasionele vrijwilligers’ plaatst.
NEE
Helpt Xxx vrijwillig en occasioneel mee op een scoutsactiviteit?
NEE
Xxx is niet verzekerd, maar dit kan wel tegen betaling. Vraag dit aan via de
makelaar of via xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.
3 WAT DEKT DE VERZEKERING
Onze basisverzekering, ook wel basispolis genoemd, zit bij makelaar Zakenkantoor Assuco die ons de polis aanbiedt van verzekeringsmaatschappij Arena.
Onze basisverzekering, of het nu die voor leden of die voor vrijwillige medewerkers is, dekt drie risico’s tijdens scoutsactiviteiten:
• Persoonlijke ongevallen (ook van toepassing op de verplaatsing van/naar de scoutsactiviteit).
• Burgerlijke aansprakelijkheid met de daaraan gekoppelde rechtsbijstand tegenover derden.
• Schade aan tijdelijk gehuurde gebouwen.
In bijlage alsook op de website vind je een overzicht van de uitkeringen die onze polis dekt.
OVER ‘SCOUTSACTIVITEITEN’
Met ‘scoutsactiviteiten’ bedoelen we alle door FOS Open Scouting erkende en goedgekeurde activiteiten: alle gewone jeugdbewegingsactiviteiten tijdens dagvergaderingen en weekends met maximaal 2 overnachtingen. Voor activiteiten die langer duren dan 2 nachten (kampen, leefweken, etc.) is een digitale kampmelding (via Keeo) verplicht.
Bij ‘risicovolle’ activiteiten zoals speleologie, klimmen en deathrides verwachten we dat deze begeleid worden door ofwel leiding die hier aantoonbare deskundigheid (attest of brevet) voor hebben, ofwel door een gespecialiseerde organisatie.
Xxx je niet zeker of de activiteit die je wilt doen gedekt is door de verzekering? Xxx neem je best contact op met FOS Open Scouting (09 245 45 86 of xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx).
OVER DE GEDEKTE RISICO’S TIJDENS SCOUTSACTIVITEITEN
LICHAMELIJKE ONGEVALLEN
Bij een lichamelijk ongeval tijdens of op de weg naar en van een scoutsactiviteit, voorziet de basispolis een terugbetaling van de medische kosten, na tussenkomst van het ziekenfonds. Uitsluitend medische verstrekkingen die erkend worden door het ziekenfonds komen in aanmerking voor terugbetaling. Deze tussenkomst is beperkt tot
€ 7.500 met toepassing van een vrijstelling van € 25. D.w.z. dat de eerste kost van € 25 niet door onze verzekeringsmaatschappij wordt vergoed.
Wat verder nog wordt terugbetaald: vervoerskosten van het slachtoffer, opzoekings- en reddingskosten (tot maximum € 10.000 per ongeval), apothekerskosten (tot € 250 bijkomend voorzien), kosten voor tandprothesen (tot maximum € 250 per tand), schade aan brillen en contactlenzen (tot maximum € 250 per ongeval en enkel wanneer zij gedragen worden op het ogenblik van het ongeval én indien het slachtoffer een lichamelijk letsel heeft opgelopen). In geval van overlijden of blijvende invaliditeit is er een vaste vergoeding voorzien.
Onze verzekeringsmaatschappij voorziet ook in terugbetaling van bepaalde (apothekers)kosten die door de RIZIV niet erkend worden en dit tot een maximumbedrag van € 250. Ook erkende kosten worden tot 150% van het barema terugbetaald met een maximum van € 500 per ongeval. Je dient dus best alle kosten die in aanmerking kunnen komen tot terugbetaling in.
BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID
De waarborg burgerlijke aansprakelijkheid van de basispolis waarborgt de schade aan derden, toegebracht door de verzekerden tijdens een scoutsactiviteit (niet voor de afgelegde weg naar die activiteit, hiervoor geldt enkel de dekking lichamelijke ongevallen). De verzekerde zal wel gevraagd worden eerst zijn eigen familiale verzekering aan te spreken.
Onder leden geldt de burgerlijke aansprakelijkheid van deze polis niet! Als een lid (Jan) een ander lid (Xxxxxx) materiële schade toebrengt, dan kan Xxx enkel zijn familiale verzekering aanspreken!
RECHTSBIJSTAND
Rechtsbijstand is een systeem dat voorziet in juridische bijstand, om o.a. advocaten of experts in te schakelen en te betalen. Zo zorg je ervoor dat je goed voorbereid bent en optimaal je rechten kan verdedigen.
SCHADE AAN TIJDELIJK GEHUURDE GEBOUWEN
Aangesloten leden zijn ook verzekerd voor het onopzettelijk aanbrengen van schade aan tijdelijk gehuurde gebouwen. Met tijdelijke gehuurde gebouwen bedoelen we locaties voor kampen, weekends, fuiven e.d. In die gevallen is het dus niet langer nodig om een aparte verzekering aan te gaan en extra te betalen op de huurprijs van een locatie. De eigenaar kan een bewijs van verzekering vragen; dit ‘attest’ kan je ook op onze website en in bijlage raadplegen.
De maximumwaarborg is hierbij € 1.250.000: er geldt een vrijstelling van € 125 per schadegeval.
De polis is automatisch van toepassing op alle tijdelijk gehuurde lokalen. Je hoeft dus noch aan FOS Open Scouting, noch aan de makelaar te laten weten wanneer je iets huurt. Tenzij voor een verblijf van meer dan 2 nachten, dan is een kampregistratie via Keeo verplicht.
De polis geldt niet voor eigen lokalen van de eenheden, ook al zouden die gehuurd zijn. Het gaat om TIJDELIJK (enkele dagen of weken) gehuurde locaties, bv. kampgebouwen.
VRIJSTELLING
Bij iedere verzekering spreekt men over een vrijstelling, of in het vakjargon ‘franchise’. Dit is het deel van het schadebedrag dat je alsnog zelf moet dragen.
Tegenover de vrijstelling staat soms een maximumbedrag. Je kan niet meer ontvangen van de verzekering dan dit bedrag.
4 WAARVOOR ZIJN LEDEN IN DE BASISPOLIS NIET VERZEKERD
FOS Open Scouting vzw heeft ervoor gezorgd dat de verzekering genoeg werd uitgebouwd om o.a. de zwaarste ongevallen te kunnen financieren. Toch zijn er een aantal dingen waarvoor je als lid van FOS Open Scouting niet verzekerd bent:
• Ziekte.
• Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (loonverlies).
• Repatriëring bij ziekte of ongeval in het buitenland, tenzij deze optie apart werd afgesloten (zie verder).
• Zelfmoord(poging).
• Luchtsporten (parachutisme, parasailing, deltaplaning, zweefvliegen, benjijumping etc.).
• De schade aan eigen materiaal, kleding, persoonlijke voorwerpen, tenzij men de optie hiervoor heeft afgesloten (zie verder, voor kampen en meerdaagse activiteiten).
• De schade aan toevertrouwde, geleende en gehuurde roerende en onroerende goederen (met uitzondering van schade aan tijdelijk gehuurde/gebruikte lokalen zoals een kampgebouw).
• De schade veroorzaakt door brand, ontploffing, rook en water aan eigen of permanent gehuurde of gebruikte gebouwen (cfr. brandverzekering).
• De schade gedekt door de burgerlijke aansprakelijkheid van een wettelijk verplichte verzekering (cfr. motorvoertuigenverzekering).
• Opzettelijke schade, schade als gevolg van dronkenschap of middelengebruik.
• De louter contractuele aansprakelijkheid, gevolg van een overeenkomst, belofte of persoonlijke verbintenis.
• De schade voortvloeiend uit de organisatie van grote rock- en popconcerten.
• De schade voortspruitend uit diefstal, financiële verrichtingen, inbreuken op de wetgeving.
• De schade te wijten aan de oprichting van gebouwen, burenhinder, vervuiling van grond, water en atmosfeer.
• Burgerlijke aansprakelijkheid en rechtsbijstand voor vaartuigen op zee met een lengte van meer dan 20 meter.
Organiseer je een scoutsactiviteit of -kamp en ben je niet zeker of de activiteit verzekerd is via FOS Open Scouting? Neem dan gerust contact op via xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of bel naar het Landelijk Secretariaat.
5 WAT TE DOEN BIJ EEN ONGEVAL
De aanwezige verantwoordelijke van de leidingsploeg zal de xxxxx van het ongeval inschatten en oordelen of de politie betrokken dient te worden, er naar de arts gegaan wordt of een ziekenwagen gebeld moet worden. Twijfel je? Neem dan geen risico’s en haal er sowieso een arts bij.
Vergeet geen ongevalsaangifte mee te nemen wanneer je naar de arts of het ziekenhuis gaat!
Leden van FOS Open Scouting zijn zowel aanvullend verzekerd voor de eigen Lichamelijke Ongevallen, als voor Burgerlijke Aansprakelijkheid voor (lichamelijke en stoffelijke) schade aan derden (incl. tijdelijk gehuurde gebouwen). Voor beide zaken geldt er een andere aangifteprocedure, en andere formulieren.
Bv. een lid van FOS Open Scouting krijgt een lichamelijk letsel: • Vul het ongevalsaangifteformulier ‘Lichamelijke Ongevallen’ (LO) in met het slachtoffer of zijn/haar ouders en de behandelende arts. • Laat het lid de aangifte binnen 8 dagen opsturen naar onze verzekerings-maatschappij N.V. Arena. • Verzekeraar Arena zal (de ouders van) het lid binnen 2 maanden een dossiernummer bezorgen. • Kosten moeten eerst ingediend worden bij de mutualiteit van het lid van FOS Open Scouting. • Vraag daarna bij je mutualiteit naar een verschilstaat die je daarop bezorgt aan Arena met een verwijzing naar het van hen verkregen dossiernummer. | Bv. een lid van FOS Open Scouting veroorzaakt schade aan derden: • Vul het aangifteformulier ‘Burgerlijke Aansprakelijkheid’ (BA) in met het lid dat de schade veroorzaakte, de schadelijder en de getuige(n). • Stuur de aangifte zo snel mogelijk op naar onze makelaar zakenkantoor Assuco. • Zorg bij materiële schadegevallen altijd voor een bestek voor reparatie van de schade of vervanging. • De verzekerde zal gevraagd worden eerst zijn eigen familiale verzekering aan te spreken. • Verzekeraar Arena zal (de ouders van) het lid binnen 2 maanden een dossiernummer bezorgen. Vermeld bij verdere communicatie altijd dit dossiernummer. |
Een ongevalsaangifteformulier (Lichamelijke Ongevallen) én een aangifteformulier B.A. (Burgerlijke Aansprakelijkheid) zijn altijd aanwezig op de plaats van jullie activiteiten.
De verschillende aangifteformulieren vind je in bijlage en kan je downloaden via xxxxxxxxxxxxxxx.xx of kan je verkrijgen via het Landelijk Secretariaat. Deze zijn tevens beschikbaar in andere talen.
INFORMEER DE NODIGE BETROKKENEN
Als er iets gebeurd is, licht dan sowieso – op het einde van de activiteit of sneller indien het een ernstig ongeval betreft – de ouders in en vul ‘jouw’ stuk van de aangifte alvast in. Het is belangrijk dat je hen correcte informatie meegeeft. Voor een ongeval met lichamelijk letsel kan je hiervoor de ‘brief bestemd
voor de ouders’ gebruiken, Je vindt een voorbeeldexemplaar in bijlage en op onze website terug.
Aangiftes moeten uiterlijk 8 dagen na het ongeval doorgegeven worden aan de makelaar (in geval van burgerlijke aansprakelijkheid) of aan Arena (in geval van een lichamelijk ongeval).
Bij zeer ernstige persoonlijke ongevallen moet je de aangifte
binnen de 24 uur doorsturen en licht je (1) het Landelijk
Secretariaat of (2) de noodlijn van FOS Open Scouting in (0473 63 02 80, 24u/24u en 7d/7d).
6 DE AANGIFTEFORMULIEREN
DE ONGEVALSAANGIFTE
Indien iemand een ongeval heeft gehad waarbij er ook lichamelijke letsels werden toegebracht, volg je de hierna beschreven stappen om dit tot een goed einde te brengen.
EERSTE STAP: VUL EEN AANGIFTEFORMULIER IN
Gebruik het aangifteformulier ‘Lichamelijke Ongevallen’ (zie bijlage). Hierop staat duidelijk aangegeven welk deel door wie moet worden ingevuld. Vul het formulier meteen na het ongeval in (samen met het slachtoffer) en laat ook het geneeskundig getuigschrift door de behandelende arts invullen. Zorg voor de nodige handtekeningen op het formulier (slachtoffer en iemand van de leidingsploeg).
Vergeet niet om na de scoutsactiviteit ook de ouders van het lid te melden wat er is gebeurd en hoe de opvolging verder zal verlopen. Maak hiervoor gerust gebruik van de voorbeeldbrief in bijlage.
TWEEDE STAP: DIEN DE AANGIFTE IN (UIT TE VOEREN SAMEN MET STAP 3)
De aangifte met het originele getuigschrift van de arts moet zo snel mogelijk bij Arena worden ingediend: uiterlijk binnen 8 dagen! Wacht dus nooit tot alle kostenbewijzen beschikbaar zijn met het indienen van de aangifte. Aanvullende documenten of kosten kunnen nagestuurd worden. Om je hele dossier samen te houden krijg je van Arena een dossiernummer (zie vierde stap). Xxxxxxx dit altijd bij latere zendingen of communicatie over het ongeval.
De aangifte en andere bewijsstukken stuur je altijd rechtstreeks naar onze verzekeraar Arena en niet naar FOS Open Scouting of de verzekeringsmakelaar! Zo bespaar je tijd!
Neem voor de zekerheid steeds een kopie die je zelf kan bijhouden.
Adres verzekeraar
N.V. XXXXX Xxxxxxxxxxxx 00 xxx 0 0000 Xxxxxxx
DERDE STAP: VERWITTIG JE MUTUALITEIT
Indien er medische kosten van een arts, ziekenhuis, apotheek, kinesist e.d. bij te pas komen, moet je dit eerst doorgeven aan de mutualiteit (of eigen verzekeraar) van de gekwetste via de ouders of hem-/haarzelf indien meerderjarig. Gebruik hiervoor eventueel een kopie van de ongevalsaangifte. De verzekeraar van FOS Open Scouting werkt immers aanvullend op de mutualiteit en betaalt dus enkel het verschil terug.
Het bewijsstuk van terugbetaling van de mutualiteit stuur je best ook op naar Arena. Maar je doet dit pas nadat je van Arena een dossiernummer kreeg (zie stap 4).
VIERDE STAP: JE KRIJGT EEN DOSSIERNUMMER
Arena bevestigt aan het slachtoffer (of de verantwoordelijke ouder in geval van minderjarigen) de ontvangst van de aangifte en geeft een dossiernummer op waarnaar telkens dient verwezen te worden.
VIJFDE STAP: BRENG JE KOSTEN BINNEN
Stuur je kosten op naar verzekeringsmaatschappij Arena met vermelding van het dossiernummer. Je hoeft niet te wachten tot er geen medische kosten meer zijn, je kan regelmatig kostenbewijzen naar hen doorsturen.
ZESDE STAP: WACHT EVEN OP JE TERUGBETALING
Reken op ongeveer 2 maanden (soms langer bij piekmomenten) vooraleer je een definitieve beslissing over het dossier van Arena te horen krijgt. Pas dan kunnen de ingestuurde kosten eventueel door hen worden terugbetaald, min de vrijstelling weliswaar.
DE AANGIFTE BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (‘BA’)
EERSTE STAP: VUL EEN AANGIFTEFORMULIER IN
Vul samen het aangifteformulier ‘Burgerlijke Aansprakelijkheid’ (BA) duidelijk en omstandig in. Dit formulier wordt gebruikt voor schade aan derden (lichamelijk of materieel) en voor schade aan gebouwen.
Op het formulier staat duidelijk aangegeven welk deel door wie moet worden aangevuld. Zorg voor de nodige handtekeningen op het formulier (het lid van FOS Open Scouting, getuigen en iemand van de leidingsploeg). Ook hier kan je een voorbeeldbrief gebruiken om de ouders in te lichten.
Bij twijfel over wat je waar precies moet invullen, neem dan contact op met het Landelijk Secretariaat of onze makelaar die je op weg kunnen helpen. Ook als je niet zeker weet of het schadegeval wel gedekt is door de verzekering contacteer je hen best even.
Zowel het aangifteformulier als de voorbeeldsbrief voor ouders vind je terug in bijlage en via xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
TWEEDE STAP: VERWITTIG JE FAMILIALE VERZEKERING
Spreek eerst de familiale verzekering aan van diegene die de schade heeft berokkend.
De verzekering van FOS Open Scouting is immers een aanvullende verzekering en komt pas tussen nadat de familiale verzekering van degene die de schade heeft berokkend werd aangesproken.
DERDE STAP: DIEN EEN AANGIFTE IN BIJ FOS OPEN SCOUTING (UIT TE VOEREN SAMEN MET STAP 2)
Dien de aangifte zo snel mogelijk in bij onze makelaar (niet naar Arena zelf zoals de aangiftes voor ongevallen). Neem ook hier voor de zekerheid een kopie.
Adres van de makelaar Zakenkantoor Assuco
T.a.v. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx 0 bus 2
9620 Leeuwergem (Zottegem)
VIERDE STAP: JE KRIJGT EEN DOSSIERNUMMER
Verzekeraar Arena zal (de ouders) van het lid binnen 2 maanden een dossiernummer bezorgen. Vermeld bij verdere communicatie altijd dit dossiernummer.
AANDACHTSPUNTEN VOOR BA
Enkel materiële schade die je aan derden toebrengt is gedekt door de verzekering. Stoffelijke schade aan eigen goederen of goederen van een ander FOS Open Scoutinglid is niet gedekt.
Bij een ongeval met enkel materiële schade let je best op volgende zaken:
• Zorg bij materiële schadegevallen altijd voor een bestek (schriftelijke raming van de kosten) voor reparatie van de schade of vervanging.
• Laat bij ernstige materiële schade een proces-verbaal opstellen door de politie, om alle latere betwistingen te vermijden.
• Ook ongevallen met schade aan derden (BA) dienen altijd onmiddellijk ingestuurd te worden, indien mogelijk vergezeld van een schadebestek/factuur.
7 BIJKOMENDE VERZEKERINGEN
Een aantal zaken kan je, mits betaling, bijkomend laten verzekeren.
• Tijdelijke verzekering groeps- (bv. tenten), gehuurd of persoonlijk materiaal.
• Tijdelijke Omniumverzekering motorvoertuigen.
• Reisbijstand ‘Ethias Assistance’ voor personen & eventueel voertuigen.
• Verzekering alle risico’s boten.
Voor bepaalde schadegevallen die onder deze bijkomende verzekeringen vallen, geldt een vrijstelling. Voor details hierover kan je terecht bij het Landelijk Secretariaat.
De bijkomende verzekeringen zijn afgesloten bij verzekeringsmaatschappij Ethias. Zowel aanvragen als schadeaangiften voor de bijkomende verzekeringen moeten echter altijd naar het kantoor van FOS Open Scouting gestuurd worden (xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of FOS Open Scouting vzw, Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx)!
Ter info
Deze ‘bijkomende verzekeringen’ gelden als een verzekering bovenop de eigen verzekering. Ze vervangen de eigen verzekering dus niet! Spreek altijd eerst jouw eigen verzekering aan voordat je de FOS Open Scouting-verzekeringen aanspreekt.
Ben je (voor je eenheid of steun-vzw) op zoek naar een specifieke bijkomende verzekering die hier niet vermeld staat? Laat dit dan weten aan onze makelaar of aan het FOS Open Scouting-kantoor. Zij kunnen je laten weten wat mogelijk is.
TIJDELIJKE VERZEKERING GROEPS-, GEHUURD OF PERSOONLIJK MATERIAAL
Polisnummer: 45.157.477
Tijdens weekends, kampen of voor grotere eenheidsfestiviteiten kan het persoonlijke of gehuurde materiaal en groepsmateriaal (bv. tenten) verzekerd worden. Deze verzekering is beperkt tot Europa. Kostprijs = 1,5% van de te verzekeren waarde, plus taksen en kosten. De factuur volgt achteraf.
Het ingevulde aanvraagformulier geef je ten laatste drie werkdagen voor het kamp door aan FOS Open Scouting. Bij onduidelijkheden neemt iemand contact op met de contactpersoon vermeld op het formulier. Als alles in orde is, wordt het formulier doorgegeven aan de verzekeringsmaatschappij.
Details van deze verzekering
Premie: 1,5% van het doorgegeven bedrag, met een minimumbedrag van €26,38
Vrijstelling: €250 per schadegeval (geldt niet voor persoonlijk materiaal en fietsen) Maximumbedrag: €250.000 per schadegeval voor groepsmateriaal; Voor persoonlijk materiaal is het maximumbedrag €5.000 per tent en €500 per fiets.
Verzekering dekt:
• Accidentele beschadigingen
• Stormschade & brandschade (PV laten opmaken!)
• Schade tijdens het vervoer, laden en lossen
• Schade door overstroming (PV laten opmaken!)
• Diefstal met braak of geweldpleging (PV laten opmaken!)
• Staking en oproer (PV laten opmaken!)
Zowel het aanvraag- als aangifteformulier voor ‘tijdelijke verzekering groepsmateriaal, materiaal van derden en persoonlijke voorwerpen’ vind je in bijlage en op de website.
Als je tenten bij de ULDK huurt, dan maak je zelf de keuze of je daarvoor een verzekering wil afsluiten of niet. Let wel, er wordt door de ULDK geen schadevergoeding aangerekend bij brand, storm en waterschade als deze het gevolg zijn van overmach. Dit is aan te tonen met een verklaring van de politie of brandweer. Idem voor vandalisme indien er een vaststelling gebeurde door de
lokale politie. Is er sprake van diefstal van een tent van de ULDK? Dan betaal je hen slechts één vijfde van de kostprijs, dit opnieuw mits je een proces-verbaal van de lokale politie kan voorleggen én mits aanvaarding van dit PV door XXXX.
TIJDELIJKE OMNIUMVERZEKERING MOTORVOERTUIGEN
Polisnummer: 19.208.833
Bij reizen naar, terugkomen van en tijdens het kamp kan het zijn dat kookouders of de leidingsploeg gebruik maken van hun eigen wagen. Deze kan je extra laten verzekeren via FOS Open Scouting. Als de wagen al omnium verzekerd is, loont dit eigenlijk niet de moeite. Indien je een wagen huurt die niet (of als optie) omnium verzekerd is, kan je van deze polis gebruik maken.
In bijlage en via xxxxxxxxxxxxxxx.xx vind je een aanvraag- en aangifteformulier.
De laatste pagina van het aanvraagformulier moet worden ingevuld door een (lokaal) Ethias-kantoor maximum 2 dagen voor vertrek (of voor gebruik wagen voor het kamp). Er mag dus maar 1 dag tussen de ‘expertise van de wagen’ en het gebruik ervan zitten.
• Zaterdag en zondag tellen als een volle dag (geen verschil tussen weekend en werkdag);
• Indien je op een maandag met de auto vertrekt mag je op vrijdag een expertise laten uitvoeren op voorwaarde dat het kantoor op zaterdag gesloten is;
• Wanneer Ethias 2 of 3 opeenvolgende dagen gesloten is (omwille van feestdagen en/of brugdagen), is het toegestaan de expertise te laten doorgaan de dag voor aanvang van deze periode.
De timing is van belang omdat iedere ‘te vroege expertise’ bij een gebeurlijk ongeval kan afgewezen worden door de schadebeheerders van Ethias.
De adressen van de lokale Ethias-kantoren staan vermeld op het aanvraagformulier. Eens het formulier (door hen) correct ingevuld werd, bezorg je het zo spoedig mogelijk aan het FOS Open Scouting-kantoor (inscannen en mailen of fysiek afgeven) die het hoofdkantoor van Ethias op de hoogte brengt. De factuur volgt achteraf.
Details van deze verzekering
De kostprijs is afhankelijk van de duur van de verzekering:
• Max. 8 dagen: € 89,66
• Max. 15 dagen: € 115,55
• Max. 25 dagen: € 144,44
• Max. 30 dagen: € 173,33 Vrijstelling: € 250 per waarborg Verzekering dekt
• Stoffelijke schade
• Brand (PV laten opmaken!)
• Diefstal (PV laten opmaken!)
REISBIJSTAND ‘ETHIAS ASSISTANCE’ VOOR PERSONEN & EVENTUEEL VOERTUIGEN
Polisnummer: 45.207.571
De aanvraag voor een reisbijstand geldt uitsluitend voor verplaatsingen naar het buitenland die minstens 1 week vooraf en schriftelijk werden meegedeeld aan FOS Open Scouting. Aangezien een kamp altijd 6 weken op voorhand online aan FOS Open Scouting moet worden doorgegeven vormt dit geen probleem. Volgende gegevens zijn hierbij nodig:
• bestemming,
• begin- en einddatum,
• namenlijst met geboortedatum van de in België gedomicilieerde deelnemers,
• eventueel type, merk, kenteken en bouwjaar van het te verzekeren voertuig.
Op het Landelijk Secretariaat zullen de gegevens gecontroleerd worden en eens alles in orde is, worden deze doorgegeven aan Ethias. De factuur volgt achteraf via FOS Open Scouting.
In het kader van hulpverlening aan personen en/of hulpverlening in verband worden hierbij gedekt:
• terugbetaling van de in een ziekenhuis gemaakte farmaceutische, heelkundige en verpleegkosten (beperkt tot € 500.000,00);
• terugbetaling van de kosten voor ambulante medische verzorging (beperkt tot € 1.250,00 – kosten voor tandverzorging tot € 125,00);
• repatriëring van de verzekerde gewonde of zieke indien de geneesheren de repatriëring aanbevelen (niet bij bv. lichte verwondingen etc.);
• indien geen repatriëring mogelijk is, het vervoer van een in België achtergebleven familielid naar de verzekerde (indien de gehospitaliseerde ouder is dan 18 is een bijkomende voorwaarde dat de ziekenhuisverpleging langer duurt dan vijf dagen);
• opzoekings- en reddingkosten bij een ongeval of verdwijning;
• vervroegde terugreis bij overlijden van een familielid in België;
• etc.
Ethias Assistance is 24/24 bereikbaar op 011 28 28 28, per mail via xxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx. Neem altijd contact op met de dienst schadebeheer van Ethias indien je grote kosten verwacht (spoedopname, repatriëring, ...).
Wanneer je contact opneemt met Ethias Assistance:
• vermeld je nauwkeurig familienaam en voornaam van de verzekeringsnemer en polisnummer 45.207.571;
• geef je zo duidelijk mogelijk op waar je bent en op welk telefoonnummer Ethias je kan bereiken;
• beschrijf je de aard van de gebeurtenis waarvoor je om hulp vraagt.
Om de medische contacten in geval van ziekenhuisopname te vergemakkelijken, verschaf je hen de volgende gegevens:
• de familienaam en de voornaam van de opgenomen verzekerde;
• de naam van zijn ziekenfonds en zijn lidmaatschapsnummer;
• de naam en het telefoonnummer van het ziekenhuis, de afdeling, het kamernummer en, indien mogelijk, de naam van de behandelende arts.
De premie is afhankelijk van de duur van de reis en de bestemming. Voor de kostprijs hou je rekening met het volgende schema (prijzen per persoon).
Ethias rekent altijd ook een minimum-kost aan van € 80 per aanvraag. Indien dus slechts enkele leden die meegaan naar het buitenland voor dergelijke verzekering opteren drijft dit voor hen de kostprijs omhoog.
Duur | Europa/Maghreblanden | Andere landen |
1 dag 2 tot 3 dagen 4 tot 5 dagen 6 tot 11 dagen 12 tot 17 dagen 18 tot 23 dagen 24 tot 32 dagen Per bijkomende maand (Iedere begonnen maand telt als een gehele) | € 1,95 € 3,85 € 6,95 € 10,20 € 13,50 € 16,80 € 20,25 € 10,20 | € 3,20 € 6,30 € 11,90 € 16,95 € 21,80 € 29,05 € 37,25 € 16,95 |
Indien je een eigen voertuig extra wil verzekeren dan kan dit. Dit voertuig dient toe te behoren aan de verzekerde en mag bijvoorbeeld niet via een verhuurmaatschappij gehuurd worden. (Doorgaans heeft zo’n bedrijf hier namelijk een eigen verzekering voor).
Voor minibussen, mobilhomes of vrachtwagens tot 3,5 ton dient de hierna vermelde premie te worden verdubbeld.
Duur | Europa/Maghreb-landen | Andere landen |
1 dag 2 tot 3 dagen 4 tot 5 dagen 6 tot 11 dagen 12 tot 17 dagen 18 tot 23 dagen 24 tot 32 dagen Per bijkomende maand (Iedere begonnen maand telt als een gehele) | € 3,55 € 7,00 € 12,60 € 18,55 € 24,50 € 30,55 € 36,80 € 18,55 | NIET GEWAARBORGD |
VERZEKERING ALLE RISICO’S BOTEN
Vlooteenheden zijn zelf soms eigenaar van hun boten. Deze kunnen worden verzekerd, mits het doorspelen van de volgende gegevens aan het Landelijk Secretariaat:
• type,
• naam,
• bouwjaar,
• waarde,
• volledige lengte,
• het vermogen van de boot,
• indien nodig het bijbehorend materiaal.
Details van deze verzekering
Premie: 2,82% van de aangegeven waarde, plus taksen en kosten.
Verzekering dekt
• Verliezen en averijen
Maximumbedrag: €500
Vrijstelling: 10% van de schade met een minimum van €125
• Bijstand, redding, opruiming en opzoekingen
Maximumbedrag: €25.000
Diefstal van onderdelen en toebehoren
Vrijstelling: 1% van de verzekerde waarde met een minimum van €250
8 ANDERE VERZEKERINGEN
Specifieke zaken die je met je eenheid wenst te verzekeren kunnen worden besproken met onze makelaar die een verzekering op maat zal aanbieden. Bv. verzekeren van een grote groep ouders die deelnemen aan een - door de eenheid georganiseerde - dropping.
Beschikt jullie eenheid over een actieve steunvzw? Dan kan ook die vzw voor een aanbod op maat terecht bij onze makelaar, Xxxxxx Xxxxxxx (zie contactgegevens op de laatste pagina).
We overlopen hier alvast enkele verzekeringen die je kan linken aan een - aan eenheid verbonden - vzw-structuur. Zo denken we bijvoorbeeld aan een brandverzekering voor jullie scoutslokaal, een objectieve aansprakelijkheid voor brand en ontploffing (publieke bar-ruimte), bestuurdersaansprakelijkheid voor vzw’s, ….
BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID
Een bestuurder van een vzw kan in bepaalde gevallen persoonlijk aansprakelijk gesteld worden voor handelingen die ze deden in naam van die rechtspersoonlijkheid. Dit zijn meestal gevallen waarin de bestuurder iets te verwijten valt, indien hij zijn taken dus niet behoorlijk vervulde. De bestuurders van je steunvzw kunnen zich hiertegen indekken door een verzekering bestuurdersaansprakelijkheid aan te gaan.
De premie van deze verzekering hangt af van de jaaromzet van de vzw en de gewenste hoogte van de borg.
Jaaromzet (van – tot in €) | Premies bij waarborg | ||
€ 125.000 | € 250.000 | € 500.000 | |
0 – 60.000 | € 124,00 | € 180,00 | € 252,00 |
60.000 – 125.000 | € 149,00 | € 216,00 | € 303,00 |
125.000 – 185.000 | € 174,00 | € 153,00 | € 355,00 |
185.000 – 250.000 | € 198,00 | € 288,00 | € 403,00 |
250.000 – 370.000 | € 235,00 | € 341,00 | € 478,00 |
370.000 – 495.000 | € 273,00 | € 395,00 | € 553,00 |
495.000 – 620.000 | € 310,00 | € 449,00 | € 629,00 |
620.000 – 745.000 | € 347,00 | € 503,00 | € 705,00 |
745.000 – 990.000 | € 397,00 | € 575,00 | € 805,00 |
990.000 – 1.250.000 | € 446,00 | € 647,00 | € 906,00 |
ENKELE VOORBEELDEN
Een bestuurder kan aansprakelijk gesteld worden tegenover de vzw
Een bestuurder van jullie steunvzw moet het vermogen van die vzw beheren op dezelfde manier als een normaal vooruitziende en zorgvuldige persoon in dezelfde omstandigheden zou doen volgens het ‘goede huisvader’-principe. Doet hij/zij dit niet dan kan de vzw hem/haar ter verantwoording roepen en zelfs een schadevergoeding eisen.
Voorbeelden van fouten bij het stellen van handelingen zijn onder meer:
• Contracten aangaan onder ongunstige of nadelige voorwaarden.
• Uitgaven doen die buiten de door de algemene vergadering gestemde begroting vallen.
Voorbeelden van fouten bij het nalaten van handelingen zijn onder meer:
• Het nalaten van het aanvragen van subsidies.
• Een onjuiste factuur niet tijdig protesteren.
Een bestuurder kan aansprakelijk gesteld worden tegenover derden
Wanneer de bestuurder van een vzw een fout maakt waardoor een derde schade lijdt, kan de derde ervoor kiezen de vzw aansprakelijk te stellen of de individuele bestuurder (eventueel samen met de vereniging) aan te spreken op grond van een onrechtmatige daad.
In dit geval moet diegene die de schadevergoeding wenst te bekomen bewijzen dat:
• de bestuurder een fout maakte in de zin van een onrechtmatige daad,
• er schade is,
• er een oorzakelijk verband is tussen de onrechtmatige daad en de schade.
Wat is een onrechtmatige daad?
Een onrechtmatige daad is ofwel een inbreuk op een wettelijke norm (in de brede zin, dus ook inbreuk op reglementen, decreten, ...), ofwel een inbreuk op de algemene zorgvuldigheidsplicht. Dit laatste houdt in dat de rechter zal nagaan of een normaal, bekwaam, voorzichtig bestuurder geplaatst in dezelfde omstandigheden op dezelfde manier zou gehandeld hebben. Het uitgangspunt is dat de lichtste fout volstaat. De zwaarte van de fout is dus niet relevant: een inbreuk op een wettelijke norm of op de algemene zorgvuldigheidsplicht volstaat.
BRANDVERZEKERING VOOR HET GEBOUW
Elk gebouw in eigendom (van de vzw) dient verzekerd te worden. Ook permanent gehuurde gebouwen dien je te verzekeren tegen waterschade, stormschade, brand, ….
Een uitzondering hierop zijn gehuurde gebouwen waarbij in de huurovereenkomst duidelijk staat vermeld dat de verhuurder afstand doet van verhaal.
De brandverzekering voor tijdelijk gehuurde gebouwen (bijvoorbeeld voor kampgebouwen of
fuifzalen) is inbegrepen in de algemene polis van FOS Open Scouting vzw. Gebouwen die jullie niet
voor een korte periode huren (bv. eigen lokalen) dien je dus wel afzonderlijk nog te verzekeren.
OBJECTIEVE AANSPRAKELIJKHEID
Indien jullie in je scoutslokaal een barruimte openstellen voor het publiek, én de publiek toegankelijke oppervlakte bedraagt ten minste 50 m², dan vergt dit een – door de wet van 30 juli 1979 – verplichte verzekering. Wanneer een bezoeker gekwetst raakt door brand of ontploffing, ben je als uitbater verantwoordelijk om deze schade te vergoeden. De premie van deze verzekering is € 95,00.
9 NUTTIGE CONTACTGEGEVENS
ONZE MAKELAAR
Zakenkantoor Assuco
T.a.v. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx 0 xxx 0 0000 Xxxxxxxx
Xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx 09 360 07 22 / 0485 76 66 58
Tip
Ook verzekeringen die je eenheid of vzw nu heeft lopen kan je kosteloos laten bekijken. Xxxxxx Xxxxxxx kan jullie vrijblijvend een mogelijks beter voorstel doen en eventuele overbodige of ontbrekende verzekeringen detecteren. Zo bespaar je mogelijk weer wat geld. Contacteer hiervoor Xxxxxx Xxxxxxx op bovenstaand adres.
DE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ (VAN ONZE BASISPOLIS)
N.V. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00 xxx 0 0000 Xxxxxxx
HET LANDELIJK SECRETARIAAT VAN FOS OPEN SCOUTING
FOS Open Scouting vzw
T.a.v. Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx xxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
09 245 45 86
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 |
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 | |||
11 | |||
12 | |||
13 | |||
14 | |||
15 | |||
16 | |||
17 | |||
18 | |||
19 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 | |||
11 | |||
12 | |||
13 | |||
14 | |||
15 | |||
16 | |||
17 | |||
18 |
-
-
-
aangifteformulier “LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ”
Xxxxxxx het formulier over te maken aan : N.V. ARENA - NERVIERSLAAN 85 bus 2 - B-1040 BRUSSEL
INLICHTINGEN OMTRENT DE VERZEKERINGSNEMER
Polisnummer : L.O. 1.119.467 FOS OPEN SCOUTING vzw
Groepsnaam ......................................................................................................................... Groepsnr. ……………………
Naam en adres van de leidster(s) van de groep .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................. Tel. nr. / GSM .....................................................................
E-mail .....................................................................................................................................................................................
INLICHTINGEN OMTRENT HET SLACHTOFFER
Naam en voornaam ...............................................................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................. Geboortedatum / / M V Beroep ...............................................................
Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval : ………………………………………………………………….
E-mail .....................................................................................................................................................................................
IBAN NR. BIC NR.
Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd) …………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Beroep ………………………..…. Is er (in de toekomst) loonverlies ten gevolge van het ongeval ? JA NEEN
INLICHTINGEN OMTRENT HET ONGEVAL
Datum van het ongeval / / Dag .......................................... Uur ...................................
Plaats van het ongeval ...........................................................................................................................................................
Beschrijving van het ongeval (oorzaken, omstandigheden, gevolgen)
Schets (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Gelieve m.b.t. de lichamelijke letsels bijgevoegd medisch getuigschrift (cfr. pagina 3) te laten invullen door uw geneesheer.
Tijdens welke soort activiteit vond het ongeval plaats ?
Tijdens deelname aan een activiteit
Juiste plaats ..........................................................
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Op weg naar of van een activiteit
Individuele groepsgewijze verplaatsing Juiste plaats ...................................................................
Gebruikte vervoermiddel ................................................
Indien bij het ongeval een derde, niet FOS-lid, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde ……………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Verzekeringsmaatschappij van hiervoorvermelde derde ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… Polisnummer ……………………………………….
GETUIGENISSEN
1) Naam en adres van de getuige(n) van het ongeval ………………………………………………………………………………..
2) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van het slachtoffer, onmiddellijk nà het ongeval ………………………………………………………………………………………………..
3) Bij ontbreken van 1) en 2), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval ? ……………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TOEZICHT
Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een leid(st)er van de groep ? xx xxxx Xx xx, naam en functie van de toezichthoudende persoon ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Is het ongeval te wijten aan een fout van een ander FOS-lid ? ja neen Zo ja, diens naam en adres .....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Leeftijd .....................................................................................................................................................................................
Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties ? xx xxxx Xx xx, nader te bepalen ............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit ? xx xxxx Xx xx, welke ? ...........................................................................................................................................................................
Eventueel nummer van proces-verbaal ....................................................................................................................................
VERKLARING MEDISCHE GEGEVENS
Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen, alsmede de hierna- volgende verklaring inzake de medische gegevens te ondertekenen.
Naam van de titularis Voornaam
Verzekeringsinstelling Inschrijvingsnummer
“Met het oog op een vlot beheer van het schadedossier, en enkel daartoe, geef ik, het slachtoffer van onderhavig ongeval, hierbij mijn bijzondere toestemming wat betreft de verwerking van medische gegevens die op mij betrekking hebben.” (artikel 9 van de Algemene Verordening Gegevensbescherming / “AVG”).
Het slachtoffer verklaart zich tevens akkoord met de hierna bijgevoegde “Privacyverklaring”.
Gedaan te ...................................................................................................... Op datum van ......................................................
HANDTEKENING CLUBVERANTWOORDELIJKE | HANDTEKENING SLACHTOFFER / WETTELIJKE VOOGD (*) |
xxxxxxx bovendien uitdrukkelijk bevestigen akkoord te gaan met bovenvermelde toestemmingsverklaring en privacyverklaring hierna | |
(*) De persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind jonger dan 16 jaar draagt. |
Wij beheren uw dossier voor rekening van : StarStone Insurance SE Authorised and regulated by the Financial Market Authority (FMA)
Wenst U meer inlichtingen ?
T x00 0 000 00 00
F x00 0 000 00 00
N.V. ARENA – Xxxxxxxxxxxx 00 xxx 0 – 0000 Xxxxxxx
FSMA 10.365 / 0449.789.592
PRIVACYVERKLARING
Arena hecht veel waarde aan uw privacy en de bescherming van uw persoonsgegevens. Wij doen er alles aan om uw privacy te waarborgen en gaan daarom zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Deze persoonsgegevens worden verwerkt door Arena NV, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxxx 00/Xxx 0 - 0000 Xxxxxxx (xxxxx@xxxxx-xx.xx) in overeenstemming met de Algemene Verordering Gegevensbescherming 2016/679 (“AVG”).
Indien u na het doornemen van onze privacyverklaring, hieromtrent nog vragen hebt, kan u contact opnemen met de functionaris voor de gegevensbescherming van Arena op het hogervermeld adres.
Elk aangesloten lid van uw federatie en/of club kan genieten van de waarborgen die door Arena verstrekt worden. Arena verzamelt uw persoonsgegevens bij verzoeken om tegemoetkomingen, wanneer u een aangifteformulier “Lichamelijke ongevallen”, “Burgerlijke aansprakelijkheid” of “Rechtsbijstand” indient. Deze persoonsgegevens worden verwerkt voor
de uitvoering van het verzekeringscontract tussen Arena en uw federatie en/of club, meer bepaald voor Claims Management. Xxxxx verwerkt tevens persoonsgegevens om uitkeringen terug te vorderen of zijn wettelijke verhaalsrecht uit te oefenen.
De volgende categorieën persoonsgegevens kunnen worden verwerkt voor de hierboven beschreven doeleinden: naam, voornaam, adres, geboortedatum, geboorteplaats, geslacht, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, bankrekeningnummer, nationaliteit, rijksregisternummer, beroep, foto’s en URL’s. Arena verwerkt tevens uw gezondheidsgegevens, waarvoor uw uitdrukkelijke toestemming via het aangifteformulier gevraagd wordt.
De gegevens die u aan ons geeft, kunnen wij aan derde partijen verstrekken indien dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de hierboven beschreven doeleinden. Met deze partijen maken wij uiteraard de nodige afspraken om de beveiliging van uw persoonsgegevens te waarborgen. Verder zullen wij de verstrekte gegevens niet aan derden doorgeven, tenzij dit wettelijk verplicht en/of toegestaan is, zoals bv. in het kader van een politioneel of gerechtelijk onderzoek.
Wij verstrekken geen persoonsgegevens aan partijen die gevestigd zijn buiten de EU.
Persoonsgegevens worden bewaard tot de wettelijke bewaarplicht is verstreken, in het bijzonder tot het einde van de fiscale en boekhoudkundige verplichtingen en het einde van de contractuele aansprakelijkheid.
U heeft het recht om kosteloos de inzage, een kopie, de aanpassing van uw persoonsgegevens of het wissen van onjuiste/onvolledige of irrelevante persoonsgegevens te vragen. Tevens kunt u bezwaar indienen tegen de verwerking van uw persoonsgegevens (of een deel hiervan). Wij zullen u vragen om u te legitimeren voordat wij gehoor kunnen geven aan voornoemde verzoeken.
Passende technische en organisatorische maatregelen zijn genomen om persoonsgegevens te beschermen tegen onrecht- matige verwerking en Arena beschikt over een Privacy policy, waarvan u op verzoek een kosteloze kopie kunt bekomen.
Indien u op eender welk moment deze rechten wenst uit te oefenen bij Arena, kan u ons een brief of een e-mail (zie hoger) met een bewijs van uw identiteit toesturen.
Mocht u een klacht hebben over de verwerking van de persoonsgegevens dan vragen wij u om direct contact met ons op te nemen.
U heeft tevens het recht om een klacht in te dienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit (GBA), Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/).
FEDERATIE : FOS OPEN SCOUTING vzw GROEPSNAAM : .......................................................................... | NIEUWE AANGIFTE | BESTAAND DOSSIER Dossier nr. : ............................... |
in te vullen door de geneesheer
GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT |
1) Naam van de geneesheer ................................................................................................................................................. Adres ................................................................................................................................................................................. Tel. nr. ...................................................................... E-mail ................................................................................. 2) Naam van de gekwetste .................................................................................................................................................... Adres ................................................................................................................................................................................ 3) Datum van het ongeval / / 4) Datum en uur waarop U de gekwetste onderzocht / / om . uur 5) Welke is de aard der opgelopen letsels en welke lichaamsdelen werden getroffen ? .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ⮚ Betreft het een acuut traumatisch letsel ? ja neen ⮚ Is er een voorgeschiedenis ? ja neen ⮚ Xxx het letsel te wijten zijn aan of beïnvloed zijn door een progressief proces of predispositie? ja neen ⮚ Opmerkingen : ............................................................................................................................................................. 6) Verwachte duur van de behandeling ................................................................................................................................. 7) Is het slachtoffer geheel of gedeeltelijk onbekwaam zijn normale activiteiten uit te oefenen ? ja neen ⮚ Geheel gedurende dagen. ⮚ Gedeeltelijk gedurende dagen. 8) Acht U tussenkomst van een specialist of radioloog noodzakelijk ? ja neen ⮚ Zo ja, welke ? ............................................................................................................................. 9) Zal het ongeval een blijvende invaliditeit voor gevolg hebben of mag een volledig herstel verwacht worden ? .................................................................................................................................................................................................. |
A N T E C E D E N T E N |
10) Was het slachtoffer vóór het ongeval verminkt of aangetast door gebrek of ziekte ? .................................................................................................................................................................................................. 11) Blijkt uit de anamnese dat het slachtoffer in het verleden reeds een ongeval heeft gehad of klachten die al dan niet aanleiding hebben gegeven tot behandeling van soortgelijke letsels als deze thans door U vastgesteld ? .................................................................................................................................................................................................. Betreft het gebeurlijk een hervallen ? ............................................................................................................................... |
Opgemaakt te ....................................................................
Op datum van / /
Handtekening en stempel van de geneesheer
aangifteformulier “BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID”
Gelieve het formulier over te maken aan : Zakenkantoor ASSUCO bvba – XXXXXXX 0, bus 2,
B-9620 LEEUWERGEM
INLICHTINGEN OMTRENT DE VERZEKERINGSNEMER
Polisnummer : B.A. 1.119.468 FOS OPEN SCOUTING vzw
Groepsnaam ......................................................................................................................... Groepsnr. ……………………
Naam en adres van de leidster(s) van de groep .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................. Tel. nr. / GSM .....................................................................
E-mail .....................................................................................................................................................................................
IN TE VULLEN DOOR DE PERSOON DIE DE SCHADE VEROORZAAKTE
Naam .....................................................................................................................................................................................
Voornaam ..............................................................................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
E-mail .....................................................................................................................................................................................
U was op het ogenblik van het schadegeval : FOS-lid leid(st)er
andere : .........................................................................................
INLICHTINGEN OMTRENT HET SCHADEGEVAL
Datum van het schadegeval / / Dag ....................................... Uur ................................
Plaats van het schadegeval ....................................................................................................................................................
Beschrijving van het schadegeval (oorzaken, omstandigheden, gevolgen)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Tijdens welke soort activiteit vond het schadegeval plaats ?
Tijdens deelname aan een FOS-activiteit Op weg naar of van de FOS-activiteit
Acht U zich aansprakelijk voor het schadegeval ? (onvoorzichtigheid, verzuim, abnormale situatiefaze) ja neen Zo ja, verduidelijk ....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
TOEPASSING VAN DE WETTELIJKE BEPALINGEN M.B.T. ART. 99 VAN DE WET VAN 04.04.2014 BETREFFENDE DE VERZEKERINGEN
Bij welke maatschappij is uw “B.A.-Familiale”-verzekering ondergebracht ? ...........................................................................
Polisnummer ...........................................................................................................................................................................
Bracht U deze maatschappij reeds op de hoogte van het schadegeval ? ja neen
IN TE VULLEN DOOR HET FOS-LID EN / OF DE GROEP BIJ DEWELKE HIJ/ZIJ IN VOORKOMEND GEVAL IS AANGESLOTEN
Identiteit van de schadelijder :
Naam .....................................................................................................................................................................................
Adres .....................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
E-mail ......................................................................................................................................................................................
Is de schadelijder op de één of andere manier bij de onderschrijver van de polis betrokken ?
(als FOS-lid, bestuurslid, familie van een lid, enz.) Preciseer :
bij uw groep : ................................................................ bij FOS vzw : ................................................................
Welke zijn de gevolgen van het schadegeval ? (met opgave van de schade, zo mogelijk met bewijsstukken)
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Werd er een proces-verbaal opgesteld ? ja neen
Zo ja, door wie ? ......................................................................................................................................................................
Nummer van proces-verbaal ...................................................................................................................................................
GETUIGENISSEN
Naam en adres van de getuigen van het schadegeval :
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
SCHETS | VAN HET ONGEVAL | (IN TE VULLEN DOOR HET FOS-LID OF DE GROEPSVERANTWOORDELIJKE) | ||||||||||||||||||||||
PRIVACYVERKLARING
Arena hecht veel waarde aan uw privacy en de bescherming van uw persoonsgegevens. Wij doen er alles aan om uw privacy te waarborgen en gaan daarom zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Deze persoonsgegevens worden verwerkt door Arena NV, met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxxxx 00/Xxx 0 - 0000 Xxxxxxx (xxxxx@xxxxx-xx.xx) in overeenstemming met de Algemene Verordering Gegevensbescherming 2016/679 (“AVG”).
Indien u na het doornemen van onze privacyverklaring, hieromtrent nog vragen hebt, kan u contact opnemen met de functionaris voor de gegevensbescherming van Arena op het hogervermeld adres.
Elk aangesloten lid van uw federatie en/of club kan genieten van de waarborgen die door Arena verstrekt worden. Arena verzamelt uw persoonsgegevens bij verzoeken om tegemoetkomingen, wanneer u een aangifteformulier “Lichamelijke ongevallen”, “Burgerlijke
aansprakelijkheid” of “Rechtsbijstand” indient. Deze persoonsgegevens worden verwerkt voor de uitvoering van het verzekeringscontract tussen Arena en uw federatie en/of club, meer bepaald voor Claims Management. Arena verwerkt tevens persoonsgegevens om uit- keringen terug te vorderen of zijn wettelijke verhaalsrecht uit te oefenen. De volgende categorieën persoonsgegevens kunnen worden verwerkt voor de hierboven beschreven doeleinden: naam, voornaam, adres, geboortedatum, geboorteplaats, geslacht, telefoon- en faxnummer, e-mailadres, bankrekeningnummer, nationaliteit, rijksregisternummer, beroep, foto’s en URL’s. Arena verwerkt tevens uw gezondheidsgegevens, waarvoor uw uitdrukkelijke toestemming via het aangifteformulier gevraagd wordt.
De gegevens die u aan ons geeft, kunnen wij aan derde partijen verstrekken indien dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de hierboven beschreven doeleinden. Met deze partijen maken wij uiteraard de nodige afspraken om de beveiliging van uw persoonsgegevens te waarborgen. Verder zullen wij de verstrekte gegevens niet aan derden doorgeven, tenzij dit wettelijk verplicht en/of toegestaan is, zoals bv. in het kader van een politioneel of gerechtelijk onderzoek. Wij verstrekken geen persoonsgegevens aan partijen die gevestigd zijn buiten de EU. Persoonsgegevens worden bewaard tot de wettelijke bewaarplicht is verstreken, in het bijzonder tot het einde van de fiscale en boekhoudkundige verplichtingen en het einde van de contractuele aansprakelijkheid.
U heeft het recht om kosteloos de inzage, een kopie, de aanpassing van uw persoonsgegevens of het wissen van onjuiste/onvolledige of irrelevante persoonsgegevens te vragen. Tevens kunt u bezwaar indienen tegen de verwerking van uw persoonsgegevens (of een deel hiervan). Wij zullen u vragen om u te legitimeren voordat wij gehoor kunnen geven aan voornoemde verzoeken.
Passende technische en organisatorische maatregelen zijn genomen om persoonsgegevens te beschermen tegen onrechtmatige ver- werking en Arena beschikt over een Privacy policy, waarvan u op verzoek een kosteloze kopie kunt bekomen. Indien u op eender welk moment deze rechten wenst uit te oefenen bij Arena, kan u ons een brief of een e-mail (zie hoger) met een bewijs van uw identiteit toesturen.
Mocht u een klacht hebben over de verwerking van de persoonsgegevens dan vragen wij u om direct contact met ons op te nemen.
U heeft tevens het recht om een klacht in te dienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit (GBA), Xxxxxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/).
“Met het oog op een vlot beheer van het schadedossier, en enkel daartoe, geef ik, het slachtoffer van onder- havig ongeval hierbij mijn bijzondere toestemming wat betreft de verwerking van medische gegevens die op m betrekking hebben.” (artikel 9 van de Algemene Verordening Gegevensbescherming / “AVG”)
Het slachtoffer verklaart zich tevens akkoord met bovenvermelde “Privacyverklaring”.
Gedaan te ...................................................................................................... Op datum van ......................................................
HANDTEKENING CLUBVERANTWOORDELIJKE | HANDTEKENING VERZEKERDE / WETTELIJKE VOOGD (*) |
(*) De persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind jonger dan 16 jaar draagt. | |
HANDTEKENING GETUIGEN | |
Wij beheren uw dossier voor rekening van : StarStone Insurance SE - Authorised and regulated by the Financial Market Authority (FMA)
Wenst U meer inlichtingen ?
xxxxx@xxxxx-xx.xx xxx.xxxxx-xx.xx
Tel. 02/000 00 00
Fax 02/000 00 00
N.V. XXXXX – Xxxxxxxxxxxx 00/Xxx 0 – 0000 Xxxxxxx FSMA nr. 10.365 / 0.449.789.592
aanvraagformulier
VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN
Aanvraagfomulier is ook beschikbaar via website xxx.xxx.xx - interactief - formulieren.
xxxxxxx dit formulier, ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekering, terug te sturen naar de fos.
4 5 1 7 5 4 7 7
Polisnummer (ter vervanging van polisnummer 45.128.100)
1 IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER | |
Groepsnummer | |
Groepsnaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | kortrijksesteenweg 639 |
9000 gent | |
Datum invulling formulier . . | tel 00 000 00 00 Fax 00 000 00 00 |
.
.
tot
.
.
van
Periode van verzekering (max. dertig dagen)
Gsm
Tel. nr. privé
Gemeente
Postcode
bus
nr.
Straat
Voornaam
(Kamp)verantwoordelijke (min. 21 jaar)
Naam
Gemeente
Postcode
bus
nr.
Straat
Aard van de FOS-activiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres waar de activiteit doorgaat (beperkt tot Europa)
ACTIVITEITEN
2
Zie keerzijde.
TE VERZEKEREN MATERIAAL
3
15,00 ‰ op het verzekerd bedrag met een minimumpremie van 26,38 euro.
PREMIE
4
2153-705 • 06/12
Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX
Volledige en gedetailleerde inventaris van het te verzekeren materiaal
5 GROEPSMATERIAAL FOS GROEP (alle groepsmateriaal kan enkel hier genoteerd worden) | ||||
Voorbeeld: tent(en), shelters, keukenmateriaal. LET OP • Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro. | ||||
Aard | Materie, model, grootte | Aantal | Eenheidswaarde EUR | Totale nieuwaarde EUR |
6 MATERIAAL VAN DERDEN (= personen die geen lid zijn van FOS - indien meerdere personen: bijlage bijvoegen) | ||||
Voorbeeld: geluidsinstallatie, gehuurde tent, ... LET OP • Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro. | ||||
Naam en adres eigenaar(s) | Materiaal, model, serienummer | Aantal | Eenheidswaarde EUR | Totale nieuwaarde EUR |
5
6
Bij schade aan groepsmateriaal (punt ) en materiaal van derden (punt ): vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval.
7 PERSOONLIJKE VOORWERPEN (= materiaal van de FOS-leden. Indien meerdere personen: bijlage bijvoegen) | ||||
Voorbeeld: fototoestel, gsm, rugzak, slaapzak, allerlei bagage, ... LET OP • Per persoon kan je maximum 5 000,00 euro verzekeren. | ||||
Naam en adres eigenaar | Materiaal, model, serienummer, merk, ... | Aantal | Eenheidswaarde EUR | Totale nieuwwaarde EUR Per persoon max. 1 500,00 EUR |
8 FIETSEN (= indien meerdere personen, naamlijst bijvoegen) | ||
Naam eigenaar(s) | Model, merk, type | Totale nieuwwaarde EUR Per fiets max. 500,00 EUR |
9 VERZEKERDE WAARDE | |||||
Totaal te verzekeren waarde: (totaal | 5 | t/m | 8 | ) | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EUR |
Xxxx aandachtig de nota op de achterzijde van dit formulier.
OPMERKING
10
11 VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN
Nota in verband met de verzekering van groepsmateriaal, materiaal van derden en persoonlijke voorwerpen, gebruikt tijdens een FOS-activiteit.
1. Hoe aanvragen?
• Indien het volledig ingevuld formulier ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekeringsperiode bij de FOS toekomt, is de verzekering in orde.
• Let erop dat steeds de nieuwwaarde (eenheidswaarde - totale waarde) vermeld wordt.
• Per periode gebruik je een apart aanvraagformulier. Zorg ervoor dat je alle gegevens samen doorgeeft. (De premie wordt berekend op de totale te verzekeren waarde per aanvraagformulier).
2. Betaling
Na ontvangst van de factuur die naar het adres briefwisseling wordt gestuurd.
3. Welk materiaal is niet verzekerd?
• Munten en bankbiljetten, reisbiljetten.
• Zonnebrillen en contactlenzen.
• Alle motorrijtuigen (auto’s, bromfietsen).
Voor de verzekering van de wagens wordt verwezen naar de automobielpolisnr. 19.208.833.
4. Welke risico’s zijn verzekerd? (in gans Europa)
• Accidentele beschadigingen.
• Stormschade, brandschade.
• Schade tijdens het vervoer, laden en lossen (ook indien de bestuurder geen FOS-lid is).
• Schade tengevolge van een overstroming.
• Vandalisme.
• Diefstal met braak of geweldpleging (steeds PV laten opmaken).
• Staking en oproer.
5. Maximum verzekerde bedragen
• 250 000,00 EUR | per activiteit | |||
• 5 000,00 EUR • 500,00 EUR | per persoon (punt per fiets (punt 8 | 7 | ||
• 5 000,00 EUR | per tent (punt | 5 | en/ | |
)
)
of 6 )
6. Vrijstellingen
Bij schade aan groepsmateriaal (punt 5
) en materiaal van derden (punt
6 ) vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval.
7. Aangifte van schade
Via aangifteformulier « alle risico’s » - polisnummer 45.175.477 - aan te vragen bij de FOS. Ingevuld formulier stuur je op naar Ethias - Prins-Bisschopssingel 73 - 3500 Hasselt.
Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:
• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx
Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaat-verzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.
Ik verklaar in eer en geweten dat deze aanvraag volledig en correct is ingevuld.
Opgemaakt te
op
Handtekening
Terug te sturen naar: Ethias - Zetel voor Vlaanderen
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx Tel. 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00
aangifteformulier
VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN
4 5 1 7 5 4 7 7
Terug te sturen naar: FOS Open Scouting vzw - Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxx
Polisnummer
In te vullen door de aangever
1 IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER | ||
Groepsnaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Groepsnummer | ||
Naam en adres van de leid(st)er van de groep | ||
Lidnummer FOS | XXXXXXXXXXXXXXXXXX 000 | |
0000 XXXX | ||
TEL 00 000 00 00 FAX 00 000 00 00 | ||
Naam | Voornaam | |
Straat | nr. bus | |
Postcode Gemeente | ||
Tel. nr. | Bankrekeningnummer |
|
Dag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PLAATS VAN HET SCHADEGEVAL
2
Naam van zijn verzekeraar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polisnummer « Familiale » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam en adres van deze persoon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
O Ja O Neen
O Ja O Neen
• Een lid van de FOS?
• Een derde?
WIE HEEFT HET SCHADEGEVAL VEROORZAAKT?
3
4 OPGAVE VAN DE BESCHADIGDE OF GESTOLEN VOORWERPEN | |||
Xxxx | Xxxx, model en | Eigenaar | Verzekerde waarde |
serienummer | Naam, adres en telefoonnummer | EUR | |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
2153-709 • 03/07
Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - Ondernemingsnr. 0402.370.054
Maatschappelijke zetel xxx xxx Xxxxxxxxx 00 X-0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VERSLAG VAN HET SCHADEGEVAL (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade)
5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BECIJFERDE SCHADERAMING
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETUIGEN (naam, voornaam en adres)
7
b) Door politie van welke stad of gemeente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c) Proces-verbaal nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wij herinneren u eraan dat in het kader van de waarborg « diefstal » steeds klacht moet ingediend worden.
O Ja O Neen
a) Werd er proces-verbaal opgesteld?
VASTSTELLING DOOR POLITIE (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade)
8
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OPMERKINGEN
9
Belangrijke opmerking
Alleen Ethias is bevoegd om de schade te regelen. De verzekerde moet zich onthouden van elke handeling en van elke verklaring die als erkenning van verantwoordelijkheid zou kunnen beschouwd worden. Ieder gerechtelijk of ander document in verband met het schadegeval moet onmiddellijk aan Ethias overhandigd worden.
Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het
gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:
• Ethias – Dienst 2160 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 X-0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxx.xxx@xxxxxx.xx
• Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35
B-1000 Brussel fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx
Opgemaakt te
op
Handtekening
aanvraagformulier
TIJDELIJKE AUTOVERZEKERING
ADD nv - Verzekeringmakelaar
Xxxxxxxxxxxxxxxx 00/xxxxxx X 0000 Xxxxxxxxx
Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
Dit formulier wordt na expertise van het motorrijtuig, overgemaakt aan: FOS, Xxxxxxxxxx xxxxxxxx 000, 0000 Xxxx - Fax 00 000 00 00
0 0 0 0 0 0 0 0
Polisnummer
Verzekering stoffelijke schade - brand - diefstal van een motorrijtuig toebehorend aan FOS-leden of vrijwillige medewerkers/kookouders.
• Vrijstelling 250,00 euro per waarborg.
Fax nr.
Gsm
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. nr.
Gemeente
Postcode
bus
nr.
Straat
Voornaam
Verantwoordelijke leider (min. 21 jaar)
Naam
.
.
tot en met
.
.
van
Periode van verzekering
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Groepsnummer
Groepsnaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER
1
Voornaam
Bestuurder motorrijtuig (tijdelijk) verzekerd via FOS.
Naam
Fax nr.
Gsm
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. nr.
Gemeente
Postcode
bus
nr.
Straat
Voornaam
Naam
Type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bouwjaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chassisnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eigenaar motorrijtuig
MOTORRIJTUIG
2
Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:
• Ethias – Dienst 1000 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx
fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
2153-Aanvraag tijdelijke verz.-he/ng • 03/10
• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx
Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaat- verzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgische recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.
Opgemaakt te
op
Handtekening
Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Ethias Bank: 000-0000000-00 IBAN: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX
3 KANTOREN
Eeh tijdelijke omhiumverzekerihg is slechts geldig op voorwaarde dat het motorrijtuig getoohd wordt bij eeh Ethias kahtoor of Ethias ihspecteur - adresseh te bekomeh ih het kahtoor - zie ook: xxx.xxxxxx.xx, daar vihd je hog meer adresseh dah hierohder vermeld.
Kantoor Antwerpen Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx - Tel. 00 000 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)
Kantoor Mechelen H. Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxx - Tel. 000 00 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)
Kantoor Hasselt Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - Tel. 000 00 00 00
(Maandag-woensdag: 8 uur tot 16.45 uur
(Donderdag: 8 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 8 uur tot 16.15 uur)
(Zaterdag: 9 uur tot 12 uur)
Centrum van Brussel Xxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00 00
(Maandag-vrijdag: 8 uur tot 16.30 uur) (Behalve donderdag: 8 uur tot 17.30 uur)
Kantoor Leuven Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxx - Tel. 000 00 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)
Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx - Tel. 000 00 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)
Kantoor Kortrijk Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxxxx - Tel. 000 00 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)
Kantoor Gent F. Xxxxxxxxxxxxx 000, 0000 Xxxx - Tel. 00 000 00 00
(Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur)
(Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur)
(Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Expertise door . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motorrijtuig
Type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plaatnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bouwjaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chassisnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Expertise
Eventuele opmerkingen i.v.m. de staat van het motorrijtuig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
tot en met
.
.
van
Periode van verzekering
EXPERTISEVERSLAG (in te vullen door Xxxxxx)
4
Opgemaakt te
op
Handtekening
aangifteformulier
MOTORRIJTUIGENVERZEKERING STOFFELIJKE SCHADE “OPDRACHTEN” FOS - FEDERATIE OPEN SCOUTISME
Terug te sturen naar:
Ethias - Zetel voor Vlaanderen
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx Tel 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00
Terug te sturen naar: FOS Open Scouting Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxx
Alle informatie en documenten zijn noodzakelijk voor een vlot dossierbeheer
1 9 2 0 8 8 3 3
Polisnummer
1 IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER | ||
Aansluitingsnummer K64015 | ||
Groepsnummer | ||
Groepsnaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Straat | nr. | bus |
Postcode Gemeente | ||
2 IDENTITEIT | LID | - | VRIJWILLIGER/ BEGELEIDER | |
Naam | Voornaam | |||
Straat | nr. | bus | ||
Postcode | Gemeente | |||
Tel. nr. privé | Tel. nr. werk | |||
Gegevens van de hersteller (wij kunnen u telefonisch de gegevens meedelen van onze erkende herstellers op het nummer 011 28 24 00 en
24 uur op 24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
Datum eerste ingebruikname motorrijtuig
Nummerplaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Merk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KENMERKEN VAN HET MOTORRIJTUIG
3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versie van de feiten en beschrijving van de schade aan uw motorrijtuig (eventueel een schets bijvoegen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
uur
.
.
Datum en uur van het ongeval
Plaats van het ongeval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ONGEVAL
4
5 WA ARBORGEN | |||
Waarborgen onderschreven door de verzekerde | |||
Waarborgen | Maatschappij | Polisnummer | Vrijstelling |
Burgerlijke aansprakelijkheid ja neen | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Stoffelijke schade ja neen | |||
gedeeltelijk of geheel | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Glasbreuk ja neen | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Diefstal ja neen | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Rechtsbijstand ja neen | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Heeft u het schadegeval aangegeven aan uw maatschappij? | ja neen | ||
2251-Aangifte motorrijtuigen FOS-he/rs • 02/05
Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988,
BS van 11 oktober 1988) - RPR 0402.370.054
Maatschappelijke zetel xxx xxx Xxxxxxxxx 00 X-0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polisnummer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Indien een gemeenschappelijk aanrijdingsformulier werd ingevuld, gelieve een kopie ervan bij te voegen)
Naam van de burgerlijke aansprakelijkheidsverzekeraar van de (eventuele tegenpartij) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voornaam
Naam
IDENTITEIT VAN DE TEGENPARTIJ
6
7
Vaststelling door de politie
Identiteit van de verbaliserende overheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nummer proces-verbaal (verplicht in geval van diefstal of poging tot diefstal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Werd er een alcolholtest afgenomen?
ja
neen
Resultaat?
+ of
-
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Identiteit van de eventuele getuige(n)
Naam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
GETUIGEN
8
Datum
Handtekening schadeleider
Verantwoordelijke scoutsleiding
• Naam en voornaam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hierbij bevestigen wij u dat het hierboven vernoemd lid/vrijwilliger/kookouder, op het ogenblik van het ongeval, het motorrijtuig heeft gebruikt voor rekening van de verzekeringsnemer.
BEVESTIGING VAN DE VERANTWOORDELIJKE
9
Opgemaakt te
op
Handtekening verantwoordelijke scoutsleider
Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: