Lijfrenteproduct Dutch Darlings Fund
Lijfrenteproduct Dutch Darlings Fund
An Elite Fund Management B.V. Alternative Investment Fund
* Verplicht in te vullen blokken
Dit formulier dient gebruikt te worden voor een initiële lijfrente storting, niet voor een waardeoverdracht vanuit een bestaande lijfrente.
*INSCHRIJVING DEELNAMEBEDRAG
□ Dutch Darlings Fund €…………………………
*GEGEVENS PARTICIPANT
Achternaam, voorletter(s) :……………………………………………………………………………………………………
Adres :……………………………………………………………………………………………………
Postcode en woonplaats :……………………………………………………………………………………………………
Land :……………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum :……………………………………………………………………………………………………
E-mail :……………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer :……………………………………………………………………………………………………
Dit betreft een eerste storting. Het stortingsbedrag dient overgemaakt te worden op: IBAN nummer : NL 80 RABO 0128 418 079
Ten name van : Stichting Alpha High Performance Fund te Amsterdam Onder vermelding van : Uw naam en het fonds waarin u wenst te participeren
Overige gegevens:
SWIFT Bank Identifier Code (BIC) : XXXXXX0X
Adres van de Stichting : Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx
De minimale initiële storting bedraagt € 5. 000. De minimale bijstorting bedraagt €2.500.
Deelname vindt plaats op de eerste werkdag van de maand indien de storting en het inschrijfformulier vóór de vijfde werkdag van het einde van maand door de beheerder is ontvangen.
*TEGENREKENING
Rekeningnummer :……………………………………………………………………………………………………………
Ten name van :……………………………………………………………………………………………………………
ALGEMEEN
Hoe bent u in contact gekomen met het Lijfrenteproduct van het Dutch Darlings Fund?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Maakt u gebruik van de diensten van een financieel adviesbureau/assurantiekantoor? Ja/Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Zo ja, naam adviseur :……………………………………………………………………………………………………………
Zo ja, stemt u in dat uw adviseur relevante informatie kan opvragen bij Elite Fund Management? Ja/Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Stortingen
-Verwacht u een eenmalige storting te doen? Ja/Nee
-Verwacht u meerdere stortingen te doen? Ja/Nee
Werkzaamheden/branche/sector
Xxxx u actief in één of meerdere van onderstaande sectoren/activiteiten?
Kerkgenootschappen en andere religieuze instellingen | Ja/Nee |
Charitatieve instellingen of stichtingen | Ja/Nee |
Kanspelen en gaming al dan niet online (casino, speelhallen, poker, etc.) | Ja/Nee |
Cash-intensieve retail business (horeca, zonnebanksalons, persoonlijke verzorging, massagesalons, bloemenhandelaren, belwinkels, pandjeshuizen, etc.) | Ja/Nee |
Trustkantoren | Ja/Nee |
Doelvennootschappen die door trustkantoren worden beheerd/bestuurd | Ja/Nee |
Kunsthandelaren, veilinghuizen | Ja/Nee |
Vastgoedexploitatie en –ontwikkeling (in binnen en/of buitenland) | Ja/Nee |
Juweliers en handelaren in edelstenen en edelmetalen | Ja/Nee |
Digitale peer-to-peer marketplaces (vergelijkbaar met Uber, Ebay, Airbnb, xxx.xxx, Marktplaats) | Ja/Nee |
Wapenhandel | Ja/Nee |
Virtuele valuta (inclusief het minen, wisselen, etc.) | Ja/Nee |
PEP
Onder PEP’s (Politically Exposed Persons) worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen.
Als PEP wordt in ieder geval aangemerkt:
1. staatshoofd, regeringsleider, minister, onderminister of staatssecretaris;
2. parlementslid of lid van een soortgelijk wetgevend orgaan;
3. lid van het bestuur van een politieke partij;
4. lid van een hooggerechtshof, constitutioneel hof of van een andere hoge rechterlijke instantie die arresten wijst waartegen, behalve in uitzonderlijke omstandigheden, geen beroep openstaat;
5. lid van een rekenkamer of van een raad van bestuur van een centrale bank;
6. ambassadeur, zaakgelastigde of hoge officier van de strijdkrachten;
7. lid van het leidinggevend lichaam, toezichthoudend lichaam of bestuurslichaam van een staatsbedrijf;
8. bestuurder, plaatsvervangend bestuurder, lid van de raad van bestuur of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.
Xxxx u aan te merken als een PEP (Politically exposed person) op basis van bovenstaande informatie? Ja/Nee
Wilt u gegevens met een derde relatie delen, niet zijnde uw adviseur? Ja/Xxx Xxxxxxx de volgende gegevens in te vullen indien u uw gegevens wenst te delen: Naam :……………………………………………………………………………………………………
E-mail :……………………………………………………………………………………………………
PROSPECTUS
ESSENTIËLE BELEGGERSINFORMATIE (EBI)
Voor het lijfrenteproduct van het Dutch Darlings Fund is een EBI opgesteld met informatie over het Subfonds, de kosten en de risico’s. Loop geen onnodig risico, lees de Essentiële Beleggersinformatie (EBI). De waarde van uw belegging kan fluctueren. In het verleden behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst.
AANVULLENDE VOORWAARDEN LIJFRENTE
*FATCA-REGELGEVING
Per 1 juli 2014 is de Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) in werking getreden. Op grond van deze wetgeving zijn financiële instellingen verplicht om hun klanten te identificeren en hierbij vast te stellen of klanten aangemerkt kunnen worden als ‘US person’ volgens de FATCA criteria.
Een aantal landen, waaronder Nederland, heeft een bilateraal verdrag met de Verenigde Staten afgesloten ten aanzien van FATCA, een zogenoemde Intergovernmental Agreement (“IGA”). Op grond van dit verdrag moeten financiële instellingen een verklaring (self- certification) aan de klant vragen. In deze self-certification kan de klant aangeven wat zijn/haar FATCA-status is en of hij/zij al dan niet een US person is.
Elite Fund Management accepteert geen participanten/klanten die een US person zijn, vanwege de extra complicaties hiervan (onder andere uitgebreide rapportages naar de Amerikaanse belastingdienst). Mocht u een US person zijn, dan kunt u zich niet inschrijven in het Dutch Darlings Fund.
U bent óf een US person óf niet. Een US person is belastingplichtig in de VS en beschikt over een US TIN (Tax Identification Number). Ook indien u geen TIN heeft kan het zijn dat u toch een US person bent. Dit zou kunnen als er door u een of meer keer ‘Ja’ wordt geantwoord op de onderstaande vragen. Wij verzoeken u deze te beantwoorden.
Indien u deze inschrijving als natuurlijk persoon doet:
Vraag: | Antwoord*: |
Xxxx u geboren in de VS? | Ja/Nee |
Heeft u een woon- of postadres in de VS? | Ja/Nee |
Heeft u een Amerikaans telefoonnummer? | Ja/Nee |
Heeft u een aanbieder van financiële producten in Nederland gevraagd periodiek gelden over te maken naar een rekening in de VS? | Ja/Nee |
Heeft u een volmacht of tekenbevoegdheid toegekend aan een persoon met een adres in de VS? | Ja/Nee |
Heeft u een postadres in de VS en is dit het enige adres waarnaar de post wordt opgestuurd? | Ja/Nee |
* doorhalen wat niet van toepassing is:
Als u een of meerdere van bovenstaande vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, xxxxx xxx u aan contact op te nemen met uw (belasting)adviseur of xxx.xxx.xxx te raadplegen, om na te gaan of u belastingplichtig bent in de VS. Mocht er inderdaad sprake zijn van Amerikaanse belastingplicht dan kunt u zich niet inschrijven.
*BELASTINGPICHTIG:
Ik ben/wij zijn wel/geen US person(s) (doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik ben/wij zijn belastingplichtig in (land invullen)
*BELEGGERSPROFIEL
Middels dit beleggersprofiel kunt u (of uw tussenpersoon) voor uzelf uitmaken of een participatie in het lijfrenteproduct van het Dutch Darlings Fund bij u past.
Elite Fund Management heeft een zorgplicht en stelt deze vragen om inzicht te krijgen in uw risicoprofiel. Indien u deze vragen niet of slechts gedeeltelijk invult, kan Elite Fund Management u niet laten participeren in het Dutch Darlings Fund.
Wat is uw (gezamenlijke) bruto jaarinkomen :€………………………………………………………………………
Wat is uw totaal belegbare vermogen** :€………………………………………………………………………
(Alleen verplicht te verklaren bij inschrijvingen boven een bedrag van €250.000,-)
Geef bij elk van de onderstaande stellingen aan of u het er mee eens (JA)/oneens bent (NEE). Ik ben een ervaren belegger JA/NEE
Ik heb kennis en/of interesse in beleggen JA/NEE
Ik beleg op de langere termijn (minimaal 3 tot 5 jaar) JA/NEE
Het doel van mijn belegging is vermogensgroei op lange termijn JA/NEE Ik begrijp dat een hoog rendement een hoger risico met zich mee brengt JA/NEE Ik beleg met slechts een deel van mijn gehele vermogen JA/NEE
Ik beschik over voldoende financiële reserves JA/NEE Het doel van deze inschrijving is vermogensgroei voor mijn pensioen JA/NEE Ik weet wat een lijfrenteproduct inhoudt JA/NEE Ik begrijp dat ik bij het afkopen van mijn lijfrente belasting moet betalen JA/NEE Ik ben op de hoogte van de fiscale aspecten van een lijfrenteproduct JA/NEE
Ik ben ervan op de hoogte dat er een maximum geldt voor het bedrag aan
lijfrente dat ik jaarlijks fiscaal kan aftrekken JA/NEE
Ik ben ervan op de hoogte dat Elite Fund Management geen advies geeft over dit product en dat ik zelf verantwoordelijk ben om vast te stellen of dit product
bij mij past JA/NEE
WAARSCHUWING
Indien u twee keer of vaker ‘NEE’ geantwoord heeft, dan waarschuwt Elite Fund Management u: wij moeten op basis van het ingevulde beleggersprofiel de conclusie trekken dat gegeven uw kennis en ervaring een belegging in dit lijfrenteproduct mogelijk niet verstandig is. Wij raden u in dit geval aan u te laten begeleiden door een financieel adviseur.
Elite Fund Management heeft, onafhankelijk van de score op het beleggersprofiel, met het oog op de zorgplicht het recht om een participant te weigeren als zij van mening is dat een belegging in het lijfrenteproduct van het Dutch Darlings Fund niet in het belang is van de belegger.
*ONDERTEKENING
Middels ondertekening van het inschrijfformulier verklaart u:
- kennis te hebben genomen van en aanvaardt u de toepasselijkheid van het prospectus van het Alpha High Performance Fund (waarvan het Dutch Darlings Fund een subfonds is) en de Essentiele Beleggersinformatie (EBI) van het betreffende fonds en de Aanvullende Voorwaarden Lijfrente.
- het beleggersprofiel naar waarheid te hebben ingevuld.
- de risico’s die verbonden zijn aan het beleggen in dit beleggingsfonds te aanvaarden.
- veranderingen die zich voordoen in persoonlijke omstandigheden, waardoor een belegging in het Alpha High Performance Fund niet langer verstandig is, Elite Fund Management daarover direct informeren. Zolang dit niet gebeurt, zal Elite Fund Management als Beheerder van het Alpha High Performance Fund ervan uit mogen gaan dat de in het beleggersprofiel vastgelegde uitgangspunten en doelstellingen blijven gelden.
Het prospectus, de Aanvullende Voorwaarden Lijfrente en de EBI zijn op te vragen bij Elite Fund Management en te downloaden op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx/
In het prospectus staat alle relevante informatie over het beleggingsbeleid van het Dutch Darlings Fund en over de risico’s die beleggen in dit fonds met zich brengt.
Uw gegevens worden alleen gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag, het aangaan en het uitvoeren van de overeenkomst. Wij kunnen de overeenkomst niet uitvoeren indien uw gegevens onvolledig zijn en de voor de aanvraag vereiste documenten ontbreken. Wij zullen uw e-mailadres en telefoonnummer gebruiken om met u contact op te nemen indien de vereiste documenten ontbreken en/of uw inschrijfformulier niet volledig is ingevuld. De lijst met vereiste documenten treft u op pagina 10.
Geef hieronder aan voor welke andere doeleinden u toestemming geeft:
□ Ja, ik geef/wij geven toestemming om bovenstaande gegevens te gebruiken voor het versturen van nieuwsbrieven.
□ Ja, ik geef/wij geven toestemming om bovenstaande gegevens te gebruiken voor het versturen van uitnodigingen voor toekomstige evenementen/presentatieavonden (mede) georganiseerd door Elite Fund Management.
Datum:…………………………………………… Plaats:……………………………………………
Handtekening
…………………………………………………………
U kunt dit formulier scannen en mailen naar xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Heeft u geen toegang tot het internet, dan kunt u dit formulier ook per post sturen naar: Elite Fund Management B.V.
Xxxxxxxxxx 0
0000 XX Xxxxxxxxx
Elite Fund Management (en daarmee ook het Dutch Darlings Fund) beschermt de privacy van haar deelnemers. Alle privacygevoelige informatie die u aan ons verstrekt valt onder het privacystatement van Elite Fund Management. Elite Fund Management spant zich naar alle redelijkheid in deze informatie
vertrouwelijk te behandelen en alleen te gebruiken voor de doeleinden, zoals omschreven in ons privacystatement. Elite Fund Management werkt conform de Europese privacywetgeving. Om een inschrijving uit te voeren, heeft Elite Fund Management enkele gegevens nodig zoals naam, adres, woonplaats, bankrekeningnummer e-mailadres en telefoonnummer. Wij gebruiken uw gegevens om het contract uit te voeren, vanwege wettelijke verplichtingen en in bepaalde gevallen als u daar toestemming voor hebt gegeven. Omdat wij deze gegevens verwerken, hebt u ook privacy rechten. U heeft recht om te weten welke persoonsgegevens wij van u verwerken. Dit heet ‘Recht van inzage’. Als uw persoonsgegevens niet juist zijn, hebt u het recht ont te vragen deze te corrigeren. Dit is het ‘Recht op correctie’. Ook houden wij u graag op de hoogte van onze producten. Daarvoor vragen wij toestemming om u te benaderen. Die kunt u altijd weer intrekken. U hebt het recht ons te vragen uw persoonsgegevens rechtstreeks aan u over te dragen. Dit geldt voor persoonsgegevens die we met uw toestemming op basis van de overeenkomst hebben verwerkt. De gegevens kunt u controleren en zelf overdragen aan een derde partij (Recht op dataportabiliteit). Elite Fund Management is wettelijk verplicht om uw persoonsgegevens te bewaren. In bepaalde gevallen kunt u ons vragen om persoonsgegevens te verwijderen. Voor het ‘Recht op vergetelheid’ gaat om gevallen waarbij de gegevens niet meer nodig zijn voor het oorspronkelijke doel, gegevens waarvoor u uw toestemming voor verwerking intrekt en als wij uw gegevens onrechtmatig verwerken. Elite Fund Management behoudt zich het recht voor het privacystatement aan te passen indien wijzigingen in ons beleid, bedrijfsvoering, de wet of rechtspraak daartoe aanleiding geven.
Vragen
Voor vragen, opmerkingen of klachten over ons privacystatement of de verwerking van persoonsgegevens door Elite kunt u een mail sturen naar xxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx onder vermelding van 'privacy'. Ons volledige privacystatement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx-xx-xxxxxx-xxxxxxxxx/.
TOELICHTING OP HET INSCHRIJFFORMULIER
Indien u voor het eerst participaties van het lijfrenteproduct van het Dutch Darlings Fund koopt, dient u dit formulier alsmede het beleggingsprofiel in zijn geheel in te vullen.
Indien u reeds eerder participaties heeft gekocht en u wilt participaties bijkopen, gelieve het
Bijstortingsformulier in te vullen.
Indien u reeds eerder participaties heeft gekocht en u uw gegevens wenst te wijzigen, dan kunt u middels het Mutatie en wijzigingsformulier de wijzigingen kenbaar maken. Deze formulieren kunt u vinden op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Wij kunnen de formulieren op uw verzoek ook per post verzenden.
GEGEVENS PARTICIPANT
Het adres van de participant geldt als postadres voor toekomstige communicatie.
Indien u uw woonplaats in Nederland heeft en in Nederland in het bevolkingsregister staat ingeschreven, wordt u beschouwd Nederlands ingezetene te zijn.
DEELNAME
Deelname is alleen mogelijk door fysieke dan wel digitale toezending van het inschrijvingsformulier aan Elite Fund Management en overmaking van het te investeren bedrag op de bankrekening van de Stichting Alpha High Performance Fund. Het aanvraagformulier dient uiterlijk vijf werkdagen voor de Transactiedag door Elite Fund Management te zijn ontvangen. Het te investeren bedrag dient eveneens vijf werkdagen voor de Transactiedag op de bankrekening van de stichting ontvangen te zijn. Als Transactiedag geldt de eerste handelsdag van elke kalendermaand.
TEGENREKENING
Dit is uw bestaande rekening bij een bank gevestigd in een EU-lidstaat vanaf welke rekening uw stortingen plaatsvinden en waarop de door u opgenomen bedragen en het eventueel uit te keren dividend worden overgemaakt.
VEREISTE DOCUMENTEN
Om uw order te kunnen plaatsen hebben wij de volgende documenten van u nodig:
Bij een inschrijving door een Natuurlijk persoon:
- Dit inschrijfformulier, inclusief FATCA-verklaring en volledig ingevuld beleggersprofiel;
- Een kopie van uw legitimatiebewijs (geen rijbewijs) voorzien van een leesbaar BSN- nummer;
- Proof of address (kopie bankafschrift, niet ouder dan drie maanden, waaruit duidelijk het bankrekening, tenaamstelling en het adres blijkt);
- Verklaring Herkomst van Middelen (bij totale inschrijvingen boven de €250.000).
Ook bij een totale inschrijving van minder dan €250.000 kunnen wij u vragen om het formulier ‘verklaring herkomst van middelen’ in te vullen en de bijbehorende documenten mee te zenden, zodat de herkomst van het vermogen kan worden vastgesteld.
Bij een inschrijving voor een natuurlijk minderjarige persoon ontvangen wij naast de op deze pagina genoemde documenten ook een ingevuld minderjarigheidsverklaring.
- waaruit duidelijk het bankrekening, tenaamstelling en het adres blijkt);
LET OP!
1. Stuurt u een kopie mee van een ID? Graag de voor- en achterkant kopiëren.