Algemene voorwaarden Hospitalia
Algemene voorwaarden Hospitalia
en de bijkomende optie Waarborg ‘Zware ziektes’
op 1 april 2020
Algemene voorwaarden van de VMOB MLOZ Insurance, gestemd door de Raad van Bestuur van 25 september 2019 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 25 oktober 2019
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 25/11/2019
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’ (courante benaming: Hospitalia) is een ver- zekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de zieken- fondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverle- ning, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de premie moet be- talen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van MLOZ Insurance zijn de tussenperso- nen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (www.freie. be) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aange- sloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de dag- opname in een verpleeginstelling die als zodanig erkend werd door het Ministerie van Volksgezondheid en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Daghospitalisatie:
Onder daghospitalisatie dient men uitsluitend te verstaan:
• een georganiseerde en geïntegreerde dagverzorgingsfunctie in de in- stelling met specifieke procedures voor patiëntenselectie, veiligheid, kwaliteitsbewaking, continuïteit, rapportage en samenwerking met de verschillende medisch-technische diensten; wordt als geïntegreerd in de instelling beschouwd, de dagverzorgingsfunctie van de organise- rende instantie van de instelling, geïntegreerd in de medische organi- satie van de instelling en onder leiding van een gespecialiseerde arts van de instelling;
• een ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ die erkend is op basis van de bepalingen van het KB van 25 november 1997 tot vaststelling van de normen waaraan de ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ moet voldoen om erkend te kunnen worden.
1.6. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de Nomenclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.7. Farmaceutische producten:
Onder farmaceutische producten moet verstaan worden:
• elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksge- zondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en het KB van 3 juli 1969, gewijzigd door latere besluiten;
• de farmaceutische specialiteit ingevoerd door het ziekenhuis van een ander land, overeenkomstig de bepalingen van artikel 105 van het Koninklijk Besluit van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik;
• de magistrale bereiding afgeleverd tijdens een daghospitalisatie;
• de contrastmiddelen.
1.8. Implantaten en medische hulpmiddelen: al wat erkend wordt door de reglementering, met inbegrip van de afleveringsmarge en de veilig- heidsmarge.
1.9. Andere leveringen: de producten en verstrekkingen die wettelijk aangerekend mogen worden in rubriek 5 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37 en in rubriek 3 van de patiëntenfactuur zoals be- paald in bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte ver- zekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994..
1.10. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de ver- zekerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oor- zaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de be- handeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.11. Patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis: de stukken, zoals deze respectievelijk be- paald zijn in bijlage 37, bijlage 38 en bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
1.12. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.13. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een dagopname.
1.14. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen pres- taties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
1.15. Medische vragenlijst: het document dat de Medische Adviseur van MLOZ Insurance informatie moet verschaffen over de gezondheidstoe- stand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele beperking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden.
1.16. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een aandoe- ning, ziekte of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij MLOZ Insurance of op het ogen- blik van de overgang van het ene product naar het andere binnen MLOZ Insurance én die een ziekenhuisopname of ambulante verzorging ver- oorzaakt.
2. AANVAARDING
2.1. Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Hospitalia, en bij de bijkomende Waarborg ‘Zware ziektes’, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 4 afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uit- zonderingen (zie die afdelingen: Partenamut, Freie Krankenkasse, OZ,
Partena Ziekenfonds).
Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, behalve als hun echtgeno(o) t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’. Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aanleiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten. De leeftijdsgrens voor de aansluiting bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ is vastgesteld op 65 jaar behalve in geval van mutatie in de verplichte verzekering voor de personen die vooraf aangesloten waren en in orde waren met hun premies bij een gelijkaardige Waarborg ‘Zware ziektes’ van een andere Belgische mutualistische entitieit.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bij- dragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen hebben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verzekeringen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verlo- ren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aan- leiding van de niet-betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneensluitende maanden.
2.2.2. Gevolgen voor het behoud van uw aansluiting bij MLOZ Insurance Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aansluiting stop te zetten, en dus ook al uw dekkingen, als u een sanc- tie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw ziekenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden. Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de premies voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt. Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bijdragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke onderbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraansluiting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zon- der beperking) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigings- clausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de correct in- gevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning of online hebben bewijskracht), voor zover MLOZ Insurance de eerste premie ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voor- waarde dat MLOZ Insurance de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste premie door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een premie, zonder dat men hiertoe uitgeno- digd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van bovenvermelde termijn van drie maanden zal deze premie terug- betaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
Mocht de Medische Adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bij- komende inlichtingen vragen vooraleer hij zich kan uitspreken over de aansluitingsaanvraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 da- gen om hieraan een gevolg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende in- formatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hierboven bepaalde regels met een beperking van de tege- moetkoming in geval van ziekenhuisopname, en een weigering in geval van zware ziekte, voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tege-
moetkoming in geval van ziekenhuisopname, met een weigering in geval van zware ziekte, wordt per brief medegedeeld aan de kandi- daat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaalda- tum van de eerste premie, de datum van de aanvaarding van de aan- sluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
Het verzekeringscontract kan op afstand worden gesloten. Elk contract dat op afstand wordt gesloten, wordt gesloten op het moment dat de verzekeraar de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwij- ziging’, naar behoren ingevuld en ondertekend door de verzekerings- nemer, ontvangt (op voorwaarde dat de eerste premie uiterlijk op de laatste dag van de derde maand na de datum van aansluiting door MLOZ Insurance wordt ontvangen).
De verzekeringsnemer en de verzekeraar hebben 14 dagen de tijd om het verzekeringscontract zonder boete en zonder opgave van redenen te beëindigen.
De opzegging door de verzekeringsnemer gaat in op het ogenblik van de kennisgeving van de opzegging aan de verzekeraar, die van de ver- zekeraar 8 dagen na de kennisgeving ervan aan de verzekeringsnemer. Dit recht wordt uitgeoefend volgens de gebruikelijke voorwaarden voor het ontslag, opgenomen in punt 3.2.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief of de elektroni- sche gekwalificeerde aangetekende zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangst- bewijs, gericht aan MLOZ Insurance zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. De stopzetting van de verzekering Hospitalia houdt automatisch het einde in van de Waarborg ‘Zware ziektes’. Deze opzegtermijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van hospitalisatiedekking verandert binnen Hospitalia;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van MLOZ Insurance en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbeta- lingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de premies;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Ziekenfondsen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance kan genie- ten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. Er zal ook een wachttijd van zes maanden van toepassing zijn op de uitbreiding van de dekking, vanaf de datum van aansluiting bij deze uitbreiding van de dekking. MLOZ Insurance kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname of voor ambulante verzorging die begonnen is tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen Voor zover een van de ouders aangesloten is bij MLOZ Insurance op een aansluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adoptiedatum onder de dekking, zonder medische vragen- lijst, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste premie op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste premie zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie. Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind,
aangesloten in de verplichte verzekering, zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsne- mer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn premie betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
MLOZ Insurance kent een tegemoetkoming toe voor elke ziekenhuis- opname en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tege- moetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige hospitalisatieverze- keringen en de gelijkaardige Waarborgen ‘Zware ziektes’
MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe ver- zekeringsnemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance sinds zes maanden gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatie- verzekering van het type ‘vergoeding van schade’, dus een verzekering waarvan de terugbetalingen gebeuren op basis van de werkelijke kos- ten die vermeld staan op de patiëntenfactuur, en door een gelijkaardige Waarborg ‘Zware ziektes’.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Voor alle dekkingen en kamertypes
Worden niet gedekt, de kosten van de hospitalisatie en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve geweld- daden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of wan- bedrijf. Met ‘wanbedrijf’ beogen we ook de wanbedrijven die later ge- herkwalificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde (behalve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer.
De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroor- zaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de be- doeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme..
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzeke- raar onthoudt zich van elke maatregel die ongeschikt, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoe- ding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met der-
den over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstel- baar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wan- neer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer ver- vuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of ge- deeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te be- zorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het ver- zekeringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoe- ring van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2020, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd op 01/01/2020
Aangesloten bij het product Hospitalia (taks 10 % inbegrepen) | |||
Vóór 01/01/1994 of aangesloten, na deze datum, vóór de leeftijd van 46 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 46 en 49 jaar* | ||
jonger dan 18 jaar | 4,00 | van 46 tot 49 jaar | 11,62 |
van 18 tot 24 jaar | 5,24 | van 50 tot 59 jaar | 14,35 |
van 25 tot 49 jaar | 11,07 | 60 jaar en ouder | 31,45 |
van 50 tot 59 jaar | 13,67 | ||
60 jaar en ouder | 29,95 | ||
Na 01/01/1994, tussen 50 en 54 jaar (1) | Na 01/01/1994, tussen 55 en 59 jaar (1) | ||
49 jaar** | 12,18 | van 55 tot 59 jaar | 20,51 |
van 50 tot 59 jaar | 15,04 | 60 jaar en ouder | 44,93 |
60 jaar en ouder | 32,95 | ||
Na 01/01/1994 tot 30/06/2014 op de leeftijd 60 jaar en ouder* | |||
59 jaar** | 23,24 | ||
60 jaar en ouder | 50,92 | ||
Vanaf 01/07/2014 tussen 60 tot 70 jaar* | 60 jaar en ouder | 50,92 |
Vanaf 01/07/2014 tussen 71 tot 75 jaar* | 71 jaar en ouder | 53,91 |
Vanaf 01/07/2014 op 76 jaar en ouder* | 76 jaar en ouder | 56,91 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de premie Hospitalia van respectievelijk 5, 10, 50, 70, 80 en 90% wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsne- mers die, op de datum van de aansluiting bij Hospitalia, respectievelijk tussen 46 en 49 jaar, tussen 50 en 54 jaar, tussen 55 en 59 jaar, tussen
60 en 70 jaar, tussen 71 en 75 jaar, of 76 jaar en ouder zijn.
Aangesloten bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ (taks 9,25% inbegrepen) Een aansluiting bij de Waarborg ‘Zware ziektes’ is alleen mogelijk als aanvulling bij Hospitalia. | |||
xxxxxx dan 18 jaar | 0,28 | ||
van 18 tot 24 jaar | 0,35 | ||
van 25 tot 49 jaar | 0,88 | ||
van 50 tot 59 jaar | 1,08 | ||
60 jaar en ouder | 1,97 | ||
Er is geen enkele verhoging van de premie van de Waarborg ‘Zware ziektes’.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE PREMIES
De verzekeringsnemer is de premie verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De premie is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekerings- nemer.
Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere premie die MLOZ Insu- rance ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn premie niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrij- ven of per elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de premie binnen 15 dagen, te rekenen vanaf de dag na de dag waarop de aangetekende brief af- gegeven werd bij de post of de elektronisch gekwalificeerde zending afgeleverd wordt. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenver- melde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn premie niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aan- gerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aanslui- ten voor zover hij alle verschuldigde premies betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verze- keringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed heb- ben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de premies en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar hospitalisatieverzeke- ringen.
Die criteria zijn afhankelijk van het soort product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1.Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling en een ziekenhuisopname toe en stijgt het bedrag van de terugbetalingen naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de premie.
a) De toegang kan beperkt worden naargelang van het gekozen product. Er is geen leeftijdsgrens voor Hospitalia. De leeftijdsgrens is 65 jaar voor de Waarborg ‘Zware ziektes’, bijkomend bij Hospitalia.
b) Xxxxxxxxxx van het gekozen product kan de aansluiting na een be- paalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie.
9.1.2. De gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een be- staande aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een zieken- huisopname/ambulante verzorging kan hierdoor stijgen, net als het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toe- stand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
9.1.3. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een impact op de wachttijd: die kan beperkt of geschrapt worden voor de verzekerden die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan
ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzeke- ring (een commerciële verzekering of een verzekering bij een zieken- fonds) die de verzekerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance, behalve voor de toepassing van de vooraf bestaande toe- stand bij zwangerschap (zie 9.1.2):
- voor de vrouwelijke verzekerden die voorheen verzekerd waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van een ziekenfonds, geldt die beperking alleen wanneer de bevalling zich voordoet in de eerste 9 maanden, die de cumulatie zijn van de verzekeringsperiode bij de vorige VMOB én Hospitalia, zonder onderbreking.
- wanneer de vrouwelijke verzekerde vooraf al een gelijkaardige com- merciële verzekering genoot, heeft die verzekerde in de eerste 9 maan- den van aansluiting bij Hospitalia recht op de terugbetalingen voor een bevalling, zij het met één beperking: als zij in een eenpersoonskamer verblijft, zullen de kamer- en ereloonsupplementen niet terugbetaald worden.
Dit onderscheid voor de Belgische ziekenfondsentiteiten gebeurt om de volgende redenen:
- het specifieke karakter van de ziekenfondsverzekeringen, namelijk het feit dat een wijziging van ziekenfonds de stopzetting van de verzekering met de overeenkomstige VMOB betekent, wat een flexibele behandeling rechtvaardigt van personen die voorheen bij een andere VMOB aange- sloten waren, gezien het lage antiselectierisico in deze context.
- behoud van de mogelijkheid om van ziekenfonds te veranderen (vrij- heid om het ziekenfonds te kiezen).
9.2. Tijdens het contract:
9.2.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling of een ziekenhuisopname toe naar- mate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgegeven bedrag. Het bedrag van de premie stijgt dus in functie van de leeftijd van de verzekerde.
9.2.2. Het kamertype: in het kader van Hospitalia leidt de keuze van een eenpersoonskamer tot de toepassing van een franchise van € 150 per ziekenhuisopname in een ziekenhuis dat meer dan 200% honora- riumsupplementen ten opzichte van het tarief van de overeenkomst aanrekent. De lijst met deze ziekenhuizen is beschikbaar op www.zie- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
10. AANPASSING VAN DE PREMIE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De premie, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken. Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de premies en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprij- zen, of de medische index verbonden respectievelijk aan de waarborg ‘tweepersoonskamer of gemeenschappelijke kamer’ voor Hospitalia en aan de waarborg ‘ambulante verzorging’ voor de Waarborg ‘Zware ziek- tes’, mogen de premies niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar vergeleken. Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een per- centage en kan toegepast worden op de premie en op de verstrekkin- gen zoals die golden vóór de indexaanpassing.
MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexeringsmogelijkhe- den van de premies op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeeltelijk toe te passen.
De premies worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkom- stig artikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
11. TERUGBETALINGEN HOSPITALIA
11.1. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in België
De tegemoetkoming is verschuldigd in geval van ziekenhuisopname in een erkende dienst. Het gaat hier om de volgende diensten:
19 (n) afdeling niet-intensieve neonatale verzorging
21 (C) dienst voor diagnose en heelkundige behandeling
22 (D) dienst voor diagnose en medische behandeling
23 (E) dienst voor kindergeneeskunde
24 (H) dienst voor gewone ziekenhuisverpleging
25 (L) dienst voor besmettelijke ziekten
26 (M) kraamdienst
27 (N) dienst voor intensieve neonatale verzorging
29 eenheid voor de behandeling van patiënten
met zware brandwonden
34 (K) dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht)
37 (A) dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht)
41 (T) psychiatrische dienst (dag en nacht)
49 (I) dienst intensieve verzorging en binnen de voorziene limieten:
30 (G) dienst voor geriatrie en revalidatie 61 tot 66 (Sp) gespecialiseerde diensten:
61 hart- en longaandoeningen
62 locomotorische aandoeningen
63 neurologische aandoeningen
64 chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is
65 chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is
66 psycho-geriatrische aandoeningen
1. In geval van volledige ziekenhuisopname in een gemeenschappelij- ke of een tweepersoonskamer: integrale terugbetaling op basis van de patiëntenfactuur en de honorariumnota van de werkelijk gedragen kos- ten die vermeld staan in de punten 2.1 tot 2.10. hierna, behalve prothe- ses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, tot een maxi- mumbedrag van € 2.500 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag van € 2.500 kan afgeweken worden in zware medische situaties door de Medische Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzeker- de voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er € 10.000 of meer aan kosten ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 5.000 toegekend kunnen worden.
2. Bij een verblijf in een eenpersoonskamer: terugbetaling op basis van de patiëntenfactuur en de honorariumnota van:
2.1. het aangerekende kamersupplement tot een maximumbedrag van
€ 80 per dag;
2.2. de begeleidingskosten van vader of moeder in de kamer van zijn/ haar opgenomen kind van minder dan 19 jaar, tot een maximumbedrag van € 25 per dag;
2.3. de verblijfskosten van de donor die vrijwillig een orgaan afstaat, als die gift medisch noodzakelijk is, dit tijdens de ziekenhuisopname van de ontvanger;
2.4. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die terugbetaald worden door de verplichte verzekering;
2.5. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die niet terugbe- taald worden door de verplichte verzekering, tot een maximumbedrag van € 1.200 per opnamegeval. Van dit grensbedrag kan afgeweken wor- den in zware medische situaties door de Medische Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er € 2.500 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van
€ 2.400 toegekend kunnen worden;
2.6. de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmiddelen- forfait - wettelijk ten laste van de rechthebbende - die vermeld staan in de kolom ‘Persoonlijk aandeel patiënt’ van de patiëntenfactuur en van de honorariumnota;
2.7. de ereloonsupplementen aan ten hoogste 100% van het overeen- komstentarief;
2.8. de protheses, implantaten, niet-implanteerbare medische hulp- middelen en andere leveringen:
• protheses, implantaten en de niet-implanteerbare medische hulp- middelen, die terugbetaald worden door de verplichte verzekering, beperkt tot een maximumbedrag van € 2.500 per opnamegeval;
• protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmidde- len die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering naar rata van 50% van het bedrag van de kosten, vermeld op de factuur, met een maximumbedrag van € 1.250 per opnamegeval voor zover het door het ziekenhuis aangerekende bedrag geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangerekend wordt voor een prothese, een implantaat of een niet-implanteerbaar medisch hulpmiddel. In ernstige medi- sche situaties kan de Medische Adviseur afwijken van dit plafond voor behandelingen die evidence-based zijn, op basis van het medische dossier van de verzekerde. Als er € 10.000 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van
€ 2.500 toegekend kunnen worden;
• kosten die wettelijk ten laste van de verzekerde blijven voor de ande- re leveringen, beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief.
2.9. de diverse kosten naar rata van maximaal € 6 per opnamedag, be- halve de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank.
2.10. steun- en/of compressiekousen naar rata van 50% van het aange- rekende bedrag.
2.11. Er wordt een franchise van € 150 per ziekenhuisopname toegepast in geval van een verblijf van minstens een nacht in een eenpersoons- kamer in een ziekenhuis dat ereloonsupplementen van meer dan 200% aanrekent in vergelijking met het overeenkomstentarief. Het bedrag van deze franchise van € 150 wordt afgetrokken van het totaal van de te- rugbetalingen.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe verbinden, voor het volledige kalenderjaar volgend op de verklaring, geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan te rekenen.
De lijst van de ziekenhuizen waarbij de franchise van toepassing is, wordt opgesteld met toepassing op 1 januari.
De nieuwe lijst zal van toepassing zijn voor alle schadegevallen waar- van het begin van het verblijf samenvalt of volgt op de datum van in- werkingtreding van de nieuwe lijst.
Lijst 2020 van de ziekenhuizen met ereloonsupplementen van meer dan 200%:
- C.H. EPICURA (RHMS) – Xxx, Xxxxx, Xxxxxxx
- X.X.X XX XXXXXX - Xx Xxxxxxxx
- XXXXX XXXXXX INSTITUUT - Brussel
- C.H.U. XXXXXXXX XXXX - Xxxx
- C.M.P. LA RAMEE - Brussel
- CHIREC (Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxx, Xxx-Xxxx/Xx-Xxxx, Xxxxxx l’Alleud-Waterloo en Delta) - Brussel en Braine l’Alleud
- CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE - Charleroi (Gosselies)
- CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST-LUC - Brussel
- U.V.C. BRUGMANN - Brussel
- ZIEKENHUIZEN IRIS ZUID
(Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx-Xxxxxx, Bracops en Molière) - Brussel
- XXXXXX XX XXXXX XXX XXXXXX - Xxxxxx
- X.X.X / XXXXXXXX XXXXX-XXXXXXX - Xxxxx (Rocourt)
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-XXXXXX - Liège
- C.H.C / CLINIQUE DE L’ESPERANCE - Montegnée
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Hermalle/Argenteau
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Waremme
- C.H.C / CLINIQUE SAINTE-XXXXXXXXX - Verviers (Heusy)
Deze lijst is raadpleegbaar via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
3. In geval van ziekenhuisopname of daghospitalisatie, tegemoetkoming in de werkelijk gedragen kosten van het dringend vervoer (na oproep naar de dienst 100/112) naar het ziekenhuis, naar rata van maximum
€ 500 per kalenderjaar, na iedere andere tegemoetkoming. 4.Terugbetaling van de wettelijke voorschotten die aan het ziekenhuis gestort worden, ten vroegste bij het begin van de betrokken ziekenhuis- opname, op voorlegging van een bewijsstuk van het ziekenhuis dat de betaling van een dergelijk voorschot attesteert en op voorwaarde dat de verzekeringsnemer recht heeft op de voordelen van MLOZ Insuran- ce zonder beperking wegens vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden. Als achteraf zou blijken dat de ziekenhuisopname niet gedekt kan worden of dat het bedrag van het voorschot hoger is dan de tegemoetkoming van MLOZ Insurance, of als de verzekeringsnemer zijn factuur niet voorlegt, dan zal het verschuldigde bedrag teruggevorderd worden.
De verzekeringsnemer zal een forfaitair bedrag van € 15 moeten betalen voor de herinneringskosten, als hij het opgeëiste te veel geïnde bedrag niet terugbetaalt.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 30 (geriatrie) en 61 tot 66 (specialiteiten)
MLOZ Insurance kent een tegemoetkoming in de kosten toe overeen- komstig de hierboven beschreven algemene regels, ten hoogste tijdens de eerste 50 dagen bij een verblijf in een dienst G of Sp, per opnamege- val, zelfs bij een overgang van de ene dienst naar de andere.
Bij een nieuwe ziekenhuisopname in een dienst G of Sp kent MLOZ Insurance slechts een tegemoetkoming toe als er minimaal zes kalen- derdagen verstreken zijn sinds het einde van de vorige ziekenhuisop- name. Is deze termijn nog niet verstreken, dan kent MLOZ Insurance een tegemoetkoming toe voor het saldo van 50 dagen waarvoor nog geen terugbetaling toegekend werd tijdens de vorige ziekenhuisopname.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 34, 37 en 41
De tegemoetkoming in de diensten 34, 37 en 41 is beperkt tot 10 dagen per jaar.
11.2. Tegemoetkomingen voor de dagopnames in België
De terugbetaling is identiek aan de terugbetaling van de ziekenhuisop- names (punt 11.1) zonder franchise.
11.3. Thuisbevalling in België
Tegemoetkoming naar rata van een eenmalig forfait van € 300 dat alle
kosten moet dekken, met inbegrip van de verzorging vóór en na de bevalling (30 dagen vóór en 90 dagen erna).
11.4. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in het buitenland De tegemoetkoming voor de dekking van de werkelijke kosten bedraagt maximaal € 200 per dag na de tegemoetkoming van de verplichte ver- zekering volgens het Belgische tarief of van het land waar de zieken- huisopname gebeurd is. De tegemoetkomingen in het buitenland gel- den ook voor studenten die, in het kader van hun studies, tijdelijk in het buitenland verblijven.
De duur van de tegemoetkoming is beperkt tot het aantal dagen per opname of per kalenderjaar in bepaalde diensten, zoals bij een zieken- huisopname in België.
De dagopname (one-day clinic) wordt niet gedekt in het buitenland. Voor de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden wordt de tegemoetkoming enkel beperkt bij verblijven in een eenpersoons- kamer. De aangerekende kamer- en honorariumsupplementen zijn dan uitgesloten.
11.5. Tegemoetkoming in verzorging vóór de ziekenhuisopname
De verzorging vóór het ziekenhuisverblijf moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die volgt en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie.
Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie.
De tegemoetkoming beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceu- tische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 30 dagen voorafgaand aan de ziekenhuisopname in kwestie;
• de dekking van de remgelden, en van de wettelijke honorariumsup- plementen beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met be- trekking tot de verzorging vóór de ziekenhuisopname.
Onder verzorging vóór een ziekenhuisverblijf verstaan we de raadple- gingen en bezoeken van huisartsen en specialisten, de honoraria voor de dringende tenlasteneming in een erkende functie voor gespeciali- seerde dringende verzorging, de technisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, radio- en radiumtherapie, nucleaire genees- kunde, interne geneeskunde, dermato-venerologie, klinische biologie, urgentietoeslagen, anatomo-pathologie, vroedvrouwen, kinesitherapie, verpleegkundige verzorging met de volgende codes: 421072 - 421094 - 423054 - 423076 - 423091 - 423113 - 423253 - 423275 - 423290 - 423312
- 424491 - 424513 - 424535 - 425014 - 425036 - 425051 - 425176 - 425191
- 425213 - 425375 – 425412 - 425434 - 425456 - 425596 - 425611 - 425773
- 427416 - 427431 - 427475 - 427534, radio-isotopen, ambulant verleend gedurende de periode van 30 dagen voorafgaand aan de hospitalisatie. Indien de periode van 30 dagen voorafgaand aan de ten laste genomen ziekenhuisopname samenvalt met een periode van nazorg, dan heeft de verzekerde recht op de gunstigste terugbetaling.
Uitsluiting: de verzorging vóór het verblijf in het ziekenhuis zal niet te- rugbetaald worden wanneer het gaat om een verblijf in een dienst 30 (geriatrie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten 61 tot 66 (specialiteiten), met uitzondering van de ambulante verzorging in de dienst spoedgevallen.
11.6. Tegemoetkoming in verzorging na de ziekenhuisopname
11.6.1. Nazorg
De verzorging na de ziekenhuisopname moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die voorafging en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie. Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie.
De tegemoetkoming van Hospitalia beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceu- tische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgeleverd worden in de 90 dagen volgend op de ziekenhuisopname in kwestie;
• de dekking van de remgelden, en van de wettelijke honorariumsup- plementen beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met be- trekking tot de nazorg.
Onder nazorg dient men de raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen en specialisten te verstaan, de technisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumthera- pie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de derma-
to-venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de urgentie- toeslag, de anatomo-pathologie, de vroedvrouwen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorg, de logopedie, de radio-isotopen, de hartre- validatie, de locomotorische revalidatie voor de volgende codes: 776156
- 776171 - 773791 - 773776 - 773872 - 773754 - 773673 - 773813 - 773614
- 773732 en de plaatsing van Bahaprocessor zoals omschreven in de nomenclatuur, die ambulant uitgevoerd werden binnen 90 dagen na de ziekenhuisopname.
De kinesitherapie-, fysiotherapie- en hartrevalidatiezittingen worden beperkt tot 20 voor het geheel van die 3 soorten van verstrekkingen en moeten plaatsvinden binnen 90 dagen na de periode van zieken- huisopname.
De terugbetaling van de Bahaprocessor is ondergeschikt gemaakt aan de voorwaarde dat er een eerste Baha-elektrode geplaatst moet zijn en terugbetaald moet zijn door MLOZ Insurance tijdens een ziekenhuis- of dagopname. De terugbetaling van spalken voor een maximumbedrag van € 50 per ziekenhuisopname, wanneer ze voorgeschreven werden door een arts en ze binnen de 90 dagen na de ziekenhuisopname wer- den afgeleverd, op voorwaarde dat ze rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname.
Uitsluitingen: de nazorg wordt niet terugbetaald na een verblijf in dienst 30 (geriatrie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten
61 tot 66 (specialiteiten).
11.6.2. Verblijven na de ziekenhuisopname
Een forfait van € 7,50 per dag wordt toegekend voor elk tijdelijk verblijf in een herstelhotel of zorghotel.
De tegemoetkoming wordt toegekend voor zover het verblijf aangevat werd binnen 14 dagen na het verlaten van het ziekenhuis. Ze blijft be- perkt tot 15 dagen per kalenderjaar.
11.7 Waarborg ‘Zware ziektes’ (in optie) vanaf 01/04/2020
11.7.1. Tegemoetkomingen
Tegemoetkoming in de kosten van de geneeskundige verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisverblijf voor de volgende zware ziektes (31): kanker, leukemie, ziekte van Parkinson, ziekte van Hodgkin, ziekte van Alzheimer, aids, tuberculose, multiple sclerose, amyotrofi- sche laterale sclerose, cerebrospinale meningitis, poliomyelitis, spier- dystrofie, encephalitis, tetanus, mucoviscidosis, ziekte van Crohn, bru- cellose, levercirrose ingevolge hepatitis, sclerodermie met aantasting van de organen, diabetes type I, rectocolitis ulcerosa, ziekte van Pompe, malaria, typhus exanthematicus, typhoïde en paratyphoïde aandoenin- gen, difterie, cholera, miltvuur, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, nierinsuf- ficiëntie waardoor men niet zonder dialyse kan, orgaantransplantatie (met uitzondering van hoornvliesen huidtransplantatie) na toestem- ming van de Medische Adviseur en naar rata van een maximumplafond van € 7.000 per jaar.
De geneeskundige verzorging moet toegediend worden in België, me-
disch noodzakelijk zijn, voorgeschreven door een arts, opgenomen in de nomenclatuur, rechtstreeks in verband met de zware ziekte en toe- gediend tijdens de periode van de toekenning van de waarborg, zoals deze aanvaard werd door de Medische Adviseur.
De waarborg zware ziektes is evenwel slechts verworven voor zover de diagnose van de zware ziekte niet vóór de aansluiting bij deze waarborg gesteld werd.
De voordelen van deze waarborg zijn de volgende:
1. De raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten, de tech- nisch-medische handelingen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de dermato-venereologie, de fysiotherapie, de klinische biologie, de ur- gentietoeslag, de bandagisterie, de orthopedie, de optiek, de akoestiek, de anatomo-pathologie, de genetiek, de speciale verstrekkingen, de kine- sitherapie, de verpleegkundige zorgen, de logopedie, de radio-isotopen en de hartrevalidatie worden terugbetaald naar rata van de wettelijke remgelden en honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het tarief van de overeenkomst.
2. Allopatische farmaceutische producten, magistrale bereidingen en pruiken (haarprotheses) op medisch voorschrift worden terugbetaald naar rata van de prijs die de patiënt in werkelijkheid betaald heeft, in- dien tegemoetkoming van de verplichte verzekering.
3. De huur van medisch materiaal wordt terugbetaald, na een mogelijke tegemoetkoming van de aanvullende diensten van de ziekenfondsen.
11.7.2. Tegemoetkomingsvoorwaarden
Om deze waarborg te kunnen genieten, moet de verzekerde het akkoord aanvragen bij de Medische Adviseur. Hij zal een attest van een arts over- handigen, waarin de diagnose van de zware ziekte van de patiënt zal vermeld worden, bevestigd door biologische of anatomo-pathologische onderzoeken of medische beeldvorming of andere in medische kringen
gewoonlijk erkende onderzoeken, op basis waarvan de Medische Advi- seur van MLOZ Insurance het genot van de waarborg zal aanvaarden of weigeren voor een periode van één jaar per zware ziekte, die begint te lopen op de dag van het getuigschrift van de geneesheer.
Dit akkoord kan vernieuwd worden per periode van één jaar voor dezelf- de ziekte, al dan niet onmiddellijk na de eerste periode.
Indien de Medische Adviseur van MLOZ Insurance van oordeel is dat hij bijkomende inlichtingen nodig heeft, dan beschikt de verzekerde over 45 dagen om daaraan een gevolg te geven, te rekenen vanaf de datum van de verzending van de aanvraag door de Medische Adviseur.
• Indien deze termijn nageleefd wordt, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding, te lopen op de dag van het getuigschrift van de geneesheer.
• Wordt de termijn niet nageleefd, dan begint de waarborg, in geval van medische aanvaarding te lopen op de dag die volgt op de ontvangst- datum van de bijkomende stukken.
• Indien de termijn de 90 dagen overschrijdt, dan moet er een nieuwe aanvraag ingediend worden.
De beslissing tot aanvaarding of tot weigering van de toekenning van de waarborg wordt per brief medegedeeld aan de verzekerde, met vermel- ding van de periode die gedekt wordt door de Waarborg ‘Zware ziektes”.
12. HULPVERLENING IN BELGIE
MLOZ Insurance biedt de onderstaande hulpverlening aan de verzeke- ringsnemers Hospitalia die recht hebben op de tegemoetkoming van MLOZ Insurance in het kader van een ziekenhuis- of dagopname in Bel- gië, op voorwaarde dat zij hun wachttijd beëindigd hebben.
12.1. Ziekenoppas na dagopname
MLOZ Insurance organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor een alleenstaande verzekeringsnemer die opgenomen werd in one-day clinic, tussen 19 uur en 8 uur van de nacht die onmiddellijk volgt op die dagopname, gedurende maximaal 12 uur.
Om in aanmerking te komen voor die dienst, moet de alleenstaande verzekeringsnemer:
• aan de ziekenoppas een medisch attest bezorgen van de arts die de dagopname verzorgd heeft, waarin staat dat die dagopname plaats- gevonden heeft en dat er een oppas nodig is, zonder verpleegkundige verzorging;
• over een telefoon beschikken.
12.2. Thuisoppas voor kinderen
MLOZ Insurance organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor de kinderen van de verzekeringsnemer die tussen 3 maanden en 14 jaar oud zijn in de volgende situaties:
Als de verzekeringsnemer voor meer dan twee dagen in het ziekenhuis opgenomen wordt na een ongeval of een plotse en onverwachte ziekte, komt MLOZ Insurance tussen in de oppas van zijn (haar) kinderen als er niemand anders voor de kinderen kan zorgen.
Deze tussenkomst wordt toegekend voor maximaal 5 werkdagen, van maandag tot zaterdag, tussen 8 uur en 19 uur, en tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de echtgeno(o)t(e) zijn(haar) beroepsactiviteit uitoefent.
1) Wanneer de bevalling terugbetaald wordt door MLOZ Insurance, komt MLOZ Insurance tegemoet in de oppas van de kinderen gedurende ten hoogste 3 werkdagen tijdens het verblijf van de moeder in het zieken- huis of onmiddellijk na een kort verblijf (ten hoogste twee nachten) van de moeder in het ziekenhuis, van maandag tot zaterdag, tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de vader zijn beroepsbezigheid uitoefent.
2) Als de thuisbevalling terugbetaald wordt door MLOZ Insurance, kent MLOZ Insurance een tegemoetkoming toe onder dezelfde voorwaarden gedurende ten hoogste 3 werkdagen die onmiddellijk volgen op de thuisbevalling van de moeder en de dag van de thuisbevalling.
Het is de bedoeling van deze oppas om een aandachtige aanwezigheid te verzekeren bij ten hoogste 3 kinderen en om de taken uit te voeren die normaal verzekerd worden door de moeder of de vader van het gezin, met uitsluiting van het huishoudelijk werk en van het vervoer van en naar de school en de woonplaats.
Het volstaat hiertoe te bellen naar de hulpverleningscentrale van MLOZ Insurance, die 24 uur op 24 toegankelijk vanaf april 2020 is tel. 02 560
47 86.
13. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Jaarlijks plafond Hospitalia
Het totaal van de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance is beperkt tot
€ 25.000 per verzekerde per kalenderjaar waarin de verstrekkingen toe- gediend werden die recht geven op deze tegemoetkoming.
13.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
De Medische Adviseur van MLOZ Insurance kan, op basis van de medi- sche vragenlijst, bij de aansluiting aan de verzekeringsnemer meedelen dat de tegemoetkoming beperkt is voor de ziekenhuis- en dagopna- mes die rechtstreeks verband houden met de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden (zoals zwangerschap): geen terugbetaling van de aangerekende kamer- en honorariumsupplementen bij een ver- blijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking geldt niet voor de op- name in een gemeenschappelijke kamer of in een tweepersoonskamer.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Medi- sche Adviseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen (uit- sluiting van supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer) wegens een onopzettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezondheidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de verzekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand op- nieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch dossier.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal als volgt toegepast worden:
• voor bevallingen tijdens de eerste zes maanden van de aansluiting is er geen terugbetaling. De opnamekosten worden echter wel terugbe- taald, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer en als er op het moment van de bevalling een afwijking op de wacht- tijd was;
• voor bevallingen die plaatsvinden in de 7e, 8e en 9e aansluitings- maand bij de hospitalisatiedienst, worden de opnamekosten terug- betaald, met uitsluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwangerschap’ zal niet toegepast worden:
• voor bevallingen die plaatsvinden vanaf de 10e maand aansluiting;
• voor bevallingen van verzekerden die eerder gedekt waren door een gelijkaardige mutualistische hospitalisatiedienst of door een mutua- listische hospitalisatiedienst die een voordeligere dekking aanbiedt.
13.3. Verstrekkingen die niet gedekt worden door Hospitalia
MLOZ Insurance verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor toiletartikelen, cosmetica, voeding, wijnen, mineraalwaters, luxe-uitgaven (telefoon, televisie, bloemen, ijskast ...), behalve in het kader van de opnames in België in een gemeenschappelijke en een tweepersoonskamer. Telefoontjes naar betaalnummers blijven even- wel uitgesloten. Hospitalia kent echter geen tegemoetkoming toe in de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank die ge- factureerd worden in het kader van een ziekenhuisopname van min- stens één nacht;
• voor medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen van es- thetische aard zijn, en/of die niet medisch noodzakelijk zijn en aan de btw onderworpen kosten;
• voor tandimplantaten en tandprotheses en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door MLOZ Insurance aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijk werk(st)er;
• voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en geneesmiddelen en/of behandelingen en geneesmiddelen die niet ‘evidence-based’ zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
• voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is volgens de Belgische wetgeving;
• voor de kosten die gepaard gaan met medische behandelingen die met opzet gebeuren in het buitenland en waarvoor de adviserend arts van de Verplichte Verzekering geen toestemming gegeven heeft.
14. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
14.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kun- nen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineer- de wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 03 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten
door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de verzekeringsin- stellingen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Heeft de verzekerde om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoet- komingen, dan komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
Opdat MLOZ Insurance tegemoetkomingen zou kunnen toekennen, is het absoluut noodzakelijk dat tijdens de ziekenhuisopname, minstens één medische verstrekking voorkomt op de lijst van de door Hospitalia terugbetaalbare verstrekkingen, en terugbetaald wordt in de verplichte verzekering.
Van deze laatste voorwaarde wordt afgeweken als de verzekeringsne- mer om de een of andere reden niet het recht heeft om een beroep te doen op een of meer van bovenvermelde tegemoetkomingen. In dat geval komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een ver- zekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
14.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door MLOZ Insurance toegekende verstrekkingen, dan heeft de recht- hebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtin- gen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van MLOZ Insurance mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten. Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeen- recht of door een andere wetgeving, dan kan MLOZ Insurance voorlopig verstrekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding. MLOZ Insurance zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schulde- naar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van MLOZ Insurance.
15. TEGEMOETKOMINGEN
15.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voor- delen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzeke- ringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de ver- wezenlijking van het gedekte risico.
15.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van MLOZ Insurance om de gezondheidstoestand van de ver- zekerde en de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de Medische Adviseur te laten controleren.
15.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzeke- ringsnemer in orde zijn met de betaling van zijn premies.
Om de voordelen van Hospitalia te bekomen, vult de verzekerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door MLOZ Insurance, en bezorgt hij alle bewijsstukken van zijn uitgaven (waaronder de originele hospitalisatiefacturen) aan MLOZ Insurance. Onder bewijsstuk met betrekking tot de hospitalisatiekosten verstaat men het origineel van de patiëntenfactuur en eventueel van de hono- rariumnota of de factuur die het ziekenhuis of de verzekerde gescand heeft, of de factuur die op een andere duurzame drager bezorgd werd. Om aanspraak te kunnen maken op de verzorging vóór de ziekenhuis- opname, de nazorg en de Waarborg ‘Zware ziektes’ overhandigt de ver- zekeringsnemer alle originele facturen, samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het ziekenfonds, of een kopie ervan.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorlegging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambulante) factuur van het ziekenhuis.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verze- kerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aan- gegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetko- mingen.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insu- rance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigingen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
16. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekeringsnemer en zijn verzeker- den worden verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoor- delijke en door de Onafhankelijke Ziekenfondsen als agent en verwer- ker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzekeringsproduct dat de verzekeringsnemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verordening van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden in- gezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijkheid van de Medische Adviseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/ content/privacy-mloz-insurance of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ- DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X in 0000 Xxxxxxx).
17. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
MLOZ Insurance communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 02 778 92 11
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (www.partenamut. be) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www. xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer. Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
18. KLACHTEN
Een klacht over het verzekeringscontract mag gericht worden aan de afdeling waarbij u aangesloten bent.
Als het antwoord u geen voldoening geeft, kunt u contact opnemen met de klachtencoördinator van MLOZ Insurance, ofwel per e-mail com- xxxxxxx@xxxx.xx ofwel per post: aan MLOZ Insurance - Klachtencoördi- nator - Xxxxxxxxxxxx 000X, in 0000 Xxxxxxx.
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
19. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belangenconflicten’ uitgestippeld (xxx.xxxxxxxxxx.xx).
MLOZ Insurance wil belangenconflicten vermijden, met name belangen- conflicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegengesteld zijn aan de belangen van een van haar agen- ten, van andere klanten, van MLOZ Insurance zelf of van een medewer- ker van MLOZ Insurance of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft MLOZ Insurance een algemeen kader uitge- werkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ontstaan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
20. TOEPASSELIJK RECHT
Het Belgisch recht is van toepassing op de precontractuele relaties, als- ook op het verzekeringscontract.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statu- ten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de ver- zekeringsnemers van MLOZ Insurance. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van MLOZ Insurance of op xxx.xxxx.xx.