ZORGOVEREENKOMST CENTRUM BIJZONDERE TANDHEELKUNDE EXCLUSIEF INTEGRAAL TRAJECT ANGSTBEHANDELING 2022 - 2024

de BIG-geregistreerde (para)medisch adviseur, (de (tand)arts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of apotheker) die de Zorgverzekeraar adviseert over (para)medische aangelegenheden voor zover dat ligt op zijn deskundigheidsgebied en de functionele eenheid c.q. eenheden waaraan door de medisch adviseur functioneel leiding wordt gegeven. In de functionele eenheid zijn deskundige medewerkers onder verantwoordelijkheid van de (para)medisch adviseur voor specifieke doeleinden betrokken bij de verwerking van persoonsgegevens.

b. Partijen

de Partijen die deze zorgovereenkomst zijn aangegaan;

c. Praktijkadres(sen)

de praktijkruimte(n) van de Zorgaanbieder;

d. Onderaanneming

er is sprake van Onderaanneming indien een Verzekerde in zorg is bij een Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze, voor (een deel van) de daadwerkelijke zorgverlening een andere zorgverlener (de onderaannemer), niet zijnde dezelfde juridische entiteit als de hoofdaannemer, inschakelt door (een deel van) deze zorgverlening door te contracteren aan deze andere zorgverlener.

e. Tandheelkundig medewerkers

alle medewerkers waarmee de Zorgaanbieder een contractuele relatie is aangegaan ten behoeve van het uitvoeren van de Zorg;

f. Tarieven

de, met inachtneming van het bepaalde in de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG), tussen Partijen overeengekomen prijzen voor prestaties, dan wel geheel van prestaties; Zie voorts Deel I (Individueel Deel) van deze zorgzorgovereenkomst;

g. Verzekerde

de persoon die een zorgovereenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met de Zorgverzekeraar, en die recht heeft op hetzij de omschreven zorg in natura hetzij gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de omschreven zorg;

h. Zorg

de door de Zorgaanbieder te verlenen tandheelkundige zorg waarop de Verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet of de verzekeringsvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen van de Zorgverzekeraar een natura- of restitutie-aanspraak kan doen gelden (verzekerde zorg),

met uitzondering van de tandheelkundige zorg als bedoeld in artikel 2 lid 2 van deze zorgovereenkomst;

i. Zorgaanbieder

het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT), die bedrijfsmatig de zorg verleent als genoemd onder h. van dit artikel, en deze zorgovereenkomst is aangegaan waarin minimaal twee tandartsen werkzaam zijn die in Nederland praktijk uitoefenen en staan ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG);

j. Zorgverzekeraar

de Zorgverzekeraar als bedoeld in rubriek A van Deel I (Individueel Deel) van deze zorgovereenkomst.

Artikel 2. Zorg

1. De Zorgaanbieder verbindt zich de Zorg of een nader overeengekomen deel daarvan te verlenen aan de Verzekerde die als zodanig recht heeft op de Zorg en zich tot hem wendt. De Zorgaanbieder verleent de Zorg met inachtneming van de relevante bepalingen die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de verzekeringsvoorwaarden van de Zorgverzekeraar aan de Zorg worden gesteld, alsmede met hetgeen Partijen hieromtrent bij of krachtens deze zorgovereenkomst zijn overeengekomen.

2. De Zorgaanbieder levert de in lid 1 van dit artikel genoemde Zorg voor zover de Verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de Zorg wordt mede bepaald door de stand van wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. De Zorgaanbieder verplicht zich voor de indicatiestelling tot de bijzondere tandheelkundige Zorg de richtlijnen weergegeven in “De Centrumindicatie, indicatiestelling tot bijzondere tandheelkundige hulp in een instelling/centrum (CBT) versie 2011” te hanteren.

4. De Zorgaanbieder verplicht zich om bij tandheelkundige behandelingen onder algehele anesthesie bij Verzekerden deze uit te voeren conform de richtlijn van het Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG) werkdocument “Tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie op locatie” xxxx://xxx.xxxxx.xx/ (de meest recente versie van het werkdocument is van toepassing). Voor extramurale zorg is het toetsingskader "Sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer" van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (februari 2012) van toepassing. CZ behoudt zich het recht voor bij twijfels aan de borging van veilige en effectieve algehele anesthesie hieromtrent melding te maken bij de IGZ.

5. De Zorgaanbieder levert de Zorg onder zijn verantwoordelijkheid aan de Verzekerde, eventueel tezamen met Tandheelkundig medewerkers en Onderaannemers (alle bevoegd en bekwaam om de Zorg te verlenen).

6. De Zorgaanbieder verleent de Zorg aan de Verzekerde door middel van aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren die bevoegd en bekwaam zijn de Zorg te verlenen. Zij kunnen zich laten bijstaan door het voor de Zorgaanbieder werkzame hulppersoneel.

7. Partijen leggen schriftelijk vast welke beroepsbeoefenaren en hulppersoneel aan de Zorgaanbieder verbonden zijn en welke bijdrage zij verlenen aan de Zorg.

8. De aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren hebben met betrekking tot de beroepsinhoudelijke aspecten jegens de Zorgverzekeraar en eventuele verwijzers en voorschrijvers een eigen verantwoordelijkheid conform hetgeen bij of krachtens de (beroeps)wetgeving ten aanzien van de betrokken beroepsgroepen ofwel de desbetreffende Zorg is geregeld, als ook conform hetgeen gebruikelijk is in de kring van de vrijgevestigde beroepsgenoten. Desgewenst kunnen Zorgverzekeraar en beroepsbeoefenaar ten aanzien van vorenbedoelde aspecten elkaar rechtstreeks aanspreken.

9. Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren, is de Zorgaanbieder ten volle verantwoordelijk en aansprakelijk voor de Zorg die zij aan de Verzekerde verlenen.

10. De Zorgaanbieder verplicht zich voor het uitvoeren van tandheelkundige behandelingen onder algehele anesthesie te voldoen aan alle eisen zoals genoemd in lid 4 van dit artikel.

11. De Zorgaanbieder verplicht zich jegens de Zorgverzekeraar om kwalitatief verantwoorde Zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan: zorg die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig wordt verleend naar de stand van wetenschap en praktijk, en die naar redelijkheid is afgestemd op de behoefte van de Verzekerde.

12. Bij Onderaanneming is de Zorgaanbieder te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor de Zorg verleend door de Onderaannemer. Dit impliceert onder andere dat:

• de Zorgaanbieder gehouden is alle verplichtingen die uit deze zorgovereenkomst voortvloeien voor zover mogelijk ook in de afspraken met de Onderaannemer op te nemen;

• de Zorgaanbieder ervoor zorgt dat de verlening van de Zorg door de Onderaannemer hetzelfde kwaliteitsniveau heeft als waarvoor de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar is gecontracteerd;

• de Zorgaanbieder de Zorg verleend door een Onderaannemer zelf bij de Zorgverzekeraar declareert; en

• de Zorgaanbieder aansprakelijk is voor klachten, uitkomsten van inspectierapporten en achterafcontroles als bedoeld in artikel 8 van deze zorgovereenkomst, betrekking hebbende op Verzekerden waarbij een onderaannemer de daadwerkelijke Zorg heeft verleend.

Artikel 3. Tandheelkundige medewerkers

1. De Tandheelkundig medewerkers verbonden aan de Zorgaanbieder, voeren voor het merendeel in nauwe samenwerking met elkaar, de Zorg zoals omschreven onder artikel 1 onder h van deze zorgovereenkomst uit. Zij voldoen bij het uitvoeren van deze Zorg, voor zover van toepassing, aan alle wettelijk gestelde eisen. Onder een Tandheelkundig medewerker kan worden verstaan:

• een tandarts-specialist;

• een tandarts algemeen practicus;

• een kindertandverzorgende (KTV’er);

• een mondhygiënist(e);

• een tandprotheticus.

2. Er dienen minimaal twee BIG geregistreerde tandartsen verbonden te zijn aan de Zorgaanbieder, die aantoonbaar in het bezit zijn van een erkende differentiatie in een betrokken deelgebied van de bijzondere tandheelkunde, of daarvoor in opleiding zijn, dan wel aantoonbare modules/onderdelen van de geëigende deelgebieden heeft doorlopen. Hieronder worden verstaan:

• tandarts Maxillofaciale Prothetiek (MFP);

• tandarts Gehandicaptenzorg;

• tandarts Pedodontoloog;

• tandarts Implantoloog;

• tandarts Gerodontoloog;

• tandarts Gnatholoog;

• tandarts Kinesioloog.

Artikel 4. Weigering zorgverlening

De Zorgaanbieder kan de Zorg weigeren of de aangevangen Zorg voortijdig beëindigen indien er gewichtige redenen bestaan op grond waarvan (voortgezette) verlening van de Zorg redelijkerwijs niet van hem kan worden verlangd, ondanks het (voort)bestaan van een indicatie en op voorwaarde dat er geen sprake is van een spoedeisende situatie of een noodsituatie. De Zorgaanbieder handelt hierbij in lijn met de meest recente ‘Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingszorgovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. In geval van weigering of beëindiging van de verlening van Zorg doet de Zorgaanbieder schriftelijk - zo mogelijk vooraf - mededeling aan de Verzekerde van de weigering c.q. beëindiging en de redenen die daaraan ten grondslag liggen. De Zorgaanbieder neemt waar nodig en met toestemming van de Verzekerde tevens contact op met de Zorgverzekeraar teneinde gezamenlijk te trachten (de continuïteit van) de verlening van de Zorg te waarborgen.

Artikel 5. Kwaliteit van de Zorg

A. Algemene voorwaarden

1. De Zorgaanbieder verplicht zich jegens de Zorgverzekeraar om bij het leveren van de Zorg de eisen in acht te nemen die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren Zorg mogen worden gesteld en handelt in overeenstemming met de voor de Zorgaanbieder relevante wet- en regelgeving, waaronder (maar niet uitsluitend) de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo), de Wet BIG, de wet- en regelgeving met de betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en handelt conform de eisen gesteld in deze zorgovereenkomst.

2. Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de aan de Zorgaanbieder verbonden Tandheelkundig medewerkers, is de Zorgaanbieder ten volle verantwoordelijk en aansprakelijk voor de Zorg die zij aan de Verzekerde verleent.

3. In de instelling is de Tandarts eindverantwoordelijk voor de vaststelling van de diagnose bij de Verzekerde en is taakdelegatie naar andere Tandheelkundig medewerkers vastgelegd in protocollen.

B. Privacy en dossiervorming

1. De Zorgaanbieder registreert en bewaart de (persoons)gegevens van elke Verzekerde op zorgvuldige wijze. De (persoons)gegevens dienen te worden geregistreerd en beheerd volgens de Wgbo en de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens.

2. Het doorgeven van (persoons)gegevens aan derden zonder toestemming van de Verzekerde is verboden behoudens de verstrekking van (persoons)gegevens die plaatsvindt met inachtneming van de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens.

C. Patiëntbejegening

1. De Zorgaanbieder neemt in zijn relatie tot de Verzekerde de algemeen aanvaarde patiëntenrechten in acht.

2. De Zorgaanbieder draagt zorg voor goede voorlichting aan de Verzekerde over alle relevante aspecten van de aan hem te verlenen Zorg. Hiertoe worden uitdrukkelijk ook de financiële aspecten van de Zorg gerekend.

3. Voor het geval de Verzekerde een keuzemogelijkheid heeft en zijn voorkeur voor bepaalde beroepsbeoefenaar heeft uitgesproken, voorziet de Zorgaanbieder erin dat deze Verzekerde zoveel mogelijk de Zorg van deze beroepsbeoefenaar ontvangt.

4. De Zorgaanbieder dient te beschikken over een interne klachtenregeling die voldoet aan de eisen die daaraan worden gesteld in de Wkkgz.

5. De Zorgaanbieder geeft, conform hetgeen hieromtrent in relevante wet- en regelgeving is bepaald, de Verzekerde voorlichting over de te verlenen Zorg. Hiertoe worden uitdrukkelijk ook de financiële aspecten van de Zorg gerekend die van belang zijn voor de Verzekerde. Daarnaast dient ook duidelijk te zijn voor de Verzekerde wie de behandeling uitvoert en wat de functie van de Tandheelkundig medewerker is.

D. Inhoudelijke professionele kwaliteit

De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij en de eventueel aan hem verbonden beroepsbeoefena(a)r(en) handelen volgens de standaard die binnen de kring van beroepsgenoten algemeen aanvaard is. Door en onder meer deelname aan deskundigheidsbevordering dienen zij te blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor verlening van de Zorg volgens deze standaard noodzakelijk is.

E. Continuïteit

1. De Zorgaanbieder treft voorzieningen die nodig zijn voor een continue verlening van de Zorg, en meldt omstandigheden die de continuïteit in gevaar brengen onverwijld aan de Zorgverzekeraar.

2. In geval de Zorgaanbieder of, indien de Zorgaanbieder een instelling is, een aan hem verbonden beroepsbeoefenaar krachtens een uitspraak gedaan op grond van de Wet BIG of het Wetboek van Strafrecht is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, een maatregel is opgelegd dan wel dat hij is doorgehaald in het toepasselijke beroepenregister en dit gevolgen heeft voor de te leveren Zorg door de Zorgaanbieder aan de Verzekerden en/of dit gevolgen heeft voor de kwaliteit van de Zorg, meldt hij dit onverwijld aan de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgverzekeraar toestaat dat de Zorgaanbieder of een aan hem verbonden beroepsbeoefenaar gedurende de schorsing c.q. doorhaling wordt waargenomen, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor regeling van een adequate waarneming.

3. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar direct in kennis en verstrekt een (voor zover relevant, geanonimiseerd) afschrift van ieder (niet) openbaar rapport van de IGJ dat de Zorgaanbieder betreft voor zover relevant voor de uitvoering van de zorgovereenkomst.

F. Waarneming

1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat waarneming plaatsvindt bij afwezigheid wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden die van invloed zijn op de continuïteit van de verlening van Zorg.

2. Indien de waarneming langer zal duren dan twee maanden, doet de Zorgaanbieder hiervan schriftelijk mededeling aan de Zorgverzekeraar onder vermelding van de vermoedelijke duur van de waarneming en de naam (namen) en adres(sen) van de waarnemer(s). Hernieuwde mededeling is vereist indien de waarneming langer duurt dan aanvankelijk was opgegeven. Slechts indien de Zorgverzekeraar zijn akkoord wenst te onthouden aan de gemelde waarneming, zal dit binnen drie weken aan de Zorgaanbieder worden bericht, onder opgave van redenen.

3. De waarneming kan in beginsel niet langer duren dan twaalf aaneengesloten maanden. Daarna volgt een moment van evaluatie door Partijen. Verlenging van de waarneming is slechts mogelijk indien daarover overeenstemming bestaat tussen Partijen.

4. Voor de toepassing van deze zorgovereenkomst is de Zorgaanbieder, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de waarnemer, ten volle tegenover de Zorgverzekeraar verantwoordelijk en aansprakelijk voor de te verlenen Zorg, tenzij de waarneming gebeurt door een beroepsgenoot tevens contractant van de Zorgverzekeraar.

G. Praktijkvoering en praktijkruimte

1. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede organisatie van zijn praktijk.

2. De Zorgaanbieder verleent de zorg in een adequaat ingerichte en uitgeruste praktijkruimte, die voor de Verzekerde goed bereikbaar en toegankelijk is. De praktijk dient voor alle Verzekerden minimaal te voldoen aan de inrichtingseisen zoals opgenomen in bijlage 1, die integraal onderdeel uitmaakt van deze zorgovereenkomst.

3. Deze zorgovereenkomst is praktijkadres-gebonden. De Zorgaanbieder verleent de Zorg op het (de) in het Individueel Deel van deze zorgovereenkomst genoemde praktijkadres(sen). De Zorgaanbieder zal dit praktijkadres slechts wijzigen na vooraf verkregen goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verleent alleen goedkeuring als de praktijkinrichting voldoet aan de inrichtingseisen waarnaar in het tweede lid wordt verwezen.

Artikel 6. Voorschrift/Verwijzing en akkoordverklaring

A. Voorschrift/Verwijzing

1. Het voorschrift/de verwijzing dient, met uitzondering van acute zorg, voorafgaande aan de start van de verlening van de Zorg te zijn verstrekt.

2. Ieder(e) (digita(a)l(e)) voorschrift/verwijzing dient minimaal de volgende gegevens te bevatten:

• naam, woonplaats en handtekening van de voorschrijver/verwijzer;

• naam, adres, geboortedatum en inschrijfnummer van de Verzekerde;

• datum verwijzing;

• de medische diagnose.

3. Het voorschrift/de verwijzing dient leesbaar en achteraf raadpleegbaar te zijn waarbij de authenticiteit in voldoende mate gewaarborgd dient te zijn.

4. Indien bij de Zorgaanbieder twijfel rijst ten aanzien van de juistheid of volledigheid van het voorschrift of de verwijzing of onderdelen daarvan, dan zal de Zorgaanbieder contact opnemen met de voorschrijver of verwijzer om hem te verzoeken om een aanvulling op het voorschrift of de verwijzing.

5. Met betrekking tot de geldigheidsduur van het voorschrift of de verwijzing geldt als uitgangspunt dat het voorschrift of de verwijzing:

a. maximaal twaalf maanden geldig blijft totdat de verlening van de Xxxx een aanvang neemt;

b. bij doorlopende verlening van Xxxx gedurende een aaneengesloten periode van maximaal twaalf maanden geldig blijft, met dien verstande dat een op het voorschrift of de verwijzing vermelde behandelduur dan wel maximum aantal zorgeenheden (behandelingen e.d.) niet mag worden overschreden.

6. Wanneer in het licht van voorschrift of verwijzing en indicatiestelling meerdere behandelingen geacht kunnen worden adequaat te zijn, kiest de Zorgaanbieder te allen tijde voor de meest doelmatige behandeling.

B. Machtigingsvrij (zonder akkoordverklaring)

1. Akkoordverklaring van de Zorgverzekeraar wordt als gegeven beschouwd indien er voor de Zorg een indicatie is en er bij de declaratie sprake is van de volgende indicaties/zorgvormen:

a. bijzondere tandheelkunde 1e fase-behandeling (exclusief behandelingen met algehele anesthesie & roesje en implantologie in de betande en onbetande kaak);

b. implantaatgedragen gebitsprotheses;

c. vervangen implantaatgedragen gebitsprotheses;

d. reparaties en rebasings aan implantaatgedragen gebitsprotheses;

e. orthodontie in het kader van bijzondere tandheelkunde met behandeling categorie 1 t/m 6;

2. Materiaal- en techniekkosten hoger dan 100% van de door Zorgverzekeraar meest recent vermelde maximale materiaal- en techniekkosten-bedragen op de zorgaanbiederssite (xxxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx) dienen gemotiveerd opgenomen te worden in het medisch dossier van Verzekerde.

3. Bij toepassing van het model van de veronderstelde akkoordverklaring als bedoeld in lid 1 van dit artikel, heeft de Zorgverzekeraar het recht achteraf steekproefsgewijs (achterafcontrole) te controleren of aan de vereisten met betrekking tot het voorschrift/de verwijzing/indicatie en declaratie1 is voldaan.

4. De Zorgaanbieder verplicht zich om op eerste schriftelijk verzoek van de Zorgverzekeraar de originele voorschriften of verwijzingen te overleggen.

5. Als de Zorgaanbieder haar verplichtingen vanuit lid 3 van dit artikel na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, kan de overeenkomst worden beëindigd. Daarnaast behoudt Zorgverzekeraar zich het recht voor om de declaraties die niet hebben voldaan aan de voorwaarden van lid 3 van dit artikel terug te vorderen bij de Zorgaanbieder en/of te verrekenen met toekomstige declaraties door de Zorgaanbieder. Na beëindiging van deze zorgovereenkomst op grond van dit lid krijgt de Zorgaanbieder een overeenkomst aangeboden op basis van gehele aanvraag en akkoordverklaring.

6. Na toepassing van lid 5 van dit artikel is een vooraf gegeven akkoordverklaring door de Zorgverzekeraar vereist. De Verzekerde, of de Zorgaanbieder namens de Verzekerde, vraagt in dat geval de akkoordverklaring aan voor de indicaties/zorgvormen als bedoeld in lid 1 van dit artikel waarbij in alle opzichten is voldaan aan de vereisten die bij of krachtens de wet en deze zorgovereenkomst aan de verwijzing en de Zorg worden gesteld.

7. Na toepassing van lid 6 van dit artikel stelt de Zorgaanbieder de Verzekerde voorafgaande aan het verlenen van de Zorg op de hoogte van de eis van akkoordverklaring en dat zonder deze akkoordverklaring de kosten van de Zorg niet door de Zorgverzekeraar worden vergoed.

C. Niet-machtigingsvrij (met akkoordverklaring)

De Zorgaanbieder verleent de Zorg omschreven onder lid 3 van dit artikel voor rekening van de Zorgverzekeraar, indien:

1. Voor de Zorg een indicatie bestaat. Deze indicatie dient te blijken uit een schriftelijk(e) en gedateerd(e) voorschrift/verwijzing van de huisarts, tandarts of kaakchirurg.

2. De Zorgverzekeraar voor de verlening van de Zorg vooraf een akkoordverklaring heeft verleend, onder lid 3 van dit artikel nader omschreven.

3. De Zorgaanbieder vraagt namens de Verzekerde de akkoordverklaring aan.

Een akkoordverklaring van de Zorgverzekeraar is vereist voor de volgende indicaties/zorgvormen:

a. bijzondere tandheelkunde 2e fase-behandeling

b. behandelingen voortkomend uit ernstige gebitslijtage;

c. orthodontie in het kader van bijzondere tandheelkunde met behandeling categorie 7, 8 of 9;

d. behandelingen implantologie in de betande en onbetande kaak;

e. behandelingen met algehele anesthesie & xxxxxx;

f. fronttandvervanging voor Verzekerden tot 23 jaar;

g. X21 voor Verzekerden tot 18 jaar (als gewone mondzorg vanuit angstbehandelingen);

h. behandelingen m.b.t. een MRA (plaatsing, controles en reparaties);

i. behandelingen voortkomend vanuit een ongeval;

j. volledige gebitsprotheses bij overschrijding van de grensbedragen2 conform de geldende verzekeringsvoorwaarden;

k. vervanging van de (implantaatgedragen of volledige) gebitsprothese binnen de gestelde termijn3 in de verzekeringsvoorwaarden;

l. herstelbehandelingen uitgevoerd binnen 1 jaar door Zorgaanbieder naar aanleiding van eerder uitgevoerde behandeling(en) in het kader van deze zorgovereenkomst door Zorgaanbieder.

4. Materiaal- en techniekkosten hoger dan 110% van de door Zorgverzekeraar meest recent vermelde maximale materiaal- en techniekkosten-bedragen op de zorgaanbiederssite (xxxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx) dienen vooraf te worden aangevraagd.

5. De gemotiveerde akkoordverklaringsaanvragen dienen vergezeld te gaan van alle noodzakelijke informatie om de aanvraag te kunnen beoordelen.

6. De Zorgaanbieder stelt de Verzekerde voorafgaande aan het verlenen van de Zorg op de hoogte van de eis van akkoordverklaring en dat zonder deze akkoordverklaring de kosten van de Zorg niet door de Zorgverzekeraar worden vergoed.

7. Bij toepassing van het model niet-machtigingsvrij (met akkoordverklaring) als bedoeld in lid 3 van dit artikel, heeft de Zorgverzekeraar het recht achteraf steekproefsgewijs (achterafcontrole) te controleren of aan de vereisten met betrekking tot de declaratie4 is voldaan.

8. Als de Zorgaanbieder haar verplichtingen vanuit lid 7 van dit artikel na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, kan de overeenkomst worden beëindigd. Daarnaast behoudt Zorgverzekeraar zich het recht voor om de declaraties die niet hebben voldaan aan de voorwaarden van lid 7 van dit artikel terug te vorderen bij de Zorgaanbieder en/of te verrekenen met toekomstige declaraties door de Zorgaanbieder. Na beëindiging van deze zorgovereenkomst op grond van dit lid krijgt de Zorgaanbieder een overeenkomst aangeboden op basis van gehele aanvraag en akkoordverklaring.

Artikel 7. Praktijk- en patiëntenregistratie

1. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een adequate praktijk- en patiëntenregistratie.

2. De Zorgaanbieder registreert de volgende patiënten- en zorgverlening-gegevens:

a. naam, adres, geboortedatum, en inschrijfnummer van de Verzekerde;

b. het Burgerservicenummer van de Verzekerde;

c. de naam van de huisarts of medisch specialist die de Verzekerde naar de Zorgaanbieder verwees;

d. het aantal behandelingseenheden;

e. de data waarop de behandelingen zijn gegeven;

f. behandeling thuis of in praktijk;

g. de naam van de behandelend zorgverlener;

h. het resultaat van het onderzoek;

i. de inhoud van het behandelplan;

j. het verloop van de behandeling;

2 € 650, -

3 Binnen vijf jaar na aanschaf van de (implantaatgedragen) gebitsprothese.

k. het evaluatieverslag ten behoeve van de verwijzer.

3. Onverlet hetgeen ter zake in de wetgeving is bepaald, wordt de originele patiëntenregistratie ten minste vijf jaar na afloop van het betreffende kalenderjaar bewaard.

Deze blijft, met inachtneming van het bepaalde in artikel 9 van deze zorgovereenkomst (Controle), voor de Medisch adviseur van de Zorgverzekeraar beschikbaar voor controle-doeleinden, ook nadat deze zorgovereenkomst een einde heeft genomen.

Artikel 8. Informatie en gegevensuitwisseling

1. Partijen verschaffen elkaar gevraagd en ongevraagd de inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor inzicht in de nakoming van de in deze zorgovereenkomst aangegane verplichtingen.

2. Partijen behandelen de (persoons)gegevens van de betrokken Verzekerden en de Zorgaanbieders op wie die gegevens betrekking hebben die zij uitwisselen en onderling ter beschikking stellen vertrouwelijk en met inachtneming van de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens.

3. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het vullen en daarna het actueel, correct en volledig houden van zijn eigen persoons- en praktijkgegevens via het AGB register. De gegevens worden gepresenteerd in Zorgvinden op de websites van de Zorgverzekeraar.

4. De Zorgaanbieder levert uiterlijk één maand na ieder tweede kwartaal én één maand na afloop van elk jaar gedurende de looptijd van deze zorgzorgovereenkomst over respectievelijk de eerste twee kwartalen en het gehele kalenderjaar de volgende geanonimiseerde informatie aan bij de Zorgverzekeraar:

• aantal uitgevoerde tandheelkundige behandelingen onder algehele anesthesie;

• aantal Verzekerden van de Zorgverzekeraar die zijn behandeld onder algehele anesthesie;

• duur van de behandelingen onder algehele anesthesie in minuten uitgedrukt en leeftijd van de Verzekerden van de Zorgverzekeraar.

Artikel 9. Controle

1. De Zorgverzekeraar kan een controle uitoefenen ten aanzien van de uitvoering van deze zorgovereenkomst door de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder dient hier zijn medewerking aan te verlenen. De Zorgverzekeraar kan de controle uitvoeren al dan niet naar aanleiding van een vermoeden van niet (juiste) nakoming van de in onderhavige zorgovereenkomst opgenomen verplichtingen door de Zorgaanbieder. De Zorgverzekeraar meldt schriftelijk een voorgenomen controle bij de Zorgaanbieder ten minste 14 dagen voor het tijdstip dat de controle zal plaatsvinden, tenzij er reden is van die termijn af te wijken.

2. De Zorgverzekeraar kan periodiek formele en materiële controles uitvoeren conform de vigerende wet- en regelgeving, waaronder de Regeling Zorgverzekering en de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekering WMG. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van een dergelijke controle de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens in acht, alsmede de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet en artikel 68a Wet marktordening gezondheidszorg en, ten aanzien van de formele en materiële controle, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

3. De controle als bedoeld in lid 1 en 2 van dit artikel zal niet onnodig belastend zijn voor de Zorgaanbieder en zich niet verder uitstrekken dan voor het doel van de controle noodzakelijk is.

4. De Zorgverzekeraar meldt een voorgenomen controle in de praktijk van de instelling ten minste 14 dagen voor het tijdstip dat de controle zal plaatsvinden tenzij er reden is van die termijn af te wijken. Reden om daarvan af te wijken is in ieder geval aan de orde in het geval onderzoek niet langer kan wachten omdat dit schadelijk is voor de Zorgverzekeraar of de Verzekerden of indien de onregelmatigheden door langer wachten niet of moeilijk zijn aan te tonen. Indien serieuze vermoedens van malversaties bestaan, zorgt de Zorgaanbieder dat de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar onmiddellijk na aankondiging van een controle toegang tot praktijk- en patiëntenregistratie van de Zorgaanbieder krijgen.

5. De Zorgaanbieder is op grond van artikel 7.4 lid 2 van de Regeling zorgverzekering verplicht medewerking te verlenen aan een materiële controle die wordt uitgevoerd overeenkomstig de Regeling zorgverzekering. Dit houdt onder andere in dat de Zorgaanbieder de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar ter uitvoering van de controle in de praktijk toe dient te laten. Tevens is de Zorgaanbieder verplicht de bevoegde medewerkers die uitvoering geven aan de controle(s) behulpzaam te zijn voor zover dat redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat de Zorgaanbieder desgevraagd actieve medewerking verleent aan het daadwerkelijk toegang verschaffen van de praktijk- en patiëntenregistratie.

6. Indien en voor zover de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de aanspraken van verzekerden is de Zorgaanbieder gehouden de Medisch adviseur van de Zorgverzekeraar met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke voorschriften inzage te geven in de medische dossiers van de Verzekerden. Op verzoek van de Zorgverzekeraar worden deze dossiers op beveiligde wijze (versleuteld), zoals bijvoorbeeld middels Cryptshare, door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar beschikbaar gesteld.

7. De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder binnen twee maanden na de controledatum schriftelijk in kennis stellen van zijn controlebevindingen en de Zorgaanbieder binnen redelijke termijn de gelegenheid geven daarop schriftelijk te reageren (hoor en wederhoor).

Artikel 10. Verzekering en vrijwaring

1. De Zorgaanbieder sluit een adequate beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering af die voldoende dekking biedt. Daarnaast garandeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar dat eenzelfde soort verzekering is gesloten voor de door of vanwege de Zorgaanbieder ingeschakelde (rechts)personen die in het kader van deze zorgovereenkomst Zorg verlenen maar niet onder de dekking van eerstgenoemde verzekering vallen. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar een kopie van de polis en de voorwaarden van de in dit kader relevante verzekeringen.

2. Indien de Zorgverzekeraar door een derde, waaronder maar niet uitsluitend de (nabestaande van de) Verzekerde, aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de nakoming van de verplichting om Zorg te leveren waarop de Verzekerde aanspraak heeft, vrijwaart de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar terzake van door hem geleden schade als gevolg van de aanspraak van deze derde, ongeacht of de Zorgaanbieder zelf tekort is geschoten dan wel dat de tekortkoming voor rekening van de Onderaannemer is.

Artikel 11. Honorering, declaratie en betaling

Ten aanzien van de door Partijen overeengekomen declaratie- en betalingsverplichtingen wordt verwezen naar de administratieve paragraaf in Bijlage 2 (Administratieve bepalingen) die integraal onderdeel uitmaakt van deze zorgovereenkomst.

Artikel 12. Hoofdelijke aansprakelijkheid

1. Indien de Zorgaanbieder die deze zorgzorgovereenkomst aan is gegaan de rechtsvorm van een maatschap, CV of een vof heeft, zijn de maten respectievelijk vennoten ieder hoofdelijk aansprakelijk voor de verplichtingen die voortvloeien uit deze zorgzorgovereenkomst. Indien de Zorgverzekeraar aan haar verplichtingen voortvloeiende uit deze zorgzorgovereenkomst voldoet jegens één van de maten dan wel vennoten, gelden deze verplichtingen als geheel voldaan jegens de Zorgaanbieder en kunnen afzonderlijke maten of vennoten geen vorderingen instellen voor de nakoming van (een deel) van deze verplichtingen door de Zorgverzekeraar.

2. De Zorgverzekeraar kan niet gebonden worden door onderlinge afspraken tussen de maten of vennoten, met betrekking tot de onderlinge verdeling dan wel afdwingbaarheid van uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen.

Artikel 13. Fraude

1. De Zorgverzekeraar kan een fraude onderzoek uitvoeren conform artikel 7.10 Regeling Zorgverzekering.

2. Onder fraude wordt verstaan de situatie waarin de Zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Verzekerde dan wel de Zorgaanbieder (of aan de Zorgaanbieder verbonden personen) geen recht heeft of recht kan hebben.

3. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze zorgovereenkomst (betreffende het gedeelte waarop de fraude betrekking heeft), ongeacht de geleverde Zorg.

4. In geval van fraude kan de Zorgverzekeraar naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:

a) de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen;

b) deze zorgovereenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;

c) registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;

d) een klacht indienen bij een tuchtrechtelijke instantie waarbij de Zorgaanbieder is aangesloten;

e) melding c.q. aangifte doen bij enige opsporingsdienst en/of het Openbaar Ministerie.

5. De in lid 4 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, beëindiging en/of schadevergoeding te vorderen onverlet.

6. De Zorgverzekeraar spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te bestrijden. Om die reden legt de Zorgverzekeraar (persoons)gegevens vast en kan de Zorgverzekeraar de gegevens delen met bevoegde derden waarmee de Zorgverzekeraar samenwerkt in het kader van veiligheid en integriteit van de Zorgverzekeraar en de branche.

Artikel 14. UBO (Ultimate Benifical Owner)

1. De Zorgaanbieder heeft geen UBO die vermeld staat op een sanctielijst zoals bedoeld in lid 2 van dit artikel.

2. Onverminderd hetgeen bepaald in lid 1 mag de Zorgverzekeraar op grond van de Sanctiewet- en regelgeving (waaronder de Sanctiewet 1977) nooit betalingen verrichten aan een Zorgaanbieder waarvan de UBO (uiteindelijk belanghebbende) is vermeld op een sanctielijst behorend bij de Sanctiewet- en regelgeving. Om dit te kunnen controleren maakt Zorgverzekeraar onder andere gebruik van het landelijk UBO-register en Vektis. De Zorgaanbieder draagt daartoe – indien voor haar een registratieplicht geldt - zorg voor een juiste UBO-registratie in het landelijk UBO-register en Vektis. Mocht de Zorgverzekeraar niet zelfstandig, onder andere door gebruikmaking van het UBO-register en Vektis, kunnen vaststellen wie de UBO van de Zorgaanbieder is, dan verstrekt Zorgaanbieder op eerste verzoek van Zorgverzekeraar deze informatie aan de Zorgverzekeraar.

3. De Zorgverzekeraar verricht nooit betalingen aan Zorgaanbieder indien blijkt dat de UBO van Zorgaanbieder is vermeld op een sanctielijst behorend bij de Sanctiewet- en regelgeving.

4. Indien Zorgverzekeraar de UBO van de Zorgaanbieder niet kan achterhalen en Zorgaanbieder na het eerste verzoek van de Zorgverzekeraar geen informatie verstrekt over de UBO (zoals bedoeld in lid 2), dan heeft Zorgverzekeraar de mogelijkheid om betalingen aan Zorgaanbieder op te schorten totdat Zorgverzekeraar meer duidelijkheid over de UBO van de Zorgaanbieder heeft verkregen.

Artikel 15. Duur en einde van de zorgovereenkomst

1. De zorgovereenkomst treedt in werking en eindigt op de in deel I (Individueel Deel) onder rubriek D van deze zorgovereenkomst genoemde data.

Aanvaarding kan tot uiterlijk op de in deel I (Individueel Deel) onder rubriek D van de zorgovereenkomst genoemde begindatum. De peildatum voor aanvaarding is de retourontvangst van de digitaal geaccepteerde zorgovereenkomst door de Zorgverzekeraar in het Zorginkoopportaal van VECOZO.

2. De zorgovereenkomst eindigt tussentijds en zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:

a) met wederzijds goedvinden;

b) indien de zorgaanbieder een instelling is in de zin van de Wtza: indien de toelatingsvergunning van de Zorgaanbieder op grond van de Wtza is ingetrokken of indien de Zorgaanbieder niet langer voldoet aan de vereisten zoals gesteld in de Wtza5.

3. Naast de wettelijke beëindigingsgronden kan de zorgovereenkomst verder met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden opgezegd:

a) door een der Partijen als de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt;

b) door een der Partijen als de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen om aan zijn financiële verplichtingen te voldoen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging waardoor de verlening van Zorg (mogelijk) in gevaar komt of van elke andere soortgelijke procedure;

c) door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder een natuurlijk persoon is: door faillissement of overlijden van de Zorgaanbieder of indien de persoon is toegelaten tot de Wsnp;

d) door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder een rechtspersoon is: door faillissement of ontbinding van de rechtspersoon;

5 Indien de Wtza nog niet in werking is getreden, eindigt de zorgovereenkomst zonder dat schriftelijke opzegging is vereist indien de toelating van de zorgaanbieder op grond van de WTZi is ingetrokken of de zorgaanbieder niet langer voldoet aan de vereisten zoals gesteld in de WTZi.

e) door de Zorgverzekeraar als de onderneming van of de beroepsuitoefening door de Zorgaanbieder beëindigd wordt dan wel ontbonden of (een deel daarvan) aan een derde wordt overgedragen en hiervoor voorafgaand geen instemming is gegeven door de Zorgverzekeraar;

f) door de Zorgverzekeraar indien de zeggenschapsverhouding binnen de instelling van de Zorgaanbieder naar het oordeel van de Zorgverzekeraar significant wijzigt door bijvoorbeeld overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie, tenzij de Zorgverzekeraar na voorafgaand overleg hiertegen geen bezwaar heeft;

g) door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een controle;

h) door een der Partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen;

i) indien de Zorgaanbieder een maatregel is opgelegd die gevolgen heeft voor de uitvoering van deze zorgovereenkomst of die is doorgehaald in het toepasselijke beroepenregister;

j) als een der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, fraude, dwang of bedreiging.

4. De Zorgverzekeraar is bij beëindiging van deze zorgovereenkomst op grond van één van de situaties zoals genoemd in lid 2 en 3 van dit artikel, geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de Zorgaanbieder verschuldigd.

5. Als wettelijke wijzigingen of andere Partijen bindende beslissingen aanpassing van deze zorgovereenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de zorgovereenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk.

6. De opzegging van de zorgovereenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt schriftelijk aan de wederpartij.

7. Rechten en plichten die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van deze zorgovereenkomst voort te duren, blijven na beëindiging van deze zorgovereenkomst bestaan. Tot deze verplichtingen behoren onder meer aansprakelijkheid en geheimhouding.

Artikel 16. Toepasselijk Recht en Geschillen

1. Op deze zorgovereenkomst is het Nederlandse recht van toepassing.

2. Partijen zullen zich tot het uiterste inspannen om de uit deze zorgovereenkomst voortvloeiende geschillen in gezamenlijk overleg tot een oplossing te brengen. Voor zover dit niet mogelijk blijkt te zijn, kunnen geschillen worden voorgelegd aan de Nederlandse burgerlijke rechter of de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering.

Artikel 17. Slotbepalingen

1. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om een zorgovereenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder van welke aard dan ook, als ongeldig te beschouwen. Indien de Zorgverzekeraar van dit recht gebruikt maakt, zal hij de Zorgaanbieder daarvan schriftelijk in kennis stellen. In dat geval zal de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder eenmalig de zorgovereenkomst alsnog toezenden en in de gelegenheid stellen binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan de Zorgverzekeraar de zorgovereenkomst alsnog tot stand te brengen.

2. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar is het de Zorgaanbieder, met uitzondering van het vestigen van pandrechten niet toegestaan rechten en verplichtingen uit deze zorgovereenkomst geheel dan wel gedeeltelijk over te dragen aan derden of door derden te laten overnemen. Aan de toestemming kan de Zorgverzekeraar voorwaarden verbinden.

3. Ten aanzien van communicatie-uitingen (zoals reclame) geldt:

a) het is de Zorgaanbieder toegestaan het beeldmerk van de Zorgverzekeraar te gebruiken in communicatie-uitingen zolang het gebruik plaatsvindt in overeenstemming met het beleid van de Zorgverzekeraar. Het beleid inzake het gebruik van het logo is te vinden op de website van de Zorgverzekeraar;

b) indien (het logo van) de Zorgverzekeraar in communicatie-uitingen van de Zorgaanbieder wordt gebruikt of genoemd, mag dit gebruik geen verband houden met doelen die niet verenigbaar zijn met het beleid en doelstellingen van de Zorgverzekeraar. Tevens mag het gebruik niet leiden tot verwarring bij de Verzekerden ten aanzien van onder andere de vergoeding van Zorg of de kosten van het zorggebruik.

4. Indien één of meerdere bepalingen van deze zorgovereenkomst nietig c.q. onverbindend blijken te zijn, zullen de overige bepalingen van de zorgovereenkomst van kracht blijven. Partijen zullen over de bepalingen die nietig c.q. onverbindend blijken te zijn overleg plegen teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze zorgovereenkomst behouden blijft.

5. Op deze zorgovereenkomst zijn de algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder, onder welke naam of in welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing.

6. Het niet terstond uitoefenen van enig recht dat de Zorgverzekeraar op grond van de wet of deze zorgovereenkomst heeft zal in geen geval worden geacht te zijn het doen van afstand van dat recht door de Zorgverzekeraar.

Na afloop van de zorgovereenkomst (uitbehandeling)

7. In geval de zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar eindigt en niet aansluitend wordt vernieuwd, is de Zorgaanbieder gehouden de Verzekerde met een naturapolis op de hoogte te brengen van de beëindiging van de contractuele relatie met de Zorgverzekeraar met inachtneming van het volgende:

a) de Zorgaanbieder informeert de Verzekerde waar mogelijk twee maanden voorafgaand aan de datum van afloop van de zorgovereenkomst over de beëindiging van de zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar;

b) de Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over de consequenties van het opheffen van het rechtstreeks declareren aan de Zorgverzekeraar, inclusief de eventueel afgesproken incassoprocedure tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar;

c) de Zorgaanbieder declareert de behandeling(en) na afloop van de zorgovereenkomst rechtstreeks bij de Verzekerde met inachtneming van de bij deze zorgovereenkomst afgesproken tarieven;

d) de Zorgaanbieder wijst de Verzekerde op de mogelijkheid de behandeling voort te zetten bij een zorgaanbieder die wel een zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar heeft. De Zorgaanbieder adviseert de Verzekerde contact op te nemen met de Zorgverzekeraar waarbij tevens verwezen kan worden naar ‘Zorgvinden’ op de websites van de Zorgverzekeraar, en

e) indien de behandeling van de Verzekerde wordt voortgezet door een gecontracteerde zorgaanbieder is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor een adequate overdracht, een en ander in overeenstemming met de daarvoor geldende wet- en regelgeving.

Bijlage 1 Inrichtingseisen algehele anesthesie

Eisen gesteld aan de anesthesioloog en de behandeling:

Bekwaamheid van de anesthesioloog voor behandeling van volwassenen:

• De anesthesioloog is degene die de daadwerkelijke anesthesie toedient;

• De aan de Zorgaanbieder verbonden anesthesioloog dient ingeschreven te zijn als anesthesioloog in het register van erkende medische specialisten der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en dient dit aan te kunnen tonen;

• De aan de Zorgaanbieder verbonden anesthesioloog is lid van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en onderschrijft de richtlijnen en standpunten van de NVA.

Extra eisen t.a.v. bekwaamheid van de anesthesioloog voor behandeling van kinderen:

De anesthesioloog bewaakt het kwaliteitsbeleid van de perioperatieve zorg bij kinderen, waaronder:

• De afspraken om kinderen te kunnen opnemen in een naburig ziekenhuis die over een kinderafdeling beschikt;

• De afspraken op welk moment te verwijzen naar een kindercentrum;

• De protocollen specifiek voor kinderen betreffende perioperatieve zorg in dagbehandeling als preassessment, premedicatie en nuchter zijn, perioperatieve pijnbehandeling, ontslagcriteria verkoeverkamer en dagbehandeling.

Veiligheid/ Kwaliteit:

• De Zorgaanbieder dient gevisiteerd te zijn door de NVA en dient aan de Zorgverzekeraar een positief visitatierapport te kunnen overleggen;

• Er dient gewerkt te worden met een FONA-reglement (Reglement meldingen incidenten patiëntenzorg);

• De Zorgaanbieder dient de WIP-richtlijnen te hanteren;

• Er dient bij de behandeling per behandellocatie minimaal een anesthesieverpleegkundige/assistent aanwezig te zijn bij de Zorgaanbieder;

• Er is te allen tijde een achterwachtregeling voor de anesthesiologen georganiseerd;

• Indien de tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie niet in een ziekenhuis plaatsvindt, dient er een schriftelijke overeenkomst met een ziekenhuis in de nabijheid van maximaal 25 kilometer van de Zorgaanbieder te zijn voor de eventuele opvang van patiënten buiten openingstijden van de Zorgaanbieder. Op eerste schriftelijk verzoek van de Zorgverzekeraar dient de Zorgaanbieder genoemde overeenkomst te overleggen;

• Indien de tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie niet in een ziekenhuis plaatsvindt, dient er een schriftelijke overeenkomst met een ambulancedienst te zijn (indien hierover geen afspraken met het ziekenhuis zijn gemaakt) voor het eventuele vervoer naar het ziekenhuis. Op eerste schriftelijk verzoek van de Zorgverzekeraar dient de Zorgaanbieder genoemde overeenkomst te overleggen;

• Er is een verkoeverkamer/uitslaapkamer aanwezig voor na de anesthesie;

• De ASA-score wordt bij elke patiënt bepaald en maximaal toegestaan is een ASA van 2 (volgens the American Society of Anesthesiologists).

Bedrijfsvoering:

• Er zijn transmurale afspraken voor diagnostiek, verwijzing, spoedhulp en achterwacht vastgelegd;

• Er zijn protocollen aanwezig op het gebied van:

indicatiestelling, behandeling, tromboseprofylaxe, pijnbestrijding, infectiepreventiebeleid, complicatieregistratie, informed consent, reanimatiebeleid, calamiteitenplan en procedures bij brand en stroomuitval;

• Er is een defibrillator aanwezig;

• Er is een noodstroomvoorziening;

• Er is sprake van een geaccepteerd kwaliteitssysteem (NIAZ, INK, HKZ, ISO).

Eisen gesteld aan de samenwerking tussen de tandarts en de anesthesioloog:

• De tandarts en de anesthesioloog hebben onderling afspraken gemaakt over ieders verantwoordelijkheden conform de richtlijnen van de NVA;

• Er dient na de behandeling onder algehele anesthesie een traject van nabehandeling te worden gevolgd, waarin wordt nagestreefd dat, indien mogelijk, de patiënt uiteindelijk terugkeert naar een reguliere behandelaar. De procedure die hiervoor gevolgd wordt, is vastgelegd in een protocol.

Bijlage 2 Administratieve bepalingen

Bijlage 2 van Deel II (Algemeen deel) bestaat uit twee delen; Uniforme declaratieparagraaf en de Zorgverzekeraar-specifieke bepalingen. De Uniforme declaratieparagraaf betreft het landelijk geüniformeerde deel van de declaratiebepalingen zorgverzekeraar - eerstelijnszorg en hebben tot doel algemene bepalingen van zorgverzekeraars die niet concurrentieel zijn te uniformeren. Reden die hieraan ten grondslag ligt, is het zo veel mogelijk beperken van de administratieve lasten bij de Zorgaanbieder.

Daar waar een keuze c.q. nadere invulling mogelijk was, heeft de Zorgverzekeraar deze keuze c.q. nadere invulling aangegeven middels rode tekst. In aanvulling op de Uniforme declaratieparagraaf zijn de Zorgverzekeraar-specifieke bepalingen van toepassing zoals vastgelegd in deze bijlage.

Deze declaratieparagraaf beschrijft hieronder de volgende onderwerpen:

- Artikel 1. Algemeen

- Artikel 2. Controle verzekeringsrecht

- Artikel 3. Declareren

- Artikel 4. Declareren via derden

- Artikel 5. Herdeclaraties en correcties

- Artikel 6. Betaling

- Artikel 7. Retourinformatie

- Artikel 8. Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI

Deel 1: Uniforme declaratieparagraaf Artikel 1. Algemeen

1. Wetgeving, regelgeving (beleidsregels en andere regels), landelijke richtlijnen en overige bilateraal overeengekomen afspraken zijn altijd leidend.

2. De declaratieparagraaf geldt voor:

a. het declaratieproces en onderwerpen die daarmee samenhangen; en

b. declaraties betrekking hebbende op Zorg, zoals omschreven in de zorgovereenkomst en zoals is verleend aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar.

3. Deze declaratieparagraaf is niet van toepassing op afspraken onder de beleidsregel innovatie, tenzij specifiek afgesproken bij die afspraken onder de beleidsregel innovatie.

4. De declaratieparagraaf is een bijlage bij de individuele zorgovereenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder en vormt hiermee één geheel.

5. Het is uitsluitend toegestaan te declareren bij de Zorgverzekeraar dan wel de Verzekerde namens Zorgaanbieder die in de zorgovereenkomst genoemd wordt.

Artikel 2. Controle verzekeringsrecht en BSN

1. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar Verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO.

2. De Zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt dezelfde persoon is als uit diens legitimatiebewijs blijkt.

3. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via COV vóór:

a. aanvang aanschrijven c.q. behandeling; en voor

b. inzending declaratie.

Uitzondering hierop geldt bij een acute situatie. In voorkomende gevallen dient dit door de Zorgaanbieder aangetoond te worden.

4. Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is.

5. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of Burgerservicenummer (BSN) van een patiënt telefonisch bij de Zorgverzekeraar op te vragen, een en ander overeenkomstig vigerende privacywetgeving.

6. Bij twijfel over de identiteit van de patiënt of wanneer er gerichte aanwijzingen zijn voor fraude, wordt door de Zorgaanbieder een melding gedaan bij de afdeling fraude van de Zorgverzekeraar.

Artikel 3. Declareren

1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen Zorg.

2. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze zorgovereenkomst verleende Zorg zonder tussenkomst van de Verzekerde bij de Zorgverzekeraar, met uitzondering van de behandelingen die zijn opgenomen in bijlage A.1 Uitgezonderde prestaties.

3. Declaraties worden door de Zorgaanbieder via VECOZO digitaal aangeleverd bij de Zorgverzekeraar.

4. De Zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI-code 9664, zoals die is opgenomen in bijlage A.2 UZOVI-code(s).

5. De Zorgaanbieder levert voor de Zorg die hij in enige kalendermaand heeft geleverd, vóór het einde van de daaropvolgende kalendermaand, bij de Zorgverzekeraar de initiële declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen en is de Zorgaanbieder gehouden zo snel mogelijk een nieuw declaratiebestand aan te leveren.

6. Alleen declaraties die (deels) zijn afgewezen omdat die niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde vallen, kunnen door de Zorgaanbieder aan de Verzekerde worden voorgelegd. In dat geval voegt de Zorgaanbieder duidelijk op of bij de nota een tekst met onderstaande strekking toe: “Deze nota is door [NAAM Zorgaanbieder] rechtstreeks ingediend bij uw zorgverzekeraar. Voor zover u recht heeft op een vergoeding van – het deel – verzekerde zorg is dat door uw zorgverzekeraar al aan [NAAM Zorgaanbieder] betaald. Het resterende niet voor vergoeding in aanmerking komende bedrag à € [BEDRAG te voldoen] dient u zelf aan [NAAM Zorgaanbieder] te betalen. Stuurt u deze nota dus niet door aan uw verzekeraar”.

Alle zorg die, op basis van de informatie waarover de Zorgaanbieder redelijkerwijs kan beschikken, niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde valt, kan door de Zorgaanbieder ten laste van de Verzekerde worden voorgelegd. Dit geldt eveneens voor (deels) afgewezen declaraties. De Zorgaanbieder informeert de patiënt/Verzekerde voorafgaand aan de behandeling-voor zover hij redelijkerwijs over de informatie beschikt- indien een behandeling niet, of niet volledig, voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de verzekering. Het voorgaande laat onverlet dat de Zorgaanbieder in ieder geval de patiënt/Verzekerde zal informeren omtrent de vergoeding voor wat betreft de zorgverzekering.

7. Alleen indien er expliciete afspraken zijn gemaakt tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar kan er in uitzonderlijke gevallen een papieren declaratiebericht verstuurd worden. Een papieren declaratiebericht (ook een nota aan de Verzekerde) bevat tenminste een aantal gegevenselementen. Deze moeten voldoen aan de Nadere Regels die de NZa aan de informatieverplichting bij factureren stelt.

8. Indien door overmacht de termijn, zoals bedoeld in dit artikel, niet gehaald wordt, neemt de Zorgaanbieder contact op met de Zorgverzekeraar met de intentie om alsnog de betreffende declaratie(s) zowel administratief als financieel juist af te handelen. De partij die zich op overmacht beroept, moet dat aantonen.

9. De afhandeling van declaratieregels wordt door de Zorgverzekeraar uitgevoerd volgens het principe dat de Zorgverzekeraar foutief aangeleverde regels niet corrigeert en daarom niet verwerkt en/of (gedeeltelijk) uitbetaalt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder.

10. Indien de Zorgaanbieder een machtiging heeft aangevraagd en verkregen via het zogenoemde machtigingenportaal van VECOZO, vult de Zorgaanbieder bij het declareren het door de Zorgverzekeraar afgegeven machtigingsnummer (en dus niet het VECOZO machtiging-ID) in.

Artikel 4. Declareren via derden

1. Alle bepalingen uit deze declaratieparagraaf zijn onverminderd van toepassing op declaraties via derden. Met derden wordt bedoeld partijen die zich met een AGB-code in het veld als servicebureau identificeren in het voorlooprecord van het declaratiebericht.

2. De Zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden (ongeacht de wijze waarop). De Zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de Zorgverzekeraar formeel en schriftelijk wordt geïnformeerd dat:

a. de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde en welke derde;

b. en hiermee samenhangend aan wie in het vervolg betaald moet worden.

Dit dient tenminste 14 kalenderdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt.

3. Beëindiging of wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk bij de Zorgverzekeraar bekend gemaakt te zijn.

4. De Zorgaanbieder is er tevens verantwoordelijk voor dat de derde gemachtigde de bepalingen uit deze declaratieparagraaf onverkort naleeft. Indien dit onverhoopt niet gebeurt, dan kan de Zorgverzekeraar hier niet aansprakelijk voor worden gesteld.

5. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan een derde, blijft de Zorgaanbieder te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit de zorgovereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven door een gemachtigde van de bepalingen uit deze declaratieparagraaf.

6. Betaling door de Zorgverzekeraar aan een derde op schriftelijk verzoek en/of met schriftelijke instemming van de Zorgaanbieder, geldt als een bevrijdende betaling aan de Zorgaanbieder.

Artikel 5. Herdeclaraties en correcties

1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat herdeclaraties/correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, binnen 30 kalenderdagen na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd.

2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de Zorgverzekeraar, worden door de Zorgaanbieder door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden.

3. De Zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de Zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:

• ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties;

• incorrecte tarieven;

• fraude;

• dubbel uitbetaalde declaraties.

4. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaratie(s) ten gevolge van achterafcontroles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is uit te voeren. Indien de Zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft hij 21 kalenderdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de Zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk).

5. De Zorgaanbieder stelt de zorgverzekeraar op de hoogte van het intrekken van een factuur met betrekking tot een restitutienota.

Artikel 6. Betaling

1. De Zorgaanbieder informeert de patiënt/verzekerde voor aanvang behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de verzekerde, op basis van de informatie waarover de Zorgaanbieder redelijkerwijs kan beschikken, mogelijk geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn verzekering of dat een machtiging van de zorgverzekeraar nodig is. Het voorgaande laat onverlet dat de Zorgaanbieder in ieder geval de patiënt/verzekerde zal informeren omtrent de vergoeding voor wat betreft de zorgverzekering.

2. Indien een zorgovereenkomst is gesloten, vindt uitsluitend betaling van Zorg plaats tegen de in de zorgovereenkomst overeengekomen tarieven waarvoor de Verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd.

3. De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven IBAN. Voor zover de Zorgverzekeraar betalingen verricht, geldt, indien en voor zover van toepassing, dat deze altijd zijn gedaan inclusief BTW.

4. Bij digitale declaraties hanteert de Zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn van maximaal 10 kalenderdagen mits de declaraties zijn ontvangen binnen de overeengekomen declaratietermijn.

5. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de verzekerde een eigen risico heeft, zal de zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag conform zorgovereenkomst uitbetalen en volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden conform bijlage A.3 (Betaalafspraken).

6. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat er sprake is van een door de Verzekerde te betalen eigen bijdrage, dan zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag geheel aan de Zorgaanbieder vergoeden, conform bijlage A.3 (Betaalafspraken).

7. Indien de Zorgverzekeraar bij een door de Zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan vergoeden, dan gaat de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk over tot een voorlopige betaling in de vorm van een voorschot ter hoogte van 100% van het gedeclareerde bedrag.

8. Als achteraf blijkt dat de Zorgverzekeraar met het voorschot teveel heeft betaald, verrekent de Zorgverzekeraar het teveel uitbetaalde met de volgende betaling(en). De Zorgverzekeraar verstrekt in dit geval, binnen de overeengekomen betaaltermijn, een duidelijke verreken- of betaalspecificatie.

9. Indien de terugbetaling van het voorschot conform hetgeen geldt overeenkomstig het onderhavige artikel niet binnen 14 kalenderdagen plaatsvindt, is de Zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen ter hoogte van het bedrag dat als voorschot is betaald.

10. Bij surseance van betaling en/of een – naderend – faillissement worden uitstaande voorschotten aan de Zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties.

Artikel 7. Retourinformatie

1. Ieder retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.

2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de Zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via VECOZO) de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over.

3. De Zorgverzekeraar stelt conform de eisen van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden.

4. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties binnen de overeengekomen betaaltermijn, uiterlijk binnen 10 kalenderdagen beschikbaar via VECOZO. Tenzij sprake is van een voorlopige betaling in de vorm van een voorschot.

Artikel 8. Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI

1. Het AGB-register van Vektis baseert zich mede op authentieke bronnen. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de door en over hem geregistreerde gegevens in AGB.

2. De Zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem werkzame Zorgverleners die voldoen aan de AGB eisen, actueel in AGB vastgelegd zijn. Daarbij in acht nemen dat bij een onderneming/vestiging altijd een bevoegde Zorgverlener gekoppeld moet zijn en een Zorgverlener ook altijd gekoppeld moet zijn aan een onderneming/vestiging. Ingeval er sprake is van beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een onderneming/vestiging dient dit zo spoedig mogelijk te worden gemeld bij AGB.

3. De Zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo snel mogelijk door te geven aan AGB (zie hiervoor xxx.XXXXXXX.xx) of te wijzigen via xxx.xxxxxx.xx (indien men beschikt over een VECOZO certificaat).

4. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij UZOVI-nummers en zijn raadpleegbaar via UZOVI-register van Vektis.

5. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij UZOVI-nummers doorvoeren die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte.

Addendum, Deel II Zorgverzekeraar-specifieke afspraken

In dit addendum zijn de voor Zorgverzekeraar zoals genoemd onder A van Deel I (Individueel Deel) van deze zorgovereenkomst aanvullende bepalingen opgenomen. De volgende bepalingen gelden als toevoeging op het desbetreffende artikel in de Uniforme Declaratieparagraaf.

Bij artikel 3. Declareren:

11. Indien een Verzekerde met een restitutiepolis uitdrukkelijk te kennen geeft zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te willen ontvangen, dan brengt de Zorgaanbieder de Zorg in rekening bij de Verzekerde tegen de tarieven zoals vastgelegd in deze zorgovereenkomst.

12. De Zorgaanbieder declareert de Zorg die hij in enige kalendermaand heeft geleverd (afgerond), één keer per maand, voor het einde van de daaropvolgende kalendermaand bij de Zorgverzekeraar.

13. Onverminderd zijn verplichting de declaraties maandelijks in te dienen, zal de Zorgaanbieder de Zorg die hij in enig kalenderjaar heeft geleverd (afgerond) uiterlijk 1 maart van het daaropvolgende kalenderjaar declareren bij de Zorgverzekeraar. Na die datum ontvangen declaraties neemt de Zorgverzekeraar niet in behandeling, behoudens ingeval van overmacht aan de zijde van de Zorgaanbieder.

14. Ingeval de Zorgaanbieder niet voldoet aan het bepaalde in artikel 3 lid 12 van deze bijlage, is de Zorgverzekeraar niet gehouden de declaratie binnen de in lid 4 van artikel 6 van deze bijlage genoemde termijn betaalbaar te stellen.

15. De Zorgaanbieder zal de declaratie die is afgewezen omdat zij niet voldoet aan de voorwaarden die in deze zorgovereenkomst aan de Zorg, de declaratie en/of de indiening daarvan worden gesteld, niet ter betaling aan de Verzekerde voorleggen. Bij overtreding van deze bepaling is de Zorgverzekeraar gerechtigd een eventuele vergoeding aan de Verzekerde te verrekenen met nieuwe declaraties van de Zorgaanbieder.

16. Alle bescheiden en digitale gegevensbestanden die ten grondslag liggen aan de declaraties blijven vijf jaar voor de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar beschikbaar voor controledoeleinden, ook nadat deze zorgovereenkomst een einde heeft genomen.

17. Zorg verleend buiten de kaders van de onderhavige zorgovereenkomst en/of zorg die niet voldoet aan de voorwaarden uit de verzekeringspolis van de betreffende Verzekerde komt niet voor vergoeding in aanmerking.

18. Tenzij anders overeengekomen, is de Zorgaanbieder niet gerechtigd een betalingsverplichting jegens de Zorgverzekeraar te verrekenen met declaraties van de Zorgaanbieder die voor betaling in aanmerking komen, uit welke hoofde dan ook.

19. De Zorgaanbieder maakt bij zijn declaratie aan de Zorgverzekeraar uitsluitend gebruik van de omschrijvingen en codenummers van prestaties als vermeld in de vigerende NZa Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg conform de meest recente Beleidsregel Tandheelkundige zorg.

20. De Zorgaanbieder, zijnde een rechtspersoon, met een AGB-code beginnend op het nummer 17 kan enkel declaraties indienen bij de Zorgverzekeraar middels de AGB-code van de uitschrijver in combinatie met de AGB-code van de praktijk. De AGB-code van de uitschrijver dient opgenomen te worden in rubriekregel 0110. De AGB-code van de praktijk dient opgenomen te worden in rubriekregel 0111.

21. Voor de maand januari van enig kalenderjaar geldt dat de Zorgverzekeraar de ingediende declaraties door de Zorgaanbieder over de maand januari vanaf 1 februari van datzelfde kalenderjaar in behandeling neemt.

22. Declaraties van verschillende kalenderjaren worden gescheiden aangeleverd.

Bijzondere tandheelkunde specifiek:

23. De eigen bijdrage, zoals bedoeld in artikel 2.7 lid 1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 2.31 Regeling zorgverzekering, dient in alle gevallen in mindering te worden gebracht op het uurtarief.

24. Voor het opmaken van de declaratie wordt de invulinstructie van Vektis aangehouden. Waarbij het berekend bedrag (rubriek 0426) de uitkomst is van het tarief (rubriek 0424) maal het aantal (rubriek 0425) minus de eigen bijdrage (rubriek 0428). Het declaratiebedrag (rubriek 0430) is in het geval van bijzondere tandheelkunde gelijk aan het berekend bedrag (rubriek 0426).

Bij artikel 4. Declareren via derden:

7. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan een derde, stelt de Zorgverzekeraar de retourinformatie via VECOZO uitsluitend beschikbaar aan die derde, behoudens een uitdrukkelijke anders luidende schriftelijke afspraak.

Bij artikel 5. Herdeclaraties en correcties:

6. De Zorgverzekeraar behoudt zich in aanvulling op artikel 5 lid 3 eveneens het recht voor om ten onrechte gedane betalingen te verrekenen met nieuwe declaraties aan elk van de in deel I (Individueel Deel) genoemde zorgverzekeraars.

7. De Zorgverzekeraar is gerechtigd ten onrechte uitbetaalde declaraties en overige opeisbare vorderingen te verrekenen met nog af te wikkelen declaraties van de Zorgaanbieder. De digitale, en overige gegevens over de declaratieverwerking en betaling in de bestanden van de Zorgverzekeraar, waar onder begrepen die van Vecozo, strekken Partijen tot volledig bewijs, behoudens tegenbewijs door de Zorgaanbieder.

Bij artikel 6. Betaling:

11. In aanvulling op artikel 6 lid 4 spreken Partijen af dat indien (een) feestdag(en) binnen de betaaltermijn valt/vallen, de betaaltermijn wordt verlengd met de duur van de betreffende feestdag(en). Als feestdag wordt hier beschouwd: Nieuwjaarsdag, Xxxxx vrijdag, Koningsdag, Tweede paasdag, Hemelvaartsdag, Tweede pinksterdag, Eerste kerstdag en Tweede kerstdag.

12. In aanvulling op artikel 6 lid 7 spreken Partijen af dat ook indien het cumulatief van de Verzekerde is bereikt, de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag, dat in overeenstemming dient te zijn met de afgesproken tarieven in deze zorgovereenkomst, volledig aan de Zorgaanbieder vergoedt. Onder het bereiken van het cumulatief wordt verstaan dat de maximale vergoeding van de Verzekerde bij een bepaalde behandeling of prestatie is bereikt.

13. De Zorgaanbieder stelt de declaratie op met vermelding van alle gegevens die volgens de meest recente versie van het voor de onderhavige zorgsector toepasselijke rapport externe integratie op de declaraties dienen te worden vermeld.

14. Onder betaalbaarstelling wordt in artikel 6 lid 4 verstaan het daadwerkelijk opdracht verstrekken aan de bank om tot betaling van de declaratie over te gaan.

15. De Zorgverzekeraar stelt geen voorschot, zoals bedoeld in artikel 6 lid 8, betaalbaar indien de oorzaak van de vertraging gelegen is in de risicosfeer van de Zorgaanbieder, bijvoorbeeld omdat de declaratie niet voldoet aan de voorwaarden die in deze zorgovereenkomst aan de declaratie worden gesteld.

16. Indien een Verzekerde een klacht heeft betreffende de declaratie, treedt de Zorgverzekeraar hierover in overleg met de Zorgaanbieder. Indien de klacht, na overleg, niet naar tevredenheid van de Verzekerde is opgelost kan de vordering worden teruggeboekt en overgedragen aan de Zorgaanbieder. Indien de klacht naar tevredenheid van de Verzekerde is opgelost zal de Zorgaanbieder de openstaande vordering rechtstreeks met de Verzekerde afwerken. Door het terugleggen van de nota aan de Zorgaanbieder neemt de Zorgverzekeraar géén standpunt in over het feit, of een klacht terecht is of kan zijn.

17. Indien onder de Zorgverzekeraar beslag wordt gelegd ter verzekering van de rechten van een schuldeiser van de Zorgaanbieder, komen de extra kosten die de Zorgverzekeraar hier voor moet maken volledig voor rekening van de Zorgaanbieder.

18. Zorg verleend buiten de kaders van de onderhavige zorgovereenkomst en/of verzekeringspolissen van de Verzekerde komt niet voor vergoeding door de Zorgverzekeraar in aanmerking, behoudens in geval van overname van het incassorisico van de desbetreffende zorg door de Zorgverzekeraar op grond van een daartoe met de Zorgaanbieder gesloten zorgovereenkomst.

19. De Zorgverzekeraar is gerechtigd de betaling van de declaraties op te schorten zolang de Zorgaanbieder niet al zijn (betalings)verplichtingen uit hoofde van enige met de Zorgverzekeraar bestaande rechtsverhouding heeft voldaan.

20. In geval van een faillissement dient de Zorgaanbieder dit per direct kenbaar te maken bij de Zorgverzekeraar, onder vermelding van de naam van de curator en het insolventienummer. De Zorgaanbieder dient in deze gevallen de eigen bijdrage zelf bij de Verzekerde in rekening te brengen. Betalingen van ingediende declaraties kunnen vanaf dat moment slechts plaats vinden via het door de curator aangegeven IBAN.

Bijlage A Specifieke afspraken (behorende bij bijlage 2 Administratieve Bepalingen)

A.1: Uitgezonderde prestaties

Er is geen sprake van uitgezonderde prestaties.

A.2: UZOVI-code

Overzicht code UZOVI die gehanteerd moeten worden in de declaraties.

XXXXX-xxxx

0000

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx XX: CZ,

Nationale-Nederlanden en OHRA

A.3: Betaalafspraken

Soorten eigen betalingen	Overname Incassoprocedure	Overname Incassorisico	Aanvullend Clausules
Eigen risico	JA	JA	N.v.t.
Eigen bijdrage (co-payment)	JA	JA	N.v.t.
Boven maximale vergoeding (co- insurance)	JA	JA	N.v.t.
Onverzekerde zorg	NEE	NEE	N.v.t.

Document Metadata

Table of Contents

ZORGOVEREENKOMST CENTRUM BIJZONDERE TANDHEELKUNDE EXCLUSIEF INTEGRAAL TRAJECT ANGSTBEHANDELING 2022 - 2024

Document Metadata