Overeenkomst tot periodieke schenking

Overeenkomst tot periodieke schenking

1 Basisgegevens
1a	Naam van de schenker	Geslacht	M / V
1b	Naam van de begunstigde: de Hartstichting
1c	Vast bedrag per jaar in euro (cijfers)
Vast bedrag per jaar in letters

2 Looptijd periodieke schenking (minimaal 5 jaar)

2a Ingangsjaar van de schenking is 2022

2b De verplichting tot schenking vervalt:

■ bij het overlijden van de xxxxxxxx of ■ het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx

■ Vervallen ANBI status, verliezen baan of arbeidsongeschikt worden Eindigt de gift bij het overlijden van een ander dan de schenker?

Vul dan de naam in van die persoon: [ ]

Deze overeenkomst sluit u af voor onbepaalde tijd. Uw periodieke schenking is fiscaal aftrekbaar als deze minimaal 5 jaar aaneengesloten loopt. Na 5 jaar heeft u de mogelijkheid de periodieke schenking te beëindigen, zonder dat dit een negatief gevolg heeft voor de aftrekbaarheid van de verstreken 5 jaar.

3 Persoonlijke gegevens schenker

Achternaam

Voornamen voluit

Burgerservicenummer (sofinr.)

Geboortedatum, -plaats en land

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Land (indien niet Nederland)

Telefoonnummer(s)

E-mailadres

Partner Bij JA door naar 5. Bij NEE door naar 6.

4 Gegevens begunstigde (in te vullen door de Hartstichting)
4a	Naam begunstigde	Nederlandse Hartstichting
	Straat en huisnummer	Xxxxxxx 000
	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx 0000 XX Xxx Xxxx
	Xxxx	Xxxxxxxxx
4b Transactienummer		2022979
4c RSIN nummer		002871452

5 Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker

Achternaam

Voornamen voluit

Burgerservicenummer (sofinr.)

Geboortedatum, -plaats en land

Adres indien afwijkend

Overeenkomst tot periodieke schenking (vervolg)

6 Gegevens over de wijze van betaling

■ Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over naar de Hartstichting

Ik maak het bedrag zelf over onder vermelding van Periodieke Overeenkomst op het volgende rekeningnummer van de Hartstichting: IBAN XX00XXXX0000000000

■ Ik machtig de Hartstichting om jaarlijks het volgende bedrag van mijn IBAN-rekening af te schrijven

€ in letters:

Met ingang van:

Af te schrijven van rekeningnummer:

in gelijke termijnen per: ■ maand ■ kwartaal ■ halfjaar ■ jaar Incassant ID: NL70ZZZ411504080000

Kenmerk van de machtiging:

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

• De Hartstichting om doorlopende Sepa-incasso-opdrachten naar uw bank te sturen

• Uw bank om deze doorlopende afschrijving conform de opdracht van de Hartstichting uit te voeren.

Wij incasseren aan het eind van de maand. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank.

Plaats Datum

Handtekening schenker Handtekening partner (indien van toepassing)

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de schenker én door de begunstigde, worden niet meegerekend.

7 Handtekening (namens) de Hartstichting

Naam

Functie

Plaats Datum

Handtekening namens de Hartstichting

8 Handtekening(en) schenker

Plaats Datum

Handtekening schenker Handtekening partner (indien van toepassing)

Graag ondertekenen en per post (een postzegel is niet nodig) sturen naar:

Hartstichting

Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxx Xxxx

* Legitimatiebewijs niet nodig

Een toelichting op dit formulier en de schenkingsprocedure en -voorwaarden treft u aan op onze website.