AANGIFTE VAN SCHADE

(onmiddellijk op te sturen naar MONDIAL ASSISTANCE)

Hulpverlening Medische kosten

Onvolledig ingevulde formulieren vertragen de afhandeling

Dossiernummer :

Xxxxxxxxxxxxxx 0 – 0000 Xxxxxxx

Tel. x00 0 000 00 00 – Fax x00 0 000 00 00

Betaling

Schadelijders verklaren zich akkoord met het feit

dat de eventuele vergoedingen betaald worden aan :

...............................................................................................................................

IBAN:.................................................................................................................

SWIFT/BIC:..................................................................................................

Handtekening verzekerde

Handtekening agent

............................................................

................................................

Naam verzekerde : ..................................................................

Voornaam : ...............................................................................................

Geboortedatum :

................. /............... / ................

Beroep : ......................................

Adres : ..........................................................................................................

............................................................................................................................

Tel. (tijdens kantooruren) : ............................................................

1. 2.

3. Xxxxxxxxxxxxxx : Naam : ..............................................................................................................

Adres : ..............................................................................................................

................................................................................................................................

Refertes : ........................................................................................................

4. Touroperator : Naam : ..............................................................................................................

PO nummer : ...............................................................................................

5. Polisnummer : ..............................................................................

6. Bestemming : .................................................................................

Reservatiedatum : Vertrekdatum : Terugreisdatum :

7. Voorval :

Ziekte : Datum :

................. /............... / ................

Diagnose : ...............................................................................................................................

Was er reeds vroeger een behandeling voor dezelfde ziekte ?

Neen

Ja : vanaf

................. /............... / ................

tot en met

................. /............... / ................

Was u op het ogenblik van uw vertrek in behandeling voor deze aandoening ?

Neen

Ja : welke : .....................................................................................................................................................................

Ongeval : Datum :

uur : ............ u ................

/ /

................. ............... ................

Plaats van ongeval : ................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Letsels : ...............................................................................................................................................................................................................................

Duidelijke omschrijving van de omstandigheden : .............................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................

Ongeval tijdens sportbeoefening Neen

Ja : Welke sport : ................................................................................................................................................................................................

Aansprakelijke derde Neen

Ja : Naam & voornaam : ................................................................................................................................................................................

Adres : ..............................................................................................................................................................................................................

aankruisen wat past

8. Behandeling

Verzekeringsmaatschappij : .............................................................................................................................................................

refertes en polisnummer : ..................................................................................................................................................................

a) datum eerste behandeling : ................. /............... / ................

geneesheer eerste behandeling : naam : ...............................................................................................................................................................................................

woonplaats : ................................................................................................. land : ........................................................................................................................

hospitaal eerste behandeling : naam : ................................................................................................................................................................................................

a) thans nog in behandeling : neen

ja : geneesheer huidige behandeling : naam : .............................................................. woonplaats :..............................................................

aankruisen wat past

ev. hospitaal huidige behandeling : naam : .............................................................. woonplaats :..............................................................

9. Verzekeringen

a) ziekenfonds/mutualiteit : neen ja : naam : ...................................................................................................................................

lidnummer : .......................................................................................................................

b) andere assistance verzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij : .................................................................................

polisnummer : .................................................................................................................

c) persoonlijke ongevallenverzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij :...................................................................................

polisnummer : .................................................................................................................

d) hospitalisatieverzekering : neen ja : verzekeringsmaatschappij :...................................................................................

polisnummer : .................................................................................................................

e) groepsverzekering via werkgever : neen ja : naam werkgever : ........................................................................................................

verzekeringsmaatschappij ....................................................................................

aankruisen wat past

polisnummer : .................................................................................................................

10. Kosten

Datum Omschrijving Reeds betaald ? Bedrag Tussenkomst Mutualiteit

................. /............... / ................

................................................................................... ja/neen ............................................. .............................................................

................................................................................... ja/neen ............................................. ..............................................................

schrappen wat niet past

11. Bij te voegen documenten

Bij punt : 4 : de inschrijvingsfactuur van de touroperator

10 : - attest van uw ziekenfonds/mutualiteit dat het bedrag van haar tussenkomst vermeldt

- kopie van de nota’s van de medische kosten

- kleefstrookje van uw mutualiteit

Ondergetekende verklaart de bovenvermelde inlichtingen in alle eerlijkheid mee te delen. AGA International S.A. – Belgian branch is automatisch ontheven van haar verplichtingen indien opzettelijk gegevens worden verzwegen of onjuist worden meegedeeld.

Handtekening verzekerde, voorafgegaan door ‘gelezen en goedgekeurd

Datum : ................. /............... / ................

..........................................................................................................................................................................

Onderneming toegelaten onder het codenummer 2769 – ondernemingsnummer: 0837.437.919.

De houder van de bestanden is AGA International S.A. - Belgian branch. De gegevens worden ingezameld met het oog op een vlot beheer van het contract en de schadedossiers. De patiënt geeft daartoe AGA International S.A. - Belgian branch eveneens toestemming om de medische gegevens te verwerken. De patiënt heeft het recht van toegang tot en verbetering van deze gegevens. De patiënt heeft ook de mogelijkheid om aanvullende inlichtingen te bekomen bij het openbaar register van de Commissie voor de Bescherming van de persoonlijke Levenssfeer (identificatienrs. VT4003753 en VT4003754) (wet van 8.12.92).

01 hulp n 07-11

Document Metadata

Table of Contents

AANGIFTE VAN SCHADE

Document Metadata