GEGEVENS AANVRAGER
GEGEVENS AANVRAGER
1. Algemene gegevens
Statutaire naam bedrijf: Handels naam bedrijf: Risico Adres: Postcode en plaats:
2. Verzekerde zaken:
Gebouwen EUR
Huurdersbelang EUR
Inventaris EUR
Goederen EUR
Reconstructiekosten (indien, > € 250.000) EUR
Overig ………………………………………………… EUR
Bedrijfsschade (totaal som gehele verzekeringsperiode) EUR = 52 / 104 weken belang
Totaal EUR
3. Ruime omschrijving van de activiteiten (bestemming):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Zijn er meerdere bedrijven gevestigd in het te verzekeren gebouw?
Nee Ja
Zo ja, beschrijf de activiteiten:
5. Ligging van het gebouw | ||
Binnen bebouwde kom? | Nee | Ja |
Op Bedrijven- of Industrieterrein? | Nee | Ja |
Zijn er belendingen aanwezig? | Nee | Ja |
Afstand belendingen? | > 10m | < 10m |
Omschrijving belendingen/activiteiten: | ||
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Bouwaard
Dragende constructie | staal % | beton ….…% | anders, nml |
Gevels | staal ………% | beton …….% | anders, nml |
Dakconstructie | staal | beton | hout |
Welke isolatiematerialen zijn gebruikt In de gevels?
Minerale wol/glaswol/Rockwol brandbare isolatie Welke isolatiematerialen zijn gebruikt In de daken?
Minerale wol/glaswol/Rockwol brandbare isolatie
Zijn er verdiepingsvloeren aanwezig? Nee Ja Aantal verdiepingsvloeren? ………….
Wat is de constructie van deze vloeren? staal beton hout
Is er sprake van compartimentering? Nee Ja, d.m.v. ………………………………
Tussen welke gebouwen is deze scheiding aanwezig?.........................................................................................
Is er sprake van achterstallig onderhoud? Nee Ja
Is er sprake van leegstand? Nee Ja Gedeeltelijk, %
Zijn er zonnepanelen op het dak geplaatst? Ja Indien ja: zijn alle collectoren van 1 merk? Ja Is de optie vlamboogdetectie ingeschakeld? Ja
Nee Nee Nee
7. Risicogevaren
Vindt verf- of lakspuiten plaats? Nee Ja Zo ja, op waterbasis ?
8. Opslag
Welk deel maakt opslag uit van totale oppervlakte? | < 25% | > 25% |
Wat is de maximale stapelhoogte? | < 5m | > 5m |
Wat is de wijze van verpakken? | onverpakt | Brandbare verpakking |
9. Installaties/machines
Wordt de elektrische installatie regelmatig NEN gekeurd? Nee Ja
Hoe geschiedt de verwarming? C.V. Gasheaters verpl. warmtekanon
Is hiervoor een onderhoudscontract van toepassing? Nee Ja
Is er een frituurinstallatie aanwezig? Nee Ja
10. Brandbeveiliging
Zijn er draagbare blusmiddelen aanwezig? Nee Ja
Zijn er slanghaspels aanwezig? Nee Ja
Vindt jaarlijks controle door leverancier plaats? Nee Ja Is er een ( bij oplevering gecertificeerde )
automatische brand-/rookmeldinstallatie? Nee Ja, in alle ruimtes Ja, in %
Is deze installatie voorzien van doormelding? Nee Ja, naar …………….
P.A.C. 🡪 brandweer
Wordt de installatie jaarlijks onderhouden? Nee Ja
Is er een automatische sprinklerinstallatie aanwezig? Nee Ja, namelijk graad:
Is deze installatie gecertificeerd? Nee Ja
Afstand tot de brandweer < 10 km > 10 km
11. Inbraakbeveiliging
Is er een inbraakmeldinstallatie aanwezig? | Nee | Ja |
Is deze installatie gecertificeerd | Nee | Ja |
Vindt doormelding van inbraakalarm plaats? | Nee | Ja, namelijk naar…… |
Is het hang- en sluitwerk voorzien van een SKG-keurmerk? | Nee | Ja |
12. Afvalbehandeling en huishouding
Wordt afval in afgesloten metalen containers opgeslagen? | Nee | Ja |
Wordt afval/ emballage op 10 meter van het gebouw opgeslagen? | Nee, op: m | Ja |
Worden pallets op 10 meter van het gebouw opgeslagen? | Nee, op: m | Ja |
13. Overige opmerkingen, bv overige preventie of moraliteit
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Bijlagen
Foto’s
Plattegrond
Anders, namelijk
15. Schadeverloop laatste 5 jaar VERPLICHT IN TE VULLEN
Let op: het niet invullen van het schadeverleden wordt gezien als een negatieve beantwoording van deze vraag. Mocht er blijken dat schades in het verleden verzwegen zijn, kan dit gevolgen hebben bij de acceptatie of een eventuele schade.
Datum | Soort schade /Schade oorzaak | Schade voor aftrek eigen risico |
ONDERTEKENING
Ondergetekende verklaart dit aanvraagformulier alsmede de eventuele bijlage(n) juist en volledig te hebben ingevuld, de op grond van dit aanvraagformulier op te maken polis te aanvaarden en de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting tijdig te voldoen. Tevens verklaart ondergetekende bekend te zijn met de voor deze overeenkomst geldende polisvoorwaarden en contractduur. Een exemplaar van de voorwaarden Iigt ter inzage bij Mutsaerts BV en wordt op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis.
Ondertekend te d.d.
Handtekening kandidaat verzekeringnemer: