PERIODIEKE SCHENKINGSOVEREENKOMST

V: 10705984

A: 10702780

1	Basisgegevens
1a	Naam van de schenker
1b	Naam van de begunstigde	Stichting Nederlands Comité UNICEF
1c	Vast bedrag per jaar in euro’s	(dit bedrag kunt u jaarlijks van de belasting aftrekken)
	Vast bedrag per jaar in letters

2 Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5 jr)	5 jaar ..... jaar (min. 5 jr.) onbepaalde tijd
2b	Ingangsjaar van de schenking
2c De verplichting tot uitkering vervalt: 🞏 bij het overlijden van de schenker. 🞏 vervallen ANBI-status, verliezen baan of arbeidsongeschikt worden.

3 Persoonlijke gegevens schenker
	Achternaam
	Voornamen (svp voluit)			M	V
	Burgerservicenummer
	Geboortedatum, - plaats
	Straat en huisnummer
	Postcode en woonplaats
	Land (indien niet Nederland)
	Telefoonnummer(s)	nee, bel mij niet over projecten die ik steun
	E-mailadres
	Partner	ja	nee	Bij JA door naar 4. Bij NEE door naar 5.

4	Gegevens partner (alleen invullen als	er sprake is van een huwelijk of geregistreerd partnerschap)
	Achternaam
	Voornamen (svp voluit)	M V
	Burgerservicenummer
	Geboortedatum, - plaats
	Adres indien afwijkend

5	Gegevens UNICEF Nederland
5a 5b	Naam begunstigde	Stichting Nederlands Comité UNICEF
	Straat en huisnummer	Xxxxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 XX Xxx Xxxx
	Land	Nederland
	Transactienummer	(wordt ingevuld door UNICEF)
5c	RSIN-nummer	003417177

6 Gegevens over de wijze van betaling
	Doorlopende SEPA–machtiging: Ik doneer per jaar aan UNICEF via een automatische incasso en machtig hierbij:
	Naam begunstigde Stichting Nederlands Comité UNICEF
	om een vast bedrag per jaar in euro	€ in letters:
	met ingang van
	af te schrijven van mijn rekening	IBAN nr. NL
	in gelijke termijnen per:	maand	kwartaal	halfjaar	jaar
	Incassant ID UNICEF:	NL43ZZZ271026310000
	Plaats Datum
	Handtekening schenker			Handtekening partner schenker: (indien van toepassing)

7	Handtekening (namens) UNICEF
	Naam medewerker UNICEF	X. Xxxxxxxx, Manager Klantenservice
	Plaats	Den Haag Datum
	Handtekening namens UNICEF

Heeft u dit formulier per post ontvangen?

U kunt dit formulier ondertekend in bijgevoegde envelop sturen naar:

UNICEF Nederland

Een postzegel is niet nodig.

Xxxx xxx Xxxxx Fonds E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx Telefoon: 088 - 444 96 66