Ramowy wzór UMOWY

Załącznik Nr 3 do ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. „Program profilaktyki szczepień ochronnych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Nowe Warpno po 65 roku życia”

Ramowy wzór UMOWY

zawarta w dniu. roku

pomiędzy

Gminą Nowe Warpno, z siedzibą przy pl. Zwycięstwa 1 w Nowym Warpnie NIP 000-00-00-000, zwanym dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowanym przez:

XXXXXXXXXXXXXXX

a

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX z siedzibą w XXXXXXXXXXXXXXX

zwaną dalej Zleceniobiorcą, reprezentowaną przez:

XXXXXXXXXXXXXXX

§ 1

Działając w oparciu o art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) i art. 114, ust.1, pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U z 2013 r., poz 217 z późn. zm.) oraz o wyniki rozstrzygniętego w dniu XXXXXXXX konkursu ofert, Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zrealizowania programu zdrowotnego pn. – „Program profilaktyki szczepień ochronnych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Nowe Warpno po 65 roku życia ” zwanego dalej „programem”.

§ 2

1. Zleceniodawca zleca do realizacji wykonanie bezpłatnego zadania z zakresu działalności leczniczej w ramach realizacji programu, o którym mowa w § 1 w skład którego wchodzą: 1)…………………………..

2) ………………………….

3) ………………………….

4) ………………………….

2. Na realizację programu Zleceniodawca zobowiązuje się przekazać środki publiczne w wysokości

XXXXXXX zł (słownie: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX złote 00/100) z budżetu gminy.

3. W ramach kwoty wymienionej w ust.2 Zleceniobiorca zobowiązuje się do objęcia programem

………….. osób.

4. Osobami uprawnionymi do bezpłatnego udziału w programie określonym w § 1 niniejszej umowy są:…………………………………………………………………………………………………………

…

5. Termin realizacji programu ustala się od dnia XXXXXXX do dnia XXXXXXX

6. Program zostanie wykonany zgodnie z ofertą oraz zaktualizowanym harmonogramem i kosztorysem stanowiącymi odpowiednio załącznik Nr 1 i 2 do niniejszej umowy.

7. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji medycznej i

statystycznej, przy uwzględnieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych.

§ 3

1. Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada polisę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie objętym programem.

2. Za szkody powstałe w związku z realizacją programu odpowiedzialność ponosi Zleceniobiorca.

§ 4

1. Podstawę rozliczenia programu stanowi faktura Zleceniobiorcy wystawiona za faktyczne wykonanie zadania wraz ze sprawozdaniem sporządzonym zgodnie z załącznikiem Nr 3 do niniejszej umowy.

2. Zleceniodawca dopuszcza możliwość zapłaty faktur częściowych Zleceniobiorcy za faktyczne wykonanie zadania. Warunkiem zapłaty jest sprawozdanie częściowe sporządzone zgodnie z załącznikiem Nr 3 do niniejszej umowy.

3. Zapłata nastąpi przelewem w terminie 14 dni od daty otrzymania faktury częściowej oraz 14 dni od daty faktury końcowej. Ostateczny termin składania faktury częściowej ustala się na dzień XXXXXXX a faktury końcowej na dzień XXXXXXX

§ 5

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do sporządzania, w okresach miesięcznych do 10-go dnia każdego miesiąca, informacji o bieżącej realizacji programu w szczególności do przedstawienia ilości i rodzaju wykonanych świadczeń.

2. W przypadku zagrożenia niewykonania całości programu informacja, o której mowa w ust. 1, musi zawierać szczegółowy opis przyczyn.

3. W przypadku o którym mowa w ust. 2 Strony dopuszczają możliwość podpisania aneksu zmniejszającego wartość umowy.

§ 6

Zleceniobiorca, realizując program zobowiązuje się do informowania o fakcie finansowania realizacji zadania przez Zleceniodawcę.

§ 7

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

1) poddania ocenie realizacji programu dokonywanej w miejscu jego realizacji lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę, kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji programu lub po jego realizacji przez upoważnionych pracowników Urzędu,

2) udostępnienia pomieszczeń i sprzętu dla kontrolujących w celu umożliwienia przeprowadzenia kontroli,

3) przedłożenia wszelkich dokumentów dotyczących programu oraz do umożliwienia przeprowadzenia oględzin w miejscu realizacji programu,

4) udzielania ustnie lub na piśmie, w zależności od żądania kontrolującego i w terminie przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących programu.

2. Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządzają notatkę z oceny realizacji programu w dwóch egzemplarzach.

3. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości, kontrolowany ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 7 dni od dnia otrzymania notatki. Wyjaśnienia składane są Zleceniodawcy na piśmie.

§ 8

1. Zleceniobiorca sporządzi i przekaże do Urzędu Gminy Nowe Warpno sprawozdanie końcowe z realizacji programu w terminie 21 dni od dnia zakończenia realizacji programu, o którym mowa w

§ 2 ust. 5.

2. Brak uwag do sprawozdania stanowi o jego zaakceptowaniu prze Zleceniodawcę.

§ 9

Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

§ 10

Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku realizacji programu niezgodnie z umową, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego programu, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli.

§ 11

Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 12

W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.)., ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz 217 z późn. zm.) i ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r., poz. 121).

§ 13

Ewentualne spory powstałe na tle wykonania niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwemu ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądowi powszechnemu.

§ 14

Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym jeden dla Zleceniobiorcy i dwa dla Zleceniodawcy.