OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
Spis treści
Postanowienia ogólne 3
Definicje 3
Przedmiot i zakres ubezpieczenia 12
Zdarzenia ubezpieczeniowe 14
Zawarcie umowy ubezpieczenia 29
Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia 31
Okres ochrony ubezpieczeniowej (okres odpowiedzialności) 32
Suma ubezpieczenia 32
Składka 32
Wyłączenia odpowiedzialności 33
Obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego 36
Ustalenie wysokości i wypłata świadczenia 36
Uprawnieni do świadczenia 39
Tryb postępowania w przypadku powstania szkody z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem
praktyk przyuczających do zawodu 39
Wypłata odszkodowania z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających
do zawodu 40
Regres z tytułu Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym
oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu 41
Właściwość sądowa 41
Reklamacje 41
Postanowienia końcowe 43
Załącznik 1 Tabela uszczerbków na zdrowiu 44
Załącznik 2 Tabela urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku 65
Załącznik 3 Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych 79
Załącznik 4 Klasy ryzyka 88
Wykaz istotnych informacji zawartych w OWU z uwzględnieniem definicji z OWU (skorowidz)
Rodzaj informacji | Numer jednostki redakcyjnej OWU |
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń | § 3 ust. 3-7 § 4 |
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | § 5 ust. 13 § 10 § 11 ust. 2 § 12 ust. 7, 9-11 i 14 |
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
§ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zwane dalej „OWU”, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po- między Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Po- stępu 15B (zwanym dalej „Generali”), oznaczonych znakiem towarowym PROAMA („PROAMA”), a osobami fizycznymi, prawnymi albo jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej, zwanymi dalej „Ubezpieczającymi”.
2. Zawarcie umowy ubezpieczenia następuje:
1) za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego;
2) przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość, w szczególności telefonu lub Internetu.
3. Generali potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia poprzez wystawienie doku- mentu ubezpieczenia (polisy albo innego dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia).
4. OWU oraz pozostałe wzorce umowne dotyczące umów ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1 zostały zamieszczone na stronie xxx.xxxxxx.xx.
§ 2 DEFINICJE
Terminy oraz nazwy użyte w niniejszych OWU, formularzu zawarcia umowy ubezpie- czenia lub innych dokumentach ubezpieczenia, związanych z umową ubezpieczenia mają następujące znaczenie:
1) akt terroru – sprzeczne z prawem akcje, indywidualne lub grupowe, z użyciem siły lub przemocy przeciwko ludziom bądź mieniu, organizowane dla osiągnięcia celów ideologicznych, ekonomicznych, politycznych bądź religijnych, przy jednoczesnym wprowadzeniu chaosu, zastraszeniu ludności lub dezorganizacji życia publicznego;
2) badania diagnostyczne po ekspozycji – przeprowadzone u Ubezpieczonego ba- dania na obecność wirusa HIV lub WZW po ekspozycji;
3) całkowita niezdolność do pracy w zawodzie – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;
4) choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działania czynnika cho- robotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, na- rządach, układach lub całym ustroju;
5) COVID-19 – ostra choroba infekcyjna, spowodowana zakażeniem wirusem SARS-
-CoV-2, powodująca objawy ze strony układu oddechowego i ogólnoustrojowe. Konieczne jest potwierdzenie obecności wirusa w teście diagnostycznym (rRT-PCR)
6) czasowa niezdolność do pracy lub nauki – powstała w następstwie nieszczęśli- wego wypadku, czasowa niezdolność Ubezpieczonego do świadczenia pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej lub do uczęszczania na zajęcia dy-
daktyczne przez osoby, które nie ukończyły 26 roku życia i kontynuują naukę. Przez czasową niezdolność do nauki rozumie się czasową niezdolność do uczestnictwa we wszystkich zajęciach dydaktycznych organizowanych przez placówkę oświato- wą. Zwolnienie tylko z zajęć wychowania fizycznego nie oznacza niezdolności do nauki w rozumieniu niniejszych OWU;
7) dokument ubezpieczenia – polisa, certyfikat albo inny dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia;
8) działania wojenne – objęcie terytorium kraju lub jego części działaniami zbrojny- mi wynikającymi z konfliktu zbrojnego danego kraju z innymi państwami lub wojny domowej;
9) ekspozycja – narażenie na zakażenie wirusem HIV lub zakażenie wirusem WZW Ubezpieczonego zdobywającego – zgodnie z ustawą o działalności leczniczej w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia – kwalifikacje do wykonywania zawodu medycznego;
10)hospitalizacja – pobyt w szpitalu w celu przeprowadzenia leczenia;
11)klasy ryzyka – zestawienie zawodów i przyporządkowanych im klas ryzyka stano- wiących podstawę do wyliczenia składki za ubezpieczenie. Klasy ryzyka, stanowiące załącznik nr 4 do OWU, dostępne są w placówkach Proama oraz na stronie interne- towej xxx.xxxxxx.xx;
12)konsultacje specjalistyczne po ekspozycji - przeprowadzone przez Ubezpieczo- nego z lekarzem konsultacje po ekspozycji;
13)koszty leczenia po ekspozycji - niezbędne z medycznego punktu widzenia kosz- ty, poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie później niż w ciągu 24 miesięcy od daty ekspozycji z tytułu konsultacji specjali- stycznych po ekspozycji, badań diagnostycznych po ekspozycji, profilaktyki lekowej po ekspozycji;
14)koszty leczenia – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty, poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z le- czeniem prowadzonym na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającym na celu uzy- skanie przez Ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczęśliwego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narzą- dów;
15)koszty odbudowy stomatologicznej – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypo- spolitej Polskiej, nie później niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypad- ku, w związku z odbudową stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego, stanowiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowadzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza;
16)koszty operacji plastycznych – koszty poniesione przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubez- pieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z poddaniem się operacji pla-
stycznej, stanowiącej integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypad- ku, zleconej przez lekarza w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego;
17)koszty rehabilitacji – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesio- ne przez Ubezpieczonego lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodzica lub prawnego opiekuna Ubezpieczonego, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z reha- bilitacją stanowiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowadzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającą na celu uzyskanie przez Ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nie- szczęśliwego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narządów;
18)niedowład – zmniejszenie siły mięśniowej lub ograniczenie zakresu ruchu kończy- ny (kończyn), spowodowane urazem rdzenia kręgowego lub mózgu lub motoneu- ronu obwodowego, spełniające kryterium > 1 stopnia w skali Lovetta;
19)nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się uda- ru mózgu lub zawału serca, nawet występujących nagle. Jeżeli zakres ubezpiecze- nia zostanie rozszerzony przez Ubezpieczającego o zawał serca lub udar mózgu rozszerzenie zostanie potwierdzone na dokumencie ubezpieczenia, przyjmuje się, że zdarzenia te stanowią nieszczęśliwy wypadek;
20)odmrożenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obej- mujący zmiany miejscowe i ogólnoustrojowe wskutek zadziałania czynnika ter- micznego (niskie temperatury) lub chemicznego na organizm człowieka, z zastrze- żeniem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są odmrożenia co najmniej II stopnia;
21)OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będą- cy wydzielonym oddziałem szpitalnym, prowadzony przez lekarzy specjalistów in- tensywnej terapii na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – anestezjologii, zapew- niający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w stanach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal intensywnego nadzoru, istniejących w ramach innych oddziałów specjalistycznych);
22)oparzenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obej- mujący zmiany miejscowe i ogólnoustrojowe wskutek zadziałania czynnika termicz- nego, chemicznego lub elektrycznego na organizm człowieka, z zastrzeżeniem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są oparzenia co najmniej II stopnia. W przypadku oparzenia dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu oraz oparzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwężeniem i upośledze- niem odżywiania ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest bez względu na stopień poparzenia;
23)orzeczenie lekarskie – rozpoznanie sporządzone na piśmie przez lekarza wskaza- nego przez Generali, wydawane po przeprowadzeniu badania Ubezpieczonego lub
przeanalizowaniu dokumentacji medycznej i ubezpieczeniowej dotyczącej zdarze- nia ubezpieczeniowego;
24)Pakiet dla Dziecka – oferowane przez Generali osobom do 26 roku życia warian- ty ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków określone na dokumencie ubezpieczenia jako typ ubezpieczenia „Dziecko”. Ubezpieczeniem mogą być obję- te:
a) dzieci, które nie ukończyły 7 roku życia i nie są wychowankiem ani uczniem pla- cówki oświatowo-wychowawczej,
b) wychowankowie lub uczniowie placówek oświatowo-wychowawczych, studenci lub doktoranci w wieku do 26 roku życia;
25)Pakiet Indywidualny – oferowane przez Generali osobom do 65 roku życia wa- rianty ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków określone na doku- mencie ubezpieczenia jako typ ubezpieczenia „Indywidualne”, z zastrzeżeniem § 3 ust. 11;
26)pobyt w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni - dzień wypisu ze szpitala. Jeżeli w czasie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nastąpił zgon Ubezpieczonego, okres pobytu w szpitalu liczony jest do daty zgonu Ubezpieczonego;
27)pobyt w szpitalu związany z leczeniem zatrucia pokarmowego – pobyt Ubez- pieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, na zlecenie lekarza, w celu leczenia zatrucia pokarmowego, trwający nieprzerwanie co najmniej 2 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
28)pobyt w szpitalu wskutek choroby – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na tery- torium Rzeczypospolitej Polskiej na zlecenie lekarza, w celu leczenia choroby, trwa- jący nieprzerwanie co najmniej 5 kolejnych dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
29)porażenie – całkowita i trwała utrata funkcji narządu; 30)poważne zachorowanie – jedna z niżej wymienionych chorób:
a) cukrzyca - choroba metaboliczna o wieloczynnikowej etiologii, charakteryzują- ca się przewlekłą hiperglikemią, która rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny bądź też obu tych zaburzeń;
b) dystrofia mięśniowa – dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a; rozpoznanie dys- trofii mięśniowej wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną;
c) guzy śródczaszkowe – niezłośliwe guzy śródczaszkowe będące przyczyną sta- łych ubytków neurologicznych; z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są: tor- biele, ziarniaki, malformacje śródczaszkowe, guzy przysadki;
d) inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) – pierwotne zakażenie wywoła- ne przez pneumokoki (Streptococcus pneumoniae), o dużym nasileniu obja- wów chorobowych, występujące u dzieci, przebiegające pod postacią chorób
o charakterze miejscowym lub uogólnionym; zakresem ubezpieczenia objęte są przypadki ciężkich zakażeń inwazyjnych: zapalenie opon mózgowo-rdzenio- wych, kości i szpiku, stawów, wsierdzia, osierdzia, otrzewnej, ucha środkowego, sepsa pneumokokowa lub ciężkie przypadki zakażeń inwazyjnych pozostawia- jące trwałe następstwa pod postacią utraty słuchu, zaburzeń procesu uczenia się, opóźnień w nauce mowy, porażeń lub innych ubytków neurologicznych; z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są: zakażenia pneumokokowe o prze- biegu lekkim, niepowikłane lub niepozostawiające trwałych następstw oraz po- urazowe wtórne zakażenia pneumokokowe; rozpoznanie IChP oraz jej trwałych następstw winno być jednoznacznie potwierdzone wynikami badań, w tym bak- teriologicznych, i zawarte w dokumentacji medycznej wydanej przez ośrodek służby zdrowia prowadzący leczenie;
e) niewydolność nerek – krańcowe stadium przewlekłej niewydolności nerek, cha- rakteryzujące się wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej mniejszym niż 10 ml/min oraz wymagające ze wskazań życiowych przewlekłego leczenia dializami lub przeszczepu nerek;
f) niewydolność wątroby – krańcowa przewlekła niewydolność wątroby ze stałą żółtaczką, encefalopatią i wodobrzuszem; rozpoznanie niewydolności wątroby wymaga potwierdzenia dokumentacją medyczną; za stan przewlekły uważa się co najmniej 6-miesięczny okres trwania choroby będącej przyczyną krańcowej niewydolności wątroby, liczony od dnia jej zdiagnozowania;
g) nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami – niekontrolowany wzrost licz- by komórek nowotworowych niszczący zdrowe tkanki; choroba musi być po- twierdzona wynikiem badania histopatologicznego; ostateczny wynik badania histopatologicznego jednoznacznie potwierdzający nowotworowe tło choroby przyjmuje się za datę rozpoznania choroby; z ochrony ubezpieczeniowej wyłą- czone są: nowotwory in situ, nowotwory współistniejące z infekcją HIV, nowo- twory skóry (w tym czerniak złośliwy do 1-B stopnia zaawansowania w klasyfi- kacji TNM), ziarnica złośliwa oraz chłoniaki w 1. stopniu zaawansowania;
h) śpiączka – stan utraty przytomności charakteryzujący się brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne (oceniany w skali śpiączki Glasgow na mniej niż 9 punktów) i koniecznością użycia sprzętu wspomagającego utrzymanie czynności życio- wych; stan ten winien trwać co najmniej 96 godzin oraz pozostawiać trwałe ubytki neurologiczne, a jego rozpoznanie wymaga potwierdzenia dokumenta- cją medyczną, zawierającą końcową ocenę stanu neurologicznego;
i) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – pierwotne ropne, włóknikowe ziar- niniakowe lub limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; zakresem ubezpieczenia objęte są również przypadki poronnego zapalenia opon mózgo- wo- rdzeniowych; rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych musi być udokumentowane wynikami badań i zawarte w dokumentacji medycznej ośrodka medycznego prowadzącego leczenie, z określeniem właściwego nu- meru statystycznego klasyfikacji ICD-10;
31)poważny uraz – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszko- dzeniu ciała lub rozstroju zdrowia (utrata narządu, porażenie, niedowład, usztyw-
nienie), które powoduje upośledzenie funkcji organizmu nierokujące poprawy, po- wstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku;
32)pozostawanie pod wpływem alkoholu – stan po użyciu przez Ubezpieczonego alkoholu, który zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowa- dzi do stężenia we krwi 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 albo stan nietrzeźwości zacho- dzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3;
33)profilaktyka lekowa po ekspozycji – przeprowadzone u Ubezpieczonego lecze- nie profilaktyczne lekami antyretrowirusowymi po ekspozycji;
34)przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze – przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymienione w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środ- ków pomocniczych, zalecanych w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków, stanowiącej Załącznik nr 3 do OWU, dostępnej we wszystkich placówkach Proama oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
35)psycholog – osoba świadcząca usługi psychologiczne, a w szczególności polega- jące na: diagnozie psychologicznej, opiniowaniu, orzekaniu, psychoterapii, udziela- niu pomocy psychologicznej zgodnie z Ustawą z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (Dz.U. Nr 73, poz. 763 z późn. zm.);
36)psychiatra – lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz specjalista w dzie- dzinie psychiatrii dzieci i młodzieży zgodnie z Ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. Nr 111, poz. 535 z xxxx.xx.);
37)rodzic – rodzic posiadający władzę rodzicielską lub opiekun Ubezpieczonego usta- nowiony przez sąd. Za rodzica uważa się również ojca lub matkę Ubezpieczonego w wieku do 26 roku życia, pomimo ustania władzy rodzicielskiej nad dzieckiem;
38)sepsa – uogólniona reakcja zapalna wywołana czynnikiem infekcyjnym (zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nie- prawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów z wymienionych poniżej:
a) układ krążenia – skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub średnie <70 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 40 mm Hg u osób z nadci- śnieniem tętniczym;
b) układ oddechowy – PaO2/FiO2 <300 mm Hg, <200 mm Hg, jeśli występują pierwotne choroby układu oddechowego;
c) nerki – diureza <0,5 ml/kg/h >2 h przy prawidłowym nawodnieniu lub zwięk- szenie kreatyninemii o więcej niż 44,2 μmol/l;
d) przemiana materii – zwiększone stężenie mleczanu;
e) układ krwiotwórczy i hemostaza – płytki krwi <100 000/μl lub INR >1,5; f) wątroba – bilirubina w surowicy >34,2 μmol/l (2 mg/dl);
g) układ nerwowy – objawy encefalopatii (niepokój, dezorientacja, pobudzenie, majaczenie, śpiączka);
39)sporty wysokiego ryzyka – uprawianie dyscyplin sportowych, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi, często odbywające się w wa- runkach zagrożenia życia: alpinizm, wspinaczka górska i skałkowa (nie dotyczy wspinaczki na sztucznej ścianie), speleologia, baloniarstwo, lotniarstwo, motolot- niarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo, jazda na quadach, pilotowanie samolo- tów silnikowych, spadochroniarstwo, jazda na nartach wodnych, jazda na skute- rach wodnych, nurkowanie z wykorzystaniem sprzętu specjalistycznego (również na zatrzymanym oddechu (freediving)), rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, surfing, windsurfing, kitesurfing, buggykiting, sporty motoro- we i motorowodne, kolarstwo górskie, downhill, mountainboarding, jazda na nar- tach (snowboardzie) poza oznakowanymi trasami, skoki narciarskie, freeskiing, he- liskiing, heliboarding, BASE jumping, street luge, skoki na gumowej linie, parkour, udział w polowaniach na zwierzęta, uczestniczenie w wyprawach do miejsc charak- teryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (góry powyżej 5500 m n.p.m. od podstawy do najwyższego szczytu), busz, bieguny, dżungla i tereny lodowcowe albo śnieżne wymagające uży- cia sprzętu zabezpieczającego albo asekuracyjnego;
40)stan wyjątkowy – wprowadzenie decyzją władz danego kraju na terytorium kraju lub jego części podwyższonej gotowości militarnej w związku z zagrożeniem kon- fliktem zbrojnym, niepokojami społecznymi, rozruchami, kataklizmami;
41)suma ubezpieczenia – określona w umowie ubezpieczenia kwota, stanowiąca gór- ną granicę odpowiedzialności Generali;
42)System Informatyczny Generali – system informatyczny służący do zawierania umowy ubezpieczenia, zawierający formularze wymagane przy zawarciu umowy ubezpieczenia;
43)szpital – zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywa- nie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych ce- lów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. W rozumieniu niniejszych OWU szpitalem nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek sanatoryjny i uzdrowiskowy, rehabilitacyjny lub wypoczynkowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, ośrodek leczenia uzależnień, szpital sanatoryjny;
44)środek lokomocji – pojazd silnikowy podlegający rejestracji zgodnie z obowiązu- jącym prawem (z wyłączeniem ciągnika rolniczego) oraz statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodo- lot i poduszkowiec, a także statek powietrzny rozumiany jako urządzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddzia- ływanie powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balonów, sterowców, szy- bowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów osobowych. Defini- cja środka lokomocji obejmuje również rower i pojazd szynowy. Pojęcia „pojazd”,
„rower”, „droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym.
45)Tabela urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wy- padku – zatwierdzona Uchwałą Zarządu Generali i obowiązująca od 9 lipca 2021 r. tabela stosowana przy ustalaniu procentowej wysokości urazu oraz uszczerbku po- wstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową, stanowiąca Załącznik nr 2 do OWU, dostępna w placówkach Proama oraz na stro- nie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
46)Tabela uszczerbków na zdrowiu – zatwierdzona Uchwałą Zarządu Generali i obo- wiązująca od 9 lipca 2021 r. tabela stosowana przy ustalaniu procentowej wyso- kości trwałego uszczerbku na zdrowiu co do skutków zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, stanowiąca Załącznik nr 1 do OWU, dostępna w placówkach Pro- ama oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;
47)trwała niezdolność do pracy zarobkowej – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pra- cy, tj. niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy zgodnie z jego kwalifikacjami, wykształceniem, doświadczeniem zawodowym, ukończonymi kursami lub posiadanymi umiejętnościami, którą mógłby świadczyć na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej albo w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, jeżeli zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania pracy w przyszło- ści na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej lub w ramach prowadzo- nej działalności gospodarczej;
48)trwały uszczerbek na zdrowiu – powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałe, tj. nierokujące poprawy, uszkodzenie danego organu, narządu albo układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu albo układu albo upośledze- niu jego funkcji. Trwały uszczerbek na zdrowiu obejmuje tylko i wyłącznie przypad- ki umieszczone w Tabeli uszczerbków na zdrowiu (w tym porażenie, zesztywnienie, złamanie kości, niedowład) stanowiącej Załącznik nr 1;
49)Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposia- dająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek;
50)Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rzecz której zawarto umowę ubezpieczenia, w tym również Ubezpieczający będący osobą fizyczną;
51)uciążliwe leczenie – leczenie Ubezpieczonego, niezbędne w związku z zaistnie- niem nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego Ubezpieczony był hospitali- zowany nieprzerwanie przynajmniej 5 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
52)udar mózgu – trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące powstanie ubyt- ków neurologicznych utrzymujących się ponad 24 godziny, spowodowane nie- dokrwieniem lub zawałem tkanki mózgowej, zatorem lub krwotokiem wewnątrz- czaszkowym, mające miejsce w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej. Termin nie obejmuje zawału mózgu lub krwawienia wewnątrz- czaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijające- go niedokrwienia mózgu;
53)Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego jako uprawniona do otrzy- mania świadczenia w przypadku jego śmierci;
54)uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku - powstały wskutek nieszczęśliwego wypadku uszczerbek lub uszkodzenie danego organu, narządu albo układu. Uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umiesz- czone w Tabeli urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wy- padku, stanowiącej Załącznik nr 2;
55)usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;
56)utrata narządu – całkowita anatomiczna strata narządu, utrata zmysłu; 57)wyczynowe uprawianie sportu – forma działalności Ubezpieczonego podejmo-
wana dobrowolnie w drodze rywalizacji dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych podczas zajęć szkolnych lub pozaszkolnych, jak również w życiu pry- watnym lub w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organi- zacji sportowych lub stowarzyszeń. Jako wyczynowe uprawianie sportu w ramach niniejszych OWU rozumiany jest również udział w zawodach, imprezach sporto- wych, obozach sportowych, kondycyjnych i szkoleniowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu (zaliczamy do niego również zawodowe uprawianie sportu). Wyczynowe uprawianie sportu nie obejmuje dyscy- plin wymienionych w pkt 39);
58)wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym to zdarzeniu Ubez- pieczony uczestniczył jako pieszy (w tym także podczas korzystania z hulajnogi elektrycznej) lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji i w którym uległ wypad- kowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;
59)zatrucie pokarmowe – ostre zaburzenie żołądkowo – jelitowe charakteryzujące się biegunką lub wymiotami, spowodowane działaniem na przewód pokarmowy czynników zakaźnych lub toksycznych, wymagające w opinii lekarza leczenia w wa- runkach szpitalnych. W rozumieniu niniejszych OWU zatruciem pokarmowym nie jest zatrucie spowodowane: spożyciem alkoholu, nikotyną, albo użyciem narkoty- ków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, zażywaniem lekarstw nie- przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;
60)zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia bio- markerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co najmniej jednego z wymienio- nych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;
b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;
d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiogra- ficznym lub w autopsji;
61)zawodowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych przez osoby spełniające co najmniej jeden z poniższych warunków:
a) osoby będące członkami klubów, uprawiające sporty indywidualne lub w ra- mach gier zespołowych biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez wła- ściwy dla danej dyscypliny związek sportowy,
b) osoby uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy zespołowo;
c) w przypadku rozszerzenia zakresu ubezpieczenia o zawodowe uprawianie spor- tu nie obejmuje ono uprawiania dyscyplin wymienionych w pkt 39);
62)złamanie kości – urazowe przerwanie ciągłości tkanki kostnej powstałe w następ- stwie nieszczęśliwego wypadku. Złamaniem jest także urazowe złuszczenie chrzą- stek nasadowych.
§ 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwego wypadku ubezpiecze- niowego doznane przez Ubezpieczonego lub rodzica Ubezpieczonego, a także zdrowie Ubezpieczonego.
2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest w zakresie określonym w dokumencie ubezpieczenia.
3. Zakres podstawowy w ramach Pakietu Indywidualnego obejmuje świadczenie z ty-
tułu następujących zdarzeń ubezpieczeniowych:
1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego.
4. Zakres rozszerzony w ramach Pakietu Indywidualnego obejmuje zakres podsta- wowy oraz według wyboru Ubezpieczającego świadczenie z tytułu następujących zdarzeń ubezpieczeniowych:
1) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wy- padku;
2) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wy- padku z progresją;
3) poważnego urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
4) złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego;
5) trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy wskutek nieszczęśliwego wy- padku;
6) czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczęśli- wego wypadku;
7) kosztów leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
8) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
9) kosztów rehabilitacji Ubezpieczonego - następstwa nieszczęśliwego wypadku;
10)kosztów operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
11)kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego – następstwa nie- szczęśliwego wypadku;
12)wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocni- czych – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
13)pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek COVID-19;
5. Zakres ubezpieczenia w ramach Pakietu dla Dziecka, zależnie od wybranego wa- riantu ubezpieczenia, obejmuje świadczenia z tytułu następujących zdarzeń ubez- pieczeniowych:
1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego;
3) urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
4) czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczęśli- wego wypadku;
5) kosztów leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
6) uciążliwego leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
7) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
8) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokarmo- wego;
9) pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby; 10)zwrotu kosztów leków wskutek choroby;
11)kosztów rehabilitacji Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku; 12)kosztów operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego
wypadku;
13)wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocni- czych – następstwa nieszczęśliwego wypadku;
14)kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wy- padku;
15)osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku; 16)pogryzienia Ubezpieczonego przez zwierzęta; 17)zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy;
18)zwrotu kosztów wycieczki szkolnej; 19)pomocy psychologicznej;
20)poważnego zachorowania Ubezpieczonego;
21)Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu.
6. W ramach Pakietu dla Dziecka, Generali obejmuje ochroną ubezpieczeniową rów- nież następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałych wskutek wyczynowego uprawiania sportu. Warunek nie dotyczy ubezpieczenia oferowanego studentom oraz pozostałym osobom które w dniu rozpoczęcia okresu ubezpieczenia ukończy- ły 18 rok życia.
7. Dla uczniów powyżej 13 roku życia, studentów i doktorantów, po opłaceniu do- datkowej składki, zakres ubezpieczenia Pakietu dla Xxxxxxx zostaje rozszerzony
o ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu.
8. Zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozszerzony o zdarzenia ubezpie- czeniowe powstałe w wyniku:
1) zawału serca lub udaru mózgu,
2) wyczynowego uprawiania sportu,
3) uprawiania sportów wysokiego ryzyka
po zadeklarowaniu przez Ubezpieczającego i opłaceniu składki dodatkowej. Powyższe zapisy nie dotyczą Pakietu dla Dziecka. Zgodnie z ust. 6 powyżej zda- rzenia powstałe wskutek wyczynowego uprawiania sportu dla osób w wieku do 18 roku życia w ramach Pakietu dla Dziecka są objęte ochroną ubezpieczeniową bez konieczności rozszerzenia zakresu ubezpieczenia oraz opłacenia dodatkowej składki.
9. W przypadku, gdy śmierć Ubezpieczonego nastąpi wskutek wypadku komunika- cyjnego, Generali spełni świadczenie zarówno z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, określone w ust. 3 pkt 1, jak i z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, określone w ust. 3 pkt 2.
10. Świadczenia z tytułu:
1) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją, poważnego urazu nie mogą być łączone ze sobą,
2) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją nie mogą być łączone ze świadczeniem z tytułu złamań kości w ramach jednej umowy ubezpieczenia.
11. Jeżeli nie umówiono się inaczej, ochroną ubezpieczeniową nie mogą zostać objęte osoby, które w dniu rozpoczęcia okresu ubezpieczenia ukończyły 65 lat.
§ 4 ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWE
W ramach umowy ubezpieczenia, zależnie od wybranego zakresu ubezpieczenia, Ge- nerali wypłaca świadczenia z tytułu:
1. śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, jeżeli zgon Ubez- pieczonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśli- wego wypadku - w wysokości 100% sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku,
2. śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, jeżeli zgon Ubezpieczonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczę- śliwego wypadku - w wysokości 100% sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku.
3. trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego po- wstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalane jest na podstawie Tabeli uszczerbków na zdrowiu;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego nie później niż 24 mie- siące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) świadczenie w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU.
4. trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku z progresją:
1) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalane jest na podstawie Tabeli uszczerb- ków na zdrowiu;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego nie później niż 24 mie- siące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
4) wysokość świadczenia ustalana jest progresywnie wg poniższej tabeli i stano- wi iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku:
% trwałego uszczerbku na zdrowiu | Współczynnik progresji |
do 25% | 1,0 |
26 – 50% | 1,5 |
51 – 65% | 2,0 |
66 – 85% | 2,5 |
Powyżej 85% | 3,0 |
5. poważnego urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poważnego urazu Ubezpieczonego, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) świadczenie w związku z poważnym urazem Ubezpieczonego wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% poważnego urazu;
3) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
4) wyszczególnionym poniżej przypadkom poważnego urazu przypisany został następujący wskaźnik procentowy:
Rodzaj poważnego urazu | Wskaźnik procentowy |
Narządy zmysłów | |
Utrata wzroku w obu oczach | 100% |
Utrata wzroku w jednym oku | 35% |
Utrata słuchu w obu uszach | 50% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 15% |
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ru- chową i czuciową) | 40% |
Głowa |
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości - na powierzchni co najmniej 6 cm kw. - na pow. od 3 do 6 cm kw. - na pow. mniejszej niż 3 cm kw. | 30% 20% 10% |
Kończyny górne | |
Porażenie całej kończyny górnej | 60% |
Utrata w stawie barkowym | 70% |
Usztywnienie barku | 35% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego | 60% |
Utrata poniżej stawu łokciowego | 55% |
Usztywnienie łokcia | 30% |
Utrata jednej dłoni | 50% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozycji pośredniej i nawrócenie przedramienia) | 20% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie przedramienia) | 30% |
Utrata kciuka w całości | 20% |
Usztywnienie kciuka | 15% |
Utrata palca wskazującego w całości | 10% |
Utrata innego palca ręki w całości | 5% |
Utrata wszystkich palców ręki | 40% |
Kończyny dolne | |
Porażenie całej kończyny dolnej | 60% |
Utrata w stawie biodrowym | 70% |
Usztywnienie stawu biodrowego | 40% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego | 60% |
Usztywnienie stawu kolanowego | 25% |
Utrata poniżej stawu kolanowego | 50% |
Usztywnienie stawu skokowego | 15% |
Utrata stopy w całości | 40% |
Utrata stopy z wyłączeniem pięty | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części kończyny) - o co najmniej 5 cm - od 3 do 5 cm - od 1 do 3 cm | 30% 20% 10% |
Utrata palucha w całości | 5% |
Utrata innego palca stopy w całości | 2% |
Utrata wszystkich palców stopy | 15% |
Porażenie czterokończynowe | 100% |
Porażenia nerwów | |
Całkowite porażenie nerwu pachowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | 30% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku | 40% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedra- mienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej | 10% |
Całkowite porażenie nerwu łokciowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu udowego | 30% |
Całkowite porażenie nerwu kulszowego | 40% |
Klatka piersiowa | |
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia | 15% |
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krą- żenia | 40% |
Uszkodzenie płuc i opłucnej: - bez niewydolności oddechowej - z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spirometrią i badaniem gazometrycznym | 5% 25% |
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety | 25% |
Utrata brodawki sutkowej u kobiety | 5% |
Jama brzuszna | |
Utrata śledziony | 10% |
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu) | 20% |
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% dłu- gości narządów) | 20% |
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nie- trzymanie gazów i stolca | 30% |
Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu) | 20% |
Narządy moczowopłciowe | |
Utrata nerki w całości | 20% |
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej | 60% |
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzą- ce do nietrzymania moczu | 20% |
Utrata prącia | 40% |
Utrata jądra lub jajnika | 20% |
Utrata macicy - u osoby do 45 roku życia - u osoby powyżej 45 roku życia | 40% 20% |
6. urazu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) świadczenie z tytułu urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalane jest na podstawie Tabeli urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwe- go wypadku - Załącznik nr 2 do OWU;
2) ochroną ubezpieczeniową objęte są urazy Ubezpieczonego wskutek nieszczę- śliwego wypadku, powstałe nie później niż 12 miesięcy od daty zajścia nieszczę- śliwego wypadku;
3) świadczenie w przypadku urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest w wysokości iloczynu sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczę- śliwego wypadku oraz wskaźnika procentowego urazu;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust. 4 OWU.
7. złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego, powsta- łych nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) Złamanie kości Ubezpieczonego - jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony odniesie obrażenia obejmujące złamanie jednej lub więcej kości, Generali zobowiązane jest do zapłaty świadczenia w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu złamania kości, obowiązującej w dacie nieszczęśli- wego wypadku oraz wskaźnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju złamania kości wskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:
Rodzaj złamania | Wskaźnik procentowy |
Głowa | |
złamania podstawy czaszki (bez twarzoczaszki) | 15% |
złamania sklepistości czaszki (bez twarzoczaszki) | 15% |
złamanie kości twarzoczaszki, za każdą kość | 5% |
Klatka piersiowa | |
złamanie mostka | 5% |
złamanie co najmniej trzech żeber | 3% |
Kręgosłup | |
złamanie kompresyjne trzonu lub złamanie wyrostków – poprzecznych, kolczystych, łuków | 20% |
złamanie kręgów ogonowych | 15% |
Miednica | |
złamanie z przerwaniem obręczy miednicy | 50% |
złamanie bez przerwania obręczy miednicy | 20% |
Kończyna dolna | |
złamanie w obrębie stawu biodrowego lub kości udo- wej | 50% |
złamania w obrębie kości tworzących staw kolanowy (złamanie nasady bliższej kości piszczelowej lub złama- nie nasady dalszej kości udowej) | 50% |
złamanie jednej kości podudzia | 20% |
złamanie obu kości podudzia | 30% | |
złamanie kości piętowej lub skokowej | 15% | |
złamanie w obrębie kości stępu | 10% | |
złamanie kości śródstopia | 15% | |
złamanie palucha | 2% | |
złamanie palców II-V, za każdy palec | 1% | |
Kończyna górna | prawa | lewa |
złamanie łopatki | 20% | 15% |
złamanie obojczyka | 20% | 15% |
złamanie łopatki i obojczyka | 35% | 30% |
złamanie kości ramiennej | 30% | 25% |
złamanie kości w obrębie stawu łokciowego (złama- nie nasady bliższej kości łokciowej i promieniowej lub złamanie nasady dalszej kości ramiennej) | 30% | 25% |
złamanie jednej z kości przedramienia | 20% | 15% |
złamanie obu kości przedramienia | 30% | 25% |
złamanie kości nadgarstka | 20% | 15% |
złamanie kości w obrębie śródręcza | 8% | 5% |
złamanie kciuka | 15% | 10% |
złamanie II palca | 10% | 7% |
złamanie palca III -V, za każdy palec | 5% | 3% |
3) Oparzenie lub odmrożenie ciała Ubezpieczonego - jeżeli wskutek nieszczęśli- wego wypadku Ubezpieczony uległ oparzeniu lub odmrożeniu, co najmniej II stopnia, Generali wypłaci świadczenie w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubez- pieczenia z tytułu oparzenia lub odmrożenia,obowiązującej w dacie nieszczęśli- wego wypadku oraz wskaźnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju oparzenia lub odmrożeniawskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:
Rodzaj oparzenia/odmrożenia | Wskaźnik procentowy |
oparzenie/odmrożenie II stopnia od 5% do 15% powierzchni ciała | 15% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia do 5% powierzchni ciała | 15% |
oparzenie/odmrożenie II stopnia od 16% do 30% powierzchni ciała | 30% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia od 6% do 10% powierzchni ciała | 30% |
oparzenie/odmrożenie II stopnia powyżej 30% powierzchni ciała | 70% |
oparzenie/odmrożenie III stopnia powyżej 10% powierzchni ciała | 70% |
oparzenie/odmrożenie IV stopnia powyżej 10% powierzchni ciała | 100% |
oparzenie dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu | 100% |
oparzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwężeniem i upośledzeniem odżywienia | 100% |
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU.
8. trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczę- śliwego wypadku:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej, która roz- poczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej i trwała nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy;
2) w przypadku powstania trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarob- kowej powstałej wskutek nieszczęśliwego wypadku, Generali wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku.
9. czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy lub nauki wskutek nieszczę- śliwego wypadku:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej lub na- uki, która rozpoczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpiecze- niowej;
2) świadczenie przysługuje pod warunkiem przyjęcia odpowiedzialności Generali za zdarzenia powstałe z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczone- go lub trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego z progresją lub po- ważnego urazu Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wy- padku;
3) z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przysługuje świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypad- ku, począwszy od:
– 1-go dnia niezdolności do pracy lub nauki w przypadku pobytu Ubezpieczo- nego w szpitalu,
– 15-go dnia niezdolności do pracy lub nauki – w pozostałych przypadkach, przez maksymalny okres 90 dni od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypad- ku;
4) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU.
10. kosztów leczenia Ubezpieczonego - następstwa nieszczęśliwego wypadku:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów leczenia;
2) za koszty leczenia uważa się poniesione przez Ubezpieczonego koszty:
– udzielenia pierwszej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej po zdarzeniu,
– pobytu w szpitalu (z wyłączeniem świadczeń ponadstandardowych), badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych i stomatologicznych) i operacji (z wyłączeniem operacji plastycznych),
– nabycia niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza,
– transportu Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku do szpitala, ambulatorium lub lekarza (za koszty transportu w danym przypadku rozu- miane są koszty poniesione na transport realizowany przez pogotowie, taxi lub usługę transportu oferowaną przez aplikację mobilną służącą do zama- wiania usług transportu samochodowego),
– leczenia po ekspozycji
o ile koszty te zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;
3) Generali zwróci Ubezpieczonemu poniesione koszty leczenia po ekspozycji pod warunkiem, iż koszty te powstały po ekspozycji, do której doszło podczas trwa- nia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej Ubezpieczonemu w czasie zdobywa- nia kwalifikacji do wykonywania zawodu medycznego;
4) zwrot kosztów leczenia następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązu- jącej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych, imiennych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadcze- niem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
11. uciążliwego leczenia Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypad- ku:
1) Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, w następstwie którego Ubezpieczony był hospitalizowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nieprzerwanie co naj- mniej 5 dni.
Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień reje- stracji, a jako ostatni - dzień wypisu ze szpitala;
2) świadczenie wypłacane jest na podstawie dokumentacji pod warunkiem, że po- byt w szpitalu rozpoczął się w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy od daty zaj- ścia nieszczęśliwego wypadku.
12. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wy- padku Generali wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu;
2) świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwe- go wypadku jest należne tylko jeżeli pobyt ten rozpoczął się w okresie 12 mie- sięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku mającego miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;
3) wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpiecze- nia na to zdarzenie ubezpieczeniowe, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku;
4) łączna liczba dni pobytów w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, za któ- re Generali wypłaci świadczenie wynosi 100 dni;
5) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
6) jeżeli podczas pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wy- padku zostanie on przeniesiony do innej placówki szpitalnej, nie traci on prawa
do wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej klauzuli pod warunkiem zachowania ciągłości tego pobytu (zakończenie pobytu w szpitalu oraz rozpoczęcie pobytu w kolejnym szpitalu musi mieć miejsce tego samego dnia oraz dotyczyć na- stępstw tego samego nieszczęśliwego wypadku).
13. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokar- mowego:
1) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospoli- tej Polskiej spowodowanego koniecznością szpitalnego leczenia zatrucia pokar- mowego Ubezpieczonego, który to pobyt rozpoczął swój bieg w okresie udzie- lania mu ochrony ubezpieczeniowej Generali wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu, jeżeli trwał on co najmniej 2 dni;
2) w przypadku niniejszego świadczenia nie ma zastosowania § 8 ust.4 OWU;
3) łączna liczba dni pobytów w szpitalu związanych z leczeniem zatrucia pokarmo- wego, za które Generali wypłaci świadczenie wynosi 100 dni;
4) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględ- nia okresu pobytu na przepustkach.
14. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby:
1) zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospo- litej Polskiej w wyniku choroby, który:
– trwał co najmniej nieprzerwanie 5 pełnych dni z zastrzeżeniem, że w przy- padku gdy pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany zdiagnozo- waniem choroby COVID-19, świadczenie z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby jest wypłacane jeżeli pobyt w szpitalu trwał mi- nimum 2 dni od dnia zdiagnozowania COVID-19 oraz
– rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, nie wcześniej niż po upływie 30 dni (w przypadku zdiagnozowania Covid-19 po upływie 14 dni) od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (postanowienie to nie ma zastosowania od drugiego roku obowiązywania nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej w ramach indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartej z Generali).
Zakres ubezpieczenia dotyczy chorób, które zostały zdiagnozowane w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskazanym w dokumencie ubezpiecze- nia.
2) Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu;
3) w przypadku gdy wskutek zdiagnozowania choroby COVID-19 Ubezpieczony będzie przebywał na OIOM, Generali wypłaci jednorazowo dodatkowe świad- czenie w wysokości sumy ubezpieczenia na pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego na OIOM, niezależnie od limitu określonego w pkt 2);
4) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględ- nia okresu pobytu na przepustkach;
5) jeżeli podczas pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby zostanie on przeniesiony do innej placówki szpitalnej, nie traci on prawa do wypłaty świad-
czenia z tytułu niniejszej klauzuli pod warunkiem zachowania ciągłości tego pobytu (zakończenie pobytu w szpitalu oraz rozpoczęcie pobytu w kolejnym szpitalu musi mieć miejsce tego samego dnia oraz dotyczyć tej samej choroby).
15. zwrotu kosztów leków wskutek choroby:
1) świadczenie obejmuje zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego na zakup leków zaleconych po pobycie w szpitalu wskutek choroby. Zwrot kosztów następuje jeżeli:
– zalecenie przyjmowania leków wynika bezpośrednio z dokumentu potwier- dzającego pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby oraz
– zachorowanie skutkowało co najmniej pięciodniowym pobytem w szpita- lu, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, nie wcześniej niż po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej (postanowienie to nie ma zastosowania od drugiego roku obowią- zywania nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej w ramach indywidualnej umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartej z Ge- nerali).
Zakres ubezpieczenia dotyczy chorób, które zostały zdiagnozowane w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskazanym w dokumencie ubezpiecze- nia;
2) za koszty leków uważa się poniesione przez Ubezpieczonego koszty kuracji le- kami zaleconymi w dokumencie potwierdzającym pobyt w szpitalu, które zo- stały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ciągu 7 dni od daty wypisu ze szpitala;
3) zwrot kosztów leków następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązują- cej w dniu rozpoczęcia pobytu w szpitalu na podstawie dostarczonych rachun- ków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego;
16. kosztów rehabilitacji Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypad- ku:
1) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów rehabilitacji;
2) Generali pokrywa niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty rehabili- tacji w postaci kosztów pierwszej konsultacji lekarza rehabilitanta lub kosztów zabiegów rehabilitacyjnych, w tym także dogoterapii, hipoterapii poniesionych przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;
3) zwrot kosztów rehabilitacji następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obo- wiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych ra- chunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;
4) świadczenie przysługuje pod warunkiem przyjęcia odpowiedzialności Generali za zdarzenia powstałe z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczone- go, trwałego Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego z progresją lub poważ- nego urazu Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku (niniejszy zapis nie ma zastosowania w przypadku Pakietu dla Dziecka).
17. kosztów operacji plastycznych Ubezpieczonego – następstwa nieszczęśliwego wypadku:
1) Generali zwróci poniesione przez Ubezpieczonego koszty operacji plastycznych zaleconych przez lekarza w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku, które poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) zwrot kosztów operacji plastycznych następuje do wysokości sumy ubezpiecze- nia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczo- nych rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświad- czeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
18. kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego – następstwa nie- szczęśliwego wypadku:
1) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego przysługuje wyłącznie, gdy następstwa nieszczęśliwego wypadku spowodowały całkowitą niezdolność do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym przez Ubezpieczo- nego lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;
2) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypad- ku, na podstawie dostarczonych rachunków albo faktur wystawionych na Ubez- pieczonego pod warunkiem, że:
– w stosunku do Ubezpieczonego orzeczono celowość przekwalifikowania za- wodowego i orzeczenie to zostało wydane przez lekarza orzecznika ZUS,
– koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
19. wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocni- czych – następstwa nieszczęśliwego wypadku:
1) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów poniesionych przez Ubezpieczo- nego na wypożyczenie lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków po- mocniczych, zaleconych przez lekarza w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków (zgodnie z załącznikiem nr 3 do OWU), jeżeli koszty te zostały ponie- sione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie póź- niej niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;
2) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów poniesionych przez Ubezpieczo- nego na zakup uszkodzonego wskutek nieszczęśliwego wypadku mającego miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wózka inwalidzkiego, uszkodzonych szkieł korekcyjnych lub uszkodzonego aparatu słuchowego, je- żeli koszty te zostały poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczy- pospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego lub z po- wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
3) zwrot kosztów z tytułu wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowią-
zującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych rachun- ków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego.
20. kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów odbudowy stomatologicznej nie- zbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia, przy czym zwrot kosztów nie może przekroczyć kwoty rzeczywistych, udoku- mentowanych kosztów, które poniósł Ubezpieczony;
2) zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej następuje na podstawie dostarczo- nych imiennych rachunków lub faktur, pod warunkiem, że koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku oraz pod warunkiem, że:
– nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpie- czeniowej,
– koszty zostały poniesione na odbudowę stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego.
21. osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:
1) w przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku jednego lub obojga rodziców Ubezpieczonego, Generali zobowiązane jest do zapłaty Ubezpieczo- nemu wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia. Świadczenie jest należne, jeżeli śmierć rodzica lub obojga rodziców Ubezpieczonego miała miejsce w ciągu 24 miesięcy od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) świadczenie jest wypłacane odrębnie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku każdego z rodziców Ubezpieczone- go.
22. pogryzienia Ubezpieczonego przez zwierzęta:
1) Generali wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpiecze- nia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, tj. pogryzienia lub uką- szenia Ubezpieczonego przez zwierzęta w wyniku którego konieczna była jego hospitalizacja trwająca co najmniej 2 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
2) potwierdzenia faktu wystąpienia pogryzienia dokonuje Generali na podstawie dokumentacji medycznej opisującej następstwa nieszczęśliwego wypadku.
23. zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy:
1) w przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego sepsy, Generali wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zdiagnozowania;
2) świadczenie jest wypłacane pod warunkiem zdiagnozowania sepsy w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
24. zwrotu kosztów wycieczki szkolnej:
1) jeżeli Ubezpieczony wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby nie uczest- niczył w zaplanowanej wcześniej wycieczce szkolnej, Generali zwróci Ubezpie- czonemu koszty, które poniósł Ubezpieczony na zakup tej wycieczki. Za wyciecz- kę szkolną w ramach niniejszej klauzuli rozumiane są wyjazdy organizowane przez placówkę oświatowo-wychowawczą, do której uczęszcza Ubezpieczony;
2) Generali zobowiązuje się do zwrotu kosztów, które poniósł Ubezpieczony na zakup wycieczki szkolnej do maksymalnej wysokości nie przekraczającej wska- zanej w umowie sumy ubezpieczenia;
3) warunkiem wypłaty świadczenia z tytułu niniejszej klauzuli jest dostarczenie zaświadczenia z placówki oświatowo-wychowawczej potwierdzającego ponie- sienie kosztów wycieczki szkolnej wraz z informacją, że koszty te nie zostały zwrócone Ubezpieczonemu/Rodzicowi i Ubezpieczony w niej nie uczestniczył oraz zaświadczenia od lekarza potwierdzającego konieczność leczenia ambula- toryjnego lub szpitalnego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą w okresie, w którym planowana była wycieczka szkolna;
4) zwrot kosztów wycieczki szkolnej dotyczy wycieczki szkolnej organizowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, w której Ubezpieczony nie mógł uczestniczyć z powodu nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej lub choroby zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej wskazanym w dokumencie ubezpiecze- nia, nie wcześniej niż 30 dni od daty rozpoczęcia okresu ubezpieczenia.
25. pomocy psychologicznej:
1) jeżeli w następstwie traumatycznej sytuacji, mającej miejsce w okresie udziela- nia ochrony ubezpieczeniowej, Ubezpieczony wymaga specjalistycznej pomo- cy psychologa lub psychiatry, Generali zwróci Ubezpieczonemu koszty, które zostały poniesione na odbycie przez niego wizyt psychologicznych lub sesji psychiatrycznych do łącznej wysokości nie przekraczającej sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie;
2) koszty zwracane są na podstawie imiennych rachunków lub faktur oraz na pod- stawie dokumentu potwierdzającego zaistnienie sytuacji traumatycznej w okre- sie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, która dotyczy Ubezpieczonego;
3) za sytuację traumatyczną w ramach niniejszej klauzuli rozumiane są:
– śmierć rodzica Ubezpieczonego, na podstawie aktu zgonu rodzica,
– śmierć rodzeństwa Ubezpieczonego, na podstawie aktu zgonu rodzeństwa,
– próba samobójcza Ubezpieczonego,
– zdiagnozowanie poważnego zachorowania u Ubezpieczonego, na podsta- wie zaświadczenia od lekarza lub dokumentacji medycznej potwierdzającej zdiagnozowanie poważnego zachorowania,
– sytuacja, w której Ubezpieczony doznał prześladowania w placówce oświa- towo-wychowawczej, do której uczęszcza oraz otrzymał zaświadczenie od pedagoga lub psychologa szkolnego potwierdzające konieczność odbycia specjalistycznej terapii psychologicznej lub psychoterapeutycznej.
26. poważnego zachorowania Ubezpieczonego:
1) w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, określonego w § 2 pkt 30) Generali wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wy- sokości sumy ubezpieczenia określonej w dokumencie ubezpieczenia pod wa- runkiem, że:
– pierwsze zdiagnozowanie tego poważnego zachorowania miało miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej oraz
– zdiagnozowanie nastąpiło przed ukończeniem przez Ubezpieczonego 25. roku życia, a w przypadku cukrzycy przed ukończeniem przez Ubezpieczo- nego 18. roku życia oraz
– Ubezpieczony pozostał przy życiu przez okres co najmniej 1 miesiąca od daty zdiagnozowania poważnego zachorowania;
2) rodzaj i data zdiagnozowania poważnego zachorowania ustalane są na podsta- wie dokumentacji medycznej potwierdzającej wystąpienie poważnego zachoro- wania w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej;
3) ochroną ubezpieczeniową nie są objęte poważne zachorowania:
– powstałe w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych w okresie 5 lat poprzedzających datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczenio- wej,
– które zdiagnozowano lub rozpoznano lub leczono przed upływem 1 miesią- ca od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
lub których objawy zdiagnozowano, rozpoznano lub leczono przed upływem 1 miesiąca od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej; które są następstwem lub konsekwencją wady wrodzonej i schorzeń będących ich skutkiem;
4) świadczenie z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone w przypadku, gdy poważne zachorowanie nastąpiło wskutek któ- rejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Generali określonych w § 10 niniejszych OWU, a także gdy powstało wskutek choroby AIDS lub za- każenia Ubezpieczonego wirusem HIV, samookaleczenia lub okaleczenia Ubez- pieczonego na jego prośbę, niezależnie od jego poczytalności.
27. pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek COVID-19:
zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w wyniku COVID-19 zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubez- pieczeniowej, który:
– rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej,
– trwał co najmniej 7 kolejnych dni,
– rozpoczął się po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Generali wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za dzień pobytu w szpitalu. Świadczenie obejmuje maksymalnie 14 dni pobytu w szpitalu z tytułu jednego zdarzenia. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubez- pieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu. Suma ubezpieczenia oprócz wypłaty dziennego świadczenia z tytułu pobytu w szpi- talu obejmuje również dodatkową wypłatę za pobyt Ubezpieczonego na OIOM spowodowany COVID-19 zdiagnozowanej w okresie udzielania ochrony ubezpie- czeniowej.
Generali wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w doku- mencie ubezpieczenia.
Zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego na OIOM spowodowany COVID-19, który rozpoczął się w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
28. Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczonego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu:
1) przedmiotem ubezpieczenia jest odpowiedzialność cywilna deliktowa Ubezpie- czonego w życiu prywatnym z tytułu szkód rzeczowych lub osobowych wyrzą- dzonych osobom trzecim w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego czynności życia prywatnego oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przyuczających do zawodu;
2) zakresem ubezpieczenia objęte są szkody wyrządzone przez Ubezpieczonego nieumyślnie;
3) za czynności życia prywatnego uważa się wyłącznie te czynności wykonywane przez Ubezpieczonego, które podejmuje on poza swoją aktywnością zawodo- wą, zatrudnieniem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Za czynności życia prywatnego uważa się również:
– uczestnictwo w zajęciach szkolnych w charakterze ucznia, studenta, dokto- ranta lub słuchacza placówki oświatowo-wychowawczej,
– odbywanie praktyk (w tym praktyki studentów akademii medycznych),
– amatorskie uprawianie sportu, tj. aktywność sportową, której celem jest od- poczynek i rozrywka (za wyjątkiem sportów wymienionych w § 2 pkt 39),
– wyczynowe uprawianie sportu (z zastrzeżeniem § 3 ust 6),
– posiadanie lub używanie rowerów, rowerów elektrycznych, hulajnóg, hulaj- nóg elektrycznych, deskorolek, deskorolek elektrycznych, rolek, urządzeń segway, hoverboard/ monowheel, wózków inwalidzkich,
– posiadanie lub używanie sprzętu pływającego do własnego użytku, pod wa- runkiem posiadania wymaganych uprawnień do korzystania z wyżej wymie- nionego sprzętu, jeśli są one prawem wymagane,
– jazdę konną (z zastrzeżeniem § 3 ust 6);
4) suma ubezpieczenia wskazana w dokumencie ubezpieczenia stanowi gór- ną granicę odpowiedzialności w odniesieniu do jednego i wszystkich zdarzeń w trakcie trwania umowy ubezpieczenia, łącznie dla szkód rzeczowych i osobo- wych;
5) Generali w granicach sumy ubezpieczenia pokrywa także:
– koszty wynagrodzenia rzeczoznawców powołanych przez Ubezpieczonego za zgodą Generali w celu ustalenia okoliczności lub rozmiaru szkody,
– niezbędne koszty obrony sądowej przed roszczeniem poszkodowanego,
– koszty mediacji lub postępowania pojednawczego prowadzonego w związ- ku ze zgłoszonymi roszczeniami odszkodowawczymi, o ile Generali poleciło Ubezpieczonemu prowadzenie takiej mediacji lub postępowania,
– pokrycia kosztów akcji ratowniczej;
6) jeśli tytułem świadczenia za szkody na osobie przysługują poszkodowanemu zarówno świadczenie jednorazowe, jak i renty, zaspokojone zostaną z obowią- zującej sumy ubezpieczenia w następującej kolejności:
– świadczenie jednorazowe,
– renty czasowe;
7) Generali nie odpowiada za dodatkowe koszty wynikające z braku zgody Ubez- pieczonego na zawarcie przez Generali ugody z osobą poszkodowaną lub na zaspokojenie jej roszczeń.
§ 5 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Zawarcie umowy w obecności agenta ubezpieczeniowego (osoby wykonującej czynności agencyjne) następuje zgodnie z poniższymi postanowieniami:
1) Ubezpieczający składa wniosek o zawarcie umowy z Generali, podając jedno- cześnie wszelkie wymagane przez Generali informacje i składając oświadczenie woli, niezbędne do jej zawarcia, zgodnie z formularzem zawartym w Systemie Informatycznym Generali,
2) w formularzu, o którym mowa w pkt 1, agent Generali lub osoba fizyczna wy- konująca czynności agencyjne w imieniu agenta ubezpieczeniowego wpisuje, na podstawie oświadczenia woli Ubezpieczającego informacje odnośnie: sum ubezpieczenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej, dodatkowych opcji i ryzyk,
3) umowa ubezpieczenia jest zawarta z chwilą przyjęcia oferty Ubezpieczającego przez Generali,
4) na podstawie wypełnionego formularza, o którym mowa w pkt 1, Generali wy- stawia polisę albo inny dokument ubezpieczenia potwierdzający zawarcie umo- wy ubezpieczenia, która jest przekazywana Ubezpieczającemu.
2. Niezależnie od postanowień ust. 1 zawarcie umowy ubezpieczenia może nastąpić przy wykorzystaniu telefonu lub Internetu.
1) W przypadku wykorzystania telefonu rozmowa odbywa się z pracownikiem lub przedstawicielem Generali, a do zawarcia Umowy dochodzi na podstawie:
a) akceptacji przez Generali wniosku ubezpieczeniowego złożonego przez Ubezpieczającego w toku rozmowy telefonicznej albo
b) przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez Generali.
2) W przypadku wykorzystania Internetu zawarcie Umowy może nastąpić wy- łącznie poprzez stronę xxx.xxxxxx.xx (serwis Proama) lub strony internetowe upoważnionych agentów ubezpieczeniowych Generali.
3) Do zawarcia Umowy przy wykorzystaniu serwisów Generali dochodzi na skutek przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez Gene- rali, poprzez złożenie oświadczenia lub opłacenie składki lub jej pierwszej raty.
4) Szczegółowy tryb zawierania Umów przy wykorzystaniu Internetu regulują Re- gulaminy świadczenia usług drogą elektroniczną stosowane przez operatorów poszczególnych serwisów internetowych. W przypadku serwisów Generali tryb ten został ustalony w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną po- przez xxx.xxxxxx.xx”, udostępnionym na stronie xxx.xxxxxx.xx. Warunkiem zawarcia Umowy przy wykorzystaniu serwisów Generali jest zaakceptowanie przez Ubezpieczającego warunków określonych w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną poprzez xxx.xxxxxx.xx”.
5) W przypadku zawierania Umów przy wykorzystaniu telefonu, szczegółowy tryb zawierania Umów uregulowany jest w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną z wykorzystaniem telefonu”, udostępnionym na stronie www.pro- xxx.xx.
6) Wniosek ubezpieczeniowy lub oferta zawarcia Umowy składane ustnie lub dro- gą elektroniczną są odpowiednio utrwalane przez Generali, w sposób zapew- niający ich integralność oraz możliwość odtworzenia.
3. Generali może uzależnić zawarcie Umowy od dostarczenia przez Ubezpieczającego wskazanych przez nią dokumentów lub udzielenia dodatkowych informacji nie- zbędnych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
4. Umowa może zostać zawarta na warunkach odbiegających od postanowień OWU. Klauzule umowne, zawierające postanowienia dodatkowe lub odmienne od posta- nowień OWU, wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem ich nieważno- ści.
5. Przed zawarciem Umowy Generali przedstawi Ubezpieczającemu w formie pisem- nej różnicę między treścią Umowy a OWU. W razie niedopełnienia tego obowiązku Generali nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego.
6. Jeżeli postanowienia umowy ubezpieczenia odbiegają na niekorzyść Ubezpiecza- jącego od treści oferty, Generali doręczając dokument ubezpieczenia informuje na piśmie Ubezpieczającego o treści odstępstw, wskazując, że Ubezpieczającemu przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu w terminie 7 dni od otrzymania informacji. W przypadku braku sprzeciwu umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą zgodnie z treścią polisy następnego dnia po upływie terminu do złożenia sprzeciwu.
7. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć na okres 12 miesięcy. Umowa ubezpiecze- nia zawierana jest na okres wskazany przez Ubezpieczającego we wniosku ubez- pieczeniowym.
8. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na cudzy rachunek. W takim przypad- ku Ubezpieczający poinformuje Ubezpieczonego o jego prawach i obowiązkach wynikających z zawartej na jego rzecz umowy ubezpieczenia.
9. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia zawierana jest na cudzy rachunek, Ubez- pieczający zobowiązany jest do doręczenia Ubezpieczonemu OWU oraz Skoro- widza, przed przystąpieniem przez niego do umowy ubezpieczenia. Ubezpiecza- jący jest zwolniony z tego obowiązku, jeżeli Ubezpieczony wskaże adres poczty elektronicznej, wyrażając zgodę, aby Generali przekazało mu te dokumenty drogą elektroniczną lub na innym trwałym nośniku. Zgoda tego rodzaju może być jed- nak wyrażona tylko wówczas, gdy Ubezpieczony po otrzymaniu dokumentów ma możliwość ich przechowywania i odtwarzania w niezmienionej postaci przez czas odpowiedni do celów jakim te dokumenty służą.
10. Zawarcie umowy ubezpieczenia Generali potwierdza dokumentem ubezpieczenia.
11. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Generali, przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wszystkie znane sobie okoliczności, o które Generali za- pytywało we wniosku ubezpieczeniowym (w tym formularzach) oraz na wszystkie pytania skierowane do niego przez Generali przed zawarciem umowy Ubezpiecze- nia w innych pismach. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązek ten spoczywa zarówno na Ubezpieczającym, jak i na Ubezpieczonym. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez Generali umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na po- szczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.
12. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający i Ubezpieczony mają obo- wiązek zgłaszać zmiany okoliczności wymienionych w ust. 11 i zawiadamiać o tych zmianach Generali niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
13. Generali nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 11 oraz ust. 12 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust. 11 oraz ust. 12 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem oko- liczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 6 ODSTĄPIENIE I ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy Ubez- pieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od za- warcia umowy ubezpieczenia, składając Generali oświadczenie woli w tej sprawie. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy Generali nie poinformowało Ubezpie- czającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.
2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych w trakcie rozmowy telefonicznej lub za pośrednictwem serwisu internetowego Ubezpieczający będący konsumen- tem ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od poinfor- mowania go o zawarciu umowy ubezpieczenia.
3. W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek Ubezpieczony może wystąpić z umowy ubezpieczenia w każdym czasie jej trwania składając Ge- nerali oświadczenie woli w tej sprawie.
4. Jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta jest na czas określony Generali może ją wy- powiedzieć jedynie w przypadkach wskazanych w ustawie, a także ze skutkiem na- tychmiastowym z ważnego powodu, tj. nieopłacenia składki albo jej pierwszej raty w przypadku, gdy Generali nie ponosi odpowiedzialności przed jej opłaceniem.
5. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę ubezpieczenia z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalen- darzowego.
6. Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim Generali udzielało ochrony ubez- pieczeniowej.
7. Za datę odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wystąpienia z niej uważa się datę otrzymania przez Generali oświadczenia woli o odstąpieniu lub wystąpieniu.
8. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta, za okres niewykorzystanej ochrony Ubez- pieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej.
9. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:
1) z dniem doręczenia do Generali oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpiecza- jącego od umowy ubezpieczenia w przypadku, o którym mowa w ust. 1,
2) w przypadku wypłaty świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z dniem, w którym została dokonana wypłata świadczenia powodująca, iż łącz- na wartość świadczeń z umowy ubezpieczenia wynosi 100% sumy ubezpiecze- nia,
3) z dniem śmierci Ubezpieczonego,
4) w przypadku opłacenia składki w ratach – z bezskutecznym upływem dodat- kowego terminu 7 dni od dnia otrzymania od Generali pisma z wezwaniem do zapłaty kolejnej raty składki, wysłanego po upływie terminu jej płatności,
5) w przypadku wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, zgodnie z ust. 5
– z ostatnim dniem okresu wypowiedzenia,
6) w przypadku wypowiedzenia umowy zgodnie z ust. 4 – ze skutkiem natychmia- stowym.
§ 7 OKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI)
1. O ile nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność Generali rozpoczyna się od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia i opłaceniu składki z zastrzeżeniem ust 2.
2. W umowie ubezpieczenia strony mogą wskazać inny niż określony w ust. 1 termin początku odpowiedzialności Generali, niezależnie od ustalonego w umowie termi- nu płatności składki lub jej pierwszej raty. W przypadku zawarcia umowy ubezpie- czenia zgodnie z postanowieniami § 6 ust. 2 postanowień zdania pierwszego nie stosuje się, a umowa ubezpieczenia zawarta jest z momentem opłacenia składki.
3. Generali obejmuje ochroną ubezpieczeniową zdarzenia ubezpieczeniowe powstałe na całym świecie, z zastrzeżeniem możliwych wyłączeń terytorialnych wskazanych dla poszczególnych świadczeń.
§ 8 SUMA UBEZPIECZENIA
1. Sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na każde ze świadczeń określonych w dokumencie ubezpieczenia.
2. Górną granicą odpowiedzialności Generali jest suma ubezpieczenia wskazana na polisie dla danego zakresu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w OWU.
3. Wyboru wysokości sumy ubezpieczenia dla świadczeń objętych zakresem ubezpie- czenia dokonuje Ubezpieczający.
4. Suma ubezpieczenia o której mowa w ust. 1 w czasie trwania umowy ubezpieczenia ulega każdorazowo zmniejszeniu o wysokość wypłaconego świadczenia aż do jej całkowitego wyczerpania, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w OWU.
§ 9 SKŁADKA
1. Składkę oblicza się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu złożenia oferty zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od:
1) wysokości sum ubezpieczenia,
2) zakresu ubezpieczenia,
3) wieku Ubezpieczonego,
4) zawodu wykonywanego przez Ubezpieczonego, zgodnie z klasą ryzyka określo- ną w załączniku nr 4 do OWU,
5) przysługujących Ubezpieczającemu zniżek oraz należnych zwyżek taryfowych.
3. Wysokość składki określona jest w dokumencie ubezpieczenia.
4. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopo- dobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości
składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ochrony ubezpieczeniowej. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ubez- pieczenia ze skutkiem natychmiastowym.
5. Składka może być płatna jednorazowo lub w ratach, według wyboru Ubezpiecza- jącego. Terminy płatności składki albo raty składki i ich wysokości są określone w polisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.
6. Składka ubezpieczeniowa może być opłacana przelewem, za pobraniem poczto- wym lub w formie płatności elektronicznych. Jeżeli zapłata składki dokonywana jest w formie przelewu, za dzień zapłaty składki uznaje się dzień zlecenia do banku polecenia przelewu, z zastrzeżeniem posiadania środków na rachunku bankowym. W przypadku płatności składki za pobraniem pocztowym za dzień zapłaty składki uznaje się dzień dokonania płatności na rzecz podmiotu uprawnionego do po- brania składki. W przypadku płatności elektronicznych dniem zapłaty składki jest dzień dokonania autoryzacji transakcji.
7. Jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie, Generali może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty wymagalnej składki lub jej raty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności i rozwiązanie umowy ubezpieczenia..
§ 10 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Ochroną ubezpieczeniową Generali nie są objęte zdarzenia zaistniałe:
1) w wyniku wszelkich chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które wy- stępują nagle, o ile nie zostały objęte ochroną ubezpieczeniową w zakresie i na zasadach określonych w § 3 ust. 4 pkt 13 oraz § 3 ust. 5 pkt 8-10, 17-20;
2) w wyniku:
a) zawału serca lub udaru mózgu,
b) wyczynowego uprawiania sportu (za wyjątkiem przypadku opisanego w § 3 ust. 6),
c) uprawiania sportów wysokiego ryzyka,
chyba, że zakres ochrony został rozszerzony o te ryzyka i opłacona została składka dodatkowa zgodnie z § 3 ust. 8;
3) wskutek pozostawania przez Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, pozo- stawania pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psycho- tropowych albo leków nieprzypisanych przez lekarza albo przepisanych przez lekarza, ale stosowanych niezgodnie z jego zaleceniem, o ile miało to wpływ na zaistnienie zdarzenia lub wielkość szkody;
4) w wyniku zatrucia spowodowanego spożywaniem przez Ubezpieczonego al- koholu, nikotyny albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii, albo zażywaniem leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;
5) w wyniku udziału Ubezpieczonego w zakładach, wyścigach, bójkach (z wyjąt- kiem działania w obronie koniecznej);
6) w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego prze- stępstwa stwierdzonego prawomocnym orzeczeniem;
7) w wyniku świadomego samookaleczenia się lub okaleczenia na własną prośbę albo próby samobójczej lub samobójstwa Ubezpieczonego (wyłączenie to nie dotyczy pomocy psychologicznej opisanej w § 4 ust. 25);
8) w wyniku działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, masowe- go skażenia jądrowego, biologicznego lub chemicznego, zamieszek, rozruchów społecznych, blokad dróg, nielegalnych demonstracji, świadomego i dobrowol- nego uczestnictwa w aktach terroru;
9) w wyniku choroby psychicznej Ubezpieczonego oraz jej skutków, a także ata- ków konwulsji i epilepsji;
10)w wyniku uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia Ubezpieczonego spowodowa- nego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonywane;
11)w wyniku poddania się Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym i kosmetycznym, chyba że ich przeprowadzenie było związane z leczeniem na- stępstw nieszczęśliwych wypadków i zostało zlecone przez lekarza, zgodnie z § 4 ust. 10, 16, 17;
12)w związku z prowadzeniem przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych uprawnień lub prowadzeniem pojazdu nie- dopuszczonego do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
13)w wyniku wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Ubez- pieczonego na pokładzie samolotu innego niż samolot pasażerski podczas re- gularnego rejsu lotniczego,
14)w wyniku działania radiacji, reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia chemicznego, trucizny, zatrucia trującymi gazami lub oparami,
15)w związku z posiadaniem lub używaniem środków pirotechnicznych,
16)w trakcie służby wojskowej pełnionej podczas konfliktów zbrojnych i działań wojennych,
17)w wyniku zatrucia substancjami stałymi lub płynnymi, które wniknęły do orga- nizmu drogą pokarmową (nie dotyczy zatrucia pokarmowego opisanego w § 4 ust.13),
18)w wyniku złamania patologicznego, tzn. złamania powstałego wskutek istnieją- cych wcześniej stanów chorobowych kości;
19)wskutek ataku epilepsji albo omdlenia.
2. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdiagnozowania poważnego za- chorowania lub sepsy, jeżeli wystąpiły one u Ubezpieczonego w związku z pod- daniem się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycz- nym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych, nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.
3. Generali nie przyzna prawa do świadczenia w związku z wystąpieniem poważnego zachorowania lub zachorowaniem na sepsę, która jest następstwem stanów choro- bowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpie- czeniowej.
4. Generali ma prawo do odmowy przyznania świadczenia z tytułu zdiagnozowania sepsy, jeżeli Ubezpieczony nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu sepsy lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wystąpienia sepsy.
5. W przypadku Osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, po- stanowienia ust. 1 niniejszego paragrafu stosuje się odpowiednio do rodzica Ubez- pieczonego.
6. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby:
1) jeśli pobyt w szpitalu związany był z usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem;
2) wskutek zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;
3) w wyniku wad wrodzonych i schorzeń będących ich następstwem;
4) wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;
5) jeżeli dotyczy badań lekarskich, badań diagnostycznych nie wynikających z za- chorowania objętego ubezpieczeniem, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu);
6) jeżeli dotyczy operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci.
7. Generali nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zwrotu kosztów leków wskutek choroby jeśli poniesione koszty dotyczyły:
1) leków związanych z leczeniem uzależnień;
2) testów alergicznych lub substancji odczulających;
3) witamin, odżywek i suplementów diety.
8. W przypadku ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej deliktowej Ubezpieczo- nego w życiu prywatnym oraz w związku z nauką lub odbywaniem praktyk przy- uczających do zawodu Generali nie ponosi odpowiedzialności za szkody:
1) powstałe w następstwie aktów wandalizmu lub sabotażu;
2) wynikłe z przeniesienia jakichkolwiek chorób;
3) powstałe wskutek umownego przejęcia przez Ubezpieczonego odpowiedzial- ności cywilnej osoby trzeciej albo wskutek rozszerzenia zakresu własnej odpo- wiedzialności cywilnej wynikającej z ustawy;
4) związane z naruszeniem praw autorskich, patentów, znaków towarowych i ozna- czeń;
5) polegające na utracie lub uszkodzeniu pieniędzy i innych środków płatniczych, kart płatniczych, papierów wartościowych, wszelkich rodzajów dokumentów, zbiorów filatelistycznych, numizmatycznych, archiwalnych, biżuterii (w tym ze- garków), dzieł sztuki;
6) w mieniu, które Ubezpieczony posiadał na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użyczenia, przechowania, leasingu lub innego tytułu umownego;
7) objęte systemem ubezpieczeń obowiązkowych;
8) polegające na obowiązku zapłaty kary umownej, grzywny, świadczenia o cha- rakterze karnym oraz kary o charakterze pieniężnym;
9) związane z hodowlą zwierząt do celów zarobkowych;
10) wyrządzone przez wszelkiego rodzaju wirusy komputerowe lub programy za- kłócające pracę jakiegokolwiek programu, komputera, sieci, telefonu, niezależ-
nie od przyczyn ich pojawienia się, w tym związane z dostępem do Internetu i korzystaniem z niego;
11) wyrządzone osobom wspólnie zamieszkującym lub wspólnie prowadzącym gospodarstwo domowe (nie dotyczy roszczeń za szkody powstałe w związku z posiadaniem lub używaniem środka komunikacji określonego w § 4 ust. 28 pkt 3 ppkt 5, który na podstawie art. 436 kodeksu cywilnego jest mechanicznym środkiem komunikacji poruszanym za pomocą sił przyrody);
12) wyrządzone podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą, jeżeli Ubez- pieczony jest jego właścicielem, współwłaścicielem, udziałowcem lub akcjona- riuszem;
13) jeśli wypłata świadczenia lub świadczenie usługi wynikającej z umowy ubez- pieczenia mogłyby narazić Ubezpieczonego na sankcje, zakazy lub restrykcje wynikające z rezolucji Organizacji Narodów Zjednoczonych lub na jakiekolwiek sankcje handlowe lub gospodarcze wynikające z prawa Unii Europejskiej, Zjed- noczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, Stanów Zjednoczo- nych Ameryki lub Polski;
14) powstałe wskutek zniszczenia lub uszkodzenia telefonu komórkowego lub smartfona.
§ 11 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO
1. W razie zajścia zdarzenia Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są niezwłocz- nie, nie później jednak niż w ciągu 14 dni, powiadomić Generali o zajściu nieszczę- śliwego wypadku, a gdyby zachowanie tego terminu było niemożliwe – w ciągu 7 dni od daty ustania przyczyny uniemożliwiającej powiadomienie w terminie.
2. Jeżeli wskutek winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczający lub Ubez- pieczony nie wykonał obowiązków wymienionych w ust. 1, Generali ma prawo do odpowiedniego zmniejszenia świadczenia, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło Generali ustalenie okoliczności lub skutków wypadku.
§ 12 USTALENIE WYSOKOŚCI I WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Zgłaszający roszczenie jest zobowiązany dostarczyć Generali dokumenty koniecz- ne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, w tym do ustale- nia istnienia związku przyczynowego pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, po- ważnym zachorowaniem, chorobą, zatruciem pokarmowym, sepsą, pogryzieniem przez zwierzęta lub traumatyczną sytuacją a zdarzeniem objętym ochroną ubez- pieczeniową Generali, to jest:
1) oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PEXXX xraz nr i seria dokumentu);
2) kopię aktu urodzenia Ubezpieczonego, w przypadku osób małoletnich;
3) opis wypadku,
4) notatkę policyjną z miejsca zdarzenia,
5) postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane,
6) oświadczenie o danych z dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem (imię, nazwisko, kategoria, data ważności, nr i seria dokumentu oraz organ wy- dający) - dotyczy tylko kierowcy),
7) protokół BHP (w przypadku wypadku przy pracy),
8) akt zgonu, zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu lub kartę zgonu,
9) dokumentacja medyczna potwierdzająca udzielenie pomocy medycznej (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny),
10)dokumentacja medyczna z przebiegu leczenia i rehabilitacji (o ile znajduje się w posiadaniu Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego),
11)dokumentacja medyczna dotycząca leczenia skutków doznanych urazów (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilita- cyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wyników badań), 12)faktury albo rachunki wystawione na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki.
2. W celu potwierdzenia stanu zdrowia Ubezpieczonego, Generali może zażądać od niego poddania się badaniom diagnostycznym i lekarskim z wyłączeniem badań genetycznych, które wykonane zostaną przez lekarza wskazanego przez Generali i na koszt Generali.
3. Wysokość świadczeń Generali określa na podstawie dokumentacji medycznej do- tyczącej Ubezpieczonego lub orzeczenia lekarskiego. W przypadku zwrotu kosz- tów wysokość świadczenia określana jest na podstawie wystawionych na Ubezpie- czonego faktur albo rachunków. Generali ma prawo do weryfikacji przedstawionej dokumentacji oraz zasięgania opinii specjalistów.
4. Generali decyduje o zasadności lub wysokości roszczenia na podstawie dokumen- tacji, o której mowa w ust. 1-3.
5. W przypadku gdy osobami zgłaszającymi roszczenie nie są Ubezpieczający lub Ubezpieczony, po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczenio- wego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, Generali informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczo- nego oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zda- rzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informu- je osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Generali lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowa- dzenia postępowania. Zawiadomienie o wystąpieniu zdarzenia może zgłosić obok Ubezpieczającego i Ubezpieczonego, także Uposażony lub spadkobierca Ubezpie- czonego.
6. W przypadku, gdy stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku, złamania kości, oparzenia lub odmro- żenia nie zostały ustalone przed śmiercią Ubezpieczonego, przyjmuje się stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, urazu wskutek nieszczęśliwe- go wypadku, złamania kości, oparzenia lub odmrożenia orzeczony na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej.
7. W przypadku częściowej utraty, zesztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, procent trwałych uszczerb- ków na zdrowiu dotyczących tych części ciała, zostanie zmniejszony odpowiednio o procent uszczerbku na zdrowiu istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypad- kiem.
8. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest na podstawie orzeczenia lekarskiego, wydanego po analizie dokumentacji lub przeprowadzonym badaniu, a w przypad- ku porażenia lub niedowładu, nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarze- nia ubezpieczeniowego.
9. W przypadku wystąpienia, w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, kilku różnych rodzajów trwałego uszczerbku na zdrowiu lub kilku poważnych urazów wysokość świadczenia równa się odpowiednio:
1) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdro- wiu i sumie wskaźników procentowych ustalonych na każdy rodzaj trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku tego wypadku, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%, za wyjątkiem świadczenia z tytułu trwałego uszczerb- ku na zdrowiu z progresją,
2) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek poważnych urazów i sumie wskaź- ników procentowych ustalonych na każdy rodzaj poważnego urazu, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%.
10. W przypadku wystąpienia, w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, kilku różnych rodzajów urazów, łączna wysokość świadczeń z tytułu urazu wskutek nie- szczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 100% sumy ubezpieczenia na uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku.
11. Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku wystąpi więcej niż jeden rodzaj złamania kości opisanego w § 4 ust. 7, świadczenie ubezpieczeniowe obej- muje sumę kwot należnych za każdy rodzaj złamania kości, lecz nie więcej niż suma ubezpieczenia z tytułu złamania kości.
12. Przy uszkodzeniu kończyn górnych u osób leworęcznych procent trwałego uszczerbku ustala się według zasad przewidzianych w Tabeli uszczerbków na zdro- wiu przyjmując dla uszkodzeń prawej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla lewej ręki, a dla uszkodzeń lewej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla prawej ręki.
13. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przy- sługuje w przypadku stwierdzenia niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki po- twierdzonej zaświadczeniem lekarskim wystawionym zgodnie z obowiązującymi przepisami.
14. Generali zastrzega sobie prawo do wstrzymania wypłaty świadczenia z tytułu cza- sowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki w przypadku wykonywania przez Ubezpieczonego pracy lub uczęszczania na zajęcia dydaktyczne podczas jego pobierania.
15. W razie zajścia zdarzenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dokumenty do- wodowe powinny zostać dostarczone wraz z tłumaczeniami na język polski.
16. Świadczenia wypłacane są w złotych, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy, znajdujący się w banku na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
17. Generali jest obowiązane spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego.
18. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Generali albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie winno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zacho- waniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże
bezsporną część świadczenia Generali jest obowiązane spełnić w terminie przewi- dzianym w ust. 16.
19. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu Generali zawiadomi pismem osobę zgłaszającą roszcze- nie oraz Ubezpieczonego w umowach zawartych na rachunek osoby trzeciej, jeżeli to nie on jest osobą zgłaszającą roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokoje- nia jej roszczeń w całości lub w części, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia, jak również pouczając o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.
20. Generali udostępni Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, osobie występującej z roszczeniem lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności Generali lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Generali udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez Generali.
§ 13 UPRAWNIENI DO ŚWIADCZENIA
1. Prawo do świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje Uposażone- mu. Prawo do świadczenia z tytułu innych zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną w ramach zawartej umowy ubezpieczeniowej przysługuje Ubezpieczone- mu.
2. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić. Wniosek o zmianę Uposażonego uważa się za skuteczny z chwilą do- ręczenia do Generali.
3. Ubezpieczony ma prawo wskazać kilku Uposażonych wraz z określeniem procen- towego ich udziału w świadczeniu. W przypadku wskazania kilku Uposażonych, jeśli któryś z nich zmarł lub utracił prawo do świadczenia, wówczas przypadająca na niego część świadczenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażo- nych, proporcjonalnie do ich udziału w świadczeniu.
4. Jeżeli Ubezpieczony nie wyznaczy Uposażonego lub jego wyznaczenie stało się bezskuteczne, Generali wypłaci świadczenie rodzinie Ubezpieczonego w nastę- pującej kolejności i wysokości: współmałżonkowi – w całości; w przypadku braku współmałżonka – dzieciom w częściach równych; w przypadku braku współmał- żonka i dzieci – rodzicom w częściach równych, w przypadku braku współmałżon- ka, dzieci i rodziców - rodzeństwu w częściach równych; w pozostałych przypad- kach – innym ustawowym spadkobiercom w równych częściach.
5. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego lub która zmarła przed Ubezpieczonym.
§ 14 TRYB POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWSTANIA SZKODY Z TYTUŁU ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ UBEZPIECZONEGO W ŻYCIU PRYWATNYM ORAZ W ZWIĄZKU Z NAUKĄ LUB ODBYWANIEM PRAKTYK PRZYUCZAJĄCYCH DO ZAWODU
1. O każdym zdarzeniu szkodowym Ubezpieczony zobowiązany jest powiadomić Ge- nerali niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni od daty powzięcia o nim wiadomości.
2. Jeżeli osoba poszkodowana dochodzi swoich roszczeń wobec Ubezpieczonego, jest on zobowiązany poinformować o tym Generali w ciągu 7 dni od momentu zgłoszenia roszczenia.
3. W przypadku gdy Ubezpieczony powziął informację o wszczęciu wobec niego po- stępowania przygotowawczego bądź wystąpienia na drogę sądową, obowiązany jest o tym fakcie poinformować Generali niezwłocznie, nawet w przypadku gdy sam zgłosił już zaistnienie zdarzenia szkodowego.
4. Ubezpieczony zobowiązany jest użyć dostępnych mu środków w celu zmniejsze- nia szkody oraz niedopuszczenia do jej zwiększenia, zobowiązany jest on również umożliwić Generali dokonanie czynności niezbędnych w celu ustalenia okoliczności powstania szkody, zasadności i wysokości roszczenia.
5. Ubezpieczony zobowiązany jest udzielić na żądanie Generali wszelkich pełno- mocnictw niezbędnych do prowadzenia spraw odszkodowawczych, w tym pełno- mocnictwa procesowego, jeżeli przeciwko Ubezpieczonemu wystąpiono na drogę sądową. Powyższe nie zwalnia Ubezpieczonego z obowiązku podejmowania we właściwym terminie niezbędnych środków procesowych do właściwych organów administracyjnych i sądowych, w szczególności sprzeciwu, zaskarżenia oraz odpo- wiedzi na pisma.
6. W razie zgłoszenia roszczenia Ubezpieczony nie jest uprawniony do podejmo- wania działań zmierzających do uznania i zaspokojenia roszczeń ani też zawarcia ugody z osobą poszkodowaną, chyba że Generali wyrazi na to zgodę. W przypad- ku naruszenia powyższego postanowienia Generali może zwolnić się z obowiązku świadczenia.
7. Jeżeli z tytułu zaistniałego zdarzenia szkodowego istnieją przesłanki do uwolnienia się Ubezpieczonego od odpowiedzialności cywilnej w części lub w całości, to po- wyższe dotyczy również Generali.
8. Z tytułu zawarcia umowy ubezpieczenia Generali otrzymuje pełne pełnomocnictwa do składania w imieniu Ubezpieczonego wszelkich oświadczeń, jakie uzna za za- sadne w sprawach związanych z realizacją roszczenia.
§ 15 WYPŁATA ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ UBEZPIECZONEGO W ŻYCIU PRYWATNYM ORAZ W ZWIĄZKU
Z NAUKĄ LUB ODBYWANIEM PRAKTYK PRZYUCZAJĄCYCH DO ZAWODU
1. Ubezpieczony obowiązany jest dostarczyć do Generali dokumenty niezbędne do rozpatrzenia wniosku o wypłatę odszkodowania.
2. Generali wypłaci odszkodowanie w kwocie odpowiadającej rozmiarowi szkody, nie większej jednak niż suma ubezpieczenia określona w polisie, stanowiąca górną gra- nicę odpowiedzialności Generali.
3. W przypadku zbiegu świadczeń z tytułu dwóch lub więcej umów ubezpieczenia z tego samego zdarzenia na sumy ubezpieczenia łącznie przewyższające wysokość szkody, Generali wypłaci odszkodowanie w takim stosunku, w jakim przyjęta przez Generali suma ubezpieczenia pozostaje do sum ubezpieczenia wynikających z po- dwójnego lub wielokrotnego ubezpieczenia.
§ 16 REGRES Z TYTUŁU ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ UBEZPIECZONEGO W ŻYCIU PRYWATNYM ORAZ W ZWIĄZKU Z NAUKĄ LUB ODBYWANIEM PRAKTYK PRZYUCZAJĄCYCH DO ZAWODU
1. Z dniem wypłaty odszkodowania z mocy prawa przechodzi na Generali roszczenie Ubezpieczonego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę, do wyso- kości wypłaconego odszkodowania (roszczenie regresowe). Roszczenie takie nie przechodzi na Generali, jeżeli sprawcą szkody jest osoba, za którą Ubezpieczony ponosi odpowiedzialność.
2. Jeżeli Generali pokryło tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje co do po- zostałej części pierwszeństwo zaspokojenia przed roszczeniem Generali.
3. W razie zajścia wypadku Ubezpieczony obowiązany jest zabezpieczyć możność do- chodzenia roszczeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za szkodę.
4. Ubezpieczony obowiązany jest udzielić Generali wszelkiej pomocy przy dochodze- niu roszczeń regresowych, w tym dostarczyć odpowiednie dokumenty oraz udzielić niezbędnych informacji.
Jeżeli Ubezpieczony bez zgody Generali zrzekł się roszczenia przeciwko osobie trzeciej, odpowiedzialnej za szkodę lub je ograniczył, Generali może odmówić wypłaty odszkodowania lub je odpowiednio zmniejszyć. Jeżeli zrzeczenie się lub ograniczenie roszczenia zostało ujawnione po wypłacie odszkodowania, Generali może żądać od Ubezpieczonego zwrotu całości lub części wypłaconego odszkodo- wania.
§ 17 WŁAŚCIWOŚĆ SĄDOWA
1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć we- dług przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamiesz- kania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca za- mieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umo- wy ubezpieczenia.
§ 18 REKLAMACJE
1. Będący osobą fizyczną Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uposażony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia do otrzymania odszkodowania lub świadczenia („Klient”) może składać w każdym czasie zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Generali, w tym skargi i zażalenia („reklamacje”). Reklamacje mogą być składane również przez poszukującego ochrony ubezpieczeniowej lub zleceniodawcę gwa- rancji ubezpieczeniowej, jak również ubezpieczających lub ubezpieczonych, w tym będących osobami prawnymi lub spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.
2. Reklamacje mogą być składane:
1) w formie pisemnej – osobiście w siedzibie Generali, xx. Xxxxxxx 00 X, 00-000 Xxxxxxxx lub jednostce obsługującej klientów, albo przesyłane przesyłką pocz- tową,
2) ustnie – telefonicznie pod numerem x00 000 000 000 albo osobiście do proto- kołu podczas wizyty klienta w miejscu, o którym mowa w pkt 1 powyżej,
3. Reklamacja powinna zawierać dane Klienta umożliwiające jego identyfikację, nu- mer polisy oraz zastrzeżenia zgłaszane przez Klienta.
4. Generali rozpatruje reklamację niezwłocznie po jej otrzymaniu. Odpowiedź na re- klamację jest udzielana bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od chwili otrzymania reklamacji, chyba że mają miejsce szczególnie skomplikowa- ne okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenia odpowiedzi w tym terminie. W takim przypadku Generali poinformuje Klienta, który złożył re- klamację o przyczynach opóźnienia, okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.
5. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w postaci papierowej lub za pomocą in- nego trwałego nośnika. Na wniosek Klienta odpowiedź na reklamację może być dostarczona pocztą elektroniczną.
6. Spór między Klientem a Generali może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między klientami a podmiotami rynku finansowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, przed Rzeczni- kiem Finansowym (xxx.xx.xxx.xx)
7. Skargi i zażalenia składane przez inne podmioty, niż wymienione w ust. 1 powyżej lub w innej formie, niż określona w ust. 2 powyżej, dotyczące działania lub zanie- chania Generali związanego z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia, powinny zawierać dane i informacje, o których mowa w ust. 3 powyżej. Skargi i za- żalenia, o których mowa w zdaniu poprzedzającym są rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania przez Generali, najpóźniej w terminie 14 dni od wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ich załatwienia. Generali informuje zainteresowane- go o sposobie załatwienia skargi lub zażalenia niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w sposób uzgodniony z tą osobą. Do skarg i zażaleń składanych zgodnie z niniej- szym ustępem nie mają zastosowania postanowienia ust.4-5 powyżej.
8. Niezależnie od powyższego Klient może składać skargi i zażalenia na działalność Generali do uprawnionych organów, np. Komisji Nadzoru Finansowego, miejskiego lub powiatowego Rzecznika Konsumentów oraz innych organów zajmujących się ochroną klientów podmiotów rynku finansowego.
9. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 524/2013 z dnia 21 maja 2013 r. w sprawie internetowego systemu rozstrzygania sporów kon- sumenckich oraz zmiany rozporządzenia (WE) nr 2006/2004 i dyrektywy 2009/22/ WE (rozporządzenie w sprawie ODR w sporach konsumenckich), istnieje możliwość pozasądowego rozstrzygania sporów dotyczących zobowiązań umownych wynika- jących z internetowych umów sprzedaży lub umów o świadczenie usług zawiera- nych między konsumentami mieszkającymi w Unii Europejskiej a przedsiębiorca- mi mającymi siedzibę w Unii Europejskiej. Rozstrzyganie ww. sporów odbywa się za pośrednictwem platformy ODR dostępnej pod następującym adresem: https:// xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxx/?xxxxxxxxxx.xxxx.xxxx&xxxxXX. Adres poczty elektronicznej Generali: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.
10. Podmioty określone w ust. 1, mogą składać zastrzeżenia dotyczące usług świad- czonych przez brokerów ubezpieczeniowych, agentów ubezpieczeniowych i agen-
tów oferujących ubezpieczenia uzupełniające, wykonujących czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w zakresie tego samego działu ubezpieczeń (zgodnie z załącznikiem do ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową, w sposób ustalony przez te podmioty rynku finansowego.
11. Generali podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
§ 19 POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Za zgodą Generali oraz w porozumieniu z Ubezpieczającym do umowy ubezpie- czenia mogą zostać wprowadzone, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU, potwierdzone w polisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.
2. Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia związane z wykonywaniem umowy ubez- pieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w umowie ubezpieczenia.
3. Strony obowiązane są informować się o każdej zmianie adresów.
4. Obowiązującym językiem w korespondencji i w kontaktach z Generali jest język polski. Dla dokumentacji medycznej dopuszcza się jej przedłożenie w języku an- gielskim, z zastrzeżeniem, iż Generali może wymagać dostarczenia dokumentów tłumaczonych z języka obcego na język polski, wówczas dokument ten powinien być przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego.
5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU stosuje się odpowiednio prze- pisy Kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.
6. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć we- dług przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca za- mieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
7. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca za- mieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umo- wy ubezpieczenia.
8. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali i obowiązują od 9 lipca 2021 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
TABELA USZCZERBKÓW NA ZDROWIU
Obowiązuje od 9 lipca 2021 roku
zdrowiu
Rodzaj uszkodzeń ciała % uszczerbku na
A. Uszkodzenia głowy Prawa Lewa
1) Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):
a. znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami
– w zależności od rozmiaru
b. oskalpowanie
1-10
– u mężczyzn 5-20
– u kobiet 10-25
2) Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń
3) Ubytek w kościach czaszki:
1-10
a. o średnicy poniżej 2,5 cm 1-7
Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1.
b. o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów 8-25
4) Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego,
przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo –
w zależności od rodzaju i stopnia powikłań
5) Porażenie i niedowłady połowicze:
a. porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 – 1° wg Skali Lovette’a
5-15
100
b. głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a 60-80
c. średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a
d. niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp.
e. monoparezy pochodzenia ośrodkowego:
– kończyna górna – wg skali Xxxxxx’a
40-60
5-35
0° 40 30
1 – 2° 00-00 00-00
3 – 4° 5-25 5-15
– kończyna dolna – wg skali Xxxxxx’a
0° 40
1 – 2° 30
3 – 4° 5-20
6) Zespoły pozapiramidowe:
a. utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich
100
A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy
b. zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp.
40-80
c. zaznaczony zespół pozapiramidowy 10-30
7) Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:
a. zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie
100
b. utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym 70-80
c. miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej 30-60
d. dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów
8) Padaczka:
a. z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby
5-25
100
b. padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia 30-70
Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG., dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna.
c. padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów 20-30
9) Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie):
a. otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję
100
b. encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia 50-70
Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.
10) Nerwice:
a. utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym 2-10
b. utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń
2-10
c. zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi 5-30
11) Zaburzenia mowy:
80
a. afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją
b. afazja całkowita motoryczna 60
c. afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się 30-40
d. afazja nieznacznego stopnia 10-20
12) Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego)
a. znacznie upośledzające czynność ustroju 40-60
b. nieznacznie upośledzające czynność ustroju 20-30
13) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej:
a. xxxxx xkoruchowego:
A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy
– w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia
– w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-15
10-30
b. nerwu bloczkowego 3
c. nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-5
14) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia
Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48.
15) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-20
5-20
16) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych
i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego
17) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
18) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
B. Uszkodzenia twarzy
19) Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki):
a. oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy
b. oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji
c. oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji
20) Uszkodzenia nosa:
a. uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia
b. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania
c. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu
d. utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego
5-50
3-15
5-20
1-10
10-30
30-60
1-10
5-20
10-25
5
e. utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) 30
Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas według tej pozycji.
21) Utrata zębów:
a. xxxxxxxxx xtrata zęba – za każdy ząb 1
b. częściowa utrata zęba – za każdy ząb 0,5
B. Uszkodzenia twarzy – ciąg dalszy
22) Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów)
– staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań
23) Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):
15-30
a. szczęki 40
b. żuchwy 50
24) Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów:
a. bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk
b. z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk
25) Ubytek podniebienia:
1-5
5-10
a. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 10-30
b. z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń
26) Ubytki języka:
25-40
a. bez zaburzeń mowy i połykania 1-3
b. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 5-15
c. z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń 15-40
d. xxxxxxxxx xtrata języka 50
C. Uszkodzenia narządu wzroku
27) a. Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli:
Ostrość wzroku oka prawego
Ostrość
1,0 (10/10)
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 (9/10) (8/10) (7/10) (6/10) (5/10) (4/10) (3/10) (2/10)
0,1 0
(1/10)
wzroku oka lewego
Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
1, 0 (10/10) | 0 | 2, 5 | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 |
0, 9 (9/10) | 2, 5 | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 |
0, 8 (8/10) | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 |
0, 7 (7/10) | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 |
0, 6 (6/10) | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 |
0, 5 (5/10) | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 |
0, 4 (4/10) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 |
0, 3 (3/10) | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 |
0, 2 (2/10) | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 |
0, 1 (1/10) | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 |
0 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | 100 |
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. | |||||||||||
C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy
b. Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 38
28) Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych:
a. jednego oka 15
b. obu oczu 30
29) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych:
a. rozdarcie naczyniówki jednego oka
b. zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego
c. przedziurawienie plamki żółtej jednego oka
x. xxxxx nerwu wzrokowego
30) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących:
a. blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki)
x. xxxxx urazowa (uszkodzenie soczewki)
c. ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku
31) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.)
32) Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:
wg tabeli z p.27a
wg tabeli z p.27a wg tabeli z p.27a
Zwężenie do | Przy nienaruszonym drugim oku | W obu oczach | Przy ślepocie drugiego oka |
60° | 0 | 0 | 35% |
50° | 5% | 15% | 45% |
40° | 10% | 25% | 55% |
30° | 15% | 50% | 70% |
20° | 20% | 80% | 85% |
10° | 25% | 90% | 95% |
poniżej 10° | 35% | 95% | 100% |
33) Xxxxxxxxx niedowidzenia:
a. dwuskroniowe 60
b. dwunosowe 30
c. jednoimienne 25
d. jednoimienne górne 10
e. jednoimienne dolne 40
34) Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego:
a. w jednym oku 25
b. w obu oczach 40
35) Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej:
a. w jednym oku 10
b. w obu oczach 30
36) Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie):
C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy
a. w jednym oku 5-10
b. w obu oczach 10-15
wg tabeli z p.27a
37) Odwarstwienie siatkówki jednego oka
38) Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu
oraz wg tabeli z p.32
wg tabeli z p.27a oraz wg tabeli
z p.32
39) Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia 50-100
40) Zaćma urazowa wg tabeli z p.27a
41) Przewlekłe zapalenie spojówek 1-10
D. Uszkodzenia narządu słuchu
42) Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx (w mod.).
Ucho prawe | 0 – 25 dB | 26 – 40 dB | 41 – 70 dB | Pow. 70 dB |
Ucho lewe Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | ||||
0 – 25 dB | 0 | 5 | 10 | 20 |
26 – 40 dB | 5 | 15 | 20 | 30 |
41 – 70 dB | 10 | 20 | 30 | 40 |
Pow. 70 dB | 20 | 30 | 40 | 50 |
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz. | ||||
43) Urazy małżowiny usznej:
a. utrata części małżowiny 1-5
b. zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia
5-10
c. utrata jednej małżowiny 15
d. utrata obu małżowin 25
44) Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego:
a. jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
b. obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
45) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:
wg tabeli z p. 42
a. jednostronne 1-5
b. obustronne 10
46) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha – w zależności od stopnia powikłań:
a. jednostronne 5-15
b. obustronne 10-20
47) Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu
48) Uszkodzenie ucha wewnętrznego:
wg tabeli z p. 42
a. z uszkodzeniem części słuchowej wg tabeli z p. 42
b. z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 20-50
D. Uszkodzenia narządu słuchu – ciąg dalszy
c. z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia
49) Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:
30-60
a. jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-40
b. dwustronne 20-60
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku
50) Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji 1-10
51) Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia
52) Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:
5-30
a. z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia 35-50
b. z bezgłosem 60
53) Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:
a. bez niewydolności oddechowej 1-20
b. z niewydolnością oddechową 20-45
c. z niewydolnością oddechowo–krążeniową 45-60
54) Uszkodzenie przełyku powodujące:
a. częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania
10-30
b. odżywianie tylko płynami 50
x. xxxxxxxxx niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową 80
55) Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności od stopnia i ustawienia głowy:
a. niewielkiego stopnia 1-5
b. znacznego stopnia 15-30
Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniane są według poz. 89.
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa
56) Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej
– w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej:
a. miernego stopnia 1-15
b. znacznego stopnia 15-30
57) Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości):
a. brodawki sutkowej częściowa lub całkowita 1-5
b. utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn:
– częściowa 1-15
– całkowita 15-25
– z częścią mięśnia piersiowego 25-35
58) Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.):
a. z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc 1-5
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa – ciąg dalszy
b. z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej
5-25
59) Złamanie mostka ze zniekształceniami 1-10
60) Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka 1-20
61) Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):
a. bez niewydolności oddechowej 5-10
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.
b. z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia 20-40
62) Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej
20-80
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.
63) Uszkodzenie serca lub osierdzia:
a. z wydolnym układem krążenia 2-10
b. z objawami względnej wydolności układu krążenia 20-30
c. z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności
40-90
Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii.
64) Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa
65) Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające)
– w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej
20-40
1-30
Uwaga:
1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych).
2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.
66) Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci:
a. bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania
b. z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania
67) Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę:
2-10
11-50
a. jelita cienkiego 30-80
b. jelita grubego 20-50
68) Przetoki okołoodbytnicze 15
60
69) Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa – ciąg dalszy
70) Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia 10-30
71) Utrata śledziony:
a. bez większych zmian w obrazie krwi 15
b. ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi 30
72) Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji:
a. nieznacznego stopnia 5-10
b. znacznego stopnia 20-60
H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych
73) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji
10-25
74) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej 35
75) Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki
40-75
76) Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła 10-20
77) Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych
78) Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem
79) Zwężenie cewki moczowej:
10-30
20-50
a. powodujące trudności w oddawaniu moczu 15
b. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu 30-50
c. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami 50-60
80) Utrata prącia 40
81) Częściowa utrata prącia 20
82) Utrata jednego jądra lub jajnika 20
83) Utrata obu jąder lub jajników 40
84) Wodniak jądra 10
85) Utrata macicy:
a. w wieku do 45 lat 40
b. w wieku powyżej 45 lat 20
86) Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:
a. pochwy 10
b. pochwy i macicy 30
I. Ostre zatrucia i ich następstwa (orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)
87) Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):
a. ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań 1-10
b. powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia
10-25
Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.
I. Ostre zatrucia i ich następstwa – ciąg dalszy
88) Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-15
Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa
89) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:
a. z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów 1-10
b. z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem miernego stopnia
10-35
c. z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy 35-50
90) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:
a. bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-10
b. ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości
10-25
c. znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie 25-40
91) Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości)
92) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz.
89–91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu
93) Uszkodzenia rdzenia kręgowego:
a. przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn
b. niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek
c. niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce
d. porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)
e. niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym)
f. niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym)
g. zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego)
h. zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń
94) Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:
1-10
5-10
100
60-70
30-40
100
60-70
20-30
20-40
5-30
a. szyjne 1-20
b. piersiowe 1-10
c. lędźwiowo-krzyżowe 1-25
d. guziczne 1-5
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstw – ciąg dalszy
95) Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo- biodrowego – w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu: | |
a. niewielkiego stopnia | 1-10 |
b. dużego stopnia | 10-35 |
96) Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu: | |
a. w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa) | 1-15 |
b. w odcinku przednim i tylnym | 15-45 |
97) Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi: | |
a. zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany | 1-10 |
b. zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany | 10-20 |
c. zwichnięcie IIIº– duże zmiany | 20-35 |
d. zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany | 35-45 |
Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. Uszkodzenie sztucznego stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu. | |
K. Uszkodzenia miednicy
98) Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji
1-20
Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.
L. Uszkodzenia kończyny górnej Prawa Lewa
Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej.
99) Złamanie łopatki:
a. wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny
b. wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym
1-5
ograniczeniem funkcji kończyny w zależności od stopnia 5-40 5-30
Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.
100) Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia
zniekształcenia i ograniczenia ruchów | ||
a. nieznaczne zmiany | 1-10 | 1-5 |
b. wyraźne zmiany | 10-25 | 5-20 |
101) Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny | ||
a. nieznaczne zmiany | 1-10 | 1-5 |
b. znaczne zmiany | 10-25 | 5-20 |
102) Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów i stopnia zniekształcenia:
a. nieznaczne zmiany 1-10 1-5
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
b. znaczne zmiany 10-25 5-20
103) Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości
Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.
i obecnością ciał obcych ocenia się według pozycji 100-102, zwiększając + 5 stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
funkcji, blizn powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych: | ||
a. nieznacznego stopnia | 1-10 | 1-5 |
b. średniego stopnia | 10-20 | 5-15 |
c. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 |
104) Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia
105) Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny
106) Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji
00-00 00-00
00-00 00-00
Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.
107) Zesztywnienie stawu barkowego:
a. w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji
00-00 00-00
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 40 35
108) Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu
109) Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-108, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji
1-15 1-10
1-35 1-25
110) Utrata kończyny w barku | 75 | 70 |
111) Utrata kończyny wraz z łopatką | 80 | 75 |
112) Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny: | ||
a. z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi | 5-15 | 5-10 |
b. ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem | 00-00 | 00-00 |
c. złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi | 30-55 | 25-50 |
113) Uszkodzenia mięśni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji: | ||
a. mięśnia dwugłowego | 1-15 | 1-10 |
b. uszkodzenie innych mięśni ramienia | 00-00 | 00-00 |
114) Utrata kończyny w obrębie ramienia: | ||
a. z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej | 70 | 65 |
b. przy dłuższych kikutach | 65 | 60 |
115) Przepukliny mięśniowe ramienia | 1-3 | 1-3 |
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
116) Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy
kości promieniowej – z obecnością zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym: | ||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zmiany | 5-15 | 5-10 |
c. duże zmiany | 00-00 | 00-00 |
117) Zesztywnienie stawu łokciowego:
a. w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°)
30 25
b. z brakiem ruchów obrotowych | 35 | 30 |
c. w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°) | 50 | 45 |
118) Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu | ||
i stopnia zachowania ruchów obrotowych przedramienia: | ||
a. przy niemożności zgięcia do 90° | 10-30 | 5-25 |
b. przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty | 3-15 | 2-10 |
Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 116-118. | ||
119) Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni 00-00 00-00
120) Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym,
przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 116–119, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
121) Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia –
w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych:
+5 +5
a. niewielkie zniekształcenia 1-5 1-4
b. średnie zniekształcenia 5-20 5-10
c. znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)
122) Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności
00-00 00-00
od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych: | ||
a. niewielkie zniekształcenia | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zniekształcenia | 5-20 | 5-15 |
c. duże zmiany, zmiany wtórne i inne | 00-00 | 00-00 |
123) Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń | ||
– z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie | ||
upośledzającymi funkcję kończyny górnej | ||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. znaczne zmiany | 5-20 | 5-15 |
124) Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji i innych zmian wtórnych: | ||
a. średniego stopnia | 00-00 | 00-00 |
b. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 |
125) Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem funkcji i poważnych zmian wtórnych:
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
a. średniego stopnia | 00-00 | 00-00 |
b. dużego stopnia | 00-00 | 00-00 |
126) Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 121-125, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
127) Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania
1-15 1-15
00-00 00-00
128) Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego | 55 | 50 |
129) Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego | ||
uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice | ||
aseptyczne tych kości) z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji, | ||
zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni: | ||
a. ograniczenie ruchomości | 1-10 | 1-8 |
b. ograniczenie ruchomości dużego stopnia | 10-20 | 8-15 |
c. ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki 00-00 | 00-00 | |
130) Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka: | ||
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia 00-00 | 00-00 | |
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia 00-00 | 00-00 | |
131) Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 129 i 130, zwiększając stopień | 1-10 | 1-10 |
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia | ||
powikłań | ||
132) Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 55 | 50 |
133) Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) | ||
i kości, z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe | ||
zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości | ||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zmiany | 5-10 | 4-8 |
c. rozległe zmiany | 10-20 | 8-18 |
134) Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia | ||
funkcji ręki i innych zmian wtórnych | ||
a. utrata opuszki | 1-5 | 1-3 |
b. utrata paliczka paznokciowego | 5-10 | 3-8 |
czynnościowo niekorzystnym
upośledzenia funkcji dłoni i palców upośledzenia funkcji dłoni i palców
c. utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka)
d. utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza
10-15 8-10
00-00 00-00
e. utrata obu paliczków z kością śródręcza 00-00 00-00
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
135) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka | ||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. średnie zmiany | 5-15 | 4-13 |
c. znaczne zmiany | 00-00 | 00-00 |
d. bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka | 00-00 | 00-00 |
e. rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza | 00-00 | 00-00 |
Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu. | ||
136) Utraty w obrębie palca wskazującego | ||
a. utrata opuszki | 1-5 | 1-3 |
b. utrata paliczka paznokciowego | 5-7 | 3-5 |
c. utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego | 8 | 5 |
d. utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3 | 8-12 | 5-10 |
e. utrata trzech paliczków | 17 | 15 |
f. utrata palca wskazującego z kością śródręcza | 00-00 | 00-00 |
137) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne | ||
i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie | ||
ruchomości palca | ||
a. niewielkie zmiany | 1-5 | 1-4 |
b. zmiany średniego stopnia | 5-10 | 5-8 |
c. zmiany dużego stopnia | 10-15 | 8-13 |
d. zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca)
138) Utrata całego paliczka lub części paliczka:
17 15
a. palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek | 3 | 2 |
b. palca piątego – za każdy paliczek | 1 | 1 |
139) Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza | 12 | 8 |
140) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny – w zależności od stopnia | ||
a. niewielkie ograniczenie funkcji palca | 1-2 | 1 |
b. znaczne ograniczenie funkcji palca | 2-4 | 1-3 |
c. bezużyteczność palca granicząca z utratą | 7 | 5 |
Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55% a dla lewej 50%. | ||
M. Uszkodzenie kończyny dolnej
141) Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej
142) Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia
75-85
a. miernego stopnia 1-10
b. znacznego stopnia 10-25
143) Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym 15-35
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 30-60
144) Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu
ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi
a. ze zmianami miernego stopnia 2-20
b. ze zmianami dużego stopnia 20-40
c. z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy, kolano itp.)
145) Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 142- 144, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań:
40-65
5-15
Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.
146) Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach:
a. z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm 1-15
b. z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm 15-30
c. ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami 30-40
147) Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie
kończyny – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych
148) Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji:
40-60
a. miernego stopnia 1-10
b. znacznego stopnia 10-20
149) Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych
1-30
M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy
150) Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 146-149, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań
151) Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 146–149, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu
+1-10
5-65
Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 146–149 i 151 nie może przekroczyć 70%.
152) Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania
153) Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno– dynamicznych kończyny i innych zmian:
50-70
a. niewielkie zmiany 1-10
b. średnie zmiany 10-25
c. duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu)
154) Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji
25-40
a. utrata ruchomości w zakresie 180°–140° za każde 2° ubytku ruchu +1
b. utrata ruchomości w zakresie 140°–90° za każde 5° ubytku ruchu +1
c. utrata ruchomości w zakresie 90°–30° za każde 10° ubytku ruchu +1
Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°–180°.
155) Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. w zależności od stopnia:
a. niewielkie zmiany 1-10
b. duże zmiany 10-20
156) Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 65
157) Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.:
a. z nieznacznymi zmianami lub skróceniami do 4 cm 2-15
b. z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm 15-25
c. ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi
i z dodatkowymi powikłaniami w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych
25-50
158) Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej) 1-3
M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy
159) Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Achillesa
i innych ścięgien – z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:
a. niewielkie i średnie zmiany 1-10
b. znaczne zmiany 10-20
160) Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:
a. przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej 60
b. przy dłuższych kikutach 40-55
161) Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw,
zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia
a. niewielkiego stopnia 1-5
b. średniego stopnia 5-10
c. dużego stopnia 10-25
d. powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi
162) Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:
25-40
a. pod kątem zbliżonym do prostego 5-20
b. w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych 20-30
c. w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami 30-40
163) Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi:
a. niewielkie zmiany 1-10
b. średnie zmiany 10-20
c. duże zmiany z częściową utratą kości 20-30
164) Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno-dynamicznych stopy i innych powikłań
165) Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi:
30-40
a. miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych 1-10
b. znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń
166) Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy:
a. złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych
b. złamania II, III lub IV kości śródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych
c. złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych
10-20
1-15
1-10
10-20
M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy
167) Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 166, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
168) Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcenia i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia
1-10
a. niewielkie zmiany 1-5
b. duże zmiany 5-15
169) Utrata stopy w całości 50
170) Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 40
171) Utrata stopy w stawie Lisfranka 35
172) Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia i cech kikuta
20-30
173) Utrata paliczka paznokciowego palucha 1-5
174) Utrata całego palucha 7
175) Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia
10-20
176) Utrata palców II–V w części lub całości – za każdy palec 2
177) Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia
178) Utrata palców II–IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec
179) Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji
5-10
3-5
1-5
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych Prawa Lewa
180) Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:
x. xxxxx przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym
5-15
b. nerwu piersiowego długiego | 5-15 | 5-10 | |
c. nerwu pachowego | 00-00 | 00-00 | |
d. nerwu mięśniowo-skórnego | 10-25 | 5-20 | |
e. nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego 15-45 | 5-35 | ||
f. nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego 10-30 | 5-25 | ||
g. nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza 5-25 | 5-15 | ||
h. nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza 5-15 | 1-10 | ||
i. nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | 10-40 | 5-30 | |
x. xxxxx pośrodkowego w zakresie nadgarstka | 5-25 | 5-15 | |
x. xxxxx łokciowego | 10-30 | 5-20 | |
l. splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) | 00-00 | 00-00 | |
ramienia ramienia przedramienia przedramienia
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych – ciąg dalszy
m. splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) 00-00 00-00
n. pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego 1-15
o. nerwu zasłonowego 5-15
p. nerwu udowego 10-30
q. nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) 10-20
x. xxxxx sromowego wspólnego 5-25
s. nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy
(normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
t. nerwu piszczelowego (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
20-60
10-40
u. nerwu xxxxxxxxxxxx 00-00
v. splotu lędźwiowo-krzyżowego 40-70
Uwaga: Według pozycji 180 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.
w. pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego 1-10
181) Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów
30-50
Niniejsza Tabela uszczerbków na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 9 lipca 2021 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
TABELA URAZÓW ORAZ USZCZERBKÓW
POWSTAŁYCH WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Obowiązuje od 9 lipca 2021 roku
Pojęcia użyte w tabeli oznaczają:
% TBSA – procent całkowitej powierzchni ciała, która uległa poparzeniu, oceniany wg tablicy Lunda i Browdera;
rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez założenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz oparzeń); maksymalne sumaryczne świadczenie z tytułu odniesionych ran w wyniku jednego nieszczęśliwego wypadku nie może przekroczyć 6% sumy ubezpieczenia; unieruchomienie - metoda leczenia urazu stawu, polegająca na zastosowaniu, na zlecenie lekarza, opatrunku gipsowego, ortezy lub szyny ortopedycznej przez okres co najmniej 10 dni.
1. | USZKODZENIA GŁOWY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
1) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - rany powłok czaszki od 1 do 5 cm długości | 1 |
2) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - rany powłok czaszki powyżej 5 cm długości | 3 |
3) | Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych) - utrata skóry owłosionej tj. oskalpowanie (powyżej 75% powierzchni) | 25 |
4) | Złamania kości czaszki - sklepienia (za każdą kość) | 2 |
5) | Złamania kości czaszki - podstawy | 5 |
6) | Ubytek pełnej grubości kości czaszki o średnicy poniżej 2,5 cm | 3 |
7) | Ubytek pełnej grubości kości czaszki o średnicy co najmniej 2,5 cm | 8 |
8) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji poniżej 5 dni | 2 |
9) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji od 5 do 10 dni | 5 |
10) | Wstrząśnienie mózgu lub utrata przytomności wymagające hospitalizacji powyżej 10 dni | 10 |
11) | Porażenia i niedowłady - porażenie połowicze lub paraplegia 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 100 |
12) | Porażenia i niedowłady - niedowład połowiczy lub parapareza 2 st. w skali Lovette’a | 70 |
13) | Porażenia i niedowłady - niedowład połowiczy lub parapareza 3 - 4 st. w skali Lovette’a | 20 |
14) | Porażenia i niedowłady - niedowład pojedynczej kończyny 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 30 |
15) | Porażenia i niedowłady - niedowład pojedynczej kończyny 2 - 4 st. w skali Lovette’a | 10 |
16) | Padaczka pourazowa - liczne napady, zab. psychiczne, wymagana opieka osób trzecich | 100 |
17) | Padaczka pourazowa - z zaburzeniami psychicznymi | 40 |
18) | Padaczka pourazowa - bez zaburzeń psychicznych | 20 |
19) | Uszkodzenia nerwów czaszkowych - bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy | 3 |
20) | Uszkodzenia nerwów czaszkowych - okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny, językowo-gardłowy | 5 |
2. | USZKODZENIA TWARZY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
21) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 2 |
22) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany powyżej 5 cm długości bez zaburzeń funkcji | 5 |
23) | Uszkodzenia powłok twarzy – rany wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami funkcji (powiek, oddychania, przyjmowania pokarmów, mowy, ślinotok) | 40 |
24) | Uszkodzenia powłok twarzy – oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 5 |
25) | Uszkodzenia nosa - złamanie kości nosa lub przegrody nosa z przemieszczeniem | 2 |
26) | Uszkodzenia nosa - wieloodłamowe złamanie kości nosa lub przegrody nosa | 5 |
27) | Uszkodzenia nosa - utrata fragmentu nosa | 7 |
28) | Uszkodzenia nosa - utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) | 30 |
29) | Uszkodzenia nosa - uszkodzenia nosa z zaburzeniami funkcji oddychania lub powonienia | 15 |
30) | Uszkodzenia nosa - inne złamania kości nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia | 1 |
31) | Utrata zębów - całkowita utrata zęba stałego - siekacze | 2 |
32) | Utrata zębów - całkowita utrata zęba stałego - inny ząb | 1 |
33) | Utrata zębów - częściowa utrata korony zęba stałego | 0,5 |
34) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - bez przemieszczeń | 2 |
35) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - wieloodłamowe | 5 |
36) | Złamania kości oczodołu, szczęki lub żuchwy, złamania kości jarzmowej - z zaburzeniami czynności stawu skroniowo - żuchwowego | 6 |
37) | Utrata szczęki lub żuchwy - częściowa | 15 |
38) | Utrata szczęki lub żuchwy - całkowita | 40 |
39) | Ubytek podniebienia (z zaburzeniami mowy i / lub połykania) | 15 |
40) | Ubytek języka - bez zaburzeń mowy i / lub połykania | 2 |
41) | Ubytek języka - z zaburzeniami mowy i / lub połykania | 10 |
42) | Ubytek języka - całkowita utrata języka | 50 |
3. | USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
43) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z całkowitą utratą widzenia obu oczu | 100 |
44) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z całkowitą utrata widzenia jednego oka | 35 |
45) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - ze znacznym obniżeniem ostrości wzroku (poniżej 0,4) | 20 |
46) | Obniżenie ostrości wzroku wskutek urazów tępych, drążących, chemicznych, termicznych gałki ocznej - z niewielkim obniżeniem ostrości wzroku (poniżej 0,8) | 5 |
47) | Uszkodzenie rogówki lub stłuczenia gałki ocznej – niepowodujące obniżenia ostrości wzroku | 1 |
48) | Utrata gałki ocznej | 40 |
49) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 20 stopni w obu oczach | 80 |
50) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 20 stopni w jednym oku | 20 |
51) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 50 stopni w obu oczach | 50 |
52) | Koncentryczne zwężenie pola widzenia - poniżej 50 stopni w jednym oku | 10 |
53) | Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł poprawczych - jednego oka | 15 |
54) | Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł poprawczych - obu oczu | 30 |
55) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - dwuskroniowe | 50 |
56) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - dwunosowe | 25 |
57) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - jednoimienne | 25 |
58) | Xxxxxxxxx niedowidzenie - jednooczne ubytki pola widzenia | 7 |
59) | Zaburzenia drożności przewodów łzowych (łzawienie) - w jednym oku | 5 |
60) | Zaburzenia drożności przewodów łzowych (łzawienie) - w obu oczach | 15 |
61) | Wytrzeszcz tętniący pourazowy | 50 |
62) | Bezsoczewkowość pourazowa - w jednym oku | 15 |
63) | Bezsoczewkowość pourazowa - w obu oczach | 30 |
4. | USZKODZENIA NARZĄDU SŁUCHU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
64) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - całkowita utrata słuchu (powyżej 70 dB) jednostronna | 20 |
65) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - całkowita utrata słuchu (powyżej 70 dB) obustronna | 50 |
66) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - częściowa utrata słuchu (powyżej 25 dB) jednostronna | 7 |
67) | Upośledzenie ostrości słuchu w wyniku uszkodzenia ucha zewnętrznego, środkowego i / lub wewnętrznego (oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500 / 1000 / 2000 Hz) - częściowa utrata słuchu (powyżej 25 dB) obustronna | 15 |
68) | Urazy małżowiny usznej - rany lub odmrożenia (bez fizycznej utraty) | 1 |
69) | Urazy małżowiny usznej - utrata częściowa | 2 |
70) | Urazy małżowiny usznej - utrata lub zniekształcenie wymagające operacyjnej rekonstrukcji | 7 |
71) | Urazy małżowiny usznej - całkowita utrata jednej małżowiny | 15 |
72) | Urazy małżowiny usznej - całkowita utrata obu małżowin | 25 |
73) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - jednostronne | 3 |
74) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - obustronne | 7 |
75) | Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego - powikłane perlakiem | 15 |
76) | Zaburzenia równowagi w wyniku uszkodzenia ucha wewnętrznego | 30 |
77) | Uszkodzenia nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej - jednostronne | 7 |
78) | Uszkodzenia nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej - obustronne | 20 |
5. | USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY I PRZEŁYKU | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
79) | Uszkodzenia gardła - z niewielkim upośledzeniem funkcji połykania | 3 |
80) | Uszkodzenia gardła - z upośledzeniem artykulacji i / lub znacznym upośledzeniem połykania | 10 |
81) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - zwężenia nie wymagające stosowania rurki dotchawiczej | 5 |
82) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - wymagające stosowania rurki dotchawiczej | 15 |
83) | Uszkodzenia krtani i tchawicy - wymagające stosowania rurki dotchawiczej, z bezgłosem | 20 |
84) | Uszkodzenia przełyku - powodujące częściowe trudności w odżywianiu – z upośledzeniem stanu odżywiania | 10 |
85) | Uszkodzenia przełyku - całkowita niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową | 50 |
86) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 1 |
87) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): rany powyżej 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 3 |
88) | Uszkodzenia skóry i mięśni szyi wymagające zaopatrzenia chirurgicznego (blizny i ubytki, oszpecenia): uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami ruchomości szyi | 8 |
89) | Uszkodzenia powłok szyi - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 2 |
6. | USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
90) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - rany od 1 do 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 1 |
91) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - rany powyżej 5 cm długości, bez zaburzeń funkcji | 2 |
92) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - uszkodzenia połączone z istotnymi zaburzeniami ruchomości klatki piersiowej | 6 |
93) | Uszkodzenia powłok kl. piersiowej - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 2% TBSA | 1 |
94) | Uszkodzenia sutka - częściowa utrata brodawki sutkowej | 2 |
95) | Uszkodzenia sutka - całkowita utrata brodawki sutkowej | 5 |
96) | Uszkodzenia sutka - częściowa utrata gruczołu sutkowego | 7 |
97) | Uszkodzenia sutka - całkowita utrata gruczołu sutkowego | 15 |
98) | Złamania żeber - 1 żebro | 0,5 |
99) | Złamania żeber - 2 - 4 żeber | 2,5 |
100) | Złamania żeber - 5 - 10 żeber | 7 |
101) | Złamania żeber - powyżej 10 żeber | 10 |
102) | Złamanie mostka - wygojone bez deformacji | 2 |
103) | Złamanie mostka - wygojone z deformacją | 4 |
104) | Złamanie mostka - powikłane zapaleniem kości | 7 |
105) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu | 2 |
106) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu | 5 |
107) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - utrata części płuca | 15 |
108) | Uszkodzenia płuc i opłucnej - utrata całego płuca | 30 |
109) | Uszkodzenia serca i osierdzia - stłuczenie serca z gromadzeniem się krwi lub płynu w osierdziu | 12 |
110) | Uszkodzenia serca i osierdzia - urazy z przerwaniem ciągłości ścian serca | 30 |
111) | Uszkodzenia przepony - bez zaburzeń funkcji (po leczeniu) | 3 |
112) | Uszkodzenia przepony - z obecnymi zaburzeniami funkcji (po leczeniu) | 8 |
7. | USZKODZENIA BRZUCHA I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
113) | Uszkodzenia powłok brzucha - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
114) | Uszkodzenia powłok brzucha - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
115) | Uszkodzenia powłok brzucha - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
116) | Uszkodzenia żołądka, jelit i sieci - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 3 |
117) | Uszkodzenia żołądka, jelit i sieci - utrata części żołądka, jelita lub sieci | 10 |
118) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenie pełnościenne, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
119) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - wypadanie odbytnicy | 12 |
120) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące nietrzymanie gazów i stolca | 40 |
121) | Uszkodzenia odbytnicy, odbytu - uszkodzenia wymagające założenia sztucznego odbytu | 15 |
122) | Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej i miednicy leczone operacyjnie | 10 |
123) | Uszkodzenia śledziony - bez całkowitej utraty narządu (leczone zachowawczo lub operacyjnie) | 3 |
124) | Uszkodzenia śledziony - całkowita utrata śledziony | 10 |
125) | Uszkodzenia wątroby - bez utraty części narządu (leczone zachowawczo lub operacyjnie) | 3 |
126) | Uszkodzenia wątroby - wymagające usunięcia części narządu | 10 |
127) | Uszkodzenia wątroby - całkowita utrata wątroby | 100 |
8. | USZKODZENIA NARZĄDÓW MOCZOWO-PŁCIOWYCH | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
128) | Uszkodzenia nerek - uszkodzenia leczone zachowawczo (stłuczenie, krwiak) | 2 |
129) | Uszkodzenia nerek - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 5 |
130) | Uszkodzenia nerek - wymagające leczenia operacyjnego, z trwałymi zaburzeniami funkcji | 10 |
131) | Uszkodzenia nerek - utrata części nerki | 15 |
132) | Uszkodzenia nerek - utrata jednej nerki przy drugiej prawidłowo działającej | 25 |
133) | Uszkodzenia nerek - utrata jednej nerki przy wyraźnym upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki | 35 |
134) | Uszkodzenia nerek - utrata obu nerek | 100 |
135) | Uszkodzenia moczowodu powodujące zwężenie jego światła | 10 |
136) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - wymagające leczenia operacyjnego, bez trwałych zaburzeń funkcji | 5 |
137) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - wymagające leczenia operacyjnego, z trwałymi zaburzeniami funkcji | 10 |
138) | Uszkodzenia pęcherza moczowego - utrata pęcherza moczowego | 40 |
139) | Uszkodzenia cewki moczowej - niewymagające leczenia operacyjnego | 1 |
140) | Uszkodzenia cewki moczowej - leczone endoskopowo | 5 |
141) | Uszkodzenia cewki moczowej - wymagające operacyjnej rekonstrukcji | 15 |
142) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
143) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
144) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1 % TBSA | 3 |
145) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - wymagające leczenia operacyjnego | 7 |
146) | Uszkodzenia krocza, moszny, sromu, pochwy - powodujące wypadanie narządów rodnych | 15 |
147) | Uszkodzenia prącia - utrata częściowa | 15 |
148) | Uszkodzenia prącia - utrata całkowita | 40 |
149) | Uszkodzenia prącia - rany, blizny, powodujące zaburzenia funkcji | 3 |
150) | Uszkodzenia jąder lub jajników - całkowita utrata jednostronna | 15 |
151) | Uszkodzenia jąder lub jajników - całkowita utrata obustronna | 40 |
152) | Uszkodzenia jąder lub jajników - częściowa utrata | 7 |
153) | Uszkodzenia jąder lub jajników - wodniak lub krwiak, bez utraty narządu | 2 |
154) | Uszkodzenia macicy - utrata macicy | 30 |
155) | Uszkodzenia macicy - uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie | 10 |
9. | USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA, RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
156) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 2 |
157) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 20 stopni | 5 |
158) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 20 stopni | 15 |
159) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
160) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
161) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
162) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 1 |
163) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 50 stopni | 5 |
164) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 50 stopni | 15 |
165) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
166) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
167) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
168) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - nie powodujące ograniczenia ruchomości | 1 |
169) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) do 50 stopni | 5 |
170) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - z ograniczeniem ruchomości (rotacja, zginanie) powyżej 50 stopni | 15 |
171) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone zachowawczo | 5 |
172) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - złamania trzonu lub łuku kręgu leczone operacyjnie | 10 |
173) | Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym - izolowane złamanie wyrostka poprzecznego lub ościstego | 1 |
174) | Urazy rdzenia kręgowego - uszkodzenie rdzenia kręgowego (potwierdzone w badaniach obrazowych) z utrwalonymi zaburzeniami czucia, bez niedowładów | 7 |
175) | Urazy rdzenia kręgowego - zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych, zespół stożka końcowego, bez niedowładów | 10 |
176) | Urazy rdzenia kręgowego - porażenie połowicze lub paraplegia 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 100 |
177) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład połowiczy lub parapareza 2 st. w skali Lovette’a | 70 |
178) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład połowiczy lub parapareza 3 - 4 st. w skali Lovette’a | 20 |
179) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład pojedynczej kończyny 0 - 1 st. w skali Lovette’a | 30 |
180) | Urazy rdzenia kręgowego - niedowład pojedynczej kończyny 2 - 4 st. w skali Lovette’a | 10 |
181) | Urazowe zespoły korzeniowe - szyjne | 2 |
182) | Urazowe zespoły korzeniowe - piersiowe | 2 |
183) | Urazowe zespoły korzeniowe - lędźwiowo - krzyżowe | 2 |
184) | Urazowe zespoły korzeniowe - guziczne (także złamania kości guzicznej) | 1 |
10. | USZKODZENIA MIEDNICY | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
185) | Rozejście się spojenia łonowego - bez zaburzeń chodu | 3 |
186) | Rozejście się spojenia łonowego - z zaburzeniami chodu | 7 |
187) | Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego - nie wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
188) | Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego - leczone operacyjnie | 10 |
189) | Złamania miednicy - w odcinku przednim (kość łonowa lub kulszowa) jednostronnie | 3 |
190) | Złamania miednicy - w odcinku przednim (kość łonowa i kulszowa) lub obustronnie | 6 |
191) | Złamania miednicy - w odcinku przednim i tylnym (typ Xxxxxxxxx’a) | 15 |
192) | Złamania miednicy - izolowane złamanie talerza biodrowego, kolca biodrowego, guza kulszowego, kości krzyżowej | 5 |
193) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne I st. | 5 |
194) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne II i III st. | 20 |
195) | Uszkodzenia stawu biodrowego - zwichnięcie centralne IV st. | 35 |
196) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie panewki stawu biodrowego | 10 |
197) | Uszkodzenia stawu biodrowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu biodrowego | 20 |
11. | USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
198) | Złamania łopatki - bez przemieszczenia | 1 |
199) | Złamania łopatki - z przemieszczeniem | 4 |
200) | Złamanie łopatki - wieloodłamowe | 7 |
201) | Złamania obojczyka - bez przemieszczenia | 1 |
202) | Złamania obojczyka - z przemieszczeniem | 2 |
203) | Złamania obojczyka - wieloodłamowe | 5 |
204) | Złamania obojczyka - staw rzekomy obojczyka | 7 |
205) | Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego | 3 |
206) | Uszkodzenia stawu barkowego - zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza | 4 |
207) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie bez przemieszczenia | 2 |
208) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie z przemieszczeniem | 5 |
209) | Uszkodzenia stawu barkowego - złamanie wieloodłamowe | 10 |
210) | Uszkodzenia stawu barkowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu barkowego | 15 |
211) | Utrata kończyny w stawie barkowym | 70 |
212) | Utrata kończyny górnej wraz z łopatką | 75 |
213) | Złamania kości ramiennej - bez przemieszczenia | 2 |
214) | Złamania kości ramiennej - z przemieszczeniem | 4 |
215) | Złamania kości ramiennej - wieloodłamowe | 7 |
216) | Złamania kości ramiennej - staw rzekomy kości ramiennej | 10 |
217) | Inne uszkodzenie stawu ramiennego – skręcenie lub zwichnięcie ( jeżeli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
218) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
219) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
220) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
221) | Uszkodzenia tkanek miękkich ramienia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
222) | Utrata kończyny w obrębie ramienia | 60 |
223) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - bez przemieszczenia | 2 |
224) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - z przemieszczeniem | 5 |
225) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - wieloodłamowe | 8 |
226) | Staw łokciowy - złamania (nasada dalsza kości ramiennej, wyrostek łokciowy, głowa kości promieniowej, nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej) - staw cepowy | 15 |
227) | Inne uszkodzenia stawu łokciowego (zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia tkanek miękkich) - z ograniczeniem ruchomości do 25% | 3 |
228) | Inne uszkodzenia stawu łokciowego (zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia tkanek miękkich) - z ograniczeniem ruchomości powyżej 25% | 15 |
229) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - bez przemieszczenia | 1 |
230) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - z przemieszczeniem | 4 |
231) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - wieloodłamowe | 7 |
232) | Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - staw rzekomy kości łokciowej i/lub promieniowej | 15 |
233) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - bez przemieszczenia | 1 |
234) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - z przemieszczeniem | 3 |
235) | Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia - wieloodłamowe | 5 |
236) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
237) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
238) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
239) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich przedramienia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
240) | Utrata kończyny w obrębie przedramienia | 55 |
241) | Uszkodzenia nadgarstka - złamanie pojedynczej kości (łódeczkowatej, księżycowatej, trójgraniastej) | 2 |
242) | Uszkodzenia nadgarstka - złamania mnogie | 5 |
243) | Uszkodzenia nadgarstka - zwichnięcie, skręcenie | 1 |
244) | Uszkodzenia nadgarstka - inne złamania | 2 |
245) | Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 50 |
246) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) bez przemieszczenia | 2 |
247) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) z przemieszczeniem | 3 |
248) | Złamania kości śródręcza - I i II kości śródręcza (za każdą) wieloodłamowe | 4 |
249) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) bez przemieszczenia | 1 |
250) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) z przemieszczeniem | 2 |
251) | Złamania kości śródręcza - III, IV, V kości śródręcza (za każdą) wieloodłamowe | 3 |
252) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
253) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
254) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 5 |
255) | Uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich ręki - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
256) | Uszkodzenia kciuka - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
257) | Uszkodzenia kciuka - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
258) | Uszkodzenia kciuka - złamanie wieloodłamowe | 4 |
259) | Uszkodzenia kciuka - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
260) | Uszkodzenia kciuka - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
261) | Uszkodzenia kciuka - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 6 |
262) | Uszkodzenia kciuka - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego (do 2/3 paliczka podstawnego) | 12 |
263) | Uszkodzenia kciuka - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego | 17 |
264) | Uszkodzenia kciuka - utrata kciuka z I kością śródręcza | 20 |
265) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
266) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
267) | Uszkodzenia palca wskazującego - złamanie wieloodłamowe | 3 |
268) | Uszkodzenia palca wskazującego - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
269) | Uszkodzenia palca wskazującego - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
270) | Uszkodzenia palca wskazującego - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 3 |
271) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego (do 2/3 paliczka środkowego) | 5 |
272) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego | 9 |
273) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata trzech paliczków | 12 |
274) | Uszkodzenia palca wskazującego - utrata palca wskazującego z II kością śródręcza | 16 |
275) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
276) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
277) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - złamanie wieloodłamowe | 3 |
278) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
279) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
280) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 2 |
281) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata paliczka paznokciowego i paliczka środkowego | 3 |
282) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata trzech paliczków | 5 |
283) | Uszkodzenia palców III, IV, V (za każdy) - utrata palca z kością śródręcza | 7 |
12. | USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
284) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie bez przemieszczenia | 8 |
285) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie z przemieszczeniem | 10 |
286) | Uszkodzenia stawu biodrowego - złamanie wieloodłamowe | 15 |
287) | Uszkodzenia stawu biodrowego - uszkodzenia leczone protezoplastyką stawu biodrowego | 20 |
288) | Utrata kończyny dolnej na poziomie stawu biodrowego | 70 |
289) | Złamania kości udowej - złamanie bez przemieszczenia | 3 |
290) | Złamania kości udowej - złamanie z przemieszczeniem | 6 |
291) | Złamania kości udowej - złamanie wieloodłamowe | 15 |
292) | Złamania kości udowej - staw rzekomy kości udowej | 40 |
293) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
294) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
295) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
296) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie uda - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
297) | Utrata kończyny w obrębie uda | 60 |
298) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - bez przemieszczenia | 2 |
299) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - z przemieszczeniem | 5 |
300) | Złamania w obrębie stawu kolanowego (dotyczy także rzepki) - wieloodłamowe | 15 |
301) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie łąkotki bocznej i/ lub przyśrodkowej leczone zachowawczo | 1 |
302) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie łąkotki bocznej i/ lub przyśrodkowej leczone operacyjne | 3 |
303) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie więzadeł kolana leczone zachowawczo | 4 |
304) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego - uszkodzenie więzadeł kolana leczone operacyjne | 6 |
305) | Uszkodzenia aparatu więzadłowo - torebkowego - uraz kolana bez uszkodzeń z pp. 301-304 leczony unieruchomieniem | 1 |
306) | Utrata kończyny na poziomie st. kolanowego | 50 |
307) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - izolowane złamanie strzałki | 1 |
308) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - bez przemieszczenia (piszczel lub piszczel i strzałka) | 2 |
309) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - z przemieszczeniem (piszczel lub piszczel i strzałka) | 4 |
310) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - wieloodłamowe (piszczel lub piszczel i strzałka) | 10 |
311) | Złamania jednej lub obu kości podudzia - wieloodłamowe w mechaniźmie zmiażdżenia (piszczel lub piszczel i strzałka) | 15 |
312) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
313) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - rany powyżej 5 cm długości | 3 |
314) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 1 |
315) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 5 |
316) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie podudzia - uraz podudzia bez ww. uszkodzeń, leczony unieruchomieniem | 1 |
317) | Utrata kończyny w obrębie podudzia | 45 |
318) | Uszkodzenia stawu skokowego - skręcenie lub zwichnięcie | 1 |
319) | Uszkodzenia stawu skokowego - złamanie kostki bocznej lub przyśrodkowej | 2 |
320) | Uszkodzenia stawu skokowego - złamanie wielomiejscowe | 8 |
321) | Złamania kości skokowej - bez przemieszczenia | 2 |
322) | Złamania kości skokowej - z przemieszczeniem | 5 |
323) | Złamania kości skokowej - wieloodłamowe | 8 |
324) | Złamania kości piętowej - bez przemieszczenia | 4 |
325) | Złamania kości piętowej - z przemieszczeniem | 8 |
326) | Złamania kości piętowej - wieloodłamowe | 10 |
327) | Utrata kości piętowej i / lub skokowej - częściowa | 20 |
328) | Utrata kości piętowej i / lub skokowej - całkowita | 30 |
329) | Złamania kości stępu (za każdą) - bez przemieszczenia | 1 |
330) | Złamania kości stępu (za każdą) - z przemieszczeniem | 2 |
331) | Złamania kości stępu (za każdą) - wieloodłamowe | 4 |
332) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - bez przemieszczenia | 2 |
333) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - z przemieszczeniem | 3 |
334) | Złamania kości śródstopia (za każdą) - wieloodłamowe | 5 |
335) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - rany od 1 do 5 cm długości | 1 |
336) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - rany powyżej 5 cm długości | 2 |
337) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - oparzenia lub odmrożenia powyżej I stopnia – za 1% TBSA | 3 |
338) | Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stopy - uszkodzenia mięśni, ścięgien, więzadeł, naczyń, wymagające leczenia operacyjnego | 4 |
339) | Utrata stopy w całości | 45 |
340) | Utrata stopy na poziomie stawu Choparta (poprzecznego stępu) | 35 |
341) | Utrata stopy na poziomie stawu Lisfranka (stępowo-śródstopnego) | 25 |
342) | Inne uszkodzenia stopy – skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
343) | Złamania palucha - złamanie bez przemieszczenia | 1 |
344) | Złamania palucha - złamanie z przemieszczeniem | 2 |
345) | Złamania palucha - złamanie wieloodłamowe | 4 |
346) | Inne uszkodzenia palucha - skręcenie lub zwichnięcie ( jeśli było leczone unieruchomieniem) | 1 |
347) | Inne uszkodzenia palucha - częściowa lub całkowita utrata opuszki | 1 |
348) | Inne uszkodzenia palucha - częściowa lub całkowita utrata paliczka paznokciowego | 4 |
349) | Inne uszkodzenia palucha - utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawnego | 8 |
350) | Inne uszkodzenia palucha - utrata palucha z I kością śródstopia | 10 |
351) | Złamania palców stopy (II-V) za każdy palec - złamanie wieloodłamowe | 2 |
352) | Złamania palców stopy (II-V) za każdy palec - inne złamania | 1 |
353) | Utrata palców stopy II–V za każdy palec - częściowa | 1 |
354) | Utrata palców stopy II–V za każdy palec - całkowita | 2 |
355) | Utrata palców stopy II-IV z kością śródstopia (za każdy palec) | 3 |
356) | Utrata palca stopy V z kością śródstopia | 4 |
13. | PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY NERWÓW OBWODOWYCH | Wskaźnik procentowy urazu (%) |
357) | nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym - częściowe | 5 |
358) | nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym - całkowite | 15 |
359) | nerwu piersiowego długiego - częściowe | 5 |
360) | nerwu piersiowego długiego - całkowite | 10 |
361) | nerwu pachowego - częściowe | 5 |
362) | nerwu pachowego - całkowite | 20 |
363) | nerwu mięśniowo-skórnego - częściowe | 3 |
364) | nerwu mięśniowo-skórnego - całkowite | 15 |
365) | nerwu promieniowego - częściowe | 3 |
366) | nerwu promieniowego - całkowite | 20 |
367) | nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia - częściowe | 5 |
368) | nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia - całkowite | 25 |
369) | nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka - częściowe | 3 |
370) | nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka - całkowite | 15 |
371) | nerwu łokciowego - częściowe | 5 |
372) | nerwu łokciowego - całkowite | 20 |
373) | splotu barkowego części nadobojczykowej - częściowe | 5 |
374) | splotu barkowego części nadobojczykowej - całkowite | 20 |
375) | splotu barkowego części podobojczykowej - częściowe | 7 |
376) | splotu barkowego części podobojczykowej - całkowite | 40 |
377) | pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego - częściowe | 2 |
378) | pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego - całkowite | 15 |
379) | nerwu zasłonowego - częściowe | 5 |
380) | nerwu zasłonowego - całkowite | 15 |
381) | nerwu udowego - częściowe | 5 |
382) | nerwu udowego - całkowite | 30 |
383) | nerwów pośladkowych - częściowe | 2 |
384) | nerwów pośladkowych - całkowite | 15 |
385) | nerwu sromowego wspólnego - częściowe | 2 |
386) | nerwu sromowego wspólnego - całkowite | 15 |
387) | nerwu kulszowego - częściowe | 5 |
388) | nerwu kulszowego - całkowite | 50 |
389) | nerwu piszczelowego - częściowe | 3 |
390) | nerwu piszczelowego - całkowite | 20 |
391) | nerwu strzałkowego - częściowe | 2 |
392) | nerwu strzałkowego - całkowite | 15 |
393) | splotu lędźwiowo-krzyżowego - częściowe | 15 |
394) | splotu lędźwiowo-krzyżowego - całkowite | 50 |
395) | pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego - częściowe | 1 |
396) | pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego - całkowite | 6 |
Niniejsza Tabela urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku stanowiąca Załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 9 lipca 2021 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
TABELA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH
Obowiązuje od 9 lipca 2021 roku
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu wypożyczenia lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w ramach Umowy Ubezpieczenia.
1) PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE
Lp. | Wyszczególnienie |
Protezy kończyn dolnych | |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy | |
1 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców |
2 | Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
3 | Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia | |
4 | Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme’a: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
5 | Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
6 | Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
7 | Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda | |
8 | Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
9 | Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
10 | Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
11 | Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
12 | Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
13 | Proteza uda szczudłowa |
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) | |
14 | Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
15 | Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
16 | Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych |
17 | Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych | |
18 | Pończocha kikutowa – przy amputacji w obrębie stopy |
19 | Pończocha kikutowa – przy amputacji podudzia |
20 | Pończocha kikutowa – przy amputacji uda |
21 | Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych |
Protezy kończyn górnych | |
22 | Proteza kosmetyczna części ręki |
23 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
24 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
25 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową |
26 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową |
27 | Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
28 | Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
29 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
30 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
31 | Proteza robocza mechaniczna części ręki |
32 | Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
33 | Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
34 | Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych | |
35 | Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny |
36 | Pończochy kikutowe – przy amputacji przedramienia |
37 | Pończochy kikutowe – przy amputacji ramienia |
38 | Pończochy kikutowe – przy pełnej amputacji kończyny górnej |
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne | |
39 | Aparat korekcyjny palucha koślawego |
40 | Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp |
41 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
42 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez |
43 | Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) |
44 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
45 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
46 | Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy |
47 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
48 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
49 | Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
50 | Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
51 | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
52 | Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
53 | Aparat DAFO |
54 | Aparat zapobiegający przeprostowi kolana |
55 | Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy |
56 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
57 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
58 | Aparat odciążający kończynę dolną typu Xxxxxxx: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
59 | Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy |
60 | Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego |
61 | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
62 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez |
Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne | |
63 | Pas biodrowy z szyną |
64 | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową |
65 | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową |
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne | |
66 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela |
67 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki |
68 | Aparat utrzymujący wyprost palców |
69 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
70 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
71 | Aparat redresujący staw łokciowy |
72 | Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera |
73 | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców |
74 | Aparat korygujący Lamba |
75 | Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
76 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxx |
77 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost |
78 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
79 | Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy |
80 | Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka |
81 | Aparat uczynniający palce |
82 | Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców |
83 | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
84 | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
85 | Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
86 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
87 | Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
88 | Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
89 | Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy |
90 | Szyna odwodząca |
91 | Szyna elewacyjna |
Ortezy kończyny dolnej | |
92 | Orteza korekcyjna palucha koślawego |
93 | Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp |
94 | Orteza stabilizująca staw skokowy |
95 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
96 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez |
97 | Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) |
98 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
99 | Orteza stopowo-goleniowa |
100 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
101 | Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy |
102 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
103 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
104 | Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
105 | Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
106 | Aparat szynowo- opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
107 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez |
108 | Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy |
109 | Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu |
110 | Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
111 | Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
112 | Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana |
113 | Orteza redresująca staw kolanowy |
114 | Orteza rzepki stabilizująca |
115 | Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana |
116 | Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy |
117 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
118 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
119 | Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa |
120 | Aparat odciążający kończynę dolną: typu Xxxxxxx, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
121 | Szyna Xxxxxxxxxx |
122 | Szyna Saint-Germaina |
123 | Szyna Xxxxx-Xxxxxx, bez sandałków albo z sandałkami |
124 | Poduszka Frejki |
125 | Rozwórka Koszli |
126 | Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych |
127 | Pajacyk Grucy |
128 | Xxxxx Xxxxxxxxxxx |
000 | Szelki Grucy albo Pawlika |
Ortezy kończyny górnej | |
130 | Aparat Xxxxxx |
000 | Orteza korygująca kciuk i wskaziciel |
132 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
133 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
134 | Orteza redresująca staw łokciowy |
135 | Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera |
136 | Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców |
137 | Orteza korygująca Lamba |
138 | Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
139 | Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców |
140 | Orteza na rękę i przedramię: wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost |
141 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
142 | Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa |
143 | Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców |
144 | Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
145 | Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
146 | Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
147 | Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
148 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
149 | Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera |
150 | Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
151 | Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa |
152 | Orteza elewacyjna |
153 | Orteza odwodząca |
154 | Orteza stabilizująco-odciążająca |
155 | Temblak kończyny górnej |
Gorsety i kołnierze ortopedyczne | |
156 | Gorset szkieletowy (Calota) |
157 | Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
158 | Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem |
159 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
160 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
161 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
162 | Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego |
163 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz |
164 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
165 | Prostotrzymacz wg Taylora |
166 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
167 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
168 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
169 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
170 | Półgorsetowa orteza szyjna |
171 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
172 | Kołnierz pneumatyczny |
173 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
174 | Kołnierz „Florida” |
175 | Kołnierz Schantza miękki |
176 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
Ortezy tułowia i szyi | |
177 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
178 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
179 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
180 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
181 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxx |
182 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
183 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
184 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
185 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
186 | Pas na rozejście spojenia łonowego |
187 | Półgorsetowa orteza szyjna |
188 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
189 | Kołnierz pneumatyczny |
190 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
191 | Kołnierz „Florida” |
192 | Kołnierz Schantza miękki |
193 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
194 | Kołnierz na kręcz karku |
195 | Pelota korekcyjna na łopatkę |
196 | Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową |
Obuwie ortopedyczne | |
197 | Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu |
198 | Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej |
199 | Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy |
200 | Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała |
Kule i laski inwalidzkie | |
201 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją |
202 | Kula dla reumatyków |
203 | Kula pachowa |
204 | Kula przedramienna z kółkiem |
205 | Laska inwalidzka |
206 | Laska dla niewidomych (biała) |
207 | Trójnóg |
208 | Czwórnóg |
Balkoniki i podpórki do chodzenia | |
209 | Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie |
Wózki inwalidzkie | |
210 | Wózek inwalidzki ręczny |
211 | Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo |
212 | Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy |
213 | Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę |
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione | |
214 | Fotelik dla dzieci do siedzenia |
215 | Indywidualne przedmioty pionizujące |
216 | Pełzak (wózek do raczkowania) |
2) ŚRODKI POMOCNICZE
Lp. | Wyszczególnienie |
1 | Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka a) Soczewki do bliży b) Soczewki do dali c) Soczewki pryzmatyczne d) Soczewki dwuogniskowe |
2 | Soczewki kontaktowe lecznicze a) twarde b) miękkie |
3 | Obturatory dla dzieci |
4 | Pomoce optyczne dla niedowidzących a) lupa b) lunety, w tym monookulary c) okulary lornetkowe do bliży i dali d) okulary lupowe |
5 | a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży proteza epiproteza b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych proteza epiproteza |
6 | a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie |
7 | Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) |
8 | Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. |
9 | Cewniki urologiczne do 6 szt. |
10 | a) Cewniki urologiczne jednorazowe a) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych |
11 | Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie |
12 | a) Pas do zbiornika na kał a) Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt. |
13 | Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: – jelicie cienkim (ileostomii) – jelicie grubym (kolostomii) – układzie moczowym (urostomii) |
14 | Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) |
15 | Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: – z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. – z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo- pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) – z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt. |
16 | Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia – z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii – w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy – z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo- mózgowymi, wynicowaniem pęcherza lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt. |
17 | Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem |
18 | Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) |
19 | Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego |
20 | Inhalator dyszowy: – nebulizator (generator aerozolu) – sprężarka powietrza |
21 | Proteza piersi |
22 | Peruki – z włosów sztucznych – z włosów naturalnych |
23 | Pas przepuklinowy – jednostronny – obustronny |
24 | Pas brzuszny |
25 | Poduszka przeciwodleżynowa |
26 | Materac przeciwodleżynowy |
Niniejsza Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stanowiąca załącznik nr 3 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 9 lipca 2021 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
KLASY RYZYKA
Obowiązuje od 9 lipca 2021 roku
Gałąź gospodarki | Zawód* | Klasa ryzyka |
Administracja | ||
celnik | 1 | |
goniec | 3 | |
komornik | 1 | |
magazynier | 3 | |
notariusz | 1 | |
polityk, radny | 1 | |
prawnik | 1 | |
sędzia | 1 | |
urzędnik, kurator, pracownik biurowy | 3 | |
woźny | 2 | |
zaopatrzeniowiec – załadunek/rozładunek | 3 | |
zaopatrzeniowiec praca głównie w biurze | 2 | |
właściciel firmy nie wykonujący pracy fizycznej | 2 | |
Finanse i ubezpieczenia | ||
agent ubezpieczeniowy, broker | 4 | |
aktuariusz | 1 | |
bankier, pracownik banku | 2 | |
doradca podatkowy | 1 | |
ekonomista | 1 | |
konwojent | 3 | |
księgowy, kasjer | 2 | |
licytator | 1 | |
makler, pracownik giełdy | 1 | |
pracownik kantoru | 3 | |
rzeczoznawca | 1 | |
wartownik w banku | 3 | |
Handel | ||
akwizytor | 3 | |
antykwariusz | 1 | |
handel obwoźny, uliczny | 5 | |
handlowiec podróżujący | 5 | |
handlowiec w biurze | 4 | |
kioskarz | 1 | |
nadzorca – magazyny, hurtownie | 1 | |
pośrednik handlu nieruchomościami | 1 | |
pracownik składnicy złomu | 3 | |
pracownik stacji benzynowej | 2 | |
sprzedawca – art. AGD i RTV, mebli | 2 | |
sprzedawca – art. biurowe, odzieżowe, galanteria, samochody, art. spożywcze, części samochodowe | 3 | |
sprzedawca – art. budowlane, metalowe | 3 | |
Nauka i oświata | ||
bibliotekarz | 1 | |
nauczyciel – przedmioty ogólnokształcące | 2 | |
nauczyciel chemii, w.f., przedmiotów zawodowych | 4 | |
pedagog | 1 | |
pracownik naukowy – praca w biurze | 1 | |
pracownik naukowy – praca w terenie (geolog, geochemik, itp.) | 2 | |
przedszkolanka | 1 | |
socjolog | 1 | |
student, uczeń | 3 | |
Łączność | ||
listonosz/kurier – rower, motor, samochód | 3 | |
listonosz/kurier – pieszy | 2 | |
serwisant – pracujący na wysokości | 4 | |
serwisant – tylko w budynkach | 2 | |
telefonista | 1 | |
telegrafista | 1 | |
Hotelarstwo i Gastronomia | ||
bagażowy | 3 | |
barman | 2 | |
boy hotelowy | 2 | |
detektyw hotelowy | 3 | |
kelner | 2 | |
kucharz | 3 | |
nadzorca – restauracje, kawiarnie, puby, bary | 2 | |
pokojówka | 2 | |
portier | 1 | |
pracownicy administracji, właściciel | 1 | |
Kultura i Sztuka | ||
akrobata | 5 | |
aktor | 2 | |
akustyk | 1 | |
artysta estradowy | 2 | |
bileter | 1 | |
charakteryzator | 1 | |
choreograf | 2 | |
cyrkowiec | 5 | |
dyrygent | 1 | |
dziennikarz – praca w terenie | 2 | |
dziennikarz – praca w studio | 1 | |
fotograf – praca w terenie | 2 | |
fotograf w studio | 1 | |
garderobiany | 1 | |
grafik | 1 | |
kamerzysta | 1 | |
kaskader | 5 | |
kinooperator | 1 | |
kompozytor | 1 | |
konserwator – praca na wysokości | 4 | |
korespondent wojenny | 5 | |
lektor | 1 | |
malarz, artysta | 2 | |
muzyk | 2 | |
pisarz | 1 | |
reżyser | 1 | |
rzeźbiarz | 3 | |
scenarzysta | 1 | |
tancerz | 3 | |
treser – zwierzęta domowe | 3 | |
treser – zwierzęta niebezpieczne | 5 | |
Gospodarka komunalna | ||
gospodarz domu | 2 | |
pracownicy gazownictwa i wodociągów | 3 | |
pracownik – kanały ściekowe | 4 | |
pracownik – oczyszczanie miasta | 3 | |
pracownik szaletu | 1 | |
rakarz, hycel | 3 | |
straż miejska | 3 | |
Budownictwo | ||
architekt – nadzór na budowie | 2 | |
architekt w biurze | 1 | |
blacharz | 3 | |
brukarz, kamieniarz | 4 | |
budowniczy – tunele, drogi, mosty | 4 | |
cykliniarz | 3 | |
czyściciel elewacji zewnętrznej | 4 | |
dekarz, cieśla | 4 | |
dekorator wnętrz | 1 | |
glazurnik | 3 | |
inspektor budowlany | 2 | |
instalator dźwigów, wind | 3 | |
instalator klimatyzacji | 2 | |
konstruktor w biurze | 1 | |
malarz, tapeciarz | 3 | |
murarz | 2 | |
operator buldożera, koparki, spychacza | 3 | |
operator dźwigów, suwnic | 4 | |
parkieciarz | 3 | |
pracujący na wysokości powyżej 5 m | 4 | |
rozbiórka budynków | 4 | |
spawacz, ślusarz | 2 | |
studniarz | 3 | |
tynkarz na zewnątrz budynków | 4 | |
tynkarz wewnątrz budynków | 3 | |
zbrojarz, betoniarz | 4 | |
Ochrona zdrowia | ||
chirurg, ortopeda | 2 | |
farmaceuta, laborant | 1 | |
fizykoterapeuta | 2 | |
lekarz ratownictwa medycznego | 2 | |
lekarz specjalności zachowawczych (leczenie nieoperacyjne) | 1 | |
lotnicze pogotowie ratunkowe | 5 | |
masażysta | 2 | |
opiekun społeczny | 2 | |
personel pomocniczy w placówkach ochrony zdrowia | 1 | |
pielęgniarka/arz w szpitalu psychiatrycznym | 2 | |
pielęgniarka/arz oprócz szpitali psychiatrycznych | 1 | |
położna | 1 | |
protetyk | 1 | |
psychiatra, psycholog – oprócz służby więziennej | 1 | |
psychiatra, psycholog – służba więzienna | 3 | |
ratownictwo górskie i wodne | 5 | |
sanitariusz | 2 | |
technik radiologii | 2 | |
załogi śmigłowców ratunkowych | 5 | |
Przemysł ceramiczny | ||
ceramik – nadzór | 2 | |
dekorator ceramiki i szkła | 2 | |
pracownik fizyczny – ceramika, szkło | 3 | |
Przemysł chemiczny | ||
inne zakłady chemiczne | 4 | |
inżynier chemik | 2 | |
laborant | 2 | |
pirotechnicy | 5 | |
pracownicy biurowi | 3 | |
pracownik fizyczny | 3 | |
pracownik rafinerii | 4 | |
produkcja farb, lakierów | 3 | |
produkcja materiałów wybuchowych | 5 | |
produkcja środków do dezynfekcji i deratyzacji | 4 | |
produkcja tworzyw sztucznych | 4 | |
przemysł gumowy | 3 | |
Przemysł odzieżowy, włókienniczy | ||
farbiarz | 2 | |
garbarz | 4 | |
hafciarz | 2 | |
kapelusznik | 2 | |
krawiec | 2 | |
kuśnierz | 3 | |
modelka | 1 | |
operator – maszyny dziewiarskie | 2 | |
pracownicy przemysłu skórzanego | 4 | |
pracownik fizyczny produkcja jedwabiu, wykładzin, dywanów | 3 | |
pracownik fizyczny produkcja odzieży | 2 | |
projektant odzieży | 1 | |
rękawicznik | 2 | |
Przemysł elektrotechniczny i energetyczny | ||
elektronik | 2 | |
elektryk – tylko w budynkach, do 220V | 3 | |
elektryk, elektroenergetyk, elektromechanik – linie napowietrzne, niskie napięcie | 4 | |
elektryk, elektromechanik, elektroenergetyk – napięcie powyżej 220V, linie napowietrzne, słupy | 5 | |
energetyka jądrowa | 4 | |
informatyk, programista | 1 | |
inkasent | 1 | |
inżynier elektryk nadzór | 2 | |
mechanik, operator urządzeń elektromechanicznych | 3 | |
palacz – kotły parowe | 4 | |
Przemysł metalowy | ||
doker | 4 | |
formierz | 3 | |
frezer | 3 | |
galwanizer | 4 | |
grawer | 3 | |
hartownik | 4 | |
hutnik | 4 | |
kotlarz | 3 | |
kowal | 4 | |
lakiernik | 3 | |
lutowniczy | 3 | |
metaloplastyk | 3 | |
monter kadłubów statków | 3 | |
nitowniczy | 3 | |
odlewnik | 4 | |
operator prasy | 3 | |
produkcja narzędzi | 3 | |
spawacz | 2 | |
szlifi erz | 3 | |
ślusarz | 2 | |
tokarz | 3 | |
Przemysł poligraficzny | ||
drukarz – fotoskład | 2 | |
gazeciarz – rower, motor | 3 | |
gazeciarz pieszy | 2 | |
introligator | 3 | |
pracownik fizyczny – drukarnie, zakłady papiernicze | 3 | |
Przemysł spożywczy | ||
cukiernik | 2 | |
masarz | 3 | |
młynarz | 2 | |
piekarz | 3 | |
pracownik fizyczny: browary, gorzelnie, cukrownie, produkcja napojów, przetwórstwo spożywcze | 2 | |
rzeźnik | 3 | |
Przemysł drzewny i leśnictwo | ||
drwal | 5 | |
leśniczy | 3 | |
myśliwy | 3 | |
pracownik leśny | 4 | |
pracownik tartaku | 4 | |
stolarz | 4 | |
Przemysł wydobywczy | ||
górnik odkrywkowy | 4 | |
górnik pracujący pod ziemią | 5 | |
nadzór – kopalnie, kamieniołomy | 3 | |
operator – maszyny pod ziemią | 5 | |
pracownik naziemny górnictwa, sporadyczne zjazdy pod ziemię | 3 | |
wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego – platforma wiertnicza | 5 | |
wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego z wyjątkiem platformy wiertniczej | 4 | |
Służby mundurowe | ||
funkcjonariusz ochrony państwa | 5 | |
funkcjonariusz straży granicznej | 5 | |
jednostki prewencji policji | 5 | |
nurek | 5 | |
ochotnicza straż pożarna | 3 | |
piloci, załogi śmigłowców | 5 | |
policjanci, wojskowi zawodowi, strażacy – praca głównie w biurze | 3 | |
policjant – jednostki specjalne | 5 | |
policjant, pion dochodzeniowo – śledczy | 4 | |
pracownik służby więziennej | 3 | |
saper | 5 | |
straż przemysłowa | 2 | |
strażak zawodowy | 4 | |
wojskowy zawodowy – służba lądowa | 5 | |
wojskowy zawodowy marynarka | 5 | |
wywiadowca | 4 | |
Rolnictwo | ||
hodowca zwierząt niebezpiecznych, w tym psów uznawanych za niebezpieczne | 5 | |
ogrodnik | 2 | |
pracownik fizyczny w rolnictwie | 3 | |
pszczelarz | 2 | |
rolnik | 2 | |
sadownik | 3 | |
skup płodów rolnych | 3 | |
weterynarz | 2 | |
Rybołówstwo | ||
rybak – rzeki, jeziora | 3 | |
rybak – małe kutry morskie na wodach przybrzeżnych | 4 | |
rybak dalekomorski | 3 | |
Transport lądowy | ||
instruktor – nauka jazdy | 3 | |
kierowca – samochód ciężarowy, autobus, ciągnik, ambulans | 3 | |
kierowca – samochód osobowy, furgonetka | 3 | |
kierowca taksówki | 2 | |
motorniczy | 2 | |
transport ładunków niebezpiecznych | 5 | |
Transport kolejowy | ||
dróżnik, zawiadowca | 2 | |
kasjer | 1 | |
kolejarz – dyspozytor | 2 | |
kolejarz – utrzymanie torów | 3 | |
konduktor | 2 | |
maszynista | 3 | |
palacz – kotły parowe | 3 | |
spiker | 1 | |
strażnik kolejowy (SOK) | 3 | |
Transport lotniczy | ||
kontroler ruchu powietrznego | 1 | |
oblatywacz | 5 | |
obsługa płyty lotniska | 3 | |
pilot i załoga regularnych linii lotniczych | 2 | |
pilot małych samolotów | 4 | |
pilot samolotów czarterowych, rolniczych | 4 | |
stewardesa | 2 | |
załogi śmigłowców | 5 | |
Transport morski i śródlądowy | ||
dźwigowy | 4 | |
kapitan – holownik, barka | 3 | |
kapitan portu | 2 | |
latarnik | 2 | |
marynarz – oficer – statki pasażerskie, statki o wysokim tonażu | 3 | |
marynarz pokładowy | 5 | |
pilot w porcie | 2 | |
pracownik fizyczny – rozładunek, załadunek | 4 | |
Turystyka | ||
pilot wycieczek turystycznych | 2 | |
przewodnik – galerie, muzea | 1 | |
przewodnik górski | 3 | |
przewodnik miejski | 2 | |
Usługi | ||
elektryk | 2 | |
fryzjer | 1 | |
grabarz | 3 | |
hydraulik | 2 | |
jubiler | 1 | |
kaletnik | 3 | |
kominiarz | 4 | |
kosmetyczka | 1 | |
lutnik | 2 | |
mechanik samochodowy | 3 | |
monter – anteny radiowotelewizyjne | 4 | |
myjący okna powyżej 10m | 4 | |
opiekunka dzieci | 1 | |
optyk | 1 | |
parkingowy | 1 | |
perukarz | 1 | |
pracownik – pralnia, magiel, myjnia samochodowa, zakład pogrzebowy | 2 | |
przeprowadzki | 3 | |
rusznikarz | 3 | |
rymarz | 3 | |
serwisant – elektronika, drobny sprzęt AGD, sprzęt sportowy | 2 | |
serwisant – lodówki, pralki, sprężarki, chłodnie | 3 | |
sprzątaczka | 2 | |
stolarz | 4 | |
stroiciel instrumentów muzycznych | 1 | |
stylista | 1 | |
szewc | 3 | |
szklarz | 3 | |
tragarz | 3 | |
wulkanizator | 3 | |
zegarmistrz | 1 | |
zegarmistrz – duże zegary zewnętrzne | 2 | |
Inne | ||
duchowny | 1 | |
osoby niepracujące | 3 | |
dziecko do 18 roku życia | 2 | |
emeryt | 4 | |
rencista | 4 | |
ochroniarz – służby interwencyjne | 4 | |
ochroniarz – biura, centra handlowe itp. | 3 | |
sportowiec | 4 | |
* w przypadku wykonywania zawodu niewskazanego powyżej, przy ustalaniu klasy ryzyka uwzględniany jest zawód najbardziej zbliżony do wykonywanego.
Niniejsze Klasy Ryzyka stanowiące Załącznik nr 4 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali i obowiązują od 9 lipca 2021 x.
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxx
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.
Członek Zarządu Generali T.U. S.A.