ZLECENIE na świadczenie usług konserwacyjnych

Załącznik Nr 1 do umowy o konserwację urządzeń ciepłowniczych

Do umowy o konserwację urządzeń ciepłowniczych z dnia 1

nr ewid. 1

Zleceniodawca:

....................................................................................................................................................

zleca:

Zleceniobiorca:

Veolia Energia Warszawa S.A., xx. Xxxxxxxx 0 (Xxxxxxx Xxxx Xxxx X),

00-000 Xxxxxxxx (w imieniu którego czynności wykonuje właściwy Zakład Energetyki Cieplnej - ZEC) przyjmuje:

na podstawie pisemnego oświadczenia Veolia Energia Warszawa S.A.

z dnia .........................1 znak 1 konserwację węzła

cieplnego / wewnętrznych instalacji cieplnych c.o. / c.w.* wg niżej zadeklarowanych danych:

A. Charakterystyka obiektu

1. Adres obiektu: ..................................................................................................

2. Przeznaczenie obiektu: ..................................................................................

3. Kubatura obiektu m3

4. Powierzchnia obiektu budownictwa mieszkaniowego (lub jego część) sklasyfikowanego w PKOB dział 11 (tj. budynki mieszkalne stałego zamieszkania) m kw.,

- w tym powierzchnia lokali użytkowych m kw.,

- w tym powierzchnia lokali mieszkalnych m kw.,

Procentowy udział powierzchni lokali mieszkalnych do łącznej powierzchni mieszkalnej i lokali użytkowych %

5. powierzchnia budynku niemieszkalnego sklasyfikowanego w PKOB dział 12 m kw.,

- w tym powierzchnia lokali mieszkalnych m kw. Procentowy udział

powierzchni lokali mieszkalnych do łącznej powierzchni mieszkalnej i lokali użytkowych

................... m kw.,

6. powierzchnia obiektów sklasyfikowanych w PKOB w klasie ex1264 – wyłącznie budynki instytucji ochrony zdrowia świadczących usługi zakwaterowania z opieką lekarską

i pielęgniarską, zwłaszcza dla ludzi straszych i niepełnosprawnych m kw.1

Podstawa ustalenia - projekt techniczny / inwentaryzacja / inny dokument* (podać jaki)

.........................................................................................................................................

B.** Dane dotyczące usług w zakresie:

1. Konserwacji instalacji wewnętrznych centralnego ogrzewania:

– powierzchnia podlegająca konserwacji - powierzchnia mieszkalna / użytkowa* budynku m2

– rozgraniczeniem pomiędzy węzłem cieplnym a instalacją c.o. są: ........................

…………………………………………………………………………...............................

– urządzenia podlegające konserwacji:

• xxxxxxxx xxxxxxxxx* – szt. .....................................................................................

• inne – za dodatkową opłatą wg wyceny ZEC - ......................................................

..................................................................................................................................

2. Konserwacji instalacji wewnętrznych ciepłej wody użytkowej:

– powierzchnia podlegająca konserwacji - powierzchnia mieszkalna/ użytkowa* budynku m2

– rozgraniczeniem pomiędzy węzłem cieplnym a instalacją c.w. jest: .................

…………………………………………………………………………………….......

– rozgraniczeniem pomiędzy węzłem cieplnym a instalacją cyrkulacyjną jest:

….....................................................................................................................

– urządzenia podlegające konserwacji – za dodatkową opłatą wg wyceny ZEC:

..............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………….…..

3. Konserwacja węzła cieplnego:

Nco=..................... kW ; N max =....................... kW ; Nct = kW

– rozgraniczeniem pomiędzy węzłem cieplnym

1 Klasa 1264 nie obejmuje zgodnie z PKOB „Domów opieki społecznej (bez opieki medycznej) dla ludzi starszych lub niepełnosprawnych, itp. (1130)”

• a przyłączem s.c. są : ............................................................................

• a instalacją c.o. są : ...............................................................................

• a instalacją c.w. jest : .............................................................................

• a instalacją cyrkulacji jest : ....................................................................

• a instalacją c.t. jest :...............................................................................

• a instalacją z.w. jest :..............................................................................

• a instalacją elektryczną jest:...................................................................

– urządzenia podlegające konserwacji:

• ciepłomierz będący własnością Zleceniodawcy* – szt. ..........................

• zawór różnicy ciśnień / różnicy ciśnień i przepływu będący własnością

Zleceniodawcy* – szt. .............................................................................

• wymienniki* – szt. ..................................................................................

• pompy* – szt. ..........................................................................................

• zestawy automatycznej regulacji c.o., c.t., c.w.* – szt. ...........................

• zawory bezpieczeństwa* – szt. ..............................................................

• odmulacze* – szt. ..................................................................................

• filtry* – szt. .............................................................................................

• rozdzielnia elektryczna* – szt. ...............................................................

• inne – za dodatkową opłatą wg wyceny ZEC.......................................

……………………………………………………………….........................

………………………………………………………………………………..

Podstawa ustalenia danych - projekt techniczny / inwentaryzacja / inny dokument*

- podać jaki ………………………………….....................……………….....................

C. Ustalenia pozostałe

1. Konserwacja instalacji wewnętrznych oraz węzła cieplnego wykonywana jest tylko w zakresie przyjętym przez Zleceniobiorcę i stanowi podstawę kalkulacji opłat

i stawek za konserwację.

2. Zlecenie niniejsze ważne jest tylko w granicach określonych umową o świadczenie usług konserwacyjnych i stanowi jej integralną część.

Wypełnia: ZEC - .............................................................................................................

1. Przyjmuję instalację c.o. do konserwacji z dniem r.

2. Przyjmuję instalację c.w. do konserwacji z dniem r.

3. Przyjmuję węzeł cieplny do konserwacji z dniem r.

Telefon reklamacyjny ZEC - ...............................w godz.: 715-1515: ....................................

Telefon do mistrza obwodu nr …............ w godz. 715-900 i 1400-1515: .................................

Telefon Pogotowia Ciepłowniczego całodobowo: 993

Mistrz ZEC Dział Techniczny ZEC

ZLECENIODAWCA: ZLECENIOBIORCA:

1 wypełnia Zleceniobiorca

* niepotrzebne skreślić

** punkt B – wypełnia Zleceniodawca w porozumieniu z ZEC na podstawie dostarczonej przez Zleceniodawcę dokumentacji.

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

ZLECENIE na świadczenie usług konserwacyjnych

Document Metadata