ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

(pieczęć firmowa zakładu pracy z numerem NIP) ......................................., dnia.....................
Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

Załącznik nr 1

Zaświadcza się, że Pan*/Pani* PESEL:

jest zatrudniony*/a* od dnia ...................................... na stanowisku: .............................................................................................

na podstawie (zaznaczyć właściwe):

□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej / zawartego* na czas nieokreślony

□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej / zawartego* na czas określony, do dnia będącej / będącego*:

□ pierwszą

□ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) …………

□ mianowania / powołania / wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego:

□ pierwszym

□ kolejnym mianowaniem / powołaniem / wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania / powołania / wyboru 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) ……………..…

□ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ……………………………………

Dane o wynagrodzeniu:

□ za ostatnie 12 miesięcy (jeżeli Pracownik jest zatrudniony 12 miesięcy i dłużej):

Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN2 wynosi:	……………………………………...…………….. (średniomiesięczna kwota w PLN)
Średnie zmienne wynagrodzenie netto w PLN (regulaminowe3 premie4 i dodatki)	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN)

□ za ostatnie miesięcy (uzupełnić liczbę miesięcy zatrudnienia Pracownika, gdy trwa ono krócej niż 12 miesięcy):

Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze brutto w PLN2 wynosi:	……………………………………...…………….. (średniomiesięczna kwota w PLN)
Średnie zmienne wynagrodzenie brutto w PLN (regulaminowe3 premie4 i dodatki)	wypłacane co 1 miesiąc: (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN)

Diety (dotyczy kierowców zawodowych – należy podać kwoty diet netto wypłaconych w ostatnich 6 miesiącach):

Miesiąc / Rok Kwota diety netto (PLN) Miesiąc / Rok Kwota diety netto (PLN)

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku, bez potrąceń z tytułu zajęć/tytułów egzekucyjnych, pożyczek pracowniczych, potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową, potrąceń na PPK i innych

3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydują Pracodawca według swojego uznania

4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3

Wynagrodzenie powyższe:

□ przekazywane jest na rachunek bankowy □ wypłacane jest w gotówce

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika:

□ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne / inne) kwotą PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□ pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □ kasy zapomogowo-pożyczkowe

□ kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne

□ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…...……

Wyżej wymieniony Pracownik:

□ znajduje się w okresie wypowiedzenia: TAK □ NIE □

□ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*: TAK □ NIE □

□ przebywa na urlopie wychowawczym / bezpłatnym dłuższym niż 30 dni: TAK □ NIE □

□ przebywa na urlopie macierzyńskim: TAK □ NIE □

□ przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: TAK □ NIE □

□ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem………………

Zakład pracy:

□ znajduje się w stanie upadłości: TAK □ NIE □

□ znajduje się w stanie likwidacji: TAK □ NIE □

□ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji): TAK □ NIE □

□ Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD):      

(oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z)

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

Podpis i pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub prawa do wystawienia zaświadczenia (np. kierownika zakładu, właściciela, wspólnika) Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Poddębicach oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Poddębicach – w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Miejscowość, data Czytelny podpis Pracownika

* niepotrzebne skreślić