ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

......................................., dnia ................................

Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia

(pieczęć firmowa zakładu pracy (nr NIP, REGON)

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYSOKOŚCI WYNAGRODZENIA

Niniejszym zaświadcza się, że Pan*/Pani* dowód

osobisty …………………………………. PESEL …………………………………………………… zamieszkały(a) ……………….

……………………………………………………………………………………………………………………………...………………..

Jest zatrudniony(a) ………………………………………………………………………………………………………..……….………

NIP ………………………………….……………….. REGON ………………………….….……………Telefon do firmy zatrudniającej ………………………………………….

od dnia ………………………….……… na stanowisku…………………………...…………………………………………………

na podstawie (proszę zaznaczyć właściwe):

umowy o pracę kontraktu umowy zlecenia

umowy o dzieło powołania/mianowania inny rodzaj

na czas: nieokreślony

określony do dnia będącej:

okresem próbnym

jako pracownik sezonowy

zastępstwo do dnia ……………………

Średnie miesięczne wynagrodzenie NETTO/BRUTTO* z ostatnich 12 miesięcy wynosi:

słownie:… zł w tym:

wynagrodzenie zasadnicze: zł,

premie: miesięczne kwartalne półroczne roczne zł (w ujęciu miesięcznym),

nadgodziny: zł

Do wynagrodzenia netto proszę nie wliczać: diet/delegacji, dodatków: urlopowych/gratyfikacji, motywacyjnych, funkcyjnych, mundurowych, socjalnych, za brak mieszkania, za rozłąkę, ekwiwalentu za samochód, za paliwo/dojazdy, karty hutnika, nagród.

INFORMACJE DODATKOWE

Wynagrodzenie Pracownika □ nie jest / □ jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne /inne) w kwocie PLN

Potrącenia z innych tytułów:

□ pożyczki socjalne/mieszkaniowe, □ kasy zapomogowo-pożyczkowe

□ kredyty pracownicze □ Pracowniczy Plan Kapitałowy

□ inne

□ nie dotyczy

□ dotyczy: kwota ……………………PLN /miesięcznie. Spłata do dnia ……………...…...……

Wyżej wymieniony(-a) Pracownik (-ca): TAK NIE

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia

□ □ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę*

□ □ przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

□ □ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx

□ □ przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni

□ □ przebywa na urlopie wychowawczym

□ □ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem………………

Zakład pracy:

TAK NIE

□ □ znajduje się w stanie upadłości

□ □ znajduje się w stanie likwidacji

□ □ znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje: ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….………………

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Tel. do osoby wystawiającej zaświadczenie: ………………………………………………..

.…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………

podpis i imienna pieczątka osoby upoważnionej do wystawiania zaświadczeń o dochodzie i zatrudnieniu

podpis i imienna pieczątka Właściciela lub Kierownika zakładu pracy

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnienie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Mińsku Mazowieckim oraz skierowanie przez Bank Spółdzielczy w Mińsku Mazowieckim zapytań do zakładu pracy i potwierdzenie przez zakład pracy informacji zawartych w niniejszym zaświadczeniu.

Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

......................................................................

(data i podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela)

* niepotrzebne skreślić