o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

B A N K S P Ó Ł D Z I E L C Z Y Załącznik nr 4

W G Ł O G O W I E M A Ł O P O L S K I M

rok założenia 1885

Stempel firmowy zakładu pracy wraz z adresem, (NIP i REGON).

           , dnia      

Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia

ZAŚWIADCZENIE

o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadcza się, że Pan*/Pani*                                                   zamieszkały(-a)/zameldowany (-a)                                                PESEL                                       

Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości                                       wydanym przez                                 dnia                     ważny do                                                           jest zatrudniony(-a) w                             na stanowisku                od dnia           

na podstawie (zaznaczyć właściwie):

umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony

umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia              , będącej: pierwszą / kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami1:

do 1 m-ca do 3 m-y xxxx (xxxx?)                mianowania na czas nieokreślony / określony do dnia        , będącego:

pierwszym / kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania1: do 1 m-ca do 3 m-y inna (jaka?)          

umowy zlecenia umowy o dzieło

innej umowy (jakiej):          

WYSOKOŚĆ WYNAGRODZENIA PRACOWNIKA:

Dane o wynagrodzeniu za ostatnie: 3 miesiące /   miesiące (jeżeli zatrudnienie poniżej 3 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)

Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN2:                            (kwota słownie:                                               )

- wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć / tytułu egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy / innych

w tym:

wynagrodzenie zasadnicze:                    PLN regulaminowe 3 premie 4 i dodatki:                PLN

1 Wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie

2 Z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowanie do okularów, dofinansowanie do wypoczynku

3 Za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika - w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy - w przypadku premii - przysługujące zawsze po spełnienia warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decydują Pracodawca według, swojego uznania

4 Z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej - kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3,

INFORMACJE DODATKOWE:

Wynagrodzenie Pracownika nie jest / jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia / tytuły egzekucyjne / inne) w kwocie                  PLN

Potrącenia z innych tytułów:

pożyczki socjalne/mieszkaniowe kredyty pracownicze

nie dotyczy

kasy zapomogowo-pożyczkowe Pracowniczy Plan Kapitałowy inne

dotyczy: kwota                PLN / miesięcznie. Spłata do dnia        

Wyżej wymieniony(-a) Pracownik (-ca): TAK NIE

znajduje się w okresie wypowiedzenia

znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę / rentę* przebywa na urlopie bezpłatnym dłuższym niż 30 dni

przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx

przebywa na zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni przebywa na urlopie wychowawczym

umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem         

Zakład pracy: TAK NIE

znajduje się w stanie upadłości znajduje się w stanie likwidacji

znajduje się w stanie postępowania naprawczego (w restrukturyzacji)

Inne informacje:                                 

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

podpis i imienna pieczątka służbowa

Głównego księgowego/Pracownika kadr z zakładu pracy

podpis i imienna pieczątka służbowa Kierownika zakładu pracy

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Głogowie Małopolskim oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Data i czytelny podpis Pracownika

* niepotrzebne skreślić